Paratiroid bez cerrahisi. Prof. Dr. Ercihan Güney Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB-BBC Anabilim Dalı

Transkript

1 Paratiroid bez cerrahisi Prof. Dr. Ercihan Güney Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi KBB-BBC Anabilim Dalı

2 Normal olarak her biri 5-7 mm boyunda (2x4x6 mm) mg ağırlığında olmak üzere 4 paratiroid bez vardır. Değişik şekillerde olabilirler ve karamela rengindedirler. Yüzde 3 oranında üç, yüzde altı oranında beş, binde dört oranında altı paratiroid dokusu tanımlanmıştır. Otopsi çalışmalarında 4 den fazla görülme oranı % 13 lere kadar çıkmaktadır.

3 Paratiroid bezler üç tip hücreden yapılıdır. Asıl ve aktif olanlar ufak eozinofilik sitoplazmaları ile şef hücrelerdir. Diğerleri berrak ve oksifil hücrelerdir. Salgıladıkları PTH ile kalsitonin ve D vitamini eşliğinde kalsiyum ve fosfor homeostazının sağlanmasına yardım ederler.

4 Gebeliğin 5. haftasında üst bezler 4., alt bezler 3. brankial arkın dorsal endoderminden gelişirler. Üst bezler tiroid bezle, alt bezler timus bezi ile birlikte hareket ederler.

5 Üst paratiroid bezler Yerleşim yerleri alt bezlere göre daha sabittir ve sıklıkla tiroidin orta ve üst 1/3 kısımlarının birleştiği hizada arka yan kenarda krikotiroid birleşimin arka dış, RLN nin dış tarafındadır.

6 Alt paratiroid bezler Lokalizasyonları üsttekilere göre daha değişkendir. Karotid bifürkasyonundan mediastine kadar olan bir bölgede yerleşmiş olabilirler. En sık olarak tiroid bez alt kutbuna ve timus diline yakın olarak yerleştikleri görülmektedir. Genellikle RLN iç tarafındadırlar.

7

8 Paratiroid bez hastalıkları kendilerini genellikle hiperparatiroidi tablosu ile gösterirler Hiperparatiroidi geleneksel olarak Primer Sekonder Tersiyer Olmak üzere üç kategoriye ayrılmaktadır.

9 Primer hiperparatiroidi, Otonom faaliyet gösteren bez veya bezlerin yükselmiş kalsiyum düzeylerinden bağımsız olarak aşırı hormon üretmeye devam etmesi ile oluşur. Üçüncü en sık gözlenen endokrin rahatsızlıktır. 28/ , ilerleyen yaşta 154/ Kadınlarda 2-3 misli daha fazla ( % menapoz sonrası)

10 Primer hiperparatiroidi Adenom % Hiperplazi % 8-10 Karsinom % Paratiroid adenomu olguların hemen tamamına yakınında (% 98) tek bir bezi ilgilendirir ve daha fazla olmak üzere alt bezlerden birinde lokalizedir. Çift adenom % 0,5-2. Olguların önemli bir kısmı çift adenomdan ziyade hiperplazi ile ilişkilidir.

11 Sekonder hiperparatiroidi, kronik böbrek yetmezliği başta olmak üzere malabsorpsiyon ve diğer nedenlere bağlı gelişen kronik hipokalsemiye cevap olarak ortaya çıkar. Tersiyer hiperparatiroidi veya otonom ikincil hiperplazi, öncül hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar. Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden aşırı PTH salınımı söz konusudur. Tüm bezlerde orta derecede bir hiperplazi ve büyüme vardır. Bu durum alt bezlerde daha belirgindir.

12 Tersiyer hiperparatiroidi veya otonom ikincil hiperplazi, öncül hipokalsemi ve sekonder hiperparatiroidisi olan hastalarda ortaya çıkar. Böbrek hastalığı düzeltilmiş olduğu halde devam eden aşırı PTH salınımı söz konusudur. Paratiroid tüberkülozu Ektopik hiperparatiroidi Bronş yassı hücreli karsinomu Renal adenokarsinom

13 Primer hiperparatiroidinin küratif tedavisi cerrahidir. Tüm genç hastalar Belirgin semptomları olanlar 50 yaş üzeri ve asemptomatik hastalardan Serum kalsiyum değeri normalin 1mg/dl veya daha fazla üzerinde olanlar 24 saatlik idrar kalsiyum değeri >400mg olanlar Normale göre kreatinin klirensi % 30 veya daha fazla azalmış hastalar Kemik mineral dansite T değeri < -2,5 olanlar Tıbbi tedaviye uyumsuz hastalar

14 Sekonder ve tersiyer HP de cerrahi endikasyonlar Bu tür hiperparatiroidilerde tıbbi tedavi esastır. Cerrahi, tıbbi tedaviye cevap alınamayan hastalarda gündeme gelmelidir. Böbrek transplantasyonu için aday hiperkalsemili hasta Başarılı transplantasyona rağmen hiperkalsemi İskelet deformiteleri, patolojik kırıklar Kemik tümörleri gelişmesi Yaygın kalsifikasyon ve kemik ağrıları Ca x P > 70, Kalsifleksi

15

16 Primer hiperparatiroidi tedavisinde cerrah ile endokrinolog, radyolog, nükleer tıp uzmanı ve patolog arasında uyumlu bir diyalog son derece önemlidir. Sekonder ve tersiyer hiperparatiroidi tedavisinde cerrahi girişim kararı alınmasında bir nefroloji uzmanı mutlaka yer almalıdır.

17 Cerrahi tedavide hedef parathormon ve kalsiyum düzeylerinin normal sınırlara getirilebilmesidir. Morbidite, mortalite ve nüks olmamalıdır. Hastalar düşünülen cerrahi girişimin şekli, boyutları, sonuçları ve olası komplikasyonlar açısından bilgilendirilmelidir. Vokal kord muayenesi yapılmalı ve vokal kordların hareketli olup olmadığı kaydedilmelidir. Hiperkalsemi normalleştirilmelidir. Diyaliz alan böbrek hastaları cerrahiye hazırlanmalıdır.

18 Paratiroid cerrahisi planlanan her hasta tiroid, tiroid cerrahisi düşünülen her hasta da paratiroid patolojisi açısından incelenmelidir. US Rutin serum Ca ölçümü

19 Paratiroid bez cerrahisi ile tiroid bez cerrahisi benzerlik gösterir. Strap kasların altından doğrudan tiroid lojuna girilebileceği gibi, SKM kası ve strep kaslar arasından visero-vertebral açıdan da paratiroid bezlere ulaşılabilir. Bu ikinci girişim şekli özellikle nüks olgularda bozulmamış planlarda ilerlenebilmesi açısından avantaj sağlayacaktır.

20 İki taraflı boyun eksplorasyonu hiperparatiroidi cerrahisinde geleneksel yaklaşımdır. Bu yaklaşımla primer hiperparatiroidi tedavisinde % kür söz konusudur. Günümüzde paratiroid adenomu ve karsinomu tedavisindeki yerini kaybetmiş olmakla birlikte diğer hiperparatiroidi nedenlerinin cerrahi tedavisinde son derece önemlidir.

21 Çoklu bez hastalığında Total paratiroidektomi + ototransplantasyon Subtotal paratiroidektomi (3.5 bez rezeksiyonu) Total paratiroidektomi gerektiğinde dondurulmuş bez otogrefti

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34 4 bez bulunup çıkartılsa da timus rastlandığında çıkartılmalıdır (5. ve 6. bezler için) Paratiroid bezler çıkartılırken parçalanmamalıdır ekime bağlı paratiromatozis ve nüks gelişebilecektir. Frozen tanı doğrulanana kadar buzla soğutulmuş SF içerisinde saklanmalıdır

35 Normal lokalizasyonlarında bir bezin bulunamadığı durumda Timus, tirotimik ligaman araştırılır timektomi yapılır. Negatif ise aynı taraf tiroid lobektomi Postoperatif PTH ve Ca değerleri yüksek ise görüntülemeçalışmaları: Negatif Pozitif Tıbbi tedavi Reoperasyon (US, Rad rehberli paratiroidektomi), etanol injeksiyonu

36

37

38

39 Tec m 99 Sestamibi Yüksek çözünürlü US İntraoperatif PTH ölçümü SPECT/CT (rutin?) Giderek gelişen endoskopik ve video destekli girişimler Odak (Hedef) Paratiroidektomi

40 Tec m 99 Sestamibi + Yüksek çözünürlü US % 98 lere ulaşan doğruluk oranları İntraoperatif PTH ölçümü Kesin bir teknik standart yok Baz değerin % 50 sinden fazla azalma anlamlı Taraf belirlemede kullananlar var (sestamibi -) Tiroid nodülü - paratiroid ayırımında Biyokimyasal frozen (Sestamibi +) Kür tahmininde yüksek prediktif değeri

41 Tek taraf boyun eksplorasyonu Minimal invaziv girişimler MİVAP MİRGP(MİRP) Endoskopik paratiroidektomi (Bu tür girişimler sadece cerrahi öncesi lokalize edilmiş adenomda uygulanmalıdır)

42 TEK TARAF BOYUN EKSPLORASYONU Lokal anestezi altında yapılabilir Cerrahi öncesi lokalize edilmiş patoloji şart Tek bir beze hedeflenen Aynı taraftaki her iki beze hedeflenen (Eğer ikinci bez normal ise çoklu bez hastalığı olasılığı ortadan kalkar)

43 Lokal anestezi Direkt infiltrasyon + sedasyon Servikal blok + sedasyon

44

45

46

47 ODAK PARATİROİDEKTOMİ Daha iyi kozmetik görünüm Daha az ağrı Doku planlarının korunması Azalan komplikasyon Daha az maliyet

48

49 MİVAP Önemli avantajlarına karşılık genel anestezi gerektirmesi, daha uzun sürmesi ve daha kompleks olması endoskopik girişimlerin önemli dezavantajlarıdır. BABA

50

51

52 MİRGP (MİRP)

53

54 Minimal invaziv girişimler için genellikle kontrendikasyon kabul edilen durumlar Çoklu bez hastalığı ( İzole familyal primer hiperparatiroidi ve MEN sendromları ile ilişkili hiperparatiroidi, Sekonder ve Tersiyer hiperparatiroidi ) Mikroadenom (% 6) Birlikte büyük guatrlı hastalar Daha önce geçirilmiş boyun cerrahisi Hiperkalsemik krizin acil tedavisi

55