Göğüs Cerrahisi Akın Yıldızhan. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Transkript

1 Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Torasik Outlet Sendromu Torasik Outlet Sendromu (TOS); Subklavian arter, ven ve brakiyal pleksusun süperior toraks çıkışında kompresyona uğramasıyla ortaya çıkan semptomlar topluluğudur. Üç farklı tipi vardır: nörojenik (%90-95), vasküler (%5-10) ve mixt (%20). Bedensel aktivitenin fazla olduğu genç yaş grubunda 3. dekatta daha sık izlenir. Kadın /erkek oranı 9/1 dir. Etiyoloji: - Konjenital Anatomik Problemler; Servikal kosta: C7 ile eklem yapan, aberan bir kemik yapıdır. TOS yönünden asemptomatik olan sağlıklı popülasyonda görülme sıklığı % iken, TOS hastalarında % 10 oranında görülür. Fibrömüsküler bantlar: Doğmalık anomaliler arasında % 34 ortalama ile etyolojide ilk sırada yer almaktadır. Bantlar toraks üst çıkışında servikal kosta, 1. kosta ve sternum arasında değişik yönlerde seyreden oluşumlardır. Rudimenter 1. kosta Skalen kas hipertirofileri - fibrozis Sevikal 7. vertebranın uzun transvers çıkıntısı Bifid klavikula anomalisi Omohiyoid kas hipertrofisi 1. kosta anormal pozisyonu Transvers servikal arterin anormal seyri Posterior fiske brakial pleksus Yassı klavikula anomalisi Göğüs Cerrahisi Akın Yıldızhan 407 1

2 -Travma; 1.kot ve/veya klavikula kırıkları Humerus çıkığı Toraks girişi yaralanmaları Servikal travma ve spondilozis Omuz ekleminin ani hareketleri. Semptomlar Semptomlar genel olarak nörojenik, vasküler ya da mikst tipte olabilir. Semptomlar üst ekstremite aktivitelerinde, kolun baş üstünde ve abdüksiyonda olduğu durumlarda daha belirgindir. Nörojenik semptomlar Olguların yaklaşık % 75 inde sinir basısı tek başına ya da damar basısı ile birlikte görülmektedir. Ağrılı parestezi, Elde motor zayıflık, İlerlemiş olgularda denervasyona bağlı periferik kaslarda atrofi, Tek taraflı oksipitofrontal başağrısı, Anterior göğüs ağrısıdır. Ağrı en sık görülen nörojenik semptomdur. Ağrının başlangıcı sinsi olup genellikle boyun, omuz, kol ve eli tutar. Üst pleksus basısı (C5-7): Ağrı aynı taraf supraklavikular bölge ve paraskapular alanda belirgindir. Radial sinirin uzanımına uygun olarak kol ve önkolun dış yarısında yayılır ve ilk üç parmakta sonlanır. İlk 3 parmak, ön kolun ekstansör kasları, triceps ve 408 2

3 deltoid kaslarda güçsüzlük görülür. Alt pleksus basısı (C8-T1): Göğüs ön duvarında ve skapula üzerinde lokalizedir. Ekstremitenin iç yarısında ve elin hipotenar kısmında hissedilmektedir. 4. ve 5. parmaklar, dirsek ve bileğin fleksör kaslarında güçsüzlük gelişir. ¼ oranında hem üst hemde alt pleksus tutulmuş olabilir. Elde (Gilliatt-Sumner hand) abduktor pollicis brevis kas atrofisi gelişebilir, daha az oranda interosseöz ve hipotenar kaslar etkilenir. İkinci sıklıkla görülen nörojenik semptom parestezidir. Parestezi genellikle elin ve önkolun ulnar sinir alanındadır. Psödoanjina: C8-T1 in superfisial liflerinin basısına bağlı bazı hastalarda, göğüs ön duvarı ve paraskapular bölgede atipik ve anjina pektorise benzeyen ağrı görülür. Bu hastaların koroner arteriogramları normaldir. Vasküler Semptomlar Tek başına subklavian arter basısı olguların yaklaşık % 10 unda görülmesine karşın, subklavian ven basısı % 2 sıklıkla görülmektedir. Arter basısına bağlı genellikle tek taraflı Reynaud Fenemoni ye ait semptomlar görülür; Elde soğuma ve solukluk, Ağrı (claducatio intermitans); Üst ekstremitenin tekrarlayan hareketleri sonunda ortaya çıkar ve dinlenme ile hafifler, Renk değişikliği, 409 3

4 Fonksiyon bozukluğu ve trofik bozukluklar, Parmak ucu iskemisi ve gangren Kollarda incelme ve kuvvet kaybı. Uzun süre tedavisiz kalan hastalarda basının hemen distalinde gelişen poststenotik dilatasyon bölsesinde oluşan trombüslerin perifere atılması ile akut tıkayıcı periferik arter hastalıkları sık görülmektedir. Venöz basıya bağlı semptomlar; Ödem, Venöz göllenme, Renk değişikliği (morarma), Dolgunluk artışı, kollateral dolaşım, Paget-Schroetter Sendromu; Basıya neden olan yapılar varlığında kolun çok sık ve tekrarlayıcı kullanılması sonucu gelişir. Tipik olarak profesyonel atletlerde, linotip çalıştırıcılarında, boyacı ve güzellik uzmanlarında görülür. Torasik çıkıştaki kompresyona sekonder aksiller veya subklavian venin tromboze olmasıdır. Tromboz kolun akut şişliğine neden olur. Derinin ödem nedeni ile incelmesi ve nemlilik artışı sendromun önemli bulgularıdır. Tanı TOS da tanıda en önemli aşama sendromdan şüphelenilmesidir. İyi bir anemnez ve fizik muayeneden sonra çeşitli provakatif testler yapılır. Adson testi: Hastanın radial nabzı palpe edilirken hastadan derin bir inspiriyum yaparak nefesi

5 ni tutması ve başını mümkün olduğunca ekstansiyona getirerek muayene edilen omuz başına çevirmesi istenir. Palpe edilen radial nabzın zayıflaması ya da kaybolması testin pozitifliği olarak kabul edilir. Bu test normal populasyonda % oranında pozitiftir. Hiperabdüksiyon testi: Omuz 180º hiperabdüksiyona getirilerek, dirsek kırılır. Radial arterde nabız kaybı kompresyon bulgusudur. Abdüksiyon eksternal rotasyon (Roos Testi): Omuz abdüksiyonda tutularak kol eksternal rotasyon ile 90 kaldırılır. Dirsek kırılarak 3 dakika boyunca elin açılıp kapatılması istenir. Semptomlar tekrarlarsa test pozitif kabul edilir. Kostaklavikular Test (Halsted Testi) Askeri pozisyon: Radial nabız palpe edilirken hasta esas duruş pozisyonuna gelir. Derin bir inspiriyum yapılır, omuzlar geriye ve aşağıya doğru verilerek baş ekstansiyona getirilir. Nabızın kaybolması halinde TOS şüpesi kuvvetlenecektir. Basınçlı Provakasyon testi: Supraklavikular fossada brakial pleksus üzerine elle bası oluşturularak yapılır. Bası TOS lu olguların ellerinde paresteziye yol açar. Testin etkinliğini kollara hiperabdüksiyon yaptırılarak hızlandırılabilir. Bu testlerin hiçbirisi TOS da altın standart değildir. Hastaların büyük çoğunluğu nörojenik şikayetlerle başvurduğu için, sadece vasküler basıyı değerlendiren bu testler teşhis koymada yetersiz kalabilir

6 Teşhis Radyolojik tetkikler; Göğüs ve servikal grafiler, servikal MR, üç boyutlu BT, MR Anjiyografi, dopler, arteriografi ve venografi, Sinir İletim Hızı ve Elektromiyografi (EMG); Sinir ileti hızı Krusen-Caldwell tekniği ile belirlenir. Ulnar sinir iletim hızının torasik çıkışta normal değeri 72 m/s ve üzeridir. 70 m/s nin altındaki değerler basıyı gösterir. Hız m/s olduğunda bası az, m/s olduğunda hafif, m/s olduğunda orta dereceli, 54 m/s ve altında olduğunda ağır kabul edilir. Ayırıcı Tanı; Torasik outlet sendromuna benzer semptomlarla seyreden diğer patolojiler; Servikal Vertebra: Dejeneratif hastalıklar, spinal kord tümörleri, osteoartritler Brakial Pleksus: Süperior sulkus tümörleri, travma Periferik sinir: Karpal tünel sendromu, supraskapular sinir sıkışması, nöropatiler Arteryal: Arteriosklerozis, Oklüziv anevrizma, vaskülit, Tromboanjitis obliterans, Venöz: Trombofilebitis, vena kava süperior sendromu Diğer; Omuz patolojileri (rotator cuff yaralanmaları), Fibromyalji, Akut koroner sendromu, özofageal patolojiler, akciğer patolojileri. Tedavi Konservatif tedavi: Vasküler problemi olan hasta

7 lar dışında, hastaların çoğu öncelikle konservatif tedaviye yönlendirilir. Ana prensip; Klavikula ile 1. kaburga arasındaki mesafenin genişletilmesi, duruşun düzeltilmesi, omuz kavşağının kuvvetlendirilmesi ve boyun kaslarının gevşetilmesidir. Cerrahi tedavi endikasyonları: 1- Üç aylık konservatif tedaviye rağmen sinir basısına bağlı semptomların hafiflememesi, unlar veya median sinirlerde uzamış iletim hızlarının bulunması, 2- Konservatif tedavi ile azalmayan atipik göğüs ağrısının (koroner, özofagial, pulmoner patolojilerle ilişkisiz) bulunması, 3- Sempatik hiperaktivitenin olması, 4- Periferal emboli olsun ya da olmasın aksiler veya subklavian arterin daralması veya oklüzyonu, 5- Aksiler veya subklavian venin trombozudur (Paget-Schroetter sendromu, efor trombozu). Cerrahi Prensipler; 1- Birinci kostanın çıkartılması, 2- Aksiler veya subklavian arter ve venin dekompresyonu, 3- Kostaklavikuler ligamanın ayrılması, 4- Sibson fasiyasının tekrar tutulmasını önlemek için ön ve orta skalen kasların birinci kostadan boyuna doğru rezeksiyonu, 5- Brakial pleksusun orta ve alt trunkuslarından köken alan C7, C8 ve T1 sinirlerinin nörolizisini içerir

8 Cerrahi Teknikler; 1. Transaksiller yaklaşım: Hastaya lateral torakotomi pozisyonu verilir. Üst taraftaki kol göğüs duvarından 90 açı ile tutturulur. Kolun hiperabdüksiyon ve hiperekstansiyonundan kaçınılmalıdır. Aksiler kıl çizgisi altından transvers insizyon yapılır. Toraks duvarına ulaşılıp 1. kostaya doğru devam edilir. Skalen antikus ve mediyus kasları 1. kostadan subperiostal olarak ayrılır. 1. kosta plevradan serbestleştirildikten sonra ortasından kostatomla bölünür. Önce anterior kısmında bulunan kostaklavikular ligaman kesilir ve sternumdan ayrılır. Böylece venöz kompartman dekomprese edilmiş olur. Ardından posterior bölüm vertebradan ayrılır. Orta ve anterior skalen kaslar boyuna doğru rezeke edilerek Sibson fasiasına ya da plevraya tutulmaları engellenir. Fibröz bantlar aksiler-subklavian arter ve venden ayrılır. Dorsal sempatektomi endikasyonu varsa bu işlem aynı kesiden uygulanır. Avantajları; Görüş alanında olmayan küçük bir skar izi kalır, Çevre dokuların daha az retraksiyonu uygulanır, 1.kaburga daha kolay çıkartılır. Komplikasyon riski düşüktür. Sinir hasarı riski % 1 in altındadır. Dezavantajları; Operasyon görüş alanı sınırlıdır

9 2. Supraklaviküler yaklaşım: Hasta supin pozisyona alınır. İnsizyon supraklaviküler fossa içinde, klavikulanın 2 cm üzerinden ona paralel bir şekilde yapılır. Sırasıyla omohyoid kas ve sternokleidomastoid kasın en lateraldeki kısmı kesilir. Anterior skalen kas kesilir ve subklavian arter hemen altında görülür. Orta skalen kas keskin diseksiyonla 1. kaburgadan ayrılır. Akabinde 1. kaburganın önce posterior sonra anterior kısmı sırasıyla çıkartılır. Avantajları; Arteriel rekontrüksiyonu için infraklaviküler yaklaşımla birlikte tercih edilir. Üst pleksus basılarında transaksiller yaklaşımla beraber uygulanması tercih edilir. Dezavantajları; Brakial pleksus retrakte edilmek zorunda kalınır, Komplikasyon riski yüksektir, sinir hasarı % 5 oranında görülür. Bayanlarda görünür skar brakması nedeni ile daha az tercih edilir. 3. Posterior Torakotomi: Birinci kostaların normalden daha geniş olduğu durumlarda yapılan rezeksiyonlarda ve servikal kosta rezeksiyonlarında kullanılabilmekle birlikte reoperasyon için ilk tercih edilen yaklaşımdır. Hasta lateral dekubit pozisyonda yatırılır. Skapula orta hattından başlayan, spinöz çıkıntıya kadar uzatılan insizyon yapılır. Trapezius, 415 9

10 rhomboid ve posterior superior serratus kası kesilir ve 1. kot aralığı medialde saptanır. Birinci kosta artığı uygun şekilde rezeke edilir. Dorsal Sempatektomi: Nörovasküler dekompresyona yardımcı olarak (refleks sempatik distrofi, Raynoud fenomeni veya diğer kozalji benzeri sendromlar için) transaksiller, supraklaviküler ve posterior yaklaşımlarda uygulanabilir. Nüks Torasik outlet sendromu: İki tip nüks gelişir. - Yalancı nüks; Cerrahi tedaviden çok kısa bir süre sonra hiç gerileme göstermeyen semptomların şiddetlenmesi ya da kısa bir asemptomatik dönemden sonra yeniden semptomların belirgin hale gelmesidir. Yetersiz yapılmış cerrahi girişim olaydan sorumludur. - Gerçek nüks; Cerrahi girişimden yıllar sonra nüks semptomlarının ortaya çıkmasıdır. Sorumlu faktörler, geç postoperatif dönemde pleksus brakialis etrafında skar dokusu gelişmesi ya da 1. kostanın arka ucunda bırakılan kısa kemik segmentinin zamanla hipertrofiye uğrayarak yeni bir bası unsuru oluşturmasıdır. Skar dokusu gelişimini aktive ettiği düşünülen elektrokoter ve aşırı sıcak tampon kullanımından kaçınılmalıdır. Tedavi birincil TOS tedavisi ile aynı protokole sahiptir. Fizik tedavi ile semptomlar kontrol altına alınamaya çalışılır. Cerrahi tedavide; İlk cerrahi girişimde transaksiller yol kullanılmamış ise tercih edilen girişim tran

11 saksiller yol olmalıdır. İlk transaksiller yol kullanılmış ise posterior yaklaşım tercih edilmelidir. Tam 1. kosta rezeksiyonu yapılır, fibrokartilaj doku tamamen çıkartılır. Pleksus kılıfında yapışıklık olması halinde kılıf açılarak nörolizis yapılır