KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN TEDAVİSİNDE KULLANILAN ORTODONTİK APEREYLER

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN TEDAVİSİNDE KULLANILAN ORTODONTİK APEREYLER Bitirme tezi Stj. Dişhekimi Sertuğ GÜLER Danışman Öğretim Üyesi : Prof. Dr. Münire Ece SABAH İZMİR

2 İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ.. I GİRİŞ VE AMAÇ KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN TARİFİ VE ÇEŞİTLERİ Parmak ve Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma Alışkanlığı Dudak Emme ve Dudak Isırma Alışkanlığı Tırnak Isırma ve Tırnak Yeme Ağızdan solunum Bruksizm Kendine zarar verme KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN OLUMSUZ ORTODONTİK ETKİLERİ Dentofasial Sisteme Olumsuz Etkileri Parmak ve Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Dil itimi ve yanlış yutkunma alışkanlığı Dudak emme ve ısırma alışkanlığı Tırnak Isırma ve Tırnak Yeme Bruksizm Kendine zarar verme Postural Bozukluklar ve Yanlış Pozisyonda Yatma Temporomandibular Sistem Üzerine Olumsuz Etkisi 16 3.KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN ORTADAN KALDIRILMASI İÇİN UYGULANAN OROTDONTİK TEDAVİLER VE ALINACAK ÖNLEMLER Parmak emme alışkanlığının tedavisi Hatırlatma Tedavisi Ödüllendirerek Tedavi Apereyli Tedavi Quad Helix Parmak Engelleyici (palatal crib) Yarık damak (Split plate) Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Tedavisi Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma Alışkanlığı Tedavisi Dili Engelleyen Apereyler Sabit Dil Tutucular Hareketli Dil Tutucu Apereyi Kombine Dil Tutucular Eğitimle Tedavi Dudak Isırma ve Emme Alışkanlığının Tedavisi Bruksizm Tedavisi Kendine Zarar Verme Alışkanlığının Tedavisi.27 SONUÇ. 28 KAYNAKLAR..29 ÖZGEÇMİŞ. 31

3 ÖNSÖZ Kötü alışkanlıkların tedavisinde kullanılan ortodontik apereyler adlı tezimde bana yardım eden, desteğini ve anlayışını esirgemeyen hocam Prof. Dr. Sayın Münire Ece SABAH a, çalışmama katkılarından dolayı tüm arkadaşlarıma ve öğrenim hayatım boyunca bana destek olan sevgili aileme teşekkür ederim. İZMİR-2007 Stj. Dişhekimi: Sertuğ GÜLER

4

5 GİRİŞ VE AMAÇ Ortodonti deyince akla hemen çocuklar, büyüme ve gelişme gelir. Büyüme ve gelişim ortodonti yönünden çok önemlidir. Büyüme ve gelişim birbirine paralel seyreder. Bu paralellik bozulursa anomaliler oluşur. Kötü alışkanlıklar da ortodontik anomali sebebidir. Örneğin çocuğun parmağını emmesi, tırnak yemesi, yutkunurken dili öne doğru itmesi gibi kötü alışkanlıklar çeneler arası ilişkiyi ve dişlerin düzgün dizilmesini bozabilir.bu alışkanlıklar bireye kontrollü bir şekilde bıraktırılırsa, birey dental ve psikolojik yönden travmaya uğramaksızın spontan olarak iyileşme gösterir. Bazen de tüm uğraşılara rağmen aynı kötü alışkanlık sürebilir. Bu durumda basit ortodontik apereyler kullanılarak bireyin en az hasarla bu alışkanlığı atlatması ve normal duruma dönmesi sağlanmaya çalışılır..aileler kötü alışkanlıkları bulunan çocuklarının bu alışkanlıklarını önemli görmeyip fark etmeyebilirler.fakat yaşı ilerleyen çocukta görülmeye başlayan deformiteler geri dönüşümü olmayan sorunlara yol açabilirler.ortodontik tedavi için en iyi dönem gelişim dönemidir.bu nedenle çocuklarda görülen kötü alışkanlıkların önüne geçerek bu tedavilere ne kısa zamanda başlanmalıdır. Bu çalışmadaki amaç, kötü alışkanlıkları detaylı bir şekilde inceleyip, bu alışkanlıkların birey üzerindeki ortodontik hasarlarını saptamak ve bu hasarları tedavi etmek için kullanılan yöntemleri ve çalışmaları aktarmaktır.

6 1.KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN TARİFİ VE ÇEŞİTLERİ Kötü alışkanlıklar üç ila 6 yaş arasında fizyolojik gelişimi frenleyen ya da dentisyonda patolojiye yol açan bazen psikososyal gelişimin bir parçası olan parmak emme, ağza yabancı cisim sokma gibi alışkanlıklardır. Bu yaş grubunun sonlarından itibaren devam eden kötü alışkanlıklar normal olarak kabul edilemez.çünkü bu dönemde sonlanmış olması gerekirken devam ederse istenmeyen bir gelişim modeline yol açabilir. Olabildiğince erken dönemde farkedilen bu alışkanlıklar (parmak emme, tırnak yeme, ağza yabancı cisim sokma) bireye kontrollü bir şekilde bıraktırılırsa, birey psikolojik yönden travmaya uğramaksızın spontan olarak iyileşme gösterir. Alışkanlığa bağlı olarak ortaya çıkan ön açık kapanış, hatalı yutkunma modeli gibi deformiteler 4-5 yaşlarında kendiliğinden düzelir. Bazen de tüm uğraşılara rağmen aynı kötü alışkanlık sürebilir. Bu durumda basit ortodontik aygıtlar uygulanarak hastanın oluşan durumdan en az zarar görmesi ve en kısa zamanda normal gelişimi yakalaması sağlanmaya çalışılır. Bu müdahaleler sonucunda tedavinin başarılı olduğunu söyleyebilmek için, çocuğun bu alışkanlıktan kurtulduğunu ve de alışkanlığı devam ettirmek istemediğini görmemiz gerekir.(1) 1.1. Parmak ve Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Parmak emme ve yalancı meme emme alışkanlığı çocuk gelişiminin belli bir döneminde normal bir alışkanlıktır.bu alışkanlıklar çocuğun acıkması,uykusu, utanması, diş çıkarması sıralarında tekrarlanır. En fazla başparmak emilmekte, diğer parmakların emilmesi daha seyrek görülmektedir.uzamış baş parmak emmesi dentoalveolar komplekse büyük zararlar vermektedir. Ailelerin bu konuda 2

7 endişelerinin bir diş hekimine ilettiklerinde, diş hekiminin bu alışkanlığın çocukluk dönemine göre ne zaman normal olduğu ve ne zaman patolojik olduğunu bilmesi ve aileleri de bilgilendirmesi gerekir.(2) Resim 1a Parmak emme alışkanlığı. 1 b. Parmak emme alışkanlığı sonrasında görülen ön açık kapanış. Genel olarak çoğu çocuk parmak emme alışkanlığından 5 yaşına geldiğinde vazgeçer. Bu alışkanlığı sürdüren çocuklarda kız ve erkek oranının eşit dağıldığı yani cinsiyete bağlı değişkenlik göstermediği görülmüştür. Deformitenin derecesi, alışkanlığın sıklığına, şiddetine, süresine ve de ağızdaki parmağın pozisyonuna bağlıdır. Klinik çalışmalarda görülmüştür ki, yaralanma sadece oral kaviteyi kapsamaz.aynı zamanda parmaklarda da hasarlar tespit edilmiştir.(2) Uzamış emme alışkanlıklarının okluzal gelişimi olumsuz yönde etkilediği bilinmektedir. Bunun en önemli örneği de parmak yada yalancı meme emme sonucu görülen ön açık kapanış olgularıdır.ön açık kapanış anterior kontağın olmadığı (negatif overbite) posterior de ise maksimum okluzyon konumunda olan bir malokluzyondur. Karışık dişlenme dönemindeki malokluzyonlu cocukların %18.5 inde açık kapanış görülmüştür.açık kapanış ile emme alışkanlığı yakın ilişkidedir. Olguların %70 inde kaninler arası bölgesi etkilenmiştir.(3) 3

8 Bununla birlikte emme alışkanlığı olan çocukların %78.5 inde, ön açık kapanış tek sonuç değildir.olguların %30.5 inde unilateral veya bilateral posterior çapraz kapanış görülmektedir.yaklaşık %7 oranında posterior çapraz kapanış, ön açık kapanış dan bağımsız meydana gelir.ayrıca emme alışkanlığı olan çocukların %14.6 sın da ise ön açık kapanış ve posterior çapraz kapanış görülmemiştir.parmak yada yalancı meme emme alışkanlığı olan çocuklarda görülen psoterior çapraz kapanış (%37), genel populasyonda görülen malokluzyonların %18 ini oluşturur.emme alışkanlığına bağlı oluşan posterior çapraz kapanışın prevalansı, yine bu alışkanlığa bağlı oluşan diğer malokluzyonlardan daha fazladır.(3) Çocuklarda emme isteği, çocuk duygusal ve fiziksel olarak olgunlaşmaya başladığı 4.yaşın sonlarına doğru azalmaktadır.bu yaştan itibaren devam eden parmak yada yalancı meme emme alışkanlığı okluzyon üzerine benzer hasarları meydana getirirler.(3) 14,60% 48% Ön açık kapanış Arka çapraz kapanış 30,50% 6,90% Ön açık kapanışlı arka çapraz kapanış Maloklüzyon yok Grafik 1. Parmak ve/ ya da yalancı meme emme alışkanlığı olan çocuklarda görülen okluzal değişimleri göstermektedir. (3) 4

9 1.2. Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma Alışkanlığı Yutkunma esnasında dilin alt ve üst dişler arasına girmesine "tongue thrusting" (dil basıncı, dil itimi) denir. Normal yutkunma işlemi esnasında dil alt ve üst dişler arasına girmez. Normal yutkunma esnasında dilin ucu alt ve üst kesici dişlerin kökleri seviyesinde sert damağa temas edip oradan destek alırken, alt ve üst dişler birbirine değerek (okluzyon) yutkunma işlemi gerçekleşir.yutkunma işlemi esnasında dilin alt ve üst dişler arasına girmesi anormal bir fonksiyon olup, günde yutkunma yapıldığı düşünülürse, anomali oluşumuna neden olabilir. Burada dilin, arasına girdiği alt ve üst dişlere basınç uygulayarak bu dişleri alveol kemiğine gömmesinden (intruzyon) daha çok, arasına girdiği dişlerin dik yön alveol kemiği büyüme ve gelişimini inhibe etmesi, arasına girmediği dişlerin ise normal vertikal alveol kemiği büyüme ve gelişimine devam etmesi sonucu açık kapanış oluşmaktadır. Yani dil basıncı ile aktif bir intruzyon değil de, göreli pasif bir intruzyon söz konusudur. Dil alt ve üst kesici dişler arasına girerek ön açık kapanış oluşabilir. Dil alt ve üst premolar ve molarlar arasına girerek yan açık kapanış da oluşabilir, Dil hem alt ve üst kesici dişler hem de premolarlar arasına girerek büyük bir açık kapanış (ön açık kapanış ve yan açık kapanış) oluşturabilir. Bu büyük açık kapanışta yalnız arkadaki alt ve üst molar dişler birbirine temas ediyor olabilir. Bu tür büyük açık kapanışların tedavisi son derece zordur, çünkü tedaviden sonra nükseder. (4) Yeni doğanların %97 sinde dil itimi görülmektedir. Gelin (5) e göre 5-6 yaş arası çocukların %80 i ve 12 yaş çocukların da %3 ünde bu alışkanlık devam etmektedir. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık,Eğitim ve Sosyal Yardımlaşma 5

10 Departmanlarının sponsorluğunda, 6-11 yaş arası çocukların okluzyonu üzerine yapılan geniş kapsamlı bir çalısmada, 6-8 yaş arası çocukların %85 inin dil itimi alışkanlığı olduğunu, %15 inin de erken adolesans a kadar devam ettirdiği görülmüştür. (6) Resim 2. Dil itimi alışkanlığı olabilir: Dilin yutkunma esnasında alt ve üst dişler arasına girmesi şu nedenlerle - İnfantil yutkunmanın devam ettiği olgularda dil alt ve üst dişler arasına girmeye devam eder. - Eğer daha önce parmak emme gibi bir nedenle açık kapanış oluşmuşsa, oluşmuş olan bu açıklığa dil girebilir. - İltihaplanarak şişmiş olan tonsilla palatina, yutkunma esnasında dil temas edince ağrı oluşur. Bu ağrıdan sakınmak amacıyla dilin iltihaplı bademciklere temas etmemesi için, yutkunma esnasında alt çene alçalarak alt ve üst dişler arasında bir aralık meydana gelir, dil de bu aralığa girerek anormal yutkunma gerçekleşir. (4) 6

11 1.3. Dudak Emme ve Dudak Isırma Alışkanlığı Dudak emme veya ısırma alışkanlığı, alt veya üst dudağın ısırılmasına bağlı olarak farklı anomaliye neden olabilir. Daha sık görülen alt dudak ısırılması veya emilmesine bağlı olarak, üst kesici dişlerin protruzyonu sonucu diastemalar oluşabilir, overjet artabilir, ön açık kapanış meydana gelebilir.alt dudak ısırma veya emme, başparmak emmeyle birlikte de görülebilir. Daha seyrek görülen üst dudak ısırma sonucuna göre ; üst kesici dişlerde retruzyon ve çapraşıklık, alt kesici dişlerde protruzyon ve diastemalar, ön çapraz kapanış veya açık kapanış oluşabilir.(4) Maksiler ve mandibuler keserler arasında alt dudağın emilmesiyle karakterize bu alışkanlık uzun süreli olduğu takdirde, alt dudakta yarı daire tarzda lezyonlar görülebilir.bu lezyonlar çatlaklar ve yarıklarla karakterize enfeksiyonöz bir hastalık olan impetigo ya yol açar.(6) Resim 3. Dudak emme alışkanlığı 7

12 1.4. Tırnak Isırma ve Tırnak Yeme Tırnak ısırma alışkanlığı seyrek olarak 3 yaşından önce olmak üzere 6 yaşına kadar görülür.çocukların %15-%41 de tırnak ısırma alışkanlığı olduğu yapılan çalışmalarda görülmüştür.intraoral ve radyografik çalışmalarda kayda değer olarak görülen en önemli hasarlar keser dişlerin insizal bölgesinde görülen aşınmalar ile bazı olgularda görülen keser dişlerin köklerinde görülen rezorbsiyonlardır.çocuğa tırnağını nasıl ısırdığını gösterdiğinde keser dişlerde ve tırnak yatağındaki hasarlar açıkça görülür.tırnak ısırma ve yeme alışkanlığının asıl beklide en önemli nedeni stresdir.(1-2) Resim 4. Tırnak yeme alışkanlığı Tırnak veya tırnak eti yemek için sıkıştırıldığı alt ve üst iki dişe gelen basınç sonucu bu dişlerde; rotasyon, vestibule veya linguale pozisyon ve buna bağlı olarak çapraşıklık veya diastema, kronik travma nedeniyle kemik erimesi ve dişeti çekilmesi görülebilir. Bu yerel anomalilerden başka, alt ve üst kesici dişlerle tırnağı kesmek için alt çenenin öne getirilerek alt ve üst kesici dişlerin baş başa kapanış durumuna gelmesi gerekmektedir. Bunun sonucu ve ayrıca üst kesici dişe arkaya, alt kesici diş de öne doğru etkiyen tırnağı ısırma kuvveti ile ön çapraz kapanış oluşabilir.(4) 8

13 1.5. Ağızdan solunum Geniz eti, bademcik, sık sık olunan nezle, burun septum deviasyonları ve kalıtımsal nedenlerden kaynaklanan ağız solunumu, görüldüğü anda mutlaka engellenmesi gereken bir alışkanlıktır. Ağız solunumunun çene yüz sisteminde yaptığı bozukluklar şu şekilde oluşur. Çocuk ağzı açık nefes alırken, çok güçlü bir kas olan dil ağız tabanında yer alır ve olması gerektiği gibi damak kubbesini içten destekleyemez. Bu sefer sürekli aktif olan çiğneme ve mimik kasları üst çeneye sirküler şekilde kuvvet uygular, içerden de destek göremeyen damak daralmaya başlar. Çene daraldıkça dilin doğru yerine yerleşme imkanı tamamen ortadan kalkar ve alt çeneyi ileri ve aşağı doğru iter. Olay bir kısır döngü haline gelir. Sonuçta da gerek fonksiyon, gerekse estetik açıdan istenmeyen kapanışlar ortaya çıkar.(7) 1.6. Bruksizm Okluzal parafonksiyonlar içinde diş hekimlerini en çok meşgul eden şüphesiz bruksizm dir. Eski ve yeni Ahit te bile bahsi geçmesinden de anlaşılacağı üzere, yüzyıllardır insanlarda görülen bu parafonksiyonu tanımlamak için zaman içinde birçok tanım kullanılmıştır. Bunlar: diş yüzeylerinin non-fonksiyonel olarak gıcırdatılması, parafonksiyon, okluzal alışkanlık nevrozu, bruksomani, neuralgia travmatica veya daha genel adıyla bruksizm dir. (8). Bruksizm tipleri arasında en sık gözleneni Nokturnal Bruksizm (NB) dir. Bu parafonksiyon, uyku bozukluklarının parasomnia bölümünde sınıflanmaktadır, çünkü uyku esnasındaki iskelet kas aktivitesini içeren, istemsiz fiziksel bir olay olarak kabul edilir. Parasomnialar; uyku ve uyanıklıktan sorumlu mekanizmaların 9

14 bozukluğu olarak değil, genellikle uykuda aralıklı yada episodik istenmeyen fiziksel bir fenomenden kaynaklanan klinik bozukluklar olarak tanımlanırlar. Uyku Bozukluklarının Uluslararası Sınıflaması, nokturnal bruksizmi,uyku esnasında mevcut olan, diş sıkma ve gıcırdatmayla karakterize bir hareket bozukluğu olarak tanımlamıştır (9). Resim 5. Bruksizm, dikey yönde diş sıkma, yatay yönde diş gıcırdatma Nokturnal bruksizmin etyolojisi hakkında farklı görüşlerden en yaygın olanı, okluzal düzensizlikler sonucu ortaya çıktığı fikridir. Morfolojik faktörler olarak dental oklüzyon artikülasyon ve orofasiyal bölge kemik anomalileri de sayılabilir. Geçmişte bu faktörler, bruksizmin oluşumu ve devamını sağlayan en önemli faktörlerden sayılmıştır. Son zamanlarda ise okluzal anatomik faktörlerin rolünün daha az olduğu düşünülmektedir.(8) Daha kontrollü çalışmalarda oklüzyon ve artikülasyon uyumsuzluklarının düzeltilmesinin nokturnal bruksizm aktivitesini etkilemediği gösterilmiştir (10). Her nokturnal bruksizmi olan kişinin oklüzal uyumsuzluğunun bulunmaması ve her uyumsuzluğu olanın nokturnal bruksizminin olmaması da bunun kanıtıdır. Dolayısıyla nokturnal bruksizm aktivitesiyle görülen kuvvet dağılımları oklüzyon 10

15 şemalarıyla ilişkili olsa da, nokturnal bruksizmin etyolojisinde oklüzyonun ve artikülasyonun rolünün bilimsel kanıtı yoktur (8) Günümüzde nokturnal bruksizmin yalnızca okluzal düzensizliklerle bağlantılı olduğu görüşü tamamen terk edilmiş ve etyolojisinin multifaktöriyel bir yapısı olduğuna dair fikir birliği mevcuttur ve yapısal komponentlerden daha çok stresle ilişkili bir santral sistem bozukluğu ve ağrı yanıtı olduğu düşünülmektedir. Genetik faktörler üzerine çalışmalarda da çelişkili bulgular elde edilmiştir.(8) 1.7.Kendine zarar verme Kendine zarar verme yada kendini yaralama normal bir çocukluk döneminde çok az görülen fiziksel hasara dayalı kötü bir alışkanlıktır.bu çeşit davranışlar mental retardasyonlu, psikiyatrik sorunları olan, gelişim anomalisi olan ve de bazı sendromları olan bireylerde gözükür.bu tür davranışların çözümleri için medikal ilaç tedavisi,davranış düzenlemeleri ve kişiyi kendinden koruyan bazı apereyler kullanılmaktadır.(11) Yapılan araştırmalarda bu davranışların nedeni olarak stres, aksiyete,yeni okula başlama,patolojik ve psikiyatrik sorunların başrol oynadığı saptanmıştır.tırnak ısırma karakteristik bir kendine zarar verme davranışıdır.ayrıca çocukların %31 inde kendi saçını çekme (trichillios) davranışı kendine zarar vermenin tipik örneklerindendir.bir başka kendine zarar verme şekli ise kişinin tırnaklarını dişetine sıkıca bastırmasıdır.buda yaygın dişeti problemlerine neden olur.(2) 11

16 2.KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN OLUMSUZ ORTODONTİK ETKİLERİ 2.1.Dentofasial Sisteme Olumsuz Etkileri Parmak ve Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Araştırmalar, uzamış parmak emme alışkanlığının dentofasial sisteme ve dentofasial gelişim üzerine önemli etkilerinin olduğunu göstermiştir.etki değişken olup,alışkanlığın süre, siddet ve sıklığına bağlıdır.yapılan klinik ve deneysel çalışmalar, günde 4-6 saat uygulanan bir gücün, diş üzerinde harekete neden olacağını göstermiştir.(12) Bu alışkanlık uzunca bir süre devam ettirildiğinde maksilla da şu semptomları vermektedir. Maksiller kesicilerin ileri itimleri artar. Maksiler ark uzunluk artar SNA açısı artar Maksiler kesicilerde travmaya meyil artar. Süt santral kesici dişlerin atipik kök rezorbsiyonunda artma. Palatal ark genişliği daralır,damak derinleşir. Okluzal düzlemde anterior dişler daha yukarda, posterior dişler ise aşağıya doğru sarkar. Maksiler kesicilerin klinik kron boyu artar. (12) 12

17 Mandibuladaki etkileri ise : Mandibuler kesiciler linguale eğilir. Mandibuler molarlar arası mesafe artar.(yatay düzlemde mandibula genişliği artar) B noktasının distal pozisyonu artar Dil itimi ve yanlış yutkunma alışkanlığı Normal yutkunmada dişler sentrik ilişkidedir.dil ise papilla insisiva ile ilişkidedir.dil sırtı damakla ilişki halinde olup dudaklar yutkunma sırasında kapalıdır. Anormal yutkunmada ise, dişler birbirinden ayrı olup dil öne doğru dişler arasına itilmiş, dil sırtı damakla temasını kaybetmemiş ve ucu da alt dudağa basınç yapmıştır. Ağız çevresi kasları özellikle m.mentalis yutkunmaya katılır.besinleri yutarken oluşturulan negatif basınç yerine pozitif basınç meydana gelir (3) Yanlış yutkunmaya dil itme alışkanlığı da eşlik eder.dil itimi sonucu : Anterior açık kapanış Posterior açık kapanış Bialveolar protrüzyon Sınıf III anomalileri gelişebilir. (12) Anterior açık kapanışı olan çocuklar bazı özel sesleri ıslık çalar gibi söylerler.açık kapanışın 13

18 Görüldüğü süt dişlerinin köklerinde rezorbsiyon oluşur.süt dişleri tamamen süremez.süt dişlerinin sürmesinin durması sonucu dil lateral dişler arasına kadar itilir.belki de süt molarlar daha derine kadar itilip alttan gelmekte olan daimi diş sürmesini geçiktirir.(3) Dilin ve yanağın molar dişler hizasında emilmesiyle oluşan basınç, posterior açık kapanışa neden olur.bununla birlikte anterior açık kapanış tedavisinde kullanılan dil engelleyici apareyler lateral açıklık boyunca dilin dişler arasına girmesini sağlayarak posterior açık kapanışa neden olurlar.ayrıca dilin kuvvetli fonksiyonu tonsilla, adenoidin iltihapla büyümesi sonucu dil kökü yukarı ve öne doğru hareketiyle bialveoler protüzyon gelişir ve ön bölgede diestemalara neden olur.(3) Dudak emme ve ısırma alışkanlığı Bu alışkanlıklarda çok fazla dental probleme neden olmazlar.bu alışkanlıkların genel görünümü yarılmış ve kızarmış dudaklardır.çoğu dudak alışkanlıkları malokluzyon yaratmazlar fakat dudak ısırma ve dudak emme sonucunda malokluzyonlar görülebilir.dudak emmenin en yaygın göstergesi, alt dudağın maksiler kesicilerin arkasına girmesidir.bu mandibuler dişlerde linguale doğru bir güç maksiler dişlerde de facial e doğru bir güç oluşur. Böylece maksiler dişler dışarı doğru mandibuler dişler de linguale eğilir ki buda artmış overjet demektir.(3) Tırnak Isırma ve Tırnak Yeme Bu alışkanlık 3-6 yaşından önce nadiren görülen bir alışkanlıktır.genellikle de daha büyük yaşta olan bireylerde görülür.bu alışkanlık dental problemlere neden olmaz.fakat bu alışkanlığın uzaması sonucunda maksiler kesicilerin incisal 14

19 yüzeyinde aşınmalar görülür. Ayrıca tırnak yataklarında hasar meydana gelir. Tedavi hatırlatma tedavisi olarak ve de tırnaklara uygulanan tedavi şeklindedir.(1) Bruksizm Alışkanlık uzun süre devam ettiğinde süt ve daimi dişlerde abrasyona neden olur.çiğneme kaslarında ve TME de ağrılar karakteristik bulgudur.erişkin dönemde de devamı sonucunda periodontal sorunlar görülür.(6) Bruksizmde dişler üzerine hasarın kanıtı molar dişlerin okluzal yüzlerindeki aşınmalar ile özellikle maksiler keser dişlerin lingual yüzeylerinde görülen mine tabakasının incelmesi yer yer dentin tabakasının açığa çıkmasıdır.bruksizm sinirlilik,stres ve bazı psikolojik sorunlara cevap olarak çenelerin sıkılması sonucu dişlerde, TME ekleminde, kaslarda görülen hasarlara yol açan bir kötü alışkanlıktır. Ayrıca okluzal düzensizliklerin ve prematür kontakların bruksizm oluşmasında artırıcı etkileri vardır.(6) Kendine zarar verme Genellikle dudak, dil ve oral mukozanın ısırılarak ülsere edilmesi şeklinde gözlendiği gibi, çocuğun tırnağı ile serbest yumuşak diş etini travmatize ederek alttaki alveol kemiğinin bile yıkımına sebeb olabilecek boyutlara varabilir.(6) Postural Bozukluklar ve Yanlış Pozisyonda Yatma Bazı kimseler otururken, dinlenirken yada uyurken hep aynı durumu almaya alışmışlardır.bu duruş şekli veya adelelere anormal basınç uygulamıyorsa kuvvetin şiddetine, etki süresine ve yönüne bağlı olarak anomalilerin oluşması beklenir.çenesini devamlı olarak eline dayayarak duran kişilerde, baş ağırlığının alt 15

20 çeneye yüklenmiş olması nedeniyle alt yüz uzunluğu kısalır ve üst keser dişlere aşırı kuvvet binmesiyle de bu işlerin vestibülopozisyonları gözlenir(13,16) Uyurken her zaman aynı tarafa yatıp yumruğunu yastık ile yüz arasına koyan bir çocukta o taraf devamlı basınçtan etkilenerek ve tek taraflı darlık, asimetrik yüz oluşacaktır.elin alt çeneye dayanması sonucu alt çenede distal kapanış, karşı yönde çapraz kapanış,asimetrik bir güç uygulanıyorsa laterognati ve üst kesicilerde ileri görünüm meydana gelir (14) Uyurken sürekli tek taraflı yatma sonucu diş dizilerinde tek taraflı darlık, bazen karşı diş dizilerinde çapraz kapanış yüzde asimetri ve orta hatta kayma meydana gelir.yüksek yastıkta yatma sonucu alt çenenin ileri kayması ve pseudo prognati oluşur.alçak yastıkta sürekli yatma sonucu ise alt çenenin geri pozisyonu ve distal kapanış görülür.(14) 2.2.Temporomandibular Sistem Üzerine Olumsuz Etkisi Temporomandibular eklem disfonksiyonu her zaman ilgilenilen bir çalışma alanını oluşturmaktadır.bu sorun genek bir sağlık problemi oluşturmaktadır.eğer geç dönemde farkedilir, teşhis edilirse eklem kapsülü ve çevre elementlerinin geri dönüşümü olmayan hasarına engel olunamaz.(15) Maloklüzyonlar, oral kötü alışkanlıklar, duygusal stres ve travmalar TME disfonksiyonunun ana nedenleri arasındadır.ana soru bu faktörler hangileri, ne kadar ve çiğneme sistemi ve TME eklemi disfonksiyonuna neden olurlar.bu soru üzerine bir çok epidemiyolojik çalışma yapılmıştır.bunlardan biri de oral kötü alışkanlıklar ile TME disfonksiyonu arasındaki ilişkiyi inceleyen ve mix dentisyon ile daimi dentisyondaki Türk çocuklar üzerine yapılan araştırmadır.(15) 16

21 Bu çalışmanın amacı,temporomandibular eklem disfonksiyonu ile bruksizm ve oral parafonksiyonların, karışık dişlenme ve daimi dişlenme dönemindeki Türk çocuklarında incelenmesidir.incelemeler karışık dişlenme döneminde TME disfonksiyonu olmayan 59 çocuk (26 kız ve 33 erkek ) ve TME disfonksiyonu olan 123 çocuk (54 erkek ve 69 kız) üzerinde yapılmıştır.daimi dişlenme döneminde ise TME disfonksiyonu olmayan 89 çocuk (45 kız ve 44 erkek) ve TME disfonksiyonu olan 123 çocuk (69 kız ve 54 erkek) bu çalışmaya katılmıştır.bruksizm, tırnak ısırma, parmak emme gibi kötü alışkanlıkları olan çocuklar belirli sorulara tabi tutulmuşlardır.genel sonuç olarak, karışık dişlenme döneminde TME disfonksiyonuna neden olan parmak emme ve tırnak yeme arasında yakın bir korelasyon olduğu görülmüştür.bruksizmin ise daimi dişlenme döneminde TME disfonksiyonuna neden olduğu bulunmuştur(15) Çalışma sonuçlarına göre, karışık dişlenme döneminde TME disfonksiyonu olan kızlarda tırnak yeme alışkanlığı TME sorunu olmayan gruba göre daha fazla olduğu görülmüştür. Aynı şekilde karışık dişlenme dönemindeki TME disfonksiyonu olan erkek çocuklarda parmak emme alışkanlığı TME sorunu olmayan gruplara göre daha fazladır.daimi dişlenme döneminde ise bruksizm ve parmak emme alışkanlığı TME disfonksiyonu olan kızlarda,tme sorunu olmayan çocuklara göre daha fazladır.bununla birlikte bu dönemdeki TME disfonksiyonu olmayan erkek çocuklarında görülen parmak emme alışkanlığı, TME disfonksiyonu olan çocuklara göre belirgin olarak daha fazladır.bu çalışmanın sonuçlarına göre TME disfonksiyonu ile oral parafonksiyon arasındaki ilişki belirgin olarak gözükmektedir.bu ilişki karışık dişlenme döneminde parmak emme ve tırnak ısırma, daimi dişlenme döneminde ise bruksizm dir.(15) 17

22 3.KÖTÜ ALIŞKANLIKLARIN ORTADAN KALDIRILMASI İÇİN UYGULANAN OROTDONTİK TEDAVİLER VE ALINACAK ÖNLEMLER 3.1. Parmak emme alışkanlığının tedavisi Başparmak emme alışkanlığının tedavisinin başarılı olabilmesi için hastanın uyumunu sağlayan, uzun süreli ve değişik ortamlarda uygulanabilen bir tedavi gereklidir.tedaviye en uygun başlama yaşı 4-6 yaşları arasındadır.böylelikle çocuğun daimi dişleri sürmeden önce tedaviye başlanarak daimi dişlerde emme alışkanlığı nedeniyle yer değiştirmenin oluşması engellenir.diş hekimi bu alışkanlığı barındıran bireylerde 3 değişik tedavi yöntemi uygulayabilir.ancak hangi tedavi yöntemi seçilirse seçilsin hastanın alışkanlığının farkında olması tedaviye başarı katıcaktır.başka bir önemli nokta ise bu alışkanlığın kökeninde psikolojik problem olup olmadığının araştırılmasıdır. Eğer asıl neden psikolojik problemler ise diş hekimi aktif tedaviden önce bu problemlerin giderilmesi için çocuğu bir uzmana göndermelidir.(16) Hatırlatma Tedavisi Alışkanlığı bırakmak isteyen,fakat yardıma gereksinimi olan çocuklar için uygundur.çocuğa elini ağzına götürdüğü sırada bu hareketi yapmaması için sözle yapılır.ayrıca parmağa yapışkan bir bant sarılarak devamlı bir hatırlatıcı sağlanmış olur.bir başka yöntem ise parmak üzerine kötü tadı olan kimyasal bir madde sürülebilir.fakat bu yöntemin hatırlatmadan çok ceza işlevli olduğu için kullanılması tavsiye edilmez. (16) 18

23 3.1.2.Ödüllendirerek Tedavi Çocukla anne baba arasında yada çocukla diş hekimi arasında bir kontrat yapılır.bu kontrata göre çocuk, alışkanlığın belirli bir süre bırakırsa ödül alır.ödülün çok büyük olması gerekmez, çocuğun motive olması yeterlidir.örnek olarak hekimin çocuğun parmak emmediği süreler için hazırladığı takvime işaretler koyması şeklinde çocuk motive edilebilir.(16) Apereyli Tedavi Hatırlatma ve ödül yöntemi işe yaramazsa, çocuğun kooperasyonu zayıf yada emme kuvveti şiddetli ise apereyli tedaviye geçilmelidir.ağza emmeyi engelleyecek bir alet takılmış olur.diş hekimi bu aletin çocuğa ceza vermek için değil, sürekli bir hatırlatıcı olduğunu hem çocuğa hem de ebeveyne anlatmalıdır.bu apereyin amacı çocuk elini ağza yerleştirmesine mekanik engel oluşturmaktır.bu apereylerden bazıları şunlardır : Quad Helix: Çok yönlü bir apereydir.daralmış maksiler arkı genişletmeye yarayan sabit apereydir.aletin helixleri çocuğa parmağını ağzına götürmemesini hatırlattığı gibi quad helix le maxilla genişleterek posterior çapraz kapanış da düzeltilmiş olur.bu nedenle aktif emme alışkanlığı ve posterior çapraz kapanış olan hastalarda kullanılır. (16) 19

24 Resim 6. Quad Helix Parmak Engelleyici (palatal crib) Parmağın yerleştirilmesini engelleyerek emme ile alınan hazzı yok eder.palatal crib genelde posterior çapraz kapanışın olmadığı zamanlarda kullanılır.ayrıca quad helix le genişletilmiş maxillalarda pekiştirme apereyi olarak da kullanılabilir.palatal crib daimi 1.molarlara veya süt 2.molarlara yerleştirilen bandlara tutunan damağa yerleştirilmek üzere bükülmüş ağır bir lingual ark teinden oluşmaktadır.aperey yapıştırıldıktan sonra yeme,konuşma ve uyuma düzeni ilk birkaç gün değişebilir.fakat bunlar sonra geçer.asıl problem apereyin besinler için retansiyon teşkil edip hijyeni bozmasıdır.ilerde doku enflamasyonu ve halitozisle sonuçlanabilir.(16) 20

25 Resim 7. Parmak engelleyici (Palatal Crib) Yarık damak (Split plate) : Akril palatinal kaide ve tutucu elemanlardan (adams kroşe) oluşur.sert damak üzerinde yer alan ve emmeyi engelleyebilmek için orta hatta yarığı bulunan hareketli bir apereydir.(11) Bu aletler ağızda 6 ay tutulmalıdır.quad helix 3 ay çapraz kapanışı düzeltmek için kullanılır.ayrıca bu tedavilere ek olarak, dudak tonusunun az olduğu çocuklarda kesici dişlerin ilişkilerinin düzeltilmesine yardımcı olması için dudağa myoteropatik egzersizler yaptırılır.dudağın tonusu arttırılarak kapanış miktarı da arttırılır.(açık kapanış azalır) ve son olarak gerekli ortodontik ve diğer tedavilerden sonra dil egzersizleri için hasta konuşma terapilerine gönderilir.(16) 21

26 Resim 8. Split plate apereyi örneği 3.2.Yalancı Meme Emme Alışkanlığı Tedavisi Bu alışkanlığı kontrol altına almak parmak emme alışkanlığına göre daha kolaydır.çünkü yalancı meme,anne babanın kontrolü altındadır.anne baba yavaş yavaş yalancı memeyi çocuğa bıraktırabilir.yalancı memeyi bırakan çocuk parmak emme alışkanlığına başlayabilir. Buna izin vermemek gerekir.çocukta dental deformiteler oluşmuşsa yalancı memenin bıraktırılmasına ek olarak ortodontik tedavi uygulanabilir.parmak emme tedavisinde kullanılan apereyler burada da kullanılabilir. Ayrıca posterior açık kapanışın eşlik ettiği anterior açık kapanış olgularında maksiller genişletme için önce vidalı genişletme daha sonra palatal crib apereyi uygulanabilir.(3) 3.3.Dil İtimi ve Yanlış Yutkunma Alışkanlığı Tedavisi Bu alışkanlıkların tedavisinde 2 yol vardır. a)dili engelleyen ortodontik apereylerle tedavi b)eğitimle tedavi 22

27 3.3.1.Dili Engelleyen Apereyler Sabit Dil Tutucular Anterior sabit dil tutucu dilin anteriorda oluşturduğu düzensizliklerde kullanılır.6 yaş dişi ve 2 süt molara takılan bantlara adapte edilen dili engelleyici kısımlardan oluşur.tedavi süresi 4-6 aydır.çoğu zaman açık kapanışı kapatmak için ortodontik tedavi gerekir.dil tutucu 5-10 yaşları arasında kullanılır.bu zaman süresinde ne kadar erken yerleştirilirse başarı şansı o kadar artar.(3) Resim 9. Anterior Sabit Dil Tutucular Posterior sabit dil tutucu, posterior bölgede dilin dişler arasına girmesini önlemek amacıyla yapılır. Bu apereyde açıklığın bulunduğu posterior bölgede bar üzerine lehimlenir.en çok marjinal bölgeden teller dişlerin sürmesine engel olmalıdır.(3) 23

28 Hareketli Dil Tutucu Apereyi Dil itmesini engellemek için hem akrilik hemde tel engeller yerleştirilmişitr.eğer ek tutucu gerekirse molar dişlere adams kroşe bükülür.hem anteriorda hem de posteriorda açık kapanış vakasında kullanılabilir Kombine Dil Tutucular Kombine oral ve vestibuler perde, diş kavsini içten ve dıştan gelen aşırı kas kuvvetlerinden koruyan apereylerdir.vestibuler perde apereyindeki oral taraftaki akrilik plak posterior bölgeye uzatılarak posteriordaki açık kapanışta kullanılabilir.eğer gayretle kullanılır ve düzgün yerleştirilirse anormal kas kuvvetleri önlenip normal fonksiyonel kuvvetlere dönüştürülebilir.fakat dişlerde meydana gelmiş malokluzyonları düzeltmez. (3) Aktivatör ise alt ve üst diş kavislerini içerisine alan monoblok apareylerdir.özellikle sınıf II div 2 tedavisinde dilin laterale gelerek lateral açık kapanış oluşturulmasını engeller.(3) Resim 10. Aktivatör 24

29 3.3.2.Eğitimle Tedavi Dil tutucu apereyler bazen yeterli olmayabilir.çocuk apereyini düzenli olarak taksa bile dilini kuvvetli bir şekilde ittirdiğinde aperey yerinde durmayabilir, apereyi yerinden çıkartabilir.böyle vakalarda dil itimi eğitimle düzeltilmeye çalışılır.yaş eğitime başlamadan önem teşkil eder.4-5 yaşlarında hastalar henüz istenilen şeyleri veremez,motivasyona yanıtı olumsuzdur.(3) Bu tedavi 7 haftadan 16 haftaya kadar seanslar halinde yapılır.hasta birer hafta aralarla hekime her hafta 9 kez gelir.hatırlatıcı notlar (deftere, dolaba yapıştırılan etiketler),çocuğu motive etmek amacıyla kullanılan küçük ödüllerin ve seanslar halinde muayenehanede hekimle birlikte ve de evde tek başına uygulanan özel konuşma, açma, kapama, dil hareketleri ile ilgili egzersizlerin yer aldığı tedavi perioduna girilir.hekimin bilgi ve becerisi ile çocuğun ilgi ve isteği bir araya gelince bir çalışma ve kesici bölgedeki malokluzyonun da düzeltilmesi ile alışkanlık genellikle ortadan kaldırılır.(3) 3.4.Dudak Isırma ve Emme Alışkanlığının Tedavisi Tedavi çocuğun iskeletsel ilişkisine be bozukluğun arktaki mevcut yerine göre kararlaştırılır. Eğer hasta sınıf I iskelet yapısına sahipse ve sadece overjet gösteriyorsa dişhekimi, overjete neden olan dişleri sabit veya hareketli apereyle normal pozisyona getirir.eğer sınıf II iskeletsel kapanışı varsa büyüme ile ilgili tedavilerde daha kompleks bir tedavi uygulanır.ayrıca dudağın önüne yerleştirilen Lip Bumper ile tedavide olumlu sonuç alınabilir.bu apereyle dudağın alt ve üst kesici dişler arasında alınması güçleşecektir. (3) 25

30 Resim 11. Lip bumper 3.5. Bruksizm Tedavisi Hekim öncelikle alışkanlığı kökeninde yatmakta olan sebebi araştırılmalıdır.neden okluzal engellemeler ise bunları tespit edip okluzal aşındırma yapmalıdır.etken sistemik ise medikal tedavi uygulanır.bu yöntemlerde olumlu yanıt alınmıyorsa. dişlerin okluzal yüzlerini örten yumuşak plastikten oluşan gece koruyucuları hazırlanmalıdır.tüm bunlara ek olarak, hastada şiddetli bir psikolojik rahatsızlık olmaksızın çeşitli derecelerde huzursuzluk ve sinirlilik azaltıcı ilaç tedavisi yardımcı olur.(3). Resim 12. Gece koruyucu plaklar 26

31 3.6.Kendine Zarar Verme Alışkanlığının Tedavisi Davranış değişikliğinden dolayı kendi kendini engelleme tedavisi, hareketlerini kısıtlama, koruyucu petlerin kullanımı ve sedasyonu kapsamalıdır.eğer hareketlerini kısıtlama ve koruyucu petler işe yaramıyorsa seçilen dişlerin çekilmesi gerekli olabilir.çocukta ağır psikolojik sorunlar varsa,psikolojik değerlendirmesinin ve tedavisinin sağlanabilmesi için özel kliniklere sevk gerekir.(3) 27

32 SONUÇ Bu çalışmada görülmektedir ki, kötü alışkanlıklar çocukların iskeletsel ve dental büyüme ve gelişimlerini frenleyen ve de yaşları ilerledikçe geri dönüşümü olmayan hasarlara neden olan davranışlardır. Bu alışkanlıkların toplum tarafından fazla önemsenmemesi, ailelerin erken fark etmemesi ya da tedaviyi geciktirmeleri sonucu dental anomalili ve deformiteli birey sayısı gün geçtikçe artmaktadır.en iyi yapılan tedavi, erken başlanılan tedavidir. Bu nedenle parmak emme, tırnak yeme Diş sıkma,gıcırdatma gibi oral parafonksiyonları dikkate alıp, gerekli uygulamalar ve tedaviye erken başlanmalıdır. Tedavide ilk yapılması gereken hareket, hasta bireyin tedaviyi kabul etmesi, sonuçlarını fark etmesini sağlamaktır.ortodontik apereylerle yapılan tedaviler en son çare olmalıdır.bu yüzden hatırlatma tedavisi, ödüllendirme tedavisi gibi farklı tedavi seçenekleri ile diş hekimi ve ailenin cooperasyonu sağlanmalıdır. Çalışmalar göstermiştir ki bu alışkanlıkların etkilediği dentisyon sadece süt veya karışık dişlenme dönemini kapsamamaktadır.daimi dentisyonda en çok görülen oral parafonksiyon bruksizmdir.bu yüzden sadece büyüme ve gelişim dönemindeki bireyler değil, tüm bireylerin bu alışkanlıklardan kurtulması ve de tekrar etmemesi öncelikli hedef olmalıdır. Dil tutucu, parmak engelleyici,aktivatör, bionatör, gece plağı gibi kullanılan basit ortodontik apereyler, kötü alışkanlığını engelleyemeyen, ilerlemiş olgularda kullanılır.en son tedavi seçeneği olan bu apereyler, yüksek derecede başarılı sonuçlar vermişlerdir.fakat apereyin birey tarafından doğru ve aksatılmadan kullanımı tedavi başarısını arttıran en önemli harekettir. 28

33 KAYNAKLAR 1)Christensen J, Fields Henry w.jr Pediatric Dentistry : Indancy Through Adolescence W.B. Saunders Company.2005 ; 26, )Vogel Lilian Darcy. When Children Put Their Fingers In Their Mouths:Should parents and dentists care?. New York State Dental Journal :64 (2) )Da Silva Filho O.G, Goncalves R.M, Maia F.A.Sucking habits,clinical Management in Dentistry. The Journal of Clinical Pediatric Dentistry : )Ülgen M. Ortodonti, Anomaliler, Sefalometri, Etioloji,Büyüme ve Gelişim, Tanı Yeditepe Üniversitesi Yayınları )Gelin,M.E, Digital sucking and tongue thrusting in children. Dent. Clin. North Am., , 4 : )Morris Merle E., Braham Raymond L.Textbook of Pediatric Dentistry.Williams and Wilkins; , )Evrenol Berna I. Ağız Solunumu, 8)Ispirgil Ebru, Işık Gül.Nokturnal Bruksizmin Etyolojisi. İstanbul Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi, Protetik Diş Tedavisi AB.D., Total Parsiyel Protez Bilimdalı ) Thorpy MJ, The International Classification of Sleep Disorders 10)Kardachi BJ, Bailey JO, Ash MM. A comparison of biofeedback and occlusal adjustment on bruxism. J Periodontol 1978; 49: )Council on Clinical Affairs.Policy on Oral Habits American Academy of Pediatric Dentistry.Reference Manual )Jhonson,E.D, Larson,B. Thumb Sucking,Literature Review, American Society of Dentistry for Children , )Moyers R.E, Handbook of Ortodontics,Year Book Medical Publishers,London

34 14)Sonmez H., Sarı.S. Investigation of relationship between oral parafunctions and temporomandibular joint dysfunction in Turkish children with mixed and permanent dentition. Department of Pedodontics,Faculty of Dentistry,University of Ankara Journal of oral rehabilitation ; )Larson B.E, Jhonson E,D Sucking habits,clinical Management Treatment American Society of Dentistry for Children ; )Ülgen M. Ortodontik Tedavi Prensipleri,Diyarbakır

35 ÖZGEÇMİŞ 1984 yılında İzmir de doğdum.ilkokul hayatımı Mersin de 24 Kasım İlköğretim Okulunda tamamladım.ortaokul ve Lise hayatımı İzmir de tamamladım.1995 yılında Hacı Şakir Eczacıbaşı Ortaokulu na başladım yılında Karşıyaka Anadolu Lisesi ni kazandım yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesine girdim. 31