DİZ OSTEOARTRİTİNİN KALÇA ve PELVİK ANATOMİDEKİ VARYASYONLARLA İLİŞKİSİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI DİZ OSTEOARTRİTİNİN KALÇA ve PELVİK ANATOMİDEKİ VARYASYONLARLA İLİŞKİSİ Dr. İlke COŞKUN BENLİDAYI Uzmanlık Tezi TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Rengin GÜZEL ADANA-2009

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI DİZ OSTEOARTRİTİNİN KALÇA ve PELVİK ANATOMİDEKİ VARYASYONLARLA İLİŞKİSİ Dr. İlke COŞKUN BENLİDAYI Uzmanlık Tezi TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. Rengin GÜZEL ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ BİLİMSEL ARAŞTIRMA PROJELERİ BİRİMİ (TF2008LTP6) ADANA-2009

3 TEŞEKKÜR Tezimin hazırlanmasında ve uzmanlık eğitimim süresince bana yardımcı olan tez danışmanım Doç. Dr. Rengin GÜZEL e, uzmanlık eğitimime katkıda bulunan Prof. Dr. Kamil GÖNCÜ ye, Prof. Dr. Tunay SARPEL e, Prof. Dr. Füsun UYSAL a, Doç. Dr. Erkan KOZANOĞLU na ve tezimin her aşamasında göstermiş olduğu özveriden dolayı Yrd. Doç. Dr. Sibel BAŞARAN a, tezimin radyolojik görüntüleme aşamasındaki katkılarından dolayı Prof. Dr. Erol AKSUNGUR a ve Radyodiyagnostik Anabilim Dalı teknisyenlerine, verilerin istatistiksel analizini yapan Biyoistatistik Anabilim Dalı ndan Doç. Dr. Gülşah SEYDAOĞLU na, yardımlarını esirgemeyen tüm çalışma arkadaşlarıma, eşim Dr. Mehmet Emre BENLİDAYI ya ve aileme teşekkür eder saygılar sunarım. Dr. İlke COŞKUN BENLİDAYI I

4 İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR I İÇİNDEKİLER II TABLO LİSTESİ IV ŞEKİL LİSTESİ V KISALTMA LİSTESİ VI ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER VII ABSTRACT-KEYWORDS VIII 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER Diz Anatomisi Diz Çevresindeki Kemikler Femur Patella Tibia Fibula Dizi Oluşturan Eklemler Patellofemoral Eklem Tibiofemoral Eklem Tibial Yüzey Femoral Yüzey Eklem Kapsülü Kalça Anatomisi Osteoartrit Osteoartritin Epidemiyolojisi Osteoartrit İçin Risk Faktörleri Değiştirilemeyen Sistemik Faktörler Yaş Cinsiyet Etnik Köken Heredite Potansiyel Olarak Modifiye Edilebilen Sistemik 9 Risk Faktörleri Obezite Beslenme Kemik Mineral Yoğunluğu Lokal Ekstrinsik Faktörler Travma Fiziksel Aktivite Meslek Lokal İntrinsik Risk Faktörleri Osteoartrit Klasifikasyonu Osteoartritin Klinik Bulguları Semptomlar Belirtiler Osteoartritin Radyolojik Bulguları 12 II

5 Osteofitler Subkondral Kemik Sklerozu Eklem Aralığında Daralma Subkondral Radyolusensi Kemikte Yeniden Yapılanma ve Aşınma Diz Osteoartriti Diz Osteoartritinde Yüklenmenin Etkileri Dizdeki Varus ve Valgus Deformitelerinin Diz 15 Osteoartriti Üzerine Etkileri Diz Osteoartritinin Tanısı Diz Osteoartritinde Görüntüleme Diz Osteoartritinin Radyolojik Evrelemesi GEREÇ ve YÖNTEM Hastalar Çalışmaya Alınma Kriterleri Çalışmadan Dışlanma Kriterleri Çalışma Protokolü Diz Grafilerinde Yapılan Değerlendirmeler Pelvis Grafilerinde Yapılan Değerlendirmeler İstatistiksel Değerlendirme BULGULAR Demografik Veriler Diz ve Pelvis Grafileri Üzerinde Yapılan Ölçümlerin Verileri Kellgren-Lawrence Evrelerine Göre Verilerin Değerleri Kellgren-Lawrence Evrelerine Göre Diz Grafilerindeki 33 Ölçümlerin Değerleri Kellgren-Lawrence Evrelerine Göre Pelvis Grafilerindeki 34 Ölçümlerin Değerleri 4.4. Medial Eklem Aralığı Evresine Göre Verilerin Dağılımı Medial Eklem Aralığı Evresine Göre Diz Grafilerindeki 38 Ölçümlerin Değerleri Medial Eklem Aralığı Evresine Göre Pelvis Grafilerindeki 40 Ölçümlerin Değerleri 5. TARTIŞMA SONUÇ ve ÖNERİLER 51 KAYNAKLAR 52 EKLER 57 EK-1-Hastaların Bilgilendirilmiş Olur Formu 57 EK-2-Demografik Bilgiler ve Ölçüm Formu 58 ÖZGEÇMİŞ 60 III

6 TABLO LİSTESİ Tablo no Sayfa no Tablo 1. Osteoartrit için radyografik evreleme sistemi 19 Tablo 2. Çalışma grubunun demografik verileri 28 Tablo 3. Diz grafileri üzerinde yapılan ölçümlerin verileri 28 Tablo 4. Pelvis grafileri üzerinde yapılan ölçümlerin verileri 30 Tablo 5. Cinsiyet, boy ve kilo ile pelvis grafilerindeki 31 ölçümlerin arasındaki korelasyon katsayıları Tablo 6. Pelvis grafileri üzerinde yapılan proksimal femur 32 ölçümlerinin birbirleri arasındaki korelasyon katsayıları Tablo 7. Kellgren-Lawrence evrelerine göre diz grafilerindeki 33 ölçümlerin değerleri Tablo 8. Kellgren-Lawrence evrelerine göre medial eklem aralığının 33 dağılımı ve karşılaştırılması Tablo 9. Kellgren-Lawrence evrelerine göre anatomik aks açısının 34 dağılımı ve karşılaştırılması Tablo 10. Pelvis grafilerindeki proksimal femur ölçümlerinin 35 Kellgren-Lawrence evrelerine göre değerleri Tablo 11. Kellgren-Lawrence evrelerine göre femur başı çapının 36 dağılımı ve karşılaştırılması Tablo 12. Kellgren-Lawrence evrelerine göre femur şaft çapının 36 dağılımı ve karşılaştırılması Tablo 13. Kellgren-Lawrence evrelerine göre pelvik uzunlukların değerleri 37 Tablo 14. Kellgren-Lawrence evrelerine göre iç pelvis çapının 37 dağılımı ve karşılaştırılması Tablo 15. Medial eklem aralığı evrelerine göre diz grafilerindeki 39 ölçümlerin değerleri Tablo 16. Medial eklem aralığı evrelerine göre anatomik aks açısının 39 dağılımı ve karşılaştırılması Tablo 17. Medial eklem aralığı evrelerine göre kondiler plato açısının 40 dağılımı ve karşılaştırılması Tablo 18. Medial eklem aralığı evrelerine göre pelvis grafileri üzerinde 40 yapılan proksimal femur ölçümlerinin değerleri Tablo 19. İnklinasyon açısının medial eklem aralığı evrelerine göre dağılımı ve 41 karşılaştırılması Tablo 20. Medial eklem aralığı evrelerine göre pelvis grafileri üzerinde 42 yapılan pelvik uzunluk ölçümlerinin değerleri Tablo 21. Medial eklem evrelerine göre iç pelvis çapının 43 dağılımı ve karşılaştırılması IV

7 ŞEKİL LİSTESİ Şekil no Sayfa no Şekil 1. Femurun önden görünüşü 3 Şekil 2. Diz eklemi 4 Şekil 3. Diz eklemindeki femoral kondillerin görünümü 5 Şekil 4. Kalça eklemi 7 Şekil 5. İnklinasyon açısı 7 Şekil 6. Normal dizilim 16 Şekil 7. Dizdeki açısal deformiteler 16 Şekil 8. Anteroposterior diz grafileri üzerinde yapılan ölçümler 22 Şekil 9. Anteroposterior pelvis grafisi üzerinde yapılan ölçümler 24 Şekil 10. Pelvis grafileri üzerinde yapılan ölçümler 25 Şekil 11. Pelvis grafileri üzerinde yapılan pelvik uzunluk ölçümleri 26 Şekil 12. Çalışma grubunun Kellgren-Lawrence radyolojik 32 evrelerine göre dağılımı Şekil 13. Çalışma grubunun medial eklem aralığı evrelerine göre dağılımı 38 Şekil 14. Medial eklem aralığı evrelerine göre inklinasyon açısının 41 box-plot grafisi üzerinde karşılaştırılması Şekil 15. İnklinasyon açısının kesim noktasının belirlenmesi için 42 yapılan ROC analizi V

8 KISALTMA LİSTESİ ACR: AD: AG: AP: AU: AUC: DPÇ: FBÇ: FBOÇ: FEU-a: FEU-b: FŞÇ: İA: İPÇ: KEU: KL: MEA: MPK: MPŞ: SS: TAG: ÜD: VKİ: American Collage of Rheumatology Alt değer Asetabular genişlik Anteroposterior Asetabulumlar arası uzaklık Area Under Curve Eğri Altındaki Alan Dış pelvis çapı Femur başı çapı Femur boyun çapı Femur boyun ekseni uzunluğu-a Femur boyun ekseni uzunluğu-b Femur şaft çapı İnklinasyon açısı İç pelvis çapı Kalça eksen uzunluğu Kellgren-Lawrence Medial eklem aralığı Midpelvis-kaput uzaklığı Midpelvis-şaft uzaklığı Standart sapma Trokanterler arası genişlik Üst değer Vücut kitle indeksi VI

9 ÖZET Diz Osteoartritinin Kalça ve Pelvik Anatomideki Varyasyonlarla İlişkisi Amaç: Kalça ve pelvik anatomideki varyasyonların diz osteoartriti ile ilişkisini incelemektir. Gereç ve Yöntem: Bu çalışmaya klinik olarak diz osteoartriti tanısı konan hastalar dahil edildi. 113 kişinin 226 diz ve kalça grafileri değerlendirildi. Diz osteoartriti Kellgren-Lawrence evresine göre (0-4) ve medial tibiofemoral eklem aralığı ölçümüne göre (0-3) evrelendirildi. Anteroposterior diz grafilerinde açısal değerlendirmeler yapıldı. Pelvis grafilerinde ise femur başı, boynu ve şaft çapı, femur boyun ekseni uzunluğu, asetabular genişlik, inklinasyon açısı, trokanterler arası genişlik, iç ve dış pelvis çapları, midpelvis-kaput, midpelvis-şaft ve asetabulumlar arası uzaklık değerlendirildi. Bulgular: Vücut kitle indeksi ile medial eklem aralığı, anatomik aks açısı, femur şaft çapı ve iç pelvis çapı arasında zayıf-orta korelasyon bulundu. Kellgren-Lawrence evre 4 te medial eklem aralığı diğer evrelere göre belirgin olarak dardı (p<0,001). İnklinasyon açısı, medial eklem aralığı evre 3 te diğer gruplara göre anlamlı derecede daha büyüktü (p<0,01). Medial eklem aralığı evre 2 ile 3 arasında femur inklinasyon açısının kesim noktası 134 olarak alındığında spesifite %70 ve sensitivite %66 olarak saptandı. Sonuç: Kalça ve pelvik anatomideki varyasyonlar ileri evre diz osteoartriti üzerine etkili olabilirler. İnklinasyon açısı büyüdükçe ileri evre diz osteoartriti gelişme riski artmaktadır. Anahtar sözcükler: Diz osteoartriti, kalça anatomisi, pelvik anatomi, inklinasyon açısı, medial eklem aralığı. VII

10 ABSTRACT Relationship between knee osteoarthritis and the variations of hip and pelvic anatomy Objective: To determine whether anatomic hip and pelvic variations are associated with knee osteoarthritis. Material and Method: Patients with clinical knee osteoarthritis were included in the study. Plain radiographies of 113 cases (226 knee and hip) were evaluated. Knee osteoarthritis was graded according to Kellgren-Lawrence (0-4) and medial tibiofemoral joint space width (0-3). Angular measurements were performed on anteroposterior knee radiographs. Femoral head, neck, shaft diameters, femoral neck axis length, acetabular width, angle of inclination, trochanteric width, inner and outer pelvic diameters, midpelvis-caput distance, midpelvis-shaft distance and interacetabular distance were measured on pelvic radigraphs. Results: Body mass index was weak-moderately correlated with medial joint space width, anatomic axis angle, femoral shaft diameter and inner pelvic diameter. Medial joint space width was considerably narrow in Kellgren-Lawrence grade 4 (p<0,001). Angle of inclination was significantly higher in joint space width grade 3 (p<0,01). Between joint space width grade 2 and 3, when the cut off point for angle of inclination was set as 134º, the specifity was 70% and sensitivity was 66%. Conclusion: Anatomic hip and pelvic variations may be associated with severe knee osteoarthritis. As the angle of inclination gets wider the risk of severe knee osteoarthritis is increased. Keywords: Knee osteoarthritis, hip anatomy, pelvic anatomy, angle of inclination, medial joint space width. VIII

11 1. GİRİŞ Osteoartrit sık görülen bir eklem hastalığı olup yaşlı popülasyonda ciddi disabiliteye neden olmaktadır. Ağrı, tutukluk hissi, şişlik ve fonksiyonel bozukluk sık rastlanan semptomlarıdır ve en sık diz osteoartriti ile karşılaşılmaktadır. Diz osteoartriti yaş, cinsiyet, obezite ve travma gibi çeşitli intrinsik ve ekstrinsik faktörlerden etkilendiği gibi kalça ve ayak bileğindeki bozukluklarla da ilişkili olabilmektedir. 1,2 Fazla kilo 1, kadın cinsiyet 3 ve mesleki faktörlerin osteoartrit gelişimi ile ilgisi bilinmektedir. Diz osteoartritinin radyolojik bulguları osteofitler, subkondral skleroz, eklem aralığında daralma, subkondral radyolusensi ve aşınmadır. Bu değerlendirmeler için çeşitli radyolojik görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır. 1 Son yıllarda eklem aralığı genişliğinin direkt ölçüldüğü kantitatif metodlar önerilmektedir. 3 Dijital radyografiler üzerinde komputarize eklem aralığı genişliği ölçümü, ölçücüler arasındaki farklılığı engelleyebilmektedir. 4 Bu çalışmada kalça ve pelvik anatomideki varyasyonların diz osteoartriti üzerine olan etkilerini dijital radyografik ölçümler ile değerlendirmek amaçlanmıştır.. 1

12 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Diz Anatomisi Diz eklemi vücuttaki en büyük sinovyal eklemdir. Menteşe tarzında bir eklem yapısı oluşturan üç farklı kompartmandan meydana gelir. 5 Eklem femur kondilleri ile tibia kondilleri arasında oluşur ve patella da bu ekleme katılır Diz Çevresindeki Kemikler Femur Vücuttaki en uzun ve kalın kemiktir. Anatomik pozisyonda femurun doğrultusu yukarıdan aşağıya ve dıştan içe durumdadır. Diafizi konveksliği öne bakan hafif bir eğim gösterir. Femurun alt ucu üst ucuna göre daha kalındır. Alt ucun ortasında fossa interkondilaris denilen çukur bulunur. Bu çukurun iki yanında condylus medialis ve condylus lateralis adlı kondiller yer alır. Bunların üstünde tibia ile eklem yapan yüzler vardır (Şekil 1) Patella Patella en büyük sesamoid kemiktir 5 ve quadriseps femoris kasının kirişi içine sokulmuştur. Patella quadriseps tendonunun hem diz eklemine sürtünmesini önler hem de kasın insersiyo açısını büyütür Tibia Fibulanın medialinde seyreden uzun bir kemiktir. 5 Ekstremitas proksimalis adı verilen üst ucu çok kalındır. Uç condylus medialis ve condylus lateralis adı verilen iki kondilden oluşmaktadır. Kondillerin üzerinde femurla eklem yapan eklem yüzleri vardır Fibula Uzun ince bir kemiktir. Üst ucuna caput fibulae denir. Başın iç tarafında facies articularis capitis fibulae adlı eklem yüzü vardır. 6 2

13 Şekil 1. Femurun önden görünüşü 7 3

14 Dizi Oluşturan Eklemler Patellofemoral Eklem Diz ekleminin bir parçası olan patellofemoral eklem patella ile femur arasında sinoviyal bir eklemdir (Şekil 2) Tibiofemoral Eklem Tibiofemoral eklem kompleks bir sinovyal eklemdir. Şekil 2. Diz eklemi 7 4

15 Tibial Yüzey Tibianın medial eklem yüzeyi oval olup lateral tibial kondilden daha uzundur. Anterior, medial ve posterior kenarlarından medial menisküs ile bağlantılıdır. Arka yarıda yüzey düzdür ve büyük kısmı menisküs ile kaplıdır. Lateral kondilin eklem yüzeyi daha yuvarlaktır. Medial ve lateral kondillerin eklem yüzleri arasındaki bölge interkondiler eminens olarak adlandırılır ve merkez en dar olduğu yerdir Femoral Yüzey Femoral kondiller konveks yapıdadır. Ön tarafta iki kondilin yüzleri birleşerek facies patellaris i meydana getirirler. Kondillerin deriye bakan yüzlerinde eklem dışında kalan birer tümsek görülür. Condylus lateralis ve condylus medialis e kas ve ligamentler yapışır. Condylus medialis biraz daha aşağıdadır (Şekil 3). 5,6 Şekil 3. Diz eklemindeki femoral kondillerin görünümü 7 5

16 Eklem Kapsülü Diz ekleminin kapsülü değişken kalınlıkta fibröz bir membrandır. 5 Femurda kondillerin kenarlarına, patella kenarlarına, ligamentum patella ya ve tibia kondillerinin kenarlarına yapışır. Kapsül iki kemik arasında meniskuslara da yapışır. Yanda kapsül kalınlaşır ve ligamentum lateralis adını alır. Arkada ise ligamentum arcuatum popliteum adını alır. Yanlarda kapsül vasrus fasiyalarının uzantıları tarafından desteklenir. Bu uzantılara retinaculum patellaris lateralis ve medialis adları verilir Kalça Anatomisi Kalça kemiği ilium, iskium ve pubis adı verilen üç bölgeye ayrılmaktadır. Kalça eklemi femur başı ile asetabulumun meydana getirdiği bir eklemdir (Şekil 4). Proksimal ucunda femur başı asetabulum ile eklem yapmak üzere mediale doğru uzanmaktadır. Femur boynu femur başını şafta bağlamaktadır. Femur başı ile femur şaftı arasında frontal planda oluşan açı inklinasyon açısı (boyun-şaft açısı) olarak adlandırılmaktadır. Normal değeri yaklaşık 125 dir. Yenidoğanlarda en büyük iken, adölesan döneme kadar gittikçe küçülmektedir. Kadınlarda inklinasyon açısı daha küçüktür. 5 Coxa vara 125 den belirgin olarak daha küçük inklinasyon açısı değerlerini, coxa valga 125 den belirgin olarak daha büyük inklinasyon açısı değerlerini ifade etmektedir (Şekil 5). Trokanter majör femur boynu ile şaftının birleşim bölgesinden yukarıya doğru uzanmaktadır. Trokanter minör ise bu bölgeden posteromediale doğru uzanmaktadır. 6

17 Şekil 4. Kalça eklemi 7 Coxa vara Normal Coxa valga Şekil 5. İnklinasyon açısı 7

18 2.3. Osteoartrit Osteoartrit en sık görülen eklem hastalığıdır. Sadece eklem kıkırdağını değil, subkondral kemik, ligamentler, kapsül, sinovyal membran ve periartiküler kaslar da dahil olmak üzere tüm eklemi etkilemektedir. Yaş ile güçlü bir ilişkisi bulunmakla birlikte tipik olarak diz, kalça, omurga, 1. metakarpofalangeal eklem, elin proksimal ve distal interfalangeal eklemlerini tutmaktadır Osteoartritin Epidemiyolojisi Altmış beş yaş üzerindeki kişilerin çoğunda, 75 yaş üzerindekilerin ise %80 inde radyolojik olarak osteoartrit saptanır. 8 Osteoartritin insidansı üzerine az sayıda çalışma mevcut olup verilerin çoğu Amerika Birleşik Devletleri nden elde edilmiştir. Fallon Halk Sağlığı Planı tarafından semptomatik el osteoartriti insidansının yılda 100/100000, kalça osteoartriti insidansının 88/ ve diz osteoartriti insidansının 240/ olduğu saptanmıştır Osteoartrit İçin Risk Faktörleri Değiştirilemeyen Sistemik Faktörler Yaş Yaşlanma osteoartrit gelişimi için yeterli olmamakla birlikte tüm eklemler için en büyük risk faktörüdür. Kondrositlerin onarım kabiliyetlerinin azalması, kas zayıflığı, ligament laksitesi ve propriyosepsiyon kaybı yaşlanmaya bağlı osteoartrit gelişiminde rol oynayan faktörlerdir Cinsiyet Kadınlarda osteoartrit gelişimi erkeklere oranla daha fazladır. 3 Osteoartritin menapoz döneminde artış göstermesi bazı hormonal faktörler üzerinde durulmasına yol açmıştır. 1 Daha önce östrojen kullanmış olan ya da halen östrojen kullanan kadınlarda kalça osteoartriti prevalansında azalma olduğu 10 veya diz osteoartriti radyolojik bulgularının hormon kullananlarda daha az olduğunu saptayan çalışmalar vardır. 11 Bununla birlikte östrojenin osteoartritteki koruyucu etkisi tam olarak doğrulanmamıştır. 12 8

19 Etnik Köken Osteoartrit prevelansı ırklar ve etnik gruplar arasında değişkenlik göstermektedir. Kalça ve el osteoartriti, Bejiing Osteoartrit Çalışması daki Çinlilerde Framingam Çalışması ndaki beyazlara oranla daha azdır. 13 Fakat Bejiing Osteoartrit Çalışması daki Çinli kadınlarda radyolojik ve semptomatik diz osteoartriti prevelansı Framingam Çalışması ndaki beyaz kadınlara oranla daha yüksektir. 14 Osteoartritteki etnik varyasyonlar yaşam tarzı, genetik ve biyolojik risk faktörlerinin araştırılmasını teşvik etmiştir Heredite Osteoartritin güçlü bir genetik komponentinin olduğu 60 yılı aşkın süredir bilinmektedir. Osteoartritin %65 kadarı genetik temelde oluşabilmektedir. Osteoartrit etyolojisinde herediter komponent en sık poliartiküler formda mevcuttur. Bu konu ile ilgili olarak yakın zamanda kollajen sentezleyen genlerdeki bozukluklara odaklanılmıştır Potansiyel Olarak Modifiye Edilebilen Sistemik Risk Faktörleri Obezite Aşırı kilo vücut ağırlığını taşıyan eklemlere fazla yük bindirmektedir. 8 Ek olarak obezitenin patellofemoral eklem osteoartriti ve kalça osteoartritine oranla tibiofemoral diz osteoartriti ile daha net bir ilişkisi olduğu tespit edilmiştir. Obezite ve osteoartrit ilişkisi metabolik ve biyomekanik nedenlere bağlanabilmektedir. Obezitenin diz osteoartriti üzerindeki etkileri kadın ve erkeklerde farklı olabilmektedir. 1 Vücut kitle indeksi ve vücut ağırlığının yüksek olmasının kadınlarda radyografik diz osteoartriti için risk faktörleri olduğu ve kilo verilmesinin kadınlarda semptomatik diz osteoartriti açısından koruyucu olduğu tespit edilmiştir Beslenme Vitamin D nin düşük oranda alınmasının diz osteoartritinin progresyonu açısından risk teşkil ettiği belirtilmektedir. 16 Diyetle düşük miktarlarda vitamin C alımının radyografik diz osteoartriti progresyonu için risk teşkil etmekle birlikte insidans üzerine etkisi olmadığı tespit edilmiştir. 17 Yapılan bir çalışmada yüksek serum vitamin K düzeylerinin düşük radyografik el osteoartriti prevelansı ile ilişkili olduğu saptanmıştır. 18 9

20 Kemik Mineral Yoğunluğu Artmış kemik mineral yoğunluğunun kalça ve dizdeki osteofitlerle ve diz osteoartriti ile ilişkili olduğu tespit edilmiştir. Bu ilişki eklem aralığı daralması ile seyreden atrofik osteoartritden ziyade osteofitlerle karakterize hipertrofik osteoartritte daha belirgindir. Artmış kemik mineral yoğunluğunun osteoartrit gelişimi için bir risk faktörü olduğu bilinmekle birlikte düşük kemik mineral yoğunluğu eklem aralığında daralma ile ölçülen osteoartrit progresyonu ile ilişkili olabilmektedir Lokal Ekstrinsik Faktörler Travma Transartiküler kırık, menisküs yırtığı ve anterior krusiat ligament injürisi ileride osteoartrit gelişme riskini artırmaktadır Fiziksel Aktivite Yaralanmaya neden olmayan rekrasyonel fiziksel aktivite ve sporun osteoartrite yol açması beklenmemekle birlikte 19,20 bazı elit sporcularda daha sonraki yıllarda osteoartrit gelişme riskinin yüksek olabileceğine dair kanıtlar bulunmaktadır. 21, Meslek Ağır fiziksel aktivite gerektiren mesleklerin diz ve kalça osteoartriti ile ilişkili olduğu bilinmektedir. 1 Tekrarlayan diz bükme ve çömelme ile ilişkili mesleklerde diz osteoartriti görülme oranı daha yüksektir Lokal İntrinsik Risk Faktörleri -Dizilim (alignment) -Ligamentöz laksite -Propriyosepsiyon: Eklem stabilitesi için propriyosepsiyon vazgeçilmez bir faktördür. Osteoartritte propriyosepsiyonun olumsuz yönde etkilendiği tespit edilmiştir. Azalmış propriyosepsiyon osteoartrit için patogenetik bir faktör olabileceği gibi osteoartritin bir sonucu olarak da ortaya çıkabilmektedir. -Kas gücü: Kas gücü ve osteoartrit arasındaki ilişki kompleks olup şu ana kadar yapılan çalışmalarda tutarsızlık bulunmaktadır. Kas kontrolünün semptomatik ve subklinik osteoartrit gelişiminde koruyucu etkisi olduğu düşünülmektedir. 1 10

21 Osteoartrit Klasifikasyonu 1-İdiopatik Lokalize: Eller, ayaklar, diz, kalça, omurga Jeneralize: Yukarıda belirtilen bölgelerden üç veya daha fazlasını içerir. 2-Sekonder Posttravmatik Konjenital ve gelişimsel hastalıklar - Lokalize Kalça hastalıkları: ör. Legg-Calve Perthes hastalığı, doğuştan kalça çıkığı, femoral epifiz kayması, sığ asetabulum. Mekanik ve lokal faktörler: ör. Obezite, bacak boyu eşitsizliği, aşırı varus/valgus deformitesi, skolyoz, hipermobilite sendromu. - Jeneralize Kemik displazileri: ör. epifizyal displazi, spondiloapofizyal displazi Metabolik hastalıklar: ör. okronozis, hemakromatozis, Gaucher hastalığı, hemoglinopati, Ehler Danlos hastalığı, Kalsiyum depozisyon hastalığı - Kalsiyum pirofosfat depozisyon hastalığı - Apatit artropatisi - Destrüktif artropati (omuz, diz) Diğer kemik ve eklem bozuklukları: ör. Avasküler nekroz, romatoid artrit, gut artriti, septik artrit, Paget hastalığı, osteopetrozis, osteokondrit. Diğer hastalıklar Endokrin hastalıklar: ör. diyabet, akromegali, hipotiroidizm, hiperparatiroidizm Nöropatik artropati (Charcot eklemleri) 1, Osteoartritin Klinik Bulguları Semptomlar -Ağrı: Ağrı, osteoartritte doktora başvuru nedenleri arasında ilk sıradadır ve çeşitli nedenleri bulunmaktadır. Eklem içerisindeki ağrı lokalize edilemeyebilir ve hastalar genellikle ağrının tüm eklemi kapsadığını ifade ederler. Genellikle kalça ağrısı uyluğa, diz ağrısı ise tibiaya doğru yansımaktadır. 11

22 -Tutukluk: Tutukluk genellikle inaktivite sonrasında etkilenen eklemin jelleşmesi ya da gerilmesi şeklinde tanımlanmaktadır. Sabahları ya da uzun süreli oturma sonrası ayağa kalkıldığında hissedilmektedir. İnflamatuar artritlerin tersine osteoartritteki tutukluk hissi 30 dakikadan daha az genellikle sadece birkaç dakika sürmektedir. Romatoid artritin aksine osteoartritteki tutukluk yaygın olmayıp, etkilenen ekleme lokalizedir. -Sişlik -Fonksiyonel bozukluk -Güçsüzlük: Ağrıya bağlı inaktivite belirgin kas gücü kaybına neden olabilmektedir. -Deformite -Krepitasyon -İnstabilite Belirtiler -Yürüme bozukluğu: Ağırlık taşıyan eklemlerin osteoartriti yürüme paterninde değişikliklere neden olabilmektedir. -Hassasiyet -Genişleme: Sinovit, sinovyal effüzyon ve kemiksi büyümeye bağlı olarak eklemde genişleme ortaya çıkabilmektedir. -Krepitasyon: Bir eklem üzerinde hissedilen krepitasyon yumuşak doku ya da kemik kaynaklı olabilmektedir. Pasif eklem hareketi sırasında hissedilebilmesine rağmen en iyi aktif eklem hareketinde ortaya çıkmaktadır. -Hareket kısıtlılığı: Sinovit/effüzyon ya da periartiküler yumuşak doku kontraktürlerine bağlı hareket kısıtlılığı meydana gelebilmektedir. Ağırlık taşıyan bir eklemde hareket kısıtlılığı olması aynı taraf ya da karşı taraftaki ağırlık taşıyan eklemlere ek yük bindirmektedir. -Deformite -İnstabilite Osteoartritin Radyolojik Bulguları Osteoartritteki x-ray bulguları eklem anatomisinde yaşa bağlı ortaya çıkan ve zaman içinde çok fazla ilerleme göstermeyen değişikliklerden ayırt edilmelidir. Yaşa 12

23 bağlı değişiklikler arasında bir miktar subkondral trabeküler kondansasyon, eklem kenarında küçük spurlar, tibial eminenslerde sivrileşme yer almaktadır. Osteoartritte ise subkondral skleroz ve osteofitler genellikle hastalığın erken evre bulguları olarak görülür. Zaman içerisinde bu bulgular ilerlemekte ve boyutları da artmaktadır. 25 Hastalığın daha ileri döneminde ise radyografilerde eklem aralığında daralma olarak tespit edilen kıkırdak kaybı meydana gelmektedir. Osteoartritteki radyolojik bulgular osteofitler, subkondral skleroz, eklem aralığında daralma, subkondral radyolusensi ve aşınmadır Osteofitler Eklem köşeleri, kapsüler insersiyolar ve eklem köşeleri gibi mekanik yüklenmenin en az olduğu bölgelerde oluşmaktadırlar. Osteofitlere komşu periartiküler osteopeni ise yeni kemik oluşumu ile ilişkili artmış vasküler desteğe bağlanmaktadır Subkondral Kemik Sklerozu Subkondral kortikal tabakanın kalınlığında artış ve subkondral skleroz artışı osteoartritin erken bulguları arasında yer almaktadır. Konveks bölgelere nazaran konkav bölgelerde skleroz artışı daha belirgindir ve hastalık progresyonu ile genişliği ve yoğunluğu artmaktadır. Subartiküler bölgede kortikal tabaka sklerozunun altındaki kemik osteoporotiktir ve hastalık progresyonu ile birlikte trabeküler kayıp belirginleşmektedir Eklem Aralığında Daralma Kemikler arasındaki uzaklık eklemin yük taşıyarak çekilen görüntülerinde artiküler kıkırdak kalınlığını yansıtmaktadır. Eklem aralığında daralma fokaldir ve uniform değildir. Hastalığın ileri dönemlerinde belirgin eklem aralığı daralması meydana gelmektedir Subkondral Radyolusensi Sık rastlanan bir bulgudur ve iki ana gruba ayrılmaktadır. Jukstaartiküler radyolusensi ya da erozyon, düşük dereceli inflamasyonla ilişkilendirilmektedir. Kistler ise ileri osteoartritte eklemde mekanik yüklenmenin arttığı bölgelerde oluşmaktadır. 1 13

24 Kemikte Yeniden Yapılanma ve Aşınma Osteoartritli hastalardaki subkondral kemik, artriti olmayan kişilere göre daha zayıftır. Radyografik olarak yassılaşma ve eklem elemanları arasındaki uyumun artması şeklinde tespit edilmektedir. Kıkırdakta tam kayba bağlı olarak subkondral kemik iyice yassılaşmaktadır. Eklem yüzeyleri deforme olmakta ve kemik kollapsı gerçekleşmektedir. Sonuç olarak ekstremitenin dizilimi bozulmakta ve deformiteler gelişmektedir. Osteoartritin bu evreleri uzun bacak grafileri ile değerlendirilebilir Diz Osteoartriti Diz dejeneratif değişikliklerin en çok görüldüğü eklemdir. Hastalık gelişimi yavaştır ve genellikle yıllarca sürer. Dizdeki kompartmanlardan her biri osteoartritten ayrı ayrı ya da birlikte etkilenebilir. Femorotibial kompartman osteoartritinde geçirilmiş cerrahi ya da travma, açısal deformiteler, osteonekroz ve osteokondritis dissekans, bacak uzunluklarında eşitsizlik olması, karşı ekstremitenin zayıflığı ya da paralizisi risk faktörleridir. Ek olarak diz osteoartriti komşu eklemlerdeki (kalça ve ayak bileği) bozukluklarla da ilişkili olabilmektedir Diz Osteoartritinde Yüklenmenin Etkileri Osteoartrit genellikle biyokimyasal reaksiyonların aracılık ettiği ve mekanik olarak tetiklenen bir hastalıktır. Kondrosit fonksiyonunun yüklenme ile ilişkisi çeşitli in vitro deneylerde gösterilmiştir. Tekrarlayan düşük etkili egzersizler normalde osteoartrit gelişimi için risk faktörü değilken torsiyon kuvvetleri içeren yüksek etkili egzersizlerin etkilenen eklemlerde osteoartrit gelişimini artırdığı tespit edilmiştir. 26 Meslek, aşırı kilo ve eklem instabilitesi ile ilişkili osteoartrit eklem yüklenmesi ile ilişkilidir. Yürüme analizleri yüklenme ve radyolojik osteoartrit arasında korelasyon olduğunu tespit etmiştir. Yüklenme addüksiyon momenti ile ölçülebilmektedir ve dizde medial kompartman osteoartritinin derecesi ile bağlantılıdır. 27 Bir grup osteoartritli hastada normal pik addüksiyon momentinden daha yüksek addüksiyon momenti olduğu tespit edilmiştir. Yürüme sırasındaki yüksek addüksiyon momenti yürümede oluşan ağrı için önemli bir faktördür. Yükü dizin lateraline aktaran osteotomi uygulamaları medial kompartmanda osteoartriti olan hastalarda faydalı olabilmektedir. Kama şeklindeki tabanlıklar da bu amaçla kullanılmaktadır fakat yararları çok net değildir. Yüksek topuklu ayakkabı kullanımı patellofemoral kuvvetleri artıracağından osteoartrit 14

25 gelişimine neden olabilmektedir. Normal hareket ve diğer fiziksel aktiviteler sırasında eklem yüzeyleri birçok kuvvetle karşı karşıya kalmaktadır. Eklem kıkırdağının binen yüklere adapte olarak şeklini koruması ve sürtünmeyi azaltması gerekmektedir. Kıkırdak yüklenme sırasında sıkışırsa kondrositler deformasyona gider. 1 Bu mekanik stresler daha sonra kondrositleri zedeleyerek yıkım enzimleri salgılamalarına neden olurlar. Diğer bir görüşe göre ise mekanik stresler ilk olarak kollajen ağına zarar vermektedir Dizdeki Varus ve Valgus Deformitelerinin Diz Osteoartriti Üzerine Etkileri Normal dizilimde, hasta ayakta iken, ağırlık-taşıma çizgisi femur başı, diz ve ayak bileğinin ortasından geçmektedir. Femur şaftı distale doğru gittikçe medial tarafa yönlenmektedir. Bu obliklik proksimal femurdaki 125 lik inklinasyon açısına bağlıdır. Proksimal tibianın artiküler yüzeyleri horizontale yakın olduğu için diz lateralinde femur ile arasında derecelik bir açı meydana gelmektedir (Şekil 6). 28 Genu varum deformitesi olduğunda ağırlık taşıma kuvvetleri eklemin medial tarafından geçerken, genu valgum varlığında bu kuvvetler dizin lateral tarafından geçerler (Şekil 7). Sonuç olarak açısal deformiteye yol açan herhangi bir durumun dizin bir kompartmanında strese neden olarak osteoartrite neden olabileceği söylenebilir. 2 15

26 Şekil 6. Normal dizilim 28 Şekil 7. Dizdeki açısal deformiteler 28 16

27 Diz Osteoartritinin Tanısı ACR (American College of Rheumatology) kriterlerine göre diz osteoartritinde tanı kriterleri: Klinik tanı kriterleri: 1-Son ay içinde pek çok gün diz ağrısı olması 2-Eklem hareketi ile krepitasyon olması 3-Sabah tutukluğunun 30 dakika ve altında olması 4-38 yaş ve üstünde olmak 5-Muayenede eklemde büyüme gözlenmesi Klinik tanı için kriterlerden 1, 2, 3, 4 veya 1, 2, 5 veya 1, 4, 5 in birlikteliği gerekmektedir. Klinik ve radyolojik tanı kriterleri: 1-Önceki ayın pek çok gününde diz ağrısı olması 2-Radyolojik olarak eklem kenarında osteofitler 3-Osteoartrit için tipik sinoviyal sıvı bulguları 4-40 yaş ve üstü olmak 5-Sabah tutukluğunun 30 dakika ve altında olması 6-Aktif eklem hareketi ile krepitasyon alınması Klinik ve radyolojik tanı için kriterlerden 1, 2 veya 1, 3, 5, 6 veya 1, 4, 5, 6 nın birlikteliği gerekmektedir Diz Osteoartritinde Görüntüleme Osteoartritte iki ana görüntüleme modalitesi bulunmaktadır: 1-Anatomik görüntüleme: Radyografi, ultrasonografi ve artroskopi yapısal değişiklikleri tespit etmektedir. 2-Fizyolojik görüntüleme: Radyonükleotid taramalar ve manyetik rezonans görüntüleme değişikliklere neden olan dinamik hastalık prosesini değerlendirmektedir. Anatomik görüntüleme yöntemlerinden biri olan düz radyografi osteoartritteki en önemli görüntüleme yöntemidir. Maliyeti düşük, kolay temin edilebilen ve anlaşılabilen bir yöntemdir. Radyografinin değerlendirilmesinin üç amacı bulunmaktadır. Bunlar: osteoartrit tanısının konularak ciddiyetinin saptanması, hastalık progresyonunun ve tedaviye olası cevapların izlenmesi ve tedavilerin ve hastalığın yol açabileceği 17

28 komplikasyonların tespit edilmesidir. Küçük anatomik değişikliklerin saptanabilmesi açısından iyi kalitede radyografilere ihtiyaç duyulmaktadır. 1 Radyografilerin patolojik bozuklukları gösterebilme yetenekleri çekim metoduna bağlıdır. Radyolojik değerlendirmenin desteklenmesi açısından ağırlık taşıma sırasında çekilen radyografiler önerilmektedir. Ağırlık taşıma sırasında vücut ağırlığına maruz kalan eklemlerde eklem aralığı kollapsa uğrayacağından bu teknik kıkırdak kaybının daha iyi değerlendirilmesini sağlamaktadır. 2 Çekimde bir diğer dikkat edilmesi gereken nokta ışının tibial platoya paralel olmasıdır. 1 Patellofemoral kompartmanın değerlendirilmesi için en ideal yöntem aksiyel ya da skyline görüntüdür. Bu görüntüde patellofemoral eklemin medial ve lateral fasetlerindeki değişiklikler saptanabilmektedir. 1 Klinik araştırmalarda eklem aralığı genişliğinin direkt ölçüldüğü kantitatif metodlar önerilmektedir. 3 Dijital radyografiler ile yapılan komputarize eklem aralığı genişliği ölçümü kişilere bağlı ortaya çıkan değişiklikleri engelleyebilmektedir. Ölçüm için tekrarlanabilir ve doğru bir metot sağlamaktadır. 4 Mikrofokal radyografi gibi magnifikasyon teknikleri mikron büyüklüğünde bir x- ray kaynağına sahiptir. Bu da yüksek çözünürlüklü ve 4 ya da 8 kat büyütülen radyografik görüntüler sağlamaktadır. Osteoartrtin erken evrelerindeki değişiklikler hakkında değerli bilgiler sağlamaktadır. Komputarize görüntü analizi adı verilen yöntemde dijital olarak saklanan osteoartritli eklem görüntülerinde eklem aralığı genişliğini ölçmek için bilgisayar programları kullanılmaktadır. Bu şekilde, ölçüm yapan kişilere bağlı ortaya çıkabilecek değişiklikler engellenmektedir Diz Osteoartritinin Radyolojik Evrelemesi Kellgren-Lawrence (KL) radyografik evrelemesi 4 dekattan uzun süredir kullanılmaktadır. Bu eklem skorlama sistemi osteoartriti 0 dan 4 e kadar 5 evrede ele almaktadır (Tablo 1). KL sıkça kullanılan bir skorlama sistemi olmasına rağmen hastalığın tanımlanması için osteofit varlığına odaklandığından bazı otörler tarafından eleştirilmektedir. 1 18

29 Tablo1. Osteoartrit için radyografik evreleme sistemi Evre Sınıflandırma Açıklama 0 Normal Osteoartrit bulgusu yok 1 Şüpheli Çok küçük osteofit, anlamlılık şüpheli 2 Minimal Belirgin osteofit, eklem aralığı normal 3 Orta Eklem aralığında orta derecede daralma 4 Ciddi Subkondral skleroz ile birlikte ve eklem aralığı oldukça daralmış Diğer bir skorlama sistemi olan Ahlback skorlama sistemi osteoartriti global bir skor ile belirlemektedir. Osteofit varlığından ziyade eklem aralığı daralmasına ve kemikteki aşınmaya odaklanmaktadır. 1 19

30 3. GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. Hastalar Çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Balcalı Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran ve ACR (American Collage of Rheumatology) klinik tanı kriterlerine göre diz osteoartriti tanısı konulan hastalar alındı. Bilinen bir nedene (ör. konjenital, posttravmatik, kalsiyum depozisyon hastalıkları) ikincil diz osteoartriti gelişmiş hastalar, malignensi öyküsü olanlar, daha önce herhangi bir nedenle alt ekstremiteye yönelik cerrahi girişim uygulananlar çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya başlamadan önce Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yerel Etik Kurulu ndan onay ve hastalardan gönüllü olarak katıldıklarını gösteren bilgilendirilmiş olur formu alındı (Ek-1). Çalışmaya alınma ölçütlerine sahip toplam 130 kişi çalışmaya davet edildi. Bu kişilerden 17 si çalışmaya dahil edilmedi (8 kişi çalışmaya katılmak için olur vermedi, 6 hastanın diz ve kalça ölçümü teknik nedenlerle iptal edildi, iki hastanın diz grafilerinde kalsiyum depozitleri gözlendi ve bir hastanın kalçasında osteonekroz tespit edildi). Geride kalan 113 kişi çalışmaya alındı. Çalışma analizleri 226 diz ve 226 kalça üzerinden gerçekleştirildi Çalışmaya Alınma Kriterleri 1- Travma olmaksızın diz ağrısı olması, 2- Sabah tutukluğunun 30 dakika ve altında olması, 3-38 yaş ve üstünde olmak, 4- Aktif eklem hareketi ile krepitasyon alınması, 20

31 3.3. Çalışmadan Dışlanma Kriterleri 1- Alt ekstremitelere ya da vertebraya yönelik cerrahi girişim öyküsünün olması, 2- Malignite öyküsünün olması, 3- Hemipleji, 4- Polio sekeli, 5- Alt ekstremite ya da vertebra fraktürü öyküsünün olması, 6- Parapleji, 7- Romatoid artrit, ankilozan spondilit ya da reaktif artrit gibi diz eklemi tutulumunun olabileceği romatizmal hastalıklar, 8- Septik artrit, 9- Bacak uzunluk farkının olması, 10- Kristal artropati varlığı Çalışma Protokolü Diz ağrısı olan ve Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine başvuran hastaların fizik muayeneleri grafileri çekilmeden önce yapıldı. Fizik muayenede kalça ve dizde eklem hareket açıklıkları, alt ekstremite kas güçleri, dizlerde tibiofemoral ve patellofemoral krepitasyon ve effüzyon değerlendirmesi yapıldı. Ek olarak vücut ağırlık (kg) ve boy (cm) ölçümleri yapıldı. Çalışma grubunun yaş, boy, cinsiyet, ağrı bölgeleri ve yakınma süreleri sorgulandı. Çalışmaya dahil edilen kişilerden anteroposterior (AP) ve lateral olmak üzere iki yönlü her iki diz grafisi ve AP pelvis grafisi istendi. Diz grafileri hastalar ayakta iken ve dizler tam ekstansiyonda iken çekildi. Pelvis grafileri ise hastalar supin pozisyonda iken çekildi. Çekimler aynı teknisyen tarafından gerçekleştirildi. Tüm grafiler komputarize radyografi (CR 975 sistem) cihazı ile çekildi. Dijital görüntüler bilgisayar ortamına aktarıldı. Sante DICOM viewer programıyla grafiler değerlendirildi ve gerekli ölçümler yapıldı Diz Grafilerinde Yapılan Değerlendirmeler Çalışma grubunun bilgisayar ortamına aktarılmış olan diz grafileri incelendi. Kellgren-Lawrence (KL) radyolojik evreleme sistemine göre evreleme yapıldı. Buna göre şüpheli veya çok küçük osteofit saptananlar evre 1, belirgin osteofit saptananlar fakat tibiofemoral eklem aralığı normal olanlar evre 2, eklem aralığında orta derecede 21

32 daralma olanlar evre 3, subkondral skleroz ile birlikte eklem aralığında ileri derecede daralma olanlar evre 4 olarak değerlendirildi. Çalışmaya katılan kişilerin her iki dizi için ayrı ayrı evreleme yapıldı ve kaydedildi. Diz radyografileri üzerinde osteoartritin evrelendirilmesi dışında bazı açısal ölçümler ve eklem aralığı ölçümleri yapıldı (Şekil 8). L M d Şekil 8. Anteroposterior diz grafileri üzerinde yapılan ölçümler Femoral anatomik aks çizgisi, 2. Tibial anatomik aks çizgisi, 3. Kondiler çizgi, 4. Tibial plato çizgisi, a. Anatomik aks açısı, b. Kondiler açı, c. Tibial Plato açısı, d. Kondiler plato açısı, M. Medial tibiofemoral eklem aralığı, L. Lateral tibiofemoral eklem aralığı. 22

33 Femoral anatomik aks çizgisi: Femurun orta noktasından tibial eminenslerin orta noktasına çizilen çizgi Tibial anatomik aks çizgisi: Tibial eminenslerden tibianın orta noktasına çizilen çizgi. Kondiler çizgi: Femoral kondillere teğet geçen çizgi. Tibial plato çizgisi: Tibial platoya teğet geçen çizgi. Anatomik aks açısı: Femoral anatomik aks çizgisi ile tibial anatomik aks çizgisi arasındaki açı. Kondiler açı: Femoral anatomik aks çizgisi ile kondiler çizgi arasındaki açı, 90 ye göre olan açısal fark olarak değerlendirildi. Tibial plato açısı: Tibial anatomik aks çizgisi ile tibial plato çizgisi arasındaki açı, 90 ye göre olan açısal fark olarak değerlendirildi. 30 Kondiler plato açısı: Kondiler çizgi ile tibial plato çizgisi arasındaki açı, varus açıları negatif değerler olarak, valgus açıları ise pozitif değerler olarak alındı. 29 Medial tibiofemoral eklem aralığı: (MEA) Çalışmamızda medial tibiofemoral eklemde ölçülen en dar aralık değerleri kaydedildi. 31 Lateral tibiofemoral eklem aralığı: Çalışmamızda lateral tibiofemoral eklemde ölçülen en dar aralık değerleri kaydedildi. 31,32 Tüm ölçümler yukarıda anlatıldığı şekilde yapıldıktan sonra medial tibiofemoral eklem aralığı Gossec ve ark. tarafından gerçekleştirilen kategorizasyon sistemine göre evrelere ayrıldı. Bu sınıflandırmaya göre; MEA değeri 5 mm ve üzerinde olanlar evre 0, 3,5-4,9 mm arasında olanlar evre 1, 2-3,4 mm arasında olanlar evre 2, 2 mm nin altında olanlar ise evre 3 olarak değerlendirildi

34 Pelvis Grafilerinde Yapılan Değerlendirmeler Hastaların AP pelvis grafileri bilgisayar ortamında değerlendirildi ve proksimal femur ile ilgili Şekil 9 da gösterilen ölçümler yapıldı. 34,35 G A.. J C AA BB M B DD D F H K E EE Şekil 9. Anteroposterior pelvis grafisi üzerinde yapılan ölçümler Femur başı çapı (FBÇ): A-AA, Femur boyun çapı (FBOÇ): B-BB, Femur şaft çapı (FŞÇ): E-EE, Kalça eksen uzunluğu (KEU): G-H, Femur boyun ekseni uzunluğu-a (FEU-a): J-H, Femur boyun ekseni uzunluğu-b (FEU-b): C-H, Asetabular genişlik (AG): G-J, İnklinasyon açısı (İA): F, Trokanterler arası genişlik (TAG): D-DD, Kalibsasyon skalası: M, K: 3cm lik referans çizgi. Femur başı çapı: Femur başının en geniş olduğu kesitte ölçülen çap. Femur boyun çapı: Femur boynunun en dar olduğu kesitte ölçülen çap. Femur şaft çapı: Küçük trokanterin merkezinin 3 cm aşağısından ölçülen femur şaft çapı değeri. Kalça eksen uzunluğu: Femur başı ve boyun çaplarının orta noktalarından geçen, büyük trokanter lateralinden başlayıp iç pelvik rimde sonlanan çizgi. Femur boyun ekseni uzunluğu-a: Büyük trokanterin laterali ile femur başı yüzeyi arasındaki aralık. 24

35 Femur boyun ekseni uzunluğu-b: Büyük trokanterin laterali ile femur başı çapının orta noktası arasındaki uzaklık. Asetabular genişlik: Kalça ekseni uzunluğu ve femur boyun ekseni uzunluğu-a arasındaki fark. Femur boynu ile şaftı arasındaki açı (inklinasyon açısı): Kalça eksen uzunluğu çizgisi ile femur şaftına paralel doğru arasındaki açı. 34,35 Pelvis grafilerinde ek olarak Şekil 10 ve Şekil 11 de gösterilen ölçümlerden midpelvis-kaput uzaklığı, midpelvis-şaft uzaklığı ve asetabulumlar arası uzaklık ölçümü yapıldı. 36 Şekil 10. Pelvis grafileri üzerinde yapılan ölçümler 36 Asetabulumlar arası uzaklık: Sağ ve sol asetabulumun medial kenarları arasındaki uzaklık

36 Midpelvis-şaft uzaklığı: Aseatbulumun medial kenarı ile femur şaftı arasındaki uzaklık ile asetabulumlar arası uzaklığın yarısının toplamı. Midpelvis-kaput uzaklığı: Asetabulumun medial kenarı ile femur başı orta noktası arasındaki uzaklık ile asetabulumlar arası uzaklığın yarısının toplamı. 36 T L L T Şekil 11. Pelvis grafileri üzerinde yapılan pelvik uzunluk ölçümleri İç pelvis çapı (İPÇ): L-L Dış pelvis çapı (DPÇ): T-T İç pelvis çapı: Çalışmamızda iç pelvis çapı olarak iç pelvisin en geniş olduğu uzaklık değeri kaydedildi. Dış pelvis çapı: Çalışmamızda dış pelvis çapı olarak dış pelvisin en dar olduğu uzaklık değeri kaydedildi İstatistiksel Değerlendirme Verilerin analizi SPSS 11,5 paket programıyla yapılmıştır. Verilerin normal dağılıma uygunluğu test edilmiş, normal dağılım gösteren sürekli değişkenlerin analizinde bağımsız gruplarda t testi ve tek yönlü varyans analizi, normal dağılım göstermeyen sürekli değişkenlerin analizinde ise Mann Whitney U veya Kruskall Wallis 26

37 testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenlerin analizinde ise ki-kare testi kullanılmıştır. Sürekli değişkenler arasındaki ilişki Pearsons ve Spearman Rank testi ile analiz edilmiştir. Kesim değerinin belirlenmesi amacıyla ROC analizi yapılmıştır. Sonuçlar ortalama±standart sapma (alt değer-üst değer) olarak ifade edilmiştir. p değerinin <0,05 olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. Çoklu karşılaştırmalarda post hoc Dunnett testi uygulanmıştır. Korelasyonlar değerlendirilirken korelasyon katsayısı (r) 0-0,24 arasında ise ilişkinin olmadığı ya da çok zayıf ilişki olduğu, 0,25-0,49 arasında ise zayıf-orta derecede, 0,50-0,74 arasında ise iyi derecede, 0,75-1,00 arasında ise çok iyi derecede ilişki olduğu şeklinde yorumlanmıştır

38 4. BULGULAR 4.1. Demografik Veriler Bu çalışmaya yaşları 38 ile 85 arasında olan toplam 113 kişi dahil edildi. Çalışma grubunun yaş, kilo, boy, vücut kitle indeksi (VKİ) değerleri ile ilgili veriler Tablo 2 de gösterilmiştir. Tablo 2. Çalışma grubunun demografik verileri Ortalama±SS (AD-ÜD) Yaş (yıl) 57,7±11,1 (38-85) Kilo (kg) 74,9±14,6 (39-112) Boy (cm) 156,9±8,1 ( ) VKİ (kg/m 2 ) 30,4±5,8 (17,7-43,7) 4.2. Diz ve Pelvis Grafileri Üzerinde Yapılan Ölçümlerin Verileri Çalışmaya alınan 113 kişinin 226 diziden elde edilen anteroposterior diz grafileri üzerinde dijital ortamda yapılan ölçümlerin ortalama, standart sapma, alt değerleri (AD) ve üst değerleri (ÜD) Tablo 3 te gösterilmiştir. Tablo 3. Diz grafileri üzerinde yapılan ölçümlerin verileri Ortalama±SS (AD-ÜD) Medial eklem aralığı (mm) 3,9±1,5 (0,1-8,2) Lateral eklem aralığı (mm) 5,0±1,5 (0,2-10,1) Kondiler plato açısı ( ) 2,2±2,9 (-9,5-9,8) Anatomik aks açısı ( ) 2,2±3,5 (-7,9-17,4) Kondiler açı ( ) 7,6±2,8 (1,5-15,5) Tibial plato açısı ( ) -2,2±6,8 (-13,6-90,0) Çalışmaya alınan 113 kişinin 226 kalçasından elde edilen anteroposterior pelvis grafileri üzerinde dijital ortamda yapılan ölçümlerin ortalama, standart sapma, alt değerleri (AD) ve üst değerleri (ÜD) değerleri Tablo 4 te gösterilmiştir. 28

39 Demografik veriler ile anteroposterior diz grafileri üzerinde yapılan ölçümler arasındaki korelasyon değerlendirildiğinde; yaş ile medial eklem aralığı arasında (r= - 0,30, p=0,0001), VKİ ile medial eklem aralığı (r=-0,26, p=0,0001) ve anatomik aks açısı (r=-0,25, p=0,0001) arasında negatif korelasyon mevcuttu. Cinsiyet, boy ve kilo ile diz grafileri üzerinde yapılan ölçümler arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Demografik veriler ile anteroposterior pelvis grafileri üzerinde yapılan ölçümler arasındaki korelasyon değerlendirildiğinde; yaş ile ölçümler arasında korelasyon saptanmamıştır. VKİ ile femur şaft çapı ve iç pelvis çapı arasında korelasyon tespit edilmiştir. Hastaların demografik verileri ile pelvis grafilerindeki ölçümler arasındaki korelasyon katsayıları Tablo 5 te gösterilmiştir. Bu bulgulara göre cinsiyet ile femur başı çapı, femur boyun çapı, kalça eksen uzunluğu, femur boyun ekseni uzunluğu-a, femur boyun ekseni uzunluğu-b, femur şaft çapı, trokanterler arası genişlik, iç pelvis çapı ve asetabulumlar arası uzaklık arasında korelasyon tespit edilmiştir. Boy ile femur başı çapı, femur boyun çapı, kalça eksen uzunluğu, femur boyun ekseni uzunluğu-a, femur boyun ekseni uzunluğu-b, femur şaft çapı, trokanterler arası genişlik, midpelvisşaft uzaklığı, midpelvis-kaput uzaklığı ve dış pelvis çapı arasında korelasyon tespit edilmiştir. Kilo ile femur başı çapı, femur boyun çapı, kalça eksen uzunluğu, femur boyun ekseni uzunluğu-a, femur şaft çapı, trokanterler arası genişlik, iç pelvis çapı, dış pelvis çapı, midpelvis-şaft uzaklığı, midpelvis-kaput uzaklığı ve asetabulumlar arası uzaklık arasında korelasyon tespit edilmiştir. 29

40 Tablo 4. Pelvis grafileri üzerinde yapılan ölçümlerin verileri Ortalama±SS (AD-ÜD) FBÇ (mm) 50,8±3,3 (35,9-59,7) FBOÇ (mm) 35,1±3,2 (28,6-52,0) KEU (mm) 114,5±9,0 (93,8-139,6) FEU-a (mm) 100,9±7,4 (85,8-122,7) FEU -b (mm) 76,3±6,4 (61,5-93,2) FŞÇ (mm) 32,7±2,8 (22,4-41,5) AG (mm) 13,6±3,7 (5,9-25,1) İA ( ) 132,4±5,7 (119,2-147,7) TAG (mm) 60,6±4,8 (48,9-77,2) İPÇ (mm) 154,2±10,4 (130,9-179,6) DPÇ (mm) 239,7±14,6 (191,4-287,2) MPŞ (mm) 135,4±9,4 (109,1-166,7) MPK (mm) 100,1±7,2 (83,9-138,4) AU (mm) 133,5±10,5 (104,1-155,2) FBÇ: femur başı çapı, FBOÇ: femur boyun çapı, KEU: kalça eksen uzunluğu, FEU-a: femur boyun ekseni uzunluğu-a, FEU-b: femur boyun ekseni uzunluğu-b, FŞÇ: femur şaft çapı, AG: asetabular genişlik, İA: inklinasyon açısı, TAG: trokanterler arası genişlik, İPÇ: iç pelvis çapı, DPÇ: dış pelvis çapı, MPŞ: midpelvis-şaft uzaklığı, MPK: midpelvis-kaput uzaklığı, AU: asetabulumlar arası uzaklık. 30

41 Tablo 5. Cinsiyet, boy ve kilo ile pelvis grafilerindeki ölçümlerin arasındaki korelasyon katsayıları cinsiyet yaş boy kilo VKİ FBÇ (mm) 0,41 0,16 0,52 0,38 0,11 FBOÇ (mm) 0,44 0,17 0,42 0,26 0,03 KEU (mm) 0,43 0,11 0,50 0,28 0,01 FEU-a (mm) 0,41 0,07 0,56 0,287 0,00 FEU-b (mm) 0,38 0,08 0,47 0,22-0,01 FŞÇ (mm) 0,26 0,07 0,36 0,46 0,27 AG (mm) 0,24 0,13 0,14 0,12 0,04 İA ( ) -0,14 0,03-0,09 0,08 0,12 TAG (mm) 0,40-0,03 0,60 0,38 0,08 İPÇ (mm) -0,55-0,01 0,21 0,41 0,29 DPÇ (mm) -0,15 0,06 0,35 0,37 0,19 MPŞ (mm) 0,03 0,00 0,40 0,37 0,17 MPK (mm) -0,17-0,03 0,31 0,30 0,13 AU (mm) -0,48-0,15 0,15 0,29 0,19 FBÇ: femur başı çapı, FBOÇ: femur boyun çapı, KEU: kalça eksen uzunluğu, FEU-a: femur boyun ekseni uzunluğu-a, FEU-b: femur boyun ekseni uzunluğu-b, FŞÇ: femur şaft çapı, AG: asetabular genişlik, İA: inklinasyon açısı, TAG: trokanterler arası genişlik, İPÇ: iç pelvis çapı, DPÇ: dış pelvis çapı, MPŞ: midpelvis-şaft uzaklığı, MPK: midpelvis-kaput uzaklığı, AU: asetabulumlar arası uzaklık. Anteroposterior diz grafileri üzerinde yapılan ölçümlerin birbirleriyle korelasyonlarına bakıldığında; anatomik aks açısı ile kondiler plato açısı (r=0,51), kondiler açı (r=0,27) ve MEA evreleri (r=-0,39) arasında korelasyon olduğu saptanmıştır. Anteroposterior pelvis grafileri üzerinde yapılan proksimal femur ölçümlerin birbirleri arasındaki korelasyon katsayıları Tablo 6 da gösterilmiştir. Bu bulgulara göre İA ve AG dışındaki tüm ölçümler arasında korelasyon tespit edilmiştir. İA nın sadece FŞÇ ve AG ve TAG ile korele olduğu AG nin ise sadece FBOÇ, KEU, İA ve TAG ile korele olduğu saptanmıştır. 31

42 Tablo 6. Pelvis grafileri üzerinde yapılan proksimal femur ölçümlerinin birbirleri arasındaki korelasyon katsayıları FBÇ FBOÇ KEU FEU-a FEU-b FŞÇ AG İA FBOÇ (mm) 0,60 KEU (mm) 0,67 0,60 FEU-a (mm) 0,70 0,58 0,92 FEU-b (mm) 0,54 0,46 0,83 0,90 FŞÇ (mm) 0,59 0,52 0,64 0,72 0,64 AG (mm) 0,24 0,32 0,61 0,24 0,23 0,11 İA ( ) -0,01 0,03 0,03-0,14-0,19-0,32 0,33 TAG (mm) 0,65 0,62 0,75 0,79 0,74 0,75 0,26-0,251 FBÇ: femur başı çapı, FBOÇ: femur boyun çapı, KEU: kalça eksen uzunluğu, FEU-a: femur boyun ekseni uzunluğu-a, FEU-b: femur boyun ekseni uzunluğu-b, FŞÇ: femur şaft çapı, AG: asetabular genişlik, İA: inklinasyon açısı, TAG: trokanterler arası genişlik Kellgren-Lawrence Evrelerine Göre Verilerin Değerleri Çalışmaya katılan kişiler diz radyografilerinin KL radyolojik evrelemesine göre 5 gruba ayrıldı. 12 kişideki 24 diz (%10,6) evre 0 olarak değerlendirildi. Evre 1 e 28 diz (%12,4), evre 2 ye 43 diz (%19,0), evre 3 e 62 diz (%27,4), evre 4 e 69 diz (%30,5) dahil edildi Çalışma grubunun KL evrelerine göre dağılımı Şekil 12 de gösterilmiştir Diz sayısı KL radyolojik evre 4 Şekil 12. Çalışma grubunun Kellgren-Lawrence radyolojik evrelerine göre dağılımı 32