Tiroid Nodüllerine Yaklaş m

Transkript

1 Tiroid Nodüllerine Yaklaş m Doç. Dr. Zeliha HEKİMSOY Celal Bayar Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Endokrinoloji Bilim Dal, MANİSA Evaluation of Patients with Thyroid Nodules Anahtar Kelimeler: Tiroid nodlleri, nodler guatr, sitoloji, tiroid karsinomu Key Words: Thyroid nodules, nodular goitre, cytology, thyroid carcinoma Tiroid nodülleri, tiroid bezinde oluşan ve bezin normal dokusuna benzemeyen, farkl büyüklükte, yuvarlak veya oval kitlelerdir. Toplumda çok yayg n olup, s kl ğ önemli ölçüde çal şman n yap ld ğ bölgenin iyot al m na ve nodüllerin saptanmas için kullan lan yönteme bağl olarak değişmektedir. Amerika Birleşik Devletleri gibi iyot eksikliğinin iyot profilaksisi ile düzeltildiği ülkelerde palpabl nodüllerin oran %4-7 iken, iyot yetersizliğinin devam ettiği ülkelerde bu oran daha yüksektir. Tiroid bezinin görüntülenmesinde yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi (USG) nin kullan m yla bu oran %67, otopsi serilerinde ise %50 olarak bulunmuştur (1,2). Tiroid nodüllerine iyot eksikliği bölgelerinde, kad nlarda, yaşl larda, radyasyona maruz kalanlarda daha s k rastland ğ bilinmektedir. Tiroid nodülleri değişik şekilde tespit edilebilir. Hasta nodülü veya nodülleri boyunda şişlik olarak fark edilebileceği gibi rutin fizik muayenede de saptanabilir. Büyük, bas semptomlar na neden olan intratorasik nodüllerin yan s ra, herhangi bir semptoma neden olmayan, tiroid veya tiroid d ş patolojilerin araşt r lmas için yap lan görüntülemelerde tesadüfen saptanan, küçük (< cm), insidental (rastlant sal) nodüller de vard r. Tesadüfen saptanan nodüllere tiroid insidentalomalar denmektedir. Nodüller tek nodül (soliter) veya birden fazla (multipl) nodüller şeklinde görülebilir. Palpe edilen soliter nodüllerin USG ile birden fazla olduğu s kl kla saptanabilir (3,4). Tiroid nodülü saptand ğ nda cevaplanmas gereken sorular şu şekilde s ralayabiliriz: 1. Nodül/nodüller malign mi? Benign-malign ay r m tiroid nodüllerin değerlendirilmesinde temel sorundur. Malignite oran yaklaş k %5 tir (5). 2. Nodül/nodüller tiroid disfonksiyonuna neden oluyor mu? Saptanan bir nodül otonom olarak çal ş yor ve hipertiroidizme neden olmuş olabilir. Ya da kronik tiroiditle birlikte olan nodül varl ğ ve hipotiroidizm söz konusu olabilir. 3. Bas semptomlar var m? Nodül veya nodüller çok büyük olup dispne, disfaji, disfoni gibi bas semptomlar na neden olabilir. Değerlendirmenin sonucuna göre her hastaya uygun tedavi ve takip plan çizilmelidir. Tiroid nodüllü bir hastaya tan sal yaklaş m algoritmas şekilde verilmiştir. TİROİD NODÜLLÜ HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Öykü (Anamnez) Öykü her hastal kta olduğu gibi tiroid nodüllerin değerlendirilmesinde de ve yukar da belirtilen sorular n cevapland r lmas nda da önemlidir. Her ne kadar benign-malign tiroid nodüllerin ay r m nda öykü duyarl bir yöntem olmasa da, öyküde maligniteye işaret eden belirtiler araşt r lmal d r. İlerleyen disfaji, disfoni ve dispne gibi bas semptomlar var ise 183

2 Hekimsoy Z nodülün malign olma şüphesini art r r. Ancak benign, büyük nodüllerin de bu semptomlara neden olabileceği unutulmamal d r. Çocukluk ya da adölesan döneminde baş ve boyuna yönelik radyoterapi uygulanmas, tiroid nodüllerinde malignite riskini art r r. Erkeklerde, çocuk veya adölesan yaş grubunda (< 20 yaş) veya 60 yaş ndan sonra gelişen tiroid nodüllerinin malign olma olas l ğ yüksektir. Yine var olan nodülün h zl büyümesi, özellikle L-thyroxine (L-T4) tedavisi alt nda iken, malignite yönünden şüpheyi art r r. Yavaş veya ani başlayan ağr ve hassasiyet, subakut tiroidit, benign adenom veya kist gibi benign durumlar n yan s ra, nadir de olsa invaziv tiroid karsinomlar nda da gelişebileceği unutulmamal d r. Tiroid nodüllü hasta hipotiroidi veya hipertiroidi semptomlar yönünden sorgulanmal d r. Hashimoto tiroiditi zemininde gelişen nodüllerde lenfoma gelişme olas l ğ vard r. Yine Graves hastal ğ varl ğ nda gelişen soğuk tiroid nodüllerin malign olma olas l ğ yüksektir. Ailede benign nodüler tiroid hastal ğ, Hashimoto tiroiditi veya diğer otoimmün hastal klar n olmas nodülün benign olma yönünden anlam taş r. Ancak tiroid karsinomu bu hastalarda da olabilir. Hasta ailesel tiroid karsinomu yönünden sorgulanmal d r. Ailede medüller tiroid karsinomu varl ğ, tiroid nodüllü hastan n ailesel medüller karsinomu veya multipl endokrin neoplazi (MEN) tip 2A-2B yönünden değerlendirilmesini gerektirir (5-9). Özetle, hastan n öyküsü al n rken öncesinde baş ve boyun bölgesine radyoterapi al p almad ğ, bas ve tiroid disfonksiyon (hipotiroidi veya hipertiroidi) semptomlar n n olup olmad ğ ve ailesinde tiroid karsinomu varl ğ sorgulanmal d r. Fizik Muayene Fizik muayene bulgular tiroid nodüllerinin natürü ve tiroid disfonksiyonu hakk nda baz ipuçlar verebilir. Örneğin; artm ş nab z say s hipertiroidiyi, artm ş kan bas nc MEN tip 2 yi destekleyebilir. Palpasyon tiroid nodüllerin belirlenmesinde en kolay ve en ucuz yöntem olmakla birlikte en az hassast r. Normal boyun fizik muayene bulgular na sahip hastalar n %50 ve üzerinde tiroid USG ile tiroid nodüllerinin saptanmas bunu desteklemektedir. Palpasyon ile tiroid bezinin boyutlar, nodül varl ğ, say s, nodülün boyutu, k vam, hareketliliği ve hassasiyeti değerlendirilmelidir. Sert k vaml, düzensiz kenarl ve fikse nodüllerin malign olma olas l ğ yüksektir. Ancak bazen benign kalsifiye nodüllerin de sert olabileceği, malign nodüllerin ise her zaman beklenen sert k vamda olmad ğ ak lda tutulmal d r. Hastan n servikal ve supraklaviküler lenf bezleri de muayene edilmelidir. Lenfadenopati (LAP) varl ğ tiroid karsinomunu düşündürürken, yokluğu karsinomu ekarte ettirmez. Bir çal şmada malignite yönünden şüpheli klinik bulgular n histolojik tan ile karş laşt r lmas yap lm ş, palpabl servikal LAP olan hastalar n %29 unda, sert nodülleri olan hastalar n %50 sinde, fikse nodülü olan hastalar n %29 unda ve vokal kord paralizi olan hastalar n %17 sinde benign tiroid nodülleri saptanm ş (8). Genellikle 1 cm den büyük nodüller, retrosternal ve posteriorda yer almad kça palpe edilir. Palpe edilebilen nodüllerde yukar da belirtilen, maligniteye işaret eden bulgular palpe edilemeyen nodüllerde tespit etmek güçtür. Palpe edilemiyecek kadar küçük (< 1 cm), herhangi bir semptoma neden olmayan ve tesadüfen saptanan bu nodüllere daha önce de belirtildiği gibi tiroid insidentalomalar denilir. Tiroid nodüllerin değerlendirilmesinde tiroid USG nin yayg n kullan m ile tiroid insidentalomalar n n görülme oran artm şt r. Yine son y llarda palpe edilemeyen, insidental tiroid nodüllerinde malignite oran n n palpe edilebilen nodüllerle benzer olduğu gösterilmiştir (10,11). Laboratuvar Değerlendirme Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde tiroid hormonlar ve tirotropin (TSH) düzeyinin ölçümü nodüllerin benign-malign ay r m nda katk s olmasa da rutin olarak ölçülmektedir. Malign tiroid nodüllü hastalar n n hemen hemen hepsi ötiroidtir. Öncelikle TSH düzeyi ölçülmelidir. TSH düşük ise serbest triiyodotironin (st3) ve serbest tetraiyodotironin (st4) istenmelidir. Soliter nodüllü hastalar n yaklaş k %10 unda TSH düzeyi düşüktür (süpresedir). Bu da genelde benign olan hiperfonksiyone (hiperaktif) nodül varl ğ n destekler. TSH düzeyi yüksek ise, Hashimoto tiroiditi yönünden serbest tiroid hormonlar n n yan s ra tiroid antikorlar da [antimikrosomal (anti-m) ve antitiroglobin (anti-t)] istenmelidir. Hashimoto tiroiditinde antikorlar %85-90 oran nda pozitiftir. Tiroid medüller karsinomu ekarte etmek veya erken yakalamak için serum kalsitonin ölçümünün rutin kullan lmas n önerenlerin (12-14) yan s ra rutin kalsitonin ölçümünü desteklemeyenler de vard r (9). Eğer tiroid nodüllü hastada medüller tiroid karsinomu veya MEN tip 2 aile öyküsü var ise serum kalsitonin ölçülmesi genel kabul görmüş yaklaş md r (5-7,9). 184

3 Tiroid nodülü Öykü, fizik muayene, TSH, USG, (sintigrafi) TSH-düşük Sintigrafi Kuvvetli malignansi şüphesi Tan sal sonuçlar TSH-normal veya yüksek Klinik değerlendirme TİİAB Yetersiz (nondiagnostik) sonuç Fonksiyone nodül Radyoaktif iyot Takip Etanol enjeksiyonu Laser fotokoagülasyon Malign Şüpheli Bening TİİAB tekrar (USG eşliğinde) Klinik takip L-T4 tedavisi Etanol enjeksiyonu Laser fotokoagülasyon Nondiagnostik Şekil 1. Tiroid nodüllerine tan sal ve tedavi yaklaş m algoritmas (5,9). Bazal tiroglobülin ölçümünün tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde değeri yoktur. Ancak diferansiye tiroid karsinomu (papiller veya folliküler) nedeniyle tedavi görmüş hastalar n takibinde değerli bir tümör markeridir. TİROİD NODÜLLERİNİN GÖRÜNTÜLENMESİ Tiroid Sintigrafi Tiroid sintigrafisi tiroid bezinin fonksiyonel görüntülenmesini sağlayan standart bir yöntemdir. Palpasyon ve diğer görüntüleme yöntemleriyle saptanan tiroid nodüllerinin fonksiyonunu veya aktivitesini belirlemek için kullan l r. Bu görüntüleme yöntemi Avrupa da, Amerika ya göre oldukça s k kullan l r (5,9). Kullan lan izotoplar teknesiyum-99 (Tc 99m ) veya radyoaktif iyottur (I 123, I 131 ). Bu radyoizotoplar n tutulumuna göre tiroid nodülleri üçe ayr l r: 1. Hipoaktif veya soğuk (%80-85)-nodül radyoizotopu çevre dokuya göre az tutar veya tutmaz. 2. Normoaktif veya l k (%10-15)-radyoizotop tutulumu nodül d ş tiroid dokusuyla benzerdir. 3. Hiperaktif veya s cak (%5-10)-radyoizotop tutulumu nodülde, nodül d ş tiroid dokusuna göre artm şt r. Soğuk nodüllerin tiroid sintigrafisinde görülebilmesi için 10 mm nin üstünde olmas gerekir. Bu durumda tiroid insidentalomalar n görüntülenmesinde katk s yoktur. S cak nodüllerin ise daha küçük çapl lar (6-8 mm nin üstünde) sintigrafide tespit edilebilir. Tc 99m ile hiperaktif görünen nodüllerin %10 u, I 123 ile hipoaktiftir. O nedenle Tc 99m ile hiperaktif bulunan her nodülün I 123 ile değerlendirilmesi önerilir. Tiroid sintigrafisi benign-malign ay r m nda yetersiz kalmaktad r. Tiroid karsinomlar n n tan s nda tiroid sintigrafisinin özgüllüğü düşüktür. Tiroid sintigrafisi 185

4 Hekimsoy Z tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi (TİİAB) gibi ilk s rada olmasa da, soliter tiroid nodülü ve süprese TSH düzeyi olan her hastada hiperaktif nodülü göstermek için ve TSH düzeyine bak lmaks z n tüm multinodüler guatrl (MNG) hastalarda istenmelidir. Benign TİİAB sonucu olan, soliter nodüllü hastalarda TSH düzeyi süprese olmasa da nodülün aktivitesini göstermek için sintigrafi istenmelidir. Çünkü, henüz TSH süpresyonuna neden olmam ş hiperaktif nodül varl ğ söz konusu olabilir ve böyle bir hastaya nodülün büyümemesi için TSH süpresyon (L-T4) tedavisi verilirse tirotoksikoz gelişebilir. Yine toksik nodüler guatr ve toksik MNG tan s nda tiroid sintigrafisi çok değerlidir. Ultrasonografi Tiroid USG si tiroid bezinin görüntülemesinde giderek kullan m artan bir yöntemdir. Tiroid nodüllerin saptanmas nda palpasyona göre daha hassas bir yöntemdir. Fizik muayenenin bir tamamlay c s d r diyebiliriz. Palpasyon ile nodül s kl ğ %4-7 iken, USG ile bu oran %50 ve üzerindedir. Palpabl tek nodülü olan hastalar n %20-48 inde tiroid USG ile ilave nodüller saptanm şt r (15). Yüksek rezolüsyonlu USG nin yayg n kullan - m yla tiroid nodüllerinin saptanma s kl ğ artm şt r. USG ile tiroid volümü, nodül say s, boyutu, yap s (solid, kistik, mikst), LAP varl ğ değerlendirilir. Klinik muayene ile ya da insidental olarak USG ile saptanan her nodülün değerlendirilmesinde temel sorun nodülün benign ya da malign olduğunun belirlenmesidir. Nodüllerin değerlendirilmesinde kullan lan ultrasonografik kriterler: Ekojenite, kenar özellikleri, periferik halo, mikrokalsifikasyon varl ğ, nodülün kanlanma özellikleri, invazyon aç s ndan komşu dokular ile ilişkisidir. Tiroid nodülünün solid ve kistik komponent içermesi, hipoekoik özellikte olmas, kenar düzensizliği, kal n düzensiz yer yer kesintiye uğrayan halo, ince punktat şeklinde milimetrik boyutta kalsifikasyonlar ve renkli Doppler incelemede nodül içerisinde artm ş kanlanman n olmas maligniteyi destekleyen sonografik bulgulard r. USG TİİAB sinde k lavuz olarak, perkütan etanol enjeksiyonunda, L-T4 ile TSH süpresyonu tedavisi verilen tiroid nodüllerin takibinde de kullan l r. Diğer Görüntüleme Yöntemleri Direkt Radyografi Çok büyük nodüllerin veya MNG varl ğ nda boyun grafisi trakeaya kompresyon derecesini değerlendirmek için istenebilir. Bilgisayarl Tomografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Her iki yönteminde tiroid nodüllerinin ilk değerlendirilmesinde yeri yoktur. Retrosternal guatr n genişliğini, çevre dokular ile ilişkisini değerlendirmek için kullan labilir. Fluorin-18 Fluorodeoksiglikoz Pozitron Emisyon Tomografisi Pozitron emisyon tomografisi (PET) nin tiroid karsinomlar n takibinde kullan m son zamanlarda giderek artmaktad r. Tiroid nodüllerinin tan s nda özgüllüğü düşüktür (%63). Bir çal şmada, TİİAB sonucu şüpheli olan tiroid nodüllü hastalara PET yap lm ş. Malign tiroid nodüllerinde, pek çok benign tiroid nodüllerine göre anlaml artm ş fluorin-18 fluorodeoksiglikoz tutulumu görülmüş. Hastalar n hepsi cerrahi tedaviye verilmiş ve şüpheli TİİAB pozitif PET sonuçlu nodüllerin histolojisi malign iken, şüpheli TİİAB negatif PET sonuçlu nodüllerin histolojisi benignmiş. Sonuç olarak şüpheli TİİAB ve pozitif PET sonucu olan her tiroid nodülünün cerrahiye verilmesi, negatif PET sonucu olan nodüllerin ise takibi önerilmiş (8,16). Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi TİİAB tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde, benign-malign ay r m nda, cerrahi tedavi gerektiren hastalar n seçiminde ilk s rada kullan lan, çok değerli bir yöntemdir. Tiroid kanserlerin saptanmas nda ortalama duyarl l ğ %83 (%65-98), özgüllüğü %92 (%72-100), tan sal doğruluk oran %95 olarak saptanm şt r (1). TİİAB nin tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde yayg n kullan m ile cerrahiye verilen hasta say s %35-75 oran nda azalm şt r. Ameliyatta saptanan tiroid karsinomu oran ise iki-üç kat artm şt r (8,17). TİİAB poliklinik koşullar nda uygulanabilen, basit, ucuz, hasta taraf ndan iyi tolere edilen, gerektiğinde tekrarlanabilen, yan etkileri çok az (çok nadir hematom) olan bir tan yöntemidir. Biyopsi, bu konuda eğitim alm ş, deneyimli hekimler taraf ndan yap lmal d r. TİİAB yaymalar ise deneyimli sitopatologlar taraf ndan değerlendirilmelidir. Pek çok geniş TİİAB serilerinin değerlendirilmesinde nodüllerin: %70 (%53-90) i benign, %4 (%1-10) ü malign, %10 (%5-23) u şüpheli veya belirsiz (folliküler veya Hürthle hücreli tümor yönünden), 186

5 %17 (%15-20) sinin yetersiz materyal olarak rapor edildiği görülmüştür (5,8). Biyopsi materyalinin yeterli denmesi için iyi korunmuş, folliküler epitel hücreleri içeren, en az alt hücre topluluğu görülmelidir (2). Yetersiz materyal en s k yalanc negatif sonuç nedenidir. Bu durumda TİİAB tekrarlanmal d r. Biyopsi tekrar USG eşliğinde yap l rsa nondiagnostik sonuç oran - n n %15 ten %3 e indiği gösterilmiştir (2). Biyopsi sonucu srarla nondiagnostik olan nodüllerin %50 sinin malign olduğu saptanm şt r. Bu nedenle bu hastalar cerrahi tedaviye verilmeli veya yak n takip edilmelidir (8). Palpe edilemeyen, küçük (< cm), kistik ve mikst nodüllerde TİİAB USG eşliğinde yap lmal - d r. Kistik ve mikst nodüllerde kist duvar ndan ve nodülün solid k sm ndan materyal al nmal d r. Kistik s v tamamen aspire edilerek patolojiye gönderilmelidir. Çok say da nodül (multinodüler guatr, MNG) varl ğ nda USG (Doppler) ile malignite göstergeleri yönünden nodüllerin değerlendirilmesi önerilir. Ancak tiroid USG tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde biyopsiye alternatif değil, tamamlay c bir yöntemdir. Bu nedenle MNG de de mümkünse erişilebilen tüm nodüllerden ayr, ayr biyopsi yap lmas önerilir. Tiroid nodüllerinin TİİAB ile papiller, medüller ve anaplastik karsinom tan n rken, folliküler karsinom tan s konamaz. Folliküler karsinom tan s için vasküler veya kapsül invazyonu gösterilmelidir. TİİAB materyalinde ise bunlar n görülmesi mümkün değildir ve materyal folliküler neoplazm olarak tan mlan r. Folliküler neoplazm olarak tan mlanan nodüller malignite yönünden şüpheli gruba girenlerdir. Bu hastalarda cerrahi tedavi önerilir. Folliküler neoplazm nedeniyle ameliyat edilen hastal n %20-25 inde folliküler karsinom, geri kalan %75-80 inde benign patoloji sonucu ç kt ğ bildirilmiştir. Bu gereksiz operasyonlar önlemek için folliküler neoplazm veya malignite yönünden şüpheli sitoloji sonucu olan nodüllerde benign-malign ay r m için sitopatologlar immünhistokimyasal ve genetik belirteçler kullanmaktad r (2). Kullan lan belirteçlerin say s giderek artmakla birlikte, Human Bone Marrow Endothelial cell (HBME-1) ve galektin-3 daha yayg n kullan m bulmuştur. Galektin-3 benign nodüllerde %3 iken, papiller ve folliküler karsinomda %97 ve üzerinde bulunmuştur (2,7). TİROİD NODÜLLERİN TEDAVİSİ Tedavi tedavi gerektiren durumlar aşağ da s ralanm şt r (7,8): TİİAB sonucu malign veya malignite yönünden şüpheli olan nodüller. Disfaji, dispne, disfoni gibi bas semptomlar n n varl ğ. Büyük toksik nodüle bağl hipertiroidi veya MNG ye hipertiroidi eşlik ediyor ise. Nodülün boyutunun 3 cm ve üzerinde olmas. En az üç kez yetersiz, nondiagnostik TİİAB sonucu. L-T4 tedavisi alt nda veya ilaçs z takipte büyüyen nodüller. TİİAB sonucu benign de olsa, malignite yönünden klinik şüphenin devam etmesi. Tiroid cerrahisi bu konuda deneyimli cerrahlar taraf ndan yap lmal d r. Medikal Tedavi L-T4 Tedavisi: Sitolojik olarak benign olduğu gösterilmiş tiroid nodüllerinin medikal tedavisi için L-T4 ile TSH süpresyon tedavisi y llard r kullan lmaktad r. TSH tiroid follikülleri için majör bir stimülatör ve regülatördür. TSH süpresyonu ile var olan nodüllerin küçülmesi veya büyümemesi ve yeni nodül gelişiminin engellenmesi amaçlan r. Ancak bu tedavinin etkinliği yönünden literatür verileri çelişkilidir. L-T4 tedavisinin başar kriteri alt ayl k tedavi ile nodül çap n n veya volümünün %50 oran nda azalt lmas d r. Dokuz çal şman n sonuçlar n değerlendiren bir meta-analizde 6-12 ay L-T4 tedavisi ile nodül çap nda %50 azalma olmad ğ, ortalama %34 azalma olduğu belirtilmiştir. L-T4 tedavisinin otoimmün zeminde gelişen nodüllerde daha etkin olduğu ileri sürülmüştür (18). Klinik gözlemler, küçük (< 2 cm) ve yeni oluşmuş nodüllerde L-T4 tedavisinin daha etkili olduğunu, büyük ve fibrotik nodüllerde ise pek etkili olmad ğ n göstermiştir. Verilecek doz µg/kg/gün olarak önerilse de, her hastada L-T4 dozu TSH düzeyine göre ayarlanmal d r. Tedavi s ras nda st3 düzeyi normal değerler içinde, TSH yi normal değerlerin alt s n r nda (yaklaş k IU/L civar ) tutulmas önerilir. Koç ve arkadaşlar n n (19) yapt ğ bir çal şmada tiroid nodüllerin tedavisinde L-T4 düşük dozda (TSH IU/L aras nda tutacak şekilde) ve yüksek dozda (TSH IU/L olacak şekilde) verilmiş ve nodül 187

6 Hekimsoy Z volümünde benzer azalma saptanm şt r. Bu nedenle benign tiroid nodüllerin tedavisinde L-T4 verilecek ise, parsiyel TSH süpresyonu sağlanacak şekilde verilmesi genel kabul görmüş görüştür. L-T4 tedavisi verilsin veya verilmesin, benign tiroid nodüllü hastalar periyodik fizik muayene, TSH düzeyi ve USG ile takibe al nmal d r. Takipte nodül boyutunda büyüme olmad kça TİİAB tekrar önerilmez (20). L-T4 tedavisi alt nda olan veya ilaçs z takip edilen nodüllerde büyüme olursa TİİAB tekrar ve cerrahi tedavi gündeme gelebilir. Yaşl larda (> 50 y l) ve postmenopozal kad n hastalarda atriyal fibrilasyon ve kemik kayb oran yüksek olduğu için tiroid nodüllerin tedavisinde L-T4 önerilmemelidir (8). Yine düşük etkinliği ve olas yan etkileri nedeniyle bu tedaviyi hiç önermeyen otörler de vard r (9). Radyoaktif iyot tedavisi: Otonom fonksiyone tiroid nodüllerinde tedavi karar tirotoksikoz varl ğ ve/veya nodül boyutuna göre verilir. Küçük otonom fonksiyone tiroid nodüllerinde (< cm) hipertiroidi gelişme riski %2-5 iken, 3 cm ve üzerinde olanlarda bu oran %20-30 olarak bildirilmiştir. Küçük otonom fonksiyone nodüllerde radyoaktif iyot tedavisi verilirken, büyük nodüllerde (3-4 cm ve üzeri) cerrahi tedavi önerilir. Perkütan etanol enjeksiyonu ve laser fotokoagülasyon: Baz merkezlerde kullan lan perkütan etanol enjeksiyon yöntemi, koagülasyon nekrozu yolu ile, uyguland ğ nodüllerde küçülmeye neden olur. tedaviyi kabul etmeyen veya cerrahi tedavi için riskli hastalarda alternatif tedavi yöntemi olabilir (7,21,22). Yine bu durumlarda laser fotokoagülasyon (laser termal ablasyon) tedavi yöntemini kullanan merkezler vard r (23,24). Ancak bu tedavi yönteminin sonuçlar ile ilgili henüz yeterli veri yoktur. KAYNAKLAR 1. Castro MR, Gharib H. Thyroid disorders. Thyroid nodules. In: Camacho PM, Gharib H, Sizemore GW (eds). Evidence-Based Endocrinology. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins Co, 2003: Castro MR, Gharib H. Continuing controversies in the management of thyroid nodules. Ann Intern Med 2005; 142: Ezzat S, Sarti DA, Cain DR, et al. Thyroid incidentalomas. Prevalence by palpation and ultrasonography. Arch Intern Med 1994; 154: Burguera B, Gharib H. Thyroid incidentalomas. Prevalence, diagnosis, significance, and management. Endocrinol Metab Clin North Am 2000; 29: Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbaek. Management of simple nodular goiter: Current status and future perspectives. Endocrine Reviews 2003; 24: Singer PA, Cooper DS, Daniels GH, et al. Treatment guidelines for patients with thyroid nodules and welldifferentiated thyroid cancer. American Thyroid Association. Arch Intern Med 1996; 156: AACE/AME Task Force on Thyroid Nodules. American Association of Clinical Endocrinologists and Associazione Medici Endocrinologi medical guidelines for clinical practice for the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocr Pract 2006; 12: Pacini F, Burroni L, Ciuoli C, et al. Management of thyroid nodules: A clinicopathological, evidence-based approach. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2004; 31: Hegedus L. Clinical practice. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, et al. Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: Predictive value of ultrasound and color-doppler features. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Papini E. The dilemma of non-palpable thyroid nodules. J Endocrinol Invest 2003; 26: Ozgen AG, Hamulu F, Bayraktar F, et al. Evaluation of routine basal serum calcitonin measurement for early diagnosis of medullary thyroid carcinoma in seven hundred seventy-three patients with nodular goiter. Thyroid 1999; 9: Vierhapper H, Raber W, Bieglmayer C, et al. Routine measurement of plasma calcitonin in nodular thyroid diseases. J Clin Endocrinol Metab 1997; 82: Elisei R, Bottici V, Luchetti F, et al. Impact of routine measurement of serum calcitonin on the diagnosis and outcome of medullary thyroid cancer: Experience in 10,864 patients with nodular thyroid disorders. J Clin Endocrinol Metab 2004; 89: Marqusee E, Benson CB, Frates MC, et al. Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000; 133: Kresnik E, Gallowitsch HJ, Mikosch P, et al. Fluorine-18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in the preoperative assessment of thyroid nodules in an endemic goiter area. Surgery 2003; 133: Gharib H, Goellner JR. Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: An appraisal. Ann Intern Med 1993; 118: Castro MR, Caraballo PJ, Morris JC. Effectiveness of thyroid hormone suppressive therapy in benign so- 188

7 litary thyroid nodules: A meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: Koc M, Ersoz HO, Akpinar I, et al. Effect of low- and high-dose levothyroxine on thyroid nodule volume: A crossover placebo-controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 57: Erdogan MF, Kamel N, Aras D, et al. Value of re-aspirations in benign nodular thyroid disease. Thyroid 1998; 8: Ferrari C, Reschini E, Paracchi A. Treatment of the autonomous thyroid nodule: A review. Eur J Endocrinol 1996; 135: Caraccio N, Goletti O, Lippolis PV, et al. Is percutaneous ethanol injection a useful alternative for the treatment of the cold benign thyroid nodule? Five years' experience. Thyroid 1997; 7: Spiezia S, Vitale G, Di Somma C, et al. Ultrasoundguided laser thermal ablation in the treatment of autonomous hyperfunctioning thyroid nodules and compressive nontoxic nodular goiter. Thyroid 2003; 13: Papini E, Guglielmi R, Bizzarri G, et al. Ultrasoundguided laser thermal ablation for treatment of benign thyroid nodules. Endocr Pract 2004; 10: YAZIŞMA ADRESİ Doç. Dr. Zeliha HEKİMSOY 259. Sokak No: 36/1, Daire: 3, Özlü Apartman Hatay-İZMİR zhekimsoy@hotmail.com 189