Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Laparoskopik Parsiyel Nefrektomi Furkan Dursun, Ercan Malkoç GİRİŞ Böbrek tümörleri, genitoüriner sistem kanserleri gürülme sıklığı ve genitoüriner sistem kanserlerine bağlımortalitede üçüncüsırada yeralmaktadır [1]. Geçmişte büyük, semptomatik ve sıklıkla invaziv veya metastatik böbrek kitleleri olarak karşımıza çıkan böbrek tümörleri günümüzde radyolojik tanıyöntemlerinin kullanım sıklığında artış ile birlikte rastlantısal olarak saptanan asemptomatik, küçük boyutlu böbrek kitleleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bununla birlikte günümüzde böbrek kanserlerinin tedavisi, özellikle küçük böbrek kitlelerine (KBK) yaklaşım kriterleri değişim göstermiştir. KBK leri genellikle 4 cm den küçük, yavaş biyolojik davranışlı, düşük evre ve derecedeki kitleler olarak tanımlanmaktadır [2] ve bu kitleler nefron koruyucu cerrahiye uygun olan kitlelerdir. Güncel çalışmalar düşük böbrek fonksiyonları ile artmış kardiovasküler risk ve mortalite arasında güçlü bir bağlantı olduğunu göstermektedir [3]. Onkolojik cerrahide böbrek fonksiyonlarının korunmasıönem arz etmektedir ve bu nedenle parsiyel nefrektomi endikasyonları gün geçtikçe gelişmektedir [4]. DOI: /DERMAN.3730 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Ercan Malkoç, Üroloji ABD, Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Haydarpaşa Hastanesi, İstanbul, Türkiye. GSM: malkocercanahoo.com Derman Tıbbi Yayıncılık 551

2 Böbrek tümörlerinde radikal nefrektomi, parsiyel nefrektomi, minimal invaziv ablatif tedaviler ve aktif izlem tedavi seçenekleridir. Cerrahi tedaviler açık, laparoskopik ve robot yardımlı yapılabilmektedir. Açık parsiyel nefrektomi 1960 larda yapılmaya başlanmış, 1993 yılında Licht ve Novick tarafından nefron koruyucu terimi tanımlanmışve aynıyıl McDougall ve arkadaşları tarafından laparoskopik parsiyel nefrektomi ve 2003 yılında robotik parsiyel nefrektomi gerçekleştirilmiştir [5]. Bu bölümde teknik zorluk derecesi yüksek olan laparoskopik parsiyel nefrektominin endikasyonları, kontrendikasyonları, uygulama tekniği literatür eşliğinde adım adım okuyucunun dikkatine sunulacaktır. ENDİKASYONLAR Önceleri anatomik veya fonksiyonel soliter böbrekteki tümörler ve bilateral tümörler kesin parsiyel nefrektomi endikasyonlarını oluştururken, normal işlev gören karşı böbreği ileri dönemde olumsuz etkileyebilecek durumlar (hipertansiyon, diabetes mellitus, nefrolithiazis, kronik piyelonefrit öyküsü), herediter böbrek tümörlerindeki (Von-Hippel Lindau hastalığı, herediter papiller renal kanser, Birt- Hogg-Dubé sendromu ve tüberoskleroz) gibi metakron böbrek kanseri riskinin yüksek olması ise göreceli endikasyonlardı[6]. Tekniğin gelişimiyle birlikte, eskiden 4 cm in altındaki, periferal, ekzofitik tümörler için tercih edilirken, son yıllarda daha derin yerleşimli, toplayıcı sistemde onarım da gerektirebilecek, büyük boyutlu, hiler yerleşimli tümörlerde de laparoskopik cerrahi tercih edilebilmektedir. Avrupa Üroloji Derneği 2010 kılavuzlarında T1 renal tümörlerin mümkünse nefron koruyucu tekniklerle tedavi edilmesi A düzeyinde önerilmektedir. Sadece tümörün büyüklüğü ameliyat şeklini belirlemede yeterli değildir. Böbrek kitlelerine yaklaşımı belirlemek için üç ana skorlama sistemi tanımlanmıştır. Bunlardan en sık kullanılanları R.E.N.A.L. nefrometrik skorlama sistemi [7] (Tablo 1), PADUA skorlamasısistemi Derman Tıbbi Yayıncılık 56 Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 [8] (Tablo 2) ve C index dir [9]. Bu skorlama sistemlerine göre değerlendirilerek parsiyel nefrektomi için uygun hastalar belirlenmeye çalışılır. R.E.N.A.L. nefrometri skoru olanlar, PADUA skoru 8 in üzerinde olanlar ve C indeksi 1 in altında olanlar kompleks tümörler olarak değerlendirilmektedir. Kompleks tümörlerde daha çok açık parsiyel nefrektomi tercih edilmektedir. Tablo 1. R.E.N.A.L. Nefrometri Skorlama Sistemi 1 puan 2 puan 3 puan (R) adius (maksimum tümör boyutu) (cm) (E) gzofitik / endofitik yerleşim (N) earness (tümörün toplayıcısisteme veya renal sinüse yakınlığı) (mm) (A) nterior ve posterior yerleşim >7 %50 %50 Tamamen endofitik Skorlama yok (L) okalizasyon (polar hat ile olan ilişki) Tümör polar hattın tamamen üzerinde veya altında Tümör polar hattı geçiyor Tümörün %50 si polar hattı geçiyor veya tümör polar hattın ortasını tamamen dolduruyor KONTRENDİKASYONLAR Parsiyel nefrektominin kesin kontrendikasyonları: Renal ven ve/veya vena kava inferior trombozu, düzeltilemeyen kanama diyatezi ve aynıböbrekte birden fazla tümör olmasıolarak sıralanabilir. Morbid obezite ve böbrek fonksiyonlarında bozukluk, lenfadenopati, kanama bozukluğu da görece kontrendikasyonlardır [10]. HASTA HAZIRLIĞI Böbrek kitlesinin yerleşimi cerrahinin seyri açısından önemli olduğundan, operasyon planlanırken mutlaka ince kesit ( 3 mm) abdominal bilgisayarlı tomografi çekilmelidir. Operasyon öncesinde hastanın anestezi Derman Tıbbi Yayıncılık 573

4 Tablo 2. PADUA Skorlama Sistemi PADUA SınıflamasıAnatomik Özellikler Renal Kenar Lateral 1 Medial 2 Tümör Boyutu (cm) >7 3 Renal Sinüs Tutulum yok 1 Tutulum var 2 Longitudinal (polar) lokalizasyon Üst / Alt 1 Orta 2 ToplayıcıSistem Tutulum yok 1 Tutulum var 2 Egzofitik Oranı %50 1 %50 2 Endofitik 3 uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir, değerlendirme sonucuna göre gerek görülürse ilgili bölümlerden konsültasyon alınmalıdır. Hastanın antiagregan ve antikoagülan tedavisi uygun şekilde kesilmeli veya kesilemediği durumlarda düşük molekül ağırlıklı heparin türevleri kullanılmalıdır. İşlemden 12 saat önce magnezyum sitrat ile bağırsak temizliği yapılması gerekir. Kan transfüzyonu gerekebileceğinden 2 ünite eritrosit süspansiyonu hazır bulundurulmalıdır. Profilaksi olarak İşleme başlarken sıklıkla tek doz intravenöz birinci kuşak sefalosporin önerilmektedir [11]. Parsiyel nefrektomi yapılacak böbreğe üreter kateteri yerleştirilerek ameliyat esnasında buradan verilecek çeşitli ajanlarla toplayıcı sistem hasarları değerlendirilebilir, hiler klempleme öncesi böbrek soğutulabilir. Hastaya nazogastrik tüp yerleştirilir. Trombüse bağlı oluşacak komplikasyonları önlemek adına alt ekstremitelere pnömotik kompresyon cihazı bağlanır veya dizüstü varis çorapları giydirilir. Riskli vakalarda düşük molekül ağırlıklı heparin ile profilaksi yapılmalıdır. Derman Tıbbi Yayıncılık 58 Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 Sıklıkla tercih edilen transperitoneal yaklaşımda hasta flank pozisyonda olacak şekilde hazırlanır ve bası noktalarındaki kemik çıkıntılar yumuşak pedlerle desteklenir. İşlem yapılacak taraftaki kol, kol askısına alınarak cerraha daha fazla hareket alanı sağlanmalıdır. Hasta masaya koruma kemerleri ile sabitlenir. (Resim 1) [12] Resim 1. EKİPMAN Teknik ve hızın çok önemli olduğu ve özellikle sıcak iskemi zamanını kısa tutmak amaçlanan bu operasyonda ekipmanın eksiksiz olarak hazırlanması önem arz etmektedir. Laparoskopik ekipman hazırlanırken cerrah, asistan ve hemşirenin küçük bir toplantı ile operasyon planını gözden geçirmesi teknik ve hızın çok önemli olduğu bu operasyonda işleri bir miktar kolaylaştıracaktır. Standart laparoskopik prosedürde salonda hazır bulundurulması gerekenler: 12 mm (2-3 adet), 5 mm (2-3 adet) ve 10/11 mm (1-2 adet) boyutlarda trokarlar; Laparoskopik makas, disektör, right angle, künt uçlu-dişsiz bağırsak tutucu, irrigasyon-aspirasyon cihazı, Laparoskopik Satinsky klemp, Bull-dog klemp vederman DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık59 5

6 çıkarıcısı, iğne tutucular, laparoskopik Hem-o-lok klip ve aplikatörleri, 10 mm titanyum klip ve aplikatörü, laparoskopik fındık, Laparoskopik fan ekartörü(10 mm), 10 mm spesimen torbası, Jackson-Pratt dren, hemostatik ajanlar, el yardımıile yapılacak ise HandPortTm, GelportTm, Lap-DiscTm, OmniPortTm gibi yardımcı cihazlar hazır bulundurulmalıdır. İşlem esnasında gerekecek sütür materyali 0/2-0 poliglaktin, 3-0 poliglaktin ve 0/2-0 V-Lock olarak sıralanabilir. Peroperatif açık cerrahiye ani dönüşler için her zaman cerrahi ve damar kontrolünde kullanılan satinski seti mutlaka hazır bulunmalıdır [10]. CERRAHİ TEKNİK ve YAKLAŞIM Böbrek tümörlerinin tedavisinde günümüzde parsiyel nefrektomi laparoskopik (transperitoneal veya retroperitoneal), laparoskopik el yardımlı ve robot yardımlıolarak uygulanmaktadır. Transperitoneal yaklaşım daha genişbir alanda çalışma imkanı vermesiyle rezeksiyon ve sonrasında yapılan rekonstrüksiyonun daha kolay olmasını sağlar. Sıklıkla anterior ve lateral yerleşimli polar tümörlerde tercih edilmektedir. Ancak barsaklarla temasın olması transperitoneal yaklaşımın dezavantajıdır. Posterior ve posteromedial tümörlerde ise retroperitoneal yaklaşım tercih edilmektedir. Barsaklarla temasın olmamasının yanında ameliyat sonrası gelişebilecek komplikasyonların retroperitoneal alanda sınırlı kalması bu yaklaşımın avantajıdır [10]. Transperitoneal yaklaşım 4 ile 5 trokar kullanılarak yapılabilir. Veress iğnesi ile ipsilateral midklavikuler hattın rektus kası lateralinde batına ulaştığı noktadan girilerek 15 mmhg basıncında pnömoperitoneum sağlandıktan sonra aynı noktadan 12 mm lik trokar ile batına girilir. Bu trokardan otuz derece laparoskopik kamera yerleştirilerek batın görüntülemesi yapılır. Görüş altında ipsilateral rektus kasının laterali ile batın arka duvarı arasında 12. kot hizasından 12 mm lik çalışma trokarı yerleştirilir. Rektus kasının kosta sınırıyla birleştiği noktaya da 5 mm lik trokar yerleştirilir. Sağ par- Derman Tıbbi Yayıncılık 60 Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 siyel nefrektomilerde ksifoid kemiğin altından konan 5 mm trokar ile karaciğer ekartasyonu sağlanır. Eğer Satinsky klemp kullanılacak ise rektus kası lateralinde krista iliaka anterior superior un üst kısmına 12 mm lik trokar yerleştirilir. Retroperitoneal yaklaşım genelde üç trokar kullanılarak yapılır. Hasson tekniğiyle 12. kotun ucundan 12 mm cilt insizyonu yapılarak girilir. Kaslar künt olarak ayrıldıktan sonra torakolumber fasya açılır ve parmak diseksiyonu ile psoas kasının önünde böbreğin posteriorunda bir alan oluşturulur. Bu alana yerleştirilen balon dilatatör ile 800 cc ye kadar genişletildikten sonra 10 mm lik trokar yerleştirilir. Çalışma portları direk görüş altında anterior aksiller çizgi üzerinde iliak krestten 3 cm yukarı 5 mm trokar, diğer 10 mm trokar ise 12. kotun altında erektor spinae kaslarının kesişim yerinden yerleştirilir [10,11]. Transperitoneal yaklaşımla Toldt hattı keskin diseksiyonla açıldıktan sonra kolon medialize edilir. Daha sonra sağ tarafta duodenum mobilize edilir ve vena kava inferiorun anterior yüzüortaya konulur. Vena kava inferiordan kraniale doğru diseksiyonla renal hilus bulunabilir. Sol tarafta ise dalağın lateralden komplet mobilizasyonu gerekir bu mobilizasyon aynı zamanda pankreasın medialize olmasını sağlar. Sol tarafta gonadal ven takip edilerek renal hilusa ulaşılır. Bu bölgede renal arter ve ven right angle, fındık, makas ve disektör kullanılarak çevre dokulardan diseke edilir. Renal hilusun üst ve alt kısmından pencere açılarak klemp için alan oluşturulur. Satinsky klemp kullanılacak ise böbreğin arter ve veninin birbirinden ayrılmasına sıklıkla gerek kalmaz ve en blok klemplenebilir. Fakat Bull-dog klemp kullanılacak ise her iki yapının ayrı ayrı hazırlanması gerekmektedir. Parsiyel nefrektomide böbrek mobilizasyonu düşünülenden daha fazla yapılmalıdır. Başlangıçta diseksiyon alanı Gerota fasiyasının dışından olmalı. Üst pol ve posterior tümörlerde böbreğin tamamı mobilize edilmelidir. Alt pol tümörlerinde dahi böbreğin tamamının Derman Tıbbi Yayıncılık 617

8 mobilize edilmesi gerektiğini savunan ekoller vardır. Takiben Gerota fasiyası kitleye uzak bir noktadan açılır. Böbrek parankimi Gerota fasiasından temizlenirken tümörün üzerindeki yağdokusu bırakılmalıve kitleyle beraber çıkarılmalıdır. Net olarak ortaya konamayan veya derinliği tahmin edilemeyen kitlelerde peroperatif ultrasonografi yapılması önerilmektedir. Kitle çevresinde ince bir sınır bırakılarak (yaklaşık olarak 10 mm) kapsül monopolar koter ile çizilerek işaretleme yapılır [10,11]. Ameliyat Esnasında Ultrason ve Renovasküler Yapı İntraoperatif ultrason özellikle endofitik kitlelerin tespitinde önem arz etmektedir. Perinefrik yağdokusu fazla ve yapışık olan bireylerde kitle ekzofitik bile olsa tümör lokalizasyonunu saptamak zor olabilir. Ultrason kitlenin büyüklüğü-derinliği, toplayıcı sistem ve damarlarla ilişkisi hakkında bilgi verebilir. Özellikle kitlelere eşlik eden kistlerin ayrımında ultrason yol göstericidir [13]. Parsiyel nefrektomi renovasküler yapıya göre planlanan bir cerrahi olduğu için tümör anatomisi kadar vasküler anatomide önem arzetmektedir. Vasküler anatomiyi ortaya koymak için 3 boyutlu BT-MR, Color- Doppler USG ve ICG (Indocyanine green) kullanılabilir. Bu tekniklerle tümörübesleyen segmental arter saptanarak ameliyat esnasında sadece o arterde klempleme yapılarak daha küçük bir alanda iskemi oluşturulabilir. İskemi Kansız ortamda tümör eksizyonu ameliyat sonuçlarınıolumlu etkilemektedir. Bu amaçla soğuk iskemi ve arter/venin birlikte klemplenmesiyle sıcak iskemi yaygın olarak uygulanmaktaydı. Son zamanlarda sadece arter klempleme erken klemp açma tekniğiyle birlikte yaygın olarak uygulanmaktadır. Segmental arter klemplemede diğer yeni yaklaşımlardandır. Tamamen ekzofitik ve çok küçük boyutlu tümörlerde hiler klempleme gerekmeyebilir. Ancak yine de pedikül kontrolüsağlanmışol- Derman Tıbbi Yayıncılık 62 Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 malıdır. Klempleme öncesi uygun hidrasyon ve diürez sağlanmalı ve kronometre hazır olmalıdır. Sıcak iskemi süresince kanamayı azaltmak için basınç 20 mmhg ya çıkarılabilir. Sıcak iskemi süresinin 30 dakikayı aşmamasına özen gösterilmelidir. Parsiyel nefrektomi sonrasında renal fonksiyonlar cerrahi öncesi renal fonksiyonlara, cerrahi sırasında korunan renal parankime ve iskemi süresine göre değişkenlik göstermektedir. Önceleri iskemi süresinin 30 dakikanın altında tutulması gerektiği savunulurken günümüzde her dakikanın önemli olduğu birçok çalışmayla gösterilmiş. Amit ve ark. 40 dakikalık iskemiyle GFR nin 14,6 ml/dak/1.73 m2, 30 dakikalık bir iskemiyle GFR nin 9,8 ml/dak/1.73 m2 ve 20 dakikalık bir iskemiyle GFR nin 5,2 ml/dak/1.73 m2 azaldığını göstermiş ve 30 dakikadan kısa süren iskeminin güvenli olmadığını her dakikanın önemli olduğunu savunmuşlardır [14]. Thompson ve arkadaşlar tek böbrekli hastalarda iskemi süresi 25 dakikadan kısa ve uzun olanların sonuçlarını karşılaştırmışlar. Çalışmaya dahil edilen 348 hastanın 230 unda iskemi süresi 25 dakikanın altında iken, 118 hastada iskemi süresi 25 dakikadan fazla sürmüş. İskemi süresi 25 dakikanın altında olanlarda akut böbrek yetmezliği görülme oranının anlamlı derecede düşük olduğu gösterilmiş( %14, %31 sırasıyla, p<0.001). Ayrıca ameliyat sonrası GFR si 15 in altına düşen hastaların 25 dakikadan fazla iskemiye maruz kalanlarda istatistiksel olarak anlamlı derecede fazla olduğu saptanmış(%11, %25 sırasıyla, p=0,001) [15]. Simmons ve arkadaşları 40 dakikanın altındaki bir sıcak iskemiyle böbreğin %96 korunduğunu gösterirken [16]. Choi ve arkadaşları 28 dakikalık sıcak iskemiyle GFR nin %30 düştüğünü bildirmiştir[17]. Zargar ve arkadaşları evre ct1 RCC hastasında yaptıkları çalışmada uzamış sıcak iskemide böbrek fonksiyonlarını değerlendirdi. Ameliyat sonrası1 yıl süreyle böbrek işlevleri takip edilen hastalarda sıfır iskemi, 30 dakikanın altında iskemi ve 30 dakikanın üstünde Derman Tıbbi Yayıncılık 639

10 iskemi uygulanan hastalarda böbrek fonksiyonları karşılaştırılmış. Böbrek fonksiyonlarında korunma sırasıyla %92,9, %89,2 ve %83,2 olarak tespit edilmiştir [18]. Soğuk iskemi için de çeşitli metotlar tanımlanmıştır. Açık teknikte olduğu gibi böbrek etrafına kırılmış buz uygulanması veya üreter kateterinden 4 C ısıda serum fizyolojik ile yıkama yapılarak renal fonksiyon kaybı minimumda tutulmak istenmiştir [19,20]. Erken Klemp Açma Tekniği Erken klemp açma tekniğiyle bir yandan sıcak iskemi süresinin kısaltılması amaçlanırken diğer yandan kanayan yerin saptanması ile hemostatik ajanların doğruca kanama bölgesi üstüne uygulanması veya aktif kanayan damarların dikilmesi amaçlanmaktadır. Bu teknikte tümör eksize edildikten ve taban sütürleri atıldıktan sonra klemp açılır. Böbrek perfüzyonu sağlandıktan sonra hemostaz ve renorafi aşamasına geçilir. Hguyen ve Gill laparoskopik parsiyel nefrektomi sırasında erken klemp açma tekniği sayesinde sıcak iskemi süresini %50 den daha fazla oranda azalttıklarını göstermişlerdir [21]. Sıfır İskemi ile LPN Eisenberger ve arkadaşları tarafından kolay eksize edilebilecek ve lateral yerleşimli böbrek kitlelerinde laparoskopik ve robot yardımlı parsiyel nefrektomi için tanımlanmıştır [22]. Bu teknikte iki önemli kısım bulunmaktadır. Bunlar kan basıncının kontrollü olarak düşürülmesi ve selektif hiler mikrodiseksiyon olarak tanımlanabilir. Düşük kan basıncı altında yapılan diseksiyonla büyük intrarenal damarlar tanımlanarak Hem-o-lok kliplerle kapatılır. Takiben normotansif koşullar oluşturularak rekonstrüksiyon tamamlanır. İşlemin sonunda hemostatik ajanlar kullanılabilir. Sıfır iskemi tekniği, sıcak iskemideki renal fonksiyon kaybı göz önüne alındığında deneyimli kliniklerde uygulanabilecek bir yöntem gibi görünmektedir. Derman Tıbbi Yayıncılık 64 Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 Kitle eksizyonu Tümörün eksizyonunda enerji kaynağının kullanılmaması soğuk makasla yapılması önerilmektedir. Bu sayede cerrahi sınır ve tümörsüz parankimi daha iyi tanımlanır, ayrıca ameliyat esnasında spesimen incelenerek makroskopik olarak cerrahi sınırlarda tümör olmadığı doğrulanabilir. Frozen section ve taban biyopsisi patoloji sonuçları final patoloji ile uyumsuz olduğu birçok çalışmada gösterilmiş ve taban biyopsisi artık rutinde alınmamaktadır [23,24]. İyi bir görüntü ve rahat bir sütürasyon için parsiyel nefrektomi yatağının derin bir kuyu gibi değil sığ bir tekne gibi görünmesi gerektiği unutulmamalı. Kitle çıkartıldıktan sonra toplayıcı sistemde oluşabilecek açıklıkların onarımı için 3-0 poliglaktin ile 8 tarzında sütür atılır. Kitle yatağındaki damarlar, 2-0 poliglaktin sütür kullanılarak devamlı tarzda sütüre edilerek kapatılır. Parankim tamiri ise 0 ya da 1 numara poliglaktin sütür kullanılarak devamlı tarzda kapatılır. Renorafide V-Loc sütür (Covidien, Mansfield, MA) günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Sütürün sonunda hazır bir düğüm vardır ve iplik üzerindeki ince dikenler sütürün kaymasınıönler. Laparoskopik parsiyel nefrektomide parankimal kanamanın kontrolünde etkili olduğu, ameliyat süresini kısalttığı bir çok çalışmada gösterilmiştir [25,26]. Olweny ve arkadaşları yaptıkları çalışmada bu sütürün kullanımının sıcak iskemi üzerine etkisini araştırmış ve sıcak iskemi süresinin anlamlı olarak daha kısa olduğunu göstermişlerdir(26,4 dk, p=0.0013). [27] Sütür hattına hemostatik doku yapıştırıcıları uygulanabilir, ancak bunlardan sadece jelatin matriks trombin yapıştırıcının (FloSeal) postoperatif kanamaları azaltmada olumlu etkisi gösterilmiştir [28]. Sığır kollajeninden elde edilen jelatin matriks ve insan trombini kombinasyonu olan Floseal aralık 1999 da FDA kullanım onayı almıştır. Floseal in uygulandığı alanda kan olmalıdır çünkü jel içerisindeki granüller kan ile temas edince şişerek tamponat etkisi oluşur. FloSeal, pıhtılaşma Derman Tıbbi Yayıncılık 65 11

12 kaskatının son safhasını taklit eder. Sıfır iskemi tekniği ile yapılan laparoskopik parsiyel nefrektomide yeni bir hemostatik ajan olan Hemopatch (polyethylene glycol-coated collagen patch, Baxter) kullanılmış ve çalışmalar küçük gruplarla sınırlı olsa da ilk izlenimlerde başarılı sonuçlar elde edilmiş [29]. Hiler klemp açılmasıve spesimenin çıkarılması Klemp ağzı açılarak kanama olmadığından emin olunduktan sonra klemp dışarı alınır. Sonra pnömoperitoneum basıncı düşürülerek kanama kontrolü yapılır. Kanama kontrolü sonrasında spesimen torba içerisine alınır. Loja dren yerleştirilerek portlar çıkartılır. Trokar yerlerindeki fasiya ve cilt tabakaları ayrı ayrı kapatılır [10]. POSTOPERATİF KOMPLİKASYONLAR Laparoskopik parsiyel nefrektomi sonrasında karşılaşabilecek önemli komplikasyonlar kanama, idrar kaçağı, cerrahi sınır pozitifliği, böbrek yetmezliği, ve sepsistir [30]. Laparoskopik parsiyel nefrektomi öğrenme eğrisi uzun olan tekniklerden biridir. Link ve arkadaşları LPN için 200 vakadan sonra bile öğrenme eğrisinin net tespit edilememiş olduğunu göstermişlerdir [31]. Literatüre bakıldığında genel postoperatif komplikasyon oranları%10-33 arasında değişmektedir [32]. Çok merkezli bir çalışmada açık ve laparoskopik parsiyel nefrektomi ameliyatıolan 1800 vaka karşılaştırılmış. Laparoskopik cerrahi yapılan grupta kanama miktarıve hastanede kalışsüresi daha düşük bulunurken, sıcak iskemi ve komplikasyon oranıdaha yüksek olarak saptanmıştır. Aynızamanda fonksiyonel ve erken onkolojik sonuçlar açısından fark görülmemiştir [33]. Başka bir çalışmada ise artmış sıcak iskemi süresi, artmışintraoperatif kanama miktarıve soliter böbrekli olmanın laparoskopik parsiyel nefrektomide postoperatif komplikasyon gelişiminde önemli risk faktörleri olduğu gösterilmiştir [34]. Rais-Bahrami ve arkadaşlarının çalışma- Derman Tıbbi Yayıncılık 66 Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 sında, >4 cm kitlelerde, 4 cm den küçük olanlara oranla postoperatif komplikasyon gelişim riskinin iki kat daha fazla olduğu rapor edilmiştir [35]. ONKOLOJİK SONUÇLAR Parsiyel nefrektomide cerrahi sınır pozitifliği oranlarıaçık cerrahide %0-7, Laparoskopik cerrahide %1-4 ve robotik cerrahide %4-6 arasında değişmektedir. Çalışmalara bakıldığında cerrahi teknikten öte cerrahın tecrübesinin daha önemli olduğunu görmekteyiz. Ayrıca tümör boyutunun küçük olmasıveye 7cm den büyük olması ve tümörün santral yerleşimli olması cerrahi sınır pozitifliği için risk oluşturmaktadır. Cerrahi sınır pozitifliğiyle rekürrens ilişkisi tartışmalıdır. Orta dönem takipli sonuçlar mevcuttur [36]. Özellikle yüksek gradeli tümörlerde geride tümör bırakmamak rekürrens riskini azaltmak açısından önemli. Cerrahi sınır pozitifliği riskini düşürmek için kitle eksizyonu esnasında enükleasyon yapılmaması, ameliyat esnasında USG kullanılması ve soğuk bıçakla kesi yapılması önerilmektedir. Enükleasyon ameliyat süresini kısaltabilir ve daha az kan kaybı olmasını sağlar, fakat cerrahi sınır pozitifliği oranının daha yüksek olduğu gösterilmiştir [37]. Günümüzde açık ve laparoskopik parsiyel nefrektominin karşılaştırıldığı önemli literatür verileri mevcuttur. Bu karşılaştırmalar yapılırken başlangıçta laparoskopik tekniğin açığa oranla azalmış kan kaybı ve kısa hastanede kalış süresi üzerine duruluyordu. Ancak, bu veriler sıklıkla küçük boyutlu kitleler için geçerlidir[38]. Literatürde yer alan önemli çalışmaların verileri incelendiğinde laparoskopik parsiyel nefrektominin onkolojik etkinliğinin açık parsiyel nefrektomi ile benzer olduğunu gösterilmiştir [39-44]. Laparoskopik PN nin açık teknikle onkolojik sonuçlarının karşılaştırıldığı en uzun takip süreli çalışma 2010 yılında Lane ve arkadaşları tarafından yayımlanmıştır. Bu çalışmada, evre T1 ( 7cm) böbrek tümörü nedeni ile LPN (875 hasta) ve APN (1371 hasta) yapılan hastala- Derman Tıbbi Yayıncılık 67 13

14 rın, hastalıksız yaşam süresi ve kansere özgü yaşam süresi verileri değerlendirilmiş. İki grup arasında fark gösterilememiş ve %97 olguda metastazsız yaşam süresi rapor etmişlerdir [45]. SONUÇ Laparoskopik parsiyel nefrektomi günümüzde hala ileri düzey laparoskopik deneyim gerektiren bir yöntem olmakla birlikte T1 böbrek tümörlerinde benzer onkolojik etkinliği ile açık cerrahiye alternatif bir tekniktir. Laparoskopinin ağrı ve kozmetik avantajları, sıcak iskemi süresi ve renal fonksiyon kaybı dezavantajı ile gölgelenmektedir. Küçük böbrek kitlelerinde açık parsiyel nefrektomi standart tedavi yöntemi olmasına rağmen, laparoskopik parsiyel nefrektomi teknik ve deneyimin gelişmesi ile standart tedavi olma yolunda hızla ilerlemektedir. Kaynaklar 1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2013;63(1): Chawla SN, Crispen PL, Hanlon AL, Greenberg RE, Chen DY, Uzzo RG. The natural history of observed enhancing renal masses: meta-analysis and review of the world literature. J Urol 175: , Go AS, Chertow GM, Fan D, McCulloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risks of death, cardiovascular events, and hospitalization. N Engl J Med. 2004;351(13): Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A, et al. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol. 2009;182(4): Gill IS. Textbook of laparoscopic urology. New York: Informa Healthcare; Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol. Sep;58(3): Kutikov A, Uzzo RG. The R.E.N.A.L. nephrometry score: a comprehensive standardized system for quantitating renal tumor size, location and depth. J Urol. 2009;182: Ficarra V, Novara G, Secco S, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, Artibani W. Preoperative aspects and dimensions used for an anatomical (PADUA) classification of renal tumours in patients who are candidates for nephron-sparing surgery. Eur Urol Nov;56(5): doi: /j.eururo Epub 2009 Aug Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, Park CH, Gill IS. Kidney tumor location measurement using the C index method. J Urol May;183(5): doi: /j.juro Epub 2010 Mar Williams CR, Pinto PA. Laparoscopic partial nephrectomy. Atlas of laparoscopic urologic surgery, First edition. Editörler: Bishoff JT, Kavoussi LR. Phila- Derman Tıbbi Yayıncılık 68 Derman Tıbbi Yayıncılık 14

15 delphia, Saunders, 2007; Berger AK, Stein RJ, Aron M, Gill IS, Desai MM. Laparoscopic partial nephrectomy:a decade evolution. J Endourol 25: , Jens-Uwe Stolzenburg, Ingolf A. Türk, Evangelos N. Liatsikos (Editors) Laparoscopic and Robot-Assisted Surgery in Urology Pages E. S. Hyams, M. Perlmutter, and M. D. Stifelman, A prospective evaluation of the utility of laparoscopic Doppler technology during minimally invasive partial nephrectomy, Urology, vol. 77, no. 3, pp , Amit R. Patel, Scott E. Eggener. Warm ischemia less than 30 minutes is not necessarily safe during partial nephrectomy: Every minute matters. November December, 2011Volume 29, Issue 6, Pages Thompson RH, Lane BR, Lohse CM, Leibovich BC, Fergany A, Frank I, et all. Comparison of warm ischemia versus no ischemia during partial nephrectomy on a solitary kidney. Eur Urol Sep;58(3): doi: /j.eururo Epub 2010 Jun Simmons MN, Lieser GC, Fergany AF, Kaouk J, Campbell SC. Association between warm ischemia time and renal parenchymal atrophy after partial nephrectomy. J Urol May;189(5): doi: /j.juro Epub 2012 Nov Choi JD, Park JW, Lee SY, Jeong BC, Jeon SS, Lee HM, Choi HY, Seo SI. Does prolonged warm ischemia after partial nephrectomy under pneumoperitoneum cause irreversible damage to the affected kidney? J Urol Mar;187(3): doi: /j.juro Epub 2012 Jan Zargar H1, Akca O, Ramirez D, Brandao LF, Laydner H, Krishnan J, Stein RJ, Kaouk JH. The impact of extended warm ischemia time on late renal function after robotic partial nephrectomy. J Endourol Apr;29(4): doi: /end Epub 2014 Nov Gill IS, Abreu SC, Desai MM, et al. Laparoscopic ice slush renal hypothermia for partial nephrectomy: the initial experience. J Urol. Jul 2003;170(1): Guillonneau B, Bermudez H, Gholami S, et al. Laparoscopic partial nephrectomy for renal tumor: single center experience comparing clamping and no clamping techniques of the renal vasculature. J Urol. Feb 2003;169(2): J Nguyen MM, Gill IS. Halving ischemia time during laparoscopic partial nephrectomy. Urol Feb;179(2):627-32; discussion 632. Epub 2007 Dec Eisenberg MS, Patil MB, Thangathurai D, Gill IS. Innovations in laparoscopic and robotic partial nephrectomy: a novel zero ischemia technique. Curr Opin Urol 21: 93-98, Kubinski DJ, Clark PE, Assimos DG, Hall MC. Utility of frozen section analysis of resection margins during partial nephrectomy. Urology Jul;64(1): Duvdevani M, Laufer M, Kastin A, Mor Y, Nadu A, Hanani J, Nativ O, Ramon J. Is frozen section analysis in nephron sparing surgery necessary? A clinicopathological study of 301 cases. J Urol. 2005;173: Jeon SH, Jung S, Son HS, Kimm SY, Chung BI. The unidirectional barbed suture for renorrhaphy during laparoscopic partial nephrectomy: Stanford experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A Jun;23(6): doi: / lap Epub 2013 Feb Erdem S, Tefik T, Mammadov A, Ural F, Oktar T, Issever H, Nane I, Sanli O. The use of self-retaining barbed suture for inner layer renorrhaphy sig- Derman Tıbbi Yayıncılık 69 15

16 nificantly reduces warm ischemia time in laparoscopic partial nephrectomy: outcomes of a matched-pair analysis. J Endourol Apr;27(4): doi: /end Epub 2013 Feb Olweny EO, Park SK, Seideman CA, Best SL, Cadeddu JA. Self-retaining barbed suture for parenchymal repair during laparoscopic partial nephrectomy; initial clinical experience. BJU Int Mar;109(6): doi: /j X x. Epub 2011 Oct Berger A, Crouzet S, Canes D, et al. Minimally invasive nephron-sparing surgery. Curr Opin Urol. 2008; 18: 462-6) 29. Imkamp F, Tolkach Y, Wolters M, Jutzi S, Kramer M, Herrmann T. Initial experiences with the Hemopatch as a hemostatic agent in zero-ischemia partial nephrectomy. World J Urol Sep 20. [Epub ahead of print] 30. Breda A, Finelli A, Janetschek G, Porpiglia F, Montorsi F. Complications of laparoscopic surgery for renal masses: prevention, management, and comparison with the open experience. Eur Urol 55: , Link RE, Bhayani SB, Allaf ME et al: Exploring the learning curve, pathologic outcomes and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomy performed for renal mass. J Urol 2007;178: Andonian S, Janetscheck G, Lee BR. Laparoscopic partial nephrectomy:an update on contemporary issues. Urol Clin N Am 35: , Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr et all. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors.j Urol Jul;178(1):41-6. Epub 2007 May Turna B, Frota R, Kamoi K, Lin YC, Aron M, Desai MM, Kaouk JH, Gill IS. Risk factor analysis of postoperative complications in laparoscopic partial nephrectomy. J Urol 179: , Rais-Bahrami S, Romero FR, Lima GC, Kohanim S, Permpongkosol S, Trock BJ, Jarrett TW, Kavoussi LR. Elective laparoscopic partial nephrectomy in patients with tumors >4 cm.urology 72: , Kwon EO, Carver BS, Snyder ME, Russo P. Impact of positive surgical margins in patients undergoing partial nephrectomy for renal cortical tumours. BJU Int Feb;99(2): Epub 2006 Nov Longo N, Minervini A, Antonelli A, Bianchi G, Bocciardi AM, Cunico SC. Simple enucleation versus standard partial nephrectomy for clinical T1 renal masses: perioperative outcomes based on a matched-pair comparison of 396 patients (RECORd project). Eur J Surg Oncol Jun;40(6): doi: /j.ejso Epub 2014 Feb Liatsikos E, Kallidonis P, Do M, Dietel A, Al-Aown A, Constantinidis C, Stolzenburg J-U. Laparoscopic radical and partial nephrectomy:technical issues and outcome. World J Urol,2011 [Epub ahead of print].doi: /s Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR, Blute ML, Babineau D, Colombo JR Jr, Frank I, Permpongkosol S, Weight CJ, Kaouk JH, Kattan MW, Novick AC. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol 178: 41-46, Gill IS, Kamoi K, Aron M, Desai MM. 800 laparoscopic partial nephrectomies:a single surgeon series. J Urol 183: 34-42, Häcker A, Albadour A, Jauker W, Ziegerhofer J, Albquami N, Jeschke S, Leeb K, Janetschek G. Nephron-sparing surgery for renal tumours: acceleration and facilitation of the laparoscopic technique. Eur Urol 51: , Link RE, Bhayani SB, Allaf ME, Varkarakis I, Inagaki T, Rogers C, Su LM, Jarrett TW, Kavoussi LR. Exploring the learning curve, pathological outcomes Derman Tıbbi Yayıncılık 70 Derman Tıbbi Yayıncılık 16

17 and perioperative morbidity of laparoscopic partial nephrectomy performed for renal mass. J Urol 173: , Park H, Byun SS, Kim HH, Lee SB, Kwon TG, Jeon SH, Kang SH, Seo SI, Oh TH, Jeon YS, Lee W, Hwang TK, Rha KH, Seo IY, Kwon DD, Kim YJ, Choi Y, Park SK. Comparison of laparoscopic and open partial nephrectomies in t1a renal cell carcinoma: a korean multicenter experience. Korean J Urol 51: , Janetschek G, Jeschke K, Peschel R, Strohmeyer D, Henning K, Bartsch G. Laparoscopic surgery for stage T1 renal cell carcinoma: radical nephrectomy and wedge resection. Eur Urol 38: , Lane BR, Gill IS. 7-year oncological outcomes after laparoscopic and open partial nephrectomy. J Urol 183: , 2010 Derman Tıbbi Yayıncılık 71 17