KISIM HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ

Transkript

1 KISIM HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Bölüm 3 Genel ve Topografik Anatomi Bölüm 4 Hastanın Değerlendirilmesi

2 Genel ve Topografik Anatomi TOPOGRAFİK ANATOMİNİN DİLİ GİRİŞ ATT de dahil olmak üzere her tıp görevlisinin insan anatomisini bilmesi gerekir. ATT'- nin her hastalığı veya yaralanmayı teşhis etmesi beklenmese de, ATT tıp terimleri kullanarak acil bölüm personeline doğru bilgileri aktarabilir. Bu bilgiler hasta kaza mahallinde veya hastalık yerinde muayene edildikten sonra edinilir". Topografik anatomi vücut yüzeyindeki belli işaretlerin içteki dokuları belirlemede nasıl yardımcı olacağını anlatır. Topografik anatomide bölgeler vardır. Topografik anatomide bunların birbirine göre durumları anlatılır. 3. Bölüm vücut anatomik pozisyonda iken tanımlamada kullanılan terimlerin anlatılması ile başlar. Sonra vücudun yedi ana bölgesinin topografik Özellikleri anlatılır. Son kısımda nabız noktaları veya vücudun büyük arterlerinin nerede hissedilebileceği anlatılır. AMAÇLAR 3. Bölümün amaçları: topografik anatomide kullanılan terimleri tanımlamak. baş, boyun, göğüs, karın, pelvis alt ekstremiteler, omuz başları ve üst ekstremitelerin ana topografik özelliklerini belirlemek. ana nabazan noktalarını belirtmek. Vücut yüzeyinde alttaki oluşumları belirten birçok iz vardır. Bu izler veya topografi vücudun anatomisi hakkında genel bilgiler verir. Vücuttaki bu yüzeysel izleri -topografik anatomiyi- bilmek muayeneyi yapana hasta veya yaralının değerlendirilmesinde yardımcı olur. Vücudun gözden geçirilmesi muayenede en basit adımdır. Böylece hastalığın veya yaralanmanın derecesi hakkında bilgi edinileceği için vizüel gözlem çok önemlidir. Hatta bu iş yapılmazsa, önemli birçok şey gözden kaçabilir. Bütün tıp personeli topografik anatomi dilini bilmelidir. Uygun terimlerin kullanılması, doğru bilginin en az karışıklığa yol açacak şekilde iletilmesini sağlar. Topografik anatomiyi tanımlamak için kullanılan terimler vücut anatomik pozisyonda iken, yani hasta ayakta muayeneyi yapana bakar şekilde, kollar yanda, avuç içleri öne bakacak şekilde iken söylenir (Şekil 3-1). Sağ ve sol terimleri hastanın sağ ve solunu ifade eder. Vücudun esas bölgeleri baş, boyun, göğüs (toraks), karın ve ekstremiteler (kollar ve bacakları)dir. Muayeneyi yapana bakan taraf, vücudun ön tarafı anterior yüzdür. Hastanın muayeneyi yapana uzak olan tarafı ise posterior yüzdür. Alnın ortasından başlayıp burun ve göbekten geçip yere ulaşan hayali çizgi orta hattır. Bu hayali çizgi vücudu birbirinin aynı olan iki yarıya böler. Vücudun orta hattan uzakta kalan bölümlerine lateral yüzeyler denir. Orta hatta yakın olan oluşumlara medial oluşumlar denir. Örneğin dizin veya gözün medial (iç) ve lateral (dış) kısımlarından bahsederiz. Vücudun superior bölümü başa yakın olan inferior bölümü ise ayaklara yakın olan kısımlardır. Bu terimler ayrıca bir oluşumun diğer bir oluşum ile ilgisini anlatmak için de kullanılır. Örneğin, burun ağzın superiorunda, alnın inferioründedir.

3 BÖLÜM 3. GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ ŞEKİL 3.1 Topografik anatomiyi anlatmak için kullanılan terimler vücut anatomik pozisyonda iken -yani, ayakta, muayeneyi yapana dönük, avuçlar önde- verilir. Proksimal ve distal terimleri ekstremitelerdeki oluşumların yerini almak için kullanılır. Proksimal gövdeye yakın olanlar, distal uçlara yakın olanlar için kullanılır. Örneğin, dirsek omuzun distalinde fakat el bileği ve elin proksimalindedir. ATT bütün bu terimleri bilmeli ve bir lezyonu veya bulguyu tarif ederken kullanabilmelidir. Bu şekilde muayene yapacak bir başka kişi nereye bakacağını ve ne arayacağını anlar. Vücudun inspeksiyonu sistematik, detaylı olmalı ve her hasta için aynı şekilde yapılmalıdır. Bir muayene planı çizilmeli böylece muayene edenin küçük ama önemli bir belirtiyi atlamaması sağlanmalıdır. Mümkün olduğunda lezyonun olduğu taraf sağlam taraf ile karşılaştırılmalıdır (Şekil 3.2). ve gözlerin üzerinden geçen hayali bir çizgi başı ikiye ayırır (Şekil 3.3 sol). Bu çizginin üzerinden kalan kısmına kranium denir. İçinde beyin vardır ve kafa tabanındaki geniş bir delik (foramen magnum) aracılığı ile medulla spinalis ile bağlanır. Kraniumun en arkadaki bölümüne oksiput denir. Kraniumun her iki tarafındaki lateral bölümlere şakak veya temporal bölgeler denir. Temporal bölgeler ve oksiput arasında parietal bölgeler yer alır. Alına frontal bölge denir. Kulağın hemen önünde temporal bölgede temporal arterin nabazanı hissedilebilir. Kraniumu örten saçlı deriye skalp denir. Hayali çizginin altında, gözler, kulaklar, burun, ağız, yanaklar ve çenelerden oluşan yüz yer alır. Dört kemik -nazal (burun) kemik, sağ ve sol maksilla ve mandibula- yüzü oluşturan esas kemiklerdir. Göz yatağını frontal kemiğin alt kenarı, maksilla ve nazal kemik oluşturur. Bu kemik yatak gözü yaralanmalardan korur. Yüze yandan bakıldığında (Şekil 3.3 sağ) göz yatağındaki göz küresi görülebilir. Burnun sadece proksimal üçte biri -kemer- kemikten oluşur. Kalan üçte iki kıkırdaktan oluşur. Oysa kulak kepçesi, tamamı deri ile kaplı kıkırdak dokusudur. Pinna kulağa verilen bir isimdir. Kulak memesi her kulağın en alt ucundaki etli bölümdür. Tragus kulak kanalının hemen önündeki küçük yuvarlak çıkıntıdır. Temporal arter hemen tragusun önünde hissedilebilir. BAŞ Baş iki bölüme ayrılır: Kafa ve yüz. Kulakların ŞEKİL 3.2 Yaralı ve şiş bir ayak bileği normal ile karşılaştırılır.

4 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ŞEKİL 3.3 (Sol Baştaki belli başlı topografik noktalar, (sağ) baş ve boyunun lateral görünümü. Kulak memesinin bir santimetre kadar arkasında, kafatası tabanındaki kemik çıkıntıya mastoid proses denir. Mandibula çeneyi ve ucunu oluşturur. Mandibulanın hareketi yüzün her iki tarafında kulakların önünde bulunan eklemde (temporomandibular eklemde) olur. Kulağın alt tarafında mastoid prosesin önünde mandibula açısı kolayca hissedilir. BOYUN Boyunda birçok oluşum bulunur. Servikal vertebra veya kolon vertebralin ilk yedi vertebrası ile desteklenir. Medulla spinalis foreman magnumdan çıkar ve vertebraların oluşturduğu spinal kanal içinde yer alır. Özofagusun üst bölümü ve trakea (hava borusu) boyunda ortada yer alır. Trakeanın iki yanında arteria karotisler, jugular venler ve birçok sinir yer alır (Şekil 3.4). Boyunda birçok nokta görülebilir ve palpe edilebilir. Bu belirgin olanı anterior yüzeyin ortasında olan "Adem çıkıntısı" olarak bilinen çıkındır. Bu çıkıntı larenksin üst kısmı, tiroid kıkırdaktır. Erkeklerde kadınlardan daha belirgindir. Larenksin diğer bir bölümü krikoid kıkırdaktır, bu tiroid kıkırdağın altında yer alır ve palpe edilmesi daha güçtür. Tiroid kartilaj ve krikoid kartilaj arasında orta çizgide hafif bir çöküklük vardır. Buraya krikotiroid membran denir. Bu iki kıkırdağı birleştiren ince bir bağ dokusudur (fasya). Bu noktada krikotiroid membranın üzerinde sadece deri vardır. Larenks üç oluşumdan oluşur. Tiroid kıkırdak, krikotiroid membran ve krikoid kıkırdak. Larenksin aşağısında birçok sert kenar palpe edilir. Bunlar trakeanın kıkırdaklarının kenarlarıdır. Trakea, larenks ile akciğerlerin esas hava yollarını, bronşları, birleştirir. Larenksin aşağı, trakeanın üst bölümünün iki tarafında tiroid bezi yer alır. Bu normalde palpe edilemez. Karotis arterinin nabızı larenksin 1-2 cm lateralinde kolayca palpe edilebilir. Bu damarların hemen yanında internal jugular venler ve birçok önemli sinir yer alır. Bu damar ve sinirlerin lateralinde sternokleidomastoid kas yer alır. Bu kaslar kraniumdaki mastoid prosesten başlayıp her

5 BÖLÜM 3. GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ ŞEKİL 3.4 Boyunun önden görünümü. iki klavikulanın medial ucuna yapışırlar. Boynun arkasında orta hatta birçok kemik çıkıntı bulunur. Bunlar servikal vertebraların çıkıntılarıdır. Aşağıdakiler daha belirgindir. Boyun öne eğildiğinde daha kolay palpe edilirler. Boyun tabanında arkadaki en belirgin çıkıntı yedinci servikal vertebranındır (Şekil 3.3 sağ). İlk beş kaburga sternuma kısa bir kıkırdak köprü ile bağlanır. Altıncıdan onuncuya kadar olanlar kaburga yayını yaparlar. Kaburga yayı, altıncıdan onuncuya kadar olan kaburgaların uçlarını sternuma birleştiren kıkırdak bir yaydır. Onbirinci ve onikinci kaburgalara serbest kaburgalar denir, çünkü kaburga yayı ile sternuma bağlanmazlar. Kaburga yayı kolaylıkla palpe edilebilir ve toraksın alt sınırı ile karnın üst sınırını temsil eder. Erkek göğsünde meme başları dördüncü ve beşinci kaburgalar arasındaki boşlukta yer alır. Kadında ise meme büyüklüğü değişik olacağından meme uçlarının yeri de değişir. Fakat memenin merkezi yine de dördüncü ve beşinci kaburgaların arasındadır. Göğüs arka duvarında skapula vardır ve büyük kaslarla sarılıdır (Şekil 3.6). Hasta ayakta dururken veya otururken iki skapula da aynı seviyede olmalıdır. Alt uçları aşağı yukarı yedinci torasik GÖĞÜS Toraks veya göğüs kalbi, akciğerleri, özofagusu ve büyük damarları (aorta ve iki vena kava) içeren bir boşluktur: 12 torasik vertebra ve 12 çift kaburgadan oluşur. Klavikula (köprücük kemiği) önde üst sınırı oluşturur ve skapula ile eklem yapar, bu arkada göğüs duvarı kasları içindedir (Şekil 3.5). Toraksın alt sınırı diafragmadır, bu göğüsü karından ayırır. Göğüs ölçüleri kemik göğüs kafesi ile verilir. Önde ortada sternum (iman tahtası) yer alır. Sternumun üst ucunda kolayca palpe edilen jugular çukur vardır. Sternum üç bölümden oluşur: manibrium, korpus ve ksifoid proses. Sternurnun üst bölümüne manibrium denir. Korpus (gövde) sternurnun alt uçta ksifoid çıkıntı denilen kıkırdak uç dışında kalan kısmıdır. Manibrium ve gövdenin birleştiği yer oldukça belirgindir ve Louis açısı olarak adlandırılır; Louis açısı ikinci kaburganın sternum ile birleştiği yerde yer alır: ön göğüs duvarında sabit ve güvenilir bir referans noktasıdır. ŞEKİL 3.5 Toraksın önden görünümü.

6 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ vertebra hizasındadır. Toraksın alt bölümünde, iki tarafta kolon vertebral ve onuncu vertebranın birleştiği yerdeki açıya kostovertebral açı denir. Böbrekler bu açının altında kasların arkasında yer alır. Diafragma göğüsü karın boşluğundan ayıran kastan yapılmış bir kubbedir. Önde kaburga yayına, arkada lomber vertebralara tutunur. Diafragma görülemez ve palpe edilemez. Göğüs kafesi içinde en büyük oluşumlar kalp ve akciğerlerdir (Şekil 3.7). Kalp hemen sternurnun altındadır. Önde ikinci vertebradan altıncıya arkada beşinci vertebradan sekizinciye uzanır. Kalbin alt sınırı göğsün sol tarafına genellikle midklavikular çizgiye kadar uzanır. Hasta kalpler daha küçük veya büyük olabilir. Kalbe gelen ve kalpten çıkan anadamarlar da göğüs boşluğundadır. Kolon vertebralin sağında superior ve inferior vena kava bulunur ve kalbe kan taşırlar. Manibrium sternurnun hemen altında aort yayı (arkusaorta) ve pulmoner arter kalpten çıkar. Arkusaorta sola geçer ve kolon vertebralin solundan batına iner. Özofagus büyük damarların arkasında ve batına geçerken hemen kolon vertebralin önünde yer alır. Göğüste kalp, büyük damarlar ve özofagusun kapladığı yer dışında kalan bütün boşluğu akciğerler doldurur. Önde, akciğerler ksifoid proses hizasına kadar diafragma üzerine uzanırlar. Arkada ise, diafragma üzerinde onikinci torasik vertebra hizasına kadar uzanırlar. Göğüste en önemli hareket noktaları kaburgalardır. Klavikula arkasında gözlenen birinci kaburga dışındakiler kolayca palpe edilir. Her iki klavikula ve sternum kolayca palpe edilir. jugular çukur sternurnun en üst bölgesidir. Louis açısı sternurnun üst kısmında ikinci ve üçüncü vertebraların arasında boşluk (ikinci interkostal aralık) hizasında kolayca palpe edilir. Aşağıda kaburga yayı belirgindir. Ortada ksifoidin ucu kolayca palpe edilir. KARIN Karın vücuttaki ikinci esas boşluktur. Sindirim ve boşaltım sistemlerinin organlarını barındırır. Diafragma toraksı göğüsten ayırır. Ön ve arka- ŞEKİL 3.6 Toraksın arka yüzünün topografik anatomisi. da kalın kas tabakaları ile sınırlıdır. Aşağıda batın simfiz pubisten sakruma çizilen hayali çizgi ile pubisten ayrılır. Hem karında hem de pelviste birçok organ vardır ve bu iki boşluk ara sındaki esas fark dış görünüşleridir.. Karın bölümlerini anlatmanın en iyi yolu kadranlar ile olur. Bu sistemde karın göbekte kesişen iki hayali çizgi ile dört eşit bölüme ayrılır. Böylece karnın ön yüzünde oluşan kadranlar sağ üst, sağ alt, sol üst ve sol alt kadranlardır (Şekil 3.8). Sağ ve sol hastanın sağı ve soludur. Belli bir kadranda duyulan ağrı ya da oluşacak yaralanma genellikle o kadranın altında olan organdan kaynaklanır ve onu ilgilendirir. Sağ üst kadrandaki organlar karaciğer, safra kesesi ve kolonun bir kısmıdır (Şekil 3.9). Bu kadrandaki karaciğerin büyük bir kısmı sekizinciden on ikinciye kadar kaburgalarca korunur.

7 BÖLÜM 3. GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ ŞEKİL 3.7 Toraksın ön yüzü ve alttaki belli başlı organların birbirine göre pozisyonu. bidir. Bu bölgedeki ağrı ve hassasiyetin en sık nedeni apandisittir. Sol alt kadranda inen kolon ve sigmoid kolon yer alır (Şekil 3.9). Birçok organ birden fazla kadranda yer alır. Örneğin, ince barsaklar göbek etrafında batının ortasını işgal ederler ve her dört kadranda da yer alan bölümleri vardır. Kalın barsak da sağ altkadranda başlar, karnı dolanır ve sol alt kadranda son bulur. Mesane karnın ortasında simfiz pubisin hemen arkasındadır, yani her iki alt kadranda yer alır. Pankreas karın boşluğunun arkasında arka karın duvarında, her iki üst kadranda yer alır. Böbrekler de karın boşluğunun arkasında yer alır. Bunlar göbek hizasının üstünde her iki tarafta onbirinci kaburgadan üçüncü lomber vertebraya doğru uzanırlar. Yaklaşık cm uzunluğundadırlar ve kostovotebral açının önünde yer alırlar (Şekil 3.6). Batının belli başlı topografik noktaları kot kavisi, göbek, anterior superior iliak çıkıntılar, krista iliaka ve simfiz pubistir. Kot kavisi daha önce de belirtildiği gibi altıncıdan onuncuya kadar kaburgaların kıkırdak uçlarının kaynaşması ile oluşmuştur. Göbek, sabit bir oluşumdur, dördüncü lomber vertebra ve krista iliakanın üst kenarı ile aynı hizadadır. Krista iliaka anterior superiorlar göbek hizasının altında, her iki tarafta sert kemik çıkıntılardır. Orta hatta, karnın en alt noktasında, bir başka kemik çıkıntı daha vardır. Bu Karaciğer bu kadranda batını önden arkaya doldurur. Bu nedenle, bu bölgede oluşacak bir yaralanma genellikle karaciğeri ilgilendirecektir. Yaralanma olmadan sağ üst kadranın hassas olması, genellikle safra kesesi hastalıklarında görülür. Sol üst kadrandaki organlar mide, dalak ve kolonun bir kısmıdır (Şekil 3.9). Mide ve dalak hemen bütünüyle sol göğüs kafesi tarafından korunurlar. Dalak bu kadranın lateral ve posterior bölümünde, diafragmanın altında ve dokuzuncu, onuncu ve onbirinci kaburgaların önünde yer alır. Özellikle bu kaburgalar kırıldığında dalak sık sık yaralanır. Kaza sonrası sol üst kadranda ağrı veya hassasiyet genellikle dalak yırtılmasının bir belirtisidir. Sağ alt kadranda kalın barsağın iki bölümü bulunur: Çekum ve çıkan kolon (Şekil 3.9). Apandiks, çekumun alt ucuna asılı küçük bir tüp gi- ŞEKİL 3.8 Batında en iyi tanımlama şekli kadran kodudur.

8 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ na simfiz pubis denir. Simfiz pubisin lateral kenarı ile spinailiaka arterior superior arasında uzanan inguinal ligament palpe edilebilir. Bu ligamentin aşağısında femoral damarlar yer alır. Arka tarafta batın kadranlarından konuşulmaz. Krista iliakanın arka bölümü ve orta hatta beş lomber vertebranın çıkıntıları palpe edilebilir. Her iki tarafta da en aşağıdaki kaburga vertebra çıkıntıları ile kostovertebral açıyı oluşturur. PELVİS Pelvis üç kemikten oluşmuş kapalı bir kemik halkadır. Bunlar sakrum ve iki pelvik kemik. Kafatasında olduğu gibi, her pelvik kemikte üç ayrı kemiğin kaynaşması ile oluşmuştur. Bu kemikler ilium, iskium ve pubistir (Şekil 3.10). Pelvik boşluk yukarıda simfiz pubisten sakrumun üst kenarına çekilen hayali bir düzlem ile sınırlıdır. - Yan duvarlarını pelvik kemiğin iç kenarı yapar, alt sınır ise pelvis çıkışıdır, bu gastrointestinal sistemin (rektum), kadın genital organı (vajina) ve üriner sistemin (üretra) dış ağızlarının bulunduğu, bir kas tabakasıdır. Pelviste gastrointestinal sistemin alt bölümü (rektosigmoid kolon), dişi üreme organları ve mesane bulunur. Pelvisin öndeki belirleyici kemik noktaları orta hatta simfiz pubis ve spina iliaka anterior superiorlardır. İnguinal ligament çıkıntılara tutunur ve zayıf birinde palpe edilebilir. İnguinal ligamentin ortasının hemen dış tarafında femoral arter palpe edilebilir. Spinailiaka arterior superiordan laterale ve arkaya doğru ilium uzanır. Kemik kenara krista iliaka denir. Arkada pelvisin düz bir görünümü vardır ve orta üçtebir bölümünde sakrum palpe edilebilir. Sakrumun her iki tarafında lateralde pelvik kemiğin iliak bölümü ile bir eklem vardır (sakroiliak eklem). Otururken her iki kalçada bir kemik çıkıntı kolayca palpe edilir. Bu çıkıntılar tuberositas iskium'dur. Siatik sinir -alt ekstremitelere giden ana sinir- bacağa uzanmadan önce bu çıkıntının lateralinde yer alır. ALT EKSTREMİTELER ŞEKİL 3.9 Karındaki belli başlı organların pozisyonunu gösteren önden görünüş. Alt ekstremiteyi oluşturan üç önemli bölüm, uyluk, baldır ve ayaktır. Uyluk ve pelvis arasındaki ekleme kalça denir. Uyluk ve baldır arasındaki eklem diz, baldır ve ayak arasındaki eklem ayak bileğidir. Kalça ekleminin altında, uyluğun lateralinde trokanter majus denilen bir kemik çıkıntı yer alır (Şekil 3.11). Muayene sırasında bir taraftaki çıkıntı, kırık veya çıkık ihtimaline karşı mutlaka diğer taraf ile karşılaştırılmalıdır. Femur uyluktaki kemiktir. Etrafında kalın bir kas tabakası vardır, bu nedenle palpe edilebilen tek bölümü trokanter majustur. Dize yakın medial ve lateral femoral kondiller palpe edilebilir. Öndeki büyük kasa quadriseps denir. Patella quadriseps kasının ten don u içinde bulunan özel bir kemiktir. Diz ekleminin ön yüzünü korur. Patella normalde femurun ön yüzündeki girintide düzgün bir şekilde kayar. Bu girinti femurun distal ucundaki yuvarlak kondiller arasında yer alır.

9 BÖLÜM 3. GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ ŞEKİL 3.10 Pelvis birçok kemikten oluşan sağlam halka gibi bir oluşumdur, Kalça eklemi için girintiler vardır. inguinal ligament femoral damarların üzerindedir ve onları koruyan rolü de vardır. Diz eklemi yukarıda femoral kondiller, önde patella, distalde tibianın üst ucundan oluşur. Gerçek. eklem patellanın alt ucundan 2-3 cm aşağıdadır. Diz 90 büküldüğünde, patella tendonun her iki tarafında bu eklem hissedilebilir. Baldır dizden ayak bileğine kadar olan bölümdür (Şekil 13.12). Baldırı oluşturan kemikler tibia ve fibula'dır. Tibianın üst ucuna tibial plato denir ve diz ekleminin alt yüzeyini oluşturur. Tibia medial tibial platodan tuberositas tibia (quadriseps tendonunun yapıştığı yer) ve krista tibialis boyunca ayak bileğine kadar bütünüyle palpe edilebilir. Tibianın her yeri ön yüzde deri altında palpe edilebilir. Fibula bacağın lateralindedir. Diz 90 büküldüğünde dizin lateral tarafında fibulanın yuvarlak başı kolayca palpe edilir. Fibulanın başının hemen altında peroneal sinir bulunur. Bu sinir ayak bileğinin hareketlerini kontrol eder ve ayağın üst yüzeyinin duyu siniridir. Fibulanın bu bölgesindeki bir yaralanma veya atelin çok sıkı olmasına bağlı aşırı bası sinirde kalıcı felçlere yol açabilir. Ayak bileğini tibia ve fibulanın distal uçları oluşturur. Tibianın ucu medial malleolü, fibulanın ucu lateral malleolü oluşturur. Bu iki çıkıntı kolayca görülebilir ve palpe edilebilir. İki malleol talus (topuk kemiği) ile eklem yapar. Kalkaneusa os calcis de denir ve deriden kolayca palpe edilebilir. Talus ve kalkaneus diğer beş kemik ile birlikte ayağın arka bölümünü oluştururlar. Bu yedi kemiğe tarsal kemikler denir. Beş metatarsal kemik ayağı yapar. Beş parmak, ondört falankstan oluşur. İki baş parmakta, üçer diğer parmaklarda. Muayene ederken yaralanan tarafı mutlaka sağlam taraf ile karşılaştırmak gerekir. Şekil veya görünüş bozukluğu bir yaralanmayı düşündürmelidir. Yaralı bacağın muayenesi sırasında hassas bölgeleri belirleyebilmek için kemik çıkıntılar (trokanter majus, femoral kondiller, patella, medial tibial plato, fibula başı, krista tibialis, malleoller, kalkaneus ve metatarsal başları) mutlaka palpe edilmelidir. OMUZ BAŞI Omuz başı önde klavikula, arkada skapula, yanda humerusun üst bölümünden oluşur. Klavikula veya köprücük kemiği sternurnun üst bölümünde sternoklavikular ekleme sıkıca yapışmıştır (Şe-

10 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ kil 3.13). Klavikula sternumdan skapuladaki ekleme kadar bütünü ile palpe edilebilir. Akromion skapulanın bir çıkıntısıdır ve omuzun yuvarlak lateral kısmını yapar ve klavikulanın lateral ucu ile bir eklem yapar, buna akromioklavikular eklem (A/C eklem de) denir. Skapula, toraksın arka duvarında yeralan, kalın kaslarla satıh, geniş, yassı bir kemiktir. Kaslar nedeni ile az bir kısmı palpe edilebilir. Akromion omuzun lateral kenarında palpe edilebilir. Arkada spina skapula olarak devam eder (Şekil 3.6). Omuza dış görünümü humerus başı verir, bu humerusun skapula ile birleşip gerçek omuz ekle mini yapan kısımdır. ÜST EKSTREMİTELER Üst ekstremiteler omuz başından parmak uçla- rına kadar olan kısımdır. Kol, dirsek, ön kol, elbileği, el ve parmaklardan oluşan kol, omuzdan dirseğe kadar uzanır. Buradaki kemik humerustur. Kolda kalın kaslar olduğundan kemik ile ilgili belirgin noktalar vermek güçtür. Önde biseps kası, arkada triseps kası yer alır. Dirsek eklemine yakın medial ve lateral humeral kondiller dirseğin üst bölümünün medial ve lateral sınırlarını yaparlar. Dirsek büküldüğünde bu kemik çıkıntılar kolayca palpe edilebilirler (Şekil 3-14). Dirsek humerusun alt ucu ve önkolun iki kemiği ulna ve radius arasında oluşan bir eklemdir. Ulnanın olekranon prosesi dirseğin arka yüzünde kolayca görülen ve palpe edilen üçüncü bir çıkıntı yapar. Önkol iki kemikten oluşur, ulna ve radius. Ulna kolun proksimalinde, radius distalinde daha geniştir. Ulnanın olekranon prosesi dirseğin büyük kısmını yapar. Olekranondan aşağıya doğru, arka yüzde derinin altında ulna yukarıdan aşağıya palpe edilebilir. Radius kaslarla örtülüdür ve daha geniş olduğu alt üçte biri dışında palpe edilemez. Ulna ve radiusun alt ucunda, elbileği eklemi için bir cep oluşur. Bunlara stiloid prosesler denir. Radial stiloid de, ulnar stiloid de kolayca palpe edilebilir. Radial stiloid baş parmağının tarafında, ulnar stiloid küçük parmağın tarafındadır. Her ikisinin aynı anda palpasyonunda, radial stiloid presesin ulnarınkinden bir santimetre distalde olduğu görülür. El bileğinde karpal kemikler denilen sekiz kemik vardır. Her parmağın öncesinde bir metakarpal kemik yer alır. Metakarplar eli oluşturur. Baş parmakta iki falanks, diğer parmaklarda üç falanks vardır (Şekil 3-15). Alt ekstremitelerde olduğu gibi üst ekstremitelerde de muayenede, karşı taraf ile karşılaştırmak gerekir. Kemik çıkıntıların (klavikula, akromion, humeral kondiller, olekranon, ulnar kemik, stiloid proses, metakarplar ve falankslar) palpasyonu yaralanma sonrası hassas bölgelerin belirlenmesine yardımcı olur. ŞEKİL 3.11 Alt ekstremitenin üst bölümündeki belli başlı kemik nokta femurun trokanter majorudur. ARTERİEL NABAZAN NOKTALARI Bir arter kemik çıkıntı üzerinden geçiyorsa ve-

11 BÖLÜM 3. GENEL VE TOPOGRAFİK ANATOMİ bular eklemin üzerinde temporal arter geçer. Mandibula açısının önünde alt çenenin iç tarafında eksternal maksiller arter palpe edilebilir. Boyunda larenksin lateralinde karotis arterleri palpe edilir. Kolun iç yüzünde dirseğin 5 cm. yukarısında brakial arter palpe edilir. El bileğinde stiloid prosesin proksimalinde hem radial hem de ulnar arterler'in pulsasyonu hissedilebilir. Femoral arter inguinal ligamentin altından uyluğa geçerken palpe edilebilir. Medial malleolin arkasında posterior tibial arter yer alır. Ayağın ön yüzünde birinci ve ikinci metatarslar arasında arteria dorsa1is pedis bulunur. Bu arter her zaman bulunmayabilir. ŞEKİL 3.12 Baldır ve ayağın anterolateral görünümü. ŞEKİL 3.13 Omuz başının yuvarlaklığını kaslarla kaplı humerus başı yapar. ya cilde yakınsa palpe edilebilir. Bu noktalardan nabız sayılabilir. Bu noktalar arteriel basınç noktaları olarak bilinir. Çünkü geçmişte bu noktalara basılmasının distaldeki kanamayı kontrole yardım edeceğine inanılmıştır. Bu mantıklı gibi görünse de, tek bir artere basılması distaldeki dolaşımı nadiren durdurur, çünkü genellikle birden fazla arter sözkonusudur. Bu nedenle, kanama noktasına lokal basınç kanamanın kontrolü için en iyi yoldur. Esas arteriel nabazan noktaları şekii3.16'da gösterilmiştir. Bu noktaların palpasyonu ile kalbin atıp atmadığı anlaşılabilir. Ayrıca travma sonrası bir nabazanın olmaması, o noktaların proksimalinde arterin yaralandığını belirtir. Kulağın üst kısmının önünde, temporomandi-

12 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ŞEKİL 3.16 Belli baş arteriel nabazan noktaları. ŞEKİL 3.14 Dirseğin arkadan görünümü: humerusun medial ve lateral kondilleri ve ulnanın olekranon prosesi ATT Sizsiniz Kostovertebral açı' kolon vertebra\ ve onuncu kaburga arasındadır. Kostovertebral açıda kasların altında hangi organ bulunur? 2. Patella tibianın distalinde mi proksimalinde midir? Patella üst yoksa alt ekstremitelerde midir? 3. Birden fazla kadranda yer alan üç organ söyleyiniz ve hangi kadranlarda bulunduklarını belirtiniz? 4. Akciğerler toraksın büyük kısmını kaplarlar. Toraksta başka hangi organlar bulunur? Toraks! batından ne ayırır? ŞEKİL 3.15 Önkol, elbileği ve elin dorsal görünümü.

13 Hastanın Değerlendirilmesi GİRİŞ ATT'nin en önemli görevi önce yaşamı tehdit eden durumu saptayıp tedavi etmek, sonra hastanın diğer şikayetleri ve bulguları için muayene edip değerlendirmektir. Bu çok önemlidir. Çünkü hastayı değerlendirmede yanılmak, yanlış tedaviye, kalıcı bozukluklara belki de ölüme yol açar. Dördüncü bölüm, bulgu ve belirtilerin ayırdedilmesi ile başlar, sonra on esas bulgu tanımlanır. Dördüncü bölümün ikinci yarısında bu bulguları kullanarak hastanın nasıl değerlendirileceği anlatılır, Değerlendirmedeki sıra ve tedavideki öncelikler önemlidir, başlıklar bu sıraya göre verilmiştir. BELİRTİ VE BULGULAR "Belirti" ve "bulgu" terimleri deneyimli tıp elemanları tarafından bile genellikle yanlış kullanılır. Semptom (belirti) hastanın söylediğidir, "Kolum ağrıyor" veya "Başım dönüyor" gibi. Bulgu ATT nin gördüğü veya bulduğudur, kırık bir kolda deformite veya kanama veya hastanın kan basıncı gibi. Bulgular ATT tarafından saptandığından, belirtilerden daha güvenilirdir (Şekil 4.1). AMAÇLAR 4. Bölümün amaçları: belirti ve bulguları ayırdetmek, dört vital bulguyu(nabız, solunum, kan basıncı ve vücut ısısı) ve diğer altı bulguyu (derinin rengi, kapiller dolum, pupilla bü-yüklüğü ve ışık refleksi, şuur seviyesi, hareket yeteneği Ve ağrılı uyarana cevap) tanımlamak, değerlendirme ve tedavideki özellikleri anlamak, bu ilk değerlendirme, olay yerine geliş, ilk muayene, esas şikayet, vital bulgular, hastalığın hikayesi ve ikinci muayeneyi içerir. ŞEKİL 4.1 Semptom hastanın ATT'ye söylediği şikayetidir Hasta (yukarıda) ATTye başının döndüğünü söylüyor. Bulgu ATT nin bulduğudur ATT hastanın kan basıncını ölçüyor (alt). Belirti ve bulgular kayıt edilmelidir.

14 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ TANIYA GÖTÜRÜCÜ (DİAGNOSTİK) BULGULAR ATT nin bakacağı, dinleyeceği veya hissedeceği birçok bulgu vardır. Bunları değerlendirmek için ATT nin uygun araçları olmalıdır. Bunların en önemlisi gözleri, elleri ve kulaklarıdır. Her şeyin üzerinde ATT' de bu araçları gergin bir ortamda sakin olarak kullanabilme yeteneği olmalıdır. Yararlı olan diğer aletler kalem lamba, saniye kolu olan saat, steteskop ve tansiyon aletidir (Şekil 4.2). Hastanın değerlendirilmesi ATT nin dört vital bulguya (nabız, solunum, kan basıncı ve vücut ısısı) ve altı diğer bulguya (deri rengi, kapiller dolum, pupilla büyüklüğü ve ışık refleksi, şuur seviyesi, hareket yeteneği ve ağrılı uyaranlara cevap) bakmasını (inspeksiyon), dinlemesini (oskültasyon), hissetmesini (palpasyon) gerektirir. Nabız Nabız kalp kasılıp kanı arterlerle attıkça duyulan basınç dalgasıdır. Kalbin, damarların ve kanın değerlendirilmesinde yararlıdır. ATT nabzı nabazan noktalarından palpe eder, bu noktalar arterin deriye yakın olduğu bölgelerdir. Arterin altında kemik bulunduğu zaman daha kolay palpe edilir. Nabız 3. bölümde anlatılan nabazan noktalardan herhangi birinde palpe edilebilmekle birlikte, en çok radial arter boyunca el bileğinde palpe edilir (Şekil 4.3.) Eğer nabız her iki el bileğinde de alınamıyorsa, boyunda karotis arteri boyunca aranmalıdır (Şekil 4.3, alt). Karotis nabzı radial nabızdan daha doğrudur ve acil durumlarda hissedilmesi daha kolaydır. Kalp çok yavaş atıyorsa radial nabzı almak mümkün olmaz, fakat karotis alınır. Karotis nabzı boyunda sternokleidomastoid kasının ön kenarı altında alınır. Karotis nabzını alırken ATT hastanın oturur veya yatar durumda olmasını sağlamalıdır. Her iki karotis nabzını aynı anda almaya çalışmamalıdır, çünkü her iki artere aynı anda aşırı baskı beyin dolaşımını engeller. ATT nabzın hızını, dolgunluğunu ve düzenini değerlendirmelidir. Sağlıklı bir erişkin de normal nabız hızı dakikada vurudur ve kalp hızını yansıtır. Çocukta normal hız 'dür. Nabız hızı 15 saniye süresince nabız vurmalarını sayıp ŞEKİL 4.2 Steteskopun kulaklıkları kulaklara yerleştirilmelidir. ŞEKİL 4.3 Radial nabızın el bileğinde (üst) ve karotis nabzının boyunda palpasyonu (alt).

15 BÖLÜM 4. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ bulunan sayının dört ile çarpılması sonucu elde edilir. Nabız hacmi kalbin kasılma gücünün kaba bir göstergesidir. Birçok hastada nabızı palpe ettikten sonra ATT normal nabız hacmi hakkında bir duygu geliştirecektir. Hızlı ve zayıf bir nabız kan kaybına bağlı şokun göstergesi olabilir. Çok dolgun nabız korku halinde veya yüksek tansiyonda bulunur. Eğer nabız yoksa, palpe edilen arter hastalık veya yaralanma nedeni ile tıkanmış olabilir veya kalp durmuştur veya çok zayıf kasılmaktadır. Nabızın üçüncü özelliği ritminin düzenliliğidir. Nabız düzenli olmalıdır. Bazı vuruların olmaması veya düzensizlik kalp hastalığının belirtisidir. Nabız hastanın durumunun en iyi göstergelerinden biridir ve acil durumlarda sık sık alınmalı ve kayıt edilmelidir. Solunum Solunum normalde kendiliğinden, kolayca, ağrısız ve sessiz olur. Solunum hızı değişmekle birlikte genellikle dakikada arasındadır. Çok uzun süre çalışmış atletlerde dakikada 6-8 olabilir. Normal solunum yüzeysel veya derin değildir. Hasta görüldüğünde solunumun hızı ve niteliği belirlenmeli ve herhangi bir değişiklik fark edilip kayıt edilmelidir. Hızlı ve yüzeysel solunum şokta görülür. Derin, zorlanarak, kesik kesik solunum parsiyel hava yolu tıkanıklığını veya akciğer hastalığını gösterir. Solunum depresyonu veya durması halinde göğüste ve karında çok az hareket vardır veya hiç yoktur ve ağız ve burunda çok az hava giriş çıkışı vardır veya hiç yoktur. Boğulur gibi olan hasta öksüremez veya konuşamaz ve bu durumdaki hemen herkes içgüdüsel olarak boğazını tutar (Şekil 4.4). Balgam akciğerlerin salgısıdır. Akciğerlerin yaralanması veya hastalık halinde salgılanır. Göğüs yaralanmalarında hasta öksürüp kan veya köpüklü balgam çıkarabilir. Kalp yetmezliğinde de köpüklü balgam olabilir. Pnömoni veya bronşiti olan hastalar değişik renklerde koyu kıvamlı balgam çıkarırlar. ATT balgamın miktarını, rengini ve diğer özelliklerini kayıt etmelidir. ŞEKİL 4.4 Boğulma hissi olan her insan boynunu tutar. Bazen hastanın nefesini koklayarak da bazı bilgiler edinebilir. Örneğin diabetik asidozdaki hastanın nefesi genellikle çürük elma gibi kokar. Aşırı alkol almışların kokusu herkesçe bilinir. Fakat alkol kokusu alsa da, ATT başka bir hastalık olup olmadığına bakmalıdır. Nefesteki herhangi bir koku da kayıt edilmelidir. Kan Basıncı Kan basıncı, dolaşan kanın arter duvarına yaptığı basınçtır. Normal bir insanda art eri el sistem bir pompaya (kalbe) bağlı ve tamamiyle kan ile dolu kapalı bir sistemdir. Kan basıncındaki değişiklik kan hacminde, damarların kapasitesinde veya kalbin kan pompalama gücündeki değişiklikleri yansıtır. Kan basıncında da nabızda olduğu gibi hızla değişiklik olabilir. Fakat bu nabızdaki kadar hızlı değildir, çünkü yaralanma veya hastalık halinde bile kan basıncını normal tutmaya çalışan koruyucu mekanizmalar vardır. Şiddetli kanamalar, kalp krizi veya diğer şok durumlarında kan basıncı oldukça düşebilir:. Düşük kan basıncı arterlerde bütün organlara yetmeyecek miktarda kan olduğunu gösterir. Sonuçta organlar oldukça ciddi hasar görebilir. Düşük kan basıncının nedeni kısa sürede belirlenmeli ve tedavi edilmelidir. Kanamaya bağlı basınç düşüklükleri hastaneye yatırılmayı gerektirir. Hastaneye giderken kan basıncı değişebilir. Acil

16 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ klinik personelinin durumdan ve yoldaki değişikliklerden haberdar edilmesi gerekir. Bu nedenle ilk tedavi sırasında ATT nin sık sık kan basıncını ölçüp zamanı ile birlikte kayıt etmesi gerekir. Kan basıncı sistolik ve diastolik olarak ölçülür, sistolik basınç kalp kasıldığında arterde olan basınçtır. Diastolik basınç ise kalbin dinlenmesi halindeki basınçtır. Sistolik basınç arterlerin maruz kaldığı maksimum basınçtır. Diastolik basınç ise arterlerde her zaman bulunan en düşük basıncı gösterir. Birçok yaralanma veya hastalıkta her ikisi de paralel olarak değişir, yani ya ikisi de yükselir ya da ikisi de düşer. Bu kuralın dışında kalan iki durum beyin yaralanması ve kalp tamponadıdır. Kafa travmalarında sistolik basınç yükselirken diastolik basınç değişmez veya düşer. Sistolik basınçta düşüş, diastolik basınçta yükselme ise perikardın (kalp etrafındaki kese) kan ile dolduğu kalp tamponadı denilen durumda görülür. Kan basıncı iki yöntemden biri veya ikisi ile ölçülür. Her iki durumda da sfigmomanometre (Şekil 4.5) denilen manşonlu tansiyon aleti kullanılır. Hasta için uygun manşonu olan aleti seçmek önemlidir.. Sfigmomanometrenin içinde bir lastik kılıf vardır. Bu hastanın kolunu tamamı ile kavrayacak şekilde olmalıdır. Bu kılıfın genişliği hastanın kolunun çapından en az yüzde 20 fazla olmalıdır (Şekil 4.6). Dar manşonlar çocuklar, çok geniş olanlarda çok şişman erişkinler için kullanılır. Çok dar olan manşonlar yanlış olarak yüksek, geniş manşonlar da yanlış olarak düşük sonuçlar verir. Kan basıncı çok geniş manşon kullanılarak uyluktan da ölçülebilir.. Manşon alt kenarı dirseğin 2,5 cm. kadar yukarısında olacak şekilde gevşekçe sarılır (Şekil 4.7). Genellikle bir ok ile gösterilen, şişirilen manşonun orta kısmı, brakial arterin üzerine gelmelidir. ATT kan basıncını önce palpasyon ile ölçmelidir. Bu hastanın radial nabzını bularak yapılır. Sonra diğer eli ile nabızı hissetmeyene kadar manşonu şişirir, sonra 30 mm Hg daha şişirir. Sonra nabızı tekrar hissedene kadar manşonu boşaltır (Şekil4.B). Nabızı hissettiği anda gösterge de okuduğu değer palpasyon ile sistolik basınçtır. Palpasyon ile alınan basınç oskültasyon ile alınan kadar doğru olmayacağından, yanına palpas- ŞEKİL 4.5 Tansiyon ölçme aleti, sfigmomanometre. Baş ve işaret parmakları havanın çıkmasını sağlayan vidayı çevirirken, elin diğer bölümleri balonu sıkarak manşonun şişirilmesini sağlar. yon ile alındığı mutlaka yazılmalıdır. Palpasyon ile sadece sistolik basınç alınabilir. Sonra ATT kan basıncını oskültasyon ile ölçmelidir. Bu manşonu daha önce olduğu gibi şişirip, palpasyon ile bulunan sistolik basıncın 30 mm Hg daha üzerine alıp, stetoskop dirseğin iç yüzüne brakial arter üzerine konularak yapılır (Şekil 4.9). ATT arterdeki nabız sesini dinlerken manşon yavaş yavaş boşaltılmalıdır. ilk duyulan sesin olduğu basınç sistolik basınçtır. Ses kaybolana kadar manşonu boşaltmaya devam eder, sesin kaybolduğu basınç diastolik basınçtır. Kan basıncı sistolik diastolik olarak, örneğin 120/80 mm Hg, da olarak kayıt edilmelidir. Hastanın pozisyonu ŞEKİL 4.6 Uygun büyüklükte manşon kullanma. önemlidir. Yani manşonun eni kolun çapından en az yüzde 20 geniş olmalıdır.

17 BÖLÜM 4. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ŞEKİL 4.7 manşon dirseğin 3 cm. kadar yukarısından kola sarılır. (oturur, ayakta veya yattığı) ve basıncın hangi ekstremiteden ölçüldüğü kayıt edilmelidir. Kan basıncı yaş ve cinse göre değişir. Hesaplamada kolay bir yolls0 mm Hg'ye kadar hastanın yaşını 100 ile toplamaktır. Erkeklerde normal diastolik basınç mm Hg'dir. Kadınlarda her iki basınç ta 10 mm Hg daha düşüktür. Bazen hareket eden ambulansta sesler pek iyi duyulamaz, bu nedenle hareket halinde ATT palpasyon ile aldığı basınca güvenmelidir. Nadiren üst ekstremiteler ölçüm için kullanılamayacak durumdadır. Bu durumlarda kan basıncı çok geniş manşon kullanarak, nabız posterior tibial arterden palpe ederek ölçülür. Vücut ısısı Normal vücut ısısı 37.0 C (98.6 Fahrenheit)'dir. Vücut ısısının düzenlenmesinde deri çok önemlidir. Bunu derideki damarlardan ısının radyasyonu ve ter olarak buharlaşma ile sağlar. Vücut ısısındaki değişikliklerle hastalıklarda veya yaralanmalarda karşılaşılır. Soğuk, nemli deri, kan kaybı (şok) veya ısı kaybı gibi sempatik sinir sisteminin aşırı çalıştığı durumlarda görülür. Sinir sisteminin uyarılması ile ter bezleri çok çalışır ve derideki damarlar büzülür, bu derinin soğuk, soluk, nemli ve yapış yapış olmasına neden olur. Bunlar şokun erken belirtileridir ve hemen farkedilmelidir. Soğukta deri soğuk ve kurudur. Kuru ve sıcak derinin nedeni ateş veya aşırı sıcağa maruz kalmak olabilir. ŞEKİL 4.8 Basınç önce palpasyon ile ölçülür. Hastanın ateşi genellikle ağızdan, termometrenin cıvalı kısmı dil altına yerleştirilerek ölçülür. Termometre hastanın ağzı kapalı iken 3 dakika kadar yerinde bırakılmalıdır. Çocuklarda veya kooperasyon kurulamayan hastalarda, termometre hastanın koltukaltına konulur ve kolunun yanında durması sağlanır. Koltukaltından alınan ateş genellikle hatalı olur, en az 10 dakika beklemelidir. Rektal ateş en doğru olandır. Gerekirse acil kliniklerde kullanılır. Rektal ateş ağızdan ölçülen ateşten yarım ile 1 derece arasında daha yüksektir ve termometre 1 dakika rektumda bırakılarak ölçülür (Şekil 4.10). Deri Rengi Derinin rengi, deri damarlarında olan kana bağlıdır. Koyu renkli kişilerde derinin rengi daha çok deri pigmentlerine bağlıdır. Bu pigment hastalık veya yaralanmadaki değişiklikleri gizleyebilir. Derisi koyu renkli kişilerde renk değişiklikleri tırnak yataklarında, skleralarda (gözün beyaz kısmı) veya ağız içinde belirgin olabilir. Açık renk derili kişilerde derinin renginin kırmızı, beyaz ve mavi olması tıbbi açıdan önemlidir. Kırmızı renk yüksek tansiyon,ateş, karbon monoksit zehirlenmesi veya kalp krizinde görülebilir. Kan basıncı çok yüksek olan biri pletorik (görünen bütün damarların dolu olması nedeni ile derinin koyu, kırmızı mor olması) görünebilir. Karbon monoksit zehirlenmesi olan ve kalp krizi geçiren kişi kiraz gibi kırmızıdır (Şekil 4.11).

18 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ŞEKİL 4.10 Oral (üst) ve rektal termometreler. yapabilir, örneğin karaciğer hastalıklarında görülen sarılık (bak. Bölüm 33). Bu durumda, normalde karaciğer ve gastrointestinal sistemde bulunan, safra pigmentleri deride depolanır. Hastanın derisinin renginin değerlendirilmesi gerekli tedavinin ne olacağı konusunda hızla karara vardırabilir. Belki oksijen gereklidir, belki kanamanın durdurulması gerekir, ya da tam resüsitasyon gerekir. Bazen hastaya sadece bakmak ATT'ye tedavide neyin öncelik taşıyacağını gösterir. ŞEKİL 4.9 Brakial nabız steteskopun konulacağı yeri belirlemek için palpe edilir (üst), Steteskop brakial arterin üzerine yerleştirilir ve basınç oskültasyon ile ölçülür (alt). Soluk, beyaz, kül gibi veya gri renk yetersiz dolaşımın göstergesidir. Şokta olanlarda, aşırı korkmuşlarda veya çok soğukta kalanlarda görülür. Bu durumlarda cilt damarlarındaki dolaşımda yeterli kan yoktur (Şekil 14.12). Mavimsi renk, siyanoz, kanın oksijenlenmesinin kötü olduğu durumlarda görülür. Bu durumlarda kan, dolayısıyla da üstündeki cilt, koyu renklidir. Siyanoza hava yolu tıkanması veya akciğerlerin yetersiz çalışmasındaki solunum yetmezliği yol açar. Genellikle ilk olarak parmak uçlarında ve ağız etrafında fark edilir. Siyanoz her zaman oksijenin yetersiz olduğunu ve bozukluğun düzeltilmesi gerektiğini gösterir (Şekil 4.13). Kronik hastalıklar da deri renginde değişiklik Kapiller Dolum Kapiller dolum, sıkıldıktan sonra kapiller damarlara kan dolabilme yeteneğidir. Tırnakların altındaki kapiller yatak bu test için en güvenilir bölgedir. Kapiller dolum hemen ve pembe olmalıdır, yani hafifçe basılıp çekildikten sonra tırnağın altındaki normal pembe renk 2 saniye içinde geri dönmelidir. Gecikebilir veya hiç olmayabilir. Eğer renk mavi ise test geçerli değildir, çünkü bu renk kapillerlerin arterlerden değil venlerden dolduğunu gösterir (Şekil 4.14). Pupilla Büyüklüğü ve Işık Refleksi Gözdeki pupillaların normalde çeperi düzenlidir ve her ikisi aynı büyüklüktedir. Bir veya ikisindeki değişiklikler önemlidir, insanların çok azında anizokori (pupillaların eşit olmaması) bulunur. Fakat bu çok nadirdir. Yaralı hastada pu-

19 BÖLÜM 4. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ŞEKİL 4.11 Kırmızı cilt rengi kan basıncının yüksek olduğunu, sıcak çarpmasını veya karbon monoksit zehirlenmesini gösterebilir. ŞEKİL 4.12 Cildin renginin soluk olması dolaşımın yetersiz olduğunu gösterir. pilla büyüklüğündeki değişiklik beyin yaralanmasının bir bulgusu olarak kabul edilir (Şekil 4.15). Uyuşturucu bağımlılarında veya merkezi sinir sistemi hastalığı alanlarda pupillalar küçülmüştür (Şekil 4.16). İki pupilla arasında değişiklik kafa travmalarında veya felçlerde görülür. Dilate pupillalar şuur kaybı veya gevşeklik durumunu gösterir, böyle dilatasyon genellikle kalp durduktan hemen sonra (30 saniye) görülür (Şekil 4.17). Fakat kafa travması ve daha önceden uyuşturucu kullanımı, kalbi duran hastada bile, pupillaların küçük kalmasına yol açar. Normalde göze ışık tutulduğunda pupillalar hemen küçülür. Bu gözün normal koruyucu bir reaksiyonudur (Şekil 4.18). Işık tutulduğunda pupillaların küçülmemesi hastalıklarda, zehirlenmelerde, aşırı uyuşturucu alımında ve yaralanmalarda görülür. Ölüm halinde pupillalar ileri derecede dilatedir ve ışığa cevap vermez. ŞEKİL 4.13 Cildin renginin mavi olması kan oksijeninin düşük olduğunu gösterir.

20 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ Pupillaların durumu, özellikle meydana gelen değişiklikler, merkezi sinir sistemi yaralanması veya hastalığın belirtisi olabilir. Böyle değişiklikler belirlenmeli, yazılmalı ve bildirilmelidir. Şuur Düzeyi Normalde bir insan uyanıktır, oryantedir (zamanı, yeri, adını, etrafında olan biteni ve kendisine ne olduğunu bilir) ve sesli ve fizik uyaranlara cevap verir. Bu durumlardaki değişiklik hastalık veya yaralanma belirtisidir. Bu değişikliğin kayıt edilmesi çok önemlidir. Bu değişiklikler alkoliklerde veya mental hastalığı olanlardaki hafif konfüzyondan, zehirlenmiş veya kafa travması geçirmişlerdeki derin koma olabilir. Hastanın şuur düzeyi belki de merkezi sinir sisteminin değerlendirmesinde en güvenilir bulgudur (Şekil 4.19). ATT nin hastanın şuur düzeyini belirlemesi çok önemlidir. Sonra gelişecek değişiklikler de belirlenip kayıt edilir. Şuurun gittikçe kapanması veya uykuya eğilim, hemen hastaneye götürü 1- mesi gerektiğini gösteren bulgulardır. Bu, özellikle travma sonrası şuursuz olan, sonra bir süre için açılıp normal görünen, sonra aniden yine şuuru kapanan kişi için geçerlidir. Bu hastada büyük ihtimalle kafa içi kanama.vardır ve acil ameliyat gerekir. Ambulans formunda nörolojik muayene için özel bir yer olmalıdır ve gelişen değişiklik ve ne zaman olduğu kayıt edilmelidir. Hareket Edebilme Şuuru açık bir insanın istemli hareketleri yapa- mamasına paralizi (felç) denir. Hastalık veya yaralanma sonucu olabilir. Vücudun bir tarafında olan paralizi (hemipleji) beyinde kanama veya pıhtılaşma sonucu olabilir. Bazı ilaçlar, çok uzun süre kullanılırsa paraliziye neden olabilir. Yaralanma sonrası kol ve bacakların oynatılamaması, aksi kanıtlanana kadar, medulla spinalis yaralanmasını gösterir. Kollar normalken bacak- ŞEKİL 4.15 Pupillalarda fark kafa travması veya felç belirtisi olabilir. ŞEKİL 4.16 Loş bir ortamda pupillaların küçük olması uyuşturucu kullanımını veya merkezi sinir sistemi hastalığını düşündürür. ŞEKİL 4.14 Dolaşımı değerlendirmenin en iyi yollarından biri kapiller dolaşımı belirlemektir. ŞEKİL 4.17 Parlak bir ortamda veya ışık tutulduğunda pupillaların geniş olması dinlenme halini veya şuur kaybını belirler.

21 BÖLÜM 4. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ŞEKİL 4.18 Normalde ışık tutulduğunda pupillalar küçülür. ları hareket ettirememek, boyundan daha aşağı seviyede medulla spinalis yaralanmasını gösterir. Çok önemli bir bulgudur, varlığı ve ne zaman olduğu mutlaka belirtilmelidir (Şekil 4.20). Ağrılı Uyarana Tepki Sese cevap veya ağrılı bir fizik muayeneye vücudun hareketi ile cevap verilmesi normaldir. Fakat hasta acı duyması gereken yerde çığlık atıp çırpınmıyorsa, bu yaralanma olmadığını göstermez. Ağrılı uyarana cevapta görülen değişiklikler yaralanma veya hastalığa bağlı olarak normal duyunun kaybolduğunu gösterir. ATT cildi hafifçe çimdikleyerek ağrılı uyarana cevabı ölçmelidir. Aşırı basınç uygulanmamalıdır (Şekil 4.21). Yaralanma veya felç sonucu ekstremitelerdeki istemli hareketlerin kaybı, aynı bölgede duyunun da kaybı ile birlikte olur. Fakat bazen hareket vardır. Hasta uyuşukluk ve karıncalanmadan şikayet eder. Bu medulla spinalis yaralanmasının bir belirtisi olarak kabul edilmeli ve durumu kötüleştirebilecek yanlış hareketlerden kaçınmalıdır. Bir ekstremitede duyu kaybı ile birlikte şiddetli ağrı, ekstremiteye gelen ana arterin oklüzyonuna (tıkanmasına) bağlı olabilir. Bu durumda o ekstremitedeki nabazan alınamaz. Ekstremite hareket ettirilebilir, fakat ağrı nedeni ile hasta sabit tutmayı tercih eder. Histerik, şiddetli şokta, aşırı uyuşturucu ve alkol almış hastalar kaza sonrası uzun süre ağrı duymayabilir. Bu ağrı duymama durumu hareket ŞEKİL 4.19 Hastanın uyandırılmasının zor olması hastane tedavisinin gerektiğini gösterebilir. An sağ eli ile hastanın servikal vertebralarını korurken sol eli ile hastayı uyarmaya çalışır. kaybı ile birlikte değildir. Diagnostik Bulguların Kullanılması ATT, gözlerini, kulaklarını, ellerini ve birkaç basit aleti kullanarak yukarıda anlatılan bulguları değerlendirerek hasta hakkında birçok bilgi edinebilir. En kritik hastaların değerlendirilmesinde dört vital bulgu (nabız, solunum, kan basıncı ve ısı) kullanılabilir. Diğer diagnostik bulgular hastanın yaralanmasını veya hastalığının nedeni hakkında ip uçları verir ve sorunun ciddiyetini değerlendirmeye yardım eder. Uygun tedaviye başlamak için diagnostik bulguların tam değerlendirilmesi gerekir. Diagnostik bulguların her dakikada bir değerlendirilmesi hastanın kötüye veya iyiye gittiği hakkında ATT'ye bilgi sağlar. Gözlemlerin, yapıldığı saat ile birlikte kayıt edilmesi çok önemlidir. Hastanın takibinde acil bölüm personeline çok yararlı olur. DEĞERLENDİRME VE TEDAVİDE ÖNCELİKLER Bu bölümün bundan sonrası ATT'nin değerlendirme ve tedavide izleyeceği sırayı anlatmaktadır. Hem değerlendirme ve hem de tedavide öncelikli olanlara önem vermeli, sonra daha önemsizlere

22 KISIM 2. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ŞEKİL 4.20 Kol ve bacakların hareket ettirilememesi medulla spinalis yaralanmasının belirtisi olabilir. geçmelidir. Aşağıdaki işlemler verildiği sıra ile ya. pılmalıdır. İlk Değerlendirme İlk değerlendirme bölgedeki ATT tarafından değil, çağrıyı alan kişi tarafından yapılır. Çağrıyı alan kişi gerekli bilgileri alıp bunları ATT'ye geçirmelidir. ATT bu bilgileri kafasında değerlendirerek ne ile karşılaşabileceğini ve nelere ihtiyacı olabileceğini tahmin etmeye çalışır. çağrıyı ilk alan kişinin görevi oldukça önemlidir ve 49. Bölümde anlatılmaktadır (Şekil 4.22). Olay Yerine Varış Olay yerine geldikten sonra, ATT ambulanstan çıkmadan hastayı ve ortamı değerlendirmeye başlamalıdır. Polis arabalarının olması saldırı veya travma olabileceğini gösterir. Bir lokantaya çağırılmak bir hastanın nefes yolunun tıkanmış olabileceğini düşündürür. Yağmurlu ve soğuk bir günde dışarıda yerde yatan kişi birçok nedenle orada olabilir. Olay ile bağlantısı olabilecek her durum akılda tutulmalıdır, çünkü bunlar hastanın sorunu hakkında ip uçları verebilir. ATT' nin ortamı değerlendirmesi, kendine veya çevredekilere zarar verebilecek tehlikelerin belirlenmesi açısından da önemlidir. Tehlikeli bir ortama güvenlik önlemleri almadan girmek akıllıca olmaz. Örneğin ateşli silahların kullanıldığı ŞEKİL 4.21 Hafif bir çimdik ile hastanın ağrıya reaksiyonu ölçülür. bir ortama çağırıldığında, ATT hastaya yaklaşmadan önce polislerin ortalıktan çekilmesini beklemelidir. Eğer ATT polisten önce gelmişse, polisleri beklemesi yine de iyi olur. Polis ortalığı yatıştırana kadar, ATT çevredekilerin olay yerine girmesini önler. Hasta yanıyorsa, ATT kendini koruyarak, yangını söndürmelidir (Şekil 4.23). Motorlu araç kazasında, yaralanmanın şekli kayıt edilmelidir. Ön cam kırılmış mı, direksiyon eğrilmiş mi? Araba yuvarlanmış mı? Hasta arabadan fırlamış mı? Yaralanmanın mekanizmasının bilinmesi ATT'ye bazı lezyonları hatırlatacaktır (Bak. Bölüm 12). Sonra başka lezyonlara neden olmamak için, hastanın güvenliği düşünülür. Örneğin, hasta karşıdan karşıya geçerken kalp krizi geçirmişse, müdahaleye başlamadan önce trafiğin yükünü uygun şekilde değiştirmek gerekir veya böyle bir durumda gerekli değerlendirme ve tedaviye başlamadan önce hasta hızla daha güvenli bir yere götürülür. Olay yerine gelirken ATT birçok bulguları görmelidir. Örneğin kanama, şuur kaybı veya aşırı ajitasyon. Bunlar ve benzeri bulgular belirlenmeli, fakat bunlar ATT'yi düzenli şekilde değerlendirmeye başlamaktan alıkoymamalıdır. ATT bu noktada olay yerinde ölüleri de belirlemelidir. Lividite uç noktalarda kan göllenmesine bağlı olarak ölümden dakika sonra görülen kırmızılılıktır (Şekil 4.24). Birkaç saat sonra rigor mortis gelişir, bu hareket ettirilmek istendi-

23 BÖLÜM 4. HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ ğinde ölünün vücudunun gösterdiği direnç ve sertliktir. Rigor mortis en iyi kıvrık bir ekstremiteyi düzeltmek istendiğinde görülür. Kafanın. kopması başka bir ölüm belirtisidir. İlk Muayene İlk muayene'nin amacı hayatı en çok tehlikeye sokan nedeni bulup tedavi etmektir. Bu aşağıdaki sistemleri verildikleri önem sırası içinde değerlendirmek ile olur. 1- Hava yolu 2- Solunum 3- Dolaşım 4- Şuur düzeyi Görür1üşe göre şuuru kapalı hastada hava yolu, solunum ve dolaşımın değerlendirilmesine hastayı uyandırmaya çalışılarak başlanır (Şekil 4.25). Eğer hasta uyandırılamazsa solunum ve dolaşım değerlendirilir (Şekil 4.26). 6. ve 8. Bölümlerde anlatıldığı şekilde resüsitasyona başlanır. Hastanın şuuru açık ya da kapalı, fakat nefes alıyorsa, hava yolu, solunum, dolaşım ve şuur düzeyinin değerlendirilmesi aşağıdaki sıra ile yapılır. 1- Yüzünüzü tamamı ile hastanın yüzüne yaklaştırıp hastanın yakın el bileğini tutun. 2- Hastaya "İyi misin?" diye sorarken nab- ŞEKİL 4.23 Ortamın değerlendirilmesi yararlı bilgiler verebilir. zını sayın (Şekil 4.27). Hastanın cevabını alın ve dört kritik faktörü değerlendirmeye devam edin. Hava Yolu Hava yolunu değerlendirirken ATT şu soruyu sorar: Nefes alıyor mu? Solunum yolu yeterli mi? Eğer hasta nefes almıyorsa veya hava yolu yetersiz görünüyorsa, uygun hava yolu sağlamak için hemen harekete geçmelidir (Bak. 6. Bölüm). Nefes Alma Nefes almada güçlük varsa, ATT solunumun şeklini de belirlemelidir. Nefesler yüzeysel mi, derin mi? Hasta boğulur gibi mi görünüyor? Hasta siyanotik mi? Eğer hasta herhangi bir şekilde nefes almakta zorluk çekiyorsa, ATT 6. Bölümde anlatıldığı gibi destek tedavisine hemen başlamalıdır (Şekil 4.28). Dolaşım ŞEKİL 4.22 ATS sisteminin ilk haber alıcısı ATTye önemli bilgiler sağlar. Sonraki adım nabız olup olmadığının kontrolüdür. Bir elini kullanarak ATT radial nabızın hızını ve niteliğini ölçebilir. Eğer radial nabız yoksa karotis nabzına, hasta uyanıksa diğer elbileğindeki radial nabıza bakar. Eğer hem radial nabızlar, hem de karotis nabzı yoksa hemen dolaşımı desteklemek için tedaviye başlanmalıdır. Eğer hasta yaralanmışsa destek 11. Bölümde ta-