Kornea Hastalıkları DERMAN. Sibel İnan. Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Kornea Hastalıkları Sibel İnan ANATOMİ Kornea gözün ön kısmında avaskuler saydam doku tabakasıdır. İki önemli fonksiyonu bulunur. Göze gelen ışığın retinaya düşmesini sağlar ve aynı zamanda gözü koruyan bir yapıdır ve enfeksiyon girişini engeller. Sklera ile birlikte okuler konturun devamını sağlar. Korneadaki kollajen dokusu mekanik direnci sağlar ve gözün iç kısmını hasardan korur. Pürüzsüz yüzeyi görsel netliği sağlar. Horizontal çapı mm, vertikal çapı mmdir. Yaklaşık 43 dioptrilik kırma gücü ile gözün refraktif gücünün 2/3 ünden fazlasını oluşturur. Dıştan içe doğru epitel, bowman, stroma, dua, descement ve endotel tabakası mevcuttur. Korneal dokunun beslenmesi gözyaşından, limbal bölge çevresindeki kapiller ağlardan ve humor aközden sağlanır. Epitel tabakası; Nonkeratinize çok katlı yassı epitelden oluşur. Üstte yüzey hücreleri, ortada kanatsı hücreler, altta bazal membran ile bowman tabakasına bitişik bazal hücreler bulunur. Sürekli mitozla bazal kısımdan yenilenir. Korneal kök hücreler limbusun bazal hücre tabakasında lokalize sınırsız kendini yenileme kapasitesine sahip hücrelerdir. Kornea epiteli ortalam her 7 günde rejenere olur. Üst kısımdaki hücreler dökülerek gözyaşına karışır. Epitel tabakası mikroorganizmalara karşı bariyer görevi görür. (Neisseria gonorrhea, coryneobacterium diphteriae, listeria, haemophilus gibi intakt epitelden geçen mikroorganizmalar hariç) Bowman tabakası; Hücre yoktur. Hasarlanınca yenilenemez. Duyu sinirleri Bowman tabakasında seyrederek epitelyum hücreleri arasında sonlanır. Stroma tabakası: Tüm korneanın % 90 ını oluşturur. Düzenli sıralanmış kollajen fibriller bulunur. Böylece korneanın saydamlığına katkı sağlar. Ekstraselüler bölge proteoglikan yapısında madde (keratan sülfat,kondroidin sülfat vb) ile doludur. Kollajen lifler arasında fibroblastlar( keratositler) yerleşmiştir. DOI: /DERMAN.3942 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Onur Polat, Göz Hastalıkları Kliniği, Afyonkarahisar Devlet Hastanesi, 03200, Afyonkarahisar, Türkiye. T.: GSM: F.: dr_onurpolatt@hotmail.com Derman Tıbbi Yayıncılık 1

2 Korneada Dua tabakası adı verilen stroma ile descement membranı arasında altıncı bir tabaka da tanımlanmıştır. Descement membranı; İnce kollajen liflerden oluşur. Stromadan kolaylıkla ayrılabilir. Rejenere olabilir. Endotel tabakası: Tek sıra hekzagonal hücrelerden oluşmuştur. Rejenerasyon kabiliyeti yoktur. Azalan hücrelerin yerini komşu hücreler genişleyerek doldurur. Humor aköze karşı bariyer görevi görür. Korneanın saydamlığını devamında önemli görevi vardır. Endotelyal metabolik aktif bikarbonat pompa aktivitesi ile stromal su içeriği sabit tutulur (% 75). Fazla sıvıyı kornea dışına pompalar. Endotel hücrelerindeki harabiyette kornea ödemi gelişir. Kalıcı değişiklikler yapar ve görme bozulur. FİZYOLOJİ Kornea ışığın retinaya ulaşmasını sağlamak için ışık kırıcı saydam bir ortam sağlar. Korneanın saydamlığı, avaskuler yapısından, su içeriği düzeyinini sabit tutulmasından ve stromadaki uniform yapıdaki kollajen diziliminden kaynaklanır. Endoteldeki aktif bikarbonat pompası, endotel ve epitelin bariyer fonksiyonu relatif dehidratasyona katkı sağlar. İntakt epitelden yağda eriyen moleküller geçebilirken, stromadan suda eriyebilenler geçer. Hem yağda hem suda eriyebilen özellikte olmaları gerekir. KORNEA KONJENİTAL ANOMALİLERİ Mikrokornea: Kornea çapının yetişkinde 10 mm ( yenidoğanda 9 mm) veya altında olması durumudur. Sıklıkla kornea düz olduğu için hipermetroptur. Konjenital katarakt, glokom, lökom gibi okuler birliktelikleri olabilir. Ehler Danlos, fetal alkol sendromu gibi sendromik birliktelikleri olabilir. Tüm göz küresi küçük ve malforme ise mikroftalmus, göz küresi küçük fakat diğer açılardan normal ise nanoftalmus terimi kullanılır. Megalokornea: Göz içi basıncı normal seyrederken kornea çapının 13 mm veya daha geniş olması durumudur. Sıklıkla bilateraldir. Kornea saydamdır. Görme keskinliği normaldir. Alport sendromu, Marfan sendromu gibi sendromik birliktelikleri olabilir. Sklerokornea: Periferik korneal vaskularizasyon ve opasifikasyon mevcuttur ve böylece kornea küçük görünür. Tüm kornea da tutulabilir. Kornea plana: Kornea düzdür. Ön kamara dar olduğu için açı kapanması glokomuna yatkınlık vardır. Mikrokornea, skleroderma, Peter s anomalisi gibi sendromlarla birliktelikleri mevcuttur. Posterior keratokonus: Kornea posteriorunda nadir görülen tek taraflı armış eğim ile karakterize hastalıktır. Anterior taraf normaldir. Görme etkilenmez. KERATİTLER BAKTERİYEL KERATİTLER Bakteriyel kaynaklı korneal enfeksiyonlardır. İlerlemesi durumunda korneal skar, perforasyon, çevre dokulara yayılım gibi ciddi durumlara yol açabilir. Patogenez Patojenler; Genellikle okuler koruma mekanizmaları hasarlanınca meydana gelirler. İntakt kornea epiteli önemli savunma faktörüdür. Ancak, N. gonorrhoeae, L. monocytogenes, C diphteriae, H. aegyptius gibi bazı bakteriler sağlam kornea epitelini inva- Derman Tıbbi Yayıncılık 2

3 ze edebilirler. En sıklıkla neden olan mikroorganizmalar P.aeruginosa, Staphylococcus aureus ve streptokoklardır. Predispozan faktörler Travma, kontakt lens kullanımı, okuler yüzey hastalıkları (kronik blefarit, kuru göz, rekurren epitel erozyonları, herpetik keratit, büllöz keratopati gibi) ve immün yetmezlik oluşturan durumlar, diabet, A vitamini eksikliği sayılabilir. Klinik Belirtiler: Konjonktivada hiperemi, ağrı, fotofobi, bulanık görme, pürülan akıntı. Bulgular: Sınırları belirgin korneal infiltrat, epitel defekti, çevre stromada ödem, ön kamara reaksiyonu, ağır olgularda kemozis ve kapak ödemi, hipopyon, endotel plağı görülebilir (Resim 1-4). Genellikle gram + mikroorganizmalar fokal lezyonlar oluştururken gram negatif mikroorganizmalar diffüz hızla yayılan nekrotik ülserlere neden olur. Resim 1. Korneal infiltrasyon ve çevre dokularda stromal ödem ile karakterize bakteriyel keratit. Derman Tıbbi Yayıncılık 3

4 Kornea Hastalıkları Resim 2. Konjonktival hiperemi, kemozis ve korneal infiltrasyon ile karakterize bakteriyel keratit Resim 3. Epitel defektinin ve hipopiyonun eşlik ettiği bakteriyel keratit Derman Tıbbi Yayıncılık 4

5 Resim 4. Hipopiyonun eşlik ettiği süture sekonder gelişmiş bakteriyel keratit Skarlaşma, vaskularizasyon ve korneal opasifikasyon (lökom) izlenebilir (Resim 4). Özellikle psödomonas ciddi keratitlerde sıklıkla izole edilir, enfeksiyonlarında infiltrat hızlı ilerler etkilenmemiş stromada buzlu cam görünümü vardır ve epitelyum diffüz grimsi görünür. Desmatosel (ülserasyon ilerleyince descement membranının göz içi basıncı etkisiyle öne prolabe olması), perforasyon gelişebilir. Ayırıcı tanı Diğer enfeksiyöz keratitler, Marjinal keratit, toksik keratit, inflamatuar korneal infiltratlar, Mooren ülseri, periferik ülseratif keratitler düşünülebilir Tanı Başlıca klinik hikaye ve oftalmolojik muayeneye dayansada kesin tanı korneal kazıntıların boyanması (sıklıkla gram giemsa) ve kültür incelemesi ile belirlenir. Kornea kazıntısı; Steril iğne ucu, bistüri, spatül ile lezyon sınırları ve tabanından (kornea çok incelmemişse) topikal anestezi altında alınır. Kontakt lens kullanım hikayesi olanlarda kullanılan lens kabı ve solusyon şişesi kültür incelemeleri de yapılır. Korneal biyopsiye antibiyotik tedavisine dirençli, kazıntı materyalden etkenin izole edilemediği ya da şüpheli sonuç durumlarında başvurulur. PCR tekniği hızlı ve yüksek sensitivitede sonuç vermesine rağmen yalancı pozitiflik oranı da yüksektir ancak acanthamoeba, mantar gibi kültür ortamında zor izole edilen mikroorganizma incelemelerinde tanısal önemi vardır. Derman Tıbbi Yayıncılık 5

6 Tedavi Kültür alınmasından hemen sonra ampirik geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi başlanır. Topikal tedavi kornea ve ön kamara da yüksek doku konsantrasyonuna ulaşmada yeterlidir. Çevre dokulara yayılım (sklera), korneal perforasyon ve endoftalmi riski mevcutsa topikal tedaviye ek sistemik antibiyotik tedavi başlanır. Tedaviye uyum şüpheli, skleral yayılım yakın ise subkonjonktival antibiyotik uygulanır. Hastalığın durumuna göre doz ayarlanır. Ciddi olgularda başlangıçta yükleme dozu uygulanır (İlk dakikada 5 dakikada bir damla) Ön kamara reaksiyonu varsa posterior sineşiyi gidermek ve silier spazmı çözmek için sikloplejik ajanlar verilebilir. Gonokok enfeksiyonundan şüpheleniliyorsa sistemik antibiyotik tedavi gerekir. Başlangıç ampirik tedavide florokinolonlar tek başına ya da başka bir ajanla kombine kullanılabilir ya da fortifiye sefazolin ve aminoglikozid kombinasyonu kullanılabilir. Aminoglikozid olarak sıklıkla gentamisin ve tobramisin kullanılır. Gentamisinin gram + etkinliği de bulunmasından dolayı gram + etki istenen durumlarda kullanılabilir. Keratit tablosunun ciddiyetine göre hastaların takibi sıkılaştırılır. Başlangıç antibiyotik tedavisine cevapsız olgularda kültür ve antibiyotik duyarlılık sonucuna göre tedavi yeniden düzenlenir. Ağrının, pürülan sekresyonun, konjonktival hipereminin ve korneal ödemin azalması, infiltratın küçülmesi, lezyonun epitelizasyonu iyileşme göstergeleridir. Topikal antibiyotiklerin dozu klinik tablo düzeldikçe azaltılır. Enfeksiyona eşlik eden enflamasyon sonucu oluşabilecek korneal skar ve dolayısıyla görme kaybını engellemek için steroidler tedaviye eklenebilir. Topikal antimikrobiyal tedaviye ek cross-linking tedavisinin iyileşme zamanına etkisinin olmadığı ancak korneal komplikasyon oranını azalttığı gösterilmiştir. Korneanın yoğun incelmesi veya perfore olduğu durumlarda doku yapıştırıcıları, penetran ya da lameller keratoplasti gerekebilir. VİRAL KERATİTLER Herpes simpeks virüs keratiti Gelişmiş ülkelerde enfeksiyona bağlı en sık körlük nedenidir. Primer olarak HSV ailesinden HSV tip 1 orofasiyal ve okuler infeksiyonlardan sorumludur. Primer enfeksiyon maternal antikorların koruyuculuğuna bağlı olarak 6 aydan sonra yaşamın ilk yıllarında çoğu zaman hafif üst solunum yolu enfeksiyonu gibi geçirilir. Gözde keratokonjonktivit, blefarit, akut folliküler lonjonktivit gibi bulgularla seyreder. Primer enfeksiyondan sonra virüs enfekte bölgeden duyusal sinir ucuna girip trigeminal gangliona latent olarak yerleşir. Rekurrenste trigeminal ganglionda reaktive olan virüs akson boyunca ilerleyerek sıklıkla kornea yüzeyinde lezyonlar oluşturur. Göz kapağı ve/ya konjonktiva da tutulabilir. Herpetik keratit geçirildikten sonra korneada bölgesel yada yaygın kornea duyarlılığında azalma görülür. Klinik formları 1- Enfeksiyöz epitelyal keratit Korneal veziküller Dendritik ülser Jeografik ülser Marjinal ülser 2- Stromal keratit Derman Tıbbi Yayıncılık 6

7 Nekrotizan stromal keratit İmmün stromal keratit 3- Endotelit Disciform Diffüz Lineer 4- Nörotrofik keratopati 1-Epitelyal keratit Epitelyal keratitin sorumlusu canlı virüslerdir. Epitelde önce küçük veziküller görülür. Bundan sonra tipik dendritik lezyonlar oluşur. Kuru ağaç dalı görünümünde dallanan lezyonlardır. Dalların sonundaki uç bölgeleri aktif virüs ile doludur (Resim 5). Resim 5. Dendritik ülser ile karakterize herpetik keratit Geografik ülserde dendritik kenarlı geniş ülserasyon bölgesi izlenir. Genellikle steroid kullanımı sonrası gelişir. Marjinal ülser sıklıkla infiltrasyon limbusa yakınsa izlenir. Dendritik lezyonlara göre tedavisi daha zordur. Stafilokokal marjinal keratitten blefaritin olmayışı, limbus infiltrasyon bölgesi arası saydam bölgenin olmayışı, bitişik limbal hiperemi, korneal neovaskularizasyon ile ayrılır. Epitelyal keratitte topikal antiviral tedavi verilir. Asiklovir yada gansiklovir 5x1 kullanılır gün devam edilir. Korneal debridman da uygulanabilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 7

8 2-Stromal keratit Rekurren herpetik keratitlerde sıklıkla görülür. İmmün stromal keratitte beraberinde epitelyal keratit yoksa sıklıkla epitel intaktır. Bir ya da daha fazla stromal infiltrasyonlar mevcuttur. Diskiform keratit diye de isimlendirilir. Ön kamara reaksiyonu, stromal ödem bulunabilir. İlerlerse kornea incelmesi, lipid keratopati, neovaskularizasyon, skarlaşma ve sonuç olarak görme kaybı görülebilir. Nekrotizan tipinde direk virüs invazyonu ön plandadır ve nadir görülür. Şiddetli inflamasyon, ön kamara reaksiyonu, stromada erime, epitel defekti görülür, perforasyona ilerleyebilir. Tedavide stromal keratitte antiviral (oral/topikal) tedaviyle birlikte topikal steroid verilir. İyileşme oldukça doz azaltılır. Steroid yan etkisi durumlarında topikal siklosporin önerilebilmektedir. Nekrotizan tipte oral asiklovir, düşük doz steroid kullanılır. Gerekirse amniotik membran transplantasyonu uygulanabilir. 3-Endotelit Çoğunlukla keratik presipitat ve stromal ödem, iritis bulunur. Ödem yoğun olursa keratik presipitat ve iritis seçilemez. Keratik presipitatların dağılımı ve ödemin şekline göre diskiform, diffüz, lineer diye ayrılır. En önemli bulgusu keratik presipitattır. Keratik presipitat bulunan endotel işlevi bozulur, stroma ödemi olur. Ön üveitlerde görülen keratik presipitatlardan farkı kornea ödeminin bulunmasıdır. Tedavide oral/ topikal antiviral tedaviyle birlikte topikal steroid verilir. İnflamasyon geriledikçe doz azaltılır. İridosiklit Keratit hikayesi olsun olmasın görülebilir. Fotofobi, ağrı, hiperemi semptomları olur. Ön kamara reaksiyonu, keratik presipitat görülür. İris stromasının nekrozuna bağlı bölgesel iris atrofisi ve trabekülite bağlı göz içi basıncı yüksekliği görülebilir. Topikal steroid ve oral antiviral tedaviden fayda görebilir. 4-Nörotrofik keratopati Yüzeyel (punktat epitelyal erozyon) ya da derin nörotrofik ülser olabilir. Trigeminal sinirin innervasyonu bozulduğu için gelişir. Epitel hücrelerinde dökülme ve epitelizasyonda bozulma, dirençli ülserler meydana gelir. Tedavide epitele toksik damlalar kesilir. Prezervansız suni gözyaşları, otolog serum, terapotik lensler, amniotik membran transplantasyonu uygulanabilir. Perforasyon ihtimalinde keratoplasti uygulanır. Herpes zoster keratiti Primer enfeksiyon çocukluk çağında suçiçeği şeklinde geçirilir. Sonrasında Varisella zoster virüsü trigeminal gangliona yerleşir. Nüks yaşları arasında görülür. KOAH, astım, depresyon, RA, kronik böbrek ve inflamatuar barsak hastalığında rekürrensin arttığı gösterilmiştir. Nazosilier sinir dalının tutulumu ile görülen Hutschinson belirtisi (burun ucu kenarında lezyon) %76 okuler tutulum riskine işaret eder. Herpes zoster oftalmikusda trigeminal sinir ve oftalmik dalı sıklıkla etkilenir. Korneada erken dönemde punktat epitelyal keratit, subepitelyal stromal infiltratlar, psödodendrit (HSVden farklı kabarıktır, ülsere değilidir) görülür. Rose bengal ve lissamin yeşili ile boyanırlar. Şiddetli olgularda endotelit, keratoüveit, trabekülite bağlı göz içi basıncı yüksekliği görülebilir. Ataklarla seyreden keratitlerde ise mukus plak- Derman Tıbbi Yayıncılık 8

9 ları (korneadan kolayca ayrılabilen ancak tedaviye dirençli), korneal duyarlığın azalmasına bağlı nörotrofik keratit ve diskiform keratit görülür. Tanı 60 yaş üstünde yüz bölgesindeki ağrılı veziküller tanıya koydurucudur. Korneal sürüntüden PCR, virüs kültürü tanıya yardımcı labaratuar testleridir Tedavi Sistemik antiviral tedavi verilir. Topikal antiviraller etkisizdir. Korneal skar ihtimaline karşı topikal steroid kontrollü verilebilir. Steroid keratit iyileşmesini yavaşlatır, nüks ihtimalini arttırtır. Gerekirse düşük doz verilir. Mukus plaklarında suni gözyaşı, asetilsistein kullanılır. Nörotrofik keratit durumunda suni gözyaşı verilir. Terapotik lens, tarsorafi, punktum tıkacı, konjonktival flepler, kapak cerrahisi tedavi seçenekleri uygulanabilir. Epidemik keratokonjonktivit Adenovirüslerin özellikle 8,19,37 serotiplerinin neden olduğu yüksek bulaşıcılıkla seyreden bir sendromdur. Bulaştan 1 hafta-10 gün sonra punktat epitelyal keratopati ile birlikte şiddetli akut folliküler konjontivit gelişir. Fotofobi, batma hissi, sulanma şikayetleri bulunur. Preaurikuler lenfadenopati görülür. Peteşi ya da geniş tarzda subkonjonktival hemoraji görülebilir. Membran, psödomembran formasyonu, korneal subepitelyal infiltratlar görülebilir. Hastalık 1-3 hafta içinde kendini sınırlayabilir. Tedavi destekleyicidir. Soğuk kompres, suni gözyaşı, topikal nonsteroid antiinflamatuar, profilaktik antibiyotik damla verilebilir. Subepitelyal infiltratlar dirençli olabilir ve aylarca kalabilir (Resim 6). Subepitelyal infiltratlar için topikal steroid, siklosporin damla verilebilir. Bulaşın önlenmesi için kişisel hijyene dikkat edilmelidir, kalabalık mekanlarda çalışan hastalara bulaşın önlenmesi için istirahat verilebilir. Resim 6. Adenoviral keratit, subepitelyal infiltrat Derman Tıbbi Yayıncılık 9

10 FUNGAL KERATİTLER Bakteriyel keratite göre daha az sıklıkla görülür. En sık nedeni bitkilerle yada toprak kaynaklı ortaya çıkan travmalardır. Kontakt lens kullanımı, uzun süreli topikal steroid kullanımı, okuler yüzey hastalıkları, immüniteyi zayıflatan durumlarda da görülebilir. Filamentöz keratitlerde Fusarium suşları, Aspergillus, Curvularia sık nedenlerindendir. Daha çok travma nedenli gelişir. Maya mantarları keratiti sistemik ya da okuler yüzeyle ilgili problemler sonrası daha çok gelişir. Klinik bulgular bakteriyel keratite göre daha azdır. Yabancı cisim hissi, giderek artan ağrı, fotofobi, akıntı, epitelyum defekti, stromal infiltrasyon, ön kamara reaksiyonu görülebilir. Filamentöz keratitte tüysü kenarlı infiltrat, kandida keratitinde sarı-beyaz fokal abse görünümünde infiltrat ve yoğun akıntı gözlenir. Keratit ilerledikçe endotelyal plak, hipopiyon, pupiller blok gelişebilir. Tanı Klinik olarak bakteriyel keratitten kesin ayrımı zordur. Korneal kazıntıdan direk mikroskobik inceleme, kültür ekimi yapılır. Derine yerleşim eğilimi bulunmasına rağmen tanı için aşırı kazıma yapma tedavi sonrası görme düzeyini azaltabilir. PCR hızlı tanı ve tiplendirme sağlar ancak pahalı bir yöntemdir. Non invaziv olarak konfokal mikroskobi derine yerlesmiş filamentöz keratitte büyük mikroorganizmaları göstermede yardımcı olabilir. Tedavi Fungal keratitlerin tanı ve tedavisi oldukça zordur. Medikal tedavide sistemik-topikal antifungal, sekonder enfeksiyonu önlemek için geniş spektrumlu antibiyotikler ve sikloplejikler kullanılır. Fungal keratitlerde bakteriyellere göre tedavi süresi sıklıkla uzundur. Sıklıkla topikal tedavi uygulanır. Sağlam kornea epiteli çoğu topikal antifungalin penetrasyonuna engeldir. Antifungal ajanın etkinliğini arttırmak için lezyon üzerindeki epitelyum taşınabilir. Mukus ve nekrotik dokunu uzaklaştırılmasına da katkı sağlar. Topikal antifungaller ilk 24 saatte saatlik verilir ve sonra azaltılır. Tedavi en az 12 hafta devam eder. Çünkü çoğu antifungaller sadece fungustatiktir. Candida enfeksiyonunda amphoterasin B %0.15 ya da ekonazol %1 kullanılır. Alternatif olarak %5 natamisin, % 2 flukonazol, klotrimazol % 1 ya da Vorikonazol % 1-2 düşünülebilir. Filamentöz enfeksiyonda natamisin % 5 ya da ekonazol % 1 kullanılır. Alternatif olarak Amphoterasin B % 0.15, Mikonazol % 1 ya da vorikonazol %1-2 düşünülebilir. Bakteryel enfeksiyonu önlemek için geniş spektrumlu antibiyotiklerde düşünülebilir. Ciddi vakalarda subkonjonktival flukonazol verilebilir. Lezyonlar limbus yakınındaysa ve endoftalmi şüphesi varsa sistemik antifungaller verilir.(vorikonazol, Itrakonazol, Flukonazol) Önemli incelme işareti varlığında antikollajenaz etki için tetrasiklin-doksisiklin verilebilir. Antibiyotiklerin bazısında da antifungal etki bulunmaktadır. Tobramisin, moksifloksasin fusarium a, Kloramfenikol fusarium ve aspergillus a etkilidir. İntrakamaral antifungal enjeksiyonu cevapsız vakalarda düşünülebilir fakat endotelyal eksudasyon genişleyebilir. Siklosporin A antifungal ve immun baskılayıcı etkileri vardır. Derman Tıbbi Yayıncılık 10

11 Steroidler enfeksiyon kontrol altına alındıktan sonra antifungal tedavi altında kullanılmalıdır. Küçük yüzeyel ülsere keratitlerde korneal debridman ile ilaç penetrasyonu artar, yüzeyel funguslar uzaklaşır mukus ve nekrotik doku temizlenir. Tarsorafi veya yüzeyel lameller keratektomi uygulanabilir. Tedaviye dirençli şiddetli keratitlerde yada perforasyon eğilimi varsa doku yapıştırıcıları, keratoplasti, konjonktival flep uygulanabilir. Erken evre ya da dirençli vakalarda korneal cross linking uygulamaları da gerçekleştirilmiştir. PARAZİTER KERATİTLER Acanthamobe keratiti Paraziter keratitten kastedilen keratit acanthamobea keratititidir. Parazit deniz, göl, havuz, toprak, musluk suyu, kaplıca, havalandırma gibi yerlerde yaygındır. Trofozoit formu aktif formdur. Kist formu ise zor ortam şartlarına dayanıklıdır. Yumuşak kontakt lens kullanımı ve su ile temas en önemli etkendir. Klinik Şiddetli ağrı, fotofobi, kızarıklık, sulanma, görme azalmasıdır. Erken dönemde punktat epitelyopati, psödodendritler, epitelyal infiltratlar izlenir. Herpetik lezyonla karışabilirler. İnflamasyonla uyumsuz ağrı antibiyotik ve antivirallere cevapsızlık şüphe uyandırmalıldır. Sonraki dönemde patogonomik sayılabilecek korneada halkasal infiltrat izlenir. Stromal tutulumda radyal keratonörit tanıyı destekelyici buldudur. Ön üveit, endotelyal plak ve hipopiyonda izlenebilir. Geç evrede korneal erime ve perforasyon görülebilir. Tanı Klinikte radyal keratonörit ve halka infiltrat tanıya destek olur. Korneal kazıntıdan direk incelemede gram giemsa PAS akridin turuncu boyaları ile kist ve trofozoit form gösterilebilir. Kazıntı materyaline ek olarak kontakt lens solusyonlarındanda örneklerle kültür incelemesi yapılabilir. Sonuç alınamazsa korneal biyopsi yapılır. PCR incelemesi ya da elektron mikroskobi ya da konfokal mikroskobide organizmayı gösterebilir. Tedavi Erken dönemde enfeksiyoz diğer keratitlerle ve topikal anestezik suistimali ile karışabilir. Stromal infiltrasyon başlayınca tedavi güçleşir. Trofozoit form antibiyotiklerden antivirallere antineoplastiklere kadar birçok ajana duyarlı iken kist formunu uzaklaştırmak zordur. İlaçların çoğuna direnç gösterir ilaç etkisi azalmaya başlayınca trofozoite (aktif form) dönüşerek nükse neden olur. Tedavi ayları bulabilir. Topikal tedavide Diamidinler (%0,1 propamidin isetiyonat(brolen),hekzamidine), biguanidler (polihekzametilen biguanid, klorheksidin) kullanılır. Trofozoit fomuna daha çok etkilidirler. Oral itrakanazol ve ketakonazolde aditif etkiye sahiptir. Medikal tedaviye yanıt alınamıyorsa korneal cross linkig tedavisi de önerilmiştir. Perforasyona giden vakalarda amniotik membran transplantasyonu ve terapotik keratoplasti uygulanabilir. Keratoplasti sonrasında da en az 6 ay antiamibik tedavi gerekir. Derman Tıbbi Yayıncılık 11

12 Mikrosporoidal keratit Özellikle AIDS hastalığı ile sıklığı artmıştır. Punktat epitelyal keratopati ve stromal keratit yapar. Topikal fumagillin verilir. AIDS tedavisi ilaçları da keratitin gerilemesine katkı sağlar. İNTERSTİSYEL KERATİT Genellikle mikroorganizma ya da antijenlerine immünolojik cevap sonucu gelişir. Başlangıçta epitel ya da endotel tutulum olmaksızın stromanın infiltrasyonu görülür. Genelde konjenital sfilize bağlı gelişir. Diğer nedenler arasında herpetik keratit, diğer viral enfeksiyonlar, tüberküloz, Lyme hast., sarkaidoz, Cogan sendromu sayılabilir. İnterstisyel keratit konjenital sfilizin geç bir belirtisidir. 1. veya 2. dekatta ortaya çıkar. Beraberinde sfilize bağlı sistemik bulgular görülebilir. Stromal infiltrasyon, keratik presipitatlar, periferik stromada kalınlaşma, derin vaskularizasyon görülebilir. Vaskularizasyon arttıkça kornea sarı pembe görünür (somon lekesi). İlerlemesi durumunda korneada incelme, skar, hayalet damarlar görülür. Akut dönemde topikal steroid ve sikloplejikler verilir. Beraberindeki sistemik hastalık ta tedavi edilir. Cogan sendromu Bilateral interstisyel keratit, işitme kaybı,tinnutus,negatif sfiliz serolojisi olan otoimmün vaskulit tablosudur. Göz tutulumu topikal, diğer bulgular sistemik steroidle tedavi edilir. MARJİNAL KERATİT Limbustan saydam bir alanla ayrılan subepitelyal marjinal infiltratlar görülür. Genellikle kronik marjinal blefarit ve komşuluğunda episklerit ve konjonktivit bulunur. Kapak kenarındaki stafilokokların ekzotoksinlerine ya da hücre duvar proteinlerine bir cevap olarak geliştiği düşünülür. Üzerindeki epitelyum defekti infiltrasyon alanından küçüktür. Tedavisiz 3-4 haftada düzelir. İncelme, yüzeyel skar kalabilir. Kapak hijyeni, topikal antibiyotik ve düşük potentli steroid faydalıldır. Rekürren vakalarda oral tetrasiklin (çocuklarda emzirenlerde ve hamilelikte eritromisin) gerekebilir. FLİKTENÜLOZİS Genellikle kendiliğindan gerileyen bir hastalık fakat nadiren ilerleyebilir. Fotofobi lakrimasyon görülür. Konjonktiva veya limbusta yoğun hiperemi ile seyreden küçük beyaz bir nodül mevcuttur. İlerleyerek korneaya uzanabilir. Korneada incelme ve skar bırakarak iyileşebilir. Tedavide topikal steroid hastalık tekrarlıyorsa oral tetrasiklin verilebilir. İleri olgularda perforasyon gelişebilir. SUPERİOR LİMBİK KERATOKONJONKTİVİT yaş arası kadınlarda sıklıkla gözlenir. Tekrarlayıcı kızarıklık ve okuler irritasyon mevcuttur. Papiller reaksiyon, konjonktivada hiperemi limbusta hipertrofi komşuluğundaki korneada punktat boyanma ve filamanlar gözlenir. Üst bulber ve tarsal konjonktivanın mekanik travması mevcuttur. Tanı genellikle klinikle konur. Tiroid fonksiyon bozukluğu ile birlikteliği olabilir. Tedavide suni gözyaşları, siklosporin A, bandaj kontakt lensler, vitamin A pomadı, üst bulber konjonktiva koterizasyonu ya da rezeksiyonu tedavi modaliteleri arasındadır. Derman Tıbbi Yayıncılık 12

13 DELLEN Kornea periferinde gözyaşı düzensizliğine bağlı lokalize incelmedir. Kabarık limbal lezyonlar, sert kontakt lens kullanımı yaşlılığa bağlı görülebilir. Genelde saat sürer. Lokalize skarlaşma ve vaskularizasyon gelişir. Nedenin kaldırılması kapama suni gözyaşı tedavisi ile iyileşir. ROZASEA KERATİTİ Akne rozasea hastalarında kapak kenarı telenjiektazi, posterior blefarit, meibomious kistleri, marjinal keratit ilerleyen dönemde skatrisyel konjonktivit, korneal skarlaşma, vaskularizasyon şekillerinde görülebilir. Tedavide lubrikanlar, kapak hijyeni, sıcak kompres, topikal fusidik asit pomadı yada azitromisin pomad ve kısa süreli düşük etkili steroidler verilir. Uzun süreli tetrasiklin yada doksisiklin hastalığı baskılayabilir. Korneal incelme ciddiyse sistemik immunsupresanlar verilir. TERRİEN MARJİNAL DEJENERASYONU Periferik korneada stromanın incelmesi ile karakterize dejenerasyonudur. Epitel intaktır stromal incelme ve vaskularizasyon mevcuttur. Yüksek astigmatizmaya neden olur. Hastalarda sıklıkla vernal konjunktivit de bulunur. Lipid keratopati gelişebilir. Perforasyon riski olanlara keratoplasti uygulanabilr. PERİFERİK ÜLSERATİF KERATİT Mooren ülseri: Kornea periferinde ilerleyici kronik stromal ülserasyon mevcuttur. Otoimmün reaksiyon ve inflamasyon sorumlu tutulsa da nedeni belli değildir. Şiddetli ağrı fotofobi lakrimasyon mevcuttur. Epitel bütünlüğü bozulmuş yarım ay şeklinde ülserlerdir. Tedavilere cevap veren sınırlı tipi ve hızlı ilerleme ve genelde bilateralite gösteren, tıbbi ve cerrahi tedaviye iyi cevap vermeyen progresif tipi mevcuttur. Topikal steroid,siklosporin, asetilsistein, suni gözyaşları, bandaj lens, konjonktival rezeksiyon, keratoplasti sistemik steroid,immunsupresanlar tedavi seçenekleridir. Sistemik otoimmün hastalıklarda gelişen periferik ülseratif keratit: En sık romatoid artritle birlikte görülür. Stromada incelmeyle karakterize korneal ülser görülür. Romatoid artritte stromada opaklaşma ve skleritle karakterize sklerozan keratit, periferik korneada incelme, stromal infiltrasyonla akut stromal keratit ve akut korneal erime görülebilir. Topikal steroid, lubrikanlar oral tetrasiklin, bandaj lens, ileri olgularda sistemik immunsupresyon, konjonktival eksizyon, keratoplasti gerekebilir. NÖROTROFİK KERATİT Trigeminal sinir innervasyonu bozulmuştur. Epitel iyileşmesi bozulur, intraselüler ödem eksfoliasyon, iyileşmeyen ülserler oluşur. Trigeminal sinirin zarar gördüğü durumlarda, diabet, lepra gibi sistemik hastalıklarda, herpes sımpleks, herpes zoster keratiti, kimyasal yanık ya da konjenital nedenlerle bu durum gelişebilir. Kornea duyarlılığı azalmıştır. Kliniğinde punktat epitelyopati epitelyum ve stromada ödem, stromada incelme görülür. Tedavide prezervansız suni gözyaşı, otolog serum, antikollajenaz ajanlar, terapotik kontakt lensler, tarsorafi, botox ile pitozis, amnion zarı transplantasyonu uygulanabilir. LİMBAL KÖK HÜCRE YETMEZLİĞİ Limbal kök hücre yetmezliği limbal kök hücrelerin yokluğu ya da hasar görmesinden kaynaklanabilir. İdiopatik, travma, iatrojenik, otoimmün (SJS vb.), konjenital (aniri- Derman Tıbbi Yayıncılık 13

14 di vb.) nedenlerle gelişebilir. Göz hastalıklarıyla beraber görülebilir. Klinik muayenede çoğunlukla neovaskularizasyonla beraber konjonktiva hücrelerinin korneaya doğru ilerlediği gözlenir. Persistan epitel defekti bulunur. Tedavisinde limbal kök hücre transplantasyonu uygulanır. EKSPOJUR KERATOPATİ Normal gözyaşı fonksiyonuna rağmen yüz felci, kapaklarda skar, lagoftalmi gibi nedenlerle ya da ileri derece proptozise bağlı olarak göz kapağının tam kapanamaması sonucu ekspojur keratopati gelişebilir. Semptomlar kuru gözdeki gibidir. İnferiorda punktat epitelyopati, stromal incelme, fibrovaskuler değişiklikler görülebilir. Tedavide reversbl olgularda prezervansız suni gözyaşları, gece kapaması, bandaj lensler, geçici tarsorafi uygulanır. İrreversbl durumda kalıcı tarsorafi, kapağa altın implant uygulaması, konjonktiva flebi, ileri proptozisi mevcutsa orbita dekompresyonu uygulanabilir. DİĞER KERATİTLER İnfeksiyöz kristalin keratopati Genelde uzun süreli topikal steroid kullanımına bağlı sıklıkla strep. viridans nedeniyle gelişen kristalin depozit görünümünde bakteri kolonileri ile karakterize nadir hastalıktır. Sıklıkla keratoplasti sonrası gözlenir. Tanı kültür yada korneal biyopsi ile konur, inflamasyon yoktur ve epitel intaktır. Tedavide uzun süre topikal antibiyotikler kullanılır. Keratoplasti gerekebilir. Thygesonun yüzeyel punktat keratiti Korneada floresein ya da rose bengal ile boyanan noktasal çok sayıda opasite mevcuttur. Fotofobi, lakrimasyon, görme azalması şeklinde tekrarlayan şikayetleri mevcuttur. Suni göz yaşı, düşük etkili steroid verilir. Siklosporin A kullanılabilir. Filamenter keratit Nörotrofik keratit, keratokonjonktivitis sikka, büllöz keratopati gibi nedenlerle gelişebilir. Göz kırpma ile hareket eden mukus ve dejenere epitel hücreleri görülür. Rose bengal ile boyanırlar. Filamanlar mekanik olarak temizlenir. Kuru göz tedavisi, topikal steroid, NSAI ilaçlar, hipertonik salin, asetil sistein ve bandaj lensler tedavide yardımcıdır. Tekrarlayan epitelyum erozyonu Kornea epiteli bazal membranın zayıf yapışmasına bağlı epitel defekti mevcuttur. Şiddetli ağrı, fotofobi, sulanma şikayeti vardır. Topikal antibiyotik, NSAI, siklopleji, lubrikan, bandaj lens, hipertonik salin, epitel debridmanı uygulanabilir. Kseroftalmi Gece körlüğü, gözlerde kuruluk şeklinde vitamin A eksikliğine bağlı gelişen hastalıktır. Korneada punktat epitelyopati, steril erime (keratomalazi) sonrası perforasyon, konjonktivada kuruma, keratinizasyon görülür. Tanıda impresyon sitolojisinde goblet hücre kaybı squamöz metaplazi görülür. Acil tedavi gerektirir. Oral intramuskuler vitamin A, yoğun suni gözyaşı, topikal retinoik asit verilir. Perforasyonda cerrahi uygulanır. Derman Tıbbi Yayıncılık 14

15 KORNEAL EKTAZİLER Keratokonus Korneanın santral ve parasantral incelmesi ve konik şeklini alması ile karakterize noninflamatuar ektazisidir. Sıklıkla bilateraldir. İlerlemesi puberte döneminde başlar. Down sendromu, Ehler danlos, atopik hastalık gibi sistemik hastalıklarla, retinitis pigmentoza, Leber in konjenital amarozisi, vernal keratokonjonktivit gibi okuler hastalıklarla beraber görülebilir. Klinik Düzensiz astimatizmaya bağlı progresif görme bozukluğu, fotofobi, monookuler diplopi şikayetleri bulunabilir. Aşağı bakışta alt kapağın kon yüzünden dışa itilmesine munson belirtisi denir. Epitelyum tabakasında demir depolanması (Fleischer halkası) ve kornea stromasında Vogt striaları denilen vertikal çizgilenmeler görülebilir. Descement membranında akut yırtıklar stromal ödeme neden olur bu duruma akut korneal hidrops adı verilir. Birkaç ay içinde ödem iyileşir. Skar dokusu kalıcıdır. Tanı Düzensiz astigmatizmaya yol açar. Bilgisayarlı korneal topografi tanı koymada üstündür (Resim 7,8). Keratokonusta arka yüzey aberasyonlar ön yüzeydekilerden daha sık ve aynı zamanda daha erken görüldüğü için topografi erken tanı ve şüpheli paternlerden ayrımına yardımcı olur. Refraktif cerrahi öncesi, posterior korneal elevasyon gösteren subklinik (forme fruste) keratokonus ayırıcı tanısı yapılarak oluşabilecek keratektazinin önüne geçilmiş olur. Resim 7. Keratokonus, kombine Scheimpflug-placido disk topografisi görntüsü, sağ göz Derman Tıbbi Yayıncılık 15

16 Resim 8. Keratokonus, kombine Scheimpflug-placido disk topografisi görntüsü, sol göz Tedavi Gözlükle düzeltme Kontakt lensle tashih (Gözlükle düzeltme yetersizse). Gaz geçirgen kontakt lensler, yumuşak keratokonus lensleri, piggyback lensler Korneal çapraz bağlama (cross-linking) tedavisi progresyon gösteren hastalarda kollajen lifleri arasında çapraz bağı epitel debridmanı sonrası % 0,1 lik riboflavin damlatılarak UV-A aracılığıyla kuvvetlendirilmesi prensibiyle çalışır. Progresyonu durdurmaktadır. İntrakorneal halka segmenti implantı korneada düzleştirici etki ile görne keskinliğini arttırır Keratoplasti (Lameller,penetran) Keratoglobus Korneanın özellikle periferde olmak üzere yaygın bir incelmesiyle karakterize ektazisidir. Travmalara daha hassastır. Diğer kornea ektazilerinden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Tedavide gözlükle düzeltme önerilir. İntrastromal ring,cross linking yararlı olabilir. İleri aşamada lameller keratoplasti gerekebilir. Pellusid marjinal dejenerasyon Kornea inferiorunda öne büyüme ve incelmeyle düzensiz astigmatizmanın geliştiği bir dejenerasyondur. Tedavide gözlük, kontakt lens verilir. Gerekirse keratoplasti yapılır. KORNEA DEJENERASYONLARI Arcus senilis Periferik korneada lipid birikimi ile karakterizedir. En yaygın periferral korneal opasitedir. Sıklıkla yaşlı hastalarda ortaya çıkar. Limbusdan şeffaf bir zonla ayrılır. Tedavi gerektirmez. 40 yaş altı hastaları koroner arter hastalığı ve dislipidemi yönünden değerlendirmek gerekir. Derman Tıbbi Yayıncılık 16

17 Lipid dejenerasyonu Primer formunda kornea avaskulerdir. Nadir görülür. Sekonder formu vaskularize kornealarda görülür. Sarımsı beyaz stromal kolesterol depozitlerini içerir. Altta yatan nedenin tedavisi, besleyici damarların fotokoagulasyonu tedavi uygulamalarıdır. Sferoidal dejenerasyon Kornea ve konjonktivada subepitelyal saydam damla şeklinde birikimler vardır. Ultraviyole maruziyeti etyolojik faktörlerdendir. Amiloid dejenerasyon Amiloidozisin lokal ve sistemik formları şeklinde görülebilir. Primer lokalize dejeneratif formu korneayı etkiler. Korneal keloid Korneal skar üzerinden gelişen fibröz doku proliferasyonudur. Salzmannın noduler dejenerasyonu Sarımsı beyaz kabarık hyalinize subepitelyal lezyonlardır. Stromaya ilerlerse keratoplasti gerekebilir. Band keratopati İnterpalbebral alanda kalsiyum tuzlarının birikmesi ile karakterize limbustan şeffaf zonla ayrılmış keratopatidir. Üveit,ön kamarada silikon yağı,fitizis bulbi, yaş, metabolik herediter nedenlerle yada idiopatik olabilir. Tedavide epitel debridmanından sonra EDTA uygulaması,fototerapotik keratektomi ve keratoplasti sayılabilir. Vogt un limbal kuşağı İnterpalpebral alanda sıklıkla nazalde olmak üzere nazal ya da temporal limbusta yarım ay şeklinde sarımsı beyaz renkte görülür. 40 yaş üsünde % 60 oranında görülür. Tedavi gerekmez. Terrien in Marjinal dejenerasyonu Korneanın periferinde stromanın incelmesiyle karakterize bir ienflamasyondur. Epitel etkilenmez. Yaşılarda ağrı görülmez gençlerde episklerit ve skleritle seyredebilir ve tedavi verilebilir. Yüksek astigmatizmaya neden olur. Perforasyon riski olanlara keratoplasti uygulanabilr. KORNEA DİSTROFİLERİ Genellikle bilateral görülen, progresif, genetik geçişli korneal opasifikasyon bozukluklarıdır. Hastaların çoğunda görme azalması şikayeti bulunur. Kliniğe göre medikal yada cerrahi (keratoplasti) tedavi uygulanır. Yerleşimlerine göre sınıflandırılırlar. Epitelyal distrofiler Bowman tabakası/ anterior stromal distrofiler Stromal distrofiler Descement membranı ve endotelyal distrofiler Derman Tıbbi Yayıncılık 17

18 METABOLİK KERATOPATİLER Mukopolisakkaridoz Dermatan ve kondroidin sülfat enzim eksikliğine bağlı olarak korneada mukopolisakkarit birikimi olur ve korneal bulanıklaşmaya yol açar Wilson hastalığı Karaciğer beyin böbrek ve korneada bakır birikimi olur. Korneada bakır birikimi Kayser-Fleischer halkası adı verilen sarımsı renkte görüntüyü oluşturur. Sistinozis Sistin kristallerinin intralizozomal birirkimi ile karakterizedir. Okuler tutulumda kornea konjonktiva, iris ve retinada kristal birikintileri görülür. Tedavide % 0.5 sisteamin topikal kullanılır. İleri vakalarda keratoplasti yapılır Vorteks keratopati Amiadoron klorokin tamoksifen gibi ilaç kullananlarda, Fabry hastalığında görülür. Hat şeklinde limbusa uzanan korneada epitel birikintileri bulunur. Tekrarlayıcı kornea erozyonu Kornea distrofileri veya travmalarla görülebilir. Ağrı, bulanık görme, blefarospazm, fotofobi, yabancı cisim hissi şikayetleri olur. Hafif olgularda suni gözyaşı tedavisi, ileri olgularda epitelyum debridmanı, yüzeyel fototerapotik keratektomi uygulanır. Kristalin keratopati (Chrysiasis) Genellikle romatoid artritli hastalarda altın bileşimlerinin kullanımı korneada altın birikimi görülür. Konjonktiva ve lenste de birikimler olabilir. Keratit altına hipersensitivite reaksiyonu olarak gelişir. Görme bozulmaz, tedaviyi kesmek gerekmez. Tedavi kesildikten 3-5 ay sonra kaybolurlar. KERATOPLASTİ Hastalıklı korneanın sağlam donör korneası ile değiştirilmesine denir. Başlıca optik, terapotik, tektonik ve kozmetik amaçlı yapılır. Greft tam kalınlıkta olursa penetran, parsiyel olursa lameller, endotelyal kısım nakledilirse endotelyal keratoplasti denir (Resim 9). Derman Tıbbi Yayıncılık 18

19 Resim 9. Penetran keratoplasti sonrası görünüm Kaynaklar 1. Bowling B. Kanski s Clinical Ophthalmology. Cornea. 8. Baskı, Elsevier 2016, P Nishida T,Saika S. Cornea and sclera: Anatomy and Phsiology. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cornea, 3. Baskı. Vol. 1., Elsevier/ Mosby, P Schwartz GS, Holland EJ. Classification and staging of ocular disease. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cornea, 3. Baskı. Vol. 2., Elsevier/ Mosby, P Akova YA, Yaycıoğlu RA. Anatomi, embriyoloji, fizyoloji, muayene yöntemleri, morfolojik sınıflandırma, Kornea iltihapları. İçinde: O Dwyer PA, Akova YA (editörler).temel Göz Hastalıkları. 2. Baskı, Güneş Tıp Kitabevi,2011, P Yağmur M,Şekeroğlu HT, Korneal ektazi, kornea dejenerasansları, distrofiler, yaralanmalar, keratoplasti. İçinde: O Dwyer PA, Akova YA (editörler). Temel Göz Hastalıkları.2. Baskı, Güneş Tıp Kitabevi,2011, P Edelstein SL, Wichiensin P, Huang AJW. Bacterial keratitis. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cornea, 3. Baskı.Vol. 1., Elsevier/Mosby, 2011, P Holland EJ,Schwartz GS, Neff KD. Herpes simplex keratitis. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cornea, 3. Baskı. Vol. 1., Elsevier/Mosby, 2011, P Alfonso EC, Galor A, Miller D. Fungal Keratitis. İçinde: Krachmer JH, Mannis MJ, Holland EJ (editörler). Cornea, 3. Baskı. Vol. 1.,Elsevier/ Mosby, 2011, P American Academy Of Ophthalmology. External Disease and Cornea. Clinical approach to ocular surface disorders.2013,p Dua HS, Faraj LA, Said DG, Gray T, Lowe J.Human corneal anatomy redefined: a novel pre-descemet s layer (Dua s layer). Ophthalmology Sep;120(9): Yıldız HE, Bakteriyel keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.p Kemer ÖE, Herpetik keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.p Burcu A, Fungal keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.p Özbek Z,, Paraziterl keratitler. 35. Nisan kursu kitapçığı.2015.p American Academy Of Ophthalmology. External Disease and Cornea. Infectious Diseases of the External Eye : Basic Concepts and Viral Infections. 2013, P Derman Tıbbi Yayıncılık 19