Kad n Cinsel fllev Bozuklu u

Transkript

1 Kad n Cinsel fllev Bozuklu u Dr. brahim O uzülgen, Doç. Dr. Levent Peflkircio lu Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi, Üroloji AD Girifl Son y llarda ortalama yaflam süresinin artmas ve erektil disfonksiyon için etkin tedavilerin gelifltirilmesi, orta ve ileri yafl populasyonunda cinsel davran fllar ve cinsel problemlere olan ilgiyi oldukça artt rm flt r. Erkek cinsel disfonksiyonu için yerleflmifl tan mlar, epidemiyolojik veriler, tan yöntemleri ve tedaviler olmas na karfl n kad n cinsel disfonksiyonu (KC B) konusunda çal flmalar henüz geliflme sürecindedir. Bu ilerlemeler geliflmifl ülkelerde hastalar n cinsel problemleri nedeniyle doktora baflvuru oranlar n artt rm flt r. Berman ve arkadafllar n n yapt çal flmada cinsel yak nmalar bulunan kad nlar n % 42 si doktora baflvuruken, bu konuda yard m almayanlar n % 54 ü asl nda bunu istediklerini belirtmifllerdir (1). Türkiye den de örneklemenin yap ld çok uluslu, erkek ve kad n n kat ld bir seride çal flmaya kat lan kad nlar n % 49 unun hayatlar boyunca en az bir cinsel problemle karfl laflmalar na ra men ancak % 18.8 nin t bbi yard m için baflvurduklar ve % 39 unun problemlerini sadece partnerleriyle paylaflt klar, % 16 s n n magazin dergileri, telefonla bilgilendirme hatlar ve internetten bilgilenmeye çal flt klar ortaya konmufltur (2). Dünya Sa l k Örgütü, cinsel disfonksiyonu, farkl nedenlere ba l olarak, kiflinin istedi i halde cinsel iliflkiye girememesi olarak tan mlam flt r (3). KC B, bir çok biyolojik, psikolojik, t bbi, kiflisel ve sosyal yönleri olan çok yönlü bir durum olarak ele al nmaktad r (4). International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction raporuna göre KC B, cinsel istek bozuklulu- u, cinsel uyar lma bozuklu u, orgazm bozuklu u, cinsel a r bozukluklar (daha sonra disparoni, vajinismus ve iliflki harici a r olarak ayr lm flt r) s n fland r lm flt r (5). Literatürde Avrupa ülkeleri için say l prevalans araflt rmas bulunmaktad r. Barun ve arkadafllar n n 3145 cinsel olarak aktif kad nda yapt klar çal flmalar nda KC B prevalans, % 31.1 olarak bulunmufltur (6). Avusturya da yap - lan baflka bir çal flmada ise % 22 oran nda, cinsel istek bozuklu u, % 35 oran nmda uyar lma bozuklu u, % 39 oran nda orgazm problemi ve % 12.8 oran nda a r bozukluklar saptanm flt r (7). Amerika Birleflik Devletleri nde yafllar aras nda 1749 kad n ve 1410 erke in dahil edildi i çal flmada cinsel disfonksiyonun kad nlarda erkeklere oranla daha s k görüldü ü (% 43 e karfl % 31) bulunmufltur (8). On ayr Asya ülkesini kapsayan 3350 kiflinin kat ld anket çal flmas nda cinsel istekte azalma, lubrikasyon zorluklar ve orgazm problemleri s ras yla % 27, % 24 ve % 23 oran nda saptanm flt r (9). Ülkemizde, Çayan ve arkadafllar taraf ndan yafllara göre yap lan prevalans çal flmas nda KC B görülme s kl yafl aras % 21.7, yafl aras % 25.5, yafl aras % 53.5, yafl aras % 65.9 ve yafl aras % 92.9 olarak bulunmufltur. Ayn çal flmada risk faktörleri irdelendi inde sigara, evlenme yafl, geçirilmifl pelvik cerrahi ve do um kontrol yöntemleri, KC B için risk olarak bulunmazken, yafl, düflük e itim düzeyi, iflsizlik, kronik hastal k, multiparite ve menopoz risk aç s ndan anlaml bulunmufltur (10). Etyopatogenez KC B nun etyopatogenezi üzerine yap lan, yer yer birbiri ile çeliflen çok say da çal flma vard r. Bunlar n ço u hormonal dengeler üzerinedir. Östrojenin KC B üzerine etkisi tart flmal d r. Masters, menopozla birlikte cinsel fonsiyonun bozuldu unu belirterek, klitoris reaksiyon zaman ndaki gecikme, vajinal lubrikasyon ve kanlanmadaki azalma ve orgazmik kontraksiyonlar n süresindeki azalmay, östrojen seviyelerinin düflmesine ba lam flt r (11). Sistemik östrojen replasman tedavisi ile bu parametrelerde düzelme görülmesine karfl n cinsel fonksiyondaki subjektif düzelmelerin bu sonuçlarla korele olmad gösterilmifltir (12,13). Ayr ca sistemik östrojen tedavisinin tek bafl na cinsel disfonksiyonu tedavi etmede yeterli olmad - n gösteren birçok çal flma vard r (14). 253

2 Derleme Androjen eksikli i, klinik olarak kendini iyi hissetme duygusunda azalma, aç klanamayan kal c yorgunluk, libido azalmas ve cinsel memnuniyetsizlik gibi belirtilerle kendisini göstermektedir. Kad nlarda androjen yetersizli i sendromu son zamanlarda tan mlanm flt r ve postmenopozal kad nlarda premenopozal kad nlara göre daha s k görülmektedir. Buna neden olarak hipopituitarizm, Adison hastal, kortikosteroid tedavisi, ovariyan yetmezlik veya ooferektomi, oral östrojen replasman, oral kontraseptifler ve idiopatik nedenler gösterilmektedir (14). Buna karfl n, Nyunt ve arkadafllar ise androjen düzeylerinin libido kayb ile iliflkili olmad n göstermifllerdir (15). Diabetes Mellitus, etyolojik faktörler aras nda gösterilmektedir. Yetmifliki genç diabetik kad nda yap lan çal flmada libido kayb, % 77, klitoral duyarl l k azalmas, % 62.5, vajinal kuruluk, % 37.5, vajinal rahats zl k, % 41.6 ve orgazm bozuklu u, % 49 oran nda saptanm flt r (16). Diyabetik kad nlarda yap lan bir baflka çal flmada ise Tip I Diabetin Tip II ye göre KC B na anlaml olarak daha fazla neden oldu u saptanm flt r (% 71 ye karfl % 42). Ancak cinsel disfonksiyona neden olabilecek diabete özgün bir faktör gösterilememifltir (17). Erkekteki erektil disfonksiyonun KC B için bir etyolojik faktör olabilece i gösterilmifltir. Partnerlerinde erektil disfonksiyon saptanan kad nlar n, partnerlerinde erektil disfonksiyon bulunmayan kad nlarla karfl laflt r ld çal flmada cinsel istek aç s ndan fark bulunmazken uyar lma bozuklu- u, lubrikasyon bozuklu u, orgazm problemi, tatminsizlik ve a r parametreleri anlaml olarak daha yüksek bulunmufltur. Erektil disfonksiyonu tedavi edilen hastalar n efllerinde cinsel istekte bir de ifliklik saptanmazken, di er parametrelerde belirgin düzelmeler gösterilmifltir (18). Ürojinekolojik problemlerin KC B ile iliflkisini gösteren çal flmalar da vard r. Üriner inkontinans, rekürren veya kal c alt üriner sistem semptomlar bulunan kad nlarda cinsel istek azl, uyar lma bozuklu u, vajinal duyarl l kta azalma veya kay p, vajinal lubrikasyonda azalma, orgazm bozuklu u, anorgazmi ve a r varl gösterilmifltir (4). Tan Kültürel, etnik de ifliklikler ve yafl, hastalar n problemlerini doktora aç klamas nda önemli farkl l k yaratmaktad r. Birçok kad n cinsel problemlerini sorulmadan gönüllü olarak doktorlara anlatamamaktad r. Bu aç dan doktorlar n hastalardan bu yükü al p toplumdaki cinsel problemler veya hastal klarla iliflkisi hakk nda bilgilendirici ve hastaya sorunlar n anlatmaya teflvik edici bir tutum içinde olmalar önemlidir (19). Hastan n medikal, cerrahi, obstetrik, jinekolojik, psikiyatrik, cinsel ve sosyal öyküsü al nmal d r. Hastan n geçmifl cinsel deneyimleri, konuyla ilgili bilgisi de erlendirilmelidir. Sigara kullan m, alkol ve ilaç ba ml l sorgulanmal d r. Depresyon, anksiyete gibi cinsel disfonksiyon aç s ndan ay r c tan gerektiren durumlar de- erlendirilmelidir. Nörolojik veya kardiyovasküler hastal klar, cerrahi do um, epizyotomi, endometriyozis, enfeksiyon, prolapsus, üriner inkontinans varl pelvik travma veya yaralanma öyküsü araflt r lmal d r (20,21). Pelvik cerrahinin cinsel fonksiyon üzerine etkisi tart flmal d r. Baz ilaçlar, (örne in; beta blokerler, alfa blokerler, trisiklik antidepresanlar, selektif serotonin reuptake inhibitörleri, antiepileptikler, oral kontraseptifler, antiandrojenler, antiöstrojenler ve östrojenler) cinsel disfonksiyona neden olabilece i için, ilaç kullan m detayl sorgulanmal d r (22,23). KC B yak nmas olan hastalar n de erlendirilmesinde psikolojik de erlendirme önemli bir noktad r. Hastalar n iliflkileriyle ilgili sorunlar, stres faktörü olabilecek durumlar tan mlanmal d r. Mevcut cinsel problemlerin temeli olabilecek geçirilmifl travmatik iliflkiler ve cinsel istismarlar hastalar huzursuz etmeden sorgulanmal d r. Depresyon, anksiyete, anoreksiya gibi psikiyatrik sorunlar irdelenmeli ve medikasyonla birlikte gerekirse psikoterapi düflünülmelidir (14). KC B de erlendirmesinde önemli bir basamak hastalar n cinsel davran fllar n ve cinsel problemlerini de erlendirmek için kullan lan günlükler ve anketlerdir. The Food and Drug Administraiton (FDA) 2000 y l k lavuzunda, de erlendirmede birincil olarak günlükleri ve ikincil olarak anketleri önermektedir. Bununla birlikte Stanley ve arkadafllar günlü ün erkek cinsel disfonksiyonu de erlendirmesi aç s ndan yeterli olabilece i ancak KC B de erlendirilmesinde psikometrik teori fl nda anketlerin günlüklere göre daha duyarl ve güvenilir oldu unu öne sürmüfllerdir (24). Brief Index of Sexual Function, Sexual Distress Scale, German Female Sexual Disfunction Quetionare gibi çeflitli anketler bulunmas na karfl n bugün en yayg n kullan lan KC B de erlendirme anketi Female Sexual Function Index (FSFI) tir (10,25,26). FSFI kullan m kolay olmas, göreceli olarak k sa olmas, çok boyutlu olmas ve 254

3 uyar lma, orgazm, cinsel istek bozukluklar için Diagnostic and Statistical Menual of Mental Disorders-IV (DSM-IV) temelli geçerlili i olmas nedeniyle konuyla ilgili çal flmalarda en çok kullan lan skalad r (27-29). Cinsel disfonksiyon nedeniyle de erlendirilen kad nlar n d fl genital organlar n n muayenesi özellikle a r sorunu olanlarda oldukça önem tafl maktad r. Vulvadinyas bulunan kad nlar n sa l kl bireylere göre FSFI skorlar anlaml olarak düflük bulunmufltur. Vulvadinyan n iki majör alt tipi olarak vulvar vestibulit ve disestetik vulvadinya tan mlanm flt r (30). Hastalar n klitorisleri ve vestibüler glandlar de erlendirilmeli, pelvik duvar kaslar hakk nda bilgi sahibi olunmal d r. Levator kaslar, kas lma, pelvik organlar hassasiyet aç s ndan de erlendirilmelidir (14). KC B de erlendirilmesinde spesifik tan yöntemlerinden Doppler ultrasonografi, vajinal Ph ölçümleri, duyusal alg lama testleri çok yayg n kullan lmamas na, maliyetleri yüksek olmas na ve baz yazarlar taraf ndan tan için gereksiz bulunmas na ra men tan sal önemlerini araflt ran çal flmalar vard r. Erol ve arkadafllar diabetli kad nlarda biyotesiyometri ile ölçülen somatik duyusal alg laman n sa l kl kad nlara oranla belirgin olarak düflük oldu unu göstermifllerdir (31). Hormonal yetmezlik, menopoz düflünülen hastalarda FSH, östradiol, LH u içeren hormon profili, androjen yetmezli i düflünülen hastalarda (Testosteron?, DHEA?) DHEA-S, trioid disfonksiyonu aç s ndan TSH tan da de erli olabilir. Tedavi Tedavide öncelikle hasta ve partnerin konuyla ilgili bilgilendirilmesi ve e itimi, tedaviden hekimin beklentileri ortaya konulmal d r. Davran flsal ve ilaç d fl tedaviler ile baflar l sonuçlar al nm fl olmas na ra men sonuçlar kontrollü de ildir ve bu kazan mlar uzun sürmemektedir. Cinsel disfonksiyon tedavisinde hipnoz ve ego-durum tedavisinin etkili oldu unu gösteren çal flmalar da vard r (33). Hastalara, konuyla ilgili kitap ve yay nlar okumalar önerilerek durumun sadece kendilerine özgü olmad bilinci verilmelidir. Tedaviye KC B na neden olabilecek bilinen risk faktörlerinin belirlenmesi (hipertansiyon, DM, ilaçlar vb.) ve kontrol alt na al nmas yla bafllanmal d r (32). Tedavide klitoral vakum cihazlar (ör: Eros TM, Urometrics Inc., A.B.D.), ilaç tedavisi d fl nda kullan lan ancak çok yayg n olmayan bir seçenektir. Serviks kanseri nedeniyle tedavi görmüfl ve cinsel disfonksiyonu olan hastalar üzerinde yap lan bir çal flmada bu cihaz ile tedavinin etkili oldu u gösterilmifltir (34). Disparoni ve vajinal kuruluk durumunda topikal lubrikanlar ve vajinal nemlendiriciler kullan labilir. Antidepresan kullan m na ba l libido ve uyar lma bozukluklar nda, kullan lan antidepresan n de ifltirilmesi hastan n antidepresana adaptasyonunun beklenmesi veya ilaç dozunun etkin minimal doza indirilmesi tedavi seçenekleri aras ndad r. Selektif serotonin reuptake inhibitörlerine ba l cinsel disfonksiyonda sildenafil tedavisinin etkili oldu unu gösteren çal flmalar vard r (14). Östrojen replasaman tedavisi, postmenopozal kad nlardaki KC B tedavisinde semptomlar düzeltmede tek bafl na yeterli görünmemektedir. Ayr ca bioaktif testosteron seviyelerini düflürerek potansiyel bir androjen yetmezli ini tetikleyebilirler. Böyle durumlarda sistemik östrojen tedavisinin yerine östrojen içeren lokal ajanlar kullan lmal veya sistemik östrojen tedavisine androjenler eklenmelidir (35). Androjen replasman n n kad nlarda kullan m tart flmal d r. Androjen replasman ile cinsel istek bozuklu unda düzelme gösterilmesine ra men uzun dönem etkileri konusunda yeterli çal flma bulunmamaktad r. Androjen yetmezli i sendromu belirtilerine sahip ve serbest testosteron seviyeleri düflük bulunan hastalarda androjen replasman düflünülebilir. Androjen tedavisi FDA taraf ndan onaylanmam flt r. Tedavi yak n takip alt nda yap lmal d r. Akne, hirsutizm, erkek tipi saç dökülmesi, ses kal nlaflmas ve klitoral hipertrofi dikkatli olunmas gereken yan etkilerdir (36). Kad n cinsel uyar lma bozuklu unun medikal tedavisinde kullan lan ajanlar (L-Arjinin, zestra, l-arjinin+yohimbin, alprostadil, avlimil, sildenafil) genifl bir ilgi alan bulmufl ancak KC B için güvenilirlili i ve etkisi kan tlanmam flt r. Bu ilaçlar n bir ço u lokal kan ak m n artt rmaya yöneliktir. Ancak artm fl kan ak m, lubrikasyon ve genital dolgunlaflmada art fla neden olmas na ra men, subjektif uyar lmay belirgin olarak etkilememektedir (14). Orgazm bozukluklar n n tedavisi, en çok zorluk yaflanan konudur. Sorunun primer mi yoksa sekonder mi oldu u önem tafl maktad r. Primer anorgazmi, tedavisi en zor bozukluk olup ço unlukla seks terapisi gerektirmektedir. Pelvik duvar kaslar ndaki gevfleklik ve güçsüzlük etyolojide bir neden olabilir. Tedavide pelvik kas egzersizleri veya biofeedback yararl olabilir. Hormon eksikli i olan has- 255

4 Derleme talarda östrojen veya androjen replasman tedavisi düflünülmelidir. Baz hastalar n vakum cihaz terapisi veya zestradan fayda gördü ü bildirilmifltir (14). Cinsel a r bozukluklar nda biliflsel davran fl terapileri ve efl terapileri tedavide önemli rol oynamaktad r. A r ya neden olabilecek fizyolojik neden saptanabilirse tedavi edilmelidir. Erkek cinsel fonksiyon bozuklu u oral tedavisinin pazardaki yerinin son on y lda önemli bir oranda artm flt r. Popülasyonun yar s n n kad n olmas nedeniyle arflt rmac - lar, medya ve ilaç endüstrisi bu denli genifl bir hasta grubunu etkileyen ve ilaç pazar nda oldukça önemli bir potansiyel vadeden yeni bir ufka yani Kad n Cinsel Disfonksiyonununa yönelmifltir de erektil disfonksiyon tedavisi için belirtilen resmi rakam n 2.7 milyar Dolar ve Proctor and Gamble firmas n n FDA onay alamam fl testostosteron yamas reklam giderleri için ay rd fonun 100 milyon Dolar oldu u göz önüne al n rsa, KC B alan ndaki geliflmelerin önünün ne kadar aç k oldu u hakk nda fikir sahibi olabiliriz (37,38). KC B nun karanl k yüzü dünyada androloglar n çal flmalar ile yavafl yavafl ayd nl a ç kmaktad r ancak epidemiyoloji, tan yöntemleri ve özellikle tedavi aç s ndan daha çok say da genifl serili, kontrollu çal flmalara ihtiyaç vard r. Kaynaklar: 1. Berman L, Berman J, Felder S, et al. Seeking help for sexual function complaints: what gynecologists need to know about the female patient s experience. Fertil Steril 2003;79: Moreira ED Jr, Brock G, Glasser DB, Nicolosi A, Laumann EO, Paik A, Wang T, Gingell C; GSSAB Investigators' Group. Help-seeking behaviour for sexual problems: the global study of sexual attitudes and behaviors. Int J Clin Pract Jan;59(1): Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D, Fourcroy J, Goldstein I, Graziottin A, Heiman J, Laan E, Leiblum S, Padma-Nathan H, Rosen R, Segraves K, Segraves RT, Shabsigh R, Sipski M, Wagner G, Whipple B. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol Mar;163(3): Salonia A, Zanni G, Briganti A, Fabbri, F, Rigatti P and Montorsi F. The role of the urologist in the management of female sexual dysfunctions. Curr Opin Urol 2004; 14: Basson R, Berman J, Burnett A, Derogatis L, Ferguson D, Fourcroy J, Goldstein I, Graziottin A, Heiman J, Laan E, Leiblum S, Padma-Nathan H, Rosen R, Segraves K, Segraves RT, Shabsigh R, Sipski M, Wagner G, Whipple B. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol Mar;163(3): Braun M., Korda B., Sommer F., Engelmann. UH. Prevelence and therapy necessity of sexual dysfunction (FSD), a different look at the epidemiology of female sexual disorders: results of the Cologne men survey. J Urol 2004: 171 (supplement):a Ponholzer A, Roehlich M, Racz U, Temml C, Madersbacher S. Female sexual dysfunction in a healthy Austrian cohort: Prevalence and risk factors. Eur Urol 2005; 47: Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States; prevalence and predictors. JAMA 1999;281: Nicolosi A, Glasser DB, Kim SC, Marumo K, Laumann EO; GSSAB Investigators' Group. Sexual behaviour and dysfunction and help-seeking patterns in adults aged years in the urban population of Asian countries. BJU Int Mar;95(4): Cayan S., Akbay E., Bozlu M., Canbolat B., Acar D., Ulusoy E. The prevalance of female dysfunction and potential risk factors that may impair sexual function in Turkish women. Urol Int. 2004: 72(1): Masters EH, Johnson VE. Human Sexual Response. Boston: Little, Brown; Semimons JP, Wagner G. Estrogen deprivation and vaginal function in postmenopausal women. JAMA 1982;248: Berman JR, Berman LA, Werbin TJ, et al. Clinical evaluation of female sexual function: effects of age and estrogen status on subjective and physiologic sexual responses. Int J Impotence Res 1999;11: Pauls RN, Kleeman SD, Karram MM. Female Sexual Dysfunction: Principles of Diagnosis and Therapy. Obstet Gynecol Surv Mar;60(3): Nyunt A, Stephen G, Gibbin J, Durgan L, Fielding AM, Wheeler M, Price DE. Androgen status in healthy premenopausal women with loss of libido. J Sex Marital Ther Jan-Feb;31(1): Erol B, Tefekli A, Ozbey I, Salman F, dincag N.,Kadioglu A., Tellaloglu S. Sexual dysfunction in type II diabetic patients: a comparative study. J Sex Marital Ther. 2002: 28 suppl 1: Doruk H, Akbay E, Cayan S, Akbay E, Bozlu M, Acar D.Effect of diabetes mellitus on female sexual function and risk factors. Arch Androl Jan-Feb;51(1): Cayan S, Bozlu M, Canpolat B, Akbay E.The assessment of sexual functions in women with male partners complaining of erectile dysfunction: does treatment of male sexual dysfunction improve female partner's sexual functions? J Sex Marital Ther Oct-Dec;30(5): Clayton AH. Recognition and assessment of sexual dysfunction associated with depression. J Clin Psychiatry 2001;62(suppl 3): Sipski ML, Alexander CJ, Rosen RC. Sexual response in women with spinal cord injuries: Implications for our understanding of the ablebodied. J Sex Marital Ther 1999;25: Berman JB, Berman L, Goldstein I. Female sexual dysfunction: incidence, pathophysiology, evaluation and treatment options. Urology 1999;54: Thomas DR. Medications and sexual function. Clin Geriatr Med 2003;19: Mandal S, Goldstein I, Berman JR. Clinical evaluation of female sexual dysfunction: new diagnostic and treatment strategies. Prim Psychiatry 2001;8: Althof SE, Rosen RC, DeRogatis L, Corty E, Quirk F, Symonds T.Outcome measurement in female sexual dysfunction clinical trials: review and recommendations. J Sex Marital Ther Mar-Apr;31(2): Meston CM, Derogatis LR. Validated instruments for assessing female sexual function. J Sex Marital Ther 2002;28(suppl): Derogatis LR, Rosen R, Leiblum S, et al. The Female Sexual Distress Scale (FSDS): initial validation of a standardized scale for assessment of sexually related personal distress in women. J Sex Marital Ther 2002;28: Wiegel M, Meston C, Rosen R. The female sexual function index (FSFI): cross-validation and development of clinical cutoff scores. J Sex Marital Ther Jan-Feb;31(1): Meston CM. Validation of the Female Sexual Function Index (FSFI) in women with female orgasmic disorder and in women with hypoactive sexual desire disorder. J Sex Marital Ther 2003;29: Rosen R, Brown C, Heiman J, Leiblum S, Meston C, Shabsigh R, Ferguson D, D'Agostino R Jr.The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther Apr-Jun;26(2): Masheb RM, Lozano-Blanco C, Kohorn EI, Minkin MJ and Kerns RD. Assesing Sexual function and Dysparonia with female sexual function index (FSFI) in women with vulvodynia. J Sex Mar Ther 2004; 30:

5 31. Erol B, Tefekli A, Sanli O, Ziylan O, Armagan A, Kendirci M, Ersayar D, Kadioglu A. Does sexual dysfunction correlate with deterioration of somatic sensory system in diabetic women? Int J Impot Res 2003; 15: Walton B, Thorton T. Female sexual dysfunction. Curr Women s Health Rep 2003;3: Lemke W.Utilizing hypnosis and ego-state therapy to facilitate healthy adaptive differentiation in the treatment of sexual disorders. Am J Clin Hypn Jan;47(3): Schroder M, Mell LK, Hurteau JA, Collins YC, Rotmensch J, Waggoner SE, Yamada SD, Small W Jr, Mundt AJ.Clitoral therapy device for treatment of sexual dysfunction in irradiated cervical cancer patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys Mar 15;61(4): Rioux JE, Devlin C, Gelfand MM, et al. 17 beta-estradiol vaginal tablet versus conjugated equine estrogen vaginal cream to relieve menopausal atrophic vaginitis. Menopause 2000;7: Davis S. Androgens and female sexuality. J Gend Specif Med 2000;3: Moynihan R. The marketing of a disease: female sexual dysfunction. BMJ Jan 22;330(7484): Wyllie MG.The hunt for pink Viagra. BJU Int Jan;95(1):