Rektum Kanseri. Dr. Uğur Selek. Hacettepe Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Rektum Kanseri. Dr. Uğur Selek. Hacettepe Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD"

Kelebek Kubat
5 yıl önce
İzleme sayısı:

1 Rektum Kanseri Dr. Uğur Hacettepe Üniversitesi Radyasyon Onkolojisi AD

2 55 yaşında erkek hasta gaytada kan şikayeti Rektoskopi: Anal girişten itibaren 5. cm den başlayan, lumeni daraltan ve 2 cm uzanan tümöral kitle Biyopsi: Rektum adenokanseri

3 Yapılanlar Akciğer filmi Abdominal/pelvik BT CEA Öneriniz? 1.Endorektal ultrason / Endorectal ya da pelvik MRG yaparım 2.Ek bir tetkik yapmam

4 Endorektal USG ya da MRG Muskularis propria invazyonu için Sensitivite ER USG = ER MRG Spesifite ER USG (%86) > ER MRG (%86) Nodal tutulum için Sensitivite ER USG (%67) = ER MRG (%66) Spesifite ER USG (%78) = ER MRG (%76) MRG avantajı: mezorektum, fasya propria, diğer pelvik yapıları vererek preop değerlendirmede radyal sınırı netleştirmemizi sağlar Bipat S, Radiology, 2004

5 Abdomen/Pelvik BT: Rektum duvarını kalınlaştıran kas tabakasını infiltre eden 3 x 3 cm kitle, LAP (Ø), KC (N) Akciğer grafisi: Metastaz (Ø) Endorektal USG: Rektum duvarını kalınlaştıran, duvar çevresinin %50 sini tutan, kası infiltre eden, duvar dışına çıkmayan, 3 x 2 cm kitle, perirektal yağ doku temiz, LAP (Ø)

6 TNM Evresi? 1.Klinik T1 N0 M0 2.Klinik T2 N0 M0 3.Klinik T3 N0 M0

7 Endorektal USG da perirektal yağda iki adet nodül izlenmiş olsaydı klinik evre değişir miydi? 1.Klinik T2 N0 M0 2.Klinik T2 N1 M0

8 Evrelemede PET Önerir misiniz? 1.Evet, rutin 2.Hayır

9 PET Kolorektal kanserlerde PET/BT T (%) N (%) Sensitivite : Spesifite : Pozitif prediktif değer : 90 - Negatif prediktif değer : Van Baardwijk A. 2006

10 Klinik T2 N0 Cerrahisi nasıl olmalı? 1.Transanal rezeksiyon? 2.Transabdominal rezeksiyon?

11 Transanal eksizyon İyi veya orta derece diferansiye Evrelemede LAP olmamalı Duvar çevresinin < % 30 tutululmuş olmalı < 4 cm Marjin negatif olmalı (> 3 mm) Mobil, fikse olmamalı Anal girişten itibaren 8 cm içinde olmalı T1 ya da T2 (T2 lerde rekürens yüksek) Kanser fragmante bir polipteyse ya da polip lokal eksizyonla çıkarıldığında invaziv kanser saptanırsa Lenfovasküler invazyon (LVI) olmamalı Perinöral invazyon olmamalı

12 Transanal eksizyon ANCAK: LN metastaz riski: LRR OS T1: %6-14 %3-10 % T2: %17-23 %17-43 %70-80 T3: %49-66 T4: %75-80 Sengupta S, Tjandra JJ. Local excision of rectal cancer: what is the evidence? Dis Colon Rectum 2001;44:

13 pt2, N0 Transanal rezeksiyon sonrası adjuvan radyoterapi gerekli mi? 1. Evet, gerekli 2. Hayır, gereksiz

14 pt2, N0 Rekürens riskini artıran risk faktörleri pt2 Positif cerrahi marjin Lenfovasküler invazyon Kötü diferansiye tümör KemoRadyoterapi İyi prognozlu T1 dışında LE sonrası CALGB B-8984, 1999

15 Klinik T3 N0 Cerrahisi ne zaman yapılmalı? 1.Hemen yapılmalı 2.Neoadjuvan kemoradyoterapi sonrası yapılmalı

16 Alman Çalışması, NEJM, 2004 Preop KemoRT x Postop KemoRT 823 hasta, Klinik T3-T4 / N+ Preop x Postop kemoradyoterapi 50.4 Gy + 5FU Devamlı İnfüzyon 1000mg/m2/gün 1. ve 5.hafta Total mezorektal eksizyon KRT sonrası 6. hafta Bir ay sonra Adjuvan 4 siklus 5 günlük 5FU, 500 mg/m2/gün

17 Preop x Postop Kemoradyoterapi 5 yıllık 5 yıllık Akut Geç Genel Lokal Grad 3-4 Grad 3-4 Sağkalım REKÜRENS Komplikasyon KOMPLİKASYON Preop %76 %6 %27 %14 Postop %74 %13 %40 %24

18 Klinik T3 N0 Anal girişten itibaren 5. cm Cerrahisi nasıl olmalı? 1.Transabdominal? 2.Abdominoperineal?

19 Klinik T3 N0 Anal girişten itibaren 5. cm Total mezorektal eksizyon gerekli mi? 1.Hayır, değil 2.Evet, gerekli

20 Rektum kanserinde tedavi hedeflerimiz normal sfinkter fonksiyonu ile yaşam sağlamak hastalıksız yaşam süresini uzatmak genel sağkalımı arttırmak tedaviyi en az komplikasyonla sonuçlandırmak

21 Cerrahi Tedavi: Standart cerrahi: Alt 1/3: APR, Sfinkter koruyucu cerrahi Üst-Orta 1/3: LAR

22 Cerrahi Tedavi: APR: sfinkter veya levator kası invazyonu halinde rektum+anal kanal+mezorektum+sfinkter+levator kası+ kalıcı kolostomi Sfinkter koruyucu Cerrahi: Stapler kullanımı ile tm taşıyan rektum+distalde 2 cm em. Sınırı+ koloanal anastomoz LAR: tm. taşıyan rektum+ sigmoid+ mezorektum koloanal anastomoz

23 Rektumu çevreleyen mesenter içerisindeki tüm lenfatik ve damarlarla çıkarılıyor. TME sonrası: Total mezorektal eksizyon: (günümüz cerrahisi) LRR T1-T3 % LN met % 13

24 Mezorektal Eksizyon (MRE) Positive radyal marjin oranını azaltıyor Distal sınırı yeterli bir MRE için tümörün 4-5 cm altına kadar inmek öneriliyor Distal rectal kanserlerde (örn, anal girişten sonraki 5cm içinde), frozen kesitlerle desteklenmiş negatif distal marjinin 1-2 cm olması yeterli görülüyor

25 Hasta neoadjuvan bir yaklaşım olmadan cerrahi uygulanarak refere edildi pt3n0 Adjuvan tedavi gerekli mi? 1. Evet, gerekli 2.Hayır, değil

26 Radikal cerrahi sonrası LRR T1-2N0: <%10 T3N0: %15-35 T1-2N1: %15-35 T3-4N1: %45-65 T3-4 tm, LN met: adjuvan tedavi gerekli

27 p T3 N0 p T1-3, N1-2 Adjuvan tedavi? 1.Adjuvan kemo? 2.Adjuvan radyoterapi + Adjuvan kemo? 3.Adjuvan Kemoradyoterapi? 4.Adjuvan Kemoradyoterapi + Adjuvan Kemo?

28 Postop Radyoterapi GITSG Çalışması NSABP R01 Çalışması Danimarka Çalışması Lokal Kontrol Artıyor Ancak Sağkalım Avantajı Yok

29 Preop Radyoterapi Rotterdam-Hollanda Çalışması EORTC Çalışması İsveç Çalışması (5x5 Gy) Hepsinde Lokal Kontrol Artıyor İsveç Çalışmasında Sağkalım Avantajı (+) Rotterdam ve EORTC çalışmalarında subgruplarda Sağkalım Avantajı (+)

30 Preop Radyoterapi İsveç Çalışması (5x5 Gy) NEJM 1997 Sağkalım %48 x %58 Lokal rekürens %27 x %11 Hastane Ölümleri RT ön arka %8 RT üç alan %3

31 Postop KemoRadyoterapi GITSG 7175 Çalışması NCCTG/ Mayo Çalışması Norveç Çalışması NSABP R02 Sağkalım Avantajı (+)

32 Postoperatif adjuvan kemoradyoterapinin ek katkısı olmayabilecek bir alt grup olabilir mi? 1. Evet, olabilir 2.Hayır, olamaz

33 T3 N0 ya da T1-2 N1 Eğer total mezorektal eksizyon yapılmışsa Minimum 12 adet lenf nodu çıkarılmışsa Radyoterapi eklenmesi yalnız kemoterapiye göre sağkalım avantajı sağlamayabilir 2003 Gunderson Pooled Rectal Analysis ASCO 2003 Green NCDB datası 1999 Willett MGH datası 1999 Merchant MSKCC datası

34 p T3 N0 Eş zamanlı kemoradyoterapi Radyoterapi alanları ve dozu ne olmalı?

35 Radyoterapi Tümör cm marjin, Presakral ve internal iliak lenf nodları T4 ise Eksternal iliak lenf nodları 3 alan APR ise perine Radyoterapi dozu Gy, fraksiyon Rezektabl tümörlerde 45 Gy sonrası tümör + 2 cm marjin ile 5.4 Gy (3 frak) Postop ise Gy (3-5 frak) İnce bağırsak korunmalı 45 Gy aşılmamalı

36 p T3 N0 Eş zamanlı kemoradyoterapi Eş zamanlı kemoterapi ne olmalı? 1.devamlı infüzyon 5- FU 2.bolus 5- FU/ lökovorin 3.Kapesitabin

37 5- FU Devamlı infüzyon? Bolus? NCCTG 1994, NEJM, O Connell Devamlı infüzyonla daha iyi Lokal kontol, Hastalıksız sağkalım, Uzak metastazsız sağkalım, Genel sağkalım RT sırasında 5 Fu dozu 6549 mg vs 2499 mg Uzun dönem güncellemesinde fark yok

38 RT ile eş zamanlı kemoterapi şemaları XRT + devamlı infüzyon 5- FU 5- FU 225 mg/ m 2 / 24 h, 7 gün/ hafta, sürekli XRT + bolus 5- FU/ lökovorin 5- FU 400 mg/ m 2 IV bolus + lökovorin 20 mg/ m 2 IV bolus, 4 gün/ XRT nin 1. ve 5. haftasında XRT + Capecitabin (kategori 2B) Capecitabin 825 mg/ m günde iki kez + XRT

39 Postop Kemoradyoterapi zamanlaması ne olmalı? 1.Erken dönemde olmalı 2.Tüm kemoterapilerini tamamladıktan sonra olabilir

40 Seoul, faz III Çalışması Lee, JCO, 2002 Tüm olgularda TME yapılmış Erken postop Kemoradyoterapi hastalıksız sağkalımı uzatmaktadır

41 pt3 olan olguda N0 veya N1-2 olması verilecek kemoterapiyi değiştirir mi? 1. Evet, değiştirir 2.Hayır, değiştirmez

42 Adjuvan Sistemik Kemoterapi süresi ne olmalı? 1. 2 kür 2.3 kür 3.4 kür 4.6 kür 5.12 kür

Benzer belgeler

REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN NEOADJUVAN TEDAVİ YAKLAŞIMLARI. Prof Dr Gökhan Demir İstanbul Bilim Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı

REKTUM KANSERİNDE ADJUVAN NEOADJUVAN TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Prof Dr Gökhan Demir İstanbul Bilim Üniversitesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı Rektum Kanserinde Cerrahi Total mezorektal eksizyon sonrası T3-4 ve N