SUBAKUT TİROİDİT. Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

Transkript

1 SUBAKUT TİROİDİT Prof Dr Dilek Gogas Yavuz Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalı

2 Tiroidit terminolojisi /sınıflaması Subakut tiroidit klinik laboratuar radyolojik bulgular Tanı /ayırıcı tanı tedavi

3 Tiroidit Sınıflaması Kronik otoimmün tiroidit(hashimoto tiroidit) Ağrılı tiroidit Subakut granulomatöz tiroidit İnfeksiyöz tiroidit Radyasyon tiroiditi Travmaya bağlı tiroidit Ağrısız tiroidit Subakut lenfositik tiroidit Postpartum tiroidit ilaca bağlı tiroidit (IFN-a,IL-6,amiodorone) Fibröz (Riedel s) tiroiditi

4 Subakut granülomatöz tiroidit Tanım: Tiroidin kendi kendini sınırlayan ağrılı noninfeksiyöz inflamatuar hastalığıdır

5 Subakut Tiroidit Subakut granülomatöz De Quervain Tiroiditi Subakut Nonsuppuratif Tiroidit Dev Hücreli Tirodit Migratuar Tiroidit Struma Granulomatoza Subakut ağrısız tiroidit ( Lenfositik tiroidit ) Subakut postpartum tiroidit

6 Subakut tiroiditler Etyolojileri farklı ancak klinik seyirleri benzerdir Tirotoksikozlu hastaların % si Hipotiroidi vakalarının %10 u

7 Subakut granülomatöz tiroidit: insidans 12.5 / hasta yılı Gençlerde 24 / hasta ylı Orta yaşta 35 / hasta yılı Kadın 19.1 /erkek 4.1 En sık genç yetişkinlerde görülür. Rochester Epidemiology Project i n Olmsted county, Minnesota.

8 Klinik: şikayetler Viral infeksiyonu takiben (2-8 hafta) ortaya çıkar Prodromal dönem: miyalji, boğaz ağrısı Tiroid bezinde ağrı: Çene boğaz ve kulaklara yayılım Ses kısıklığı,yutma güçlüğü Ateş çarpıntı,sinirlilik Hipertiroidi semptomları vakaların %50 sinde görülür x2

9 Klinik : bulgular Hassas genişlemiş sert nodüler tiroid bezi Taşikardi Tremor Ateş

10 Subakut tiroidit vaka serilerinde klinik bulguların sıklığı japon İsrail Vaka sayısı Kadın(%) mevsim Yaz-sonbahar yok rekürrens 1.6% 9% Ateş > % -- Tirotoksikoz semptomları 60% -- Hipotiroidi semptomları -- 55% Hormon zirve dönemi 1 hafta -- Bilateral hipoekojenite 50% 70% Nodül -- 70% Intern Med : J Endocrinol Invest :

11 Subakut tiroidit : doğal seyir subakut granülomatöz tirodit,ağrısız postpartum tirodit, ağrısız sporodik tiroditin klinik seyirleri benzerdir Tirotoksik dönem Ötiroid Hipotiroid dönem ötiroid 24 s RIU aylar 6-8 hafta tirotoksikoz,2-4 ay hafif hipoitirodi, ötiroidi (vakaların %90-95i) Olgular en az 1 fazın bulgularını gösterirler

12 Subakut Tiroidit : Etioloji Neden çok neder gösterilebilmiştir Üst solunum yolu infeksiyonları sonrası : viral etyoloji olasıdır İnfeksiyöz otoimmün etyoloji kanıtlanamamıştır Virüs kültürelerinde üreme saptanmamıştır Viral antikorlar yüksek bulunmuştur

13 Subakut Tiroidit Vakalarında Tespit edilmiş Viral antikorlar 32 subakut tiroidit tanısı olan Hastanın viral antikor titreleri Hastalığın ilk haftası yüksektir J Pediatr Endocrinol Metab 21:

14 Etyoloji: İmmün modülatörler TNF-alpha IL-2 İnterferon Peg interferon 2 alpha İnfluenza aşısı

15 Subakut Tiroidit -Genetik eğilim Subakut tiroidit vakalarının % 72 sinde HLA-B 35 pozitif Genetik eğilimi olan bireylerde viral infeksiyonun Patolojiyi tetiklemesi? Subakut tiroidit - Sweet sendrom ilişkisi (akut febril nötrofilik dermatoz) Etyolojide sitokinlerin rolü? Thyroid 2004,14: Postgrad Med J 2000,76: Endocr J :

16 İnflamasyon Nonspesifik anemnestik yanıt Tiroid follikül hasarı Tiroglobülin depolarının proteolizisi Klinik ve biyokimyasal hipertiroidizm

17 Subakut Tiroidit: Patoloji Tiroid bezi genişlemiş ve ödematözdür. Folliküler yapı bozulmuştur. Yama lezyonlar Multinükleer dev hücreler granüloma Normal granulomatoz tiroidit

18 Subakut tiroidit: patoloji Multinükleer dev hücre

19 Tanı kriterleri Ağrılı tiroid bezi Eritrosit sedimentasyon hızı (>50 mm/h) C-reaktif protein (> 3 mg/dl) T3 ve T4 tüksekliği,tsh düşüklüğü Lökositoz Radyoaktif İyot Uptakinde azalma Tiroglobülin yüksekliği Otoantikor titresi düşük

20 Subakut Tiroiditte Laboratuar TSH < 0.5 IU/ml T3, T4 (T4:T3 ratio <20) Eritrosit sedimentasyon hızı (> 50 mm/h) CRP > 3 mg /dl Tiroid otoantikorları düşük (anti-tpo, anti-thyroglobulin) Tiroglobülin düzeyleri yüksek

21 Ağrı başlangıcından itibaren laboratuar verilerinin izlemi Inter Med 47: , 2008

22 Radyoaktif iyot uptake Normal Artmış Azalmış uptake Subakut tiroidit olgusu

23 TSH < 0.05 IU/ml Olan olgularda Uptake azalması ayırıcı tanısı: Subakut granülamatöz Subakut lenfositik tiroidit Postpartum tiroidit Ekzojen iyot alımı Subakut tiroiditte İdrarda iyot < 500 mcg/l Hipotiroid hastalarda tiroid sintigrafisinin yeri yoktur

24 Subakut tiroiditli bir vakada ultrason bulguları Hipoekoik, heterojen, büyük tiroid glandı Her iki lobda genişleme Sınırları belirsiz hipoekoik alan Korean J Radiol 7(4), December 2006

25 Subakut Tiroditte Ultrasonografi Bulguları Erken dönemde Subkapsüler alanda Hipoekoik irregüler alanlar Geç dönemde psödonodüller Erken dönemde vaskülarizasyon azalır Fokal hipoekoik alanlar Diffüz hipoekoik Vaskülarizasyon azalması Diffüz inhomojen

26 Akut Subakut Tiroidit: ayırıcı tanı Ayırıcı tanıda akut bakterial tiroidit, nodül içi kanama düşünülmelidir Akut tiroidit Subakut tiroidit ÜSY infeksiyonu sonrası 88% 17% Ateş 100% 54% Tirotoksikoz semptomları ender 47% Boğaz ağrısı 90% 36% Ağrı yutma 100% 77% Cillte eritem 83% ender Lökositoz 57% 25-50% ESR yüksekliği 100% 85% Anormal tiroid hormon değerleri 5-10% 60% 23 I uptake düşüklüğü ender %100 Tek lob etkilenmesi %90 ender

27 Tiroidit:Tanısal yaklaşım Boyun ağrısı Evet Hayır RAIU Semptomlar Artmış /normal Azalmış hipertiroid hipotiroid Akut Mikrobial tiroidit subakut granulomatoz tiroidit Artmış Graves RAIU Azalmış Subakut lenfositik Tiroidit Kronik Lenfositik tiroidit

28 Subakut granülamatöz tiroidit Tanısı: Ağrılı tiroid bezi T3 ve T4 tüksekliği,tsh düşüklüğü Radyoaktif İyot Uptakinde azalma Eritrosit sedimentasyon hızı (>50 mm/h) Tiroglobülin yüksekliği Tiroid otoantikor titresi düşük

29 Ağrı kontrolü NSAID Naproxen mg /gün İbuprofen mg Aspirin 2600 mg (serbest hormon düzeyini arttırabilir) Narkotik analjezik Prednisone mg gün /tek doz 1 hafta 4 hafta içinde doz azaltılarak kesilir Semptomlar (ağrı) steroid başladıktan sonraki 72 saat içinde kaybolur

30 Tirotoksikoz kontrolü Tirotoksikoz destrüksiyona bağlı olduğundan TPO inhibitörleri kullanılmaz Çok yüksek tiroid hormon düzeyleri olanlarda (tirotoksik kriz) T4 T3 dönüşümünü inhibe etmek için: ipodate (iopanoik asit ) 1000 mg Potasyum iodide, 2x2 2 damla β-blokerler Propranolol Atenolol Metoprolol : mg gün : mg gün : mg gün β-bloker kontendike ise Verapamil mg 3x1

31 Subakut tiroiditte doğal seyir spontan remisyon ile sonuçlanır 6-8 hafta 2-4 ay hipertiroid hipotiroid ötiroid Viral infeksiyon sonrası Miysalji, ateş Boyun ağrısı T4 ve T3 yüksek TSH basklı Sedim >50 mm/h RAIU düşük Hafif seyreder LT4 replasmanına İhtiyaç olmayabilir Hipotiroidi vakaların % 10 unda gelişir

32 Sonuç Kendi kendini sınırlayan bir hastalıktır Hipertiroidi değerlendirmesi için : TSH,sT4 ve RAI uptake yeterlidir Tedavi semptomatiktir Propranolol, +/- steroidler,, NSAID Nedeni bilinmeyen ateş nedenleri arasındadır. 2-9% rekürrens

33 Teşekkür ederim Institute of Medicine Report, November 2010

34 Teşekkür ederim

35 İyot alımı : Yüksek doz iyot alımından kaçınılmalıdır Inflammation appears to prevent the thyroid from escaping the iodine-induced Wolff- Chaikoff suppression of thyroid hormone synthesis. These patients are likely to become hypothyroid when ingesting large amounts of iodine.

36 Kronik lenfositik (Hashimoto's disease) etyoloji Boyun ağrısı RAIU TSH T4 otoantikorlar Autoimmu ne No Variable Variable Variable Present Subakut granulomatöz Viral Yes Decreas ed Subakut lenfositik Autoimmu ne No Decreas ed Decreased Increased Absent Decreased Increased Present Akut Bacterial, Yes Variable Normal Normal Absent fungal, parasitic Invasive fibrous Unknown No Variable Normal Normal Variable

37 Subakut tiroidit - klinik Kadın /erkek 5:1 Görülem yaşı 20-60y Prodrom dönem (miyalji,ateş, faringit) Mevsimsel varyasyon ( viriüsler?) Ateş / şiddetli boyun ağrısı Vakların 50-60% tirotoksikoz geliştirir 2-9% rekürrens Tiroid fonksiyonu %95 ınde normale döner 5% reziduel hipotiroidizm anti-tpo titreleri düşüktür.

38

39 Subakut tiroditte ultrasonografi bulguları

40 In the initial phase of this disease, ultrasound shows hypoechogenic areas with irregular, poorly defined margins, especially in the subcapsular zones (Figure 4). Later, pseudonodules may be observed in the central region of the thyroid gland. In the early phases, vascularization may be reduced (Figure 5).