MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR?

Transkript

1 MEME KANSERİ RİSKLERİ NELERDİR? RİSK DEĞERLENDİRİLMESİ NASIL YAPILIR? Dr. Bahadır M. Güllüoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi SENATURK Senoloji Akademisi

2 MEME KANSERİ Risk Neden Önemli?

3 MEME KANSERİNE YAKLAŞIM Risk Analizi ve Önleme

4 NEDEN RİSKİ HESAPLAMAK İSTİYORUZ? Riski ortadan kaldırma veya azaltma Erken tanı Mortaliteyi azaltma

5 NEDEN RİSK ANALİZİ YAPIYORUZ? KANITLAR Tarama meme kanserine bağlı ölümü azaltıyor. Kemoprevensiyon (tamoksifen, raloksifen) meme kanserini önlüyor. Profilaktik cerrahi (mastektomi, oferektomi) meme kanserini önlüyor.

6 NEDEN RİSKİ HESAPLAMAK İSTİYORUZ? Risk analizi yaklaşım kararını etkileyecek mi?

7 RİSK ANALİZİ VE DANIŞMANLIK AMAÇ Kadınlar, aileleri ve doktorları için doğru bilgi sağlayabilmek, Bireysel kanser riskini değerlendirebilmek ve uygun iletişim kurabilmek, Yüksek riskli kişileri klinik genetik uzmanına yönlendirebilmek,

8 RİSK ANALİZİ VE DANIŞMANLIK AMAÇ Daha ileri danışma sağlayabilmek Genetik danışmanlık yapabilmek Riskli kişlere uygun yaklaşım stratejilerini sunabilmek ve uygulayabilmek

9 RİSKLİ KİŞİLERE YAKLAŞIM AMAÇ Protokollere uygun radyolojik takip yapabilmek, İlaç ile korunma ile ilgili bilgi verebilmek ve gerekirse uygulayabilmek, Risk azaltıcı önleyici cerrahileri uygulayabilmektir.

10 RİSK NEDİR? Daha önceden tarif edilmiş bir faktöre (endokrin, çevresel, genetik) sahip kişilerde bu faktöre sahip olmayan kişilere göre ne sıklıkta araştırılan olayın (kanser) görüldüğüdür.

11 MEME KANSERİ İÇİN RİSK Ortalama Risk

12 RİSK FAKTÖRLERİ İç Etmenler Endojen hormonal faktörler Ailesel ve genetik yatkınlık Selim meme lezyonları Dış Etmenler Eksojen hormonal faktörler Yaşanan yer (coğrafya) Çevresel etkenlere maruz kalma Beslenme alışkanlıkları

13 RİSK FAKTÖRLERİ Modifiye Edilebilir Etmenler Modifiye Edilemeyen Faktörler

14 RİSK FAKTÖRLERİ Yüksek Risk Orta Risk Düşük Risk Belirsiz Risk Risk yok Genetik mutasyon İleri yaş Geç ilk doğum Oral kontraseptif Kürtaj LKIS ADH Nulliparite Diyet Düşük Çok odaklı ADH/ALH ALH Şiddetli epitelyal hiperpl. Elektromanyetik alan İyonize radyasyon Pozitif aile öyküsü Erken menarş Organokloridler Meme kanseri özgeçmişi DKIS Artmış meme dansitesi Geç menapoz Alkol Hormon replasman tedavisi Obezite Fizik aktivite azlığı Emzirmeme Sigara

15 RİSK FAKTÖRLERİ Yüksek Risk Orta Risk Düşük Risk Belirsiz Risk Risk yok Genetik mutasyon İleri yaş Geç ilk doğum Oral kontraseptif Kürtaj LKIS ADH Nulliparite Diyet Düşük Çok odaklı ADH/ALH ALH Şiddetli epitelyal hiperpl. Elektromanyetik alan İyonize radyasyon Pozitif aile öyküsü Erken menarş Organokloridler Meme kanseri özgeçmişi DKIS Artmış meme dansitesi Geç menapoz Alkol Hormon replasman tedavisi Obezite Fizik aktivite azlığı Emzirmeme Sigara

16 SELİM MEME LEZYONLARI

17 LOBULER NEOPLAZİ

18 LOBULER NEOPLAZİ Atipik Lobuler Hiperplazi (ALH) Lobuler Karsinoma in Situ (LKIS)

19 LOBÜLER KARSİNOMA İN SİTU (LKIS) Risk faktörü? Prekürsör lezyon?

20 LKIS Rölatif Risk =

21 ATİPİK DUKTAL HİPERPLAZİ (ADH)

22 ATİPİK DUKTAL HİPERPLAZİ (ADH) Hartmann LC ve ark. NEJM 353; , 2005

23 ATİPİK DUKTAL HİPERPLAZİ (ADH) Hartmann LC ve ark. NEJM 353; , 2005

24 HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ

25

26 RİSK DANIŞMANLIĞI Kişiselleştirilmiş Risk Analizi

27 RİSK DEĞERLENDİRİMİ Gen mutasyonu olma ihtimalini ortaya koyan modeller Meme kanseri gelişme olasılığını hesap eden modeller

28 RİSK NASIL HESAPLANIR? Belli bir zaman diliminde meme kanseri gelişme riski hesaplanır. Genlerdeki mutasyon olasılığı hesaplanır

29 RİSK ÖLÇÜM MODELLERİ KANTİTATİF MOÜLLER GAIL CLAUS

30 KİME HANGİ TEST? Aile öyküsü kuvvetli olanlarda BRCA gen mutasyon olasılığı hesaplanabilir. Aile öyküsü genetik yatkınlığı işaret etmeyenlerde ise Gail veya Claus modülü kullanılabilir.

31 GAIL MODELİ Irk Birinci derece akrabalarda mevcut meme kanseri adeti Menarş yaşı İlk doğumun yapıldığı yıl Geçirilmiş meme biyopsi sayısı Atipik hiperplazi varlığı

32 GAIL MODELİ RİSK 5 yıllık risk ve yaşam-boyu risk (90 yaşa kadar kümülatif meme kanseri riskini vermektedir.)

33 CLAUS MODELİ Meme kanseri için genetik yatkınlığı işaret eden yüksek geçişli genlerin prevalansını yansıtmaktadır. Gail modülü ile karşılaştırıldığında aile öyküsü daha detaylı ele alınmakta ancak diğer risk faktörlerini dışlamaktadır.

34 CLAUS MODELİ Birinci ve ikinci derece akrabalarda bulunan meme kanseri olguları ile meme kanserine yakalanma yaşlarını kullanarak yaş arası bireysel risk tahmini yapmaktadır.

35 RİSK ÖLÇÜM MODELLERİ Meme kanseri gelişmesi riski için endişelenen ancak aile hikayesi kuvvetli olmayan kadınların ilk değerlendirmesinde her iki yöntem de kullanılabilir.

36 RİSK ÖLÇÜM MODELLERİ Klinikte daha fazla sayıda geçerlilik testi yapılmış olması ve internet üzerinden hesaplamasının yapılabilmesi nedeni ile GAIL MODELİ daha sık kullanılmaktadır yaş arası olup ailesinde meme kanseri öyküsü olan kadınlarda CLAUS MODELİ uygun olmaktadır.

37 GENETİK YATKINLIK NEDİR? GENETİK DANIŞMANLIK NE ZAMAN VE NASIL YAPILIR? Dr. Bahadır M. Güllüoğlu Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı Meme ve Endokrin Cerrahisi Ünitesi SENATURK Senoloji Akademisi

38 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ Tüm kanserler genetiktir ancak hepsi kalıtsal (herediter) değildir.

39 MEME KANSERİ RİSKİ

40 MEME KANSERİ RİSKİ Yüksek riskli mutasyonlar / Herediter sendromlar Meme over kanseri sendromu (BRCA 1 / 2), Li Fraumeni sendromu (TP53), Nadir, orta riskli mutasyonlar Cowden sendromu (PTEN), CHEK2/ATM/BRIP1/PALB2 Sık, düşük riskli mutasyonlar Tek nükleotid polimorfizmleri (FGFR2, TOX3, MAP3K1)

41 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ Otozomal Dominant

42 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ BRCA gen mutasyonu olan hastalar erken yaşta ortaya çıkan meme ve over kanserlerine yol açar.

43 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ

44 MEME KANSERİ RİSKİ BRCA 1 Meme Kanseri : %44-75 Over Kanseri : %43-76 Diğer Kanserler Kolon/rektum : %10-15 Erkek meme kanseri : %1-5 Pankreas : %2-3

45 MEME KANSERİ RİSKİ BRCA 2 Meme Kanseri %40-70 Over Kanseri %10-35 Meme Kanseri %5-10 Diğer Kanserler Prostat : %15-25 Pankreas : %3-5 M. Melanom : %3-5

46 MEME KANSERİ RİSKİ PENETRANS Kümülatif 70 Yaşa Kadar Kanser Gelişme Riski BRCA 1 Meme kanseri için %60 (44-75) Over kanseri için %59 (43-76) BRCA 2 Meme kanseri için %55 (41-70) Over kanseri için %17 (8-34) Muvaddat N, J Natl Cancer Inst 105; 822, 2013.

47 MEME KANSERİ RİSKİ

49 MEME KANSERİ RİSKİ Mutasyon varlığı BRCA1 BRCA2 Yaş grubu <30 yaş 7/25 =%28 6/25 =%20 2/25 =% yaş 17/74 =%23 13/74 =%18 4/74 =%5 >35 yaş 27/234 =%11 14/234=%6 13/234=%5 Aile hikayesi Yok 14/177 =%8 9/177 =%5 5/177=%3 Orta 14/78 =%18 7/78 =%9 7/78 =%9 Kuvvetli 23/76 =%32 18/76 =%24 6/76 =%8 Haffty B, Ann Oncol 2009

50 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ BRCA Mutasyonu Olan Hastaların: %20-30 unda meme kanseri gelişmiyor. %35-85 inde over kanseri gelişmiyor.

51 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ BRCA Mutasyonu Olan Hastaların: %20-30 unda meme kanseri gelişmiyor. %35-85 inde over kanseri gelişmiyor.

52 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ BRCA 1 ve 2 Meme kanseri olan kadınlarda ikinci primer için yaşam boyu risk %40-60

54 MEME KANSERİ RİSKİ Meme Kanseri Herediter Sporadik %5-10 %90-95 BRCA 1 %50 BRCA 2 %35 Diğer genler ~ %20-30

55 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ Tüm meme kanserlerinin %5-10 u kalıtsaldır. Tüm over kanserlerinin %4-11 i kalıtsaldır.

56 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ Tüm meme kanserlerinin %5-10 u kalıtsaldır. Tüm over kanserlerinin %4-11 i kalıtsaldır.

57 KALITSAL (HEREDİTER) MEME-OVER KANSERLERİ Meme ve over kanserlerinin %90 ı sporadiktir.

58 GEN MUTASYONU OLASILIĞI Genetik mutasyonu işaret eden aile öyküsü olan kadınlarda genetik danışma ve risk değerlendirme araçlarının (yatkınlık geni bulunma olasılığı hesaplamaları) kullanılması tavsiye edilmektedir.

59 RİSK ANALİZİ GEN MUTASYONU OLASILIĞI ÖLÇEKLER Ampirik Modeller Genetik Riski Tahmin Eden Modeller Shattuck-Eiden (Myriad I) Couch (UPenn / Penn) Penn II Frank (Myriad II) BRCAPRO Yale IBIS (Tyzer-Cuzick) BOADICEA

60 BAŞKA KİMLERE TEST YAPILMALI? TP53 için Gen Testi Li-Fraumeni sendromu (45 yaş altı sarkom ve meme kanseri olan birinci derece yakını olanlar) PTEN için Gen Testi Cowden sendromu (trikolemoma, dil hemanjiomu, multiple erken başlangıçlı fibroadenomlar, kolonik hamartomatöz polipleri olanlar) ATM için Gen Testi Ataksia Teleanjiektazi klinik bulguları olanlar

61 KANSER YATKINLIĞI İÇİN GENETİK TEST Endikasyonlar: Genetik yatkınlığa işaret eden kişisel veya ailesel kanser öyküsünün bulunması Yapılacak testin yeterli düzeyde değerlendirilebilmesi Kişinin ya da aile üyelerinin tanısında ya da tıbbi/cerrahi girişimlerde yön gösterici olabilmesi

62 KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ Ön Değerlendirme - Triyaj (Olgunun hazırlığı) Aile Ağacı Oluşturulması Gen Testi Öncesi (Pretest) Danışmanlık Gen Testi Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık

63 KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ ÖN DEĞERLENDİRME (TRİYAJ) Sporadik? Herediter? Endikasyon, kişisel (patoloji raporu vs.), aile ve sosyal öykü Ön Analiz Aile Öyküsü Değerlendirme Ölçeği (Family History Assessment Tool; FHAT) Manchester Skorlama Sistemi Genetik Risk Değerlendirme Ölçeği (Risk Assessment in Genetics Tool; RAGS)

64 GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER Kendisi Meme Kanseri Olanlar İçin; Aile öyküsü olsun olmasın tüm 40 yaş ve altı meme kanseri olan kişiler (Kendisinde meme kanseri görülme yaşı ne olursa olsun) Kendisinde over kanseri de görülmüş kişiler Yakın akrabada erkek meme kanseri görülmüş kişiler Yakın akrabada meme ve over kanserinin bir arada görülmüş olması 2 veya daha fazla yakın akrabada meme veya over kanseri görülmüş olması

65 GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER Kendisi Over Kanseri Olanlar İçin; Bir veya daha fazla aile ferdinde daha over kanseri saptanmış olması En az bir aile ferdinde 50 yaş ve altında veya yaşı ne olursa olsun birden fazla odakta meme kanseri görülmüş olması 2 veya daha fazla aile ferdinde meme kanseri görülmüş olması En az bir erkek aile ferdinde meme kanseri görülmüş olması

66 GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER BRCA 1 veya 2 pozitif birinci ya da ikinci derecede akrabası olanlar

67 GEN TESTİ ÖNCESİ DANIŞMANLIK YAPILMASI ÖNGÖRÜLEN KİŞİLER Sağlıklı Kişiler İçin; Daha önce belirtilen tüm maddelere uyan 1. derecede aile öyküsüne sahip kişiler

68 GENETİK YATKINLIK (KIRMIZI BAYRAK) Ailede BRCA mutasyonunun bulunması Genç yaşta kanser görülmesi Aynı kanser türünün birden fazla aile ferdinde görülmesi Aynı kişide ve aile içerisinde birden çok çeşitte kanser görülmesi İki taraflı kanser görülmesi Meme ve yumurtalık kanserinin bir arada görülmesi Nadir kanserin (erkek meme kanseri) bir aile ferdinde görülmesi (Eskenazi Yahudiliği kökenine sahip olma)

69 KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ Ön Değerlendirme - Triyaj (Olgunun hazırlığı) Aile Ağacı Oluşturulması Gen Testi Öncesi (Pretest) Danışmanlık Gen Testi Gen Testi Sonrası (Posttest) Danışmanlık

70 KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ AİLE AĞACI (Pedigree) OLUŞTURMA

73 KİŞİSELLEŞTİRİLMİŞ RİSK ANALİZİ AİLE AĞACI KISITLILIKLARI Eksik aile öyküsü Küçük aile Dökümantasyonun yetersiz olması Evlat edinme Kanser dışı erken ölümler Meme/over kanseri dışı eksik bilgi verme Korku/endişe nedeni ile eksik bilgi verme

74 RİSK ANALİZİ DANIŞMANLIK KONSEYİ Meme Cerrahisi ve/veya Onkoloji Uzmanı Tıbbi Genetik Uzmanı Kadın Hastalıkları Uzmanı Uzman Psikolog / Psikiyatr Uzman Meme Hemşiresi

75 RİSK ÖLÇÜMÜ Dinamiktir.

76