TUBULUS HASTALIKLARI PROKSİMAL TÜBÜLÜSÜN GENEL DİSFONKSİYONU (RENAL FANCONI SENDROMU)

Transkript

1 TUBULUS HASTALIKLARI PROKSİMAL TÜBÜLÜSÜN GENEL DİSFONKSİYONU (RENAL FANCONI SENDROMU) Renal Fanconi sendromu primer glomerüler tutulum olmaksızın proksimal tübülüsün disfonksiyonudur. Bu sendromda genellikle proksimal tübülüsten değişen derecelerde fosfat, glikoz, amino asit ve bikarbonat kaybı olur. Çocuklarda ortaya çıkışı genellikle büyüme geriliği veya rahitis şeklinde olur. Ek olarak poliüri, renal tuz kaybı, hipopotasemi, asidoz, hiperkalsüri, düşük moleküler ağırlıklı proteinüri sendromun bir parçası olabilir. Patogenez: Proksimal tübülüs filtre edilen bikarbonat, glikoz ve amino asit yükünün tamamını, sodyum, sıvı, klor ve fosfatın ise büyük bir kısmını geri emmekten sorumludur. Renal proksimal tübülüste katlı girintiler ve küçük katlı ve katlı olmayan endozom şebelelerini içeren çok yaygın bir apikal endositik yapılar bulunur. Ek olarak hücreler çok sayıda lizozomlar içerir. Bu endositik yapı glomerülden filtre olan moleküllerin geri emiliminde rol oynar. Bu işlem çok etkin olarak yapılır, şöyle ki insan glomerülünden günde gramlarca protein filtre edilmesine karşın insanlarda normal koşullarda idrarda protein bulunmaz. Proksimal tübülüsten solütlerin geri emilimi sodyum hareketini direkt veya indirekt olarak etkiyen fırçamsı kenardaki transport sistemleriyle, mitokondriden enerji üretimi ve transport yoluyla ve bazolateral membrandaki Na +, K + -ATPaz yoluyla olur. Na +, K + -ATPaz hücre içi Na + konsantrasyonunu düşürür ve sodyuma bağlı olarak solütlerin hücre içine girmesi için gerekli olan elektro-kimyasal gradyenti sağlar. İkinci bir yol ise parasellüler yol olup sıkı bağlantılar boyunca sodyumun yaklaşık yarısının, suyun ise büyük kısmının geçişiyle karakterizedir. Fanconi sendromuna yol açan defektler proksimal tübülüs hücrelerinin fonksiyonlarında bozukluğa neden olmak zorundadırlar. Bu bozukluklar 1) fırçamsı kenar ve bazo-lateral membranlardaki geçirgenlik değişimlerinden (içeri akım, geri akım ve dışa akım), 2) enerji üretim ve iletim bozukluklarından, 3) sıkı bağlantılar boyunca geri akımdan, 4) spesifik bir organeldeki patolojik değişikliklerden kaynaklanır. Genetik defektlerle birlikte olan renal Fanconi sendromuna en iyi örnek depo hastalıklarıdır. Proksimal tübülüsün spesifik organel disfonksiyonuna örnek olarak ise sistinoz ve Dent hastalığı verilebilir. Klinik Bulgular Aminoasidüri: Tüm amino asitler glomerülden filtre edilir ve %98 nden fazlası proksimal tübülüsten geri emilir. Geri emilim için çok sayıda transporter söz konusudur. Renal Fanconi sendromunda tüm amino asitler aşırı derecede eksrete edilir. Amino asitlerin eksresyonu fizyolojik eksresyona paralel seyreder ancak daha yüksek boyutlardadır, özellikle de fizyolojik olarak daha yüksek oranlarda eksrete edilen amino asitlerin (histidin, serin, sistin, lizin, glisin) eksresyonları daha belirginleşir. Klinik olarak amino asit kaybı rölatif olarak hafiftir ve spesifik yetmezliklere neden olmaz. Fosfatüri ve Kemik Hastalığı: Fosfat kaybı renal Fanconi sendromunun ana bulgusudur. Serum fosfat düzeyleri ile birlikte fosfatın tübüler geri emilimi (TRP ve TmP/GFR) sistemik olarak düşer. İdrarla aşırı fosfat kaybı ve proksimal tübülüs hücrelerinde 25-OH vitamin D 3 ün 1 α-hidroksilasyonunun azalması sonucu rahitis ve osteomalazi gelişir. Renal Tübüler Asidoz: Proksimal tübülüsten bikarbonat geri emilimindeki defekte bağlı olarak gelişir. Distal tübülüsteki renal asidifikasyon mekanizmaları ise normaldir, bu nedenle plazma bikarbonatı eşik değerin altına düştüğünde idrar ph 5.5 in altında olacak şekilde asidifiye edilebilir. Hiperkloremik bir asidoz (tip II) gelişir. Asidozu düzeltmek için yüksek dozlarda alkali gerekebilir. Glikozüri: Serum glikozu normaldir. İdrarla glikoz atılımı g/gün arasında değişir. Glikojen depo hastalığı tip I de masif glikozüri (ve hipoglisemi) görülebilir. Sodyum ve Potasyum Kaybı: Renal sodyum kaybı nedeni ile hipotansiyon, hiponatremi ve metabolik alkaloz gelişebilir. Sodyum klorür verilmesi ile bulgular düzelir. Potasyum kaybı distal tübülüse aşırı sodyum geçişiyle hipovolemiye bağlı olarak renin-anjiyotensin sisteminin aktive olması sonucu ikincil olarak ortaya çıkar. Potasyum ilavesi de zorunludur. Poliüri: Poliüri, polidipsi ve dehidratasyon görülebilir. Olasılıkla hipopotaseminin yol açtığı distal tübülüs ve toplatıcı tübülüs fonksiyon bozuklukları sonucu azalmış konsantrasyon kapasitesi söz konusudur. Proteinüri: Renal Fanconi sendromunda hemen her zaman düşük molekül ağırlıklı proteinüri gözlenir. Tübüler proteinüriyi saptamak için β 2 -mikroglobulin eksresyon oranı ölçülebilir. Hiperkalsüri: Renal Fanconi sendromunun sık görülen bir bulgusudur. Patogenezi bilinmemekle birlikte proksimal tübülüste kalsiyum geri emiliminden sorumlu olan proteinlerin normal dışı yeniden dolanımına bağlı olabilir. DENT HASTALIĞI, X e BAĞLI RESESİF HİPOFOSFATEMİK RAHİTİS, X e BAĞLI RESESİF NEFROLİTYAZİS Dent hastalığı, X e bağlı resesif hipofosfatemik rahitis ve X e bağlı resesif nefrolityazis bir renal klor kanalı olan CIC-5 i kodlayan CLCN5 genindeki mutasyon sonucu gelişen aynı hastalıklardır. Değişen derecelerde düşük molekül ağırlıklı proteinüri, hiperkalsüri,

2 kalsiyum nefrolityazis, rahitis, nefrokalsinoz ve böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Dent hastalığı Fanconi sendromunda organel disfonksiyonuna dair önemli bilgilerin elde edilmesine yol açmıştır. Hastalık Xp üzerinde lokalize CIC-5 renal klor kanalı genindeki mutasyına bağlı olarak ortaya çıkar. Sıçan çalışmalarında CIC-5 mrna nın özellikle kolon ve böbreklerden eksprese edildiği gösterilmiştir. CIC-5 böbrekte proksimal tübülüslerden eksprese edilir ve ekspresyonları fırçamsı sınır membrandaki endositik veziküllerden zengin bir bölgede en yüksek düzeydedir. CIC-5 proton pompasıyla eş yerleşimlidir ve α intercalated hücrelerden de salınır. Yani, CIC-5 in endositik yoldaki veziküllerin asidifikasyonu için gerekli olan elektriki şantı sağladığı düşünülmektedir. Endozomların asidifikasyonu reseptör-ligand bağlanması için gereklidir. Asidifikasyonun baskılanması hücre yüzeyi reseptör yeniden dolanımı ile yarışır. Bu durumun aynı zamanda bazı memeli türlerinde albuminin endositozunu azalttığı gösterilmiştir. Dolayısıyla Dent hastalığı olan kişilerde endozomların azalmış asidifikasyonu düşük molekül ağırlıklı proteinüriyi açıklayabilir. Hiperkalsüri ve böbrek taşlarının nedeni bilinmemektedir. En olası açıklama renal fosfat kaybına bağlı olarak 1,25 (OH) 2 D 3 serum düzeylerinin artışıdır. Diğer bir açıklama ise apikal membrana kalsiyum transportu için gerekli olan transporter veya kanalların normal dışı trafiği veya proksimal tübülüsten düzenleyici bir proteinin azalmış geri emilimidir. Aynı mutasyon farklı ailelerde olasılıkla genetik ve çevresel bazı belirleyicilerin rolüyle farklı fenotipler gösterebilir. Hastalık özellikle erkekleri tutmakla birlikte kadınlar da sıklıkla ancak daha hafif fenotipik özellikler gösterirler. Bununla birlikte böbrek yetmezliği sadece erkeklerde gelişir. İdrarda albumin, β 2 -mikroglobulin ve α 1 -mikroglobulin gibi düşük molekül ağırlıklı proteinlerin eksresyonu hastalığın en güvenilir göstergesidir, ancak tübülo-interstisyel hastalıklarda da görülebileceğinden bu hastalığa özgün değildir. Proteinüri erişkinlerde g/gün, çocuklarda ise en fazla 1 g/gün kadardır. Nefrotik sendrom gelişmez. Albumin eksresyonu kaybedilen proteinlerin yarısından azdır. Hasta erkeklerde β 2 -mikroglobulin eksresyonu normal miktarların 100 katından daha fazladır. Taşıyıcı kadınlarda ise β 2 -mikroglobulin ekspresyonu ya daha az ya da hiç yoktur. Hiperkalsüri de hastalığın önemli bir bulgusu olup, çocukluk yaşlarında başlar. Erkeklerde daha belirgin olup, 7.5 mmol/l den fazladır. Kadınlar da sıklıkla hiperkalsüriktir, ancak kalsiyum atılımı sıklıkla üst sınırlar civarındadır. Böbrek taşı sık görülür (%50 kadar). Taşlar genellikle kalsiyum fosfat veya kalsiyum fosfat ve oksalat karışımıdır. Hasta erkeklerin çoğunda kadınların ise çok azında meduller tipte nefrokalsinoz görülebilir. Serum fosfat düzeyleri genellikle düşük veya alt sınırlardadır. TmP/GFR düşüktür, yani proksimal tübülüsten fosfat geri emilimi defektlidir. Çocuklarda rahitis, erişkinlerde ise osteomalazi sık görülür. Serum 1,25-(OH) 2 D 3 düzeyleri normal veya hafif artmış, 25-(OH) D 3 düzeyleri ise normaldir. Böbrek fonksiyonları bozulana kadar sistemik asidoz genellikle görülmez. Erkeklerde amonyum klorür yükleme testi ile gösterilebilen üriner asidifikasyon defektleri saptanabilir, ancak renal asidifikasyon anomalileri tipik bir fenotipik özellik değildir. Spontan hipopotasemi erkeklerde sık görülür ve vazopressin injeksiyonu sonrası idrarı maksimal olarak konsantre edebilme kabiliyeti yoktur. Aminoasidüri ve glikozüri de sıktır. Son dönem böbrek yetersizliği 47 ± 13 yaşlarında gelişir. SİSTİNOZ Sistinoz nadir görülen otozomal resesif bir hastalık olup, disülfid amino asit olan sistinin transportundaki bozukluk sonucu gelişir. Lizozomun dışında sistinin transportu bozuk olduğundan, hücresel birikimi ve kristalizasyonu söz konusu olur, doku hasarı gelişir ve yaklaşık 10 yaşlarında diğer komplikasyonlarla birlikte böbrek yetmezliği ortaya çıkar. Sistinozun nedeni sistinozin olarak adlandırılan integral lizozomal membran proteinini kodlayan CTNS adlı genin inaktive edici mutasyonudur. Sistinoz değişik şekillerde görülebilir: klasik nefropatik sistinoz; nadir adolesan varyant; hafif seyreden erişkin başlangıçlı varyant. Nefropatik sistinoz yaşamın ilk yılında büyüme geriliği, aşırı susama, aşırı idrar yapma ve iştah azlığı gibi bulgular verir. Çocuklarda renal Fanconi sendromunun en sık nedenidir. Sistinozlu çocuklar genellikle açık renk gözlü ve saçlıdırlar. İdrarda genellikle fosfat, glikoz, amino asit ve bikarbonat kaçağı saptanır. Böbreklerden sodyum, kalsiyum ve magnezyum kaybı da görülebilir. Tübüler proteinüri ve hipofosfatemik rahitis de sık görülen bulgulardandır. Korneadaki kristal birikimi doğumda yoktur, ancak birinci yaşın sonuna doğru yarık lamba muayenesi ile saptanabilir. İris, konjunktiva ve retinada da birikim olabilir. Tiroid bezi foliküler hücrelerinde sistin kristalizasyonu sonucu hipotiroidi, pankreasta uzun süreli sistin kristal birikimi sonucu ise insüline bağımlı diabetes mellitus gelişebilir. 10 yaşından sonraki olguların %40 nda karaciğer ve dalak büyüklüğü ortaya çıkar. Geç ortaya çıkan bir başka bulgı ise olguların %25 nde görülen ve özellikle küçük el kaslarını, yüz kaslarını tutan distal vakuolar miyopatidir. Tanı genellikle periferik lökositlerde sistin ölçümleri ile konur. Ayrıca yarık lamba muayenesi ile karakteristik korneal kristallerin gösterilmesi de tanı koydurucudur. Nefropatik sistinozlu olgularda erken tanı, diyaliz ve böbrek transplantasyonu olanaklarıyla yaşam süresi erişkin yaşlara uzatılabilmiştir. Özellikle ishalli dönemlerde sıvı tedavisi, bikarbonat kaybının sitrat veya bikarbonat içeren tuzlarla, fosfat kaybının fosfat içeren tuzlar ve D vitamini ile yerine konması semptomatik tedavi yaklaşımlarıdır. Renal su ve tuz kaybını azaltmak için indometazin kullanılabilir. Günümüzde sistin birikimini engelleyen sisteamin adlı drog yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Sisteaminin böbrek yetmezliğinin

3 ilerlemesini yavaşlattığı ve büyümeyi olumlu yönde etkilediği gösterilmiştir. Tedaviye başlandıktan sonra böbrek fonksiyonları stabil seyreder, hatta ilk iki yıl içinde (özellikle ilk yıl içinde) başlanırsa böbrek fonksiyonlarında iyiye gidiş bile gözlenebilir. Büyüme hızı normale döner, ancak büyümenin yakalanması ( catch up ) söz konusu olmaz. Erken yaşlarda sisteamin tedavisine başlandığında son dönem böbrek yetmezliğine girilmeden erişkin yaşlara ulaşılabileceği beklenir. Göz bulguları için de benzer şekilde sisteaminli damlalar kullanılabilir. Günümüzde sistinozlu olgulara böbrek transplantasyonu uygulanmakta ve sonuçlar başarılı olmaktadır. Transplante edilen böbrekte sistin birikimi olduğuna ait bir kanıt yoktur. GLİKOJENOZ (VON GIERKE HASTALIĞI) Glikojen depo hastalıkları glikojen metabolizmasını ilgilendiren kalıtsal hastalıklardır. Karaciğer ve kaslar glikojenin başlıca depo yerleri olduğundan glikojen depo hastalıklarında da birincil olarak bu organlar tutulur. Sıklıkla karaciğer büyüklüğü, hipoglisemi, kas krampları ve güçsüzlüğü, egzersiz dayanıksızlığı ve yorgunluk görülür. Birincil olarak böbrekleri tutan yegane glikojen depo hastalığı tip I dir. Tip Ia glikojen depo hastalığı veya Von Gierke hastalığı tip I glikojen depo hastalıklarının en sık görülen tipidir. Tip V glikojen depo hastalığı da rabdomiyoliz, miyoglobinüri ve akut tübüler nekroz ile seyredebilir, ancak bu bölümde sadece Von Gierke hastalığından bahsedilecektir. Von Gierke hastalığı glikoz 6-fosfataz aktivite eksikliği sonucu karaciğer, böbrek ve barsaklarda glikojen birikimi ile seyreder. Karaciğerde aynı zamanda yağlı infiltrasyon da gözlenir. Glikoneogenez, glikojenoliz ve glikoz 6-fosfattan glikoza dönüşüm de engellendiğinden hipoglisemi gelişir. Aşırı glikoz 6-fosfat birikimi glikoliz ve laktik asidozun artmasına neden olur. Hepatik AMPdeaminaz ve adenin nükleotid üretiminin aktivitesinin artması sonucu hiperürisemi ve gut ortaya çıkar. Ürat ve laktat sekresyonları birbirleri ile yarıştıklarından hiperürisemi azalmış renal eksresyon nedeniyle de gelişebilir. VLDL ve LDL lipoproteinlerin artmış sentezi ve lipolizin azalması dislipidemi ile sonuçlanır. Hastalığın gelişiminden 17. kromozom üzerinde yer alan glikoz 6-fosfatazı kodlayan gen sorumlu tutulmaktadır. Von Gierke hastalığı otozomal resesif olarak kalıtılır. Genellikle yaşamın ilk yılında hepatomegali veya laktik asidozla birlikte olan hipoglisemik konvülziyonlarla ortaya çıkar. Hepatomegali nedeniyle karın bombedir, büyüme geri kaldığından boy kısadır, dislipidemiye bağlı olarak deride ksantomalar görülür. Gut erişkinlerde görülüp, çocuklarda nadirdir. Trombosit adhezyonu ve agregasyonu azalmış olduğundan deride morarmalar ve burun kanaması gözlenebilir. Erişkinlerde özellikle egzersiz sonrası gelişen hipoglisemi atakları vardır. Buna karşın uzun süreli açlık sonrası kan şekeri normal sınırlarda bulunabilir. Hepatomegali sık görülen bir bulgudur. Tedavisiz erişkinlerde renal hastalık sıktır. Çocuklarda artmış böbrek boyutları, hiperfiltrasyon, orta derecede proteinüri sıktır. Böbrek yetmezliği yavaş gelişir. Kalsiyum içeren böbrek taşları saptanabilir. Distal renal tübüler asidoz, hipositratüri, hiperkalsüri ve nefrokalsinoz değişen derecelerde hastalığa eşlik edebilir. Aminosidüri, düşük molekül ağırlıklı proteinüri, fosfatüri ve bikarbonatüri ile birlikte renal Fanconi sendromu gelişebilir. Tip I glikojenozda en sık görülen böbrek bulgusu tübülo-interstisyel atrofi ile birlikte fokal ve segmental glomerülosklerozdur. Glikojenozların taranması amacıyla glukagon testi yapılabilir. Testte 1 mg glukagon İM olarak uygulandığında kan glikozunda 30 dakika sonra < 4 mmol/l artış olduğu gözlenir. Von Gierke hastalığının kesin tanısı karaciğer biyopsisi sonucu elde edilen materyalde glikoz 6-fosfataz aktivitesi ölçümü ile yapılır. Karaciğerin histolojik görünümünde hepatositlerde glikojen ve büyük lipid vakuolleriyle distansiyon varlığı gözlenir, bağ dokusu gelişimi yoktur. Biyopsi örneklerinde glikojen düzeyleri çok yüksektir. Tedavide amaç hipoglisemi ve laktik asidoza ikincil olarak gelişebilecek komplikasyonları önlemek için kan glikoz düzeylerini normal sınırlarda tutmaktır (gece boyu nazogastrik sonda ile glikoz vermek veya ağızdan pişirilmemiş mısır nişastası vermek vs). Gece yatmadan önce g/kg pişirilmemiş mısır nişastası verildiğinde en az 7 saat süreyle kan glikoz düzeyleri 3.9 mmol/l nin üzerinde tutulabilir. Von Gierke hastalığında böbrek transplantasyonu başarıyla uygulanabilir, ancak hipoglisemileri önlemez. TİROZİNEMİ Hepatorenal tirozinemi (tirozinemi tip I) fumarilasetoasetat hidrolaz yetmezliği sonucu gelişen ve nadir görülen bir otozomal resesif hastalıktır. Öncelikle böbrekler, karaciğer ve periferik sinirler tutulur. Hastalık ağır karaciğer hastalığı ile karakterizedir; süt çocukluğunda karaciğer yetmezliğine neden olabileceği gibi daha geç de bulgu verebilir. Çocukluk veya adolesan yaşlarda hepatoma gelişimi sıktır. Hepatik toksisite fumarilasetoasetat birikimine bağlıdır. Bu maddenin birikimi sitokrom c salınımını artırır, bu da hepatositlerde kaspaz kaskadını tetikleyerek apopitozise neden olur. Karaciğer ve böbrek bulgularından tirozin birikimi sorumlu tutulmuyor, çünkü tirozinin biriktiği başka hastalıklarda aynı bulgular gözlenmiyor. Hastalığa tirozinemi tip I den sorumlu olan 15q23q25 deki fumarilasetoasetatı kodlayan mutasyonlar neden olmaktadır. Tirozinemide tutulan ana organ karaciğerdir. Karaciğer yetmezliğinin diğer bulguları ortaya çıkmadan görülen ilk bulgu koagülasyon bozukluklarıdır, erken dönemde sarılık ve karaciğer enzimlerinde artış nadiren görülür. Sıklıkla hastalar bir infeksiyonun aktive ettiği asit, sarılık ve GİS kanama bulguları ile seyreden akut hepatik kriz ile getirilirler. Akut hepatik kriz çoğu kez kendiliğinden sonlanabileceği gibi komplet karaciğer yetmezliği ve ensefalopatiye dönüşebilir. Siroz ve buna ikincil olarak da hepatoma gelişimi sıktır. Sık US vebt tetkikleri ile izlem gerekir. Hastalıkta ağrılı parestezi ve otonomik disfonksiyonun eşlik ettiği akut nörolojik krizler de görülebilir. Böbrek tutulumu hemen her olguda vardır ve olasılıkla süksinilaseton toksisitesine bağlıdır. Hafif tübüler yetmezlikten böbrek yetmezliğine değişen derecelerde görülebilir. Tübüler yetmezliğin ana bulgusu hipofosfatemik rahitistir. Genel aminoasidüri sıktır. Böbrek US ile sıklıkla nefrokalsinoz veya nefromegali saptanır. Hafif glikozüri ve proteinüri vardır. GFR sıklıkla azalmıştır. Tübüler defektler diyete yanıt verebilir, ancak kronik olgularda geri dönüşümsüz olabilir.

4 Tirozinemi tip I tedavisinde ortotopik karaciğer transplantasyonu son yıllarda başarıyla yapılmaktadır. Transplantasyon kararı olgununkaraciğer yetmezliğinin durumuna ve nörolojik bulgularına göre alınır. Yeterli karaciğer fonksiyonları olan, BT de karaciğer nodülü saptanmayan olgularda düşük fenilalanin ve tirozin içeren bir diyet ile konservatif tedavi uygulanabilir. Karaciğer transplantasyonu sonrası böbrek disfonksiyonu devam eder, çünkü renal enzim defekti devam eder. GALAKTOZEMİ Galaktozemi laktozun metabolize edilemediği otozomal resesif bir kalıtsal hastalıktır. Galaktozemiyle sonuçlanan üç galaktoz metabolizma hastalığı tanımlanmıştır. Klinik bulgular galaktoz alımını takiben başlar ve en sık büyüme geriliği, kusma, karaciğer hastalığı, katarakt ve gelişimsel gerilik şeklinde ortaya çıkar. Galaktozemiye yol açan genetik defektler galakto 1-fosfat üridiltransferaz, galaktokinaz ve üridin difosfat galaktoz 4-epimerz yetmezlikleri ile ilgilidirler. Bu enzimler galaktozu glikoza çeviren reaksiyonları katalize eden tek seçenekli enzimlerdir. Klinik bulgular galaktokinaz yetmezliğinde katarakttan, galaktoz 1-fosfat üridiltransferaz ve üridin difosfat galaktoz 4-epimeraz yetmezliklerinde ağır toksisite sendromlarına kadar değişir. Transferaz yetmezliklerinde kusma, ishal, sarılık, hepatomegali ve asit görülür. Tübüler proteinüri, genel aminoasidüri ve bikarbonatüri görülebilir, ancak galaktoz diyetten çıkarıldığında hızla kaybolur. Serumda galaktoz veya galaktoz 1-fosfat, idrarda galaktoz saptanması ile tanı konabilir. Kesin tanı ise kan hücrelerinde, fibroblast doku kültürlerinde veya diğer dokularda enzim yetmezliğinin gösterilmesi ile konulur. Diyetten galaktozun çıkarılması tedaninin temelini teşkil eder. OKÜLOSEREBRORENAL DİSTROFİ (LOWE SENDROMU) Lowe sendromu doğumsal katarakt, mental gerilik ve Fanconi sendromu ile karakterize X e bağlı resesif olarak kalıtılan multisistemik bir hastalıktır. Lowe sendromu OCRL1 geninin mutasyonu sonucunda gelişir. Bu gen fosfatidilinozitol 4,5-bifosfat 5-fosfataz aktivitesi olan bir Golgi proteinini (lipid fosfataz) kodlar. Lowe sendromunda oküler, nörolojik ve renal defektler biraradadır. Renal Fanconi sendromu hastalığın başlıca özelliklerinden biridir ve yaşamın ilk yılında ortaya çıkar, ancak başlangıç yaşı ve hastalığın ağırlığı değişken olabilir. Proteinüri ( g/m 2 ), genel aminoasidüri ( µmol/kg), fosfatüri ve bikarbonatüri ile seyreder. Glikozüri çoğu kez yoktur. Boy uzaması 1 yaşından sonra geri kalır. GFR de yaşla birlikte düşer ve yaşamın 2-4. Dekadları arasında böbrek yetmezliği beklenir. Nörolojik bulgu olarak infantil hipotoni, mental gerilik ve hiporefleksi görülür. Prenatal başlangıçlı katarakt yanında glokom, mikroftalmi ve korneal keloid oluşumu da tabloya eklenebilir. Mental gerilik sıktır, ancak şart değildir. Kranyal MR da hafif ventriküler genişleme ve periventriküler bölgede kistler göze çarpar. Status epileptikus ta sıktır. Genellikle 2. veya 3. dekadda böbrek yetmezliği veya infeksiyonlar sonucu ölümle sonuçlanır. Aile öyküsü veya biyokimyasal tanı yöntemleri olmadığında tanı klinik bulgular ile konulur. Yarık lamba muayenesi ile taşıyıcıların saptanması mümkün olmakla birlikte duyarlılığı yüksek değildir. Kreatin kinaz, aminotransferazlar ve laktat dehidrojenaz gibi kas enzimleri ile serum total protein, serum α 2 -globulin, HDL kolesterol düzeyleri artmıştır. Tedavide destekleyici yaklaşımlar geçerlidir. Her 6-8 saatte bir verilecek şekilde 2-3 mmol/kg/gün bikarbonat tedavisi genellikle gerekli olur. Fosfat kayıpları için 1-4 g/gün sodyum veya potasyum fosfat ve gerekiyorsa D vitamini replasmanı uygulanabilir. WILSON HASTALIĞI (HEPATOLENTİKÜLER DEJENERASYON) Wilson hastalığı bakırın bilyer eksresyonunun ve seruloplazmin ile birleşmesinin azaldığı otozomal resesif kalıtılan bir hastalıktır. Beyin, böbrekler ve gözlerde bakır birikimi sonucu koordinasyon kaybı, proksimal tübüler disfonksiyon ve karakteristik korneal halkalar gelişir. Hastalıkla ilişkili gen WND proteini olarak adlandırılan bakır taşıyıcı P tipi ATPaz ı kodlar. Bu proteinin hedefi mitokondriler olduğundan, mitokondri içinde bakıra bağımlı işlemlerde rolü olduğu sanılmaktadır. Hastalıklı erişkinler Fanconi sendromunun çoğu özelliğini gösterir: aminoasidüri, bikarbonatüri, fosfatüri, glikozüri ve düşük molekül ağırlıklı proteinüri. Hiperkalsüri sık olup, çoğu olguda böbrek taşları ve nefrokalsinoz tanımlanmıştır. Çocuklarda böbrek bulguları sık değildir. Renal tübüler disfonksiyon olasılıkla bakır birikimine bağlıdır. Böbrek biyopsilerinde tübüler sitoplazmalarda elektron yoğun depozitler gözlenir. Wilson hastalığı olan çoğu olgu karaciğer disfonksiyonu, nörolojik semptomlar veya bunların birliktelikleri ile kliniğe başvururlar. Karaciğer semptomları akut veya kronik karaciğer yetmezliği formlarında görülebilir. Bakırın bilyer eksresyonunun defektli olması nedeniyle bakır karaciğerde (ek olarak beyinde) birikerek hasara neden olur. Bakırın beyinde birikimi dizartri ve istemli hareketlerde koordinasyon defektlerine yol açar. Sıklıkla istemsiz hareketler de vardır. Psödobulbar felç sık bir bulgu olup, tanı konmamış olgularda önemli bir ölüm nedenidir.

5 Kayser-Fleisher halkası Wilson hastalığının en önemli bulgusudur. Kornea limbusundaki Descemet membranında sarı-kahverengi granüler birikimlerdir. Akut veya kronik karaciğer yetmezliği olan her olguda Wilson hastalığı akla getirilmelidir. Tanı Kayser-Fleisher halkasının gösterilmesi, serum veya idrarda bakır düzeylerinin yüksekliğinin ve/veya serüloplazmin düzeylerinin düşüklüğünün gösterilmesi ile konulur. Artmış karaciğer bakırı (>300 µg/g kuru ağırlık) önemli bir bulgudur. Tanıda en geçerli test 64 Cu veya 67 Cu nun 48 saatin üzerindeki bir sürede seruloplazminle birleşememesidir. Wilson hastalığında tedavi çok etkili olup, karaciğer hastalığının seyrini dramatik olarak değiştirir. Erişkinlerde genellikle 2 dozda verilen 1 g/gün penisilamin yeterli olur. Tedavi yapılan olgularda üriner bakır eksresyonu izlemi ile bakır kaybının 2 mg/gün altında tutulmasına çalışılır. D-penisilamin tedavisinde başlangıçta toksisite gelişimi ve bakır düzeylerinde artış gibi sorunlar gözlenebilir, dolayısıyla nörolojik bulgular kötüye gidebilir. Tedavide alternatif olarak çinko tuzları kullanılabilir, etkileri barsak mukozası hücrelerinde metallothionein sentezini indükleyerek intestinal bakır emilimini bloke etmek şeklindedir. Nörolojik bulgularla başvuran olgularda tedaviye tetrathiomolibdat ile başlanmasının etkili olduğu gösterilmiştir. Dekompanse karaciğer yetmezliği gelişen olgularda ortotropik karaciğer transplantasyonu yapılabilir. HEREDİTER FRÜKTOZ İNTOLERANSI Früktoz 1-fosfat aldolaz, früktoz 1,6-bifosfataz ve früktokinaz yetmezliklerine bağlı çeşitli früktoz metabolizması hastalıkları vardır. Früktoz 1-fosfat aldolaz yetmezliği sonucu gelişen herediter früktoz intoleransı renal Fanconi sendromuyla seyredebilir. Früktoz alımından kısa süre sonra kusma şeklinde bulgu veren otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Hipoglisemi çoğu kez görülmez. Uzun süreli früktoz alan süt çocuklarında kusma, kötü gıda alımı ve büyüme gelişme geriliği gözlenir, uzun dönemde ise karaciğer ve böbrek hasarı gelişir. Tedavide diyetten sükroz, früktoz ve sorbitolün uzaklştırılması gerekir. AMİNOASİDÜRİLER Amino asitler plazmada anlamlı olarak proteinlere bağlanmadıkları için ( % oranında proteinlere bağlanan triptofan hariç) glomerüllerden serbest olarak filtre edilirler. Bununla birlikte, %95-99 u proksimal tübülüslerden geri emildiklerinden, filtre edilen amino asitlerin %5 in üzerinde eksrete edilmesi aminoasidüri olarak adlandırılır. Aminoasidüri gelişebilmesi için; 1)proksimal tübülüslerde bir veya daha fazla amino asite karşı geri emilim kapasitesini azaltan bir transport defekti ve/veya 2) artmış plazma amino asit düzeyleri nedeniyle amino asitler için geri emilim eşiğinin aşılması gereklidir. Çoğu amino asitler birden fazla transporter ile geri emilirler ve fraksiyonel eksresyonları %3 ten azdır (sadec histidin bu kuralın dışında olup frksiyonel eksresyonu %5 tir). Bazı transporterler birden fazla amino asitin geri emiliminde rol alıp düşük afiniteli ve yüksek transport kapasitelidirler, bazı transporterler ise tek bir amino asite özgü olup yüksek afiniteli ancak düşük maksimal transport kapasitelidir. Amino asitlerin transportu bazolateral Na +,K + -ATP az tarafından oluşturulan sodyum gradyentine bağlıdır. Tablo. Aminoasidürilerin Sınıflandırılması Hastalık Kategori Amino Asitler Sistinüri Temel amino asitler Sistin, lizin, ornitin, arginin Lizinürik protein intoleransı Lizin, arginin, ornitin İzole sistinüri Sistin Lizinüri Lizin Hartnup hastalığı Nötral amino asitler Alanin, asparagin, glutamin, histidin, izolösin, lösin, fenilalanin, serin, treonin, triptofan, tirozin, valin Mavi bez sendromu Triptofan İminoglisinüri Glisin, prolin, hidroksiprolin Glisinüri Glisin Metyoninüri Metyonin SİSTİNÜRİ

6 En sık görülen ve en iyi bilinen aminoasidüridir. Sistin ile birlikte dibazik aminositler olan ornitin, lizin ve argininin transport defektleri sonucu ortaya çıkan otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Transport defekti böbrek tübülleri ve gastrointestinal sistem epitel hücrelerinde söz konusudur. Kinik olarak üriner sistem taşları ve bunlara bağlı infeksiyonlar ve böbrek yetmezliği ön plandadır. Taşlar çözünürlüğü en az amino asit olan sistin içerirler. Birçok ülkede sistinüri yenidoğan tarama programında yer almaktadır. Renal Transport Defekti: Renal transport defektlerine en tipik örnek sistinüridir. İdrarda sistin yanında ornitin, lizin ve arginin eksresyonu artmıştır. Bu dört amino asit için ortak bir transporter olduğu düşünülmüştür. İntestinal Transport Defekti: Tip I ve tip II sistinüride aynı zamanda dibazik amino asitlerin intestinal geri emilimi de defektlidir. Ancak izole sistinüri ve sistinüri olmaksızın dibazik aminoasidüri durumları da tanımlanmış olduğundan diğer transporterlerin varlığı da olasıdır. Genetik: Sistinüri genetik olarak heterojen olup, bildirilen çoğu olgu için en azından iki lokusu tanımlanmıştır. Tip I sistinüri SLC3A1 genindeki mutasyonlara bağlıdır. Bu gen renal proksimal tübül S3 segmentini ve intestinal dibazik amino asit transporteri kodlar. Bu genin 20 den fazla mutasyonu tanımlanmıştır. En sık görülen nokta mutasyonu M467K dır. Tip II ve tip III sistinürinin moleküler temeli bilinmemektedir. Ancak genetik linkage çalışmaları her iki tip için de 19q13 lokusunu sorumlu tutan kanıtlar göstermektedir. Bu lokusun proksimal tübülüsün başlangıç kısmındaki ikinci bir sistin transporterini kodladığı sanılmaktadır. Klinik Bulgular: Bulguların ilk ortaya çıkış zamanı genellikle 2-3. dekadlar olmasına karşın, yaşamın ilk yılı ile 9. dekad arasında ortaya çıkma olasılığı da vardır. Her iki cinste eşit olarak görülmesine karşın erkeklerde daha ağır seyreder. Sistin taşları sarı-kahverengi, sert ve radyoopaktırlar. Radyoopasite taşın içeriğindeki sülfür moleküllerine bağlıdır, ancak kalsiyum taşları kadar radyoopak değillerdir. Taşlar genellikle birden fazla, geyik boynuzu şeklinde ve kalsiyum taşlarına göre daha düzdür. Sık infeksiyonlar nedeniyle magnezyum amonyum fosfat ve kalsiyum taşları da görülebilir. Heterozigotların üriner sistin eksresyon özelliklerine göre sistinüri üç fenotipe ayrılır. Tüm sistinüriklerin üriner sistin eksresyonları 250 mg/g kreatininden fazladır (veya 1000 µmol/ g kreatinin). Tip I sistinüri resesif kalıtılıp, homozigotlar büyük miktarlarda sistin eksrete ederler ( µmol/ g kreatinin), heterozigotlarda ise üriner sistin eksresyonu normal sınırlardadır. Tip I sistinürili olguların anne babalarında üriner sistin eksresyonları normal olduğundan kolaylıkla tanınabilirler. Tip I sistinürili olguların %50 sinden fazlasında ilk dekad içinde bir veya daha fazla taş oluşur. Tip II heterozigotlarda üriner sistin eksresyonu en fazladır ( µmol/ g kreatinin). Tip III heterozigotlar ise genellikle µmol/g kreatinin sistin eksrete ederler. Homozigotlarda tip tayini için oral sistin yükleme testi yapılabilir (nadiren gerekir). Tip III homozigotlarda oral sistin yüklemesini takiben serum sistin düzeylerinde yükselme olur, tip I ve II de ise olmaz. Tablo. Sistinüri Sınıflaması Üriner sistin İntestinal amino asit Kategori (µmol/ g kreatinin) transport defekti I Heterozigot Homozigot >1000 Sistin ve bazik amino asitler II Heterozigot Homozigot >1000 Sadece sistin ve bazik amino asitler III Heterozigot Homozigot >1000 Sistin ve lizin transportu değişken olarak azalmış veya normal Tanı idrarda tipik hekzagonal sistin kristallerinin görülmesi ile konulabilir. Konsantre idrarın asetik asit ile asidifikasyonu ile başlangıçta gözükmeyen kristaller çözünerek görünür hale gelebilirler. Tanı idrarda artmış sistin eksresyonunun gösterilmesi ile desteklenir. Homosistinüri ve asetonüride yalancı pozitif sonuçlar alınabilir. TEDAVİ Diyet: Sistinüri tedavisinde birincil amaç kristal oluşumunu önlemek amacıyla sistin süpersatürasyonunu veya sistin eksresyonunu azaltmaktır. Sistin oluşumu metyonin metabolizmasından kaynaklanır. Diyette metyoninin azaltılması daha önce denenmiş olmakla

7 birlikte pratik değildir ve olgu için rahatsızlık vericidir. Diyetteki tuzun azltılması ile üriner sistin eksresyonu azalır. Üriner Sistin Satürasyonunu Azaltmak: Üriner sistin satürasyonu sıvı alımının ve idrar ph nın artırılması ile azaltılabilir. Sıvı alımı ideal olarak 4 L/gün düzeylerinde olmalıdır. Uyku öncesi ve uyku sırasında da azalmış idrar çıkışına bağlı süpersatürasyonu önlemek için sıvı alınması gerekir. PH 7.5 e ulaşana kadar sistin çözünürlüğü artmaz, bu nedenle sodyum bikarbonat, sitrat ve karbonik anhidraz inhibitörlerinin kombine kullanımları gerekebilir. Penisilamin: Sıvı alımı veya idrar alkalinizasyonu uygulanamayan veya iyi yanıt alınamayan olgularda 30 mg/kg, maksimum 2 g/gün D- penisilamin uygulanabilir. D-penisilamin sistine göre çok daha çözünür olabilen disülfid sistein-penisilamin oluşturarak etki gösterir. 1-2 g arası dozlar üriner sistin eksresyonunu ve taş oluşumunu azaltır. Sistinüride kullanılabilen bir diğer drog merkaptopropionilglisindir. Etki mekanizması D-penisilamine benzer. D-penisilaminin yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı olgularda seçilebilir. Kaptoprilin de tedavide kullanılabileceği söylenmekle birlikte henüz tartışmalıdır. Cerrahi Tedavi: Spontan düşürülemeyen sistin taşlarında sıklıkla cerrahi tedavi gerekir. Ancak açık cerrahi gereksinimi diğer yöntemler nedeniyle giderek azalmaktadır. Üriner alkalinizasyon yanında üriner sistemin D-penisilamin ile direkt irrigasyonu disülfid bileşikler oluşturarak taşların çözünmesiyle sonuçlanabilir. Bu yöntem haftalar boyu irrigasyon yapılmasını, dolayısıyla kateterizasyonu zorunlu kıldığından risklidir. Ekstrakorporeal şok dalga litotripsinin sistinürik olgularda çok yararları olmamıştır, çünkü taşlar çok serttir. Sonuç olarak perkütan litotripsi daha etkilidir. Kronik obstruksiyon veya infeksiyon sonucu böbrek yetmezliği gelişen olgularda transplantasyon gerekli olabilir. Sistinürik olmayan birinden alınan böbrekte yeniden taş oluşumu olmaz. HARTNUP HASTALIĞI Hartnup hastalığı otozomal resesif kalıtılan ve idrarda alanin, asparagin, glutamin, histidin, izolösin, lösin, metyonin, fenil alanin, serin, treonin, triptofan, tirozin, valin gibi monoamino, monokarboksilik (nötral) amino asitlerin aşırı miktarlarda eksrete edildiği bir hastalıktır. Çoğu olgu asemptomatik olup, tanı klinik anormalliklerden daha çok biyokimyasal testler sonucu konulur. Genetik tarama programlarıyla saptanan çoğu yenidoğan tamamen asemptomatiktir. Bu nedenle Hartnup hastalığının genellikle selim olduğuna inanılır. Hastalığın klinik bulguları kısmen triptofandan derive olan nikotinamidden kaynaklanır. Bulgular fotoduyarlı eritematöz döküntü, aralıklı serebellar ataksi ve nadiren de mental geriliktir. Özellikle ataksi dönemlerinde olmak üzere duygusal oynaklıklar, psikoz ve depresyon görülebilir. Yetersiz beslenme dönemlerinde veya metabolik gereksinimlerin artış dönemlerinde hstalık bulguları tetiklenebilir. Semptomlar artmış üriner eksresyona değil, azalmış intestinal geri emilime bağlıdır. Geri emilim defekti 12 amino asiti içerir ve çoğu olguda aynı paternde aminoasidüri gözlenir. Monoamino, dikarboksilik grup (glutamik asit ve aspartik asit) ve bazik gru (lizin, ornitin, arginin) eksresyonları normal veya çok az artmıştır; prolin, hidroksiprolin ve sistin eksresyonları ise normaldir. Bu nedenle Hartnup hastalığı Fanconi sendromunun genel aminoasidürisinden kolaylıkla ayırt edilebilir. Defekte karşın ilgili amino asitlerin tübüler transportu kısmen devam eder; bu durum defektin tam olmadığını veya başka transport sistemlerinin varlığını düşündürür. Hastalık otozomal resesif kalıtılmasına karşın klinik özelliklerin çevresel ve genetik etkenlerle şekillendiği sanılmaktadır. Hartnup hastalığındab sorummlu defektli proteini kodlayan gen henüz tanımlanmamıştır. Tanı amino asit kromatografisi ile kolayca konabilir. Pellegralı ve açıklanamayan atatsisi olan her olguda Hartnup hastalığından şüphelenilmelidir. Semptomatik olgularda mg/gün dozlarında nikotinamid uygulanır. Asemptomatik olgularda tedavi uygulaması tartışmalı olmakla birlikte, nikotinamid tedavisi belirgin bir yan etkisi olmaması nedeniyle bu olgularda da uygulanabilir. İMİNOGLİSİNÜRİ Selim, otozomal resesif geçişli bir hastalık olup, klinik olarak bulgu vermez. Tanısı idrar kromatografisinde imino asitlerin ve glisinin eksresyonlarının arttığının gösterilmesi ile konur. Yenidoğan ve süt çocukları 3 aya kadar genellikle saptanabilen oranlarda imino asit ve glisin eksresyonu yaparlar. Bu nedenle ancak 6 aydan sonra imino asitlerin ve glisinin eksresyonları anormal kabul edilir. Fanconi sendromunun bir parçası olabileceği gibi selektif bir defekt te olabilir. LİZİNÜRİK PROTEİN İNTOLERANSI (LPI) Defektli dibazik amino asit transportuna bağlı olarak görülen ve resesif olarak kalıtılan nadir bir hastalıktır. İntestinal ve renal tübül epitelinde katyonik amino asitler lizin, ornitin ve argininin dışarı atılım defektiyle karakterizedir. LPI gen lokusu 14. Kromozomun proksimal uzun kolunda saptanmıştır. Klinik bulgular sarılık, hiperamonyemi, koma, metabolik asidoz, karaciğerin mikronodüler sirozu ve pulmoner alveoler proteinozistir. Anne sütü emme döneminde semptom yoktur. IgA nefropatisi dahil birçok renal hastalık tanımlanmıştır. Çocuklarda osteoporoza da yol açabilir. Lizin ve diğer tüm katyonik amino asitlerin üriner eksresyonları artmıştır. Tedavide orta dereceli protein kısıtlaması yanında yemeklerle birlikte 3-8 g sitrüllin ve lizin takviyesi gerekir. Sitrüllin dibazik amino asitler göre farklı bir yoldan transport edilir ve karaciğerde ornitin ve arginine dönüştürülür. Lizin sitrüllinden yapılamaz.

8 FOSFATÜRİLER RENAL FOSFAT EKSRESYONU: Fosfat homeostazisinin parçaları fosfat alımı, intestinal geri emilim ve renal eksresyondur. Erişkinlerde fosfat alımı normalde mg/gün düzeylerindedir ve alım çok geniş sınırlarda değişse bile serum fosfat değeri ortalama düzeylerde tutulur. Kalsiyum geri emilimi duodenumda en fazla jejunum, ileum ve kolonda daha az olmasına karşın, aktif fosfat geri emilimi jejunum ve ileumda en fazla, duodenum ve kolonda daha azdır. İntestinal fosfat geri emilimi D vitamini metabolitleri ile düzenlenir ve böbrek yetmezliği olan kişilerde D vitamini eklenmesi intestinal fosfat geri emiliminin artmasına neden olur. İnorganik fosfat glomerülden filtre edilir ve proksimal tübülden geri emilir. Filtre edilen fosfat ile geri emilen fosfat arasındaki fark idrarda çıkan net fosfatı verir. Proksimal tübülden fosfat geri emilimi Tm-sınırlı aktif bir işlemdir. Filtre edilen fosfatın fraksiyone tübüler geri emilimi genel olarak fosfatın tübüler geri emilimi (TRP) olarak ölçülür ve renal tübüler transportu değerlendirmek için basit bir yöntemdir. TRP = 1 C Pi / C Cr (C:klirens, Cr:kreatinin) Normal bir diyet ve normal böbrek fonksiyonlarının varlığında TRP genellikle %85 in üzerindedir. Fosfatın tübüler geri emilimini daha kesin hesaplamak için bir yol daaşağıdaki denklemde verilmiştir: TmP i / GFR = P Pi (U Pi x P Cr ) U Cr FOSFAT METABOLİZMASINDA ADAPTASYONLAR: Normal insanlarda orta derecede fosfat alım eksikliği serum fosfat düzeylerinde sınırda azalmaya neden olur, bu durumda üriner fosfat eksresyonunda azalma ve 1,25(OH) 2 D 3 düzeylerinde artış olur. Serum fosfat düzeylerinde orta dereceli azalmalar fosfatın idrardan kaybında azalmaya neden olur, bu da proksimal tübüllerde fosfat geri emiliminin artması ile gerçekleştirilir. Fosfatın renal proksimal tübüler geri emilimi Na + /P i kotransporter sistem ile belirlenir. Na + /P i tip II kotransporterin en önemli fırçamsı kenar membran Na + /P i kotransporteri olduğu sanılmaktadır. Bu kotransporter PTH ve fosfat aşırı yükü ile aşağı, fosfat eksikliği ile ise yukarı yönde düzenleme yapar. Serum fosfat düzeylerindeki azalma 1α-hidroksilaz aktivitesinin artışı ile 1,25(OH) 2 D 3 düzeylerinde artışa neden olur. Bu mitokondriyal enzim P 450 ailesine ait olup, proksimal tübül ana hücrelerinde yerleşiktir. Serum fosfat düzeylerindeki düşme kemik depozisyonunu da baskılar ve serum 1,25(OH) 2 D 3 düzeyleri artarak kemik rezorbsiyonu uyarılır, böylece kemikten net fosfat kaybı olur. Sonuç olarak serum kalsiyum düzeyi yükselir ve PTH sekresyonu baskılanır. Serum kalsiyum düzeyindeki artış ve serum PTH düzeyindeki azalma kalsiyumun distal tübüler geri emilimini azaltarak hiperkalsüriye yol açar. PTH düzeylerindeki azalma böbreklerden daha fazla fosfat geri emilimine yol açmaz, çünkü fosfat kaybı durumlarında proksimal tübül PTH etkilerine duyarsızdır. Sonuç olarak renal fosfat kaybı serum 1,25(OH) 2 D 3 düzeylerinin artışına ve hiperkalsüriye neden olur. AİLEVİ X e BAĞLI HİPOFOSFATEMİK RAHİTİS Patogenez: X e bağlı dominant kalıtılan bir hastalık olup Xp22.1p22.2 de lokalize edilmiştir. Hipofosfatemi, düşük TmP/GFR, normal serum kalsiyumu ve PTH, normal-düşük serum 1,25(OH) 2 D 3, 1,25(OH) 2 D 3 ün anormal düzenlenmesi ve yüksek serum alkali fosfataz değerleri ile karakterizedir. Hastalıktan sorumlu gen (PHEX) 1995 yılında klonlanmıştır. PHEX ekspresyonu osteoblastlarda ve fosfat kaybı şeklinde paraneoplastik sendroma yol açan tümör dokularında yüksektir. PHEX üyesi olduğu diğer nötral endopeptidazlar gibi tip II integral membran glikoproteinidir. X e bağlı hipofosfatemik rahitiste defektif kemik mineralizasyonu sadece hipofosfatemiye bağlı olmayıp, osteoblast fonksiyonundaki primer bir bozukluğun da kemik defektine katkısı olduğunun kanıtları vardır. X e bağlı hipofosfatemik rahitis modeli olan Hyp sıçanlarının kemik hücreleri izole edildikten sonra normal veya fosfat desteği yapılan bir Hyp sıçanına transplante edildiği zaman da normal dışı kemik oluşumu görülmektedir. Dolaşımdaki humoral bir faktörün apikal membrandaki tanımlanmamış reseptörüne bağlandığı, protein kinaz c yi aktive ettiği ve apikal membrandaki Na + -fosfat kotransporter içeriğini azalttığı düşünülmektedir. Protein kinaz C nin aktivasyonunun aynı zamanda 1αhidroksilaz aktivitesini azalttığı ve 24-hidroksilaz aktivitesini uyardığı sanılmaktadır. Klinik Bulgular: D vitaminine dirençli rahitis olarak da bilinen X e bağlı hipofosfatemik rahitis renal fosfat metabolizmasının en sık görülen kalıtsal hastalığıdır. Hipofosfatemik rahitis ile uyumlu olmayan düzeylerdeki 1,25(OH) 2 D 3 ile karakterizedir. Böbreklerden amino asit veya glikoz kaybı yoktur. Hastalığın fosfat ve 1,25(OH) 2 D 3 metabolismalarınnın kombine dfekti sonucu geliştiği düşünülüyor. Boy kısalığı, femoral ve/veya tibial çarpıklık, histomorfometrik olarak rahitis ve osteomalazi kanıtları ile birlikte seyreder. Erkekler genellikle daha ağır tutulur ve hastalığın penetransı değişkendir. Hasta kadınlarda periferik lenfositlerde X kromozom inaktivasyon paternleri normaldir, ancak aynı patern böbrek tübülüs hücrelerinde araştırılmamıştır. Serum fosfat düzeyleri genellikle 2.5 mg/dl nin altındadır ve TmP/GFR 1.8 mg/dl den düşüktür. Hastalığın ağırlığı ile serum fosfat düzeyleri arasında ilişki yoktur. Çocuklarda en erken bulgu serum alkali fosfataz artışı olabilir. Tedavi: D vitamini metabolitleri ve fosfat ile erkenden tedaviye başlanmasının kemik dansitesi, büyüme ve deformiteler üzerine olumlu etkisi vardır. Tedaviye bağlı olarak gelişebilecek nefrokalsinoz böbrek fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilir. HİPERKALSÜRİYLE SEYREDEN AİLEVİ HİPOFOSFATEMİK RAHİTİS: Çok nadir ve otozomal resesif kalıtılan bir hastalıktır.

9 İlk kez çok sayıda akraba evliliği olan bir Bedevi ailesinde tanımlanmıştır. Hastalıktan sorumlu olan genetik defekt bilinmemektedir. Hasta kişilerde kronik renal fosfat kaybı vardır. Fosfat geri emilimindeki defektin proksimal tübülüste olduğu sanılmaktadır. Fosfat kaybı 1,25(OH) 2 D 3 serum konsantrasyonlarında artışa ve kalsiyum ile fosfatın intestinal geri emilimlerinde artış sonucu hiperkalsüriye yol açar. Sonuçta PTH baskılanır, kronik hipofosfatemi kemik mineralizasyonu ve büyümede azalmaya neden olur. Karakteristik klinik bulgular rahitis, boy kısalığı, artmış böbrek fosfat klirensi, hiperkalsüri, normal serum kalsiyum düzeyleri, artmış intestinal kalsiyum ve fosfat geri emilimi, artmış serum 1,25(OH) 2 D 3 düzeyleri ve PTH nın baskılanmış olmasıdır. Ağır ve hafif iki klinik ağırlıkta görülür. Olgular fosfat tedavisine iyi yanıt verir, serum fosfatı ve 1,25(OH) 2 D 3 düzeyi yükselir, serum kalsiyum ve alkali fosfataz düzeyleri ise azalır. Büyüme hızı artar ve rahitisin klinik bulguları kaybolur. D VİTAMİNİNE BAĞIMLI RAHİTİS TİP I: Nadir görülen ve otozomal resesif geçişli olan bu form D vitaminine yanıtlı olup, tübül transportunda bozukluk söz konusu değildir, 1α-hidroksilasyon defektine bağlı gelişir. Bu enzim spesifik olarak proksimal tübülüslerden eksprese edilir. Hastalık P 450 1α-hidroksilaz enzimindeki inaktive edici mutasyonlar sonucu ortaya çıkar. İlgili gen kromozom 12q14 de haritalanmıştır. Olgular doğumda genellikle normaldirler, ancak ikinci aydan itibaren kas güçsüzlüğü, tetani, konvulziyonlar ve rahitis gelişmeye başlar. Serum kalsiyum düzeyleri düşük, PTH düzeyleri yüksektir, 1α,25(OH) 2 D 3 düzeyleri ise saptanamayacak kadar düşüktür. Serum 25(OH) D 3 düzeyleri ise normal veya hafif artmıştır. Tanı konulduktan sonra 1α,25(OH) 2 D 3 ün fizyolojik dozları ile kolaylıkla tedavi edilebilir. D vitamini veya 25(OH) D 3 ile tedavi süresince serum 1α,25(OH) 2 D 3 düzeyleri saptanamayacak düzeylerde kalmasına karşın, 1α,25(OH) 2 D 3 ile tedavi sonucu serum 1α,25 (OH) 2 D 3 düzeyleri de artış gösterir. D VİTAMİNİNE BAĞIMLI RAHİTİS TİP II: Nadir görülen otozomal resesif bir hastalık olup, D vitaminine bağımlı rahitis tip I e benzer, ancak serum 25(OH) D 3 ve 1α,25(OH) 2 D 3 düzeyleri yükselmiştir. Ayrıca tip I de küratif olan 1α,25(OH) 2 D 3 ve 1α(OH)D 3 ile tedaviye yanıt alınamaz. Ek olarak olguların yaklaşık yarısında alopesi vardır. Hastalık D vitamini reseptör gendeki mutasyon sonucu gelişir. GLİKOZ GERİ EMİLİMİNDEKİ DEFEKTLER Normal koşullarda glikozun hemen hemen tamamı proksimal tübüllerden geri emilir. Bu nedenle çoğu normal kişide idrar glikozu çok düşük oranlardadır. İdrarda anlamlı miktarlarda glikoz bulunması (erişkinlerde 500 mg/gün veya 2.7 mmol/gün) çoğu zaman hiperglisemiye, nadiren de renal glkozüriye bağlıdır (tablo.). Renal glikozüri proksimal tübülün genel defektinin (Fanconi sendromu) bir kısmı olabileceği gibi, izole bir defekt olarak da ortaya çıkabilir. Böbreklerden Normal Glikoz Geri Emilimi Glikoz glomerüllerden serbest olarak filtre edilir ve proksimal tübülde fırçamsı kenarlı membranda lokalize sodyuma bağlı aktif transport sistemi ile geri emilir (şekil ). Henle kulbu ve distal tübüllerde glikoz geri emilimine ilişkin bir kanıt yoktur. Çok az miktarda glikoz toplayıcı kanallardan geri emilebilir. Glikoz geri emiliminde proksimal tübül ana hücrelerinin apikal ve bazolateral membranlarındaki çeşitli taşıyıcılar görev alır. D-glikoz geri emilimi için gerekli olan enerji plazma membranındaki sodyum için elektrokimyasal gradyenti sağlayan Na +,K + -ATPaz tarafından sağlanır. Proksimal tübül boyunca glikoz geri emilimi heterojendir. Glikozun aktif geri emilimi S 1 segmentindeki düşük afiniteli-yüksek kapasiteli sistem ile (SGLT2), S 3 segmentindeki düşük kapasiteli-yüksek afiniteli sistem (SGLT1) yoluyla olur. Proksimal kıvrımlı tübüldeki yüksek transport kapasitesiyle birlikte orta dereceli kaçış ve proksimal düz tübüldeki düşük transport kapasitesiyle birlikte düşük kaçış karakteristikleri, proksimal kıvrımlı tübül ve proksimal tübülün son kısımları arasında glikoz konsantrasyon uçurumu oluşmasına yol açar. Dış korteksten (S 1 ve S 2 segmentlerini içerdiği sanılıyor) dış medullaya (S 3 sementini içerdiği sanılıyor) glikoz transportunun karşılaştırıldığı çalışmalarda, S 1 ve S 2 segmentlerinde yüksek kapasiteli-düşük afiniteli transporta, S 3 segmentinde ise düşük kapasiteli- yüksek afiniteli transporta ait kanıtlar bulunmuştur. SGLT2 672 aa içerir ve yüksek afiniteli Na + glikoz ko-transporter (SGLT1) ile %59 benzerlik gösterir. SGLT1 in aksine SGLT2 barsaklardan eksprese edilmez. SGLT2 yalnızca ve fazla miktarlarda olmak üzere proksimal tübül S 1 segmentinden eksprese edilir. Bu taşıyıcılar için sodyumun bağlanması ve şeker transportundan şekilsel değişiklikler sorumludur. SGLT1 bir por oluşturarak su ve glikozun membranlar arasında geçişine izin verir. Suya geçirgen bu porun bütünlüğünü koruması için ekstrasellüler Na + gereklidir. SGLT1 in barsaklardan günlük su geri emiliminin yaklaşık yarısını (5 litre) gerçekleştirebileceği düşünülmektedir.

10 Bazolateral membrandaki kolaylaştırılmış transport GLUT2 ve daha az olarak da GLUT1 tarafından gerçekleştirilir. GLUT ailesine ait 12 membranlar arası taşıyıcı var olup, 6 tanesi daha yakında tanımlşanmıştır. GLUT2 intestinal ve renal hücrelerin bazolateral membranlarına ek olarak hepatositlerde ve pankreas beta hücrelerinde de eksprese edilir. Yüksek kapasiteli bir transport sistemi olarak rol oynayarak, glikozun bu hücrelerden içeri veya dışarı akışına hız sınırlaması olmadan izin verir. GLUT2 böbreklerde sadece proksimal kıvrımlı tübüllerde eksprese edilir, oysa GLUT1 glomerülde, proksimal kıvrımlı tübülde ve düz tübüllerde bulunur. Bu nedenle GLUT1 ve GLUT2 proksimal tübülün ilk kısımlarında glikoz çıkışından sorumludur. Glikoz akışının az olduğu proksimal tübülün son kısımlarında ise glikoz çıkışından sadece GLUT1 sorumludur. Renal Glikozüri Shannon ve Fisher ile Smith ve arkadaşlarının başlattığı çalışmalar ile glikoz titrasyon eğrileri elde edilmiştir. Bu bulgular normal kişiler ile diyabetiklerde glikoz için renal Tm nin farklı olduğunu göstermiştir. Renal glikozüri, serum glikoz düzeyleri normal olan kişilerin idrarlarında değişen derecelerde glikoz çıkardıkları bir renal tübüler anomali olup, genellikle selim bir klinik tablodur. Katı tanı kriterleri ile değerlendirme yapıldığında nadir bir durumdur. Glikozürinin tanımı konusunda tam bir görüş birliği olmayıp, değişik araştırıcılar değişik tanımlamalarda bulunmauşlardır. Ancak güncel bir tanımlamaya göre tanı için aşağıdaki kriterler kabul edilmiştir. 1. Oral glikoz tolerans testi, plazma serbest yağ asidi ve insülin düzeyleri, glikolize hemoglobin değerlerinin tümünün normal olması. 2. İdrar glikozu g/gün arasında değişebilir ve rölatif olarak stabildir, gebelik bu durum için istisnadır (yükselebilir). 3. Glikozürinin derecesi diyetten büyük oranda bağımsızdır, ancak alınan karbonhidrat miktarına göre oynamalar gösterebilir. Tüm idrar örnekleri glikoz içermelidir. 4. Eksrete edilen karbonhidrat glikozdur. Früktoz, pentozlar, galaktoz, laktoz, sükroz, maltoz ve heptüloz gibi diğer şekerler idrarla çıkmazlar. 5. Glikozürili kişilerde glikozun sepolanması ve utilizasyonu normaldir. Glikozürik olgulardaki glikoz geri emilim eğrileri üç alt tipin tanımlanmasına neden olmuştur (şekil ). A tipinde, eğrinin şekli normal olmasına karşın TmG/GFR anormal olarak düşüktür. B tipinde, eğim artmış olmasına karşın TmG/GFR normaldir. O tipinde ise, glikoz geri emilimi ağır olarak veya tamamen defektlidir ve eğri düzdür. A tipi glikozüri transport sistemindeki kapasite azalması ile birlikte, tüm nefronlardaki glikoz transporterdeki bir mutasyondan kaynaklanıyor olabilir. B tipi glikozüri de, transporterin glikoza afinitesini azaltan bir mutasyon sonucu veya fonksiyonel ya da anatomik nefron heterojenitesi sonucu ortaya çıkabilir. O tipi glikozüri ise, transporterin hiç olmamasın veya inaktif olması sonucu görülebilir. O tipi glikozüri dışındaki tüm glikozüri tipleri selimdir. O tipi glikozüride gebelik ve uzun süreli açlık durumlarında ketoz ve dehidratasyon gelişebilir. Aynı ailede farklı tipte glikozürileri olan kişiler birarada olabilir. Renal glikozürilerin genetiği bilinmemektedir. Bu durum olasılıkla aile çalışmalarında farklı tanımlamaların kullanılmasından kaynaklanır. Son çalışmalardan birinde otozomal dominant, bir başkasında ise otozomal resesif geçişli olduğu bildirilmiştir. İdyopatik renal glikozüri için genetik defektler henüz tanımlanmamıştır. Hastalık 6. kromozomdaki HLA lokusuna yakın bir alanla ilişkili olabilir. Renal glikozüri X e bağlı hipofosfatemisi olan sıçanlarda da tanımlanmıştır. Glikoz-Galaktoz Malabsorbsiyonu Nadir bir hastalık olup, glikoz ve galaktozun intestinal transportunda defekt vardır. Otozomal resesif olarak kalıtılır. Yenidoğan döneminde başlayan ağır sulu ve asidik diyare ile karakterizedir, diyetten glikoz ve galaktoz çıkarılmadığında ölümle sonuçlanır. Hastalık bazen erişkin dönemde de tanılanabilir. Asidik diyarenin nedeni dışkıdaki şekerlerin bakteriyel metabolizmasıdır, bu nedenle antibiyotik tedavisinin iyileşmede katkısı olabilir. Hiperozmolar dehidratasyona bağlı önemli tartı kayıpları ve metabolik asidoz sıktır. Hastalıktan genellikle öykü sonucu şüphelenilir ve glikoz serum düzeylerinin normal olmasına karşın glikozüri olması da bu şüpheyi destekler. Hastalık 22q13.1 kromozomu üzerinde lokalize olan glikoz-galaktoz transporter SGLT! in mutasyonu sonucu, barsak ve böbreklerde transporterin yokluğuna bağlı olarak gelişir. Çoğu mutasyonda Na + a bağlı glikoz transportu da bozulur. Glikoz-galaktoz malabsorbsiyonu olan kişilerde B tipi glikozüri vardır. Diyetten glikoz ve galaktozun çıkarılmasından sonra dramati bir düzelme gözlenir. KALITSAL RENAL TÜBÜLER ASİDOZLAR Renal tübüler asidoz (RTA) anormal renal asidifikasyon mekanizmalarına sekonder olarak gelişen hiperkloremik metabolik asidozla karakterize bir klinik sendromdur. Kural olarak anyon açığı normaldir. İdrar ph ının uyumsuz olarak yüksekliği, bikarbonatüri ve net asit eksresyonunun azalması ile tanınabilir. Proksimal ve distal RTA a genellikle hipopotasemi eşlik eder. Proksimal RTA genellikle Fanconi sendromunun bir parçası olarak görülür. Distal RTA ise genellikle edinsel sistemik hastalıklarla ilişkilidir. Proksimal ve distal RTA nın nadir kalıtsal nedenleri de vardır.

11 Renal Asidifikasyon Mekanizmaları Böbrekler günde yaklaşık 4000 mmol bikarbonatı süzerler ve hidrojen iyon sekresyonu yoluyla süzülen miktarın çoğunu geri alırlar. Amaç asid-baz dengesini korumaktır. Glomerüllerden süzülen bikarbonatın yaklaşık %90 ı proksimal tübülüslerden geri emilir. Bikarbonat geri emiliminde gerekli olan enerji bazolateral Na +,K + -ATPaz tarafından gerçekleştirilen lümen-hücre sodyum gradyenti ile sağlanır. Hücre içi sodyumunun düşük olması sodyum geri emiliminin artışına ve apikal membrandaki Na + /H + değiştirici ile hidrojen iyonunun sekresyonuna neden olur. Hücre içinde oluşturulan baz Na + /HCO 3 - kotransporter ile bazolateral membrandan sekrete edilir. Elektrojenik Na + -HCO 3 - kotransporter proksimal tübülüsta membranda lokalize olan majör HCO 3 - transporterdir. Proksimal tübülüsteki karbonik anhidraz sitoplazma ve hücre membranlarında yer alıp, CO 2 ve H 2 O dan karbonik asid oluşturulmasını katalize eder: H + + HCO 3 - H 2 CO 3 - CO 2 + H 2 O Proksimal tübülüste karbonik anhidraz II sitoplazmik izoformdur ve CO 2 ve H 2 O dan H 2 CO 3 - oluşumunu hızlandırır. Karbonik anhidraz IV membranla ilişkili bir enzim olup, plazma membran yüzeylerine fosfatidilinozitol glikzn bağı ile bağlanır. H 2 CO 3 - den CO 2 ve H 2 O oluşumunu hızlandırır. Distal tübülüste, sitoplazmada OH - oluşturan Mg 2+ -ATPaz yardımıyla lümene H + iyon sekresyonu olur. Karbonik anhidraz II CO 2 ve OH - den HCO 3 - e dönüşüm reaksiyonunu katalize eder. Daha sonra HCO 3 - AE1 HCO 3 - /Cl - değiştirici ile bazolateral membrandan transport edilir. Proksimal Renal Tübüler Asidoz Nadir nedenler dışında RTA tip II Fanconi sendromunun bir parçası olarak görülür. Bu bölümde primer izole kalıtsal proksimal tübüler asidifikasyon defektleri incelenecektir. Karbonik Anhidraz Defekti Patogenez: Karbonik anhidraz defekti karbonik anhidraz tip II genindeki inaktive edici mutasyonlar sonucu gelişir. Mental bozukluklar ile serebral kalsifikasyonun patogenezi iyi anlaşılamamıştır. Klinik Bulgular: Karbonik anhidraz (KA) II defekti osteopetroz, renal tübüler asidoz, serebral kalsifikasyon ve ağır mental gerilik ile karakterizedir. Özellikle Orta Doğu ve Akdeniz ülkelerinden 50 den fazla olgu bildirilmiştir. Geç süt çocukluğu veya erken çocukluk dönemlerinde gelişme geriliği, boy kısalığı, kırıklar, kas güçsüzlüğü, kranyal sinir basıları, dental maloklüzyon ve zeka anomalileri ile ortaya çıkar. Osteopetrozun tipik radyolojik bulguları vardır; ilyak kemiğin histolojik incelemesinde rezorbe olmamış kalsifiye primer spongioza görülünümü vardır. Her zaman radyolojik bulgu vermemekle birlikte, serebral kalsifikasyon erken çocukluk döneminde ortaya çıkar. Osteoskleroz ile iskeletin yeniden yapılanması erişkin yaşlarda aşamalı olarak azalabilir. Olgularda genellikle anemi gözlenmez. Bazen hipopotaseminin de eşlik ettiği hiperkloremik metabolik asidoz proksimal, distal veya kombine tipte olabilir. İki yanlı yineleyen böbrek taşları, hiperkalsüri ve meduller nefrokalsinoz da tanımlanmıştır. Proksimal RTA tanısı, asidotik olgularda asidozla uyumlu asidik idrar (ph < 5.5) ve serum bikarbonat düzeyi normal veya normale yakın olmasına karşın yüksek fraksiyone bikarbonat eksresyonunun (> %10-15) gösterilmesi ile konulur. Tanıya başka bir destek bulgu da serum bikarbonat düzeylerini yükseltmek için yüksek miktarlarda bikarbonat verilmesi gerekliliğidir. Tedavi: Bilinen bir tedavisi yoktur. Sıçan modelinde gen tedavisinin (retrograd pelvik injeksiyonla) geçici olarak başarılı olabildiği gösterilmiştir. Distal Renal Tübüler Asidoz (drta) Kalıtsal distal renal tübüler asidoz genetik olarak heterojen bir hastalık olup, dominant, resesif ve sporadik şekilleri vardır. İdrarın asidleştirilmesinde yetrsizlik, hiperkloremik hipopotasemik metabolik asidoz, hiperkalsüri, nefrokalsinoz ve nefrolityazis ile karakterizedir. Otozomal Dominant Distal Renal Tübüler Asidoz (OD drta) Patogenez: OD drta lı çeşitli akraba gruplarında Cl - /HCO 3 - dönüştürücü AE1 i kodlayan genin inaktive edici mutasyonları saptanmıştır. AE1 geni hem eritrositlerde hem de böbrekteki A tipi ara hücrelerinde ( intercalated ) eksprese edilen Cl - /HCO 3 - dönüştürücüleri kodlar. Renal AE1 bazolateral membran boyunca HCO 3 - ın majör çıkış yolunu sağlayarak idrarın asidleştirilmesine katkıda bulunur.

12 Klinik Bulgular: OD drta genellikle hafif seyreder ve bir böbrek taşının tetkiki sırasında tesadüfen tanınabilir. Bir çalışmada bildirilen dört akraba grubunda, hasta kişilerde serum bikarbonat değerinin mmol/l, serum potasyum değerinin mmol/l arasında değiştiği gösterilmiştir. Asid yüklemesini takiben en düşük idrar ph ı arasında değişmiştir (normal değer < 5.3). Olguların % 50 sinde nefrokalsinoz ve böbrek taşı vardır. Tedavi: Dehidratasyonun düzeltilmesi ve alkali replasmanı ile elektrolit dengesizlikleri ve semptomlar düzelir. Erişkinlerde 1-3 mmol/kg alkali verilmesi ile metabolik bozukluklar genellikle normale döner. Çocuklarda ise alkali gereksinimi 5 mmol/kg a kadar çıkabilir. Asidoz düzeldikten sonra bile potasyum replasmanı gerekebilir. Otozomal Resesif Distal Renal Tübüler Asidoz (OR drta) Patogenez: OR drta genetik olarak heterojen bir hastalıktır. Son zamanlarda bir kısım olguda distal nefronda asid sekresyonunu düzenleyen apikal proton pompasının beta-1 alt ünitesindeki, ATP6B1, mutasyonlar sorumlu olarak gösterilmiştir. A tipi ara ( intercalated ) hücrelerde H + -ATPaz pompası elektrokimyasal gradyene karşı protonları pompalar. Aktif proton sekresyonu endolenf ph ını idame ettirmek için de gereklidir. Bu bulgular ATP6B1 in işitme fonksiyonunda da rolü olduğunu göstermektedir. Klinik Bulgular: OR drta genellikle erken yaşlarda, çoğu kez 1 yaşından önce tanınır. Olgular kusma, dehidratasyon, büyüme geriliği nedeniyle getirilirler. Nefrokalsinoz, böbrek taşları sıktır, rahitis de görülebilir. Ağır metabolik asidoz (serum ph < 7.30, serum HCO 3 - <15 mmol/l) sıktır. Serum potasyum düzeyleri de OD drta dan daha düşüktür (çoğu olguda < 3.5 mmol/l). İki yanlı sensöri-nöral işitme kaybı olabilir. ATP6B1 mutasyonu olan hemen hemen tüm olgularda işitme kaybı vardır. Tedavi: Metabolik asidozu ve semptomları düzeltmek için sıvı, alkali ve potasyum replasmanı yapılır. BARTTER SENDROMU VE İLİŞKİLİ HASTALIKLAR Bartter ve ark yılında hipopotasemik metabolik alkaloz, hiperreninemik hiperaldosteronizm ve kan basıncı normal olan iki olgu tanımlamışlar. Bu olgularda aynı zamanda jukstaglomerüler apareyin hiperplazisi veya hipertrofisi de saptanmış. O zamandan beri ailevi hipopotasemik, hipokloremik metabolik alkalozun tek bir antite olmadığı, birbiriyle yakın ilişkili hastalıklar olduğu anlaşılmıştır. Daha sonraki dönemlerde çeşitli alt grupların adlandırılmasında karışıklar olmuş; örneğin yenidoğan ve süt çocuklarındaki hiperprostaglandinemi ile Bartter sendromu ve erişkinlerde Gitelman sendromu ile Bartter sendromu zaman zaman birbirlerinin yerine kullanılabilmişlerdir. Bartter sendromu genetik olarak heterojen bir hastalık olup, neonatal dönemde ortaya çıkar ve hiperkalsüri ile ilişkilidir. Henle kulbunun çıkan kalın kolundaki taşıyıcıları kodlayan üç genden (NKCC2, ROMK ve CLCNKB) birinin mutasyonu sonucu ortaya çıkabilir. Hiperkalsüriye ek olarak, Bartter sendromlu olgularda sıklıkla (normal serum kalsiyum düzeylerine karşın) tip I ve tip III nefrokalsinoz, bazen de böbrek yetersizliği gözlenir. Gitelman sendromundan tiyazide duyarlı Na + -Cl - kotransporteri (NCCT) kodlayan SLC12A3 genindeki mutasyonlar sorumludur.genellikle daha geç tanı konur ve hipopotasemi, hipomagnezemi, kas bulguları ile karakterizedir. Bartter Sendromu Patogenez: Heterojen otozomal resesif bir hastalık olup, Henle kulbunun çıkan kolunda lokalize transporterleri kodlayan proteinlerin en azından üç farklı defekti saptanmıştır: Bumetanide duyarlı Na + -K + -2Cl - kotransporter NKCC2 (bartter sendrom tip I), renal K + kanalı ROMK (Bartter sendrom tip II), renal klor kanalı CLCNKB (Bartter sendrom tip III). Klinik Bulgular: Bartter sendromlu çoğu olguda antenatal veya neonatal dönemde tanıya yaklaştıracak bılgular gözlenir. Polihidramniyoz ve prematürite sıktır. Poliüri ve polidipsi hemen her zaman vardır. Postnatal bulgular büyüme-gelişme geriliği, dehidratasyon, düşük kan basıncı, kas güçsüzlüğü, konvulziyonlar, tetani, paresteziler ve kondrokalsinoza bağlı eklem ağrılarıdır. Nefrokalsinoz ve böbrek yetmezliği de gelişebilir. Klinik araştırmalarda anjiyotensin II ve norepinefrinin vazokonstriktör etkilerine duyarsızlık, renal tuz kaybı, prostaglandin metabolizması değişiklikleri, yüksek idrar PGE eksresyonu (bu nedenle hiperprostaglandin E sendromu olarak da adlandırılır) gösterilmiştir. NKCC2 ve ROMK mutasyonu olan olgular (tip I ve II Bartter sendromu) neonatal dönemde bulgu verirler, daha sonra ise nefrokalsinoz gelişir. Ek olarak, ROMK mutasyonu olanlarda hiperpotasemi, metabolik asidoz, tuz kaybı da görülebilir ve yanlışlıkla psödoaldosteronizm tip I ile karıştırılabilir. Bu olgularda Bartter sendromuna dönüşüm 2 hafta-20 ay içinde olmaktadır ve bu süt çocukları potasyum replasmanı gereksinimi duyulmamaktadır. Bu durumda olasılıkla potasyum sekresyonu defekti vardır, çünkü ROMK kanalı aynı zamanda kortikal toplayıcı kanalda da eksprese edilir. Tip I ve II Bartter sendromunun aksine tip III bartter sendromunda (CLCNKB gen mutasyonu) nefrokalsinoz gelişmez ve neomokalsüri veya hiperkalsüri söz konusudur. Tedavi: Bartter sendromunun tedavisinde genellikle potasyum replasmanı, spironolakton ve non-steroid antienflamatuar ilaçlar kullanılır. Artmış üriner prostaglandin E 2 düzeyleri nedeniyle indometazin yaygın olarak kullanılmaktadır. Potasyum replasmanına ek olarak anjiyotensin I dönüştürücü enzim inhibitörleri de sık kullanılır. Tedaviyle çocuğun büyümesinin yakalanması amaçlanır.

13 Gitelman Sendromu Patogenez: Bartter sendromuna göre daha hafif bir hastalık olup, genellikle erişkin yaşlarda tanı konur. Otozomal resesif olarak kalıtılır ve genetik olarak heterojendir. Tiyazide duyarlı Na + -Cl - kotransporteri (NCCT) kodlayan SLC12A3 genindeki inaktive edici mutasyonlar sonucu gelişir. Bu mutasyonların sekonder hipovolemi ve metabolik alkalozun eşlik ettiği Na + ve Cl - kaybı ile sonlanması beklenir. Volüm kaybına bağlı olarak renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin aktive olması ve kortikal toplayıcı kanallara ulaşan sodyum yükünün artışı epitelyal sodyum kanallarından sodyum geri emiliminin artışına neden olur. Bu kanallardan sodyumun geri emilimi potasyum ve hidrojen eksresyonu ile dengelenir, sonuçta hipopotasemi ve metabolik alkaloz gelişir. Gitelman sendromunda idrar kalsiyum eksresyonunun düşük olmasının nedeni iyi anlaşılamamıştır. Bu konuda iki hipotez geliştirilmiştir: 1) apikal sodyum geri emiliminin azalması ile bazolateral Na + /Ca 2+ dönüştürücü ve apikal kalsiyum alımı aktiflenir; 2) azalmış hücre içi Cl - konsantrasyonu apikal membranı hiperpolarize ederek kalsiyum kanalları yoluyla kalsiyum alımını uyarır. Klinik Bulgular: Bartter sendromunun aksine yenidoğan döneminde bulgu vermez. Olgular genellikle tesadüfen tanınır. Bartter sendromunda olduğu gibi metabolik alkaloz var olmakla birlikte, olgular hipokalsürik ve hipomagnezemiktir. Volüm kaybı bulgusu yoktur. Gitelman sendromunda poliüri ve polidipsi görülmez. Çeşitli eklemlerde kondrokalsinoza bağlı artrit bildirilmiştir. İdrar PGE 2 düzeyleri normaldir. Prostaglandin sentez inhibitörlerine klinik yanıt iyi değildir. Gitelman sendromunun aşırı diüretik ve laksatif kullanımından ve kronik kusmadan ayırt edilmesi gerekir. Klinik öykü yanında idrarda klor ölçümü ve diüretiklerin gösterilmesi ile bu durumların ayırıcı tanısı yapılabilir. Tedavi: Potasyum replasmanı ve spironılakton tedavisi uygulanır. Non-steroid antienflamatuar ilaçlar genellikle yararsızdır. KALITSAL HİPOPOTASEMİK HİPERTANSİF HASTALIKLAR Aldosteron ve diğer mineralokortikoidlerin aşırı sekresyonu veya mineralokortikoidlere aşırı duyarlılık hipertansiyon, plazma renin düzeylerinin baskılanması ve hipopotasemi ile sonuçlanabilir. Bununla birlikte hipopotasemi ve hipertansiyonu olan çoğu olguda esansiyel hipertansiyon nedeniyle diüretik kullanımı söz konusudur. Bu grupta yer alan diğer önemli patolojiler ise renal arter basısına bağlı sekonder aldosteronizm ve adrenal bez hiperplazisi ya da adenomuna bağlı gelişen primer hiperaldosteronizmdir. Kalıtsal hipopotasemik hipertansif hastalıklar böbrekte elektrolit tutulumunu etkileyen nadir hastalıklardır. Konjenital Adrenal Hiperplazi Kortizol biyosentezindeki bozukluklar sonucu gelişen bir grup otozomal resesif hastalığı içerir. Kortizol üretiminin azalması ACTH sekresyonunun uyarılmasına ve sonuçta da adrenal bezlerin hiperplazisine yol açar. Önemli üç alt grubundan sadece ikisinde hipertansiyon gözlenir: 11β-hidroksilaz ve 17α-hidroksilaz defektleri. Patogenez: 11β-hidroksilaz ve 17α-hidroksilaz defektlerinde kortizol prekürsörü maddelerin aşırı üretimi sonucu, mineralokortikoid agonistleri volüm ve tuza bağımlı hipertansiyona neden olur. En önemli mineralokortikoid olan aldosteron distal kıvrımlı tübülüs ve kortikal toplayıcı kanallar üzerine etkileriyle elektrolit eksresyonunu ve damar içi volümü düzenler. Deoksikortikosteron artışı reninin baskılanması ve potasyum konsantrasyonunun azalması ile birlikte mineralokortikoid hipertansiyona yol açar. Klinik Bulgular 11β-hidroksilaz Defekti: Konjenital adrenal hiperplazilerin en sık görülen ikinci şeklidir (%5; %90 ının nedeni ise 21 hidroksilaz defektidir). DOC un anlamlı mineralokortikoid etkisinden dolayı hipopotasemik hipertansiyon görülür. Androjen oluşum basamakları da etkilendiğinden, kızlarda prenatal başlangıçlı maskulinizasyon, her iki cinste de postnatal virilizasyon gelişir. Tanı DOC ve 11βdeoksikortizol düzeylerinin armış olduğunun gösterilmesi ile konur. 17α-hidroksilaz defekti: Çok daha nadir görülür. Klinik bulgular enzimatik aktivitenin tutulumuna bağlıdır. 11,deoksikortizol birikimi olur. Ağır defektlerde hem 17α-hidroksilaz hem de 17,20-liyaz aktiviteleri azalmış veya yoktur. Bunlar mineralokortikoid artışı ve hipertansiyon gelişimine neden olur. Her iki cinste de hem adrenal hem de gonadlarda seks steroidleri üretilemediğinden dişi fenotip gözlenir. Parsiyel defektlerde erkeklerde şüpheli genitalya söz konusudur. 17α-hidroksilaz defektinde kortizol sekresyonu azalır, ACTH salınımı ise artar. Tanıda pregnenolon, progesteron, DOC, 18-hidroksi-DOC ve kortikosteron artışı yardımcı olur. Tedavi: Kortizol replasman tedavisi ile her iki enzim defektinde de hastalık düzelir ve kan basıncı normale döner. Liddle Sendromu Patogenez: Nadir bir hipertansiyon nedenidir. Epitelyal sodyum kanallarının β veya γ alt ünitelerinin COOH terminallerindeki mutasyonlara bağlı olarak ortaya çıkar. Amiloride duyarlı epitelyal sodyum kanalı (EnaC) α (iki kopya), β ve γ alt ünitelerinin oluşturduğu

14 tetromer yapıdadır. Bu kanal amiloride duyarlı olmasıyla karakterizedir. Epitelyal sodyum kanalı aktivitesi kortikosteroidler ve vazopressin de dahil olmak üzere çeşitli hormon sistemleriyle yakından kontrol edilir. Böbrekler ve kolonda aldosteron sodyum tutucu rol oynayan başlıca hormondur. Liddle sendromunda epitelyal sodyum kanalının hiperaktivitesi söz konusudur. Mutasyonların epitelyal sodyum kanallarının sayısını artırarak mı, yoksa kanalın açık kalma olasılığını artırarak mı etkili olduğu bilinmemekte. Son çalışmalar EnaC nin plazma membranından endositozla ayrıldığını göstermektedir. Buna göre Liddle sendromu mutasyonları bu kanalların endositozlarının kaybına yol açmaktadır. Dolayısıyla, sürekli sodyum kanalı aktivitesi uygunsuz renal sodyum geri emilimine, sodyum eksresyonunun azalmasına ve düşük reninli hipertansiyona neden olur. Klinik Bulgular: Plazma potasyum, renin ve aldosteron düzeylerinin düşüklüğüne hipertansiyon eşlik eder. Düşük reninli, düşük sodyumlu, volüm ekspansiyonlu hipertansiyon tipine uyar. Olgular serebrovasküler ve kardiyovasküler sorunlar açısından yüksek risk altındadırlar. Diğer nadir düşük reninli hipertansiyon nedenlerinden ayırıcı tanısı için idrar/plazma hormon profilleri gerekir. Tedavi: Spironolakton tedavisi tartı alımı ve boy uzaması yanında, kan basıncının kontrolünü sağlar. Deksametazon ve diğer potasyum tutucu diüretikler de kullanılabilir (tablo ). Tablo. Mendel kalıtımıyla kalıtılan düşük reninli hipertansiyonda idrar steroid profilleri Liddle sendromu Glukokortikoidle Mineralokortikoid artışı düzelebilen aldosteronizm Aldosteron Azalmış Artmış Azalmış TH-Aldo Azalmış Artmış Azalmış 18-OH-TH-Aldo Azalmış Artmış Azalmış 18-OH F Saptanamamış Artmış Saptanamamış TH-F Normal Normal Artmış TH-E Normal Normal Azalmış TH-F/TH-E Normal Normal Artmış TH-Aldo=tetrahidroksialdosteron, OH=hidroksi, F=kortizol, E=kortizon, TH=tetrahidro Mineralokortikoid Artışı Patogenez: Nadir bir otozomal resesif hastalık olup, düşük serum renin ve aldosteron düzeylerinin eşlik ettiği hipopotasemik hipertansiyonla eyreder. 11β-hidroksisteroid dehidrojenaz tip 2 (11β HSD2) enzim aktivitesi defektine bağlıdır. 11β HSD2 kortizolün inaktif metaboliti olan kortizona dönüşmesinden sorumludur, bu nedenle mineralokortikoid reseptörleri kortizol intoksikasyonundan korur. Bu hastalıkta kortizol potent bir mineralokortikoid olarak rol oynar ve renin-anjiyotensin-aldosteron sisteminin baskılanması ile birlikte hipopotasemi ve hipertansiyon gözlenir. Klinik Bulgular: Ağır juvenil düşük reninli hipertansiyon, hipopotasemik alkaloz, düşük doğum tartısı, büyüme-gelişme geriliği ve nefrokalsinoz ile karakterizedir. Kortizolün idrar metabolitlerinin kortizonun idrar metabolitlerine oranı artar. Örneğin tetrahidrokortizol ve 5α-tetrahidrokortizolü/tetrahidrokortizon oranı normalde 1.0 iken arasında değişir. Daha hafif klinik bulgular veren tip II mineralokortikoid artışında da 11β HSD2 mutasyonları söz konusudur, klinik bulgular benzerdir, ancak idrar steroid profili tipik değildir. Tedavi: Sodyum kısıtlaması ve triamteren veya amilorid tedavisi uygulanır. Spironolakton bir mineralokortikoid antagonisti olduğundan etkili değildir. Özellikle yaşlı hastalarda ek olarak vazodilatörler veya β-blokerler gibi antihipertansifler kullanılabilir. Glukokortikoidle Düzeltilebilen Hiperaldosteronizm Patogenez: En aktif kortikosteroidler 11β-hidroksillenenlerdir. İnsanlar kortizol ve aldosteron sentezi için 11β-hidroksilaz aktivitesi olan iki izozime gerksinim duyarlar. CYP11B1 (11β-hidroksilaz) yüksek düzeylerde eksprese edilir ve ACTH tarafından regüle edilir, bununla birlikte CYP11B2 (aldosteron sentetaz) normalde düşük düzeylerde eksprese edilir ve anjiyotensin II tarafından regüle edilir. Aldosteron sentetaz 11β-hidroksilaz aktivitesi dışında, 18-hidroksilaz ve 18-oksidaz aktivitelerine de sahiptir, dolayısıyla deoksikortikosterondan aldosteron sentezleyebilir. Glukokortikoidle düzeltilebilen aldosteronizm (GDA) otozomal dominant bir hipertansiyon şeklidir ve kimerik gen duplikasyonuna bağlı ortaya çıkar (11β-hidroksilaz ve aldosteron sentetaz arasında eşit olmayan çaprazlaşmalar). Bu durum aldosteron sentetaz geninin 11β-hidroksilaz ın düzenleyici promoter dizilerinin kontrolü altına girmesiyle sonuçlanır. Dolayısıyla, kimerik gen ürünü hem zona glomeruloza hem de zona fasciculata dan fazla miktarda ekspre edilir ve ACTH ın kontrolü altındadır. Sonuçta 18- hidroksikortizol ve aldosteron metabolitlerinin üretimi artar.

15 Klinik Bulgular: Fenotip çok değişkendir. Hafif hipertansiyon ve normal biyokimya ile esansiyel hipertansiyondan ayırt edilmesi zor olabilir. Bu nedenle tanısı zordur. Bununla birlikte bazı olgularda erken dönemde ağır hipertansiyon başlar ve bu olgular serebral kanamalar açısından risk altındadırlar. Erken başlangıçlı hemorajik inme ve intrakranyal anevrizma rüptürü açısından morbidite ve mortalitesi yüksektir. GDA tanısı genellikle deksametazon supresyon testi ile veya 18-hidroksikortizol ya da 18 oksokortizol metabolitlerinin idrarda ölçümü ile yapılır. Deksametazon supresyon testinin duyarlılığı ve özgünlüğü yüksektir. Bununla birlikte aldosteron üreten adenom veya idyopatik hiperaldosteronizmde de aldosteron sekresyonu suprese olabilir. Tedavi: Glukokortikoid replasmanı yapılır. PSÖDOHİPOALDOSTERONİZM Psödohipoaldosteronizm Tip I Patogenez: Tip I psödohipoaldosteronizmin iki alt grubu vardır: erişkin yaşlarda persiste eden ve ağır bulgularla seyreden otozomal resesif form; yaşla giderek düzelen ve daha hafif bulgularla seyreden otozomal dominant ya da sporadik form. Otozomal resesif form epitelyal sodyum kanalının (EnaC) üç alt ünitesinden herhangi birinin (α, β, γ) inaktive edici mutasyonları sonucu gelişir. Klinik Bulgular: Nadir görülür. Neonatal dönemde veya çocukluk çağında ortaya çıkar ve renal tuz kaybı, hipotansiyon, hiperpotasemi, metabolik asidoz, bazen de büyüme-gelişme geriliği ile karakterizedir. Diğer biyolojik özellikler hiponatremi, hiperpotasemiye karşın plazma ve idrar aldosteron düzeylerinin yüksek olması ve plazma renin aktivitesinin artışıdır. Ayırıcı tanı aldosteron sentetaz defekti, konjenital adrenal hiperplazinin ve adrenal hipoplazinin tuz kaybeden formları, ile yapılmalıdır.tüm bu durumlarda hiponatremi, hiperpotasemi, hipovolemi, artmış plazma renin aktivitesi ve bazen şok-ölüm gözlenir. Tedavi: Tuz desteği ile hiponatremi, hiperpotasemi ve büyüme büyük oranda normale döner. Aldosteron, fludrokortizon ve deoksikortikosteron verilmesi genellikle etkili olmaz. Psödohipoaldosteronizm Tip II (Ailevi Hiperpotasemik Hipertansiyon, Gordon Sendromu) Patogenez: Tip II psödohipoaldosteronizm volüme bağımlı düşük reninli bir hipertansiyon şekli olup, normal GFR e karşın persistan hiperpotasemi ile karakterizedir. Hastalığın sodyumun geri emiliminin arttığı, potasyumun eksresyonunun azaldığı bir tübüler defekt sonucu geliştiği düşünülmekte, ancak tübüler defektin yeri bilinememektedir. Genetik olarak heterojendir. Sekiz ailedeki çalışmalar 1q31q42 ve 17p11q21 kromozom bölgelerinin sorumlu olduğunu göstermiştir. Klinik Bulgular: Normal renal fonksiyona karşın hiperpotasemik hipertansiyonla seyreder. Genellikle erişkinlerde tanı konsa da, yenidoğan döneminde de tanısı olasıdır. Hiperpotaseminin ağırlığı değişkendir. Tanıdan önce hemoliz, kan alırken fazla baskı yapılması veya travma gibi hiperpotasemi nedenlerinin elimine edilmesi gerekir. En ağır formu kas güçsüzlüğü (hiperpotasemiye bağlı), boy kısalığı, entellektüel kayıp ile seyreder. Hafif hiperkloremi, metabolik asidoz ve renin aktivitesinin baskılanmış olması tanıya yardımcı olur. Aldosteron düzeyleri serum potasyum düzeylerine bağlı olarak,düşük veya yüksek olabilir. İdrar konsantrasyon kabiliyeti, asid eksresyonu ve proksimal tübüler fonksiyon normaldir. Tedavi: Tiyazid diüretiklerle tedavi tüm biyokimyasal bozuklukları düzeltir. Loop diüretikler de kullanılabilir. NEFROJENİK DİABETES İNSİPİDUS Patogenez: Böbreklerde suyun tutulması medullada yer alan renal tübüllerin fonksiyonlarından biridir. Toplayıcı kanallardaki ana hücreler bir nörohipofiz hormonu olan antidiüretik hormon arginin vazopresine duyarlıdır (ADH). ADH nın asıl etkisi tübüler sıvı ile çevresindeki interstisyum arasında yaratılan ozmotik gradyentten suyun pasif olarak transportuna neden olarak, idrar konsantrasyonunun düzenlenmesidir. AHD nın etkisinde ilk basamak toplayıcı kanal hücrelerinin bazolateral membranında lokalize olan vazopresin V 2 reseptörüne (AVPR2) bağlanmasıdır. Bu basamak ile G proteininin reseptöre bağlı aktivasyonu, adenilat siklaz aktivasyonu, camp üretimi ve protein kinaz A nın (PKA) uyarılması gerçekleştirilir. ADH nın antidiüretik etkisindeki son basamak spesifik su kanallarının, AQP2, luminal membran içine doğru ekzositik ilavesidir. Sonuçta luminal membranın suya geçirgenliği artar. Su kanalları su transportunu kolaylaştıran integral membran proteinleri ailesinin üyeleridir. Akuaporin-1 (AQP1) su kanalı olarak tanımlanan ilk moleküldür. Memelilerde eritrositlerde, renal proksimal tübüllerde, ince inen kollarda ve suya geçirgen olan diğer epitelyal hücrelerde eksprese edilir. AQP1 hem apikal hem de bazolateral plazma membranlarında lokalizedir ve transepitelyal su transportu için hem giriş hem de çıkış yolları gösterir. AQP2 nin tersine AQP1 membran veziküllerinde veya vakuollerinde sınırlı miktarda bulunur. AQP1 hem bazal hehem de lateral kıvrımlarda bulunur. AQP2 renal toplayıcı kanallardaki vazopresinle düzenlenen su kanallarıdır. Yalnızca iç medulladaki toplayıcı kanal hücrelerinin ana hücrelerinde bulunur ve öhidrate durumda sitoplazmada yaygın olarak dağılmıştır. Bu gözlemler su kanallarının hücre içi veziküllerden apikal plazma membranına ekzositik ilavesini düşündürtmektedir. AQP3 ve AQP4 renal meduller toplayıcı kanalların bazolateral membranlarındaki su kanallarıdır. Ek olarak, vazopresin böbreklerin su geri emilim kapasitesini iç medulla toplayıcı kanallarda

16 (özellikle son bölümlerinin) ekspre edilen üre transporter UT1 i regüle ederek de artırır. Nefrojenik diabetes insipidusta normal veya artmış ADH düzeylerine karşın böbrekler idrarı konsantre edemezler. Konjenital nefrojenik diabetes insipidusta en aşikar klinik bulgular (poliüri ve polidipsi) doğumdan itibaren vardır ve ağır dehidratasyondan sakınmak için erken dönemde tanınması gerekir. Konjenital nefrojenik diabetes insipiduslu olguların çoğunda (>%90) AVPR2 geninde mutasyonlar söz konusudur. Xq28 geni vazopresin V 2 reseptörünü kodlar. %10 dan az konjenital nefrojenik diabetes insipidus olgusunda ise otozomal resesif kalıtım söz konusudur. Bu olgularda 12q13 de lokalize akuaporin-2 genine (AQP2) ait mutasyonlar tanımlanmıştır. Bugüne kadar birbiriyle ilişkiki olmayan 123 X e bağlı nefrojenik diabetesli ailede, AVPR2 genine ait 85 farklı mutasyon yayınlanmıştır. İn vitro çalışmalarda çoğu AVPR2 mutasyonunda reseptörlerin hücre içinde kaldığı ve plazma membranına ulaşamadığı gösterilmiştir. Küçük bir kısmında ise mutant reseptör plazma membranına ulaşabilmekte, ancak ADH ile bağlanamamakta veya hücre içi camp sinyalini tetikleyememektedir. Benzer şekilde mutant AQP2 proteinleri de hücre içinde tutulmakta ve luminal membranda eksprese edilememekte. AVPR2 Mutasyonları (OMIM ) X e bağlı nefrojenik diabetes insipidus AVPR2 mutasyonlarına sekonder olarak gelişir ve V 2 reseptörünün fonksiyon kaybı veya disregülasyonu ile birliktedir. AVPR2 mutasyonu olan erkekler yaşamın ilk haftalarından itibaren erken dehidratasyon atakları, hipernatremi ve hipertermi ile tanınırlar. Bu süt çocukları irritedir, sürekli ağlarlar, buna karşın emme istekleri çok güçlüdür. Süt ile besleme öncesinde su verilmemişse, beslendikten kısa süre sonra sütü kusarlar. Sürekli kabızlık, açıklanamayan ateş ve tartı alamama dikkati çeker. Ateş sırasında veya sıcak havalarda belirgin bir terleme görülmese de su kaybı daha da artar ve semptomlar kötüleşir. Bu dönemde tanı konamaz ise hipertonik dehidratasyon, bazen konvulziyonlar veya ölüm gözlenebilir. Dehidratasyon atakları kan basıncının beyin, böbrek ve diğer organ oksijenlenmesini sağlamasına yetecek düzeylerden daha aşağıya inmesine neden olabilir. Tanı veya tedavide geç kalındığında mental ve fizik gerilik ile böbrek yetmezliği kaçınılmazdır. Süt çocukluğunda aşırı su alımı ile birlikte diyetteki tuz ve proteinin kısıtlanması hipokalorik cüceliğe neden olabilir. Bu çocuklarda sıklıkla alt üriner sistem dilatasyonu ve obstrüksiyonu vardır. Alt üriner sistemin dilatasyonu primer polidipsi olgularında ve nörojenik diabetes insipidusta da görülür. Kronik böbrek yetmezliği dehidratasyon epizodları sırasındaki glomerüler yumak trombozlarına bağlıdır ve ilk dekadın sonuna doğru ortaya çıkabilir. Heterozigot kadınlarda değişen oranlarda poliüri ve polidipsi görülür. Erken tanı ve tedavi ile normal bir yaşam süresi, normal fizik ve mental gelişim sağlanabilir. X e bağlı nefrojenik diabetes insipidus nadir bir hastalıktır. Sıklığının erkeklerde 4/ olduğu, taşıyıcı frekansının ise 7.4 x 10-6 olduğu tahmin edilmektedir. Nadir bir X e bağlı resesif hastalığı olan erkeklerin çocuk sahibi olmadığını ve annelerle babalarda mutasyon hızlarının eşit olduğunu varsayarsak (genetik denge), yeni tanı konulan erkeklerin 1/3 ünün yeni mutasyonlara bağlı olması gerekir. Sadece üç AVPR2 mutasyonu (D85N, G201D, P322S) hafif fenotiple seyreder. Bu süt çocukları yaşamın daha geç dönemlerinde tanınırlar ve klasik dehidratasyon atakları daha hafiftir. AQP2 Mutasyonları (OMIM ) AQP2 geni 12q13 te lokalizedir. AQP2 gen mutasyonu için homozigot olan veya iki farklı mutasyon taşıyan erkek ve kadın konjenital nefrojenik diabetes insipiduslu olgular tanımlanmıştır. Taşıyıcıların Saptanması, Perinatal Testler ve Tedavi X e bağlı resesif veya otozomal resesif nefrojenik diabetes insipiduslu ailelerin yeni doğacak bebeklerine doğum öncesinde mutasyon analizi yapılması önerilmektedir. Çünkü erken tanı ve tedavi ile dehidratasyon ataklarının neden olduğu fiziksel ve mental komplikasyonlardan korunmak mümkün hale gelir. X e bağlı nefrojenik diabetes insipiduslu ailelerde taşıyıcı kadınların saptanması için de gen analizi gereklidir. V 2 reseptör mutasyonu için heterozigot olan çoğu kadında klinik bulgu yoktur, sadece çok az bir kısmı ağır olarak etkilenir. Konjenital nefrojenik diabetes insipidusun tüm komplikasyonları yeterli sıvı alımı ile önlenebilir. Bu nedenle, olgulara doğumdan yeterli büyümeleri sağlanana kadar kısıtlanmayacak miktarlarda su verilmesi gerekir. Düşük sodyumlu diyete ek olarak, tiyazid grubu diüretikler veya indometazin kullanımı idrar çıkışını azaltabilir. Tiyazid diüretikler elektrolit dengesizliği, indometazin ise GFR de azalma ve GİS yan etkileri yapabilir. Bu nedenle hangi ilacın seçileceğinde bunların göz önüne alınması gerekir.