YÜZ AĞRILARI T.C. Ege Üniversitesi. Diş Hekimliği Fakültesi. Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi. Anabilim Dalı. Bitirme Tezi. Stj. Diş Hekimi Esin ÜLPER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız-Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı YÜZ AĞRILARI Bitirme Tezi Stj. Diş Hekimi Esin ÜLPER Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Turgay SEÇKİN İZMİR- 2013

2 ÖNSÖZ Yüz Ağrıları konulu tez çalışmama verdiği destekten dolayı, hem hocam hem doktorum hem de danışmanım olan Prof. Dr. Turgay SEÇKİN e saygı, sevgi ve teşekkürlerimi sunarım. İzmir-2013 Stj. Diş Hekimi Esin ÜLPER

3 İÇİNDEKİLER 1.AĞRI AĞRININ TANIMI AĞRIDA ROL OYNAYAN MEKANİZMALAR AĞRI İLETİMİ Ağrının Yansıması Ağrının Yayılması Ağrı Eşiği AĞRI TEORİLERİ Primitif Teori Spesifite Teorisi Pattern Teorisi AĞRININ SINIFLANDIRILMASI Ağrının Süreye Göre Sınıflandırılması Nörofizyolojik Mekanizmalara Göre Sınıflandırılması Etiyolojik Sınıflama Ağrı Bölgesine Göre Sınıflama 15 2.OROFASİYAL AĞRI EKSTRAKRANİYAL YAPILAR Dentin Ağrısı Pulpa Ağrısı Periapikal Ağrı Akut Apikal Periodontitis Akut Apikal Abse..22

4 Kronik Apikal Periodontitis Kronik Apikal Abse Apikal Kistler Periodontal Ağrı Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (ANUG) Periodontal ve Akut Gingival Abse Herpetik Gingivostomatitis Food Impaction Perikoronitis Diğer Ağrı Nedenleri Alveolitis Osteomyelitis Gömük Dişler Tükürük Bezleri Gözler Kulaklar Mental Sinir Basısı Burun Paranasal Sinüsler Myokardiyal Infarktüs Angina Pektoris Koroner Tromboz INTRAKRANIYAL YAPILAR VASKULER NEDENLER Migren...35

5 2.3.2.Cluster Baş Ağrısı Temporal Arterit Atipik Fasiyal Nevralji Kraniyal Arteritis Intrakraniyal Vazotilasyon KAS- İSKELET SİSTEMİ İLE İLGİLİ YAPILAR Kas Ağrısı Koruyucu Ağrı Myofasiyal Trigger Nokta Ağrısı Kas Spazmı Kas Enflamasyonu Temporomandibular Eklem Ağrıları Disk Ataşman Ağrısı Retrodiskal Ağrı Kapsüler Ağrı Artritik Ağrı Intermitant Artralji Enflamatuar Artraljik Ağrı Çiğneme Kaynaklı Olmayan Artralji Eklem Bölgesindeki Sekonder Ağrılar Kraniyoservikal Problemler NÖROLOJİK YAPILAR Trigeminal Nevralji Glossofaringeal Nevralji Sfenopalatine Nevralji.58

6 2.5.4.Nervus Intermedius Nevraljisi (Genikulat Nevralji) Superior Laringeal Nevralji Sluder Sendromu TME Nevraljisi (Costen Sendromu) Nasosiliar Nevralji Postherpetik Nevralji Posttravmatik ve Postoperatif Nevraljiler Eagle Sendromu Aurikulotemporal Nevralji Oksipital Nevralji Atipik Fasiyal Nevralji PSİKOJENİK NEDENLER.64 3.ÖZET 68 4.KAYNAKLAR 69 5.ÖZGEÇMİŞ.72

7 GİRİŞ ve AMAÇ Ağrı, hiçbir insanın yaşamak istemeyeceği, ancak hayatında, az ya da çok mutlaka yaşadığı bir deneyimdir. Her hekimin temel görevi, hastasının ağrısını dindirmek, en azından hafifletmektir. Hekim bu kutsal görevi yerine getirebilmek için, ağrı bulunan bölgeye, vücudun neresi olursa olsun, geniş bir perspektifle yaklaşmalı, her vakayı özelleştirerek, bölgesel ve bölge dışı hastalıklar, anatomik koşullar, emosyonel durumları bir bütün olarak düşünmeli, ondan sonra tedaviye geçmelidir. Diş hekiminin ağrı konusundaki önemi büyüktür; çünkü, orofasiyal ağrılar çok şiddetli, hayat kalitesini düşüren, insanı çaresizliğe sürükleyen ağrılardandır. Ayrıca, gelecekte hayati tehlike yaratabilecek bazı hastalıkların semptomları yüz bölgesinde kendini göstermektedir. Ve diş hekimi bu semptomları yakalayıp hastayı doğru yönlendirirse hayat kurtarabilir. Benim bu tezdeki amacım; yüz bölgesindeki ağrıları ayrıntılı olarak ele almaktır.

8 1

9 1.AĞRI 1.1.AĞRININ TANIMI Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği ( IASP ) Toksonomi Komitesi tarafından yapılan en geçerli tanımlamaya göre ağrı; vücudun belli bir bölgesinden kaynaklanan, doku harabiyetine bağlı olan veya olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleriyle ilgili, hoş olmayan emosyonel bir durumdur, davranış şeklidir. Hasta bu duyguyu ağrı olarak tanımlarsa, hekim de ağrı olarak kabul etmek zorundadır (7). Ağrı, her zaman subjektif bir duyudur. Uzmanlar, ağrının doku harabiyetine bağlı ortaya çıktığını vurgulamaktadır. Ancak birçok insanda doku harabiyeti veya fizyopatolojik değişiklik meydana gelmeden de ağrı şikayeti meydana gelmektedir. Bu iki duyuyu birbirinden ayırdetmek olanaksızdır. Çeşitli şekillerde sınıflandırmak mümkün ise de; başlıca; keskin, yanıcı, acıma şeklinde, kasılma şeklinde, zonklayıcı ağrı olarak ayrılabilir (1, 17). Ağrı bulunan bölgeye, vücudun neresi olursa olsun geniş bir perspektifle yaklaşılmalı, bölgesel ve bölge dışı hastalıklar etraflıca düşünülmeli ve ondan sonra karar verilmelidir (17). Dişlerinde, yüzlerinde veya ağız bölgelerinde ağrı şikayeti ile gelen hastaların teşhis ve tedavisinde önemli olan, ağrının nedeninin bulunmasıdır. Bazı ağrılar, lokal nedenlerden ayrı olarak gelişir. Örneğin; nörolojik, vasküler, psikojenik kökenli ağrılar da vardır. Bu tip ağrılar için de diğer hekimlerle konsültasyon yapmak gerektiği unutulmamalıdır (12). Bir ağrı şikayetinin teşhisi 3 aşamada oluşur: 2

10 1. Ağrının kaynağını aldığı yapının belirlenmesi: Ağrı kaynağı, ağrı yerinin aksine, klinik muayenede şikayet veren en önemli sebeptir. 2. Araştırma sonunda, bulunan ağrının, hangi kategoriye ait olduğunu, klinik bulgularla tanımak ve değerlendirmek gerekir. Doğru ağrı kategorisinin belirlenebilmesi, ağrı nedeninin araştırılmasına bağlıdır. 3. Hastanın ağrı probleminin yapısı ve sıklığı ile uyumlu olan ağrı sendromunun belirlenebilmesi için de, orofasiyal bölgedeki ağrı sendromlarının iyi bilinmesi gereklidir (7) AĞRIDA ROL OYNAYAN MEKANİZMALAR Ağrı sürecinin başlangıç noktası olan nosiseptörler ( açık uçlu ağrı alıcıları ) vücudun hemen her dokusunda bulunurlar ve uyarılması sonucu ağrı oluşur. Nosiseptörler; deride, dişetinde, oral ve maksillofasial bölgedeki mukoz membranlarda, kan damarlarında, aponevratik tabakalarda, kaslarda, periostta, periodontal ligamentte, diş pulpasında ve dişin predentin tabakasında bulunmaktadır. Bu nosiseptörler, birbiriyle ilişkidedir ve dokuları yıkıcı ve yaralayıcı uyaranlardan koruyucu görevi yapmaktadırlar. Ağrı, ilgili reseptörleri çevreleyen dokularda veya hücrelerde meydana gelen hasar sonucu oluşan nonspesifik uyaranların nosiseptörler tarafından algılanması sonucu meydana gelmektedir. Bu uyarılma çevre dokulardaki değişikliğin meydana getirdiği aksiyon potansiyeli sonucu oluşmaktadır. Mekanik uyarana hassas sinir uçlarının uyarılması ile bölgede iyon aktivitesi değişir. İyon aktivitesinin ani değişmesine bağlı olarak A beta, A delta ve C liflerinde kısa süreli deşarjlar sonucu ağrı baş göstermektedir. Bazı liflerde ısıya bağlı değişiklikler de görülmektedir. 3

11 Lipoprotein yapısındaki hücre çeperinde ısıya bağlı olarak reversible değişiklikler ortaya çıkabilir. Bu noktada özellikle proteinler önemli rol oynamaktadır. Ayrıca nosiseptörleri etkileyen birçok aljezik kimyasallar da tespit edilmiştir. Bu kimyasalların etkinliği direkt veya indirekt olabilmektedir. İndirekt etkisi, reseptörlerin termal veya mekanik uyaranlara karşı hassasiyetlerini değiştirerek oluşmaktadır. Bunlar: Dokudan salgılanan maddeler: Seratonin, Histamin, Prostoglandinler, Potasyum, Leukotrienler Plazmadan salgılanan maddeler: Kininler( bradikinin, ıysyl, metionlysyl) Sinir uçlarından salgılanan maddeler: P maddesi (9, 16). Bu maddeler, nosiseptörler çevresindeki damarlarda bulunurlar ve patolojik olay sırasında serbestlenirler. Kimyasal maddeler özellikle, doku zedelenmelerinden sonra ortaya çıkan, yavaş, ızdırap veren ağrının uyarılmasında önemlidir. Vücuttaki pek çok duyu reseptörlerinin tersine, ağrı reseptörleri, ya çok az adapte olur, bazen de hiç olmazlar. Buna karşılık; bazen özellikle yavaş, sızılı ve bulantılı ağrılarda, ağrı liflerinin uyarılması, ağrılı uyaran devam ettikçe artar. Ağrı reseptörlerindeki bu duyarlılık artışına hiperaljezi denir (17). Özelleşmiş nosiseptörler A- beta lifleri olarak isimlendirilir ve şu mekanoreseptörleri içerir; saç reseptörleri, alan reseptörleri, merkel diskleri, ruffan sonlanmaları ve meissner cisimcikleri A- delta nosiseptörleri geniş çaplı miyelinli liflerdir, iletim hızı yüksektir(5-30 m/s). Deriye ağrı verici bir uyaran uyarıldığında hissedilen ilk ağrıdan bu reseptörler sorumludur. İlk hissedilen keskin ağrı, daha sonra yerini C lifleri ile iletilen yavaş, ağır, künt ağrıya bırakır. C lifleri, küçük, miyelinsiz ve yavaş 4

12 iletim hızına sahip (0,5-2 m/s) sinir hücreleridir. A- delta lifleri ile beyne iletilen hızlı keskin bir ağrıyı, 1 sn kadar sonra C lifleri ile iletilen yavaş ağrı izler (16, 17). 1.3.AĞRI İLETİMİ Ağrı reseptörü, nosiseptörler, periferik uçları ağrılı uyarana duyarlı serbest sinir uçlarıdır. Deri yüzeyinde, altında ve ayrıca bazı iç organlarda çıplak sinir uçları olarak bulunurlar. A ve C lifleri medulla spinalise girdikten sonra birkaç segment aşağı ve yukarı uzandıktan sonra Lissauer traktusunun bir kısmını oluştururlar. Bunların akson kollateralleri de dorsal boynuz içine girer. Dorsal boynuzda nosiseptif sinir uçlarının santral terminalleri, gri maddenin marginal bölgesi olan Lamina I ile Substantia Gelatinosa daki nöronlarla sinaps yaparlar (9, 15). Dorsal boynuzda 3 çeşit nöron vardır: -Projeksiyon Nöronları: Bu grubu oluşturan nöronlar, spesifik olarak nosiseptif olanlar, multireseptif olanlar (sıcak, soğuk, mekanik), spesifik olarak termoreseptif olanlar, hem nosiseptörlerden hem de düşük eşikli mekanoreseptörlerden uyarılanlardır. -Lokal eksitatör ara nöronlar: Bunlar, gelen duyusal informasyonu veya ağrı sinyallerini projeksiyon nöronlarına geçirir ve eskite olmalarına yol açar. -İnhibitör Ara Nöronlar: Üst merkezlere ağrılı informasyonun akışını düzenlemede önemli rol oynarlar. Genellikle A-delta liflere eksite olduklarında projeksiyon nöronunda inhibisyon meydana getirirler. Ağrı duyusunu ileten afferent yollar 5 gruba ayrılır: 1.Spinotalamik yol: En iyi bilinen yoldur. Çaprazlayarak anterolateral spinotal traktı oluşturur ve talamusta sonlanır. 5

13 2.Spinoretiüler yol: Bu yol kısmen çaprazlaşır ve anterolateral yoldan yukarı çıkar. 3.Spinomezensefalik yol: Mezensefalik retiküler formasyon, periakuaduktal nukleusa giderek çaprazlaşır ve medial lemnisgusa katılan lifleri oluşturur. 4.Spinoservikal yol: Dorsalateral spinal kordon içinden lateral servial nukleusa giderek çaprazlaşır ve medial lemnisgusa katılan lifleri oluşturur. 5.Dorsal spinotalamik traktus: Talamusa ulaşan ve lamina III ve IV ten kaynaklanan lifleri içerir (16, 17). Sinir sisteminin hızlı ağrıyı vücutta lokalize edebilme yeteneği vardır. Hızlıkeskin tip ağrı, yavaş-kronik tip ağrıya nazaran vücudun farklı kısımlarında çok daha isabetli olarak lokalize edilebilir. Anca hızlı ağrıda bile, eğer 10 cm 2 lik bir alanda sadece ağrı reseptörleri uyarılır ve aynı anda beraberinde dokunma reseptörleri uyarılmazsa lokalizasyon zayıf olur. Oysa, dorsal kolon- medial lemniskal sistemi uyaranı dokunma reseptörleri uyarılırsa, lokalizasyon hemen hemen tam olur. Hızlı ağrının, merkezi sinir sistemine taşınmasından sorumlu olan nörotransmitter glutamat; yavaş- kronik ağrı ile ilgili olan P maddesi veya ilgili diğer peptitlerdir. Beynin alt bölgeleri, ıstırap verici tipteki ağrıların değerlendirilmesinde önemlidir. Çünkü ağrı sinyallerinin serebruma ulaşmasını bloke etmek için, mezensefelonun üstünden beyni kesilmiş deney hayvanlarında, vücudun herhangi bir bölgesinin travmatize edilmesi halinde bile, gözden kaçması mümkün olmayan ıstırap belirtileri ortaya çıkmaktadır. Paleospinotalami yolda iletilen ağrının lokalizasyonu zayıftır. Örneğn; yavaşkronik bir ağrı sadece vücudun büyük bir parçasında, bir kolda ya da bir bacakta lokalize edilebilir; kolun veya bacağın belli bir bölgesi işaret edilemez. Bu, yolun 6

14 multisinaptik, yaygın bağlantıları ile ilgilidir ve hastaların bazı kronik tipteki ağrıların kaynağını lokalize etmedeki güçlüğünü de açıklar. Ağrı algılanması prensip olarak alt merkezlerin bir fonksiyonu olsa bile, korteksin ağrı niteliğini tayin etmede önemli bir rolü olduğuna inanılmaktadır. Beyin sapının retiküler bölgelerinde ve talamusun intralaminar nukleuslarında, yavaş-ıstıraplı tip ağrının sonlandığı bölgelerdeki elektriksel stimülasyon, bütün beynin sinirsel aktivitelerinde kuvvetli bir uyarıcı etki ortaya çıkarır. Bu iki bölge, beynin temel uyanıklık sisteminin bir kısmını oluşturur. Bu, şiddetli ağrısı olan kişilerin niçin uyanık kaldığını ve bu durumda uyumanın niçin mümkün olmadığını açıklar (9) Ağrının Yansıması Yansıyan ağrı kaynaklandığı yerden başka bir yerde hissedilen ağrıdır. Daha geniş tarifiyle; iç organların, irritasyon ile ortaya çıkan visseral ağrıların veya derinlerdeki iskelet kası, periost, eklem gibi yapılardan doğan somatik duyuların çok defa vücut yüzeyinin çeşitli bölgelerinde duyulmasına yansıyan ağrı denir. Her bir spinal sinir çiftinin içindeki duyusal lifler, embriyonel yaşamda, derinin dermatom adı verilen belirli segmentler innerve ederler. Kesin sınırlarla ayrılmış gibi görünen dermatomlar, aslında duyusal sinir uçları birbiri arasına yayılmasından çok iç içe geçerler (1). Ancak bazı durumlarda iç organdan gelen ağrı lokalize edilebilir ve yansımaz. Örneğin diyaframatik pleuranın santral bölgesinden gelen sinir lifleri frenik sinirle devam eder, C3 ve C4 seviyesinde sinaps yapar. Bu bölgeden kaynaklanan bir ağrı, böylece boyun bölgesinde hissedilir (9). Diş hekimliğini ilgilendiren yansıyan ağrılar şöyle sınıflandırılır: 1. pulpadan yansıyan ağrılar 7

15 a) dişten dişe yansıyan ağrılar b) dişlerden komşu dokulara yansıyan ağrılar 2. nasal ve paranasal dokulardan yansıyan ağrılar 3. myokard infartüsü, koroner trombüsü ve angina pektoris ten yansıyan ağrılar Ağrı ile cerrahi mücadele, genellikle terminal kanserlerin sebep olduğu inatçı ağrıların giderilmesinde kullanılan prefrontal lobatomi ve anterolateral kordotomidir. Prefrontal lobatomide frontal lobun beyinle olan bağlantıları kesilir. Bu operasyondan sonra, hastalar ağrıyı duyduklarını, fakat bunun kendilerini rahatsız etmediklerini söylerler (1) Ağrının Yayılması Ağrılı kas spazmları, ağrı yayılmasına neden olur. Bu spazmlar, ana şikayet nedeni olabilir. Başlangıçta, birincil ağrı kaynağına bağlı olsa da zamanla, bağımsız hale gelebilir. Birincil ağrı kaynağı tedavi edildikten sonra bile devam edebilir. Belli bir süre etki eden derin bölge ağrısı, primer alanları, afferent iletime katılmayan sekonder iletim nöronlarını etkiler. Etkilenen nöronlar; duyusal, motor ya da otonomik olabilir. Nöronlar otonomsa; vazokonstrüksiyon, vazodilatasyon, ödem veya terleme gibi etkiler görülebilir. Eğer kas spazmı ağrılı bir hale geliyorsa, birincil nedenden bağımsız olarak hareket etmeye başlamış demektir. Kasın kullanılması ağrı üretir ve spazmı arttırır. Bu yolla myospazm kendi kendini besler (9) Ağrı Eşiği Ağrı eşiğini en gerçek biçimde açıklarsak; eşik yalnızca ağrıyı algılamak değil ağrıya reaksiyonla da ilgilidir. Hastanın ağrıya gösterebileceği tolerans 8

16 kabiliyeti, ağrı reaksiyonunu yöneten nöroanatomik ve fizyopsikolojik faktörler ile bağlantılıdır. Ağrı reaksiyon eşiği, ağrı reaksiyonu ile ters orantılıdır. Bir hasta, az reaksiyon gösterirse, yüksek ağrı eşiğine sahiptir. Aksine düşük ağrı reaksiyonu eşiğine sahip bir kimse hiperreaksiyon gösterir. O halde hastanın düşük veya yüksek ağrı reaksiyon eşiğinde bilincinin vereceği reaksiyon söz konusudur. Ağrı kontrolünün metotları: 1. Sebebi ortadan kaldırmak 2. Ağrılı impuls yollarının blokajı 3. Ağrı eşiğinin yükseltilmesi 4. Kortikal depresyon tarafından ağrı reaksiyonunu önlemek 5. Psikosomatik metotlar kullanmak Bu beş metodun ilk ikisi; ağrı algılanması, son üçü; ağrı reaksiyonu tarafından etkilenir. Ağrının algılanmasına etki eden hem duyusal hem de mantıksal etkenlerin bulunduğu söylenmiştir. Ağrının lokalizasyonu, kalitesi, şiddeti ve süresi, duyusal faktörler arasında sayılabilir. Mantıksal değişkenler ise; geçmiş deneyimler, psikolojik durum, toplumsal ve kültürel faktörler olarak sayılabilir. Anksiyete, beklenti, öneri ve hipnoz, hastanın algılamasını değiştirebilecek diğer faktörlerdendir (1). 1.4.AĞRI TEORİLERİ Günümüze kadar ağrı ile ilgili olarak üç önemli teori öne sürülmüştür. Bunlar; primitif teori, spesifite teorisi ve pattern teorileridir. Bu teorilerin farkları; fizyolojik ve psikolojik yaklaşımlarından kaynaklanmaktadır. Ağrı ile ilgili fizyolojik 9

17 mekanizmanın açıklanmasına yönelik ilk çalışma; spesifik teori, psikolojik mekanizma ile açıklamaya yönelik ilk çalışma; pattern teorisi dir Primitif teori Ağrının, bir duyudan çok, bir duygu olduğu ilkesine dayanan teoridir. Ağrı ile ilgili teorilerin ilki olan bu teori, Aristo tarafından ve De Partibul Animalius yapıtında bahsedilmektedir (9) Spesifite teorisi Beyin merkezine iletimi direkt sağlayan uyarılmış spesifik alıcıların varlığına dayanan bir teoridir. İlk olarak Descartes tarafından ileri sürülmüştür. Descartes, ağrılı uyaranların çok küçük partikülleri ateşleme görevini gördüğünü belirterek spesifite teorisi nin temellerini atmıştır. Modern Spesifite Teorisi ni geliştiren ise Max Von Frey dir. Araştırmacı, ciltte sıcak, soğuk, dokunma ve ağrı duyularını algılayan özelleşmiş reseptör olduğunu savunmuştur. Spesifite teorisinin iki yanlışı vardır: 1. Anatomik olarak; spesifik son organlarla spesifik duyular arasında ilişki olup olmadığı histolojik olarak desteklenmemiştir. 2. Psikolojik olarak; duyu niteliğinin spesifik impulsları ile beyne iletildiği savunulmuştur. Psikoloji içerik dahil edilmemiştir (16) Pattern Teorisi Pattern teorisi, aynı anda çok miktarda uyarıların eşik değerini aşması ile ağrının oluştuğu esasına dayanır. Pattern teorisinin geliştirilmiş bir şekli olan KAPI KONTROL TEORİSİ ise çok tutulan bir teoridir. Kapı kontrol teorisi, 1965 yılında Melzack ve Wall tarafından ileri sürülmüştür. 10

18 Bu teoriye göre, ağrı duyusu, küçük çaplı sinir lifleri ile arka köklerden Medulla Spinalis e girerek Substantia Gelatinosa ya ulaşmaktadır. Kapı mekanizması, Substantia Gelatinosa dır. Substantia Gelatinosa ise arka boynuzun 2. ve 3. laminalarında yer alır ve spinal kordun her iki yanında boydan boya uzanır. Buradan santral iletim T hücrelerine, oradan da aksiyon sistemine geçebilmesi için, küçük çaplı liflerdeki aktivitenin artıp Substantio Gelatinosa daki dengeyi bozması, yani kapıyı ağrı uyarılarına açması gerekir. Bu teori, dorsal gri maddenin V. laminasındaki özel hücrelerin ( T hücreleri ), ağrının algılanması için uyarılması gerektiğini, fakat Lamina II ve HP de bulunan Substantia Gelatinosa daki afferent uyarıları T hücrelerine ulaşmadan değiştirme yeteneğine sahip olduğunu, böylece bir kapı fonksiyonu gördüğünü bildirmektedir. Kısaca küçük çaplı lifler, Substantia Gelatinosa yı inhibe ederek kapıyı açıp T hücrelerini aktive ederler. Böylece, T hücreleri, beyindeki birçok ağrı merkezine bilgi gönderebilir; yani, pozitif feed-back oluşturur. Ayrıca büyük liflerin aktivasyonu ise kapıyı kapar ve beyindeki merkezlere bilgi gönderilmesini engelleyen negatif feed-back oluşturur. -Kapı kontrol teorisi, ağrıyı azaltmak için; 1. T hücrelerine çarpan sinir uyarılarının sayısını azaltmak için anestezik bloke edici ajanların kullanılmasını, 2. Periferik liflerden, T hücrelerine iletimi göreceli olarak inhibe eden geniş lifleri seçici olarak aktive eden düşük şiddette uyarım oluşturulması, 3. Spinal kapı kontrol sisteminde ve daha yüksek sinaptik iletim seviyelerinde inhibitör etki gösteren beyin sapı mekanizmalarının, harekete geçirilmesini sağlayan yüksek şiddette uyarım elde edilmesini önerir. 11

19 Hassas deri noktalarının ( trigger point ) periferik sinirlerin ve sempatik ganglionların blokları, T hücrelerine bombardıman yapan tüm duyu girişini azaltıcı etkiye sahiptir. Böylece, ağrıyı meydana getirmek için gerekli olan kritik seviye altındaki T hücre çıkışını azaltırlar. Ağrının azalması, aynı zamanda hastanın motor hareketlerini normalleştirmesini ve hastalıklı kısımlarını kullanabilmesini kolaylaştırır. Böylece, özellikle adalelerden gelen uyarılar, geniş lifleri aşırı olara aktive edeceği için, kapıyı daha fazla kapatırlar ve ağrının tekrarını geciktirirler (7). 1.5.AĞRININ SINIFLANDIRILMASI 1. Süreye göre a) Akut b) Kronik 2.Nörofizyolojik mekanizmalara göre a) Nosiseptif - Somatik - Visseral b) Nöropatik ( nonnosiseptif ) - Santral - Periferik c) Psikojenik 3. Etyolojik faktörlere göre 4. Ağrı bölgesine göre (7) Ağrının Süreye Göre Sınıflandırılması a) Akut Ağrı 12

20 Ani olarak başlayan, nosiseptif nitelikte olan, neden olan lezyon ile arasında yer, zaman, şiddet açısından yakın ilişkinin olduğu, doku hasarıyla başlayıp, yara iyileşmesi süresince giderek azalan ve kaybolan ağrı tablosudur. Akut ağrı, organizmayı tehlikeye sokabilecek mekanik, termik ve kimyasal uyaranlarla mücadeleye yarar. Akut ağrı, beraberinde; otonom sinir sistemi aktivasyonuna bağlı taşikardi, hipertansiyon, solukluk gibi belirtiler bulunur. Postoperatif ağrı, renal kolik, myokard infarktüsü, pankreatit gibi akut ağrılı tablolar, tekrarlayan ataklarla intermittan özellik kazanmaktadır. Bazen bu süre, 3-6 ayı aşarak kronik ağrı özelliğini kazanır (11, 14) b)kronik Ağrı Kronik ağrı, doku zedelenmesi veya hastalıkla başlayan, seyir ve devamlılığı psikolojik ve sosyal faktörlerle etkilenebilen karmaşık bir sendromdur. Kronik ağrılı çoğu hastada, akut ağrıdaki kadar otonomik cevaplar yoktur (7). Süreklidir, aylarca ( en az 4-6 ay ) devam eder. Sempatik ağrı reaksiyonlarının yerini vegetatif bozukluklar almıştır. Somatik yapılarda, visserlerde, periferik sinir sisteminde uzun süreli disfonksiyon, kronik patolojik hasar, kronik ağrıya neden olur (11). Kronik ağrılı hastalar, huzursuz, uykusuz, iştahsız, konsantrasyon güçlüğü olan ağrı eşiği düşük, depresif kişilerdir. Bu tür ağrılar; hastaya, ailesine ve topluma çeşitli bakımlardan zarar verirler (7) Nörofizyolojik mekanizmalara göre sınıflandırılması a) Nosiseptif Ağrı Fizyopatolojik olayların deri, kas, bağ dokusu, iç organlarda yaygın olarak bulunan nosiseptör adı verilen özel ağrı algılayıcılarını uyarmasıyla ortaya 13

21 çıkmaktadır. Nosiseptif ağrı da somatik ve visseral ağrı olarak iki alt gruba ayrılır (12, 14). Bu ikisi arasındaki temel farklılık; somatik ağrının duyusal liflerle, visseral ağrının ise sempatik liflerle taşınmasıdır. Somatik ağrı, daha yoğun ve acı vericidir. Sızlama şeklinde, bıçak batar gibi, zonklama, basınç hissi gibi tarif edilir. Visseral ağrı ise, yaygın ve zor tarif edilebilen bir ağrı olduğundan değerlendirilmesi daha güçtür. Eğer obstrüksiyona bağlı ise, kemirici ve kramp şeklinde; organ kapsülü ve mezenteri de etkilenmişse sızlama, keskin ve zonklama şeklindedir (7). b)nöropatik (Nörojenik) Ağrı Nöropatik ağrı, nörolojik bir yapı veya işlevin değişmesiyle ortaya çıkar. Nöropatik ağrının nosiseptif ağrıdan en belirgin farkı, nosiseptif uyarının sürekli olmasıdır. Sorunu başlatan, fonksiyon bozukluğudur. Sinir, mekanik olarak duyarlı hale geldikten sonra ektopik bir uyarı yayar. Büyük ve üçü lifler arasında çapraz bir iletişim oluşur. Bu arada merkezi işlevlerde bir hasar oluşur (7). Nöropatik ağrı, farklı bir nörolojik lezyon ile görünen otonomik disfonksiyon veya motor, sensorial bölgelerde bir dizestezi oluştuğunda mutlaka akla gelmelidir. Ağrı spontan olarak ortaya çıkabilir. Ağrı eşiği düştüğü için; normalde ağrısız olan uyarı ağrı yapabilir. Uyarıya yanıt, hem sürekli hem de amplitud bakımından abartılı olabilir ( hiperaljezi ). Ağrı hissi sağlam bölgelere yansıyabilir. Genel olarak nöropatik ağrılar, opioid ilaçlara, nörolitik işlemlere, nosiseptif ağrıdan daha az yanıt verirler. Nörolitik girişimlerden yarar görmezler (10, 12, 16). Santral nöropatik ağrı: merkezi sinir sisteminde talamik ağrı, inme sonrası ağrı, parapleji sonrası ağrı, kuadripleji sonrası ağrı gibi ağrıya yol açan bir lezyon vardır. Bu ağrı sendromları, tedavisi en zor olan durumlardır. 14

22 Periferik nöropatik ağrı: Periferik sinir sisteminde, postherpetik nevralji, lezyon olduğu durumlardır (7). c)psikosomatik ağrı ( psikojenik ağrı ) Anksiyete ve depresyon gibi psişik ve psikososyal sorunların arttığı durumlarda, ağrı olarak tanımlanan duygulardır. Ağrılı bir durum mevcut olsa bile asıl sorun psikolojik olup, hastanın nörofizyolojik duyarlılığının artması ile önemsiz bir doku sorununun aşırı şekilde hissedilmesidir (11, 16) Etiyolojik Sınıflama Ağrının sebebine göre yapılan sınıflamadır. Kansere, sistemik hastalıklara veya uygulanan tedaviye bağlı olarak ortaya çıkar. Ancak daha önceden var olan veya hala var olan kanser dışında bir neden de ağrıya yol açabilir Ağrı Bölgesine Göre Sınıflama Bölgesel sınıflamada hem hasta hem hekim, ağrıyı, baş ağrısı, bel ağrısı gibi anatomik olarak sınıflarlar (7). 15

23 2.OROFASİYAL AĞRI Yüz bölgesi; saçlı deri hattı, kulak, alt çenenin ön- yan ve arka kenarı ile çevrili alanı kapsar. Bu bölge içinde oral kavite, nazal kavite ve paranasal sinüsler, gözler,kulaklar ve tükrük bezleri bulunur. Yüz ağrıları, birinci sırada bu bölgeyi oluşturan yumuşak doku, kemik doku, sinüsler, eklemler, bezler, sinirler ve damarlardaki patolojilerden kaynaklanır. İkinci sırada ise vücudun diğer bölgelerindeki patolojilere bağlı olarak oluşan ve yüz bölgesine yayılan ağrılar gelir. Frontal kemiğin daha derininde tanımlanan ağrılar ise baş ağrıları kapsamına girerler (14, 16). Genel Sınıflama Ağrı Kaynağı Ağrı Karakteristiği Ekstrakraniyal Diş ve kraniofasiyal organlar Değişken İntrakranial Beyin ve ilgili yapılar Değişken Vasküler Vasküler sistem Zonklar tarzda Kassal Kaslar ve bağ dokusu Sabit ağrı Eklemsel Kemikler, ligamentler, eklemler Periaurikuler Nörolojk Periferal sinir sistemi Parestezi Psikolojik Çevresel olasılıklar Değişken Tablo 1. ORAL VE KRANİOFASİYAL AĞRILARIN SINIFLANDIRILMASI 2.1.EKSTRAKRANİYAL YAPILAR Dentin Ağrısı Dentinal yapının tahrip olması, mekanik ve elektriksel uyaranların, ısı değişikliklerinin pulpayı daha kolay etkilemesine yol açar. Bu nedenle, normal 16

24 koşullarda ağrı nedeni olmayan sıcak, soğuk, tatlı ve bazen ekşi, sinirlerin yüzeysel hale geldiği dentinal bölge ve pulpada ağrıya neden olur, değişiklikler hemen normale dönmeyeceği için ağrı kesilmez (11, 13, 16). Ancak ısıdaki anormal değişiklikler, bütünlüğü bozulmamış normal dişlerde de meydana gelebilir. Bu durum, dişin hiperaljezik olduğunu gösterir. Dentinal ağrının en önemli özelliği, kendiliğinden ortaya çıkmaması, dıştan gelen bir etkene bağlı olmasıdır. Ağrı, tam olarak lokalize olmayabilir, çoğu kez etkilenen dişe komşu iki- üç dişin ayrımı güçleşebilir. Hastalar, genellikle ağrının alt veya üst çeneden mi kaynaklandığını ayırdedemeyebilirler. Arka dişlerden kaynaklanan ağrıyı lokalize etmek ön dişlere göre zordur (16, 26) Pulpa Ağrısı Serbest sinir uçları, pulpada bulunan tek sinir reseptörleridir, bu nedenle pulpa uyaranlara karşı çok hassastır. Pulpitisle birlikte oluşan ağrıyı lokalize etmek oldukça güçtür. Özellikle ağrı, daha yoğun hale geldiğinde bu durum daha da zorlaşır. Ağrı yayılma eğilimindedir, aynı taraftaki N.Trigeminus bölgesinde, yüzün her yerinde hissedilebilir, fakat orta çizgiyi geçmez. Sonuçta; hasta, dişlerinde, çenelerinde, hatta TME inde ağrı olduğuna dair şikayetlerle diş hekimine gelebilir. Aynı şekilde kulak veya TME bölgesinde duyulan bir ağrının nedeninin alt molar diş olma ihtimali de yüksektir; ayrıca bu dişin ağrısının bazen başın arka kısmı ve hatta boyuna yansıyabileceği de bilinmelidir (26). Pulpa ağrısı (pulpalji ) şu şekilde sınıflandırılabilir: 1. Hiperreaktif pulpalji 2. Akut pulpalji 17

25 3. Kronik pulpalji 4. Hiperplastik pulpitis 5. Nekrotik pulpa 6. İnternal rezorpsiyon 7. Travmatik okluzyon 8.Tam olmayan kırık Hiperreaktif pulpalji: En hafif pulpa hastalığıdır. Enflamasyon görülmez. Kısa, ani ve keskin saplanmalar şeklindeki ağrı ile karakterizedir. Hasta ani bir şoktan bahseder. Ağrının ani olmasının yanı sıra bir etken tarafından aktive edilmesidir. Hiperreaktif pulpalji vakalarında asla spontan ağrı gerçekleşmez. Ağrı kısa sürelidir. İrrite edici etmenin dişe temas süresinden biraz uzun sürer. Ağrıyı yaratan etmen, soğuk, sıcak, tatlı, ekşi veya temas, ne olursa olsun etkilenen odontoblastik uzantıdır. Odontoblastik uzantı etkilendiğinde pulpa siniri de etkilenir. Hiperreaktif pulpalji genellikle yeni restorasyon uygulanmasından görülür. Aynı zamanda kök yüzeyi düzleştirildiğinde veya kök yüzeyini açığa çıkaran periodontal cerrahi işlemlerinden sonra görülebilir. Çürüklü dişte de hiperreaktif pulpalji görülebilir. Maksiller sinüzite katılan maksilla dişlerinde, bruksizm sonucu kırılmış dişlerde veya tam olmayan kırık dişlerde hiperreaktif pulpalji görülebilir (9). Akut pulpalji: Gerçek pulpalji, pulpa enflamasyonu veya pulpitis sonucu oluşur. Başlangıç ya da hafif pulpaljide irritan, kavite preparasyonu, soğuk, tatlı ya da travmatik okluzyondur. Orta derecedeki pulpalji, gerçek diş ağrısıdır; ancak hasta genellikle ağrıyı tolere edebilir. Çoğu hasta, pulpitis geliştikten saatler, bazı durumlarda günler sonra hekime başvurmaktadır. Oluşan ağrı genellikle boğucu tarzdadır, ilk başta lokalize edilebilir, ama zaman geçtikçe yayılır ve başka bir bölgeye yansır. Ağrı, irritan 18

26 uzaklaştırıldıgında dinmez, dakikalar, saatler ve hatta günlerce devam edebilir. Orta pulpaljide ağrı sadece yatmak gibi küçük etkenle spontan olarak başlayabilir. Geceleri ağrı olmasının nedenlerinden biri de budur. Sefalik kan basıncını arttıracak herhangi bir harekette ağrı duyar. Ağrıyı başlatan diğer etkenler sıcak içecek veya yemek, kavitedeki emme basıncı veya kaviteye isabet edecek şekilde bir şeyler ısırmak olabilir. İleri pulpaljide, hasta çok şiddetli ıstırap çekmekte, çoğu zaman ağrı konusunda histerik davranmaktadır. Hastanın kontrolü neredeyse imkansızdır. Oysa ki ağrının dindirilmesi ya da azaltılması çok basittir ; soğuk su. Ağzın soğuk su ile çalkalanması geçici olarak ağrıyı azaltır ya da durdurur. Hasta bu durumu çoğunlukla ilaç alırken fark eder. Geçici rahatlama genellikle saniye sürer. Kronik pulpalji: Hastalar bu ağrıyı uzun süre tolere ederler, ağrının kontrol edilmesi de kolaydır. Ağrı kesici yeterli olmaktadır. Kronik pulpalji çeken hastaların, ağrılarını tarif etmek için en sık kullandığı kelime sızı dır. Hastalar hekime diş her gece ağrı yapmaya başladığı zaman başvurur. Kronik pulpaljide duyulan ağrı gayet yaygındır, hasta rahatsızlık kaynağını lokalize edemez. Genellikle şikayetini alt çenemde ağrı var şeklindeki cümlelerle bildirir. Kronik pulpalji ağrısı yansıyabilir. Kronik pulpalji çeken hastalar uzun süre hekime başvurmazsa akut apikal abse ile karşılaşılır. Kronik pulpalji vakalarında diş soğuktan etkilenmez, sıcak sıvıların temasından da az derecede etkilenir. Kronik ağrının karakteristiği bakımından yaygınlık gösterir. Mandibular molarında rahatsızlık olduğunu iddia eden hastada yapılacak incelemede kaynağın maksiller molar olduğu tespit edilebilir. Genellikle hastaya hatalı olduğunu anlatabilmek için ağrıdan sorumlu dişe lokal anestezi yapmak gerekebilir. 19

27 Hiperplastik pulpitis: Bu vakalarda, açığa çıkan pulpa dokusu direkt olarak uyarılmadıkça belirti vermez. Bu gibi durumlarda ağrı genellikle beslenme sırasında, daha önceden çıkmış pulpa üstüne çiğneme basıncının etki etmesi ile başlar. Aşırı sıcak veya aşırı soğuk yiyeceklerde, az miktarda hassasiyet görülebilir. Nekrotik pulpa: Pulpadaki tüm sinirlerin tahrip olduğu tam pulpa nekrozu için çok bariz belirtiler bulunmamaktadır. Genellikle kısmi pulpa nekrozu sırasında hastalar kronik pulpalji ile kıyaslanabilecek hafif- orta şiddette şikayet duyarlar. Çok köklü dişlerde önce iyi bir tanı şarttır, tek kökte nekroz oluşan dişlerde diğer köklerdeki pulpa canlı kalmış olabilir, akut veya kronik pulpitis gelişebilir. İnternal rezorpsiyon: Etkilediği diş genellikle belirti vermediğinden sinsi bir hastalık olarak tanınır. Bazı durumlarda, internal rezorpsiyon, orta derecedeki akut pulpalji ağrısını taklit edebilir. Ancak en sık görülen belirti, kronik pulpalji ağrısına benzer, tolere edilebilen rahatsızlıktır. Dişin kronunda görülen internal rezorpsiyon vakalarında yeterli miktarda madde kaybı sonucu pulpanın rengi mine yüzeyine yansır ve pembe diş görünümü ortaya çıkar. Ağrıyı başlatan faktörler, pulpanın dış ortama açıldığı yerin lokalizasyonuna göre değişir. Pulpa, kron seviyesinde dişi delerse; diş, hiperplastik vakası gibi görünür. Diş yüzeyinde açığa çıkan pulpa, çiğneme sonucunda rahatsızlığa neden olur; ancak hasta bu şikayetle hekime başvurmaz. Travmatik okluzyon: Bruksizm sonucu veya yüksek yapılmış bir dolgu sonucu travmatize olmuş diş, hafif şiddette pulpalji çeker. Pulpa hipersensitiftir, soğuk uyaranlara karşı tepki gösterir. Hasta sabahları uyandığı zaman ağrı varlığından şikayet eder. Çoğu zaman uyanma rahatsızlık nedeniyle olmaktadır. Ağrı genellikle bir iki ağrı kesici aldıktan sonra geçmektedir. Bruksizmden kaynaklansa bile hasta, normal yaşamı içinde çiğneme hareketinin ağrı yapmadığından bahseder. 20

28 Malokluzyon kaynaklı vakalarda şikayetler bazı durumda hekim koltuğundaki okluzal düzenlemeden hemen sonra geçer. Tam olmayan kırık: Üstünde çatlak veya yarık bulunan ancak tam olarak kırılmamış dişler, sürekli devam eden ve açıklanamayan hipersensitive pulpadan, sürekli devam eden bir diş ağrısına kadar çeşitlilik göstermektedir. Diş sadece çiğneme sırasında rahatsızlık veriyor olabilir, bu durumda ağrı bıçak saplanması şeklinde gelip geçici olacaktır. Çiğneme anında dişe gelen kuvvetler, dentinin ayrılmasına neden olacak, bu nedenle ağrı oluşacaktır. Pulpa sadece hipersensitive de olabilir. Çoğu vakada ağrı kaynağı olan diş çürüksüzdür veya restorasyonsuzdur, diş ile ilgili bir rahatsızlık olduğuna inanmak güçtür. Eğer kırık, dış yüzey ve pulpa arasında uzanıyorsa, bu aralıktan bakteri invazyonu ve gerçek pulpitis gelişebilir (9) Periapikal Ağrı Periapikal ağrı, pulpa ağrısı kadar şiddetli olabilir ve genellikle daha uzun sürer (9) Akut Apikal Periodontitis Şiddetli bir travma veya kök kanalı yolu ile gelen etiyolojik faktörlerin etkisi ile periodontal membranda ortaya çıkan bir seröz iltihaplanmadır. Etiyolojik faktörün cinsine göre iltihap alanı septik veya aseptik olabilir. Apikal periodonsiyumda biriken seröz eksuda, dişi alveolünden yukarı doğru yükseltmiştir. Aynı şekilde sinir uçları basınç altındadır ve devamlı spontan bir ağrı vardır. Bu ağrı geceleri daha fazladır. Zaman zaman kendi kendine veya provokasyon ile azalır ya da çoğalır, zonklama tarzındadır ve tamamen ortadan kalkmaz. Akut apikal periodontitisli hastalar devamlı ağrı nedeniyle uykusuz ve bitkin görünebilirler (17,20). 21

29 Dişe gelen her türlü basınç ve periapekste basınç çoğaltan her türlü etken ağrıyı arttırır. Hasta dişini antagonistine değdirmekten çekinir. Perküsyonda ağrı vardır. Diş genelde devitaldir. Erken devrede şişme mevcut değildir. Apikal alana vestibül tarafından bastırmak ağrıyı çoğaltır. Bu alandaki dişetinde kırmızılık gözlenir. Ağza giren sıcak maddeler apikal bölgede vazodilatasyona neden olarak ağrıyı arttırır. Ilık maddeler hafif vazodilatasyonla drenajı çoğaltarak ağrıda geçici bir azalma yaparlar. Daha ileri devrelerde sellülit ile birlikte, yüzde şişme olabilir. Bazı durumlarda ateş ve kırgınlık bile gelişebilir. Genellikle yüz şiştiğinde, etkilenen diş çevresindeki kemiğin periostu aracılığıyla püyün boşaltılması sonucu diş kökündeki baskı azalır ve ağrı hafifler (17, 19) Akut Apikal Abse Görülen ağrı, akut apikal periodontitiste görülen ağrının özelliklerini taşımaktadır; ancak şiddeti daha düşüktür. Akut apikal periodontitiste görülen enflamasyona müdahale edilmezse sonuç nekroz olur. Akut absedeki nekroz, sıvı birikmesine neden olacak doku yıkımı yapar. Ekstravazasyona uğramış sıvılar, periapikaldeki abse boşluğuna dolar. Akut apikal abse çok ağrılıdır, akut apikal periodontitisle kıyaslandığında dayanılmaz ağrı yok olmuştur. Yerini devamlı sistolik zonklayan tarzda, özellikle palpasyonda artan ağrı almıştır. Abse, nekroze ve enfekte pulpa kanalından kaynaklanabileceği gibi, endodontik tedavi sırasında apeksten taşırılan bakterilerin aktivasyonu sonucu da olabilir. Başlangıçta çok şiddetli olmayan ağrı, abse büyüdükçe artar. Bu artış, abse alveolar kemiği eritip fistülize olana kadar veya dişetinde şişkinlik yapana kadar sürer (9). 22

30 Enfeksiyon kortikal kemikte meydana geldiğinde, drenaj için yol bulunamazsa, abse uzak bölgelere fasiyal düzlem boyunca yayılır. Odontojenik enfeksiyon, örneğin kavernöz sinüse yayıldığında hayatı tehdit eden enfeksiyonlar oluşabilir (19, 21) Kronik Apikal Periodontitis Şiddeti düşük irritasyonların uzun süreli etkileri sonucu periapekste yavaş yavaş genişleyen kronik bir iltihaptır. Genellikle pulpa kaynaklı, apekste konumlanmış yaygın enflamatuar yanıt mevcuttur. Klinikte hassasiyet görülmez, perküsyona pozitif cevap veren diş, çiğnemeye ve palpasyona karşı hassasiyet gösterebilir (19, 21) Kronik Apikal Abse Akut apikal absenin çeşitli şekillerde drene olması ile veya devamlı drenaj olanaklarına sahip bir apikal alanda akutlaşamadan meydana gelen bir infiltratif iltihaptır. Akut apikal abse, kök kanalından, periodontal aralıktan veya bir fistülden yararlanarak drene olabilir ve kronik hale dönüşebilir. Bazen de lenf ve kan damarlarının rezorpsiyonu, akutlaşmayı önleyebilir. Nasıl oluşursa oluşşun, kronik apikal abse, herhangi bir klinik belirti vermeden seneler boyu apikal alanda kalabilir. Ancak fistül varlığı halinde, fistülün ara sıra açılarak içinden cerahat akması, hasta tarafından fark edilebilir veya fistül ağıziçi muayenesi sırasında hekim tarafından görülebilir. Sakin dönemdeki kronik apikal abse klinik belirti vermez. Ağrılar akut hale geçtiği zaman, alevlenme olduğu zaman başlar. Her devital dişte kronik apikal abse varlığından şüphe etmek gerekir (17, 20) Apikal Kistler 23

31 Apikal kistler, hemen tümü ile kronik apikal periodontitisin son aşaması olarak ortaya çıkarlar. Yapı bakımından içinde lipid ve kolesterinden zengin bir sıvı bulunan ve çeperleri epitel dokusu ve onu çeviren bir fibröz doku ile kaplı bir kemik kavitesinden ibarettir. Kist kavitesi çeperindeki epitel hücreleri salgılamaları sonunda biriken sıvının basıncı ile etraftaki kemik dokusunda yavaş fakat devamlı bir erime ortaya çıkar. Böylece kist yavaş fakat devamlı bir şekilde büyür ve büyüme sonunda epitelyum hücreleri de çoğalır. Apikal kistler enfekte olmadıkça ağrı yapmazlar. Enfeksiyon durumlarında ise akut apikal abse gibi işlem görmelidir (21) Periodontal Ağrı Dişetini ve mukozayı içeren iki ağrılı lezyon nekrotizan ülseratif gingivitis ve herpes simpleks tir. Perisemental dokuları da içeren lezyonlar; akut gingival abse, periodontal abse ve perikoronitistir Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis (ANUG) Acil bir durumdur. Hastalık genelde aniden başlar ve hasta dişlerinde veya dişetlerinde şiddetli ağrıdan yakınır. ANUG ta en tipik ve tanı koydurucu bulgu, interdental papillerde ülserasyon oluşumudur (9). ANUG, spesifik bir etiyolojisi ve görüntüsü olan yaygın dişeti iltihabıdır. Hastalık, yakın temasta yaşayan kişilerde epidemiler şeklinde gelişebilir. Genç ve orta yaşlı kişilerde yaygındır. ANUG un etiyolojisinde fusiform basiller ve spiroketlerin simbiyotik enfeksiyonu rol oynar. Vücut direncinin düşmesi nedeniyle enfeksiyonlara eğilimin artması, kötü ağız hijyeni, sigara, yetersiz beslenme, yorgunluk hali gibi durumlar predispozan faktörlerdir. 24

32 ANUG lu hastalar, sıklıkla şiddetli ağrı nedeniyle yemek yiyememekten ve baş ağrısından şikayet ederler. Genel halsizlik ve düşük dereceli ateş görülür. Çoğu zaman ağrı yapan bölge lokalize edilemez, hastalar bütün ağzım ağrıyor veya bütün dişlerim ağrıyor şeklinde şikayetlerle kiniğe başvurur. Ülserasyon alanlarında ağrı daha da şiddetlidir. Lezyonlar kolay kanarlar ve gri nekrotik pseudomembranlarla kaplıdırlar. Ayırıcı tanı primer herpetik gingivostomatitis ile yapılır. Herpetik enfeksiyonlar genellikle çocukluk çağı hastalığıdır. ANUG çocuklarda sık görülmez. ANUG un tedavisinde antibiyotikler kullanılır. Fakat profilaksi her zaman tavsiye edilir (11, 17) Periodontal ve Akut Gingival Abse Periodontal abse, derin periodontal dokuları etkileyen, lokalize, pürülan, enflamatuar bir lezyondur. Yabancı maddeleri cebin derinliklerine iten, serbest drenajı etkileyen ya da bir cebin ağzının kapanmasına neden olan etkenler, periodontal abse oluşumuna yol açabilir. Akut gingival abse ise lokalize (genellikle yüzeysel), ağrılı, hızla genişleyen bir lezyondur ve marginal dişeti veya papilde anında ortaya çıkar. Dişetine veya dişeti oluğu içine fırça kılı, patlamış mısır gibi bir yabancı cisim batması sonucu oluşur. Her iki tip abse de diş sıkan veya bruksizmi olan hastalarda sıklıkla görülür. Hasta, dişinin hareket anında veya üstüne basıldığında ağrı yaptığından şikayetçidir (11, 17) Herpetik Gingivostomatitis Ağıziçi boşluğunda primer ya da rekürrent formda oluşan akut viral enfeksiyondur. HSV-1 veya HSV-2 herpes virüs türünden biriyle oluşur. Primer Herpetik Gingivostomatitisin başlangıcında birkaç gün süren prodromal semptomlar 25

33 mevcuttur. Bu semptomlar düşük dereceli ateş, genel halsizlik hali ve kilo kaybı ile birlikte görülen gastrointestinal bozukluklar şeklindedir. Ağıziçindeki başlangıç semptomları ise dişetinin yanması veya karıncalanması veya sızlaması şeklindedir. Bu duruma sıklıkla parlak kırmızı marginal gingivitis, eritem ve yapışık dişetinin ödemi eşlik eder. Disfaji ve servikal lenfadenopati de görülebilir. Lezyonlar sarımsı ve peynirimsi görünümdedir ve basınç karşısında ANUG tan daha az kanama eğilimleri vardır. Primer Herpetik Gingivostomatitis in tedavisi genellikle koruyucu ve semptomatiktir. Spesifik antiviral terapi, oküler ve genital herpes vakalarında olduğu gibi, komplike olmayan vakalarda kullanılmaz (9, 12) Food Impaction Sert ve lifli yapıdaki gıdaların yenilmesi ile kontakt halindeki iki dişin arasına sıkışması sonucu oluşan ağrılı durumdur. Sıkışma sonucu oluşan basınç ve rahatsızlık, ağrının nedenidir. Aynı mekanizma kötü yapılmış restorasyonlar veya protezler sonucu da oluşabilir. İlerleyen safhalarda dişeti papilinde enflamasyon görülür. Muayene sırasında, komşu iki diş arasındaki kontakt noktasının bozulduğu ve buradaki dişeti papilinin dokunmaya karşı hassas olduğu ve kolayca kanadığı görülür (9, 26) Perikoronitis Dişin sürmesi ile iç ve dış mine epiteli hücreleri birleşir, mukozayı delmesiyle epitelyum açılır ve mikroorganizma giriş yolu bulur. Normalde tam sürmeyle dişeti cebine dönüşür; ancak özellikle alt akıl dişlerinde diş tamamen sürmez ve perikoronal aralıkta enfeksiyon gelişir. Bu, barınak köşesi enfeksiyonudur. 26

34 Akut safhada çiğneme ile artan, fonksiyonu engelleyen, çevreye yayılan, zonklama tarzında ağrılarla karakterizedir. Trismus ve ekstraoral şişliğe neden olabilmektedir. Genelde ateş, nabız ve solunum hızı artmıştır. Palpasyonda hassasiyet ve lenfadenopati görülür (9, Diğer Ağrı Nedenleri Alveolitis Bu durum, diş çekimini takiben oluşabilir. Bu enflamatuar durum, alveolün kortikal kemiğinin ve periodontal ligament artıklarının enfeksiyonu sonucu oluşur. Bir fibröz eklemin parçaları olarak, bu yapılar hem mekanoreseptör hem de nosiseptör yönünden zengindir. Bu nedenle diğer kemiksel yapılardan daha fazla nosiseptif cevap verip cevabı kas etkilerini başlatmak için kapasiteleri vardır ve sekonder uyarıcı etkiler gösterirler. Birçok dişi içeren sekonder ağrı, hassas dişeti ve deri noktaları, hassasiyet bölgeleri ve çiğneme kaslarını tutan kas spazmları oluşturabilir. Alveolitis ağrısı, özellikle temporal ve masseter kaslarını tutan miyofasiyal ağrı tetik noktalarını uyarabilir. Bu tetiklerin ağrısı, başlangıç noktası içinde ya da yakınında hissedilebilir. Bu nedenle çekim bölgesinden devam eden çekim ağrısı ile karıştırılabilir. Doğru tedavi için primer ve sekonder ağrıların ayrılması hayati önem taşır (9, 12) Osteomyelitis Akut osteomyelitisin erken döneminde, klinik olarak belirtiler görülmeden çok şiddetli ağrı meydana gelir. Diğer bulgular (radyolojik bulgular, dişlerin sallanması) saat geçmeden gözlenmez. Bundan sonra irreversible kemik zedelenmesi oluşur. Gerçek bir maksiller osteomyelitisi yenidoğanlar dışında pek gözlenmez. Bunların dışında zayıf insanlarda ve tıbbi problemli insanlarda da karşımıza çıkabilir. 27

35 Oysa mandibular osteomyelitis sıklıkla görülür. Alt çenede şiddetli ağrı, dişlerde perküsyona hassasiyet, ateşin yükselmesi gibi belirtilerle karşımıza çıkar. Mandibular arter trombozuna bağlı oluşan sinir zedelenmesi ile dudak hissizliği de görülür. Tedavide erken teşhis, güçlü antibiyotik kullanımı önemlidir (11) Gömük Dişler Gömük 3. molar dişlerden kaynaklı yansıyan ağrılar diş hekimliğinde sıklıkla karşımıza çıkar. Yansıyan ağrıların çokluğu nedeniyle baş- boyun bölgesi ağrıları karmaşıklık gösterir. 3. molar dişlerin gömük kalması nedeniyle TME, kulak ve boyun bölgesi, karşı taraftaki dental arkta ağrı ve baş ağrısı görülebilir. Dişin çıkarılması ile, dişin doku ve sinirler üzerine yaptığı baskı ve oluşturduğu enfeksiyon ortadan kaldırıldığı için ağrı ortadan kalkar (15) Gömük dişler; -Komşu dişte rezorpsiyon oluşturmaz, -Kendileri rezorpsiyona uğramaz, -Sinir ve damarları sıkıştırmazlar ise ağrı oluşturmazlar. Bu belirtiler yoksa bu dişlere herhangi bir müdahale yapılmaz (11) Tükürük Bezleri Tükürük bezleri, tıkanma, enfeksiyon, dejenerasyon ve tümör büyümesi gibi çeşitli hastalıklardan etkilenebilir. Bununla birlikte, ağrı ve rahatsızlık durumu, bezin kendisinin enflamasyonu söz konusu olduğunda ortaya çıkmaktadır. Sjögren sendromunda, parotitiste ve bazı bağ dokusu hastalıklarında, lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi tükürük bezi ağrıları dişlere yansıyabilir (9). Kabakulak, akut süpüratif parotitis, parotis absesi, sialodenitis, sialolitiazis, tükürük bezleri malign tümörlerinde yüze yayılan ağrılar olur. Özellikle parotis 28

36 patolojilerinde çiğneme hareketleri ile ağrıda artış vardır. Etkilenen bezlerdeki tükürük akımı yavaşlamıştır. Ağrı ile birlikte bazen ateş de görülebilir. Çocuklarda tükürük bezi şişmesinin en sık görülen nedeni kabakulaktır. Erişinlerde ise, taş veya mukoz tıkaç, tükürük bezi kanallarının tıkanmasını sağlayarak, ağrıya neden olabilir (11, 13) Gözler Orbital Sellülit ve Abse, Akut İritis: Ağrı aynı taraf alın ve şakağa ayrılır ve gece artar. Akut Glokom: Gözde supraorbital bölgede şiddetli ağrı vardır ve gece artar. Akut Retrobuller Nevril: Göz hareketleri ile artan, tek taraflı gözün derinlerinde ağrı ya da rahatsızlık hissi vardır. Oftalmik Herpes Zoster: Şiddetli nevraljik ağrı, yüzün veya başın bir tarafında olur ve 5. sinir oftalmik dalı boyunca herpetik döküntüler vardır. Gözde Kırma Kusurları: Miyop, hipermetrop, astigmatizm gibi kusurlarda ağrı, göz yorgunluğu sonrasında ortaya çıkar ve dinlenme ile kaybolur (13, 16, 17) Kulaklar Kulak bölgesinde görülen ağrı, otitis media veya mastoiditis gibi kulaktan veya çevre dokulardan kaynaklanabilir. Buna rağmen dişlerden, TME den, tonsillerden, dilden, boğazdan, trakeadan veya tiroid bölgesinden kaynaklanan ağrılar, kulağa yansıyabilir (9). Kulak ağrıları, primer otaljiler ve sekonder otaljiler olmak üzere ikiye ayrılır. Primer otaljileri: Dış kulak yolu patolojileri; eksternal otit, perikondrit, auriküler abse, fronkül, yaralanma, malign eksternal otit, malign ve bening tümörler, fungal enfeksiyonlar, yabancı cisimler, sıkışmış serumen, büllöz miringitis ve donma. 29

37 Orta kulak ve mastoid patolojileri; Akut otitis media, akut mastoidit, barotravma, malign ve bening tümörler, akut petrozitis ve gradenigo sendromu. Sekonder otaljileri: Orofasiyal ağrılar,tme patolojileri, visseral nedenler, nevraljiler, eagle sendromu, parotis patolojileri, angina, torasik anevrizmalar ve tiroiditis gibi nedenler oluşturur (12, 13) Mental sinir basısı Foramen mentalenin daralması, sıkışması sonucu ağrı gelişebilir. Paget hastalığında, nadiren bu duruma rastlanabilir. Daha sık olarak, dişsiz ağızlarda alveoler kemiğn rezorbe olmasına bağlı olarak, protezin mental sinire basısı sonucu ağrı oluşabilir. Protezin bu bölgesi aşındırılır veya foramenin yerinin değiştirilmesi gerekebilir (12, 21) Burun Burundaki anatomik varyasyonların hepsi baş ve yüz ağrısına neden olabilmektedir. Bunlar içinde en fazla yüz ağrısı yapan neden; septum deviasyonudur. Septum deviasyonları, hassas olan konka mukozaları üzerine yaptıkları basınçla yüz ağrıları oluştururlar. Konkaların ön kısmına olan basınç; maksillanın üzerinde, üst kısma olan basınç; frontal bölgede, arka kısma olan basınç ise; gözün arka kısmında ve kulakta ağrıya neden olur. Deviasyona bağlı nazal kökenli ağrıların özelliği, ağrının daima deviasyon olan tarafta olması, şiddetinin de basınç ve tıkanıklıkla orantı göstermesidir. Burundaki ödem ve erektil organlardaki vazomotor değişikliler de yüz ağrısına neden olabilir. Vazomotor olaylar genellikle alt konkada olur (13) Paranasal Sinüsler Sinüzit yaygın bir ağrı nedenidir. Ağrının yeri değişiklik gösterebilir. Maksiller sinüzitte ; maksilla ve maksiler dişlerde, frontal sinüzitte orbitanın üstünde ve frontal 30

38 çıkıntıda, ethmoid sinüzitte gözlerin arasında ve arkasında, sfenoid sinüzitte de sertyumuşak damak sınırında ve mastoid çıkıntıda görülür. Diş ağrısının en sık görülen ekstraoral kaynağı, maksiller sinüs ve ilgili nasal mukozadır. Yanlış tanı yüzünden maalesef birçok diş çekilir. Sinüzit hastası genellikle diş ağrısı nedeniyle ilk olarak diş hekimine başvurur. Posterior maksiller dişlerinden birkaçının devamlı fakat hafif şekilde ağrıdığını söyler. Kökleri sinüs tabanı ile ilgili bütün dişlerde ağrı vardır. Dişte uzama hissi olabilir, hasta çenelerini kapatırken ilk olarak o dişin temasa geldiğini söyleyebilir. Orta hatta kadar bütün dişler hassas ve uzamış gibi olabilir. Ağrı hafif fakat derindir, yüze yayılır, ağız tabanına ve burna doğru yayılır. Yansıyan bir baş ağrısı ve yüzün yan tarafında hiperaljezi görülür. Sinüzitte ağrı nedenlerinden biri maksiller sinüsün enflamasyonu ve büyümesidir. Ancak en büyük rahatsızlık sebebi; nasal mukozanın enflamasyonu ve ödemidir. Ödematöz mukoza maksiller sinüsün ostiumunu kapar. Nasal mukozanın ödeminden toz, yiyecek, polen, tüy alerjisi ve bakteriler sorumludur. Nasal dokuların ve sinüsün birincil olarak enfekte olması da rahatsızlık nedeni olabilir. Ancak yaygın görüşün tersine sinüsün enfekte olması çok sık karşılaşılan bir durum değildir. Yapılan araştırmalar, sinüs ağrısı sanılan ağrının genellikle nasal mukozadan kaynaklandığını göstermiştir (9). Paranasal sinüslerde, ağrılar hemen hemen her zaman tek taraflıdır. Bazen iki taraflı olsa da bir tarafta daha fazladır. İstirahat veya uyumakla ağrıda azalma olmaz. Akut frontal sinüzitte ağrı nasofrontal açıda, gözün iç kontüsünün üstüne doğru ya da tam frontal sinüs üstündedir. Genellikle akşam başlar, sabah kaybolur. Akut maksiller sinüzitte ağrı fossa kanina üzerindedir. Öğleye doğru başlar ve akşam şiddetlenir. Bazen ağrı üst dişlere vurabilir. 31