MAYIS 2014 YIL 1 SAYI 1 HUMANITE PS K YATR TIP MERKEZ N N YAYINIDIR

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MAYIS 2014 YIL 1 SAYI 1 HUMANITE PS K YATR TIP MERKEZ N N YAYINIDIR"

Transkript

1 MAYIS 2014 YIL 1 SAYI 1 HUMANITE PS K YATR TIP MERKEZ N N YAYINIDIR Cinsel Sa l k Stres Kanser ve Psikolojimiz Aflk n çocukluktaki iz düflümleri Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik T p Arabuluculuk Psikiyatride GÜN HASTANES modeli Evlilikte iletiflim sorunlar

2 H ZMETLER M Z Günlük Gözlem & Günübirlik Yat fl ve Acil Psikiyatrik Müdahale Klinik psikiyatri Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi (Fiziksel Rahats zl lar n Yaratt Psikiyatrik Sorunlar n Tedavisi) Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Yafll l k Psikiyatrisi Psikoonkoloji (Kanser hastalar na Psikolojik destek) Klinik psikoloji Psikoterapiler - Bireysel terapiler - Grup Terapileri - Medikal Psikoterapi(T bbi Hastalarda) - Kognitif Terapi - Dinamik Terapi - Aile, efl ve liflki Terapisi - Cinsel Terapi Ba ml l k Tedavi Birimi Ruhsal Travma Birimi Psikosomatik A r Birimi Mediasyon (Arabulucuk) Psiko-Diyet Birimi Uyku Birimi Cinsel fllev Bozukluklar Birimi Psikiyatrik rehabilitasyon ve Sanat Terapisi Psikoe itim (Hastalara ve yak nlar na ruhsal hastal klarla ilgili e itim verilmektedir) Mezuniyet sonras sürekli e itim Evde Yatan Hastalara Psikiyatrik Takip Dahiliye Nöroloji Klinik Psikoloji ve Nöropsikolojik Laboratuar Kiflilik, zeka ve nörokognitif test uygulamalar EEG Laboratuar Biyokimya Laboratuar Baflka Hastanelerde Yatan Hastalar n Psikiyatrik dan flmanl k, tedavi ve takibi

3

4 BU SAYIMIZDA mtiyaz Sahibi Humanite Psikiyatri T p Merkezi ad na Sadi Özkan Yaz flleri Müdürü (Sorumlu) Prof. Dr. Sedat Özkan Yay n Kurulu Baflkan Prof. Dr. Mine Özkan Editör Doç. Dr. Nazmiye Kocaman Y ld r m Yay n Kurulu Uzm. Dr. Ifl lay Alt ntafl Dr. Psk. Zeynep Armay Dr. Psk. Nilüfer Alçalar Ba ml l k Dan flman Kinyas Tekin Uzm. Psk. Yasemin Ozan Psk. Oya Çelik Uzm. Psk. Melis Gültekin Psk. Av. Sevde Keçer Korkmaz Hem. Asl Uslu Yönetim Yeri ve Adresi Esentepe Gazeteciler Sitesi Matbuat Sokak No:25 Esentepe/fiiflli/ stanbul Tel: Tasar m&redaksiyon Fatih Y lmaz Bask Turkuvaz Matbaa Grafik Tasar m Mecidiye Caddesi Akyaz c Üst Çarfl s 24-1 fiiflli / stanbul Tel: Yay na Haz rlayan GFEMEDYA Bas n Yay n Sitesi Manolya Sokak No: 51 Zekeriyaköy Sar yer / STANBUL Tel: / 123 SEKTÖREL YAYGIN YAYIN MAYIS 2014 TE BASILMIfiTIR Psikoyaflam Dergisi nde yay mlanan haberler izinsiz kullan lamaz ve kaynak belirtilmeksizin al nt yap lamaz. Dergide yay mlanan yaz lardan yazarlar sorumludur. Bu say m zda... SUNUfi 5 Humanite Psikiyatri Klini i 6 Türk kültüründe ruh sa l n n tarihsel geliflimi Gevher Nesibe 12 KL N K PS K YATR Kiflilik testleri 14 Beden-beyin-ruh iliflki ve etkilefliminde cinsel sa l k 16 Ruh sa l n korumak 19 Bir yaflam köprüsü: Rehabilitasyon 20 ÇOCUK, ERGEN VE A LE Aflk n çocukluktaki iz düflümleri 22 Evlilikte iletiflim sorunlar 26 liflki terapisi üzerine k sa bir yaz 30 Arabuluculuk: Hukuk ve psikolojiyi birbirine ba layan köprü 32 Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik T p (KLPP) KLPP tan t m 38 Kanser ve psikolojimiz 42 Kalp sa l 45 Stres ve hastal klar 48 Nöroplastisite 51 AKTÜEL Kendini yönetme becerisini gelifltirme ve stresle bafletme 54 Gün hastanesi modeli 60 Gün hastanesi ve ba ml l k 62 Hastalar n gözünden dünya 64 Seminer&Konferans takvimi May s 2014

5 SUNUfi Humanite Psikiyatri Klini i bilimsel bir hizmet projesidir Sa l k, fiziksel, ruhsal, sosyal yönleri ile bir bütündür. Hastal klar n oluflumu, çeflitli bedensel, ruhsal, çevresel etkenlerle iliflkilidir. Psikoloji, sa l m z n da hayat m z n da lideridir. Kiflinin psikolojisi ne kadar pozitif, sa l kl ve üretici ise kifli bedenen ve ruhen o ölçüde sa l kl baflar l ve mutlu olur. nsan varl, hücreler, dokular, organlar ve sistemlerden oluflan bir biyolojik alan içerir. Biyolojik yap m z n en üstünde yönetici ve yönlendirici ifllevleri ile beyin vard r. Beynin de üstünde beyinden ba ms z olmayan beyne de indirgenemeyen insan ruhu vard r. nsan ruhu tüm biyolojik sistemlerden etkilenir ve tümünü etkiler. Beyin ifllevleri ile do rudan bir etkileflim içindedir. nsan beyninin de insana özel ve özgün olan preforontal korteks en üst biyolojik yap d r. Bu yap tüm yaflam deneyimlerinden, ö renmelerden, çevresel etkileflimlerden, hatta bilinçalt süreçlerden etkilenir ve etkiler. Öte yandan insan n psikolojisini etkileyen çok genifl yelpazede sosyal ve ekolojik çevre vard r. Aile, e itim sistemi, alt kültürler, toplumsal kültürler global evrensel etkileflimlerin hepsi bu sosyal çevreyi oluflturur. flte insano lu bu anlamda biyolojik, beyinsel, psikolojik ve sosyolojik evren ve etkileflimlerin bir bütünüdür. Hastal klar da bu alanlardaki bir ifllev yap bozuklu u veya düzen bozuklu u ile ba lant l d r. nsan anlamak için sadece organlar de il biyolojik, psikolojik, sosyolojik etkileflim alanlar ve bunlar n aras ndaki etkileflimleri kavramak gerekir. nsan n genetik yap s %98.8 di er memeliler ile ortakt r. %1.2 si insana özgüdür. Bu %1.2 de de 35 milyon gen vard r. Genetik bir altyap beyinde ruhun hammaddesini oluflturur. 10 milyarlarca beyin hücresinin nas l yap ve ifllev ortaya koyaca n etkileyen uyaranlar n aras nda çevresel, sosyolojik uyaranlar n önemi gittikçe artmaktad r. Günümüzde psikiyatri bilimi genetikten do a bilimlerine, t p bilimlerinin tümünden davran fl bilimlerine, sosyolojik bilimlere, antropolojiden felsefeye kadar çok genifl alanlardaki bilimsel disiplinleri sentez eden heyecan verici bir süreç yaflamaktad r. Nörobiyolojik bilimler ile kognitif bilimler, psikanalitik kuramlar, sosyal psikolojik araflt rma bulgular sentez olmaktad r. Ça m zda karmafl klaflan ve globalleflen dünyada ruhsal bozukluklarda art fl dikkat çekicidir. Ancak bunlar fark edilmemekte, do ru ele al nmamakta ve dolay s yla bireyin, ailenin ve toplumun mutlulu unu bozmaktad r. Psikolojik anlamda hastal k olmasa bile kiflide psikolojik bilincin yeterince geliflmemifl olmas, onun bar fl ve huzurunu bozmaktad r. Öte yandan günümüz psikiyatrisi T marhane anlay fl ndan çok ötede ça dafl bir seyir izlemektedir. Toplumumuz psikiyatriye iliflkin ön yarg lardan uzaklaflmal, bu disiplinin t bbi bilimsel ve insani bir alan oldu unun bilincine ulaflmal d r. Psikolojik fark ndal k ve bilinç, insan sa l yan nda, insan n bireysel ve toplumsal huzuru, refah üretkenli i ve mutlulu u için esast r. Dünya psikiyatrisinin uygulamas nda son y llarda 2 yeni aç l m vard r. Ülkemiz psikiyatrisi ve toplumumuz bu aç l mlar kavramaktad r. Psikiyatri klinikleri ko ufl anlay fl ndan ç kart lmal belirli hastal k ve hasta gruplar na uzmanlaflm fl üst uzmanl klara yönelmelidir. Bu üst uzmanlaflman n ça dafl dünyada kurumsallaflm fl baflta geleni Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi (KLP) ve Psikosomatik T p t r. KLP psikiyatriyi psikiyatri klini inden ç kar p t bba mal etmektedir. Esasen psikiyatrik bozukluklar n birço u psikiyatri kliniklerinde de il hastanelerin di er kliniklerinde ve genel klinik t ptad r. Ülkemizde temel sa l k hizmetleri ile ruh sa l hizmetlerinin kopuk ve bütünleflmemifl olmas en önemli sa l k sorunlar m zdand r. Ülkemizde psikiyatrinin ikinci aç l m da toplumsal sorunlar n çözümüne ve toplumsal bilince yönelik olmal d r. Humanite Psikiyatri Klini i, ülkemiz t p ve sa l k alan nda yeni bir bilimsel hizmet projesidir. Merkezimizin anlay fl, evrensel, bilimsel birikimi, t bbi eti i ve humanistik anlay fl esas almaktad r. Ülkemiz t p psikiyatri ve psikoloji alan nda yeni bir Prof. Dr. Sedat Özkan model sunan Humanite Psikiyatri on y llara dayanan mesleki ve bilimsel birikimi birey, aile ve toplum sa l na sunmay amaçlamaktad r. Bu merkez ülkemiz psikiyatrisinde Gün Hastanesi modelini sunmaktad r. Ayr ca KLP ve Psikosomatik T p, kanser psikiyatrisi, çocuk ve ergen psikiyatrisi, ba ml l k psikiyatrisi, iliflki terapisi, medikal psikoterapi, psikorehabilitasyon alanlar nda multidisipliner ekiplerle üst uzmanl k hizmeti vermektedir. Psikoe itim, psikoterapi ve uzmanlar n e itimi dünya ile iç içe sürdürülmektedir. Hastalar m za, ailelerimize ve uzmanlar m za hizmet verirken toplumumuza bu alanlardaki yeni geliflmeleri, uygulamalar, araflt rmalar, deneyimleri ve bilgi birikimlerini sunmak istiyoruz. Psikiyatriyi ve psikolojiyi hayat n içinde, dinamik, anlafl labilir, uygulanabilir k lmak istiyoruz. Psikiyatri ve psikoloji sadece hastal tedavi etmez, bireyin sa l yan nda baflar ve mutlulu unu hedef al r. Bireyi bar fl k, özgün, düflünen, üretken, kifliyi gelifltiren, toplumsal hayata kat lan hale getirir. Psikoyaflam, ülkemizde psikiyatri, psikoloji, psikosomatik t p, t bbi bilimler ile psikiyatri ve psikolojik bilimleri, sa l k ve sosyal bilimleri bütünlefltiren bir anlay fl n temsilcisi olmay hedeflemektedir. Amac m z, akademik birikim ile klinik tecrübeleri ve günlük yaflam n dinamik gereksinimlerini sentezleyen bir aç l m ortaya koymakt r. Bunun için yaflam için psikoloji yani, PS KOYAfiAM! Prof. Dr. Sedat Özkan May s

6 06 May s 2014

7 Humanite Psikiyatri psikiyatrik tedaviye yeni bir yaklafl m getiriyor Humanite Psikiyatri Klini i, depresyondan flizofreniye, panik ataktan tak nt lara kadar her türlü psikiyatrik ve psikolojik soruna bilimsel temelde ve hastaya özel tedavi çözümleri sunuyor. Psikiyatride Gün Hastanesi: fiizofreniden depresyona pek çok psikiyatrik hastal k sa sürede ve hastay gündelik yaflam ndan koparmadan tedavi etme esas na dayanan çok yeni ve ifllevsel bir model Misyonumuz, tedavide baflar oran n artt ran ve hastanede yat fl gereksinimini ve süresini azaltan bu uygulaman n öncülü ünü yaparak ülkemizde yayg nlaflmas n sa lamak. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik T p: Bedensel hastal olanlara ve cerrahi giriflim uygulanan kiflilere psikiyatrik t p hizmeti ve psikososyal destek sunulan bu bölümde diyabet, ast m gibi kronik rahats zl bulunan hastalara, organ kayb yaflam fl olanlara psikiyatrik tedavi ve psikososyal destek veriliyor. Ayr ca kalp damar sa l n n korunmas nda stres yükünün azalt lmas (psikokardiyoloji), gebelik lohusal k ve do um sonras psikolojik destek, tedavi, menopoz döneminde psikolojik destek gibi destekler de bu bölümde yer alan di er hizmetler aras nda. Psikoonkoloji: Kanser hastal na ve tedavilerine ba l pek çok psikiyatrik sorun ortaya ç kabilir. Bu bölümde kanser hastal yla beraber geliflen psikiyatrik tablolar n tedavisi, hastaya ve aileye psikolojik destek sunuluyor. Rehabilitasyon Servisi: Hastalar m z, aile ve toplum iliflkilerinden yal tmadan, yatakl tedavinin tüm tan ve tedavi olanaklar n sunarak tedavi edici ortam içinde bütüncül psikolojik destek sa lanmaktad r. Günübirlik gözlem, destek ve tedavi amaçlanm flt r. Biyolojik tedavilerin yan nda çok boyutlu ve aktif tedavi sunan ortamda, uzman denetiminde rehabilitasyon ve sosyalleflme sa lanmaktad r. Bireysel psikoterapi, aile terapisi, grup psikoterapisi, sosyal terapiler, u rafl tedavileri, sanat terapisi, sosyal beceriler ve ba ms z yaflam becerileri gelifltirme program, topluma yeniden kat l m program gün hastanesi modeli içinde özel yap land r lm fl ortamlarda uygulanmaktad r. Hastaya Özel Terapötik Ortam: Bu birimde, t bbi teknik donan ml ve terapötik ortam sunan hasta odalar vard r. Bir hastanede sunulabilecek tüm tan ve tedavi uygulamalar yap labilir. Psikiyatrik ve psikolojik tüm yo un tedavi ve bak m hizmetleri (biyolojik tedaviler, uygulamal davran flç psikoterapi) sunulmaktad r. Hastalar m za günboyu yat fl, 24 saatlik gözlem, takip, tedavi ve k sa süreli yat fl imkan sunulmaktad r. Ülkemiz sa l k sisteminde psikiyatri ve psikoloji alan nda yeni bir uygulamayla hizmete bafllad k. Hasta Okulunda E itim: Hasta ve yak nlar na hasta okulunda psikoe itim veriliyor. Ayr ca psikiyatri ve psikoloji alan nda çal flan klinisyenlere Kognitif Terapi Temel E itimleri verilmektedir. Psikiyatri, liyezon psikiyatrisi, çocuk ve ergen psikiyatrisi, psikoonkoloji, ba ml l k, cinsel ifllev bozukluklar, aile ve iliflki bilimi konular nda psikoe itim sunuluyor. Bu bölümde ayr ca, kiflisel geliflimi destekleyecek e itim programlar yer al yor. May s

8 Mediasyon: Kelime anlam uzlaflt rma olan Mediasyon, bir anlaflmazl k oldu u hallerde, tarafs z ve konunun uzman bir üçüncü flahs n kat l m ile anlaflmazl n çözüme kavuflturulmas hedeflenmektedir. Mediasyon gerek kiflisel ihtilaflarda, gerekse gruplar aras nda, ifl çevrelerindeki ihtilaflarda ve politik çat flmalarda aktif olarak kullan lmaktad r. En yayg n biçimi ayr lma ve boflanma sürecinde ortaya ç kan anlaflmazl klara dairdir. Humanite Psikiyatri Klini i nde amac m z, insana, sa l a, hastal klara, tedaviye, biyolojik, psikolojik, sosyolojik ve kültürel bütünlük içinde yaklaflmakt r. Psikiyatri uygulamas n ön yarg l dar kal plardan ç kart r z. Beden ve ruh sa l n ayr lmaz bir bütün olarak görürüz. Hastay anlayarak, hastal tedavi etme anlay fl nday z. Evrensel t p ve psikiyatri anlay fl n savunuruz. Bilimdeki en son geliflmeleri, ileri aç l mlar takip ederiz. Yüksek bilimsel standard sa lar z. Etik ilkeleri benimseriz. 08 May s 2014

9 Bilim, sevgi ve güveni en yüksek humanite de erler olarak kabul ederiz. Hekimli in tüm evrensel, bilimsel, insani ve ahlaki de erlerini temel al r. nsan kucaklar, her insanda tüm insanl kavrar z. Tan, tedavi (biyolojik tedaviler, psikoterapiler, psikososyal destekler) araflt rma, hizmet ve e itimi bir bütün olarak görürüz. 6 katl ba ms z bu amaca dönük yap land r lm fl bilimsel hizmet klini imizde psikiyatri ve psikolojiye iliflkin tüm tan, tedavi, günübirlik gözlem, izlem, ayaktan tedavi, k sa süreli yat fl, rehabilitasyon ve psikoe itim bir bütün olarak sunulmaktad r. Yeniliklerimiz Psikiyatri hastalar n, aile ve toplumdan kopmadan, hastane hizmetlerinin tümünü tedavi edici ortam içinde sunan, yat fl gereksinimini azaltan Gün Hastanesi Modeli Gerekti inde k sa süreli gözlem ve yat fl olana, T bbi fiziksel hastal olan ya da cerrahi giriflim uygulanm fl hastalara tüm psikiyatrik tedavi ve psikososyal destek imkan. Hastalar n topluma yeniden ifllevsel ve üretken kat l m na yönelik rehabilitasyon ünitesi. Sürekli e itim programlar Neden Humanite? Kurumumuz; ülkemizde tıp, psikiyatri ve psikoloji alanında ve sağlık sistemimizde yeni bir model sunmaktadır. Bu proje on yıllara ve birikimlere dayanan adanmışlık ruhu ile yoğrulan bir misyon ve vizyon ürünüdür. Bu bilimsel projenin ve merkezimizin kurucusu, Prof. Dr. Sedat Özkan dır. Prof. Özkan, evrensel bilimsel ilkeleri, ahlaki ve insani değer ve ilkeleri tarafsız benimsemiş, adanmışlık ruhu ile mesleğini yürüten, günde saat çalışan, araştıran, okuyan, emek, yaratıcılık, aşk ve bilimi bütünleştiren anlayışıyla çalışmakta ve yaşamakta olan bir hoca dır. Anabilim dalı ve vakıf başkanlığı yanında, ülkemizde 2 yeni bilim dalı kurmuş ve 20 yıldan fazla bu bilim dallarının başkanlığını yapmıştır. Amerika, Avrupa ve dünya psikiyatrisinde ülkemizi temsil etmiş, dünya ve Avrupa psikiyatri meslek kuruluşlarına başkanlık yapmıştır. Dört kitabı, 22 kitapçığı yanında 200 den fazla tebliğ ve araştırması vardır. Yüzlerce toplantı, panel, sempozyum, eğitim semineri ve kongre düzenlemiştir. Psikiyatriyi demir parmaklıklardan çıkartan, tıp ve toplumun hizmetine sunmayı amaçlamıştır. Birey, aile ve toplumda hümanizmayı ele alır. Psikiyatri sadece hastalıkları tedavi etmez, sağlığın hayati-mutluluğun lideridir. Beden ve ruh sağlığını ayrılmaz bir bütün olarak görür. Bu bilimsel proje; hastalarıma hizmet sunarken fark ettiğim eksiklikleri, ulusal ve uluslararası araştırmalarım ve deneyimlerim, üniversitede kurduğum bilim dallarının deneyimleri, dünyadaki gelişmeleri ve anlayışları ülkemize kazandırma çabamız, öğretim üyesi olarak binlerce öğrenci ve yüzlerce uzmanımızla paylaşımım, eğitim-öğretim hizmetlerim, üniversitemizin başlattığı hasta okulu programlarındaki paylaşımlarım, halka dönük yürüttüğüm yüzlerce toplantıda insanlarımızın arayışları, ulusal ve uluslararası bilim topluluğunda ülkemizi temsilen ya da şahsen üstlendiğim sorumluluklar, düzenlediğim ve başkanlığını yaptığım onlarca ulusal ve uluslararası kongredeki paylaşımların beynimde ve yüreğimde, hücrelerimde oluşturduğu bir proje, insanlarımızın beklenti ve ihtiyaçlarına cevap vermek üzere yapılandırılan bir projedir. May s

10 Prof. Dr. Sedat Özkan Humanite T p Merkezi Türk kültüründe ruh sa l n n tarihsel geliflimi ve Gevher Nesibe Anadolu da 12. yüzy la kadar uzan ld nda dahi psikolojik ve fizyolojik bak m n birbirinden ayr lmad n görmekteyiz. Anadolu nun ortaça kabul edilen Selçuklu mparatorlu u döneminde, psikolojik ve fizyolojik bak m n bir arada oldu u yilefltirme Evleri revaçtayd. Anadolu'daki yilefltirme evleri ya da hastanelerin ilk örne i Gevher Nesibe fiifahane sidir. Hem medrese (din e itiminin verildi i kurum) hem de hastane olarak infla edilmiflti. Bu kurumlarda, akli dengesi bozuk olan hastalara uygulanan tedaviler aras nda müzik ve suyla tedavi de vard r. Türk toplumunun ak l hastalar na karfl geleneksel yaklafl m n tart flmaya bafllamadan önce, Türklerin kimli ini irdelemek önemlidir. Türklerle ilgili ilk bilgiler MÖ 200 civar nda Çin kay tlar nda karfl m za ç kmaktad r. Kay tlar, Altay Da lar, Baykal Gölü ve Gobi Çölü nün kuzey ucuyla s n rl, Orta Asya da yaflam fl, bat terimi Hun'un erken dönem karfl l olan Hsiung-nu kabilesine ve bunlar n günümüz Türklerinin atalar oldu una iflaret etmektedir. Di er Türk kabileleri, yüzy llar boyunca geliflen bir kültürü bar nd ran Anadolu ya geldiler ve yerlefltiler. Türkler, kendi kültürlerinin ço u özelliklerini korurken, ayn zamanda bu kültürü de asimile ettiler. Türk kültüründe ruh sa l Anadolu da yüzy llara dayanan kültür birikimi çerçevesinde incelenmeli ve anlafl lmal d r. nsano lunun en eski yerleflim bölgelerinden biri olan Anadolu (Küçük Asya-Asya Minör), Karadeniz ve Akdeniz aras nda yer alan genifl bölgedir ve yüzy llard r çeflitli medeniyetlerin befli i olmufltur. Bunun birincil sebebi, zengin co rafyas ve farkl medeniyetlerin kurulmas na izin veren çeflitlilik gösteren iklimidir. Yüzy llar boyunca, çeflitli kent medeniyetleri ve büyük imparatorluklar, Anadolu da refah içinde yaflad lar. lkel insandan dünyan n ilk kasabas na (Çatal Höyük), Hititler, Truval lar, yonyal lar, Lidyal lar, Romal lar, Bizans ve Osmanl mparatorlu u nun müteakip dönemlerinden, son olarak ça dafl Türkiye Cumhuriyeti ne kadar birçok medeniyeti ve kültürü saymak mümkün. Anadolu da biriken kültürel, ekonomik ve politik zenginlikler bu yöre insan n n toplumsal yaflam n flekillendirmifltir. Kayseri de bugün T p Tarihi Müzesi olarak kullan lan Gevher Nesibe fiifa Evi Türkler, zengin bir kültürel miras n içerisinde kendilerine özgü gelenekleri koruma ve gelifltirebilme aç s ndan flansl yd lar. Toplumda ruh sa l bozuk olanlar da, Türklerin genellikle kendilerine karfl kulland klar yaklafl m n avantaj n yaflamada flansl yd lar. Her ne kadar o dönemde genel olarak ruh hastal klar n kötü ruhlara ba lasalar da, ruh sa l bozuk olanlar, Avrupa'n n geçmiflinde yafland gibi, genel olarak kötü muameleye maruz kalm yorlard. Tersine bu kifliler, toplumun ilgi ve koruma gerektiren üyeleri olarak tan mlan yordu. Mevlana ve bn-i Sina (Avicenna) gibi Türk düflünürler, bedenruh-beyin aras ndaki bütünsel etkileflim ve bütünlü ün önemini vurgulad lar. Asklepeion Tap na Anadolu daki ak l sa l, dünyan n ilk psikiyatri hastanesi oldu u düflünülen Asklepeion Tap na ile bafllar ve Selçuk ve Osmanl imparatorluklar dönemindeki Darülflifalar ve Bimarhane ler ile devam edip, Türkiye Cumhuriyeti nin bat dünyas standartlar na uyan ça dafl ruh hastanelerine kadar genifller. Türkiye deki ça dafl psikiyatrinin kökleri hem modern Türkiye'nin sosyal ve kültürel yap s n derinlemesine etkileyen ard l medeniyetlerin uzun tarihine sahip 10 May s 2014

11 Gevher Nesibe fiifa Evi Anadolu'da, hem de Orta Asya daki Türklerin erken dönem inanç ve uygulamalar nda bulunabilir. Modern t p ve psikiyatri ortaya bir gecede ç kmad. Yüzy llar n birikimi ruh sa l na modern bak fl yaratt. Baz kaynaklar, t bb n bafllang c n Antik Yunan ve Roma ya tarihlendirip, sonras nda arada hiçbir fley aç klamadan 13. yüzy la atlamaktad r. Belki de Ça dafl Türk t p ve psikiyatrisinin en önemli ipuçlar bu yedi sekiz as rl k bofllukta, özellikle Türk kültürünün olufltu u Anadolu da yatmaktad r. Beden, ruh ve beyin etkileflimi Mevlana ve bn-i Sina gibi Türk düflünürler, beden, ruh ve beyin aras ndaki bütünsel etkileflim ve bütünlü ün önemini vurgulad lar. Pek çok bilim adam, bn-i Sina n n modern Türk psikiyatrisinin kurucusu oldu una inanmaktad r. bn-i Sina, MS 11. yüzy lda yaz lar nda psikiyatrik bozukluklar tan mlad, mani ve depresyonu hastal k olarak tan mlad ve beden-ruh ba lant s Hipokrat hakk nda yaz lar yazd. bn-i Sina; telkin, psikoterapi ve farmakoterapinin yer ald tedaviler kullanmaktayd. Öte yandan, Bat da ruh hastalar genellikle korkulan ve toplumdan d fllanan kiflilerdi. Ruh hastalar n n bu flekilde damgalanmas, Türklerin de yüzy llar sonra kar flacaklar Anadolu halklar aras nda görülmüyordu. 1. yüzy la kadar Asklepeion Tap na erken dönemlerde, akli dengesi bozuk olanlar korunmufl, kollanm fl ve iyi muamele edilmifltir. Günümüz t p ve psikiyatri gelifliminin ilham olmay sürdüren Hipokrat (MÖ ) ve Galen (MS ) gibi t bb n öncüleri, Helenistik Ça da Anadolu da yaflam fllard. Hipokrat a göre psikiyatrik bozukluklar biyolojik kaynakl yd ve di er hastal klardan farklar yoktu. Hipokrat dönemdafllar n n aksine, düflünceler, fikirler ve duygular n kalp yerine beyinden geldi ine inanan ilk hekimdi. Mani ve melankolinin klinik tan mlamas n da yapan Hipokrat önemli bir anlay fl n temellerini att. Hipokrat n bir takipçisi, Antik Roma dan Asklepides, görsel ve iflitsel varsan lar aras ndaki ayr m buldu, müzik terapisini destekledi. T p ve psikiyatrinin gelifliminde öncü olan baflka bir doktor Galen, Hipokrat' n doktrinini geniflletti ve duygusal sebepleri t bbi sebeplerden ay rd. Dolay s ile t bbi psikiyatrinin ilk tohumlar at lm fl oldu. Di er kültürlerinde bu kaynaklara ulaflabilmesine ra men Türklerin kültürel miraslar ndan kaynaklanan yatk nl klar, slam n etkisi ve bu ikisinin etkileflimi Türk psikiyatrisinin daha hümanist bir yaklafl m içerisinde geliflen temellerini oluflturdu. slam n kabulünden önce Türk yaflam tarz nda sa l k ve t bba yaklafl mda dini inançlar ve ruhaniyet önemli bir yer kapl yordu. Ortaça kültürlerinin ço u gibi, eski Türkler de de t bbi uygulamalar, genelde dini-büyüsel anlay fllar ve deneye dayal müdahaleler içermekteydi. O dönemde Türkler aras nda iki tür flifac bulunmaktayd. lk grup, dini-büyüsel uygulamalar yapan flamanlardan oluflmaktayd. kinci grup ise t bbi maddelerle müdahalede bulunan hekimlerden oluflmaktayd. fiamanizm, eski Türker in günlük yaflamlar ve t bbi anlay fllar nda çok önemli bir yere sahiptir. fiamanizm bir din olarak kabul edilmifl olsa da, asl nda bir May s

12 dinden ziyade bir ruhani ritüeller arenas yd. Eski el yazmalar nda görüyoruz ki, flamanlar baz hastal klar iyilefltirmek için doktorlar n yan nda yer al yorlard. fiaman, tedavide ruhani ve büyüsel yöntemler kullan rken, doktor çeflitli t bbi denebilecek maddeler ile müdahalede bulunuyordu. fiamanlar insano lunun ilk psikoterapistleri, doktorlar olarak görülmekte ve dünyan n en eski çok yönlü uzmanlar oldu u öne sürülmektedir. 7. yüzy lda slamiyet in gelmesiyle büyük kültürel de iflimler bafl gösterdi. slami düflünceye göre, insan n akli ve ruhani geliflim süreci, kiflisel tatmin durumundan, iç huzur ve kendinden eminlik durumuna giden sürekli bir evrimdir. Kifli bu evrim yolculu unda, kendine güven, kendini suçlama ve kendini kabul dönemlerinden geçer. Bat 500 y l geriden geldi Ayr ca insanlara iç sükûnet ve huzurunda daha iyi seviyelere gelmeleri için yard m yollar da vard r. Kuran Kerim, meczuplar n doyurulmas n, giydirilmesini ve flefkatle davran lmas n teflvik eder. Psikiyatrik bozukluklar, ilk olarak zaman n bilimsel teknikleriyle slami hastanelerde tedavi edildi. Bu geliflmelerin fl nda, Selçuklular y llar aras nda ilk hastaneleri kurdular. Bu döneme ait en önemli tespit, psikolojik hastal klar n Anadolu da, Do u da ve Bat da oldu undan çok önce tedavi edilebiliyor oldu udur. Bat 'da psikiyatrik tedavi bafllad nda, oldukça yetersizdi ve Do u'nun çok önceleri sahip oldu u çok yönlü ve zengin bak fl aç s ndan uzakt. Psikiyatrik hastalar için Bat da ilk hastaneler 15. yüzy lda ngiltere ve spanya'da, Türk dünyas ndan yaklafl k 500 y l sonra aç ld lar. slamiyet in kabulüyle, Türkler, erken flaman köklerini yans tan bir tarzda ruh hastalar na karfl bir yaklafl m sunuyorlard. Mistisizmin etkisi devam etti. Sufi hareketi, mistisizm, müzik ve dans ile ruhaniyeti ö reten geleneksel bir ortaça Türk yaklafl m d r. Türk dönemi esnas nda, dervifl manast rlar (tekke) akli olarak rahats z olanlar n tedavisinde pek çok hizmet sa layan sosyal kurulufllar olarak ortaya ç kt lar. Selçuklu ve Osmanl kültürlerinin geliflmesiyle, bn-i Sina n n ad mlar n izleyen di er büyük düflünürler ve doktorlar, beden ve ruhun bütünlü ü anlay fl n desteklediler ve ça dafl t p anlay fl na büyük katk larda bulundular. Osmanl yaklafl m, birlik, flefkat, adalet ve yard mseverlik ana de erlerine dayal yd. Ruhsal ve fiziksel bütünlü ün önemi Selçuklular zaman nda da devam etti. Selçuklular döneminde Anadolu'da orta ça da, fiziksel ve ruhsal bak m bütünlefltiren yilefltirme Evleri yayg nd. Bu dönemde ruhsal hastal klardan korkulmuyor ve akli dengesi bozuk kifliler kötü muameleye maruz kalm yordu. Bunun yerine bu kifliler toplum taraf ndan kucaklan p korumaya al n yor ve gerekli tedavileri yap l yordu. Akli dengesi bozuk kifliler için iyilefltirme tap naklar (evleri) yayg nd. Bu tap naklar (evleri) içerisinde kullan lan tedavi amaçl müdahaleler flunlard : banyo arac l yla ar nd rma, oruç veya perhiz kürleri, rüya yorumlar, dualar, müzik ve müzisyenlerin kullan m. yilefltirme evleri Anadolu da 12. yüzy la kadar uzan ld nda dahi psikolojik ve fizyolojik bak m n birbirinden lk ruh hastanesi Edirne'de Sultan II. Beyaz t Camisi ve Külliyesi'nde aç ld. Psikiyatrik bozukluklar, ilk olarak zaman n bilimsel teknikleriyle slami hastanelerde tedavi edildi. Bu geliflmelerin fl nda, Selçuklular y llar aras nda ilk hastaneleri kurdular. Bu döneme ait en önemli tespit, psikolojik hastal klar n Anadolu da, Do u da ve Bat da oldu undan çok önce tedavi edilebiliyor oldu udur. Bat 'da psikiyatrik tedavi bafllad nda, oldukça yetersizdi ve Do u'nun çok önceleri sahip oldu u çok yönlü ve zengin bak fl aç s ndan uzakt. Psikiyatrik hastalar için Bat daki ilk hastaneler 15. yüzy lda ngiltere ve spanya'da, Türk dünyas ndan yaklafl k 500 y l sonra aç ld lar. ayr lmad n görmekteyiz. Anadolu nun orta ça kabul edilen Selçuklu mparatorlu u döneminde, psikolojik ve fizyolojik bak m n bir arada oldu u yilefltirme Evleri revaçtayd. Anadolu'daki yilefltirme evleri ya da hastanelerin ilk örne i Gevher Nesibe fiifahanesi dir. Hem medrese (din e itiminin verildi i kurum) hem de hastane olarak infla edilmiflti. Bu kurumlarda, akli dengesi bozuk olan 12 May s 2014

13 hastalara uygulanan tedaviler aras nda müzik ve suyla tedavi vard. 1206'da infla edilmifl olup Anadolu'nun en eski t bbi merkezi olarak an l r ve belki de fiziksel ve ruhsal bak m entegre etmifl ilk hastanedir. Çifte Medrese Anadolu da Selçuklular zaman nda kullan lan t bbi yaklafl m, fiziksel ve ruhsal bak m n birlefltirilmesi olarak karakterize edilmiflti. Selçuklular dönemine kadar Anadolu da köklenen felsefenin ve birikiminin Türk psikiyatrisinin geliflimine katk s ile ilgili en çarp c örnekler aras nda, Türklerin ruh hastal klar na karfl geleneksel inanç sistemleri ve slam' n yay lmas yla ortaya ç kan törenleri birlefltirip gelifltirdikleri özgün ve verimli yollar verilebilir. Selçuklu dönemi boyunca, kapl calar n, hamamlar n ve sosyal bak m evlerinin, iyilefltirme evlerinin ülke içerisinde genifl bir alana yay ld görülür. Ayr ca, bir yerden uzak bir yere seyahat edenlerin durup dinlenebilece i, karn n doyurabilece i, konaklayaca ve hatta t bbi yard m alabilece i kervansaraylarda da sa l k bak m hizmetleri sa lan yordu. Devlet politikas olarak, t bbi bak m tesisleri imparatorluk boyunca bulunuyordu. Bak m hizmetleri, imparatorlu un tüm üyelerine, dil, din ya da rk gözetmeden veriliyordu. laçlar yerinde üretiliyor ve ücretsiz da t l yordu. Bu yerlerde psikiyatri ve fiziksel tedavi birlefltiriliyordu ve fiziksel hastal klar olan kiflilere psikolojik bak m hizmeti veriliyordu. Anadolu dünyas 13. yy'dan 19. yy'a kadar süren Osmanl mparatorlu u döneminde de iflti. Osmanl lar Anadolu'daki olaylar n gidiflat n etkiliyorlard ve bölgeleri fethediyorlard, Anadolu Selçuklular n n mirasç s olan Osmanl lar ruh sa l anlay fl n. Selçuklular n bafllatt ve birçok yaklafl m devam ettirdikleri aç kça görülmektedir. Osmanl lar tebaalar aras nda toleransa dayal olan bir sosyal düzen kurdular. Bu kültürel ve dini tolerans n ve iyi niyetin bir örne i olarak Sultan II. Beyaz t Camisi ve Külliyesi 15.yy'da Engizisyon'dan kaçan Yahudilerin kabul edilmesi örnek verilebilir. Bu istikrar ve tolerans ve vicdani hürriyeti garanti eden müstesna sistemden ötürü mparatorluk farkl dinden, dilden ve rktan olan insanlar bir arada tutabilmifltir. Bugün, bu tolere etme gelene i ve uyumu modern Türkiye içerisinde yaflamaya devam ediyor. Osmanl sultanlar n n yönetimi süresinde, medreseler ve darüflflifalar (baflka bir deyiflle hastaneler) Anadolu'yu, Balkanlar' Orta Do u ve Akdeniz bölgesini içine alan tüm imparatorluk topraklar boyunca serpifltirilmiflti. Baz camiler bünyelerinde fiziksel ve ruhsal hastal klar tedavi etmek amac yla kullan lan dispanserler ve ruh hastal klar merkezleri bar nd r yordu. O zamanda bile ak l hastalar ndan korkulmuyor ya da kötü muamele edilmiyordu. Aksine hasta olarak tedavi görüyorlar, hatta hastal klar kötü ruhlar taraf ndan getirilmifl say l p toplum taraf ndan kabul görüp korunuyorlard. Ücretsiz olarak gereken tedaviyi görüyorlard. lk ruh hastanesi Edirne'de Sultan II. Beyaz t Camisi'nde aç lm flt r. Ondan önce küçük bir ruh hastanesi zaten orada bulunuyordu. Di er ruh hastaneleri y llar içerisinde 20.yy'a kadar, zamanla infla edildi. Modern Türk psikiyatrisinin kurucular n n ço u, bunlara Mazhar Osman Uzman, hsan fiükrü Aksel ve Fahrettin Kerim Gökay dahil, Bat ülkelerinde e itim alm flt r. Türklerin tarihte özel bir konumu olmufltur. Türkler, erken Asya medeniyetleri, birçok kültür ve Anadolu'daki insanlar aras nda köprü görevi gördü. Do rudan eski Yunan ya da Roma'n n bir parças olmasalar da, Türkler Orta Asya'dan geldiklerinde erken Yunan ve Roma filozoflar etkisindeki kiflilerle temas kurup onlar n bilgilerini asimile edebilmifllerdir. Karfl laflt klar ve dahil olduklar her yeni ortam hem var olan kültürlerine asimile edebilmeleri, hem de o kültürleri Türklere özgü bir senteze çevirmelerine yetecek yarat c enerjiye sahiptiler. Ayn durum Türklerin slamiyeti kabulü ve uyumlar için de söylenebilir. Türkler, sadece slam' n var olan flartlar n kabul etmekle kalmad lar, ayn zamanda slam' n baz özelliklerini kendilerinde var olan insanc l e ilimlerini bn-i Sina güçlendirebilecek flekilde yorumlad lar. Bu yaklafl m, o dönemde ruhsal tedavi amac yla kurulan kurumlarda aç kça görülmektedir. Var olan bilimsel bilgi ile daha hümanistik yaklafl mlar tedaviye entegre etme e ilimi ça dafl Türk psikiyatrisinde, özellikle son y llarda Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi nin gelifliminde kendini göstermektedir. KLP kavram ve felsefesinin kökleri insan m z n kültürel miras na dayanmaktad r. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Türklerin kültürel-tarihi kökleri aras nda kuvvetli bir ba vard r. Türk psikiyatrisinin yüzy llar içerisindeki geliflimi Anadolu ya özgü kültürel de erler ile yak ndan ba lant l olmufltur. Zaman n ça dafl bilimsel gerçekleri ve standartlar ile her zaman fikir birli i olsa da Türk psikiyatrisi bütüncül tedavi yaklafl m ile hümanist bir yaklafl m benimsemifltir. Bireylerin bütünlü üne (ruh ve beden) yap lan bu vurgu t bb n ve psikiyatrinin kökeni ile ve fiamanizm ve mistisizm gibi eski Türk gelenekleri ile uyum içerisindedir. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi nin beden ve ruh ba lant s na verdi i önem ile Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisinin Türk psikiyatrisine girifli, Türk psikiyatrisini kültürel-tarihsel köklerine geri döndürmüfltür. May s

14 Psk. Oya Çelik Kiflilik testleri Psikolojik testler bireyin potansiyelinin, yeteneklerinin, kiflilik özelliklerinin, davran fl kal plar n n, ruhsal çat flmalar n n, savunmalar n n, dürtü ve e ilimlerinin de erlendirilmesi ve saptanmas için uygun ortam sa layan sistemli yaklafl mlard r. Bu anlamda klinik ortamda psikolojik testler tan ya da s n flamaya, tedavi palan n oluflturmaya, hastal n ve/veya tedavinin gidiflat n izlemeye yard mc olmaktad r. Psikolojik testler içerisinde yer alan kiflilik testleri temel olarak kiflilik özelliklerini, di er bir deyiflle bireyin kiflisel ve sosyal yönünü de erlendirmek için kullan l r. Kiflilik testleri ile bireyin kendine özgü düflünsel ve duyusal süreçlerine, tepkilerine, anlay fl na, uyaranlar seçimine, savunma mekanizmalar na ve temel sorun alanlar na bak lmaktad r. Gözlem ve görüflme yöntemlerinden elde edilen bilgilere eklenen test verileri, bireyin görünen davran fllar ve tutumlar n n ötesinde kiflinin içsel süreçlerini, di er bir deyiflle psikodinamiklerini en iyi de erlendirme araçlar ndan biridir. Kiflilik testleri kendi içerisinde projektif ve objektif olmak üzere ikiye ayr lmaktad r. Objektif testler, yap land r lm fl bir malzemenin sunuldu u, standart bir puanlama ve yorumlama sisteminin oldu u, s kl kla ka t-kalem testleridir. En çok kullan lan objektif kiflilik testleri kiflisel de erlendirme envanterleridir. Bu envanterler, bireylerin kendi kiflilik özellikleri ile ilgili çeflitli ifadelere kat l p kat lmama durumlar n ortaya koyar. Kifliden, verilen ifade ya da sorular onun kiflilik özelliklerine en çok uyan flekilde cevaplamas istenir. Cevaplama, genellikle kat l yorum-kat lm yorum, do ru-yanl fl veya evet-hay r fleklinde belirlenmifl seçeneklerin iflaretlenmesi ile yap lmaktad r. Objektif kiflilik testlerinden klinik amaçla en yayg n kullan lan testlerden biri MMPI (Minesota Çok Yönlü Kiflilik Envanteri) d r. Projektif testler ise objektif testlerden kifliye sunulan malzemenin belirsizli i Kiflilik testleri ile bireyin kendine özgü düflünsel ve duyusal süreçlerine, tepkilerine, anlay fl na, uyaranlar seçimine, savunma mekanizmalar na ve temel sorun alanlar na bak lmaktad r. Gözlem ve görüflme yöntemlerinden elde edilen bilgilere eklenen test verileri, bireyin görünen davran fllar ve tutumlar n n ötesinde kiflinin içsel süreçlerini, di er bir deyiflle psikodinamiklerini en iyi de erlendirme araçlar ndan biridir. ve yan tlarda ona tan nan serbestlik ile ayr l rlar. Bir baflka ifadeyle bu testler, objektif testler gibi yap land r lm fl de illerdir. Testi alan kifli, kendisine sunulan test malzemesinden yola ç karak istedi i fleyi söyler, di er bir deyiflle yan tlar nda serbesttir. Bu durum çok çeflitli bireysel cevaplar n elde edilmesine olanak sa lar. Buradaki temel hipotez, kiflinin kendine has ruhsal faaliyetlerini ortaya koyarken bireyselli ini kaybetmemesidir. Cevaplar konusunda seçeneklerle k s tland r lmayan ve serbestlik tan nan kifli, kendine has ruhsal süreçlerini ortaya koyabilir. Projektif testler, psikanalitik kurama dayan r. Psikanalitik kurama göre, ruhsal süreçlerin büyük bir k sm kiflinin fark ndal k alan n n d fl ndad r. Kifli, genellikle davran fl, duygu ve düflüncelerinin alt nda yatan temel dürtü ve e ilimlerin fark nda de ildir. Bu durum psikanalitik kuramda yayg n bir biçimde kullan lan Freud un ( ) buzda benzetmesi ile aç klanabilir. Ruhsal ayg t ve bilinçlilik durumu denizdeki bir buzda na benzetilebilir. Bilinç, buzda n n görünen k sm iken, bilinçd fl dedi imiz k s m buzda n n alt nda kalan, görünmeyen k sm d r. Bilinçd fl malzemeye ise, ancak belirli tekniklerin takibi ile ulafl labilir. Kiflinin bu buzda n n alt nda kalan ve fark ndal k alan içinde olmayan çat flmalar, görünürde yaflad 14 May s 2014

15 güçlüklerin temelini oluflturabilece inden, bu çat flmalar n anlafl lmas bireyin ruhsal iflleyifl biçimini anlamada önemli bir yer teflkil etmektedir. flte bu noktada insan davran fl, duygulan m ve düflünce yap lar üzerinde önemli etkileri olan bilinçd fl süreçleri anlamaya olanak sa layan yöntemlerden biri projektif testlerdir. Verilen uyaran n belirsizli i ve kiflinin serbestli i, içsel süreçlerin test malzemesine yans t lmas na olanak sa lar. Klinik ortamda yetiflkinler için en yayg n kullan lan projektif kiflilik testlerinden ikisi TAT (Tematik Alg Testi) ve Rorschach Testi dir. MMPI (Minnesota Çok Yönlü Kiflilik Envanteri) MMPI, kiflinin sosyal ve toplumsal uyumunu de erlendirmeyi, davran fl ve tutumlar n tan mlamay amaçlayan objektif bir kiflilik testidir. 16 yafl ve üzerine uygulanabilen envanter, kiflinin kendi yan tlad 566 maddeden oluflmaktad r. Her bir madde için testi alan kifliden kendisine uygun olup olmad n düflünmesi ve do ru, yanl fl ya da bilmiyorum yan tlar ndan birini seçmesi istenir. Uyaran belirli oldu u ve verilebilecek yan tlar s n rl oldu undan MMPI, objektif bir yöntem olarak kabul edilir (Graham, 1996). Test kifliden kifliye de iflmekle birlikte ortalama dakika aras nda bir zamanda tamamlan r. Testin 4 adet geçerlilik, 10 adet klinik alt ölçe i bulunmaktad r. Testin elle ya da bilgisayar arac l yla yap lan puanlamas sonucunda 4 geçerlilik ve 10 klinik ölçe e iliflkin puanlar elde edilerek bir profil oluflturulmufl olur. Standart bir puanlama ve yorumlama prosedürü olan MMPI, testin e itimini alm fl, deneyimli uzmanlar taraf ndan de erlendirilerek, raporlan r. Rorschach Testi Rorschach Testi, kiflinin nesne iliflkileri, duygu dünyas, savunma mekanizmalar, ego fonksiyonlar, düflünce ve alg sistemi, temel ihtiyaçlar, çat flmalar, e ilimleri gibi birey ile ilgili detayl bilgi veren, klinik amaçla kullan lan projektif bir testtir. Testin esas hedefi, teflhis ve tan de il, her bireyin birbirinden farkl ve eflsiz oldu u düflüncesiyle, bireyi tekli i içerisinde bir bütün olarak de erlendirmektir. Test 10 adet kart/desenden oluflur. Testin süresi kifliden kifliye farkl l k gösterir. Testi alan kifli, mu lak desenlere ne yan t verece i, ne kadar yan t verece i ve süre konusunda serbesttir. Uyaran n mu lakl ve kiflinin serbestli i dolay s yla projektif bir yöntem olarak kabul edilen Rorschach Testi ile d fl dünyadan gelen bir uyaran (test malzemesi) yoluyla kiflide ça r fl m zinciri harekete geçmekte ve bilinç d fl n n zenginli i ortaya konmaktad r. Rorschach Testi, çat flmalar ve savunmalarla ilgili ayr nt l bilgi verdi i ve dolay s yla ruhsal iflleyiflin anlafl lmas n sa lad ndan psikoterapi sürecini h zland ran bir rol de üstlenebilmektedir. Rorschach Testi 7 yafl ve üzeri herkese uygulanabilir. Ancak, çocuklara uygulanan testin yorum ve de erlendirmesi, eriflkin testlerinin yorum ve de erlendirilmesinden farkl d r. Rorschach Testi nin yorumlama ve de erlendirmesi farkl ekollere göre de ifliklik gösterir. Türkiye de uygulama ve de erlendirmede en yayg n olarak John Exner in oluflturdu u bütünlefltirici sistem ve psikanalitik kuram temel alan Frans z ekolü kullan lmaktad r. ( kiz, 2001) TAT (Tematik Alg Testi) Projektif bir test olan TAT de, Rorschach gibi ruhsal iflleyiflin dinamiklerini; kiflinin nesne iliflkileri, savunma mekanizmalar, bilinç d fl fantezileri konusunda bilgi verir. Klinik alanda TAT, Rorschach Testi ile birlikte verilerek kifliyi genifl bir perspektifte de erlendirmeye olanak sa lar. Nesne iliflkileri konusunda bilgi sunan TAT nin, kendilik ve nesne tasar mlar konusunda bilgi veren Rorschach Testi ne yard mc olarak verilmesi oldukça yararl d r ( kiz, 2011). Test 30 karttan oluflmakla birlikte, uygulamada içlerinden en ay r c ve anlaml bulunan belirli kartlar seçilmifltir. Testte baz resimler ortak gösterilirken, di erleri ise çocuklar, yetiflkinler, kad nlar ya da erkeklere gösterilmek üzere ayr lm flt r. Resimler çizimlerden, foto raflardan, tablo ya da gravür reprodüksiyonlardan oluflur (Anzieu ve Chabert, 2004). Kartlar, Rorschach Testi nden farkl olarak, ço unlukla belirgin resimlerden oluflur. Bu nedenle testi alan kifli Rorschach Testi ne k yasla kendisini daha rahat hisseder. Ancak burada kartlar n anlamlar mu lakt r ve kifli taraf ndan oluflturulur. Burada testi alan kifli yine yan tlar nda serbesttir. Testin projektif olma özelli i, serbestlik ve mu lakl ktan kaynaklan r. Testi alan kifli bilinç d fl süreçleri test malzemesine yans t r ve yan tlar üzerinden savunmaya yönelik çat flmalar, özdeflimleri ve nesne iliflkilerine dair bilgi edinilir. Testin süresi Rorschach Testi nde oldu u gibi kifliden kifliye de iflir. Test 10 yafl ve üzerindeki bireylere uygulanabilir. 10 yafl ndan küçük çocuklar için testin baflka bir formu olan CAT (çocuklar için alg testi) uygulanmaktad r. Klinisyene yard mc bir araç olan testler türü ne olursa olsun, o testin e itimini alm fl, deneyimli uzmanlar taraf ndan de erlendirilmeli ve yorumlanmal d r. KAYNAKLAR Anzieu, D. ve Chabert, C. (2004) Projektif Yöntemler. (B. Kolbay, Çev.) stanbul: Ba lam Freud, S. (1957). The Unconscious. In The Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, Volume XIV ( ): On the History of the Psycho-Analytic Movement, Papers on Metapsychology and Other Works (pp ). Graham, J.R. (1996). MMPI Uygulama ve Yorumlama Rehberi (O. Sorias, Çev.) zmir: Ege Ünivesitesi Bas mevi kiz, T. (2001). Rorschach Testinin Psikanalitik Yorumu-I. stanbul: Ba lam kiz, T. (2011). Tematik Alg Testi (TAT) Psikanalitik Yönelimli El Kitab. stanbul: Ba lam May s

16 Prof. Dr. Sedat Özkan Humanite T p Merkezi Beden, beyin, ruh iliflki ve etkilefliminde cinsel sa l k Cinsellik, çiftler aras ndaki aflk n ve sevginin ifade tarzlar ndan biridir. Aflk, sevgi, de er, paylafl m, uygun iletiflim, psikolojik paylafl m, k sacas yaflam paylafl m ne kadar iyi ve fazla ise cinsel sorunlar o kadar kolay çözülür. Cinsel sorunlar n çözümü beyinde ve iliflkidedir. Cinsel organlarda de ildir. Cinsel yaflant cinsel organlardan çok öte ve önce beyinle, ruhla, kiflilikle, duygu ile aflk ve sevgi ile birlikte yaflant lan r. Kad nlar beyni ile erkekler belleriyle seks yapar. Erkek, kad n n kiflili ine ne kadar de er verirse, diflili i o kadar bereketli olur. 16 May s 2014

17 Cinsellik bir bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal yaflant s n n önemli bir yönüdür. Cinsel aktivite yaln zca basit bir flekilde üreme için yap lan biyolojik bir fonksiyon de ildir. Cinsel yak nl k s ras nda beden arac l yla fiziksel ve sosyal iliflki kurulur. Düflünsel, duygusal ve davran flsal boyutlar yla iki insan aras ndaki bir etkileflimdir. Düflünsel boyutta; kendini bir baflkas na açma, duygusal boyutta; sevgi, güven, merak, davran flsal boyutta; bakma, dokunma, fiziksel yak nlaflma, seviflme iste i öne ç kmaktad r. Ancak cinsellili in üreme yönü destek görürken, zevk ve hazza yönelik olan cinsellik ço u kültürde neredeyse yok say l r. Cinsellili in inkar, bir çözüm olmaktan çok, sorunlar içinden ç kmaz hale getirir. Cinsellik, aflk n, ifade yöntemlerinden biridir. En dürtüsel ve en estetik insan eylemidir. Cinsellik en çok merak edilen, en çok bask uygulanan, sansür gören, yasaklanan, çok konuflulan ama, en az do ru konuflulan konudur. Do ru, insani, bilimsel ö renilmeyen, birçok saplant, yanl fll klarla ö renilen bir durumdur. Cinsellik; hofl, keyifli, romantik, s cak bir yak nlaflma da olabilir, zorunluluk, çat flma, tiksinti kayna da olabilir. Sa l kl ve mutlu bir yaflam için hiçbir cinsel davran fl n zorlay c, s n rlay c, suçlay c, bedensel ve ruhsal aç dan zarar verici olmamas ve en önemlisi çiftin her iki üyesinin de r zas ve özgür iradesi ile gerçekleflmesi gerekir. Cinsellik, yaflam n do al ve sa l kl bir parças d r. Dünya Sa l k Örgütü nün tan m na göre cinsel sa l k; kiflilik, iletiflim ve aflk artt ran yollarla cinsel var oluflun bedensel, duygusal, entelektüel ve sosyal yönlerinin bir bütünleflmesidir. Sa l kl ve doyumlu cinsel yaflam için; Efller aras nda etkin iletiflim ve paylafl m olmas gerekir. Mutlu bir cinsel yaflam karfl l kl güven, dürüstlük, aç kl k, paylafl m ve sayg üzerine temellendirilmelidir. Cinsellik önce bireyin kendi bedenini tan mas ile bafllar. Bireyin haz noktalar n fark etmesi ve bunu efliyle paylaflmaktan kaç nmamas daha doyumlu cinsel iliflki yaflanmas n sa layacakt r. Kifliler birbirine karfl sorumlu davranmal, herkesin mahremiyeti ve de eri oldu unu ak llar ndan ç kartmamal d r. Hiç kimse hofllanmad bir cinsel davran fl yapmak ya da sürdürmek zorunda de ildir. Cinsellili in nas l yaflanaca na dair ayr nt lar çiftin ortak karar olmal, her iki taraf n istek, onay ve r zas ile gerçeklefltirilmelidir. Cinsel iliflki için uygun zaman ve ortam seçilmelidir. Kad n cinselli e daha fazla toplumsal kayg larla yaklaflt ndan güvensiz ortamlarda doyum sa lamas güçtür. stenmeyen gebelik ve cinsel yolla bulaflan hastal k kayg s mutlu bir cinsellik yaflanmas n engeller. Çift bu konuda önlemlerini önceden alm fl olmal d r. Çift cinselli e iliflkin yanl fl inançlar n ve toplumsal de erleri, birlikte konuflarak ve paylaflarak aflmal d r. Doyumlu bir cinsel iliflki için seviflmeye yeterince zaman ayr lmas gerekir. Cinsel sorunlar n nedeni Cinsel sorunlar, s kl kla tek bir nedene ba l de ildir ancak ço u zaman en önemli nedenleri genel olarak flu flekilde s ralanabilir; 1. Cinsel e itimsizlik ve bilgisizlik 2. Cinsellikle ilgili yanl fl inan fllar (mitler) 3. Psikolojik nedenler (kiflilik sorunlar, cinsel fobi ve kaç nmalar, evlilik çat flmalar, vb) 4. Biyolojik nedenler (ilaç yan etkileri/hastal klar) Cinsellik fiziksel sa l bozulanlarda ayr bir önem tafl r. Fiziksel hastal k bafl edilmesi gereken geliflimsel bir kriz olarak ele al nmal d r. Rol de iflimleri, fizyolojik ifllevlerdeki bozukluklar, yeni çevre ve strese uyum gerektirir. Hasta birey, psikolojik, sosyal ve fiziksel de iflimlerle bafla ç kmak ve uyum sa lamak zorundad r. Birçok hastal k ya da hastal n yaratt durum veya tedavi biçimlerine karfl geliflen psikolojik reaksiyonlar, cinsel ifllev bozuklu una neden olabilir. Bunlar n bafl nda kanserler, jinekolojik hastal klar ve ameliyatlarla di er ciddi hastal klar gelir. Kanser, ifllev kayb çaresizlik, ümitsizlik, suçluluk, ölüm korkusu, a r endiflesi, ba ml l k, korkular uyand r r. Kanser deneyimi geçirmifl olan kad n ve erkeklerde en s k karfl lafl lan sorunlardan biri cinsel iste in azalmas olarak tespit edilmifltir. Kanser hastal yla karfl karfl ya kalan çiftler her ne kadar hastal k öncesi yaflant lar nda mükemmel bir cinsel hayatlar olsa da teflhisi takiben bir kriz dönemi yaflarlar. Bütün çiftlerin hayat nda hastal n teflhisini takiben, cinsellik birdenbire kesintiye u ramaz. Hayat n zorlu bir May s

18 döneminden geçen çift hastal n getirdi i negatifli i yads yarak, iliflkilerini ve cinselliklerini daha az yaflarlar. Erkekler sertleflme eksikli i, gecikmeli sertleflme, orgazma ulaflamama, kad nlar iliflkide ac -a r gibi sorunlardan flikâyet ederler. Sorunlar n saptanmas Hastalar n cinsel sorunlar n tan mlamakta genellikle zorluklar olur. Genellikle olmuyor, yapam yoruz veya tatmin olmuyorum gibi ifadeler kullan rlar. Hastaya son cinsel deneyimini ya da ortalama bir seviflmesini anlatt rmak nerede sorun yaflad n anlamaya yard mc olabilir. Öncelikle; 1) stek, 2) Uyar lma, 3) Orgazm, 4) Çözülme dönemlerinin hangisinde, ne tür sorunlar oldu u dikkatlice de erlendirilmelidir. Bu de erlendirme s ras nda ayr ca flu etkenler göz önünde bulundurulmal d r; Sorunu olan bireyin tepkileri, Partnerin tepkileri, liflkilerinin flekli. E er çiftin iliflkisi, fiziksel hastal k öncesinde de iyi de ilse, cinsel sorunlar n ortaya ç kma olas l daha fazla olacakt r. Cinsel etkinlikte baz de ifliklikler yap lmas gerekli ise iletiflimin iyi olmamas ve cinsel gereksinim veya endiflelerin ifade edilememesi sorunun daha da a rlaflmas na neden olabilir. Cinsel ifllev bozukluklar 1- Cinsel ilgi ve istek bozukluklar. a. Azalm fl cinsel istek bozuklu u b. Cinsel tiksinti bozuklu u 2- Cinsel uyar lma bozukluklar a. Kad nda cinsel uyar lma bozuklu u b. Sertleflme güçlü ü 3- Orgazm bozukluklar a. Kad nda orgazm bozuklu u b. Erkekte orgazm bozuklu u c. Erkekte erken boflalma d. Geç boflalma 4- Cinsel a r lar a. A r l cinsel iliflki b. Vajinismus Çözümü eflinizle birlikte aray n Araflt rmalar evli olan çiftlerin %80 den fazlas n n cinsel sorunlar n eflleriyle konuflmaktan kaç nd n ve profesyonel yard m almak için y llarca beklediklerini gösteriyor. Cinsel ifllev bozukluklar olan çok say da kifli, de iflik bedensel yak nmalar yla (bafl, boyun, bel ve pelvik a r lar ) çeflitli kliniklere (fizik tedavi ve nöroloji) baflvuruyor. Uzmana geç baflvurman n alt nda da cinsel sorunlar n kabul edilmemesi yat yor. Çiftler, yaflad klar ifllev bozuklu unu zorlu yaflam koflullar, ifl stresi, yetiflme koflullar, efllerinin hatalar veya anlay fls zl gibi kendilerinin d fl ndaki etkenlere ba lamaya çal fl rlar. Ortada cinsel bir sorun oldu u kabullenildikten sonra da uzun süre sorunun efller aras nda bile konuflulamad, tedavi ya da çözüm aray fl na girilememifl oldu u gözlemlenir. Uzun süre tedavisiz kalan ve y llar boyu sürüp giden sorunlar n çiftlerin yaflam nda yeni sorunlara yol açaca da aflikard r. Sürecin uzamas sonucunda, kiflinin kendisinde ya da eflinde yeni cinsel ifllev bozukluklar tabloya eklenir. Bu da sorunun a rlaflmas anlam na gelir. Çiftlerin iliflkisinin ve iletifliminin bozulmas ve çeflitli evlilik sorunlar n n ortaya ç kmas, giderek kiflide veya eflinde depresyon gibi çeflitli psikiyatrik hastal klar n belirmesi de, s k görülen ek sorunlar aras nda yer al r. Cinselli i bozan önemli etkenlerin bafl nda iliflki sorunlar ile erkek ve kad ndaki maskeli depresyon, rol karmaflas ve kronik stres gelmektedir. Cinsel ifllev bozukluklar nda tedavi Yaflam n her alan nda oldu u gibi cinsellikle ilgili de sorunlar yaflanabilir. Birey, günlük sorunlar n, aile bireyleri ve arkadafllar ile paylaflabilirken; cinselli in mahrem özelli i nedeniyle ço u zaman hiç kimse ile paylaflmaz ve nas l çözece ini de bilmez. Birey konuflulmayan bu problemi kendi içinde bir felaket olarak alg lar ve uzun süre kendili inden çözülmesini bekler. Sonunda profesyonel yard m almaya karar veren birey, bu defa da nereye, kime baflvuraca n bilemez ve ço u zaman yanl fl kifli ve kurumlara baflvurarak zaman ve para kayb n n yan s ra, çaresizlik ve b kk nl k hissi de yaflar. Tedavi ile ilgili yaflanan bu olumsuz deneyim kiflinin sorununun çözümlenemeyece ine yönelik bir inanç beslemesine neden olur. Fiziksel bir hastal olan ve buna ba l cinsel ifllevleri etkilenebilecek olan hastalarda, cinsel dan flmanl k, henüz cinsel ifllevlerde herhangi bir sorun yaflanmadan, kifli hastanede iken ya da taburcu olurken bilgi verilmesiyle bafllar. Cinsel terapide, cinsel ifllevleri bozan psiflik etkenlerin çözümlenmesi ve cinsel ifllevleri olumsuz etkileyecek etkenlerin çözümlenmesi ve cinsel ifllevleri olumlu etkileyecek etkenlerin eklenmesi yoluyla, çiftlerin cinsel yan t için en uygun psikolojik durumun yarat lmas amaçlan r. Performans anksiyetesi ve baflar s zl k korkusunun azalt lmas, çiftler aras ndaki k rg nl klar n çözümlenmesi güven duygusunun art r lmas, çiftlerin genel ve cinsel iletifliminin art r lmas bu ba lamda ön planda olmas gereken konulard r. Unutulmamal d r ki çiftler aras ndaki sevgi iliflkisinin varl tedaviye flans veren en önemli özelliktir. Cinsellik, çiftler aras ndaki aflk n ve sevginin ifade tarzlar ndan biridir. Aflk, sevgi, de er, paylafl m, uygun iletiflim, psikolojik paylafl m, k sacas yaflam paylafl m ne kadar iyi ve fazla ise cinsel sorunlar o kadar kolay çözülür. Cinsel sorunlar n çözümü beyinde ve iliflkidedir. Cinsel organlarda de ildir. Cinsel yaflant cinsel organlardan çok öte ve önce beyinle, ruhla, kiflilikle, duygu ile aflk ve sevgi ile birlikte yaflant lan r. Kad nlar beyni ile erkekler belleriyle seks yapar. Erkek, kad n n kiflili ine ne kadar de er verirse, diflili i o kadar bereketli olur. Erkeklerde cinsel sorunun en yayg n sebebi, baflar kayg s d r. Ça m zda erkeklerin performans kayg s artmaktad r. Bunun bir sebebi de (yatakta ve hayatta) artan beklentilerdir. Kad n n beklentisi, erke in cinsel organ na dönük de il, iliflkiye ve sevgiye yönelik olmal d r. Denk iliflkilerde bu daha azd r. Denklik, yaflta, yaflam döneminde, baflta ve uyumdad r. Bu uyum dürtüsel anlamda de il psikolojiktir. 18 May s 2014

19 Ruh Sa l m z Korumak çin Yapmam z Gerekenler 1. Bol su için ve sağlıklı beslenin; beyninizin ihtiyacı olan karbonhidrat ve protein oranını ayarlayın 2. Pozitif düşünün, düşünceleriniz sağlıklı olsun 3. Her gün hayatınızda minnettar olduğunuz şeyler üzerine odaklanmaya vakit ayırın 4. Pozitif ve sizi yukarı çeken insanlarla vakit geçirin 5. Dünya ile psikolojik bağlarınızı artırın 6. Başkalarıyla sevecen ve yardımcı olacak tarzda konuşun 7. Bir başkasının hayatında bir fark yaratın 8. Spor yapın 9. Sevdiğiniz insanlarla sürekli görüşün 10. Her gün kendinizi dinlendirin 11. Diyaframdan nefes almayı öğrenin 12. Başkalarının size dair ne düşündüğüne çok aldırmayın 13. Çatışma içeren durumlarla etkin bir şekilde mücadele edin 14. Hayatınız için açık hedefler geliştirin (ilişkiler, iş, para ve kendinizle ilgili) ve her gün onları gözden geçirin 15. Hoşlanmadığınız şeylerden çok, hoşlandığınız şeyler üzerine odaklanın 16. Hayatınızda heyecan, amaç ve bir şeyler yapma dürtüsü olsun 17. İnsanlara gülümseyin ve göz teması kurun 18. Görsel ve işitsel uyarılarla beyin fonksiyonlarınızı optimize edin 19. Sıkışıp kaldığınızda kendinizi soyutlayın ve problemle daha sonra ilgilenin 20. Sınırlarınızı bilin, hayır ve evet seçiminize dikkat edin 21. Güzel müzikleri, doğayı hayatınızın bir parçası yapın 22. İnsanlara dokunun ama uygun bir şekilde 23. Sevdiğinizle birlikte hayatı paylaşın 24. İhtiyaç duyduğunuzda bir psikiyatri uzmanına başvurun 25. Bedeninizin ve ruhunuzun sesine kulak verin 26.Dünyada olup biten olayları takip edin, global düşünün ve farkındalığınızı arttırın. Yapmamam z Gerekenler 1. Evde yan gelip yatmak, hareketsiz yaşamak, spor yapmamak 2. Sigara içmek, çok alkol almak, çok kafein almak, uyuşturucu kullanmak 3. Metabolizma için en iyi yiyeceklerin ne olduğunu düşünmeden yemek 4. Uyuşturucu kullanan, kavgacı ve tehlikeli faaliyetlerde bulunanlarla sıkı iletişim içinde olmak 5. Nefesini kontrol edememek 6. Siyah veya beyaz mantığı ile düşünmek 7. Hayatınızdaki negatif şeylere odaklanmak 8. Sadece duygularınızla düşünmek ve davranmak 9. Başka insanların zihnini okumaya çalışmak 10. Kendi problemleriniz için başkalarını sorumlu tutmak, suçlamak 11. Kendinizi ve başkalarını negatif etiketlemek 12. Kendinizi veya başkalarını suçluymuşçasına hırpalamak 13. Sizinle ilgisi olmayan şeyleri, durumları kişiselleştirmek 14. Otomatik negatif düşüncelerinizi beslemek 15. Sevgilinizle ilişkilerinizde seksi bir silah gibi kullanmak 16. Kötü kokan ortamlarda bulunmak 17. Olumsuz etkileyen insanlarla beraber olmak 18. Diğerlerinin ne düşündüğü konusunda fazla odaklanmak 19. Hayatınızın kendi plan ve yönlendirmeniz dışında sürüp gitmesine izin vermek 20. Başkalarına otomatik hayır demek; onların istediklerinin önce sizin amacınıza uyup uymadığına bakmamak 21. Başkalarına otomatik evet demek; onların isteklerinin önce sizin amacınıza uyup uymadığına bakmamak 22. Depresyonda, korku içinde hissettiğiniz zaman kendinizi toplumdan soyutlamak 23. İhtiyaç duyulmasına rağmen ilaç almayı kabul etmemek 24. Problemlerinizle baş etmek için profesyonellerden yardım istememek ya da problemleriniz olduğunu kabul etmemek. May s

20 Prof. Dr. Sedat Özkan Humanite T p Merkezi Asl USLU B R YAfiAM KÖPRÜSÜ Psikososyal rehabilitasyon Psikososyal rehabilitasyonda destekleyici terapi yöntemi olarak ifl-u rafl terapisi, rehabilitasyon kapsam nda olmazsa olmazd r. Bu terapi, hastan n psikiyatrik, psikolojik tedavisi ile birlikte, olumsuz ruh halini azaltmak, sa l n sürdürmek, verimlili ini ve performans n artt rmak için kullan lan bir yöntemdir. Herhangi bir hastal k sonras ya da kaza sonras oluflan sakatl k veya yafllanma sonucu geliflen akli, sosyal veya fiziksel yeteneklerde oluflan bozukluklar iyilefltirmek amac yla, kiflinin bu yeteneklerini günlük hayat nda da kullanabilmesini ö retmek için uygulanan terapi yöntemidir. 20 May s 2014

21 Kronik psikiyatrik hastal klar n en önemli tan kriteri, ifllevselli in azalmas ya da kayb d r. Hastalar bu sebeplerle günlük yaflam aktivitelerini ba ms z olarak gerçeklefltiremez duruma gelebilir. Toplumda stigmatize edildiklerinden dolay kendilerini soyutlama e ilimleri oluflur. Bu nedenlerle tedavi sürecinde hastal tedavi etmek ya da semptomlar ortadan kald rmak tam anlam yla yeterli olmayabilir. Psikiyatri, sadece hastal klar n tedavi edilmesi de ildir. Psikiyatri, ayn zamanda hastal tedavi ederken hastaya da yeni bir yaflam ve uyum süreci sunabilmek, hastal kla bafl etmesini sa layabilmektir. Bunu gerçeklefltirirken de hastan n fiziksel, kültürel, çevresel flartlar n göz önünde bulundurmak gerekir. Bu noktada yaflam köprüsü olarak tabir etti imiz psikososyal rehabilitasyon devreye girer. Psikososyal rehabilitasyon, inatç belirtilerle seyreden ve hastan n yaflam rutinini önemli boyutta etkileyen psikiyatrik hastal klarda hastan n ba ms zl n, adaptasyonunu, sosyal becerilerini, özgüvenini, otonomisini sa layabilmek amac yla yürütülen çal flmalar bütünüdür. Psikososyal rehabilitasyonda tedavi, kifliye özeldir. Örne in; sol kolu k r k bir hasta, sa kolunu kullanabildi i ölçüde ifllevselli ini sürdürebilir, hayata uyum sa layabilir. yi bir psikososyal rehabilitasyon flu özellikleri tafl r: Rehabilitasyon, hastan n ilaç tedavisine destek olarak en k sa süre içinde bafllamal d r ve hastan n kendi r zas ile olmal d r. Hasta rehabilitasyon program na kat l m göstermek istemedi i sürece uygulanan yöntemler sonuç vermez. Aile ile iflbirli i içinde sürdürülmelidir. Aileden sürekli bilgiler al narak, hastay daha iyi tan mak, ailenin deste ini ve kat l m n sa lamak flartt r. Hastan n kendisini ve kayg lar n ifade etmesine olanak sa lanmal d r. Bireyin mevcut özellikleri göz önünde bulundurulmal d r. Yapamayaca konularda üstüne giderek kendini yetersiz hissetmesi daha kötü sonuçlar do urur. Do ru hedefler konulmal d r. Hastal n ne evrede oldu u ve ne kadar ilerleme kaydedilebilece i konusunda aç k ve net olunmal d r. Süreç hastada kayg, endifle gibi farkl sorunlar yaratmamal d r. Mevcut problemleri en aza indirgemeye yönelik olmal d r. Günlük yaflam etkilemeyecek flekilde sürdürülmelidir. Hasta rehabilitasyon program için sosyal çevresinden ve sahip oldu u sorumluluklardan soyutlanmamal d r. Zira iyi bir rehabilitasyon program, hastan n sosyal yaflam n pekifltirecek özellikte olmal d r. Rehabilitasyonun süreklili i sa lanmal d r. Hastaya farmakoterapiye göstermesi gereken süreklilik ve hassasiyeti, rehabilitasyonda da sa lamas gerekti i afl lanmal d r. Psikososyal rehabilitasyonda destekleyici terapi yöntemi olarak ifl-u rafl terapisi, rehabilitasyon kapsam nda olmazsa olmazd r. Bu terapi, hastan n psikiyatrik, psikolojik tedavisi ile birlikte, olumsuz ruh halini azaltmak, sa l n sürdürmek, verimlili ini ve performans n artt rmak için kullan lan bir yöntemdir. Herhangi bir hastal k ya da kaza sonras oluflan sakatl k veya yafllanma sonucu geliflen akli, sosyal veya fiziksel yeteneklerde oluflan bozukluklar iyilefltirmek amac yla, kiflinin bu yeteneklerini günlük hayat nda da kullanabilmesini ö retmek için uygulanan terapi yöntemidir. Hastan n kendisini ifade edebilmesi için görselli i kullanmalar sa lan r. Nas l bir çocuk duygu, beklenti ve düflüncelerini resimlerle ifade edebiliyorsa, bu hastalarda da görsel sanatlar kullan larak iç dünyalar n d fla vurmalar sa lan r. Hastalar ifl hayat nda yetersizlik hissettiklerinde, meslek sahibi olmad klar nda, mevcut durumlar n oldu undan daha kötü alg layarak umutsuzlu a kap labilir, kendilerini ifle yaramaz ve yetersiz hissedebilirler. Spor, resim, el sanatlar, müzik veya hastan n yetenekli oldu u spesifik bir alanda bir uzman eflli inde çal flmalar yürütmesi sa lanarak kendisine destek olunur. Ortaya ç kan ürünlerin ya da sonuçlar n verdi i mutluluk ve güven art fl ise, terapinin olumlu sonucu olarak de erlendirilebilir. Rehabilitasyon ve u rafl terapisinin amac fark ndal k gelifltirmek, iletiflim becerileri, zihinsel ve di er becerileri kazand rabilmektir. Bir di er deyiflle hastay hayat n içine çekebilmektir. Bu nedenle baflar l bir rehabilitasyonda tedavi kurumu, bir klinik ya da hastane ile s n rl de ildir. Tüm yaflam alanlar n kapsar. Humanite Psikiyatri Klini i nde hastalar m za, aile ve toplum iliflkilerinden yal tmadan, depo hastanesi modelinden uzak, yatakl tedavinin tüm tan -tedavi olanaklar n sunarak, tedavi edici ortam içinde bütüncül destek sunulmaktad r. Biyolojik tedavilerin yan nda çok boyutlu ve aktif tedavi edici ortamda, uzman denetiminde rehabilitasyon, iflu rafl terapisi ve sosyalleflme sa lanmaktad r. May s

22 Uzm. Dr. Ifl lay Alt ntafl Humanite T p Merkezi Aflk n çocukluktaki iz düflümleri düflümleri Tutkular mdan söz etmeliyim o halde birinci tekil flah sta Bana göre hata ve ölüme eflde er olan yegâne tutkumdan iz Ba ra ba ra ilan etmeliyim çarm ha gerilirken bile sevmek tutkunlu umu Louis Aragon Louis Aragon ço umuzun akl nda Mutlu aflk yoktur diyen bir flair olarak kalm flt r. Ayn flairin a z ndan sevebilmenin onun için nas l bir tutku oldu unu, sevilmenin ve sevebilmenin kendi hayat nda ne kadar vazgeçilemez bir ihtiyaç oldu unu duyuyoruz. Sevmek ve sevilmek insano lunun en anlaml di er yandan da en k r lgan ihtiyaçlar ndan bir tanesi. Yaflam bir annenin çocu unu sevmesiyle bafll yor. Zaman hep ileriye bir sonraki zamana akarken yaflamlar m z da bu zaman diliminde kendi hikâyesini yaz yor. Bu hikâyenin kahraman hikâyesini iliflki kurdu u ba larla besliyor, gelifltiriyor ve hikâye giderek olgunlafl yor. Tüm çocukluk öyküsü, büyüdükçe baflka benlere aç lmak üzere geliflen bir ben yaratma öyküsüdür. Geliflmekte olan bir bedene olgunlaflmakta olan bir ruh eklemlenir. Konumuzun bafll aflk oldu unda ruhsall k ve cinselli in hikayedeki yerini de do ru tan mlamak gerekir. Cinselli in günümüzde art k konuflulabiliyor olmas n insanl n hikâyesinde bir geliflme olarak görebilsek de, ülkemizde hala bu konuda tafllar do ru yerlere oturmufl de il. Oysaki yarat lmakta olan ben de cinsel olan ve ruhsal olan, do umdan bafllayarak birlikte dans ederler. Toplumlar n aflka ve cinselli e bak fl n düzenleyen inanç ve do rular bu dans n dengesini bozmak için elinden geleni yapsa da, âfl k olma haliyle bu dansta eller yeniden birleflir. Âfl k olma hali ruhlar n ve bedenlerin birbirine aç lma arzusu, birbirlerini sevme halidir. Bedenlerin ruhu yok sayd ya da, ruhlar n bedeni yok sayd durumlarda Oral dönemde annenin çocu una kendi ruhsall n sunmas, onda sevildi ini, sevilmeye de er oldu unu, özel oldu unu hissettirir. Anneden ufak ayr l klarla ve birleflmelerle anneden ayr kalmay daha kolay tolere edebilmeyi, anne k sa süreler gitse de yeniden onun hayat nda var olmaya devam edece ine dair güven duymaya bafllar. Bu süreci sa l kl geçiren kifliler kendilerine ve partnerlerine de er verebilir, sevebilmenin ve sevilmenin keyfini yaflarlar. Efllerinden ayr kald klar nda terk edilmekten korkmazlar. dans n dengesi bozulur. Eski toplumlar n cinselli i yasaklay c tutumlar birçok ruhsal hastal n kayna olagelmiflken, günümüz de iflen de erleriyle cinselli in duygusal bir iliflkiden ayr lmas, çok daha büyük tehlikeleri de beraberinde getirdi. Ruhu bedenden, aflk da cinsellikten ayr düflünmek dengeyi bafltan bozmak anlam na gelir. Geliflimsel dönemlerin bedensel iz düflümlerini de hikâyeye eklemeliyiz ki, hem bedensel, hem de ruhsal olarak doyumlu bir iliflkiye daha bütünlüklü bir flekilde bakabilelim. Ruhsal dünyam z geçmiflimizden getirdi imiz arzular, yoksunluklar, hassasiyetler gibi bafla ç kamad m z pek çok duyguyu bar nd r r. Bir ötekiyle kurulan aflk iliflkisinde bu yaralar n aflkla iyileflti ine ya da daha da bafla ç k lmaz hale geldi ine, ac verdi ine flahit oluruz. Aflkla, ruhsal hikâyemiz bir ötekinin hikâyesiyle birleflir ve gelece e birlikte anlam katmak isterler. Bu sebepledir ki, her aflk ayr bir hikâyedir ve di erinden baflkad r. Aflk hali s n rs zca karfl s ndakini anlama ve onunla tamamlanma arzusudur. Bu da ötekinin dünyas na gerçekten bakabilmekten, anlayabilmekten ve onu tümüyle oldu u gibi sevebilmekten geçer. Aflkla yeni bir denge sa lanabilir veya bozulabilir de. Bu nedenle insanlar n aflktan korkmalar için hakl sebepleri oldu unu anlamak zor de ildir. Yafland kça ve yeni güzel bir denge kuruldukça, hayatlar güzellefltiren, de ifltiren aflktan kimse vazgeçmeyi göze alamaz. Denge nas l bozulur? sorusu, bizi çocuklu un izdüflümlerine götürdü ünde, duygusal iliflkilerde yaflanan hassasiyetler ise, bizi yaflam n ilk y llar na kadar götürür. Bir baflka hikâyeye aç lmadan önce asl nda kendi hikâyemiz yaz lmakta. Bu hikâyedeki duygular n flekillenmesinde ise ailemiz baflroldedir. Tüm güzel duygular n oldu u gibi, k r lganl klar n ve hassasiyetlerin kökeninde çocukluk dönemindeki iliflkiler bulunur. Geliflmekte olan ruhsal yap m z belli dönemlerde, belli duygusal kavflaklardan geçerek büyür ve olgunlafl r. Her bir dönem yeni bir dengenin kurulmas n da beraberinde 22 May s 2014

23 getirir. Bu süreçte asl nda, içinde yaflayaca m z bir evi infla ederiz. Hikâye do umla, hatta do umdan önce anne babalar m z n kalbindeki bir çocuk arzusuyla bafllar. Dolay s yla asl nda do umla yaflanan ilk aflk iliflkisi anneyle bafllar. Anne, ilk duygusal iliflkiye girilen kiflidir. Onunla kurulan iliflkiyle, iliflkilere ilk ad m atar z. Hikâye, anne ile bafllasa da baban n varl olmazsa olmazlardand r. Baba hikâyenin ak fl n flekillendirir ve olgunlaflt r r. Oral dönem olarak bilinen yaflam n ilk y l nda, a z bölgesi ve meme yoluyla çocuk hem beslenme ihtiyac n karfl larken hem de anne ile ilk ve özel iliflkisini kurmaya bafllar. Onunla empati yapan, ihtiyaçlar na duyarl, ihmal etmeyen ve bedensel oldu u kadar duygusal ihtiyaçlar n da bekletmeksizin karfl layan anne, çocu unda büyülü bir yan lsama yarat r. Çocuk kendisini adeta annesinin devam gibi hisseder. Büyüdükçe anlar ki, anne ondan ayr bir kiflidir ve anneden ayr bir de kendisi vard r. Bu ilk y l annenin ona kendi ruhsall n sunmas, onda sevildi ini, sevilmeye de er oldu unu, özel oldu unu hissettirir. Anneden ufak ayr l klarla ve birleflmelerle anneden ayr kalmay daha kolay tolere edebilmeyi, anne k sa süreler gitse de yeniden onun hayat nda var olmaya devam edece ine dair güven duymaya bafllar. Bu güvenle dünyay keflfe ç k p, kendi becerilerini gelifltirirken, arada dönüp bakt nda, annenin ona gülen bir yüzle bakmas, hayata duydu u coflkuyu artt r r. Bu coflkuyla, yaflamsal becerilerini gelifltirdikçe, kendi bireyselli i geliflir ve anneyle ba ml bir iliflkiden, ba l bir iliflkiye geliflmenin ad mlar n atar. Bu süreci sa l kl geçiren kifliler kendilerine ve partnerlerine de er verebilir, sevebilmenin ve sevilmenin keyfini yaflarlar. Efllerinden ayr kald klar nda terk edilmekten korkmazlar. Ne yaparsam beni sever ve terk etmez diyen bir kiflinin kendi sevilebilirli ine inanc yaral demektir. Bu yaran n ac mamas için sevdi ine göre hareket etme ihtiyac duydu unda, ayr l k korkusuyla eflini k s tlay c davranarak mutsuzluk a lar n örmeye bafllar. Sürekli sevilmedi ini ve de er verilmedi ini hissederek, kendine ve efline iflkence eden iliflkilerde, asl nda o çok temel kendini ve di erlerini olduklar haliyle sevilmeye de er bulman n ne kadar da k r lgan oldu u anlafl l r. kinci dönem çocu un ba rsak kontrolünü sa lad anal dönemdir. Anneden ayr bir varl k oldu unu keflfeden, dünyaya coflku içinde bakan çocuk, bu dönemde kendi özerkli inin pefline düfler. Çocu un bir yandan anneyle yak nl a olan ihtiyac devam ederken, di er yandan bu dönem çocu u, her fleye hay r diyerek adeta bir ötekine ben var m demektedir. Bu dönemde anne, çocu un ben ç l klar na tahammül edebilir ve kendi sevgisini çekmekle çocu u tehdit etmezse ifller yolunda gider. Aksi takdirde çocuk annenin arzular na, do rular na uyarak, ben olmay feda etmek zorunda kalabilir. Her ne olursa olsun büyümek için hala annenin varl na ve maalesef koflullu sevgisine ihtiyac vard r. Kendisi olmaktan utanmayan, kendi arzu ve isteklerini korkmaks z n ifade edebilmenin dengesi bu dönemde oluflur. Bu dönemin dengesinin kurulmas yla çocuk asl nda bize, hayattaki gerekliliklerin kurallar n fark nday m ama, baflkalar n n ne bekledi i kadar, benim de ne düflündü üm önemli. Kendimi ortaya koyabilirim ama, baflkalar n n da s n rlar na sayg l y m demesidir. Bu süper egonun olufltu u dönemdir. Süper ego, içinizden kendinizi yarg lad n z seslerin, toplumsal hayatta bize sunulan gerekliliklerin kayna d r. çgüdüsel bir coflkuyla d fl dünyan n gerçeklerine (süper ego) çarpan çocuk için ego arabulucu olur. Baz anne babalar n kat kurallar fazla oldu unda, sürekli yarg land n hisseden çocuk için arzular, utanç verici ve tehlikeli alg lan r. Süper ego, içinde sadece gereklilikler de il ego idealini de bar nd r r. Ego ideali, gelecekteki ben için olas l klar ve alternatiflerle doludur. En basit flekliyle ego ideali flu anda ben böyleyim ama böyle olmak daha güzel olurdu demektir. Ego ideali, geliflimi sa lad gibi çocu un ben duygusunun çok önünden giderse e er; o hep olmak istedi i ya da olmas istenen kiflinin gerisinde kalma duygusuyla bafla ç kmak zorunda kalacakt r. K saca süper ego yasaklar ve kurallar ve beklentilerle doludur. Arzular n d fl dünyan n koflullar na göre dengelemeye çal flan çocu un ifli hiçde kolay olmayabilir. liflkisel iz düflümüne bak ld nda kat kurallar ve do rularla devam eden iliflkilerde aflk n büyüsünün ne kadar da h zla bozuldu u görülür. Benim için iyi olan senin için de iyidir dayatmas, kayna n bu dönemden al r. deal iliflkiden beklenenler iliflkiyi kiflilere özel olmaktan ç karabilir. Mant k evlili i yapt k diyen çiftlerin kendi arzular ndan ne kadar uzak hissettiklerine flahit oluruz. D fl dünyan n onlardan beklentileri, birbirlerinden beklentilerinden daha önemlidir. Bunun aksi davranmaksa utanç verici ve suçlulukla yaflan r. Dolay s yla en güzeli May s

24 flunu diyebilmektir; ne benim ba ms zl m tehdit edecek kadar k r lgan ol, ne de beni yok sayacak kadar ba ms z. Bana boyun e ersen ben kimi sevdi imi bilemem, di er taraftan da seni öfkelendirdi imde, asl nda bana çok k zsan da, orada oldu unu ve bir yere gitmedi ini bilmek bana güven verir. Buraya kadar ilk aflk kiflisi anne idi. Çocu una sevgi, flefkat de er ve koruma verirken, onun bireyselli ini yaflamas na izin verdi. Çocu u öfkelendi inde onu sevgisini çekmekle tehdit etmedi. Öfkesini ifade etmesine izin verdi ve kendi öfkesiyle cezaland rmad. Toplumsal uyumu sa layabilmesi için dürtülerini s n rlad ama, çocu un kendi s n rlar na müdahale etmedi. Sevgisini çocuktan bekledi i kat do rularla ve gerekliliklerle bo mad. Kendi kayg lar ve korkular yla afl r korumadaki çocu u, hayatla bafla ç kmay, keflfetmenin hazz n yaflayabildi. Geliflimin en renkli dönemlerinden biri olan ödipal döneme gelindi inde ise, art k çocu un kendi cinsel kimli ini keflfetme zaman da gelmifltir. Genitallerin keflfiyle kendisinin bir erkek, di erinin bir k z oldu unu ve birbirlerinden farkl olduklar n anlama yafl na gelmifltir. Bu heyecanl keflifle beraber baba sahnede bir baflka yönüyle görünmeye bafllar. Çocuk annemle aramda bir fley var ama, babamla annem aras nda baflka bir fley var der gibidir. Erkek çocuk, babas yla annesi aras nda olan, yani anneyle aflk iliflkisini arzulamaya bafllarken k zlar için aflk nesnesi babaya do ru kayar. Ama bu sevgi baflka türlü bir sevgidir ve o sevgi kendisine yasakt r. Bir yandan rekabet ve k skanma hali di er yandan suçluluk ve korku bu dönemin zorlayan duygular d r. K zlar baban n ilgisi için anneyle adeta bir rekabete girerken, di er yandan biricik annelerinin sevgisini kaybetmekten de bir o kadar korkarlar. Erkek çocuk için aflk nesnesi bafltan itibaren anne oldu u için, bu iliflki içinde baban n efl rolünde ortaya ç kmas çocuk için yeni bir anlamland rma sürecini bafllat r. Çünkü o, anneyi arzulasa da babas büyük ve güçlüdür. Babayla girdikleri rekabette, baba taraf ndan yok edilmek gibi çocuksu fantazilerle çok yo un korku ve suçluluk duygular yaflanabilir. Neyseki her dönemin oldu u gibi bu dönemin de duygular kendi içinde uzlaflma yollar bulur. Çocuk büyüdü ünde ona yasak olmayana yer açmak için; k z çocuklar anneyle özdeflleflerek, kad n kimli ini oluflturmak, erkek çocuklar ise babam gibi olmak diyerek erkekler dünyas yla ilgili babay modelleyerek, daha da önemlisi, anne ve baba aras ndaki iliflkiyi modelleyerek kendi hayat yolculu u için donan mlar n artt r r. Yaflam boyunca karfl lafl lan kad n erkek modelleri kuflkusuz sadece anne babalar de ildir. liflkiye girdikleri herkes, çocu un aynalar d r. Kad n ve erkek olmaya dair birikimlerine katk da bulunur. Ergenlikle birlikte yeniden uyanan cinsel ve duygusal enerjiyle birlikte çocukluk, aflk nesneleri olan anne babayla, aflk bafll nda veda etmek, asl nda ilk ihaneti gerçeklefltirmek, sa l kl cinsel ve ruhsal geliflim için ön kofluldur. Bu ilk veda, hüzünlü de olsa, veda etmeden yeni gelene yer aç lamaz. Bu dönemler sa l kl geçirilemezse cinsellik ve efl iliflkisindeki denge bozulabilir. Cinsel kad n ve anne kad n, erke in zihninde ayr ld nda, bulunan efl anneye benzer ama, cinsel arzu efl d fl ndaki kad nlara yönelebilir. Çünkü çocukluktan kalma dengeye ulaflmam fl ve bast r lm fl korkular iliflkide su yüzüne ç kmaya bafllar ve efle duyulan arzunun doyumunu engeller. Sevgi, flefkat ve ba l l k bir kad na, cinsellik di er kad na ba lan r. K z çocuk için de ayn duygular hâkimdir. Babaya benzer kifliler seçen kad n, eflini sürekli de ifltirmeye çal fl r, kendi ailesindeki eski çocuksu günlerine geri dönmek arzulan r. Efllerin iliflkisi aflkla bafllasa da, devam nda kendi anne ve babalar ndan beklediklerini efllerinden beklemeye bafllamalar yla büyünün h zla bozuldu una flahit oluruz. Çocuksu aflk dedi imiz bu aflkta tutku biter suçluluk bafl duygudur, ayr l klar zor yaflan r. Kiflinin tüm bu dönemlerden getirdi i zaman nda dengelenmemifl beklentiler, karfl lanmam fl ihtiyaçlar ve arzular aflk iliflkisine aç l r. Afl k olmak, iki ruhun karfl laflmas ve tüm bu duygular n birbirine aç lmas olas l demektir. Bu duygularla ne yap ld iliflkiyi yaflama fleklini belirler. Dolay s yla âfl k olmak, kiflinin kendini hem olumluya hem olumsuza açmas demektir. Kedere, üzüntüye ve düfl k r kl na oldu u kadar nefleye, doyuma daha önce mümkün oldu unu bilmedi imiz bir bilinç yo unlu una açmak demektir. Aflk bir anlam aray fl, di er insanla hazda ve tutkuda birleflmek kadar, iki insan n varl n geniflletip yeni deneyim boyutlar yaflamas d r. Ayr l k ve yaln zl n üstesinden gelme özlemidir. Bu sebeptendir ki, olgun bir aflkta baflka birinin hayat na girmenin sorumlulu u da vard r. ki dünya zay fl klar yla kendini bir baflkas na b rakabilme gücüyle karfl lafl r. Afl r olan her türlü zor duygudan uzak, keyifli bir tutkunun içinde var olmaya devam etti i, cinselli i keyifle yaflayabilen, beraber e lenebilen iki arkadafl gibi de olabilen huzurdan da keyiften de beslenen bir iliflkinin devaml l için gereken özen gösterildi inde, aflk ac l bir hat ra olmaktan ç k p yaflama anlam katmaya devam edebilir. 24 May s 2014

25 Kalp sa l na psikiyatrik aç l m Kalp krizi geçiren insanlarda depresyon da var ise mortalite %600 artar. Bu nedenle hekimlerimiz sadece organlar de il tüm bedeni, beyni ve ruhu birlikte de erlendirmelidirler. Zihin ve ruh bozulur ise beyin de bozulur. Beyin bozulursa beden de bozulur. Ruhumuza ve beynimize iyi gelen her fley bedenimize de iyi gelecektir. Düzenli egzersiz ömrü 3-5 y l uzat r. Sakin dingin huzurlu yaflam ömrü 3 y l uzat r. Mutlu olan insanlarda kalp krizi, damar t kan kl geliflim riski daha azd r. Duygusunu, düflüncesini, beklentisini, öfkesini, tepkisini, arzusunu ifade edemeyip bast ran insanlarda depresyon da, a r bozuklu u da, kalp hastal da daha s kt r. Depresyon gelifliminde rolü olan beyindeki kimyasal ileticiler (serotonin, dopamin, norepinefrin, glutamat v.b. 60 kimyasal iletici) tüm bedende de vard r. Kandaki serotonin damarlarda ateron geliflimini engeller. Kalp krizi geçirenlerde aspirin kullan m gibi antidepresan kullan m da benzer olumlu etki yapar. Öte yandan depresif kiflilerde CRP artar bu da enflamasyona yol açar. Diyabeti olan insanlarda depresyon geliflim oran %20 dir. Depresif diyabetiklerde kalp hastal, göz komplikasyonlar daha çabuk daha s k geliflir. Depresyon insülin direncini bozar (kortizon etkisi, limbik hipotalamo hipofiz adrenal eksen ifllevi bozulmas ). Kronik stres, kortizon salg s n bozar. Bu da ba fl kl k sistemini zafiyete u rat r. Sonuçta kemik ili i, üreme organlar, zihin ve bellek kötü etkilenir. Kalp hastal klar nda en s k görülen psikiyatrik bozukluklar ise kayg bozukluklar, depresyon, nöropsikolojik bozukluklar, somatizasyon (bedensellefltirme) bozukluklar d r. Kalp hastal için psikolojik risk faktörleri; kiflilik özellikleri, düzensiz yaflam, stres, ani yaflam de ifliklikleri, kay p ve A tipi kiflilik özellikleridir. Kalp-damar cerrahisinde en s k görülen psikiyatrik bozukluklar depresyon, kayg bozukluklar, mani, travma sonras stres bozuklu u, nöropsikolojik sorunlard r. Konsültasyon liyezon psikiyatrisi uzman n n kalpdamar cerrahisi hastalar n n takibini üç dönemde ele almas önemlidir: 1) ameliyat öncesi dönem, 2) ameliyat dönemi, 3) ameliyat sonras dönem Kardiyolojik Durum Psikososyal Stres Faktörleri Psikiyatrik Durum Stres Faktörleri May s

26 ÇOCUK, ERGEN VE A LE Dr. Psk. Nilüfer Alçalar Evlilikte iletiflim sorunlar Evlilikte yaflanan sorunlar n çözümü için do ru iletiflim yöntemlerini uygulamak oldukça önemlidir. Ancak denedi iniz yöntemlere ra men, evlili inizde yaflad n z sorunlar çözmekte güçlük çekiyorsan z, evlilik terapisi için baflvurabilir ve bu konuda uzman bir kifliden yard m alabilirsiniz. Evlilik, birbirinden farkl iki insan n hayat paylaflmaya bafllad yeni bir dönemdir. Kültürel ve aile yaflant s olarak birbirinden farkl iki kiflinin ayn evi, ayn zaman ve ayn mekân paylaflmaya bafllamalar hayat n içindeki en önemli de iflimlerden biridir. nsan hayat ndaki her de iflim strese sebep olur. Dolay s yla, köklü de iflimlerin oldu u evlilik süreci de bir tak m sorunlar, bu sorunlarla bafl edebilmeyi 26 May s 2014

27 ve uyum sa lamay beraberinde getirir. Evlilik sürecinde yaflanan ve iliflkiyi tehlikeye sokan sekiz sorun tan mlanabilir: 1-Farkl aile yap lar Efllerin geldi i aile yap s evlilik iliflkisini flekillendiren etmenlerden biridir. Bireyler genellikle ailelerinde gördükleri iliflki biçimini model al r ve eflinin de buna uygun davranmas n beklerler. Aileler çiftin yaflam tarz na sürekli müdahalede bulunursa, yeniden yap lanma aflamas nda olan çiftin iliflkisi zora girebilir. Ne yaz k ki, çok iyi anlaflmalar na ra men baz çiftlerin sürekli olarak ailelerinin etkisi alt nda kalmalar iliflkilerini bitme noktas na kadar sürükleyebilir. 2-Eflit olmayan görev da l m Günümüzde kad nlar n çal flma hayat na yo un bir flekilde kat lmas ile evlilik yaflam nda rol ve sorumluluklarda da de iflimler olufltu. Ev iflleri, d flar da çal flsa bile genelde kad na kal r. flinden eve gelen kad n en çok evdeki eflit olmayan görev da l m ndan yak n r. Kad n n ev ifllerinde eflinden yard m beklemesi ve bunu dile getirmesi sonucunda da gerginlikler yaflanabilir. Ancak zaman içinde kad nlar, daha fazla gerginlik oluflmas n diye bu taleplerinden vazgeçip durumu kabullenmifl gibi görünebilir. Bu durum evlili in kad n için bir yük olmaya bafllamas na neden olabilir ve efller aras na mesafe girebilir. 3-De iflim talebi Çiftler genellikle efllerinin olumsuz davran fllar karfl s nda kendilerini kurban olarak görür ve eflinin de iflmesini bekler. Eflleri de ayn talep ile geldi inde, de iflime haz r bile olsalar önce de iflim talebiyle gelen kiflinin ilk ad m atmas n isteyebilir. Bu da iliflki içinde iflbirli i kurulmas na ve uzlaflma sa lanmas na engel olabilir. 4-Gerçek d fl beklentiler liflkilerde en s k rastlanan sorunlardan biri de efl veya iliflki ile ilgili gerçek d fl beklentilerdir. Bu beklentilere flu örnekler verilebilir: Eflim ben söylemeden ne istedi imi ve hissetti imi bilmeli, Birbirimizi sevdi imize göre her zaman mutlu olmal y z, Eflim benim isteklerimi ve ihtiyaçlar m tahmin edebilmeli, Her konuda hemfikir olmal y z gibi. liflkide bu beklentilerin gerçekleflmemesi ya da gerçekleflmeyece inin görülmesi hayal k r kl klar na, umutsuzlu a, gerginli e yol açar. Efller karfl l kl olarak birbirlerini suçlamaya bafllar. 5-Duygular n zamanla de iflmesi liflkilerde s k rastlanan sorunlardan biri de, efle duyulan yak nl k ve sevgi hissinin zaman içinde de iflkenlik göstermesidir. Duygular, hiçbir zaman iliflkinin ilk günlerindeki gibi yo un bir flekilde kalmaz. Ancak yanl fl bir inan flla efller "sevgi, romantizm ve heyecan m z hep ayn kalmal " beklentisi içine girdikleri için hayal k r kl yaflar. Oysa bu de iflim, sevginin bitti i ve iliflkinin bitmesi gerekti i anlam na gelmez. 6-Rekabet ve güç çekiflmesi Efllerden birinin iliflkiyle ve yaflamla ilgili konularda karar al rken daha etkin olmas, kendi bafl na çözüm bulup uygulamas ve eflini de bu karar uygulamaya zorlamas sorun yaratabilir. Efllerden birinin patron benim hâkimiyetini kurmak istemesi ve uzlaflmac olmamas bu sorunu daha da pekifltirir. Bu, baz çiftler için eve al nan basit bir obje konusunda yaflanabiliyorken, baz lar için çocuklar konusunda al nan kararlarda görülebilir. 7-Cinsel sorunlar Efller aras nda cinsel anlamda uyum sorunu bulunuyorsa bu, günlük hayatlar na yans r. Yani cinsel sorunlar iliflkinin genel gidiflat n ciddi ölçüde etkiler. Cinsel sorunlar nedeniyle psikoterapi, s kl kla kad nlar için vajinismus ve orgazm sorunlar, erkekler için erken boflalma ve sertleflme problemleridir. 8- letiflimsizlik Çiftler bazen efllerinin kendilerinden çok fazla fley talep etti ini düflünürler. Ya da efllerden biri, di erinin yeteri kadar aç k olmad ndan ve düflüncelerini paylaflmad ndan flikâyet edebilir. Çünkü efller genellikle sorunlar n konuflmaktan, paylaflmaktan ve tart flmaktan kaç n rlar. Bu iletiflimsizlik ise efllerin birbirleri ve iliflkileri hakk nda olumsuz düflünceler gelifltirmesine neden olabilir. Bu sorunlar efller aras kurulacak iletiflim ile afl labilir. Efller aras iletiflimde dikkat edilmesi gereken baz noktalar da vard r: May s

28 a. letiflim iki yönlü (karfl l kl ) olmal d r. Efllerden birinin sürekli anlatt ya da direktif verdi i, di erinin ise sürekli dinledi i tek yönlü iletiflim ortam, dengesiz ve sa l ks z iliflkilere zemin haz rlar. Kurulmas gereken iki yönlü iletiflimin önkoflulu; iletiflim için zaman ayr lmas d r. letiflim bir yandan televizyon seyrederken, gazete okurken ya da yemek haz rlarken de il, aile üyelerinin karfl l kl oturarak birbirlerini dinledi i bir ortamda kurulmal d r. Ancak o zaman önemsendi ini hisseden birey yaflant lar n, duygu ve düflüncelerini paylaflacakt r. b. Aile içinde ittifak oluflturmaktan (gruplaflmaktan) uzak durulmal d r. Tüm sosyal kurumlarda, insanlar aras nda görülen ittifaklar (gruplaflmalar), sosyal bir kurum olan ailede de kendine özgü biçimler alabilir. Örne in; anne ile çocuk aras nda babaya karfl bir ittifak kurulabilir. Özellikle sert, hoflgörüsüz, her fleyi elefltiren mükemmelci bir baba ve koruyucu bir anne söz konusu ise, çocuk ile anne aras nda bir yak nlaflma olur. Ender de olsa tam tersi de söz konusu olabilir: yani baba ile çocuk anneye karfl birleflirler. Ailede ittifaklar ço unlukla uyumsuzlu a ve sorunlara yol açt ndan olumsuzdur. ttifak n karfl oldu u taraf kendini yaln z ve d fllanm fl hissedip h rç nlaflabilir. ttifak halinde olanlar aras nda ise zamanla s n rlar kaybolur. Durum, özellikle çocuk aç s ndan zordur. Anas n n k z, Babas n n o lu gibi yak flt rma ve paylaflmalar da olumsuz etki oluflturur. c. Öz sayg y koruyucu iletiflim kurulmal d r. Özsayg, her insan n, kendine verdi i de er ve önem olarak tan mlan r. nsan n öz sayg s, di er insanlar n o bireye yönelik davran fllar ndan etkilenebilir. Aile içi sürekli yak n iliflkiler, bazen afl r oranda teklifsiz ve özensiz olabilir. Örne in: fiu Allah n belas kap y kapatman kaç kere söyleyece im? ifadesi ile flu kap y kapat r m s n lütfen ifadesi aras nda, karfl daki kiflinin öz sayg s n etkilemesi aç s ndan büyük fark vard r. Birinci ifade tarz, yöneldi i kifli taraf ndan, ço unlukla öz sayg s na bir sald r olarak alg lan r. Bu nedenle, iletiflimde daha özenli olmak gerekir. d. Birbiri ile çeliflmeyen, aç k mesajlar verilmelidir. Kifliler aras iletiflimde birbiri ile çeliflen mesajlar özellikle aile ortam nda belirsizli e ve güvensizli e yol açabilir. Örne in, eflini çok sevdi ini söyleyen bir erkek, kar s n her ortamda azarlayabilir, kendinden uzak tutan bir davran fl gösterebilir, beden dili ile ilgisizlik ve so uklu u yans tan bir mesaj verebilir. Bu durumda kad n hangi mesaj dikkate alaca n flafl r r. Güvensizlik ve öfke duygular yaflayabilir. e. letiflimde önyarg lardan uzak durulmal d r. Önyarg lar, insanlar birbirlerini alg larken ve de erlendirirken baflvurduklar kal plaflm fl ve genelleflmifl yarg lard r. Önyarg lar kiflinin baflkalar ndan neler bekleyece ini, baflkalar na nas l davranaca n, nas l yaklaflaca n belirleyebilir ve s n rlayabilir. Aile ortam ndaki önyarg lar kad n n, erke in ve çocu un kiflilik yap lar, rolleri ve de erleri ile ilgilidir. Örne in kad n n görevleri gibi. Önyarg lar, aile içi iletiflimi olumsuz etkileyebilir. Aile içi iletiflimde önyarg lardan kaç nmak gerekir. Duygu ve düflüncelerin uygun flekilde ifade edildi i ve paylafl ld ailelerde önyarg ya yer verilmez. f. Duygular n sözel olarak ifade edilebilmesine olanak verilmelidir. Aile içi iliflkilerde zaman zaman yo un ve çeflitli duygular yaflan r. K zg nl k, sevgi, hayal k r kl, umutsuzluk, k skançl k, sevinç vb. gibi. Önemli olan bu duygular zaman nda ve yerinde ifade etmektir. Ancak birçok insan duygular n gere i gibi ifade edemez ve bu nedenle de kendini engellenmifl hissedebilir. Engellenme ise öfke duygusu yarat r. Bu nedenle her türlü duygunun uygun bir dil ile ifade edilmesi önemlidir. Evliliklerde en s k görülen iletiflim hatalar ise flunlard r: Y k c elefltiri: Efllerin, birbirlerinin 28 May s 2014

29 olumsuz yönlerine odaklanmalar ve olumlu yönlerini görememeleri sonucu birbirlerini incitecek flekilde elefltirmeleridir. Örne in, Sen beni incitmekten zevk al yorsun (yanl fl). Senden bunlar duymak beni çok incitiyor (do ru) Genelleme: Efllerin birbirlerinin kiflilik özelliklerini içeren yarg, elefltiri ve genellemeler yapmalar d r. Örne in, Beni her zaman baflkalar n n yan nda azarl yorsun (yanl fl). Geçen gün A n n yan nda söylediklerin beni utand rd (do ru). Ak l okuma ve y k c niyet gelifltirme: Efllerin birbirlerinin söylediklerinden çok, söylemediklerini anlamaya ya da söylenenlerin arkas ndaki niyeti anlamaya çal flmalar d r. Örne in, Bunu benim iyili im için yapt n söylüyorsun ama senin as l niyetin beni afla lamak (yanl fl) Böyle davrand nda kendimi afla lanm fl gibi hissediyorum (do ru) Efllerin kendi davran fllar yla ilgili sorumluluk almamas : Efllerden birinin kendisinin yapt hatalar n ve davran fllar n sorumlulu unu kabul etmemesi sonucu iletiflimin kesilmesidir. Beni ç ld rt yorsun. flte bu yüzden sald rgan oluyorum (yanl fl). Bazen öfkemi kontrol edemiyorum (do ru). Mant silah olarak kullanma: Efllerin mant ksal aç klamalara s narak iletiflimi devam ettirmeye çal flmas d r. Benim söylediklerimi çürüt senin istedi ini yapay m (yanl fl) Söylediklerin akl ma yatmasa da e er çok istiyorsan senin için yapar m (do ru) Suçlay c flekilde konuflma: Efllerden birinin yarg lay c, suçlay c ve elefltirel bir dil kullanmas d r. Mutfakta ifl yaparken çok da n ks n (yanl fl) fl yaparken da n kl k olmas beni rahats z ediyor (do ru) fli yokufla sürme: Efllerin birbirlerinin de iflim ve geliflim çabalar n görmemeleri sonucu iletiflimin bozulmas d r. fiimdi çaba gösteriyorsun ama art k çok geç. Bunlar befl y l önce yapmal yd n (yanl fl). Befl y ld r yapmad n davran fllar bugün yap yor olman beni çok mutlu ediyor (do ru) Kendini bütünüyle hakl görme: Kendini bütünüyle hakl, eflini ise bütünüyle haks z konuma düflürme çabas sonucu iletiflimin kesilmesidir. Örne in, Evlili imiz boyunca hiçbir tart flma benim yüzümden bafllamad. (yanl fl) Tart flman n neden ç kt n birlikte konuflmak isterim (do ru) Efliniz ile iletiflimde uzlaflma sa layabilmek için; 1. Eflinizin kiflili i ile problemi kar flt rmay n. Senin al nganl n bu duruma neden oluyor gibi bir ifade sorunun çözümünde engelleyici rol oynar. 2. Çözmek istedi iniz sorunu ya da iletmek istedi iniz ihtiyac net olarak tan mlay n. Örn. Çok sorumsuzsun demek yerine nas l davranmas n istiyorsan z onu net söyleyin 3. Sorunla ilgili kendi istek, ihtiyaç ya da fikirlerinizi söylerken kulland n z dile dikkat edin; tart flman n hakl ç kmak için de il de, uzlaflmak için yap ld n hat rlay n. 4. E er bir çat flma durumu yaflan yorsa, problemi çözebilmek ve uzlaflabilmek için konuflup, bir eyleme geçmeden önce durup dinleyin, karfl taraf n ne dedi ini/ne istedi ini anlamaya çal fl n. 5. Dinlerken söz kesmeden sonuna kadar bekleyin ve kendinizi eflinizin yerine koyarak onu anlamaya çal fl n, efliniz konuflmas n bitirdikten sonra kendi fikrinizi ya da iste inizi söyleyin. Bazen dinleme sürecinde karfl m zdakinin hakl yanlar oldu unu görebiliriz, oysa dinlemedi imizde bu flans yitiririz. Yine karfl m zdakini sab rla dinledi imizde karfl taraf n boflalmas na ve rahatlamas na izin vermifl oluruz. Kifli boflal p rahatlad nda probleme duygusal yükünden ar nd r p daha objektif bakabilir. 6. Konuflurken karfl m zdakinin dilini kullanabilmek, onun de er yarg lar na ters düflmeden konuflmay baflarabilmek önemlidir. 7. E er efliniz sald r da bulunuyor ve kavgaya davetiye ç kar yorsa, kavga tuza na düflmemeye çal fl n. Bunu sa layabilmek için size yönelik sald r lar hemen kiflili inize yönelik alg lamay n, sanki probleme yönelik bir ifadeymifl gibi ele al p cevap verin, aksi takdirde iletiflim sen-ben çat flmas na dönebilir. Kazanan ve kaybedenin arand bu çat flma en büyük iletiflim engellerindendir. Önemli noktalardan biri de, kiflinin kendisini uygun ve yap c bir dille ifade edebilmesidir. Örne in, efliniz ile bir konuda konuflurken eflinizin k r c flekilde konuflmaya bafllad n varsayal m. Bu durumda "Sen hep böyle yap yorsun, düflüncesiz, bencil ve kaba herifin tekisin" demek ne yaz k ki ço unlukla efller aras kavgalarda sorunun ele al n fl biçimidir. Bunun yerine "benim sözümü kesti in zaman önemsenmedi imi hissediyorum ve k z yorum. Keflke sözümü bitirmeme izin verseydin demek yap c ve soruna odakl bir yaklafl m olacakt r. Eflinizle iletifliminizin engellere tak ld n düflünüyorsan z öncelikle kendi iletiflim kurma biçiminizi gözden geçirin. Çünkü iyi bir dinleyici olman n, di er insanlar dinlemenin ve anlaman n birinci flart ; kiflinin öncelikle kendisini dinlemeyi ve anlamay baflarabilmesidir. Evlilikte yaflanan sorunlar n çözümü için do ru iletiflim yöntemlerini uygulamak oldukça önemlidir. Ancak denedi iniz yöntemlere ra men, evlili inizde yaflad n z sorunlar çözmekte güçlük çekiyorsan z, evlilik terapisi için baflvurabilir ve bu konuda uzman bir kifliden yard m alabilirsiniz. May s

30 Melis Gültekin Birey/Çift/ Aile Terapisti, M.A. ve Klinik Psk. Humanite T p Merkezi liflki terapisi üzerine k sa bir yaz... liflki terapisi sürecinde özel durumlar d fl nda genelde çiftin birlikte devam etmesi tercih edilir, çift terapisinde tamamen bireylerle ayr ayr görüflülerek sürdürülmesi do ru bulunmamaktad r. Kiflilerin sadece kendi bafllar na bir terapistle konuflmalar yerine, birbirleri ile konuflabilir hale gelebilmeleri iliflkileri için çok daha verimli olacakt r. Sürecin birlikte yürütülmesi bu anlamda çok daha sa l kl olacakt r. 30 May s 2014

31 Her iliflkinin inifl ve ç k fllar, s k nt l dönemleri mevcuttur. Çiftlerin çeflitli dönemsel ve durumsal etkenler sebebi ile kimi zaman birbirlerinden uzaklaflt klar ve kimi zaman da birbirlerine daha da yaklaflmaya ihtiyaç duyduklar zamanlar n olmas son derece do ald r. Sevgi temas her insan n hayat n n ve iliflkilerinin çeflitli dönemlerinde irdeledi i bir kavramd r. Sevilmek ve sevmek birer ihtiyaçt r. Sevginin ne oldu u ak lca tart fl lmas gereken bir fleyden çok, yürekçe hissedilmesi gereken yaflant sal bir deneyimdir. Binlerce y ll k insanl k tarihinde sevgi üzerine bir çok fley yaz lm flt r. nsano lu ne oldu unu tan mlayamad fleyin, ne olmad n daha güzel ifade edebilmifltir. Sevginin z tt nefret de il, kay ts zl kt r der Ellie Wiesel. Asl nda sa l kl iliflkilerin en temel yap tafl d r umursanma duygusu. Hiçbir duygunuzun olmad birini umursayamazs n z! Nefret etmek de umursamay gerektirir. Süregelen bir iliflkinin içinde kendini yeterince önemsenmiyor hissetmek ya da giden birinin ard ndan beni bu kadar çabuk unuttu mu diye derin derin üzülmek de bundand r. Kavgalar n, çat flmalar n içeriklerinden çok, insan bu duygunun varl n n veya yoklu unun kendisinde b rakt iz ve an lara tutunur veya tak l r. Bu noktadan bak ld nda kimi uyumsuzluklar n ve çat flmalar n temelinde, birbirini önemsiyor olma veya önemsendi ini hissedebilme durumunun eksikli i görülmektedir. Konuflulmas gereken iletiflim problemi de il, çat flman n en derinlerindeki kayna d r. Derinlerde yatan sebepler, her bireyin kendi geçmiflinden bugüne, iliflkisine tafl m fl oldu u ve ço unlukla da fark nda olmad duygusal yükleridir. Dolay s yla iliflkiyi anlayabilmek için, her bireyin düflünce ve duygu sürecini anlamak son derece önemlidir. nsan kendini en güzel iliflki içerisinde anlayabilir. Önemli olan da insan n bir baflkas yla iliflkisinde kendini anlamas d r. Bireysel terapi süreçlerinde de kifliler s kl kla iliflkisel süreçleri hakk nda fark ndal k kazan r ve bu kazan mlar ndan çeflitli ç kar mlara varmakla birlikte, zaman zaman de iflimlere de giderler. Unutulmamal d r ki, iliflki bir anda olan ve biten bir olgu de ildir. liflkiler, sürekli bir fark ndal k ve çaba gerektirir, ancak bu flekilde büyüyebilir. Bu noktada iliflki terapisinin hem bireysel bir fark ndal k aya, hem de bir çift terapisi aya oldu unu belirtmek gerekir. Bireysel fark ndal k günümüzde s kça zikredilen bir süreçtir. Peki çift terapisi nedir? Neyi hedefler? En genel hatlar ile çift terapisi, birliktelik içindeki çiftlere iliflki dinamiklerini irdelemelerini, karfl l kl bir anlay fl gelifltirebilmelerini, farkl l klar n do ru ele alabilme ve birbirleri ile problemlerini sa l kl bir flekilde tart flabilmelerini sa layan iyilefltirici bir süreçtir. Bu süreçte terapistin rolü çiftlerin karfl l kl olarak kimi k rg nl klar n, hayal k r kl klar n, içerleyip de söyleyemediklerini, birlikteliklerinde bekleyip de bulamad klar n birbirleri ile bir güven ortam içinde konuflabilmelerini sa lamak ve s k fl p kal nm fl konulara birlikte bir çözüm üretmektir. Çiftler ço unlukla y llard r birikmifl olan veya zaman içinde yüzleflmekten korkup da hal n n alt na süpürmüfl olduklar kimi duygular n varl na veya eksik olan duygular na çare ararlar. Kimi zaman ayr lma durumunu düflünerek bir iliflki terapisti ile bir araya gelen çiftler, s kl kla durumlar n yeniden de erlendirmeye, sorunlar n çözümleyebilmek ad na ad m atmaya karar verebilirler. Bu noktada her iki taraf n da gayreti ile iliflki ad na son derece anlaml ad mlar at labilmekte, iyilefltirici müdahalelerde bulunulabilmektedir. Sürecin iflleyiflinde bir noktan n özellikle vurgulanmas gerekir. Do ru ve uzman kiflilerle ele al nd nda bu süreç, çiftlerle yap lan terapi çal flmalar san lan n aksine yarg ve suçlamalardan uzakt r. Süreç, tüm taraflara anlatmak ve ifade etmek istediklerinin duyuldu u ve anlafl ld inanc n yeniden kazand rmaya yönelecek, yarg ve suçlamalar olmayacakt r. liflki terapisi sürecinde özel durumlar d fl nda genelde çiftin birlikte devam etmesi tercih edilir, çift terapisinde tamamen bireylerle ayr ayr görüflülerek sürdürülmesi do ru bulunmamaktad r. Kiflilerin sadece kendi bafllar na bir terapistle konuflmalar yerine, birbirleri ile konuflabilir hale gelebilmeleri iliflkileri için çok daha verimli olacakt r. Sürecin birlikte yürütülmesi bu anlamda çok daha sa l kl olacakt r. liflkilerin özünde unutulmamas gereken bir di er önemli nokta da, bir iliflkide her iki kiflinin de birbirine karfl sorumluluklar oldu udur. Hayatta hiçbir birey mutsuz olaca veya bir baflkas n mutsuz edece i düflüncesi ile evlenmez. Her birliktelikte alma ve verme dengesinin korunmas n n önemi kadar, çiftlerin de iflimlerden kaçmak yerine, onlara birlikte adapte olabilmeyi ö renmeleri gerekmektedir. Her birliktelik Sen ve Ben den öte Biz olarak düflünebilmeyi gerektirir. May s

32 Psk. Av. Sevde Keçer Korkmaz ARABULUCULUK hukuk ve psikolojiyi ba layan köprü Sosyal bir varl k olan insan n, hayat n n her aflamas nda di er bireyler ile iletiflime girmesi ve kimi zaman da iletiflimin uyuflmazl kla sonuçlanmas do al bir sonuçtur. Uyuflmazl k ve uyuflmazl n beraberinde gelen çat flma, gerek birey, gerekse toplum huzuru aç s ndan ivedilikle çözülmesi gereken bir sorun olarak görülmektedir. Mevcut hukuk sistemleri ise, bireyler aras çat flmalardan aile içi çat flmalara, ülkeler ve kültürler aras çat flmalardan ticari çat flmalara kadar genifl bir yelpaze oluflturan uyuflmazl klar n k sa sürede çözüme kavuflturulmas konusunda yetersiz kalm fl, bu sebeple ülkeler alternatif uyuflmazl k çözüm yöntemleri aray fl na girmifllerdir. Uyuflmazl klar n çözülmesi, y llar boyunca toplumlar n ve devletlerin önemle üzerinde durduklar bafll ca konulardan biri olmufltur. Uyuflmazl klar n ortadan kald r lmas, farkl bak fl aç lar n n ortadan kald r lmas anlam na gelmektedir ki, bu durum çeflitlilik ve farkl l klar üzerine kurulu insan do as na ayk r d r. Uyuflmazl klar n y k c bir flekilde sonuçland r lmas ise insanlar ve toplumlar, fliddet, y k m ve ac ya götürerek huzuru ortadan kald rmaktad r. Bu sebeplerle günümüzde gelinen noktada uyuflmazl klar n, farkl l klar n tolere edilmesiyle ve ortak amaç üzerinde fliddetsiz bir flekilde iletiflim kurularak anlafl lmas yoluyla sonuçland r lmas gerekmektedir. 32 May s 2014

33 Uyuflmazl klara yap c bir flekilde yaklaflan, hümanist bak fl aç s yla de erlendiren ve uyuflmazl klar mevcut iliflkileri düzeltme yolunda bir f rsat olarak gören, farkl bak fl aç lar na sayg duyan ve taraflara fliddetsiz iletiflim tekniklerini ö reten arabuluculuk kurumu, ortak iyi ve toplumsal bar fla hizmet eden önemli kurumlardan biri haline gelmifltir. Nüfusun yo un oldu u ülkemizde en çok ihtiyaç duyulan kurumlardan biri olan arabuluculuk sayesinde uzayan mahkeme süreci k salabilmekte, taraflar n ve iliflkilerinin y pranmas önlenebilmekte, masraflar en aza indirilebilmektedir. Bu sebeple yak n bir zamanda uygulamaya geçecek olan arabuluculuk kurumunun tan t lmas, sürecin iflleyifli, ilkeleri ve görüflmeler esnas nda kullan lan teknikler hakk nda bilgi verilmesi gerekmektedir. Arabuluculu un hukuk ve psikoloji bilimleri üzerine yap land r lm fl olmas sebebiyle bu kurumun her iki disiplin aç s ndan temellendirilmesi ve bir karfl laflt rma yap lmas önem arz etmektedir. Arabuluculuk Arabuluculuk, alternatif uyuflmazl k çözüm yollar içinde yer alan medeni bir çat flma çözüm yöntemi olarak tan mlanmaktad r. Çat flmalar üzerinde yap c bir flekilde çal flarak ajitasyonu ve gerginli i düflürme, var olan uyuflmazl, her iki taraf n da kabul edece i, kazan-kazan (win-win) durumunun sa lanabilece i flekilde çözme biçimidir. Arabuluculuk, karfl l kl güven iliflkisinin sars ld, taraflar aras nda konuflma ve dinlemeye dayal iletiflimin neredeyse kopma noktas na geldi i durumlarda, tamamen tarafs z ve ba ms z bir üçüncü kiflinin yard m ile uyuflmazl k taraflar n n sorunun çözümünde aktif bir flekilde yer ald bir yöntemdir. Arabuluculukta taraflar sorunun uzman, arabulucu ise iletiflimin yeniden yap land r lmas n n uzman olarak tan mlanmaktad r. Arabulucunun sorunun çözümünde aktif olarak yer almama sebebi, tepeden inme bir çözümün t pk mahkeme yolu ile davalar n sonland r lmas aflamas nda oldu u gibi, taraflar aç s ndan tam bir tatmin sa lamamas ve yaln zca k sa süreli olarak sorunun ortadan kald r lmas na sebebiyet vermesinden ötürüdür. Arabuluculuk, hümanist yaklafl m, etkin teknikleri ve olumlu bak fl aç s ile uyuflmazl k çözüm yollar içinde kal c bir yer edinmifltir. Yukar da belirtildi i üzere, eskiden beri toplumlarda, uyuflmazl klar n karfl l kl müzakere ve bir arabulucunun görev almas yla çözülmesi nosyonunun bulunmas, kültürlere yabanc bir uygulama olmay fl, onun farkl toplumlarda kabul edilerek yayg n biçimde uygulanmas n sa lam flt r. Amerikan Alternatif Uyuflmazl k Çözümü Dan flma Kurulu nun verdi i tan m uyar nca arabuluculuk, uyuflmazl k yaflayan taraflar n, uyuflmazl n içeri ine veya çözüme dair belirleyici bir etkisi olmayan, ancak sürece dair tavsiye veya karar verme yetkisi bulunan bir arabulucu ile uyuflmazl a dair hususlar n belirlenmesi, çözüm önerilerinin üretilerek müzakere edilmesi, alternatiflerin de erlendirilmesi ve bir anlaflmaya var lmas çal flmalar n n yap ld bir süreçtir. Ülkemizde, Hukuk Uyuflmazl klar nda Arabuluculuk Kanun Tasar s n n (HUAKT) 2.maddesinin a bendinde ise arabuluculuk, sistematik teknikler uygulayarak, görüflmek ve müzakerelerde bulunmak amac yla taraflar bir araya getiren, onlar n birbirlerini anlamalar n ve bu surette çözümlerini kendilerinin üretmesini sa lamak için aralar nda iletiflim sürecinin kurulmas n gerçeklefltiren, uzmanl k e itimi alm fl olan tarafs z ve ba ms z bir üçüncü kiflinin kat l m yla ve ihtiyari olarak yürütülen uyuflmazl k çözüm yöntemi olarak tan mlanm flt r. Arabuluculuk, yaln zca uyuflmazl çözen de il, ayn zamanda kifliler aras iliflkilerin düzelmesini sa layan, taraflara uyuflmazl a dair yeni ve farkl perspektifler kazand ran, kiflisel geliflimlerine hizmet eden, yaflant lar n çat flmadan uzak ve huzurlu bir biçimde sürdürmeleri yolunda taraflara etkin teknikler ö reten ve karfl l kl sayg ve güven iliflkisinin yeniden yap land r lmas yolunda rehberlik hizmeti veren bar flç ve hümanist bir uygulamad r. Arabuluculuk kavram Arabulucu, tamamen ba ms z, tarafs z ve objektif bir üçüncü kiflidir. Arabulucunun varl arabuluculuk için olmazsa olmaz unsurlardan biridir. Arabulucu, hakim veya hakem de ildir. Taraflar ad na karar veren ve çözüm üreten de il, onlar n kendi çözümlerini bulmalar yolunda taraflara rehberlik eden bir iletiflim uzman d r. Otorite figürü olan hakemlikten de oldukça uzak bir flekilde görev yapan arabulucu, yukar da belirtildi i üzere kopma noktas na gelen iletiflimin yeniden yap land r lmas yolunda uyuflmazl n taraflar n arzular do rultusunda uygun bir flekilde çözülmesini sa lamaya yard mc olan uzman kiflidir. yi bir arabulucu, taraflara ve olaylara önyarg s z yaklaflabilen, taraflar oldu u gibi kabul eden, hayata dair olumlu bir bak fl aç s gelifltirebilmifl, kendi kiflisel May s

34 geliflimini tamamlam fl, çevresinde çat flmac de il uzlaflmac bir birey olarak tan nan, dinlemeyi bilen, sab rl, ilgili, empatik, özgüven sahibi, ses tonunu, beden dilini etkili bir flekilde kullanabilen, do al ve samimi davranabilen, harareti dindirebilen, fliddetsiz bir iletiflim dili kullanan, davran fl görüntülerini çözümleyebilen, insan psikolojisi ve davran fl biçimlerine dair bilgi sahibi olan bir kiflidir (Dulabaum, 2009). Bu noktalardan hareketle HUAKT taraf ndan belirtildi i üzere hukuk fakültesi mezunu olan 5 y ll k ifl deneyimine sahip avukat, hakim, savc ve hukukçular n arabuluculuk sertifika e itimi almalar ve yap lan s nav sonunda baflar l bulunarak arabuluculuk mesle i edinmeleri kanaatimizce yeterli olmay p, insan psikolojisinin, kiflilik biçimlerinin, duygular n, ihtiyaç ve beklentilerin anlafl lmas, bireylerin çat flmaya yaklafl mlar hususunda e itilmeleri ve toplumda medeni bir çat flma kültürünün yerleflmesini sa lamak aç s ndan psikoloji bilimi ve psikolojik dan flmanl k ilke ve tekniklerine hakim olmalar gerekmektedir. Özetle arabulucu, taraflar dini ve politik görüflleri, yaflam biçimleri aç s ndan yarg lamayan, onlar oldu u gibi kabul edebilen, objektif ve tarafs z davranabilen, empati ile taraflara yaklaflabilen, onlar n olduklar bireye sayg duyan ve bunu uyuflmazl k taraflar na hissettirebilen, çözüme ulaflma yolunda destekleyici ve yard mc olabilen iletiflim uzman d r. Bu mesle e yatk n olabilecek kifliler genellikle sosyal alanlarda, meslekleri gere i insanlarla çal flan avukatlar, psikologlar, pedagoglar, sosyal hizmet görevlileri, aile dan flmanlar, ö retmenler, doktorlar gibi meslek mensuplar d r. Gerek Amerika da gerekse Avrupa ülkelerinde yukar da say lan meslek mensuplar n n yeterli e itimi alarak arabuluculuk faaliyetini yürütmeleri aç s ndan herhangi bir engel bulunmamaktad r. Arabuluculu un iflleyiflindeki temel ilkeler Arabuluculuk faaliyeti kapsam nda uyulmas zorunlu ilkeler, gönüllülük ilkesi, eflitlik ilkesi, tarafs zl k ilkesi ve gizlilik ilkesi olarak kabul edilmektedir. Afla da k saca bu ilkeler tan mlanarak kapsamlar na de inilecektir. Gönüllülük ilkesi: Arabuluculuk faaliyetine taraflar n gönüllü olarak kat lmalar, arabuluculu un olmazsa olmaz unsurlar ndan biridir. Arabuluculu un temelde çözümün dayat lmas veya önerilmesi yahut zorla kabul ettirilmesi de il, taraflar n aktif biçimde olas çözüm alternatiflerini tespit ederek ortak bir çözüm etraf nda birleflmelerinin sa lanmas na dayal bir yöntem oluflundan ötürü, taraflar n bu sürece kendi arzular do rultusunda gönüllü olarak kat lmalar büyük önem arz etmektedir. Gönüllü olarak sürece kat lmayan uyuflmazl k taraflar n n, sorunun çözümü esnas nda üretken olmalar n ve yap c biçimde uyuflmazl n çözümüne katk da bulunmalar n düflünmek imkâns zd r. Gönüllü olmaks z n arabuluculuk faaliyetine kat lan taraflar n isteksizlikleri sebebiyle olumsuz bir bak fl aç s benimsemeleri ve arabulucu ile sa l kl bir güven iliflkisi kuramamalar, uyuflmazl çözümsüz b rak lmaktad r. Eflitlik ilkesi: Bireyler aras eflitlik, gerek uluslararas anlaflmalar gerekse anayasam z taraf ndan güvence alt na al nm flt r (AY.m.10). Dolay s ile arabuluculuk yolu ile uyuflmazl k çözümüne kat lan taraflar n eflitli i anayasal bir gereklilik olup, adil yarg lanma ve hukuki dinlenme hakk n n bir gere i olarak bu yöntemin uygulanmas esnas nda da gözetilecektir. Hümanist bir yaklafl m olan arabuluculu un temel ilkelerinden biri olan eflitlik ilkesinin, çözüme ulaflma yolunda her iki taraf n da eflit haklardan yararlanmas, arabuluculu un temel amac olan kazan-kazan çözümünün istikrarl biçimde uygulanmas aç s ndan da zorunluluk teflkil etmektedir. Tarafs zl k ilkesi: Yukar da da belirtildi i üzere, arabulucunun bir hakim ve hakem gibi görev yapmamas, tamamen objektif ve ba ms z bir biçimde uyuflmazl a yaklaflmas bu yöntemin temel esaslar ndand r. Müvekkilini öznel biçimde temsil etme 34 May s 2014

35 ve davaya onun bak fl aç s ndan yaklaflarak davan n müvekkili menfaatine sonuçlanmas n sa lama görevi üstlenen avukatlardan farkl olarak arabulucunun görev tan m, tamamen önyarg s z biçimde do al ve empatik davranarak uyuflmazl n çözümünün her iki taraf n da kabul edece i ve görüflmelerden memnun ayr laca flekilde yans z olarak yürütme ve sonland rmakt r. Mevcut uyuflmazl a benzer bir durum yaflam fl olmak, taraflardan birisi ile tan fl kl olmak yahut taraflar ile bir menfaat çat flmas içinde bulunmak arabulucunun tarafs zl n engelleyebilecek durumlardand r. Dolay s ile her ne sebeple olursa olsun yukar da say lan hususlar n varl ndan ötürü taraflardan biri ile daha fazla empati kurulmas ve tarafs zl a gölge düflmesi halinde arabulucunun görevden çekilmesi ve taraflar baflka bir arabulucuya yönlendirmesi arabuluculu un etik kurallar ndand r. Gizlilik ilkesi: Arabuluculuk, psikoloji ve hukuk disiplinleri üzerine kurulu, her iki branfl n temel kurallar ve etik ilkelerini benimseyerek disiplinler aras köprü görevi gören bir meslektir. nsanlar ve onlar n özel sorunlar n çözme yolunda taraflara yard mc olan bir meslek dal olmas sebebiyle gerek terapist dan flan, gerekse avukat müvekkil iliflkisinde oldu u gibi bu mesle in icras esnas nda da gözetilmesi gereken ilkelerden biri gizlilik ilkesi dir. Nitekim HUAKT. m.4/i e göre arabulucunun görevi esnas nda kendisine verilen bilgileri, kay tlar ve sunulan evraklar gizli tutma zorunlulu u bulunmaktad r. Türk hukuk sisteminde yarg laman n aleni olarak yap lmas, arabuluculu un ise gizlilik esas na dayanmas, taraflar n arabuluculu u tercih etmelerini sa lamaktad r. Arabuluculuk esnas nda sunulan bilgi ve belgeler, mahkeme hakem veya herhangi bir idari makam taraf ndan talep edilemeyecek, bahsi geçen bilgi ve belgeler taraflardan biri taraf ndan delil olarak ileri sürülmüfl olsa dahi hükme esas teflkil etmeyecektir. Ayr ca sadece arabuluculuk faaliyetinden ötürü haz rlanan belgeler ile arabuluculuk faaliyeti esnas nda taraflar n getirdikleri öneriler, bir olay n kabulü, taraflar mahkeme önünde bir yükümlülük alt na sokmayacak ve hak kayb na sebebiyet vermeyecektir. Arabuluculu un kullan m alanlar Arabuluculu un, uyuflmazl klar çat flarak de il, uzlaflarak sonland rmay temel alan bir yöntem oldu u yukar da belirtilmifltir. Dolay s yla bilhassa taraflar n uyuflmazl k sonras nda da devam etmesinin olas bulundu u durumlarda gerek bireyler aras huzurun sa lanmas, gerekse taraflar n iliflkilerinin sa l kl iletiflim üzerinden devam etmesini sa lamak aç s ndan önem arz etmektedir. Aile içi miras paylafl m, özellikle çocuklu ailelerde boflanma hali, aile flirketindeki ifl anlaflmazl klar, komfluluk iliflkileri, ayn ifl yerinde çal flan bireyler aras uyuflmazl klarda arabuluculu un öncelikli olarak tercih edilmesi de bu sebeplerden kaynaklanmaktad r. Arabuluculuk fertler aras iletiflimin oldu u hayat n her alan nda uygulanmas mümkün olan bir uyuflmazl k çözüm biçimidir. Bafll klar halinde arabuluculuk, Bireyler aras iliflkiler (özel hukuk davalar na konu olabilecek durumlar, komfluluk iliflkileri veya doktor, hasta, hasta yak n üçgeni gibi çeflitli konularda) Ticari iliflkiler (flirketler aras ticari konularda) Aile içi iliflkiler (miras paylafl m, boflanma ve ayr l k gibi) flçi ve iflveren uyuflmazl klar nda Çocuk ve ergen arabuluculu u, akran arabuluculu u Politik arabuluculuk (devletleraras iliflkilerde, esir mübadeleleri gibi) Fail-ma dur arabuluculu u (onar c adalet kapsam nda ceza davalar nda arabuluculuk) Kültürleraras arabuluculuk olmak üzere, taraflar n mahkemeye baflvurmak istemedikleri, var olan ve sürecek olan iliflkilerini y pratmaks z n h zl bir flekilde sonuca ulaflmay hedefledikleri uyuflmazl klarda s kça kullan lmaktad r. Arabuluculu un mahkeme aflamas ndan fark Günümüzde ihtilaf yaflayan taraflar, bu durumun çözülmesi yolunda uzmanlara baflvurmay tercih etmektedirler. Terapistler ve avukatlar çat flmalar n çözümünde rol alan mesleklere örnektir. Bilhassa avukatl kta objektivite deformasyona u ramakta, vekilmüvekkil iliflkisi tamamen sübjektif esaslara dayal olarak biçimlenmektedir. Bununla birlikte, karfl tarafla bozuk olan iliflki daha da sars lmakta ve ç kara dayal kutuplaflma belirginleflmektedir. Mahkeme aflamas ve arabuluculuk aras ndaki benzerlik, ihtilaf n çözümü May s

36 için üçüncü bir merciye baflvurulmas na dairdir. Davalaflma sürecinde kimin hakl veya haks z oldu una iliflkin geçmifl olaylar incelenirken, arabuluculuk flimdiki zamana ve gelece e yönelik bir uzlaflma sa lamay hedeflemektedir. Arabuluculu un merkezinde suç ve suçlu aramadan konsensüse varmak bulunmaktad r. Mahkeme sürecinde etkin rol oynayan tüzük ve kanunlar n bulunmas na ra men bir belirsizlik söz konusudur; zira ihtilaf üstlenen hâkim ve avukatlar n kimlikleri, mesleki tecrübe ve becerileri birbirinden farkl l k arz etmektedir. Bunun sonucunda ortaya ç kan mahkeme karar na ba l olarak kazanan ve kaybeden taraf/lar mevcuttur. Arabuluculuk sürecinde ise sonuç/karar belirlemek, çat flma yaflayan taraflar n elindedir. Kanunlarla k s tlanmam fl, üçüncü bir taraf n eline verilmemifl, daha genifl bir oyun alan na, bu alan içerisinde de s n rland r lmam fl farkl çözüm yollar na ulaflma imkân na sahiptir her iki taraf da. Amaç, herkesin kazanmas d r. Mahkeme yolundan bir di er fark da, arabuluculu un her iki taraf n arzu etti i bir uzlaflma biçimi olarak faaliyet göstermesidir. Mahkemeye taraflardan yaln zca birinin baflvurmay tercih etti i durumlarda di er taraf n bu konudaki oluru al nmamaktad r. Arabuluculu un terapi sürecinden fark Mahkeme sürecinde fiili durumlar, eylemler, niyet ve kanunlar önemli rol oynarken, arabuluculuk ve terapide taraflar n duygular, iliflkileri ve ihtiyaçlar merkeze konulmaktad r. Arabuluculukta duygulara önemli ölçüde yer verilirken, terapinin aksine iyileflme ve bireysel, ruhsal çat flmalar n aç lmas, onlara dair çal flmalar yap lmas ön planda de ildir. Sa lanmak istenen, taraflar aras nda empatinin kurulmas, karfl l kl iletiflimin yeniden yap land r lmas, ihtilafa dair çözümlerin üretilmesi, gelece e dair uzlaflmaya var lmas d r. Arabuluculukta duygular, ihtiyaç ve ç karlara aç lan kap lar olarak alg lanarak, göz ard edilmeksizin uzlaflma yönünde yard mc araçlar olarak kullan lmaktad r. Arabuluculu un terapötik etkileri de olmakla beraber, bireysel sorunlar n ancak mevcut ihtilaf çözüme götürme Arabuluculu un Terapi Sürecinden Fark Terapötik süreç Bireysel, kişinin kendi içinde yaşadığı çatışmalara dair Genellikle bir kişi danışmaktadır Çatışma, daha derinde yatan sorunlara dair bir yol gösterici gibi kullanılır Terapide, ruh sağlığına dair tanı ve hipotezler geliştirilir Amaç, derinde yatan bireysel problemlerin çözümüdür yolunda menfi etkileri olmalar halinde irdelenecekleri belirtilmelidir. Arabuluculukta çözüm süreci ve devam Taraflar aras nda uzlaflma sa land ktan ve bir çözüm paketi üzerinde anlafl ld ktan sonra, arabulucu konuflulanlar ve var lan noktay k saca özetleyerek taraflar n tercihine ba l olarak sözlü veya yaz l bir protokol halinde her iki tarafa da sunar. Protokolün hukuki bir ba lay c l olmamakla birlikte uzlaflman n hangi koflullar n gerçekleflmesine ba l olarak sa land na dair bir belge niteli i bulunmaktad r. Söz konusu belgenin Arabuluculuk süreci Bireyler arası çatışmalara dair İhtilafın tüm tarafları yer alır (gruplar da dâhil olmak üzere) Arka fonda yer alan bireysel sorunlar, çatışmaya dair bir çözüm bulmak için kullanılır Mediasyon kişileri analiz etmeyi değil, sorunu çözmeyi, uzlaştırmayı hedefler Amaç, güncel sorunun çözümüdür belirsiz ve çeliflkili ifadeler içermemesi, her iki taraf n da yükümlülüklerini ve ihtiyaçlar n, varsa feragat ettikleri hususlar ve çözüm odakl eylemlerinin neler oldu unu aç k ve net bir flekilde belirtmesi gerekmektedir. Zaman içinde koflullarda de ifliklikler olmas sebebiyle üzerinde uzlafl lan çözümün etkinli ini veya yeterlili ini yitirmesi tehlikesine karfl, belirli bir süre sonras nda bir araya gelerek verimlili e dair saptama yap lmas veya revizyona gidilmesi mümkündür ve tavsiye edilir. Böylelikle taraflar var lan uzlaflman n uygulanmas yolunda bir bafllar na b rak lmayacaklard r. Kendi tercih ettikleri durumlarda ve zamanlarda gerek telefon görüflmeleri ile gerekse bir 36 May s 2014

37 Hukuki ve Mediatif Süreç Aras ndaki Belli Bafll Farklar Hukuki süreç Suç ve suçluluk faktörünün belirlenmesi Kanunlara bağlılık Üst mahkeme kararlarını temel alma İhtilafa dışarıdan müdahale Genelgeçer çözüm odaklılık Tek bir perspektifin ağırlıklı olarak benimsenmesi Karar yolu ile çözümün sağlanması Mahkemeyi ikna etme Arabuluculuk süreci Çözüm arayışı Olaya bağlılık Tarafların kararlarını temel alma Tarafların çözüm sürecinde aktif yer almaları Öznel, olaya bağlı çözüm odaklılık Farklı perspektiflerin kabul edilmesi Konsensüs yolu ile çözümün sağlanması Tarafları dinleme ve uzlaştırma araya gelmek suretiyle arabulucudan her zaman destek alabileceklerdir. Bununla birlikte uzlaflma protokolünün, ilgili mahkemeye götürülmesi ve hakimden icra edilebilirlik flerhi al nmas halinde, mahkeme ilam niteli inde bir belgeye dönüfltürülmesi yani k sa zamanda daha ucuz bir flekilde uyuflmazl k çözümüne iliflkin bir mahkeme karar elde edilmesi mümkündür. Sonuç Arabuluculuk kurumu, hümanist bak fl aç s, empatik yaklafl m, zamandan ve masraftan tasarruf edilmesini sa lamas, bireylerin iliflkilerinin düzelmesine ve kiflisel geliflimlerine katk da bulunmas ve somut olay adaletinin gerçekleflmesine hizmet etmesi gibi sebeplerle, alternatif uyuflmazl k çözüm yollar içinde önemli bir yer edinmifltir. Dolay s yla psikoloji ve hukuk bilimlerinden yararlan larak oluflturulan arabuluculu un, ülkemizde de k sa zaman içinde yürürlü e girecek olmas, bu kurumun tan t lmas n zorunlu k lmaktad r. Temel amac, toplum içinde medeni bir uyuflmazl k çözüm kültürü yerlefltirmek olan arabuluculu un bu gayesine ulaflabilmesi için arabuluculuk e itiminin erken yafllarda verilmesi flartt r. Ülkemizde, okullarda artan fliddet olaylar n n bir k sm n n ö retmen ve ö renci ölümleri ile sonuçlanmas, bu durumun ne kadar acil ve gerekli oldu una iflaret etmektedir. Boflanma oranlar n n son y llarda büyük bir art fl göstermesi ve boflanma sürecinin taraflar, aileleri ve çocuklar aç s ndan uzun ve y prat c bir özellik arz etmesi, arabuluculu un bu alanda kullan m n da gerekli k lmaktad r. Boflanmalarda çocuklar n birer çekiflme objesine dönüfltürülmemeleri ve taraflar n bu süreçten en az zararla ayr lmalar n n sa lanmas yolunda, arabuluculuk en faydal yöntemlerden biridir. Bu sebeple arabuluculuk kurumunun tan t larak kamuoyunda bilinç oluflturulmas gerekmektedir. Sonuç olarak psikoloji ve hukuk bilimleri üzerine infla edilen arabuluculuk kurumunun, sahip oldu u disiplinleraras ve eklektik yöntemiyle gittikçe artmakta olan uyuflmazl klar n bar flç bir flekilde çözülmelerini sa layarak toplum huzuruna ve ortak iyiye katk da bulunaca bir gerçektir. Adaletin sürekli yeni ve daha büyük adalet saraylar kurularak çekiflme yoluyla gerçekleflmesi yerine bar flç bir flekilde sa lanmas, insan n do as nda var olan uzlaflma kavram ile de KAYNAKLAR Besemer, C., (2009). Mediation: Die Kunst der Vermittlung in Konflikten. Darmstadt: Werkstatt für Gewaltfreie Aktion. Bush, R.A.B., Folger, J., (2013). Arabuluculuk ve Getirileri: Dönüflümsel Çat flma Yaklafl m (G. Sert, Çev.). Ankara: Nobel Yay n. Cloke, K., Goldsmith, J., (2011). Resolving Conflicts At Work: Ten Strategies For Everyone On The Job (3rd. Edition). San Francisco: Jossey-Bass. Çetin, C., (2009). Müzakere Teknikleri: lke, Süreç, Uygulama (3.bask ). stanbul: Beta Bas m. Dafl, C., (2010). Gestalt Terapi (3.bask ). Ankara: HYB Yay nc l k. Demir, fi., (2011). Avukat n Uzlaflma Sa lama Yetkisi. Ankara: Adalet Yay nevi. Diez, H., (2005). Werkstattbuch Mediation. Köln: Clausen, Bosse & Leck. Dulabum, N.L., (2009). Mediation: Das ABC Die Kunst in Konflikten erfolgreich zu vermitteln (5.Auflage). Basel: Beltz Verlag. Egan, G., (2010). Psikolojik Dan flma Becerileri (Ö. Yüksel, Çev.). stanbul: Kaknüs Yay nlar. Fisher, R., Ury, W., & Patton, B., (2009). Das Harvard Konzept: Der Klassiker der Verhandlungstechnik (23.Auflage), (W. Raith, Çev.). Frankfurt: Campus Verlag. Frenkel, D.N., Stark, J.H., (2012). The Practice Of Mediation: A Video Integrated Text (2nd. Edition). New York: Wolters Kluwer. Kekeç, E.K., (2011). Arabuluculuk Yoluyla Uyuflmazl k Çözümünde Temel Aflamalar ve Taktikler. Ankara: Adalet Yay nevi. Kite, D., (2007). Mediasyon: 21.yy da Arabuluculuk. Kayseri: Kayseri Ticaret Odas. Klappenbach, D., (2011). Mediative Kommunikation: Mit Rogers, Rosenberg & Co. konfliktfahig für den Alltag werden (2.Auflage). Paderborn: Junfermann Verlag. Leu, L., (2009). Gewaltfreie Kommunikation: Das 13-Wochen Übungsprogramm (2.Auflage). Paderborn: Junfermann Verlag. Moore, W.C., (2003). The Mediation Process: Practical Strategies for Resolving Conflict (3rd. Edition). San Francisco: Jossey- Bass. McKay, M., Davis, M., & Fanning, P., (2012). letiflim Becerileri (Ö. Gelbal, Çev.). Ankara: HYB Yay nc l k. Montada, L., Kals, E., (2007). Mediaiton: Ein Lehrbuch auf psychologischer Grundlage (2.Auflage). Basel: Belz Verlag. Rosenberg, M.B., (2010). Gewaltfreie Kommunikation: Eine Sprache des Lebens (9.Auflage) (I. Holler, Çev.). Paderborn: Junfermann Verlag. Schrumpf, F., Crawford, D.K. & Bodine, R.J., (2007). Okulda Çat flma çözme ve Akran Arabuluculuk, (F.G. Akbal k, Çev.). Ankara: mge Kitabevi. Stoner, E.K., (2012). Divorce Without Court: A Guide To Mediation and Collaborative Divorce (3rd. Edition). New York: Nolo. Türnüklü, A., (2006). Onar c Disiplin: S n f ve Okul Disiplinine Ça dafl Bir Yaklafl m. Ankara: Siyasal Bas mevi. Von Schlippe, A., Schweitzer, J., (2007). Lehrbuch der systemischen Therapie und Beratung (10.Auflage). Göttingen: Vanderhoeck & Ruprecht. May s

38 Prof. Dr. Sedat Özkan Humanite T p Merkezi KLPP KONSÜLTASYON L YEZON PS K YATR S VE PS KOSOMAT K TIP Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik T p, esasen t marhane anlay fl ndan ça dafl psikiyatriye geçiflte dönüm noktas olarak, bedenin ve ruhun ayr ayr ele al namayaca n bilimsellefltirmifltir. Psikiyatri t bb n hizmetine verilirken, psikiyatrinin de bilimselleflmesine katk sa lam flt r. Gevher Nesibe örne inin de ortaya koydu u gibi, kültürümüz uygarl m z ve hastaya bak fl aç m z KLPP, Bat dan farkl olarak toplumumuzun kolektif düflünce sisteminde tarihsel derinliklerinde vard r. Liyezon psikiyatrisi, kavramsal ve klinik aç dan insan varl na, sa l a ve hastal klara biyolojik, ruhsal sosyal bütünlü ü içinde ele alma, çözümleme çabas n n ça dafl t bbi-psikiyatrik uzant s d r. Ça dafl t p ve psikiyatrideki geliflmelerin fl nda, sa l k ve hastal kla ilgili biyolojik, psikolojik ve psikososyal de iflkenlerin karfl l kl etkileflimini bilimsel metodoloji ile inceleyen, holistik yaklafl m t p için geçerli k lan, t p ve psikiyatriyi kavramsal klinik, e itim ve araflt rma alanlar nda bütünlefltiren bir disiplindir. Bir disiplin olarak Liyezon psikiyatrisi, klinik t p alan ndaki fiziksel hastal klara efllik eden psikiyatrik hastal k ve psikososyal sorunlar n tan, tedavi, izlenmesi, araflt rma etkinlikleri ve e itimi ile u raflan klinik psikiyatri alan d r. Bu uygulama, psikosomatik t p anlay fl n n genel hastane modeli içinde uygulanmas d r. T bbi hasta bak m ve tedavisinde, biyopsikososyal modeli hayata geçirmeyi hedefler. T bbi tedavi ve bak m ile psikiyatrik tedavi ve bak m bir bütün olarak ele al r. Liyezon psikiyatrisi biyopsikososyal anlay fl hayata geçirmeye, fiziksel bak m ve tedavi ile ruhsal tedavi ve psikososyal bak m, bütünlemeye dönüktür. Örne in cushing ve MS ye ba l geliflen veya kanserli bir hastadaki depresyonu tedavi etmemek, MI geçiren bir hastan n psikiyatrik boyutlar n dikkate almamak, geliflen panik bozuklu u tedavi etmemek, mastektomi uygulanan bir hastan n psiflik uyumunu ele almamak, intihar giriflimi ile baflvurmufl bir hastada sadece fiziksel ifllevleri düzeltip, ruhsal tedavi ve deste i sunmamak, genel sistem kuram na, sa l k anlay fl na ve hekimlik uygulamas na uymayan bir yaklafl md r. Psikiyatri üst disiplini ve uzmanl k alan olarak Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi flöyle tan mlan r. 1- Fiziksel hastal klarda ve fiziksel yak nmas olan hastalarda (somatizasyon) psikiyatrik morbiditenin araflt r lmas, tan s, tedavisi, izlenmesi ve engellenmesi, klinik t p ortamlar nda 38 May s 2014

39 psikiyatrik t p hizmetinin sunulmas 2- Klinik ortamlarda (psikiyatri d fl ) sa l k çal flanlar na, konsültasyon ve Liyezon hizmetlerinin sunulmas, psikiyatri d fl klinik elemanlara, hekim ve hemflirelere psikososyal t p e itimi vermek. 3- T p ile psikiyatrinin çak flt alanda t bbi hastalarda ya da fiziksel yak nma ile d fl kliniklere baflvuran hastalarda araflt rma yap lmas. Böylece temel ifllevleri, psikiyatri d fl kliniklerdeki hastalara ruh sa l hizmetinin sa lanmas, psikososyalpsikiyatrik t p alan nda e itim, t bbi hastalarda psikososyal-psikiyatrik araflt rmalar olarak özetlenebilir. T bbi bölümlerde psikiyatrik morbiditeyi engellemek, tan mak, tedavi etmek, hastal klar n ortaya ç kmas nda, seyrinde tedavi ve bak m nda psikososyal etkenleri inceleyerek, hizmetleri rasyonel ve bütüncül k lmak temel amac d r. Böylece t p ile psikiyatri disiplinleri aras nda kavramsal ve klinik köprü oluflturur. Bu uygulama esasen sa l a ve hastal klara bir bak fl aç s d r. nsan sosyolojik ve biyolojik boyutlar ile bir bütün olarak görür. Beyin, beden, ruh ve çevre etkileflimleri bir bütündür. Bedensel hastal klar ruh sa l n, ruh sa l da bedensel hastal klar ve krizleri etkiler. Hastal k de il kifli merkezli bir anlay flt r. Kifliyi anlamadan hastal anlayamay z. Psikolojik durum, fiziksel hastal klar n ortaya ç k fl n etkiler, örne in stres, çat flma ve dramatik yaflam durumlar kalp krizini tetikler, geliflen bir kalp krizi de, kalbi oldu u kadar, bedeni, beyni, ruhu, iliflkileri, egosunu, özgüvenini yeterlili ini, hayata bak fl n olumsuz etkiler. Kalpteki enfarktüs, egoda da enfarktüse yol açar. Esasen psikiyatrik hastal klar n ço u psikiyatri kliniklerinde de il psikiyatri d fl klinik t ptad r. Acillerde, yo un bak m ünitelerinde. onkoloji revirlerinde, kardiyolojide, cerrahi birimlerde ve kronik hastalar n tan aflamas nda, kayg bozukluklar aç a ç kar. En fazla depresyon kronik hastal klarda (diyabet), ameliyatlar ndan 6 ay sonra, kanser vakalar nda ise 2 aydan sonra ortaya ç kar. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik T p (KLPP) günümüzde bir psikiyatri üst disiplini ve uzmanl k alan d r. Çünkü fiziksel hastal klar n psikiyatrisi, hastal k gruplar, tedavi ortamlar ve tedavi yöntemleri, uygulama ve iliflki biçimleri aç s ndan farkl e itim gerektirir. Ülkemizde psikiyatri uzmanlar ve hastalarla çal flan psikologlar n bu konuda e itim almalar gerekir. Di er alanlarda çal flan hekim ve hemflirelerin de hastaya bütüncül (biyopsikososyal) yaklaflma anlay fl n benimsemeleri ve bu konuda e itim almalar gerekmektedir. Konsültasyon liyezon psikiyatrinin klinik uygulama alanlar 1- Yatakl servislerde hasta bafl muayene, tedavi, izleme (konsültasyon talebine uygun olarak) 2- Liyezon ba lam nda iflbirli i kurulan servislerde düzenli vizitler. 3- Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi poliklini inde izleme (polikliniklerden istenen konsültasyonlar, taburculu u takiben izlenmesi uygun görülen vakalar, kliniklerde yatmakta iken servislerimizde de erlendirilmeye uygun görülen vakalar) 4- Ayaktan tedavi birimlerimizde, bireysel ve/veya grup psikoterapisi veya özgül tedavi ve uygulamalar. 5- T bbi psikiyatrik yatakl servis Psikiyatrik konsültasyon istenmesi gereken durumlar 3 Hastal a reaksiyonlar n anlafl lamamas 3 Hastal a uyum güçlü ü 3 Hastal n seyrini, tedaviye cevab n olumsuz etkileyen emosyonel reaksiyonlar (anksiyete, depresyon, fobi) 3 ntihar giriflimi, çevreye zarar verme e ilimi, agresif tutumlar 3 leri düzeyde davran fl bozuklu u Hipokrat tan günümüze... Bu alan n kökleri Hipokrat a kadar uzanmaktad r. Hipokrat; Bafl olmay nca gözü, göz olmay nca bafl tedavi edemedi imiz gibi, ruh olmadan bedeni tedavi edemeyiz fleklinde ifade etmifltir. 20. yüzy ldaki ço u geliflme birçok ruhsal ve bedensel bozukluklar n baz lar n n, yap sal organik bozukluklarla de il, çeflitli duygusal ve çevresel zorlanmalarla iliflkili olabilece ini ortaya koydu. Heyecanlar n ve bilinçli ya da bilinç d fl kayg n n, do rudan beden ifllevlerini bozabilece ini ortaya koydu. Ö renme kuramlar, ö renmeler ve belli uyaranlarla koflullanmalar n viseral organlar n ifllevini etkiledi ini de ortaya koydu. Böylece psiflik fenomen ve süreçlerin, beden ifllevlerini etkileyebildi i ve zamanla yap sal de iflikliklere yol açabildi i ispatland. Öte yandan sosyal dünyas ve May s

40 Humanite Psikiyatri Klini i nde Verilen Medikal Psikoterapi Hizmetleri Kanser hasta ve hasta yakınlarına psikoterapi Meme kanserlerine özgü terapi Diyabet MS grubu Kalp ve kardiyak bypass Psikosomatik ağrı terapisi Organ nakli hastalarının eğitimi Gebelik ve doğum sonrası psikolojik takip Diyaliz hastalarının psikoterapisi Fiziksel hastalıklarda depresyon psikoterapisi Kronik hastalıkların psikoterapisi Günümüzde Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisinin hizmet sunumu flu alt bafll klar alt nda incelenebilir. Dahili tıpta psikiyatrik bozukluklar Kalp hastalıklarının psikiyatrik yönü (psikokardiyoloji): stres ve hipertansiyon, koroner arter hastalıklarının, miyokard enfarktüsünün psikiyatrik boyutu Solunum sistem hastalıklarının (astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, uyku apne sendromu) psikiyatrik yönü Gastrointestinal hastalıkların psikiyatrisi, irritabl barsak sendromunda psikiyatrik morbidite Böbrek hastalıklarının psikiyatrik yönü, diyalize giren hastaların psikiyatrik yönü Endokrin hastalıklarının psikiyatrik yönü, diyabette, cushing sendromunda, addison hastalığında, feokrositomada, hipo-hipertroidizmde psikiyatrik bozukluklar Romatoid hastalıkların psikiyatrik yönü, (romatoid artrid) Dermatolojik hastalıkların psikiyatrik yönü Nörolojik hastalıkların psikiyatrik yönü (kafa travması, inme sonrası depresyon, multipl skleroz ve epilepside psikiyatri) Kanser ve psikiyatrik bozukluklar (psikoonkoloji) Tanı aşamasından terminal döneme kadar kanser hastalarında ruhsal durum, psikiyatrik yardım Organ kaybında ya da organ naklinde ortaya çıkan psikiyatrik bozukluklar Mastektomi, ampütasyon Kronik hastalıklarda psikiyatrik bozukluklar Yaşam boyu tedavisi devam eden hastalıklara uyum (diyabet) Cerrahi hastalıkların psikiyatrik yönleri Cerrahi girişim öncesi ve sonrası psikiyatrik tıp hizmeti sunulması, bypass gibi kardiyak cerrahi, jinekolojik onkoloji ve rekonstrüktif cerrahi vb. durumlarda psikiyatrik yardım Ortopedik / fiziki tedavi ve rehabilitasyonun gerekli olduğu bedensel işlev kaybını söz konusu hastalara psikiyatrik yardım Ağrı psikiyatrisi ruhsal durum etkileşimi Kronik ağrı sendromlarından psikosomatik ağrı ve tıbbi hastalıklarda ortaya çıkan ağrıda (fizik tedavi hastalarında, onkolojide, cerrahi hastalıklrda vb. ) psikiyatrik yardım Kadın hastalıkları ve doğum psikiyatrik yönleri Hamilelik, doğum ve ruh sağlığı, riskli geceliklerde psikoloji, doğum sonrası dönem (postpartum depresyon), premenstrual sendrom, menapozun psikiyatrik yönleri, histerektomi vb. jinekolojik girişimlerin psikiyatrisi Yoğun bakım ünitelerinde yatan hastaların psikiyatrisi Ölmekte olan hastaların bakımında psikiyatrik sorunlar Psikosomatik bozukluklar Psikolojik kökenli bedensel işlev bozuklukları ve hastalıklar (hipertansiyon, ürtiker vb. ) Somatoform bozukluklar Çoğu bedensel yakınmalarla kendini ifade eden ruhsal durumlar Ayrıca Konsültasyon Liyezon psikiyatrisinin diğer faaliyet alanları arasında: Hastalığın psikiyatrik komplikasyonları Hasta psikolojisi, hasta-aile-tedavi ekibi etkileşimi Tedavi yöntemlerinin psikiyatrik komplikasyonları Genel tıpta fonksiyonel psikiyatrik sendrom Tıbbi hastalarda psikoterapi ve psikolojik yardım bulunmaktadır. Bu hastaların ve hasta ailelerinin fiziksel hastalığa bağlı olarak yaşadığı güçlüklerle baş etmelerinde, hastalığa uyumu kolaylaştırmada, psikososyal ve psikiyatrik sorunların tedavi ve bakımında, yaşam kalitesini arttırmada ve ihtiyaç duydukları konularda hizmet verilmektedir. Bu hizmetlerimiz, ilgili diğer uzman hekimler ile eş zamanlı ve eş güdümlü olarak sunulmaktadır. Eş zamanlı olarak psikolojik bakım ve tedavi hizmetleri içinde; Bireysel tedaviler (ilaç tedavisi, tıbbi hastalıklara yönelik psikoterapi), Grup psikoterapileri, Psikolojik eğitim grupları (kanser, diyabet, kronik hastalığı olan kişilere dönük psikoterapi, mastektomi grupları, kardiyak by-pass grupları, ağrı grubu, psikosomatik hastalıklar, gebelik, infertilite (kısırlık), menopoz grupları, fiziksel hastalığa eşlik eden depresyon grupları), Hasta ve ailelerine yönelik psikoterapi ve destek programları sunulmaktadır. 40 May s 2014

41 etkileflimleri ola anüstü artan günümüz insan, yeni beyinsel, zihinsel zorlanmalar, yanl fl ö renmeler ve uyum güçlükleri yafl yor. T p ile psikiyatrinin kavramsal, klinik ve araflt rma alanlar nda bütünleflmesi somatik hastal n insan nörobiyolojisine ve psikolojisine etkisini, bedensel hastal klarda geliflen psikiyatrik süreçlerin ve psikososyal etkenlerin, hastan n uyumuna, yaflam kalitesine etkisinin ötesinde, hastal n seyrine survisine, prognozuna genel mortalite ve morbiditeye etkisini ortaya koydu. Günümüz ça dafl hekimli i, sa l kl de erlendirme yapabilmek ve do ru tedavi yaklafl mlar ortaya koyabilmek için önce insan varl n n biyopsikososyal bütünlü ünü (yap sal, biyolojik, geliflimsel, psiflik ve psikososyal) kavramak durumundad r. Sa l k sistemine bakt m z zaman psikiyatri ile t p yüzlerce y l ba ms z yap lanm flt r. Dünyada liyezon psikiyatrisi anlay fl n n ilk kurumsal uygulamas n Gevher Nesibe de görmekteyiz. Burada hem psikiyatrik hastal olanlara (flizofreni, bipolar vb.) hem de fiziksel hastal olanlara (fleker, kanser vb.) müzik ve su tedavisi uygulanmaktad r. Dünyada da 1902 y l nda ilk kez bir psikiyatri uzman genel hastaneye davet edilmifl. lgili gö üs hastal klar uzman günümüz terminolojisi içinde tüberküloz hastalar n n morali çökünce daha çabuk öldüklerini görünce psikiyatri uzman ça rm flt r. Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik T p, esasen t marhane anlay fl ndan ça dafl psikiyatriye geçiflte dönüm noktas olarak, bedenin ve ruhun ayr ayr ele al namayaca n bilimsellefltirmifltir. Psikiyatri t bb n hizmetine verilirken, psikiyatrinin de bilimselleflmesine katk sa lam flt r. Gevher Nesibe örne inin de ortaya koydu u gibi, kültürümüz uygarl m z ve hastaya bak fl aç m z KLPP, Bat dan farkl olarak toplumumuzun kolektif düflünce sisteminde tarihsel derinliklerinde vard r. Bilimsel yap lanma içeri ine bakt m zda bu disiplin ülkemizde 1989 da stanbul Üniversitesi nde kurumsallaflm fl, takiben zmir ve Ankara baflta olmak üzere t p fakültelerinde yayg nlaflm flt r lardan bu yana ise ulusal kongrelerimiz yap lmakd r. Psikiyatri ve di er alanlara yönelik uzmanl k sonras e itimler devam etmektedir. Uluslararas boyutta 2005 y l nda Avrupa Konsültasyon Liyezon Psikiyatrisi ve Psikosomatik T p (EACLPP) Kongresi ne ülkemizde baflkanl k yapt k, 2011 de Dünya Psikoonkoloji Kongresi ne (IPOS) baflkanl k yapt k, önümüzdeki senelerde ise Dünya Psikosomatik T p Kongresi ne de ev sahipli i yapaca z. Humanite Psikiyatrik T p Klini i, KLPP alan nda multidisipliner ve interdisipliner üst uzmanl k hizmeti sunmaktad r. Bu çerçevede hasta ve ailelere dönük psikoe itim, hastalara dönük medikal psikoterapi, uzmanlara yönelik üst uzmanl k e itimleri verilmektedir. Gerekti inde hastalar m z gün hastanesi modeli içinde ilgili di er uzmanlarla birlikte yak n ve yo un müflahede ile h zl ca de erlendirmekte ve birlikte t bbi ve psikolojik tedavileri organize etmekteyiz. Bireysel platformda da krize müdahale ve duruma göre uygun terapiler uygulanmaktad r. May s

42 Prof. Dr. Sedat Özkan Humanite T p Merkezi Prof. Dr. Mine Özkan KANSER N PS K YATR K YÖNLER Kanserle mücadele bedenin ve beynin ortak mücadelesidir 42 May s 2014

43 Günlük yaflant n n içerisinde kanser kelimesi bile bafll bafl na olumsuzluklar ça r flt r r. Kanser tan s olas l olan ya da tan s alan hastalarda ise olumsuz duygu ve düflüncelerin geliflmesi neredeyse kaç n lmazd r. Kanser bir y k m gibi alg lan r ve en dramatik anlam yla kiflinin psikolojik dengesinde krize neden olur. Kriz; sa l kl yaflamdan, hastal k ve ölüm tehdidine uyuma uzanan bir süreçtir. nsanlar, kanser tan s karfl s nda birçok farkl tepkiler gösterirler. lk aflamada en yayg n tepki, floke olma ve inanmamad r. Gerçe in hemen inkar, ço u kez, katlan lmas çok güç, baz lar için imkans z, gerçe in yaratt kayg, panik ve çaresizlik duygular na karfl bir savunmad r. Bir anlamda, gerçe i reddederek, olmam fl kabul ederek hasta, kendini dayan lmaz kayg dan korur. Bu nedenle ço u hastada psikolojik aç dan önceden haz rlanmas ve çevre, sosyal, duygusal desteklerin sa lanarak yavafl yavafl bunun söylenmesi daha do ru olabilir. Ard ndan, k zg nl k ve depresyon geliflir. Hastan n k zg nl k ve isyan n ifade edememesi, depresyon geliflim riskini artt r r. Bu dönemde kayg, yemedeniçmeden kesilme, dikkat da n kl, huzursuzluk gibi durumlar normaldir. Niye ben türü hiddetlenmeler ve isyan duygular görülür. Kanserdeki kriz 4 aflamal bir süreç olarak tan mlanm flt r: 1- fiok hali 2- Tepki aflamas 3- Direnme 4- Uyum Tedavi sürecinin tamamlanmas ndan sonra da kiflide yaflanm fl bir hastal n psikolojisine ba l olarak yeni durumuna uyumunda sorunlar geliflebilir. Bununla birlikte, her kanser hastas n n psikolojik güçlük yaflad düflüncesi de, tüm tepkilerin normal olarak kabul edilmesi gerekti i düflüncesi de yanl flt r. Son y llarda onkolojideki geliflmeler ve t bbi hastalara psikiyatrik-psikososyal hizmetleri sunmak için konsültasonliyezon psikiyatrisi servislerinin genel hastanelerde daha yayg n yap lanmas n, psikiyatrik t p flemsiyesi içinde psikoonkoloji disiplininin flekillenmesini sa lam flt r. Psiko-onkoloji ya da psikiyatrik onkoloji Kanserin hasta, aile ve tedavi ekibi üzerindeki psikolojik etkilerini, Psikolojik ve davran flsal faktörlerin kanser risk ve seyrindeki etkilerini araflt ran ve kanser hastalar na psikolojik t p hizmetlerini sunan bir disiplindir. Kanser tedavisi; cerrahi giriflim, kemoterapi, radyoterapi gibi ço ul Kanser hastalarında psikiyatrik değerlendirme ve psikolojik danışmanlık gerektiren belirti ve bulgular şunlardır: Sıkıntı Gece Sık Uyanma Çökkünlük Uyum Güçlüğü Zihinsel Karışıklık Umutsuzluk, Çaresizlik, Suçluluk Duyguları Uykusuzluk Sosyal Geri çekilme Kabus Görme İsteksizlik Baş Etme Güçlükleri Keyif Alamama Panik İlgi Alanı Daralması Kişilik Değişiklikleri İnkar, Tedaviyi Ret Matem Tepkileri Yaşam İdeallerinin Yok Olması Dikkat Bozuklukları Sürekli Kaygı ve Karamsarlık Mesleki İşlevlerden Uzaklaşma Geleceğe Dönük Plan Yapamama tedavileri gündeme getirir. Tan ve tedavide gelifltirilen ileri yöntem ve tekniklerin, bafll bafl na psikolojik yan etkileri vard r. Bu alanda kullan lan ilaçlar n birço unun ciddi nöropsikiyatrik yan etkileri vard r. Kemik ili i nakli gibi baz ileri giriflimlerin kendine özgü sorunlar oldu u da bilinmektedir. Bu da kanser tan, tedavi, hastane ortam, hasta rolü, yeniden topluma girme ve yeni yaflam biçimlerine uyum güçlü ü gibi sorunlar gündeme getirir. Kanser hastalar tan, tedavi ve palyatif dönemlerde çeflitli ve de iflik duygusal, ruhsal, davran flsal reaksiyonlar gelifltirirler. Kanser hastalar n n psikolojik aç dan do ru de erlendirilmesi için birçok faktör göz önünde bulundurulmal d r. Bunlar: 1. Hastal n özellikleri: Etkilenen organ, ifllev kayb olup olmad, tedavinin yan etkileri. 2. Hastan n bir birey olarak özellikleri: Hastal a iliflkin genel alg, kiflilik yap s, yafl, yaflam dönemi, bafl etme yöntemleri 3. Psikososyal çevre: Ailenin, toplumun hastal alg lama flekli, hastan n aile ile iliflkisi, hasta-aile ve tedavi ekibi iliflkisi ve iflbirli i. Psikolojik engeller Hastal a verilen tepkilerin yan s ra, fiziksel hastal n geliflimi ile hastalar ve aileleri birçok psikolojik engelle karfl lafl rlar. Bunlar: May s

44 Kanser Hastalarında Depresyonun Belirtileri İlgi ve Zevk Azalması/Kaybı Sıkıntı, Bunaltı, Halsizlik Ağlama, Karamsarlık Uyku Bozuklukları İştahta Artma/Azalma Ölüm Korkusu İntihar Düşüncesi/Girişimi Gelecek hakk nda flüphe, belirsizlik: Tedavi ekibinin tatmin edici ve yeterli bilgi vermedikleri durumlarda, ciddi fiziksel hastal n teflhisi flüphe yarat r. Tedavi sonucunda iyileflecek miyim?, Ne kadar süre yaflayaca m? gibi anahtar sorular n cevab zordur. Hastal k ile ilgili önemli noktalar uygun bir flekilde aç klanmayabilir veya hastalar çeliflkili bilgiler alabilirler. Bunlar flüpheleri, belirsizli i artt rabilir. Hastal n anlamland rma: Ciddi bir hastal kla karfl lafl ld nda ilk tepki içinde bulunulan durumu anlamland rma çabas d r. Kifli Neden ben?, Niçin flimdi?, Bunun olmas için ne yapt m? gibi sorular sorar. Uygun aç klama bulundu unda psikolojik uyum daha mümkündür. Baz hastal klarda bu sorular n cevaplar daha kolayd r ama baz durumlarda güçlü risk faktörleri elde edilemeyebilir. Kanserli hastalar s kl kla kendi kendilerini suçlarlar ve bu kendini suçlama psikolojik zorlanmaya yol açarak kendine sayg ve güveni azalt r. Bazen suçluluk duygusu yak nlara yans t labilir ve bu durum iliflkileri ciddi flekilde bozabilir. Kontrol kayb : Kifli iyileflme Aşırı Sinirlilik Bedensel Şikayetler Unutkanlık/Konsantrasyon Güçlüğü Gerginlik, Huzursuzluk İçe Kapanma Alkol Kullanımı Evlilik Problemleri, İlişki Problemleri sürecine ve tedavilerine kat labildi ine inan rsa, hastal n yaflam tehdit etmesi ile bafl etmek daha kolaylaflabilir Kontrol kayb hissetmek panik, korku ve umutsuzlu a yol açabilir. Tedaviye aktif kat l m, psikolojik yard m, yaflam biçimi de ifliklikleri bu kontrol kayb duygusunu azaltmada yard mc olabilir. Unutulmamal d r ki, bedenin mücadelesini beynimizin mücadelesi ile desteklemeliyiz Yetersizlik ve baflar s zl k duygusu: Kanserle karfl laflan kifliler s kl kla bedenlerinin kendilerine ihanet etti i duygusunu yaflarlar. Yetersizlik ve baflar s zl k duygusu depresyonu artt r c d r. Gizleme: Hastalar yak n arkadafllar ndan, akrabalar ndan veya ifl arkadafllar ndan teflhisi gizlemeye karar verebilirler. Bu sevilen birinin korunmas için de yap l r. Gizleme zay f-yetersiz psikolojik uyumla iliflkilidir, çünkü hastalar duygusal destek almay yasaklam fl olurlar. Kanserde psikiyatrik bozukluklar Yap lan çal flmalarda, kanser hastalar n n %47 sinde tan konacak düzeyde ruhsal bozukluk bildirilmifltir. T bbi hastalar genelinde bildirilen %20-40 oran na göre bu oldukça yüksek bir orand r. En s k görülen ruhsal bozukluklar; depresyon, kayg bozukluklar ve organik beyin sendromudur. Kanserli hastalarda ortaya ç kan psikiyatrik bozukluklar flu flekilde s n fland rabiliriz: Uyum bozukluklar Depresif sendromlar Anksiyete bozukluklar Organik beyin sendromlar (deliryum, demans ve di er organik psikiyatrik sendromlar, kemoterapötik ajanlar n nöropsikiyatrik yan etkileri) Kiflilik ve tutum de ifliklikleri A r l sendromlara efllik eden psikiyatrik sendromlar fltahs zl k, bulant -kusma (kemoterapiye ba l ) Psikiyatrik boyutu olan di er sendromlar. Kanser hastalar nda ortaya ç kan psikiyatrik ve psikolojik bozukluklar, hastan n uyumunu ve yaflam kalitesini bozar, hastal n seyrini ve tedaviye cevab n olumsuz olarak etkiler. Kanser hastas na optimum hizmet ve kanser ile en iyi mücadele flekli kanser hastas n n psikolojisini de ele almay gerektirir. Kanseri tedavi edip, kanser hastas n n örne in depresyonunu tedavi etmemek eksik bir tedavi olacakt r. Psikolojik yard m ne zaman istenmeli? Hastal a uyum güçlü ü Hastal n seyrini, tedaviye cevab n olumsuz etkileyen anksiyete, depresyon, korku gibi duygusal, zihinsel, davran flsal tepkiler ntihar giriflimi, çevredekilere zarar verme, agresif tutumlar leri davran fl bozukluklar flbirli i, t bbi bak m ve tedaviye uyum güçlü ü Tedavi ekibi ile çat flma Geçmifl psikiyatrik hastal k öyküsü laç yan etkisi ve ilaç etkileflimleri Kiflilik de ifliklikleri Tedaviyi reddetme Uyku ve g da al m na iliflkin sorunlar T bbi bak m ve tedaviyi olumsuz etkileyen kiflilik sorunlar Fiziksel hastal a ba l ya da tedavi sürecinde ortaya ç kan cinsel sorunlar 44 May s 2014

45 Kanser ve depresyon Kanser hastalar nda en s k görülen psikiyatrik bozukluk depresyondur. Kanser tan s ve tedavi yöntemleri ve bunlar n anlam, hastada fliddetli kayg ve çaresizlik düflünce ve duygular yarat r. Hastan n bu ileri zorlanma ile bafl edebilmesi, yafl, yaflam deneyimleri, daha önceki duygusal uyum yetene i, kanserin yaflam amaçlar n (kariyer, aile) tehdit etme potansiyeline, psikososyal ve çevresel desteklerine ve do rudan hastal n kendi de iflkenlerine (fiziksel hasarlar, organ kayb, tedavi seyri, a r n n fliddeti, hastal n gidifli...) ve di er birçok faktöre ba l d r. Kansere uyum güçlü ü ve çaresizlik alg s depresyon gelifliminde en potansiyel unsurlard r. Ölüm korkusu, çaresizlik, yaflam, ideallerinin tehdit alt nda olmas, otonomisini kaybedece i, çevreye ba ml olaca, fiziksel y k m olaca gibi düflünce ve kayg lar, depresyon gelifliminde önemli rol oynayan düflünce ve duygulard r. Bununla birlikte tedavide kullan lan baz ilaçlar n (kortikosteroidler ve baz kemoterapi ilaçlar gibi) ve efllik eden di er hastal klar n da depresyon riskini artt rd bilinmektedir. Kanser hastalar nda depresyon riskini artt ran faktörler Depresif bozukluk ya da alkolizm geçmifli, Kanserin ileri evrede olmas Sosyal destek azl A r n n kontrol edilmemesi Tedavide kullan lan baz ilaçlar (kortikosteroidler ve baz kemoterapi ilaçlar gibi) ve efllik eden di er hastal klar. Kanser ve kayg bozukluklar Kanser hastalar nda, bafllang çta tan ve kriz dönemlerinde kayg ataklar s kl kla görülür. Bu hastalarda kayg yaratan kriz durumlar n flöyle tan mlayabiliriz: Tan aflamas, Tetkik sonuçlar n beklerken, Yeni bir tedavi öncesi, Tedavi de iflimi Belirti-bulgu ortaya ç kmas, Hastal n tekrar görülmesi Hastal k ça r flt ran de iflikliklerin hissedilmesi. Kayg bozukluklar n n bafll ca belirtileri Uykusuzluk, Afl r hassasl k, Konsantrasyon bozuklu u Tahammülsüzlük Panik ataklar Nefes darl, kalp çarp nt s, terleme A z kurumas, bafl dönmesi Organik beyin sendromu Kanser hastalar nda t bbi-psikiyatrik acil bir durum olarak deliryum Kanser hastalar nda deliryum s kl kla görülen psikiyatrik bir durumdur. Deliryum acil müdahale ve tedavi gerektiren bir durumdur. Demans geliflimine ya da ölüme neden olma potansiyeli yüksektir. Bu nedenle erken tan s ve h zl, etkili tedavisi çok önemlidir. Deliryum, ani ve h zl geliflen beyin yetmezli idir. Bu hastalarda görülen belirti ve bulgular flunlard r: Bilinç bozuklu u, Huzursuzluk, Ajitasyon, Yorgunluk, Yönelim bozukluklar (yer, zaman, kifli) Dikkat ve biliflsel ifllevlerde bozukluklar Uykusuzluk ya da afl r uyku hali, Gece ile gündüzü ay rt etme zorlu u. Tablonun gece kötüleflmesi tipiktir. Agresif davran fllar, ürkütücü görsel halüsinasyonlar, sald rgan tutumlar, flüpheci alg lar s k ve özellikle geceleri ortaya ç kar. Anlams z hareketler, taflk nl k s kt r. Hasta sanki bir kabus yafl yor gibidir. Uyaranlar n alg lanmas, de erlendirilmesi ve bilgi ak fl bozuk oldu undan tam bir zihinsel kaos yaflan r. Hasta korku, tehdit edilme hissi içindedir. Bu hastalarda; gerçe i de erlendirme bozulmufl, bir bilinçbilinç d fl, gerçek-rüya s n rlar kaybolmufl gibidir. Deliryum t bbipsikiyatrik acildir ve yo un bak m gerektirir. Kanser hastalar na en uygun tedavi ruhsal ve t bbi tedavi ve bak m n efl zamanl ve efl güdümlü olarak verilmesidir. Fiziksel tedavi ve uyumuna yard mc olmak bir bütün oluflturmaktad r. Fiziksel hastal klarda ruhsal sorunlar tan mak ve tedavi etmek sa l k anlay fl n n do al gere idir Kansere ba l cerrahi giriflimlerin psikolojik etkisi Mastektomi Organ kayb n n efllik etti i kanser olgular psikolojik yard mda önceliklidirler. Organ kayb na örnek alarak meme kanseri sonras memenin al nmas, mastektomi verilebilir. Meme kanseri kiflinin narsistik bütünlü ünü tehdit eder ve yaflam amaçlar n n sars lmas na neden olur. Mastektomi, ciddi boyutta bir kay p yaflant s ile birlikte kiflinin ifllevlerini, imaj n, özgüvenini, kendi vücudunu alg lay fl n, ruhsal durumunu ve çevre ile iliflkilerini etkiler. Ayr ca; çeflitli kayg lara ve korkulara yol açabilir. Bunlar, yak nlardan ve çevreden ayr lma kayg s, estetik kayg lar n yol açt sevgi, ilgi, destek ve onay kaybetme korkusu, temel ifllevlerini, vücut üzerinde denetimini kaybetme kayg s olarak s ralanabilir. Hastal k öncesi yaflam tarz dolay s yla (sigara ve alkol kullan m, çeliflkili cinsel yaflant gibi) May s

46 suçluluk duygular ve cezaland rma korkusu da görülebilir. Meme kanseri ve mastektominin yol açt bir di er önemli kayg da hastal n tekrar etmesine yöneliktir. Bu tür kayg lar yaflayan bir hastada, flok, kayg, depresyon, k zg nl k, inkar, düflmanca tutum, yans tma, patolojik ba ml l k, agresif direnç ve psikolojik gerileme gibi çeflitli davran flsal ve duygusal tepkiler geliflir. Cerrahi müdahale öncesinde psikiyatrik yönden haz rlanmalar oldukça önemlidir. Ameliyat öncesinde hastaya kayg s n artt rmayacak flekilde hastal n n ne oldu u, ameliyat n içeri i ve olas yan etkileri ve hastan n kendine yard m için ne yapabilece i aç klanmal d r. Mastektomi sonras en yayg n olarak görülen psikiyatrik bozukluklar Her fiziksel hastal k ve cerrahi giriflim gibi mastektomi uygulamas da kiflilerde zorlanma yaratan ve psikososyal krize yol açan bir durumdur. Depresyon ve anksiyete Uyum güçlükleri Cinsel güçlükler Fobik reaksiyon Deliryum Rahmin al nmas (Histerektomi) Kad nlar rahimlerini çocuk yap m organ, cinsel organ, salg organ, vücut ifllev düzenleyicisi, gençlik ve çekicilik organ fleklinde görmektedirler. Histerektominin yap lma sebebi, bireysel ve kültüre özgü faktörler daha sonra verilen tepkilerde belirleyici rol oynamaktad r. Kad n n yafl, do urganl k durumu, ameliyat alg lama biçimi, ameliyattan beklentiler, destek sistemlerinin varl, yak nlar n, efl ve partnerin tutumlar duygusal tepkileri etkileyen faktörlerdir. Histerektoromi operasyonundan sonra ciddi psikiyatrik bozukluklar ve özellikle depresyon gelifliminin s k oldu u düflünülmesine ra men bu alanda yap lan çal flmalar histerektomiye özgü bir psikiyatrik bozukluk oldu unu göstermemektedir. Histerektomi uygulanan hastalar n ço unda, ameliyat öncesi y llarda ifllevselliklerini etkileyen boyutta kanamalar, dismenore ve a r l menstruasyonlar oldu u ve bu zorlu durumlar n kayg ve depresyona neden oldu u belirtilmifltir. Histerektomiden sonraki ilk haftalarda klinik psikiyatrik sorun pek görülmez, ço unlukla operasyon travmas geçtikçe ve günlük yaflama uyum dönemi ile birlikte psikolojik sorunlar ortaya ç kar. Psikiyatrik hastal k öyküsü olanlar, ameliyat sonras nda ayr yaflayan ya da boflanm fl olan ve ciddi pelvik patolojisi olmayanlarda depresyon daha fazla bildirilmifltir. Histerektomide organ kayb na ve vücut imaj na iliflkin kay p kayg s daha fazlad r. Genellikle cinsel iflleve iliflkin ba lant l düflünceler ve özgüven zedelenmesine ba l olarak depresif reaksiyon daha s kt r. Histerektomiye iliflkin tutumlar 3 alt grupta incelenir: 1- Üretkenlik ifllevlerin kayb 2- Menstruasyonun kayb 3- Cinsel iflleve tehdit. Gereksiz beklentileri olmayan, olumlu evlilik iliflkisi tan mlayan, özgüveni yerinde, ifl ve sosyal etkinlikleri olan, çocuk yapmay tamamlam fllarda uyum daha iyidir. Bu operasyon öncesinde kapsaml bir psikiyatrik de erlendirme ve operasyon sonras sa lanacak psikiyatrik ve psikolojik destek hasta için ideal koflullar n sa lanabilmesinde en önemli aflamalard r. Hastal n t bbi tedavisi ile efl zamanl olarak hastan n psikolojik tedavisi sürdürülmelidir. Hastalar kaderci kabullenifl ile inkar etme davran fl aras nda gidip gelirler. Bu hastalarda ortaya ç kan depresyon yüzeysel telkin yöntemleri ile ya da takma kafaya gibi yaklafl mlarla düzelmezler hatta hastada öfke yarat r. Ailenin sa layaca anlay fl ve destek ile klinik psikolojik tedavinin birlikte götürülmesi gereklidir. Günümüzde t p ve psikiyatri ve psikoloji bilimlerindeki geliflmeleri bütünleyen bir anlay flla yeni tedaviler gelifltirilmifltir. Bu hastalar n psikolojik de erlendirmesi genel psikiyatriden ileridir ve tedavileri art k üst uzmanlaflma alanlar d r. Kanser hastalar nda psikiyatrik ve psikolojik tedavi Kanser hastal kiflide bir kriz, yas ve ego enfarktüsü yarat r. Hasta bir uçta çaresizlik ve umut yitimi ile, di er uçta savaflma ve mücadele aras nda gider gelir. nkârc yaklafl m ile felaketçi alg lama iki kutup oluflturur. Bu mücadele xisiphus ruhu ile de il prometheus ruhu ile yap lmal d r. Tüm tedavi ekibi ( t bbi onkolog, radyasyon onkolog, onkolog cerrah, pskoonkoloji uzman ) aras nda iflbirli i olmal d r. Bu anlamda hasta ve ailesi ve tedavi ekibi bir bütünlük oluflturmal d r. Bu bir maratondur. K sa mesafe koflusu de ildir. Yaflam maratonu da tedavi maratonu da ihmal edilmemelidir y l nda baflkanl n yapt m z Dünya Pskoonkoloji Kongresi nde kanser hastal n n seyrinde 6 yaflamsal ölçütlerden birinin distres (stres) oldu u kan tlanm flt r. Kanser hastalar söyledikleri yan nda söylemedikleri ve söyleyemedikleri ile de çok fley iletirler. Yeter ki zihin kanser olmas n. Bu hastalar n bir ço unun duygu ve öfkelerini inhibe ettikleri görülür, halbuki psikoloji aç dan kendilerini ifade etmeleri çok önemlidir. Hastal k tan lar ile birlikte tüm yaflam, geçmifli ve gelece i muhasebe ederler. Bu muhasebenin sa l kl yap lmas do rudur. Sa l ks z yapmak depresyona ve çözümsüzlük alg s na götürebilir. Asl nda bu hastal klarda psikoterapi ve tedavinin amac post travmatik growht yani travma sonras büyümenin sa lanmas d r. Hastal n sa lad kriz do ru bir psikolojik de erlendirme ile daha sa l kl ve daha olgun aç l mlara ve yap lanmalara f rsat verebilir. Hastal k öncesine göre, hastal k sonras krizden yeni fleyler ö renerek daha mutlu ve üretken, yeni yaflam sürdüren birçok insan m z vard r. Hastalar n üçte birinde duygusal tükenme riski ciddidir. Tükenmemek için hastal kla do ru mücadele ve yaflamla yeni ifllikler 46 May s 2014

47 kurmak gereklidir yani inkar etmeden ve felaketlefltirmeden yap lmal d r. Bu insanlara yeni bir ego ve yeni bir zihniyet kazand rmal y z (antikanser zihin). Birçok hastada kanser hastal n n alg s, hastal k öncesi kiflilik ve s kl kla tedavi yöntemlerine ba l kayg bozuklu u ve depresyon geliflebilir. Kanser hastas nda meydana gelen depresyon, psikiyatri klini indeki depresyondan, geliflim ve tedavi yöntemleri aç s ndan çok farkl d r. Burada önce zihin (kognisyon) sonra duygular depresifleflir, sonra da beden depresifleflir. Beynin ve bedenin depresifleflmesi de ba fl kl k sistemini zafiyete u rat r. E er beyin kimyas (endokrin ve ba fl l k) depresifleflmiflse antidepresan tedavisi gereklidir. Depresyonun bir beceriksizlik gibi alg lanmas ve hastan n bundan sorumlu tutulmas yap lan yanl fllard r. Kifli de bunu istememifltir. As l önemli olan erken baflvurudur. Henüz depresyon zihinde iken, beyin kimyas n bozmadan önce psikolojik tedaviye baflvurulursa sadece psikolojik terapi yeterli olabilmektedir. Bu insanlar n takibinde iki nokta önemli, 1. nsanlar n kendilerini iyi hissetmeleri kifliye özeldir. Kifli kendini iyi hissedece i etkileflim ve ortamlar tercih etmelidir. 2. Hayatla psikolojik ilgi ve ba lant lar güçlendirilmelidir. Ruh ne kadar yaflamla ilgili ve yaflam seviyorsa hücreler de o kadar mücadele edecektir. Kanser hastalar nda psikolojik tedavinin amaçlar flöyle özetlenebilir: Psikolojik bozukluklar ve sorunlar düzeltmek ve azaltmak Psikolojik ac y azaltmak Psikolojik ve sosyal uyumu sa lamak, yaflam kalitesini artt rmak Kayg, depresyon, felaketçi tepkiler ve di er psikiyatrik belirtileri düzeltmek Mücadele ve yaflama güç ve dürtüsünü artt r c, kansere ruhsaldavran flsal uyumu güçlendirmek Hastal kta ve yaflamlar nda kendi denetimlerinin oldu u duygusunu gelifltirip artt rmak, ayn zamanda kanser tedavilerinde etken kat l m sa lamak Kanserle iliflkili fiziksel ve psikolojik sorunlarla bafl edebilmek, etken yöntemleri ve tutumlar gelifltirmek K zg nl k, öfke, suçluluk vs. gibi (örtülü) duygu ve tepkilerin serbestçe ifade edilmesini ve hastal kla ilgili düflüncelerin anlat lmas n cesaretlendirmek, Hasta ile aile ve sosyal etkileflim alanlar aras ndaki iletiflimi güçlendirmek Gelecekte ve varoluflla ilgili bilinmezlikte bafl etme yollar n incelemek. Aileye yönelik psikolojik tedavinin amaçlar flöyle özetlenebilir: Hastal n aile bireylerindeki etkisini araflt rmak, durumu etkileyen önceden veya birlikte var olan psikopatolojik reaksiyonlar tan mlamak, Tedavi ile ilgili verilen kararlar gözden geçirmek, Hastal kla ilgili duygular ve düflünceleri paylaflmak, Hasta ve aileyi bir araya getirerek hastal k hakk ndaki duygular n paylafl lmas n cesaretlendirmek. Psiko-Onkoloji Birimi Çal flanlar Fiziksel hastal klar n psikiyatrisi ve bu alan n tan, tedavi ve e itim hizmetleri bir bütündür. Do ru tan ve tedavi için bu alanda uzmanlaflm fl kiflilerin görev almalar gerekmektedir. Psiko-onkoloji birimimiz uzman klinik psikologlardan ve psikiyatristlerden oluflan bir tak md r. Klinik hizmet vermenin d fl nda, psikoonkoloji servisinde çal flanlar araflt rma projeleri ve e itimsel sunumlar da haz rlamaktad rlar. Bu alanda çal flan bir uzman terapist her fleyden önce hastan n t bbi durumunu bilmeli, seyrini de erlendirebilmeli, t bbi hastal k ve tedavisine iliflkin komplikasyon ve yan etkileri anlamal d r. Psikoterapi öncelikle hastan n ve hastal n anlafl lmas, hastan n kendi durumunu ve hastal n nas l alg lad n n kavranmas ile bafllar. Bilgilendirme, umudu yok etmeden gerçekçi kabullenme, tedavi olanaklar n n ve seçeneklerinin anlat lmas, yanl fl tutum ve bilgilerin düzeltilmesi ve rahatlatma esast r. Tedavi, seyir ve yan etkilerinin, hastal n ne oldu unun anlafl lmas sa lanmal d r. Hastadaki olas felaketçi yorumlar düzeltilmelidir. T bbi psikiyatrist; hastaya hastal, tetkikler, sonuçlar ve hastal n genel gidifline iliflkin; onkolog ile görüflerek bilgi sa lar. Hastan n psikolojik dinamiklerini irdeleyerek, savunma düzeneklerinin yorumunu yapar, daha etkili olumlu savunma düzeneklerinin geliflimine yard mc olur. Hastan n normal psikolojik ve duygusal tepkilerini ifade etmesini cesaretlendirir. Tan, yeni tedavi, hastal k tekrar, tedavi baflar s zl gibi kayg ve çaresizlik duygular n n en yo un oldu u dönemde kriz müdahale tedavisi uygular. Yap lan tüm bu giriflim ve tedaviler hastay takip eden onkolog ve di er uzmanlar ile iflbirli i içerisinde yürütülür ve hastan n tedavisinin baflar s n artt rmay amaçlar. Ülkemizde kanser psikiyatrisinin (psikoonkoloji) bir bilimsel disiplin olarak geliflmesi, KLP kavram ve uygulamalar ile bafllam flt r. stanbul Üniversitesi bu bilimsel disipline öncülük yapm flt r. stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü içinde kurulan Psikoonkoloji Enstitüsü kanser hastalar na psikolojik yaklafl m aç s ndan öncülük yapm flt r. Ulusal ve uluslararas onlarca yay n ve sunu yan nda onlarca uzman da yetifltirmifltir. Humanite psikiyatri kanser hastalar na ve hasta yak nlar na üst uzmanlaflm fl, multidisipliner (psikiyatri uzman, psikoonkoloji uzman psikolog, KLP hemfliresi) ve interdisipliner (onkoloji uzman, medikal onkolog) iflbirli i ile bu hizmeti klinik, e itim ve terapi zemininde sunmaktad r. Ayr ca kanser hastalar ile çal flan eleman ve uzmanlar na dünyan n belli merkezleri ile iflbirli i içinde üst uzmanl k e itimi sunmaktad r. May s

48 Prof. Dr. Mine Özkan Doç. Dr. Nazmiye Kocaman Y ld r m STRES ve hastal klar Bilindi i gibi, tüm dünyada ölüm nedenleri aras nda birinci s rada kalp hastal klar, ikinci s rada kanser gelir. Sa l kta biyopsikososyal model, özellikle konsültasyon liyezon psikiyatrisi aç s ndan son derece önemlidir. Bütün hastal klar n kökeninde biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin oldu unun alt n çizmek gerekir. Biyolojik faktörler içinde toksinler, genetik etkenler, enfeksiyonlar say labilir. Psikolojik faktörler aras nda kiflilik yap s, reaksiyon biçimi, bafletme yöntemleri önemlidir. Sosyal faktörler aras nda sosyal destek de çok önemlidir. Stres 1879 y l nda Claude Bernard taraf ndan organizman n dengesini bozan uyaranlar olarak tan mlanm flt r. Canon homeostazis kavram n ortaya atm fl ve iç çevrede dengenin sürdürülmesi için otonom sinir sisteminin rolünü tan mlayarak, savafl ya da kaç reaksiyonunu aç klam flt r de Hans Selye stresi, zorlanma sonucu ortaya ç kan bedenin nonspesifik yan t olarak tan mlam fl ve GAS yani Genel adaptasyon sendromu nu aç klam flt r. Lazarus stresi, organizman n gereksinimlerinin, organizman n kaynaklar n aflt nda ortaya ç kan bir sorun olarak tan mlam flt r. Güncel tan m na göre ise stres, hem biyolojik, hem psikolojik, hem de sosyal boyutu ele al r. Bedensel, ruhsal ve toplumsal etkenlerin sonucu organizman n dengesinin bozulmas yla ortaya ç kan bir gerilim ve zorlanma durumudur. Stres kaynaklar Stres kaynaklar, fiziksel, ruhsal, çevresel ve toplumsal etkenlerdir. Deprem gibi yo un stres kayna veya trafik gibi günlük hayat m zda stres yaratan etkenler olabilir. Burada stres alg s da önemlidir; yani neye stres diyoruz, bizi ne zorluyor? Beyin ve alg sistemi son derece önemlidir. Daha çok kontrol edilemeyen durumlar, kay plar, yaflam de ifliklikleri, yeterlili imizi ve kendilik alg m z etkileyen olaylar. Evde, iflte, ailede yaflanan sorunlar ve içsel çat flmalar, ifade edilemeyen ve belki söze getirilemeyen çat flmalar, kayg odaklar stres kayna olarak yer alabilir. Stres kayna genellikle afla dakilerden bir ya da daha fazlas olabilir: Ciddi bireysel veya toplumsal travmatik olaylar, felaketler Kontrol edilemeyen durumlar, kay plar Yaflam de ifliklikleri Yeterlili imizi ve kendilik alg m z tehdit eden durumlar Günlük sorunlar çsel çat flmalar Stresörleri de erlendirme ölçe i Holmes Rahe taraf ndan gelifltirilmifltir ve Türkiye'de de kullan lmaktad r. 48 May s 2014

49 De erlendirmede yüksek puanlar bedensel ve ruhsal bir hastal k gelifltirme riskinin artt yönünde de erlendirilmektedir. Stres yan t Stres yan t büyülü bir sistemdir ve insan n hayatta kalmas na yarar. Gerekli tüm sistemleri hayatta kalmak için aktive eder, yaflamsal önemi o anda biraz daha az olan sistemleri de pasiflefltir yani gereksiz fonksiyonlar kapat r. Peki sistem nas l çal fl r? Bütün sistemleri harekete geçiren bir stresör alg land nda alarm, direnç ve tükenme dönemlerini içeren genel adaptasyon sendromu (GAS) olarak tan mlanan süreçtir. Savafl-kaç reaksiyonunun yafland alarm döneminde daha çok katabolik reaksiyonlar ön plana ç kar. Stresör karfl s nda hipotalamustan hem sempatik sinir sistemine, hem de adrenal kortikal sisteme uyar lar gider. lk yan t sempatik sinir sisteminden, Hipotalamus-Pitüiter Aks n (HPA) aktivasyonu yaklafl k 25 dk. sonra bafllar. Ama etkisi daha uzun sürer yani kronik streste as l sorun yaratan kortizoldür. Sempatik sinir sisteminin uyar lmas yla, lokus seruleusun uyar lmas ve ondan sonra periferin ve böylelikle de nöral impulslar n aktivasyonu ile çeflitli bezler ve düz kaslar çal fl r. Burada adrenal medulladan katekolamin sal n m yla solunum say s, kalp at fl h zlan r, kan bas nc yükselir. Bedenin savaflmas ya da kaçmas için kaslara kan ak fl n n artmas, daha iyi görmek için pupillerin genifllemesi gerekir. Sindirim sistemi ise bask lan r. Adrenal kortikal sistemin uyar lmas yla da, hipofiz bezinin uyar lmas, burada kortikotropin salg lat c faktör (CRF) ile adrenal korteksin uyar lmas ve adrenal korteksten de stres hormonlar n n sal nmas ve kana geçmesi artar. Sonuçta bir tarafta sempatik sinir sisteminin, di er tarafta da HPA aks na glukokortikoidlerden kortizolün fazla sal n m olmaktad r. Glukokortikoidler adrenal korteksten, katekolaminler (epinefrin, n orepinefrin) adrenal medulladan sal n r. Bütün sistemler bir orkestra olarak hizmet görüyorsa, denetleyen de beyindir. Beyin, özellikle de prefrontal korteks son derece önemlidir. Direnç döneminde anabolik reaksiyonlar ön plana ç kar. Bedenin yapmak istedi i psikolojik olarak da, fizyolojik olarak da dengeyi yeniden (homeostasisi) sa layabilmektir. Ancak uyaran sürekli, üst üste, arka arkaya tekrarlan yorsa sistem tükenme dönemine, allostatik yüklenmeye girebilir, hastal klarla sonuçlanabilir. Akut stres yan t nda, hipotalamustan özellikle otonom sinir sistemi epinefrin, norepinefrin sal n m ile böbrek ve ba rsaklara kan ak m nda azalma, karaci ere kan ak m nda artma olur. Çünkü karaci erde glikojen glikoza y k l r, enerji için kana glikoz daha fazla verilir. Kronik stres yan t nda daha çok ACTH hipofizden sal n r, adrenal korteks uyar l r. Vücuttaki enerji kaynaklar n n tümünü kullanmak için glukokortikoitler glikojeni glikoza çevirmede o yetmezse proteinleri ya lar hatta ya asitlerini parçalar. Allostazis, allostatik yüklenme kavramlar ve bunlar n hastal klarla iliflkisi 1990 l y llarda ortaya at lm fl ve halen üzerinde çal fl lmaktad r. Allostaz dinamik bir süreçtir, homeostazisi sa lamak için organizman n kendi içsel ortam n de ifltirmesidir. Allostaz (de iflim yoluyla stabilitenin sa lanmas ) s ras nda, otonom sinir sistemi, hipotalamus-hipofiz-adrenal aks, kardiyovasküler, metabolik ve immün sistemler vücudu iç ve d fl strese karfl korurlar. Allostatik yüklenme uzun süredir var olan, sürekli vücudun allostazis yapmak zorunda oldu u kronik strese karfl yüklenmesidir. Buna tükenme süreci de diyebiliriz. Tükenme döneminde, hem ruhsal hem de fiziksel hastal klar ortaya ç kabilir. Yap lan çal flmalarda yafllanma sürecinin May s

50 h zland da bildirilmektedir. Uzun dönem fizyolojik etki yaflam boyunca birikir ve birçok beden sistemini etkiler. Burada bireysel ve genetik farkl l klar, stres kayna n n nas l alg land ve nas l bafl edildi i de çok önemlidir. Baz lar stresle alkol miktar n art rarak, sigara kullan m n art rarak maladaptif davran fllar sergileyebilir ki, bu da genel sa l etkiler. Bu davran fllarla da organizma sürekli bir allostatik yüklenme yaflar. Bilindi i gibi, tüm dünyada ölüm nedenleri aras nda birinci s rada kalp hastal klar, ikinci s rada kanser gelir. Sa l kta biyopsikososyal model, özellikle konsültasyon liyezon psikiyatrisi aç s ndan son derece önemlidir. Bütün hastal klar n kökeninde biyolojik, psikolojik ve sosyal faktörlerin oldu unun alt n çizmek gerekir. Biyolojik faktörler içinde toksinler, genetik etkenler, enfeksiyonlar say labilir. Psikolojik faktörler aras nda kiflilik yap s, reaksiyon biçimi, bafletme yöntemleri önemlidir. Sosyal faktörler aras nda sosyal destek de çok önemlidir. Hastalar n özellikle hastaland ktan sonra sevdiklerinden, çevrelerinden ald klar sosyal destek eksikli inin mobidite ve mortalite üzerinde etkisi oldu unu gösteren çal flmalar da literatürde s kl kla yer almaktad r. Stres fizyolojisi Sempatik Adrenal Meduller (SAM) sistemi üzerine etkiler HPA ekseni iflleyifli Endokrin ve immün sistemler üzerine etkiler nflamasyon ve nöral plastisite Tehdit edici olarak de erlendirilen bir uyaran n alg lanmas veya hayal edilmesi bellek ile iliflkili kortikal ve subkortikal yap larda uyar lmaya neden olur. Prefrontal korteks aktivasyonu, ba lant l olarak da limbik sistem aktivasyonu oluflur. Prefrontal korteks ve limbik sistem hakk nda baz bilgilere de inmek gerekir. Prefrontal korteksin özel bir önemi vard r. nsan di er canl lardan ay ran özelliklerini veren beynin bu alan d r. Prefrontal korteks, çocukta beynin en son geliflen bölgesidir. Bu süreç neredeyse ergenli e kadar sürer. Bu bölge, beynin di er alanlar yla mukayese edildi inde, genetikten en az etkilendi i, çevrenin de flekillendirdi i, etkiledi i alan olarak de erlendirilebilir. Nöroplastisite, kullan lan beyin 50 May s 2014

51 hücrelerin geliflti i kullan lmayan fonksiyonlar n kapat ld olarak tan mlanabilir. Prefrontal korteks, beynin flafl rt c kompleks bir alan d r. Genellikle kognitif davran fllar planlamada, kiflilik, karar verme ve sosyal davran fllarda etkilidir. Beynin daha geliflmifl yürütücü fonksiyonlar n yöneten bölgesidir. Alg lar, yaflant lar birlefltirme, yani yürütücü fonksiyonlar, hedefe yönelik ba lant lar kurma, planlama ve davran fl bafllatmadan sorumludur. Limbik sistem duygular m z n merkezidir. Singulat girus, hipotalamus, hipokampus ve amigdala sinir hücreleri gruplar yla, infra orbital frontal bölgeleri içerir. Yo un duygular yaratan an lar n depolanmas, uyku ve ifltah döngüsünü kontrol etmek, sosyal iliflki kurabilme, belli amaçlara ve insanlara ba lanabilme ve motivasyonu oluflturmak, koku duyusunun ifllenmesi, libidonun (yaflam enerjisi) düzenlenmesinden sorumludur. Limbik sistem özellikle amigdala emosyonel yan t n düzenlenmesinde dürtüler ve içgüdüsel eylemlerde rol oynar. Limbik sistem endokrin ve otonom sinir sisteminin kontrol merkezi olarak hareket eder. Amigdala ve hipokampus korku bölgesi olarak da tan mlanabilir. Bu bölgeler korkuyu tan r, geçmifl deneyimlerle birlefltirir, korkulu uyaran karfl s ndaki davran fllar yönetir. Glukokortikoidlere afl r hassas olan Amigdala, sürekli uyaran karfl s nda nöroplastisite nedeniyle de korku yaflant s gerçekleflebilir, her fleyden korkmay ö renir. Kortikal ve limbik alanlardan inen yollar locus coeruleusun, beyin sap n n, sempatik ve adrenomedüller sistemin noradrenerjik hücre gruplar n harekete geçirir. Strese nörotransmitter yan t Kortikal ve limbik alanlardan inen yollar beyinde noradrenerjik nöronlar n merkezi say lan ve ponsta bulunan locus coeruleusun noradrenerjik aktivasyonu art r r. Lokus coeruleusun uyar lmas yla direkt olarak periferik otonom sinir sistemi ganglionlar ndan katekolaminler sal n r. Katekolaminler etkilerini; özellikle norepinefrin alfa1 alfa2 reseptörleri, epinefrin beta1 beta2 reseptörleri üzerinden etki eder. Adrenal medullan n uyar lmas yla da katekolaminler salg lan r. Böylelikle tümü birleflerek sempatik sinir sistemi aktivasyonu hedef organlarda, perifer dokularda etkileri (kalp ve solunum h z nda artma, terleme, kaslara kan ak fl nda artma, kas gerginli i, biliflsel aktivite, gastrointestinal aktivitede de artma) görülür. Serebral kan damarlar n n adrenerjik reseptörlerinin uyar m perfüzyon art fl n, beyin glikoz al m art fl n ve enerji metabolizmas n n art fl n sa lar. Ön beyin norepinefrin aktivitesinin artmas, bireyi tehdit eden duruma kiflinin dikkatini yöneltmesi için gerekli bir mekanizmad r. Lokus seruleusta ayn zamanda her iki sistemde sürekli birbirini uyar r. Stres sistemleri yani otonom sinir sistemi de yine lokus sereloustan salg lanan norepinefrinle hipotalamusun paraventriküel çekirde ine girer ve oradan CRF salg lat r. Böylelikle bir taraftan otonom sinir sistemi h zla cevap verirken di er taraftan hipotalamusu uyar r. Hipotalamusun uyar lmas ve adrenel korteksten kotizolün salg lanmas biraz daha vakit al r fakat etkisi daha kal c d r. Kortizol hücre içine, hücre çekirde ine girerek gen transkripsiyonlar na da yol açabilir. Bu nedenle, stres-hastal k ba lant s nda özellikle önemlidir. Strese endokrin yan t Strese yan t olarak görülen temel endokrin tepki HPA eksen aktivasyonudur. Bu aktivasyon, hipotalamustan paraventriküler çekirde inden (PVN) portal venöz dolafl ma ç kan CRF ve arjin vazopressin (AVP) taraf ndan bafllat l r. CRF sal nmas ön hipofizde ACTH ve ß endorfin sal verilmesine neden olur. Hipotalamustan CRF sal nmas hipokampustan gelen inhibitör uyar larla kontrol edilir. Hipokampus, amigdala ve hipotalamusun PVN stres fizyolojisinde nöroendokrin kontrol merkezleri olarak sorumlu tutulmaktad r. Glukokortikoidler vücutta ve beyinde ilgili reseptörlerine ba lanaca hücrelerin sitoplazmas na girerler. Aktive edilen reseptörler hücrenin çekirde ine girer ve gen transkripsiyonlar n regüle ederler. Bu durum yükselmifl glukokortikoid etkilerinin SAM a göre daha uzun sürede ortaya ç kmas n ve fizyoloji ve davran fl üzerine olan etkilerinin uzun sürmesini aç klar. Kronik stres ve kronik HPA ekseninin yükselmifl aktivitesi, afl r salg lanan glukokortikoidlerin supresif etkileri ve s k SAM yan tlar n n ortaya ç kard y prat c etki uzun dönemde fiziksel ve mental sa l k üzerinde olumsuz etkiye neden olur. Akut stres bazen büyüme hormonu ve prolaktin sal n m n artt rmakla birlikte kronik stres büyüme hormonunu inhibe eder. Özellikle çocuklarda bu durum daha önem kazan r. Çocukluk ça travmas na u rayan çocuklarda kronik stresin varl, büyüme ve geliflmeyi de May s

52 olumsuz etkileyebilir. Kronik stres veya tekrarlayan olumsuz olaylar, kifliyi daha m güçlü k lar, daha m hassas hale getirir? Streslerle çocukluk ça ndan itibaren iyi bafledildiyse o zaman di er stres kaynaklar nda benzer savunmalar kullan labilir, kifli daha da güçlenebilir. Ancak s kl kla kronik stres bireyin depresyona yatk nl n art r r, incinebilirlik ve hassasiyet artar. Yeni gelen çevresel stresörlere karfl bu sistemlerin yorulmas yla bafl edilemediyse, özellikle çat flmalar sürdürülür, s k nt lar iyi ifade edilemez ve iyi çözülemez ise, iflte orada hastal klar aç s ndan risk artar. Sürekli allostazis halinde olmak, homeostazise baflar l olarak dönememek veya uyaranlar n çok s k sürekli olarak gelmesiyle, norepinefrin, epinefrin, kortizol bazal düzeyin üstündeyse allostatik yüklenme gerçekleflir. Genetik ve epigenetik faktörlerin birbirini tamamlay c biçimde, perinatal dönemden peripubertal döneme kadar uzanan, geliflimsel dönem boyunca etkileflerek, bireyin depresyona yatk nl n veya çevresel stresörlere karfl incinebilirli ini art rd klar bildirilmifltir. Çocukluk ça nda olumsuz olaylar n ve kronik stresin, CRF içeren hücrelerde uzun süreli de iflikliklere yol açt ve bu flekilde depresyona yatk nl k oluflturdu u ileri sürülmektedir. Depresyonda HPA ekseninin aktivitesi, idrarda serbest kortizol düzeyinde, BOS kortizol düzeyinde artma ve dekzametazon süpresyon testine (DST) kortizol direnci saptan r. Psikonöroimmünendokrinoloji alan nda özellikle son dekatta konuyla ilgili çal flmalar artm flt r. nsan psikolojisi, immün sistemi, hormon salg layan sistemlerin tümü etkileflim halindedir. Beyin tüm sistemlerin orkestra flefi olarak ve tüm sistemlerle birlikte çal fl r. Emosyonlar/depresyon, nörotransmitterlerle immün sistem etkileflimi söz konusudur. Otoimmün hastal klar n etiyolojisinde de ayr ca araflt r lmaktad r. Nöroendokrin inflamatuar immün etkileflimler Stresin etkisiyle nörotransmiterler, nöropeptitler, nörohormonlar hepsi etkilenir. Sinir hücreleri, endokrin organlar ve ba fl kl k hücreleri aras nda ba lar bozulabilir. Nöroendokrin ve immün sistemler, ortak sinyal ileticilerini ve reseptörleri paylafl rlar. Sinir, endokrin ve immün sistemler aras nda sürekli bir ba vard r ve etkileflim halindedir. Aralar ndaki iletiflim de sitokinler taraf ndan sa lan r. Sitokinler interlökin 1, TNF α, interferon γ, interferon Á immun sistem-hpa ekseni karfl l kl etkileflimdedir. Antijen veya antijen d fl mekanizmalar santral ve periferal immünositler taraf ndan sitokinlerin (IL-1, IL-6 ve TNF α) sal n m n artt r r. Bu sitokinler inflamatuar yan t idare etmek üzere hipotalamustan CRF sal n m n uyar r. Sal nan kortizol uygun fonksiyonunda inflamasyonu azalt r (IFN-γ, IL-1,2,3,6, TNF α, bradikinin, serotonin ve histamin ve kollejenaz ve elastaz dahil doku hasarlay c enzimlerin süpresyonuyla) ve böylece immün sistemi koyucu rol oynar. Kortizolün dengeli sal n m önemlidir. Sürekli, çok yüksek salg lanmas veya sürekli bazalin üstünde salg lanmas zarar verici olabilir. Kortizol ayn zamanda akut inflamatuar tehditleri izole ederek trafi i yönlendiren rolünü oynar, böylelikle immun yan t nerede gerekliyse orada etkili olur. Strese merkezi yan t azald nda, inflamasyona ve anormal sitokin sinyaline daha fazla maruz kal nabilir. Her fleyin az karar ço u zarar sistemi burada da geçerli. Sitokinlerin ifllev ve reaksiyonu hemen hemen her hastal k sürecinde neden inflamasyonun yer ald n, önemli oldu unu aç klayabilir. Depresyonun asl nda inflamatuar sistemik bir hastal k oldu u da tart fl lmaktad r. Stres ve depresyonda: Lökositoz NK say s nda azalma T hücre oranlar nda azalma Dolaflan nötrofillerin yüksek konsantrasyonu Mitojen stimüle lenfosit proliferasyonu Nötrofil fagositozda azalma T hücre ve NK aktivasyonunda Monosit aktivasyonunda azalma IL-1,6,2 ve L-6 res. artma major depresyon tan l hastalarda proinf. sitokinlerin konsantrasyonu hastal k ciddiyeti ve HPA aktivasyonu ile korelasyon gösterir. Stresle sal nan nöroendokrin mediatörler Th1 yan tlar n (hücresel immünite) selektif suprese eder. Birçok enfeksiyona yatk n hale getirir. Th2 (hümoral immünite) antikorlar taraf ndan yönetilen immün reaksiyonlar stimüle ederler. Th1 ve Th2 birbirlerini inhibe de edebilirler. Çeflitli hücresel ve moleküler immünolojik faktörler, kronik stres ve depresyonda bask lan r. Genelde sitotoksik T hücre ve NK aktivitelerinde azalma, somatik mutasyonlar ve genomik instabiliteye neden olma gibi Stres, nterlökin 1, nterlökin 6, TNFα artma nterlökin 2, nterferon γ, NK aktivasyonunda azalma Kronik stres, DNA tamiri h z nda ve kalitesinde moleküler düzeyde sonuçlar kanser riskini art r r. Çeflitli çal flmalar, stres hormonlar ve nörotransmiterlerin, tümör geliflimi, büyümesi ve yay lmas nda belirgin flekilde etkili oldu unu göstermifltir. KAYNAKLAR -Cohen S, Janicki-Deverts D, Miller GE. Psychological stress and disease. JAMA. 2007;298(14): Gunnar M, Quevedo K. The Neurobiology of Stress and Development. Annu. Rev. Psychol. 2007;58: McEwen BS. The neurobiology of stress: from serendipity to clinical relevance. Brain Res. 2000;886(1-2): Mclain NL, Smith JC. Stres and Coping in The Context of Psychoneuroimmunology: A Holistic Framework for Nursing Practice and Redearch. Archives of Psychiatric Nursing, 1994; 8(4), Powell ND, Tarr AJ, Sheridan JF. Psychosocial stress and inflammation in cancer. Brain Behav Immun Mar;30 Suppl:S41-7. doi: /j.bbi Reiche EM, Nunes SO, Morimoto HK. Stress, depression, the immune system, and cancer. Lancet Oncol Oct;5(10): May s 2014

53 Dr. Psk. Zeynep Armay Humanite T p Merkezi Nöroplastisite ve psikoterapinin nörobiyolojisi Beynin gelifliminin ilk yetiflkinlik döneminde (yirmi bir yafl na kadar) tamamland bilinmektedir. Bu yafltan itibaren beyin, edindi i yeni deneyimlere uyum sa lamak için de iflir. Beyinde oluflan bu de iflimlere nöroplastisite ad verilir. Bedenimizdeki di er ço u hücrelerin aksine beyin hücreleri ço alamaz, sadece plastisite özelli i ile de iflim gösterebilir. Son y llarda nöropsikiyatri alan nda yap lan çal flmalar beynimizin kendini yeniden yap land rabilme ve de iflim gücünü aç kça göstermektedir. Bu oldukça heyecan verici ve yeni bir geliflmedir. Davran fllar m z, yaflam tarz m z, bak fl aç m z ve düflünce kal plar m zdaki de iflimler beynimizde yap sal de iflimlere yol açacak niteliktedir. Beynin gelifliminin ilk yetiflkinlik döneminde (yirmi bir yafl na kadar) tamamland bilinmektedir. Bu yafltan itibaren beyin, edindi i yeni deneyimlere uyum sa lamak için de iflir. Beyinde oluflan bu de iflimlere nöroplastisite ad verilir. Bedenimizdeki di er ço u hücrelerin aksine beyin hücreleri ço alamaz, sadece plastisite özelli i ile de iflim gösterebilir. Beynin iyi durumda olmas ve geliflmesi hücreleraras ba lant (sinapslar) say s ile yak ndan iliflkilidir. Nöroplastisite, sinaptik ba lant lar n say s n artt r r ve beynin geliflimine katk da bulunur. Bu alanda yap lan ilk çal flmalar plastisite özelli inin yaln zca bellekle ilintili oldu unu ortaya koyarken, son y llarda birçok farkl beyin bölgesinde plastisite olufltu u gösterilmifltir. Bu alandaki güncel araflt rmalar frontal korteks (beynin ön bölgesi) dahil olmak üzere di er ço u beyin bölgelerinde nöroplastisite özelli ine iflaret etmektedir. Beynimizde oluflabilen dört çeflit nöroplastisite tan mlanm flt r. Bunlar: 1. Geliflimsel plastisite (ö renme ve bellek yoluyla), 2. Tepkisel plastisite (k sa süreli maruz kalma sonras ), 3. Uyumsal plastisite (uzun süreli maruziyet sonras ), 4. Onar m plastisitesidir (hasar görmüfl nöronun iyileflmesi). Beyinde ortaya ç kan geliflmeler sinaptik ba lant lar n gücünü de ifltirerek beyni flekillendirir. Bu yeniden flekillenme, çeflitli yollarla gerçekleflir: Sinapslar güçlendirilebilir, zay flat labilir ya da yok olabilir, Deneyimlerin ve yeni ö renmeler sonucu olarak yeni sinaptik ba lant lar oluflabilir, Eriflkin beyni tüm yaflam boyunca bu geliflime aç k yap s n korur, Plastisite oluflturma gücü yüksek olan beyinlerde, ö renme ve de iflen flartlara uyum çok daha çabuk gerçekleflir. Bu noktada devreye psikoterapi girer. Psikoterapi flu flekillerde tan mlanabilir: Zihinsel temsilcilerin biliflsel-duygusal bileflenlerinin yeniden düzenlenmesi, Ak lc çözüm yollar ve bafla ç kma mekanizmalar n n uygulanmas yoluyla duygusal ve davran flsal yeniden yap land rma. Psikoterapinin Nörobiyolojisi Psikoterapide kurulan güvenli temel iliflki: Nöral döngüleri harekete geçirir, Terapi sürecinde uygun düzeyde uyar lma: Biyokimyasal süreçleri aktive eder, Düflünce ve duygular n aktivasyonu: Ö renme deste inde yönetici ifllevlerin aktivitelerini koordine eder, Kendini ifade etme: Bellek, duygu düzenlenmesi ve organizasyonun bütünlefltirilmesini sa lar, yimser, olumlu bir kendili in kurgulanmas : Haf zay destekler ve gelecek için referans oluflturur. Ayr ca psikoterapi, beyindeki kan ak m n, serotonin, dopamin metabolizmas n, büyüme hormonu salg lanmas n ve tiroit fonksiyonlar n da olumlu yönde etkiler. Psikoterapi yaklafl mlar aç s ndan biliflsel (kognitif) davran flç psikoterapi beynin kendini yeniden yap land r lmas nda oldukça etkilidir. Terapideki davran flç ö eler; ö renme ve bellekle ilgili motor ifllevlerdeki bozukluklarda ve amigdala, bazal gangliyonlar, hipokampus üzerinde etkindir. Biliflsel ögeler ise; sözel düflünce, varsay m ve flemalardaki sorunlu yap lanmalarda ve neokorteks, özellikle frontal korteks üzerinde etkilidir. Özetle, do ru psikoterapi yaklafl m ile düflünce yap m zda, kal plaflm fl davran fllar m zda, yaflad m z çeflitli zorlanmalarla ilgili deneyimlerimizde ciddi ve köklü de iflimler yaratabilme flans m z vard r. KAYNAKLAR -Doidge N. (2007). The Brain That Changes Itself. Viking Penguin Group, New York. -Kui pers SD, et al. (2003). Mo le cu lar cor re la tes of im pa ired pref ron tal plas ti city in respon se to chro nic stress Jo ur nal of Neu roc he mistry 85: LeDoux J. (2002). Synaptic Self: How Our Brains Become Who We Are. Harmondsworth, Middlesex, England: Penguin Books. -Moyers B. (1993). Healing and the Mind. New York, New York: Doubleday May s

54 ÇOCUK, ERGEN VE A LE Doç. Dr. Nazmiye Kocaman Y ld r m Kendini yönetme becerisini gelifltirme ve STRESLE BAfiETME Bafl m za gelenleri belirleyemeyebiliriz ama tepkilerimizi, davran fllar m z seçebiliriz. Bunu da temelde etkileyen inançlar m zd r. Çünkü insan inand do rultuda davran r, davran fllar da inançlar n beslemeye devam eder. Tepkilerimizi tan r, sorumlulu unu al r ve kabullenirsek de iflim gerçekleflebilir. Ba ms z gözlemci olarak düflüncelerimizi, inançlar m z, duygular m z, bedensel belirtilerimizi ve davran fllar m z anlarsak, kendimizi yönetebiliriz. Stres (eustres), yaflam n bir parças, de iflim ve geliflim için uyaran veya stres (distres), dengeyi bozabilecek bir faktör olabilir. nsan n biyopsikososyal ve spiritüel dengesini etkileyen her unsur, stres kayna (stresör) olarak görülebilir. Iç ve d fl stresörlere karfl stres yan t, bireyi zorlayan fiziksel veya psikolojik bir uyaran karfl s nda bireyin gelifltirdi i uyum sa lamaya yönelik tepkilerdir. Stres durumunda, de iflim yoluyla stabilitenin sa land biyolojik/fizyolojik süreç allostazis olarak adland r l rken, psikososyal ve spiritüel çabalar da bafl etme ve savunma mekanizmalar olarak tan mlanabilir. Birbirini de etkileyen nörobiyolojik ve psikolojik bu süreçler asl nda stres yan t /tepkisi olarak ifade edilebilir. Kiflinin, stres yaratan etkeni ya da ortaya ç kan tepkiyi bilinçli olarak de ifltirerek, stresin kendi üzerindeki olumsuz etkilerini azaltmas ya da ortadan kald rmas yani stres yönetimini veya kendini yönetme becerisini edinmesi gerekir. Bu yaz, bu bilince ulaflmada okuyucular n kendi fark ndal klar n sa lamay amaçlanmaktad r. Bunun için öncelikle çevre etken kifli etkileflimi ile ortaya ç kan stres yan t na, bafl etme ve yayg n tepki biçimlerine de inece iz. Bir durumla karfl karfl ya kal nd nda sorumlulu u alma, ba ms z gözlemci olma, alg lama biçimi (bak fl aç s ) temel ilkeler olarak ele al nacakt r. Düflünceler duygular bedensel belirtiler davran fllar aras ndaki iliflki anlat larak, düflüncelerinizi, duygular n z, bedeninizi ve davran fllar n z yönetmek için kullan labilecek yöntemler aç klanacakt r. Bunu yaparken spirituel boyutun katk lar na ve kendilik/benlik alg s na da yer verilecektir. Böylece kendinizi anlayarak, tan yarak tepkilerinizi yönetebilece iniz ve dönüflümü nas l gerçeklefltirebilece inizi bileceksiniz. Stres yan t Stres yan t, çevrenin/ortam n, etkenin/stresörün ve kiflinin/konakç n n özelliklerinin etkileflimiyle ortaya ç kar (fiekil I). Ortam n özellikleri ve stres etkeninin say s, süresi, s kl, fliddeti stres yan t n etkiler. Stresörün say s artt kça, maruz kalma zaman uzad kça, fliddeti yükseldikçe bafl etme güçleflir ve daha fazla enerji gerektirir. Stres yan t bu faktörlere ba l olmakla birlikte her bireyin ayn ortamda, ayn etkenler karfl s nda yan t farkl d r. Bu da kiflinin özellikleriyle ilgilidir. Belli bir ortamda, bir uyaranla karfl laflan kiflinin stres yan t n ; kognitif olarak, etkenin nas l alg land (olumlu, nötr, olumsuz, tehdit, zarar, kay p, meydan okuma) ve bafl etme stili (kontrol 54 May s 2014

55 edebilme, üstesinden gelme, adaptif veya maladaptif yöntemler, problem veya duygu odakl bafl etme stratejileri) biçimlendirir. Nörobiyolojik olarak stres yan t, tehlikeden kaçmak ve güvenli e ulaflmak için gerekli tüm sistemlerin harekete geçirilmesi ve gereksiz fonksiyonlar n kapat lmas d r. Bafl etme ve savunma mekanizmalar Bafl etme ve savunma mekanizmalar, stres yönetimine yönelen çabalard r. Amaç stres karfl s nda insan n biyopsikososyal ve spiritüel bütünlü ünü korumakt r. Bu koruma hem bilinç d fl mekanizmalar, hem de bilinçli çabalar ile yap l r. Bilinç d fl olarak ortaya ç kan savunma (ego/intrapsiflik) mekanizmalar ; nkar, bast rma, yans tma, regresyon, yüceltme, rasyonalize etme vb gibi yöntemleri içerir. ntrapsiflik savunma süreci baflta anksiyeteyi azaltmaya yard m edebilir ancak savunma mekanizmas n n kullan m n n uzamas, tehditleri veya problemleri çözme girifliminde bulunmay engelleyebilir. Bilinçli bafl etme çabalar ise, kiflinin iç ve d fl isteklerini, gereksinimlerini yönetmek için sergiledi i biliflsel ve davran flsal giriflimler, problem ve duygu odakl yöntemlerdir. Bafl etme yöntemlerinin kullan m genel olarak; stresörü ortadan kald rmay, durumu de ifltirmeyi veya problemi çözmeyi ve/veya duruma verilen tepkileri de ifltirerek kifli üzerindeki olumsuz etkileri azaltmay amaçlar. nsanlar gözlemledi inizde de ifltiremeyecekleri durumlara odakland klar ve uzun y llar flikâyet ettikleri dikkati çeker. Böylece ayn davran p farkl sonuçlar beklemeye ve k s r döngü içinde yaflamaya devam edilir. Gerçekten yapabilecekleri bunlar m d r? San r m, dünyay de ifltirmeye çal flan insano lu, kendi bak fl aç s n, davran fllar n, bafl etme yöntemlerini de ifltirmeye direnmektedir. Hatta baz kifliler de ifltirmeyi istediklerini söylemekle birlikte, elimde de il diyerek yine kendi d fl ndakilere yönelebilir ve dönüflümü gerçeklefltiremez. Bu da as l sorunun kiflinin kendi sorumlulu unu almas ve kabullenmesi ile ilgili oldu unu gösterir. Kendini yönetme becerisi edinebilmek için kiflinin her türlü rahats zl k duygusunun sorumlulu unu almas, kabullenmesi ve çözümün kiflinin kendisinde oldu unu anlamas birinci temel ilkedir. Bunun için de ba ms z, yani tan k olmak gerekir. Ba ms z gözlemci olmas, kendini yönetmede ikinci temel ilkedir ve kiflinin olan oldu u gibi görmesini, yüzleflmesini, katk ve zarar n tespit etmesini, farkl çözüm yollar üretmesini, kendini tan mas n ve yaflamla dengeli bir biçimde ba lant kurmas n sa lar. Gözlemlemek, zihindeki düflüncelerden ve duygulardan bir süreli ine bir ad m geri çekilmeyi deneyimlemek anlam na gelir. T pk kameraya çekiyormufl gibi sorgulamadan, yarg lamadan, elefltirmeden, k zmadan ya da karfl koymadan, sadece kendini gözlemlemektir. Yaflam n zda karfl laflt n z herhangi bir durum/olay/sorun karfl s nda ne düflündü ünüzü, ne hissetti inizi, duygu yo unlu unuzu, bedeninizin nas l tepki verdi ini ve ne tür davran fllar sergiledi inizi, spiritüel boyutunuzun yaflam n za katt klar n ya da yaflam n z n ona katt klar n gözleyip, kabul edip, yönetebilirsiniz (fiekil II). Anlafl lmas gereken üçüncü temel ilke alg lama biçimi/bak fl aç s d r. Bir durumla karfl karfl ya kald n zda verdi iniz tepkinin kayna nedir? nsanlar tepkilerinin genelde karfl laflt klar durumun sonucu oldu unu düflünür. Oysa hangi kiflinin, hangi ortamdayken, hangi etken karfl s nda o tepkinin ortaya ç kt n n, kiflinin durumu nas l de erlendirdi inin anlafl lmas gerekir. Sonuçta nas l bir durumla karfl laflaca m z belirleyemeyiz ama o durumu nas l alg lad m z belirleyebilir, düflüncelerimizin niteli ini (gerekli ve günlük yaflamla m ilgili, yarars z m, olumsuz ve/veya y k c m, pozitif ve/veya yarat c düflünceler mi?) de erlendirebilir ve ifllevsel düflünceleri seçerek kendimizi yönetmeye bafllayabiliriz. Düflüncelerin yönetimi Düflüncelerin yönetimi, kiflinin otomatik düflüncelerini belirlemesini, biliflsel hatalar n fark etmesini, düflüncelerinin gerçekçi ve ifllevsel olup olmad na dair kan tlar araflt rmas n ve alternatif düflünceler üretebilmesini içerir. Düflünceleri sa l kl /gerçekçi/ifllevsel bir yöne iletmek için önce, bir olay veya durumu yaflarken, korku, üzüntü, k zg nl k gibi bir duygu hissetti inizde o anda akl mdan hangi düflünceler veya imajlar geçti, kendi kendime neler söylüyordum, o anda zihnimde canlanan herhangi bir hayal var m yd? diye sorarak otomatik düflünceleri yakalamak ve kaydetmek gerekir. Otomatik düflünceler, kiflinin içinde bulundu u durumla ilgili bilgi ve verilerin ifllenmesi s ras nda oluflan çeflitli biliflsel May s

56 hatalar/çarp tmalar içerebilir. Biliflsel çarp tmalar, kiflinin düflüncesindeki sistematik mant k hatalar d r, gerçekli i konusunda yeterince veri veya kan t olmayan bilgilere dayanmaktad r. Seçici odaklanma, afl r genelleme, abartma ve küçültme, kiflisellefltirme, iki uçta düflünme, felaketlefltirme, falc l k biliflsel hatalar n baz lar d r. Otomatik düflüncelerinizi de erlendirirken kendinize düflüncelerim hangi biliflsel çarp tmay içeriyor, düflüncelerimin do ru oldu unu gösteren kan tlar m neler, do ru olmad n gösteren kan tlar m neler? diye sorabilirsiniz. Sonra alternatif, gerçekçi, ifllevsel yeni düflünceler gelifltirebilirsiniz. Bunu yaparken de kendinize (..bir arkadafl m) olaya böyle bak yor olsayd ona ne derdim? veya.. kifli olsa ne düflünürdü?, bunun baflka bir aç klamas olabilir mi?, kendimi böyle hissetmiyorken, bu tür bir durum hakk nda daha m farkl düflünürdüm?, nas l?, bu duruma 5 y l sonra dönüp baksam daha m de iflik alg lar m? gibi sorular sorabilirsiniz. Düflünceleri gereksiz olanlardan, yararl ve yap c olanlara yönlendirmenin yolu kiflinin kendine yarg lay c de il, do ru ve etkili sorular sormas d r. Tabii ki insan n kendi düflüncelerinin ac çekmesine sebep oldu unu anlayabilmesi büyük bir idrak gücü gerektirir. nsan n kendisini korumaya çal fl rken en büyük zarar yine kendi kendisine verdi ini kabullenmesi kolay de ildir. Bunun için kiflinin kendisini e itmesi gerekir. Sonuçta düflüncelerimi de ifltirmem mümkün de il diye düflünebilirsiniz. Bu düflüncenizi de test etmek için denemeniz gerekir. Ayr ca di er yöntemler ifle yaramad ysa, istedi iniz sonuca ulaflamad ysan z farkl bir fleyler yapmak gerekmez mi? Duygular n yönetimi Duygular, herhangi bir durum, olay ya da iç yaflant larla beraber hissedilir. Insan n birçok duygusu vard r ve farkl yo unluklarda yaflan r. Sevgi, huzur, sayg, mutluluk, nefle, güç, umut, üzüntü, kayg, korku, tiksinme, flüphe, k skançl k, öfke, utanç, suçluluk, umutsuzluk, keder Duygular n ve sonuçlar n n yönetimi için kiflinin duygusunu ve düzeyini/yo unlu unu belirlemesi gerekir. Duygunun yo unlu unu nesnel olarak ölçme flans olmad için, kendi yaflant lar n z düflünerek o anda yaflad n z duygunun yo unlu unu 0 ile100 aras nda derecelendirmeye çal flabilirsiniz. Bu puanlama do al olarak öznel bir de erlendirmeye dayal olacakt r. Duygunuzu ve düzeyini de erlendirdikten sonra, duygular n z ile düflünceleriniz aras nda ba lant s n kurun. Alternatif düflünceler gelifltirerek duygu düzeyindeki de iflimi farkedin. Duygular n yönetiminde, kiflinin hissetti i duygunun kendisine ait oldu unu, baflka birinin veya bir fleyin o duygular yaratmad n kabullenmesi de önemlidir. Düflmanl k duygular, yarg lama, geçmiflten bu güne gelen k rg nl klar, yineleyen bir biçimde di erlerini veya kendini suçlama, birikmifl duygular, pasif tutumlar, yetiflkin yaflama geçememe duygu yo unlu unu art r r. Unutmay n, duygu, yaln zca ona enerji verdi iniz sürece bilincinizde yaflayabilir. Esneklik, sab r, flimdi ve burada kalabilmek, di erini ve kendini affedebilmek/ba fllayabilmek yararl becerilerdir. Bedenin yönetimi nsan n temel fizyolojik ihtiyaçlar ; oksijen, su, beslenme, boflalt m, uyku, vücut s s n sürdürme, aktivite, cinsellik, dinlenme ve bedensel rahatl kt r. Bu ihtiyaçlar n z n fark nda olman z ve karfl lamaya özen göstermeniz gerekir. Nefesinizi gözleyip yavafl ve derin nefes alma egzersizini uygulamak yararl d r. yi bir nefes yavafl olarak burundan al n r, sessiz olur ve akci erin bütününü doldurarak diyafram afla iter. Bunun için de denge, ölçü ve uyum önemlidir. nsan n kendine yard m edecek di er davran fllar ; günde 2.5 litre su içmek, h zl yememek, sabah kahvalt etmek, sa l kl beslenmek (yeflil sebzelere a rl k verin, küçük porsiyonlarda yemek yiyin, fast-food tan, fleker ve tuzdan uzak durun), B, E vitamini almak, alkol, sigara, kahve, kola gibi ürünleri tüketmemektir. Boflalt m ihtiyac n z karfl larken aceleye getirmemek, yeterli ve düzenli uyumak, cinsel ihtiyac güvenle karfl lamak, insan n temel ihtiyaçlar d r. Düzenli egzersiz yapmak, hareketli yaflamak beden ve ruh sa l için çok yararl d r. Ayr ca yoga, masaj, refleksoloji gibi yöntemler uygulanabilir. Birçok çal flmada gösterildi i gibi, müzik, imajinasyon, nefes egzersizi ve relaksasyon (gevfleme), duygular n z n ve bedeninizin yönetimi için yararl d r. 56 May s 2014

57 Ö renebilir ve kendi kendinize uygulayabilirsiniz. Di er bir yöntem, mizah kullanmak, hayat n güldürücü yönünü ortaya ç karmak, e lenceli oldu unu görebilmektir. Yanl fl olan fleyler üzerinde srar etmek yerine, pozitif çözümlere iyimserlik ve nükte ile bakmak, dayan kl l n z art r r. Davran fllar n yönetimi Davran fllar n yönetiminde, sorun çözme tarz ve iliflki biçimine yer verilmifltir. Sorun çözme tarz n n adaptif yani uyum sa lamaya, stres yan t n n çözülmesine yönelik olmas demektir. Maladaptif (uyumu bozan) bafletme, daha fazla soruna yol açan stretejilerdir. Ay rabilmek için bir sorunla karfl laflt n zda bu sorunum ne yaparsam sonsuza kadar kal r diye kendinize sorabilirsiniz. Çözmeye yönelik davran fllar n z baflka sorunlara yol aç yor olabilir. fllevsel olmayan yayg n çözüm yollar ; sorun ç kmas n diye geçici, k sa süreli çözümler seçmek, kendini feda etmek, kaçmak-kaç nmak, akl n za ilk gelen düflünceyle hareket etmek, ataca n z ad m n sonuçlar n düflünmemek, biliflsel kat l k ve ö renilmifl çaresizliktir. Biliflsel kat l k, sabit tutum davran fllar, bir sorunun çözümünde, ifle yaramad halde uygun olmayan belli bir davran fl n sürdürülmesi fleklinde aç klanabilir. Ö renilmifl çaresizlik, kiflinin geçmiflte yaflad olumsuz deneyimler, baflar s zl klar sonucunda sorunlar n çözemeyece ine inanmas, y lmas, mücadeleyi b rakmas durumudur. Bu durum, canl lar sadece psikolojik olarak de il, biyolojik olarak da çökertmektedir. Çözüme yönelik düflünmek ile soruna yönelik düflünmek birbirinden farkl d r. Kendinize, bu neden hep benim bafl ma geliyor yerine, ne olsa bu bir daha benim bafl ma gelmez ya da bu durum bana ne ö retmek istiyor diye sorabilirsiniz. Herkes sorunlardan büyüyerek, olgunlaflarak ç kabilir. Elbette bir güçlükle karfl laflt n zda, kendinize bir kaç fl yolu de il, bir ç k fl yolu araman z halinde. Problem etki alan n za giriyorsa, planl problem çözme basamaklar ifle yarar. liflki, yaln zca baflkalar yla geçinmek de il, anlamak, yap land rmak, desteklemek, gelifltirmek ve ilgilenmek konular nda bir macerad r. liflkiler, davran flsal boyutta ele al nmas gereken önemli beceriler içerir. Ben dilini kullanarak kendini ifade etmek, hay r deme becerisini gelifltirmek, yard m talep edebilmek-kabul edebilmek gibi assertif (giriflken) davran fl biçimini gelifltirmek, çaba harcaman za de er sonuçlar ortaya ç kar r. Bu becerilerin eksikli i kiflinin iliflki biçimini önemli stres kaynaklar ndan biri haline getirebilir. letiflimin konuflmak yerine dinlemek oldu unu benimsemek gerekir. Aktif dinleme ve empatik geri bildirimde bulunma birbirini anlamay sa lar. Destek sistemlerinin stres yönetiminde özel bir önemi vard r. Sosyal destek ile kiflinin sevildi ini, kabul edildi ini, kendisine de er verildi ini, sayg duyuldu unu, bir gruba ait oldu unu hissetmeyi sa layan iliflkiler kastedilmektedir. S n rlar n z, amaç ve önceliklerinizi belirlemek, denge kurmak için çabalamak gerekir. S n rlar n z korumak için hay r demeyi baflarabilmek gerekir. Hay r diyerek, önceliklerinize göre hareket edin, kendinize vakit ay r n, kendinize yat r m yap n, baflkalar na f rsat verin, beklentilerinizi s f ra indirin. E er siz de iflirseniz, iliflki biçiminiz de de iflecektir ve bu çok iyi bir zincirleme reaksiyon yarat r. Stresle bafl etmede spiritüalizm (maneviyat) nsan n yaflam nda s n rlar n zorlayan deneyimlerle bafla ç kmas nda spiritüel boyut da önemlidir. Latince de nefes anlam na gelen spiritüalite, hayat n nefesi ni ima ederken, yüre inizin aç lmas, hayat n muhteflemli ini farkedebilme ve flükran duyabilme kapasitenizin gelifltirilmesini içerir. Spiritüalite, s radanl k içindeki s ra d fl l görmeye, varl n anlam n kavrayabilmeye ve insanl n ötesindeki gücü alg lamaya yard m eder. Spiritüel geliflim için yap lacak tercihlerin çok özel ve bireysel bir süreç oldu unu da unutmamak gerekir. Ruhani ve dini inançlar n insanlar üzerinde sa lad olumlu etkiler ve iyilefltirici gücü oldu u bilinmektedir. Spiritüalite, zorluklara karfl sa lam durufl sergilemede önemli katk s olan bir bafl etme sürecidir. Tanr n n ya da spiritüal güçlerin deste ini hissetme yoluyla duygusal bir destek kayna, yaflama yeniden anlam vermede olumlu yeniden yorumlama ve geliflme için bir araç ya da oluflturdu u inanç sisteminin ö retileri yoluyla stresle aktif bafl etmek için çeflitli yöntemler sunabilir. Huzurun mevcudiyeti, duygusal karmaflan n bulunmamas demektir. çsel benli in bütünlü ü hiçbir fley hakk nda, özellikle de ben kimim le alakal çeliflki olmamas demektir. Kendilik/benlik alg s ve dönüflüm Problemlerin ço u kiflinin kendiyle ilgili olumsuz tutumlardan, inançlardan kaynaklan r. Kendinizle olan iliflkiniz asl nda en çok özen göstermeniz gereken iliflki olmal d r. Mevlana n n dedi i gibi d flar da de il, arad n kendinde ara. nsan kendisini sevmezse, kendine güvenmezse, kendisini kabul etmez, sayg göstermez, sürekli elefltirirse do al olarak mutsuz olur, kendisine k zar, hayal k r kl yaflar. Elefltiren, baflkalar yla k yaslayan ebeveynin davran fl n n benlik alg s üzerine etkisi yetiflkinlikte de devam ediyor olabilir ama unutmay n art k çocuk de ilsiniz ve sorumluluk sizin. Özünüzde ne var ve kendinizi nas l alg l yorsunuz? Bu da kiflinin kendi seçimi. Öz de er, öz sayg n n ve motivasyonun temelidir. Öz de er, her hangi bir anda kendiniz hakk nda ne hissetti inizdir. Yaflam n amac, kendiniz olmak ve kendinize vermektir. nsan kendisini yafl yorsa zor gelmez. Kendi eflsizli ini idrak ve takdir etmek önemlidir. Herkesin kendi gerçek içsel gücünü bulmas gerekir. Bulmak ve ö renmek ise eylemdedir. Fikirler ve yöntemler, haritad r; eylem ise yoldur. lerlemeye devam edin, kendiniz hakk ndaki duygular n z n ne kadar h zl dönüfltü ünü ve size nas l do al bir içsel güç ve esneklik sa lad n görerek flafl racaks n z. Bu iflleyifl bir döngüye benzer. Burada okuduklar n z, yapacaklar n za temel olmak üzere, seçmeniz, yaratman z ve size destek olmas için yaz ld. Gerçek flu ki... Sizden baflka kimse sizin hayat n z iyilefltiremez, arac olabilir. May s

58 GÜN HASTANES MODEL Ülkemiz psikiyatrik hizmetlerin sunumunda muayenehane ortamlar bütüncül, multidisipliner hizmeti sunmakta yetersizdir. Birçok hasta da geleneksel ak l hastanelerimizde tedavi görmek zorunda kal yor. Hastalara t bbi biyolojik tedaviler yan nda, psikolojik ve sosyal tedavilerin efl zamanl ve kesintisiz sunulmas gerekir. Tedavi maratonu ile yaflam maratonu birlikte sürdürülmelidir. Amaç sadece hastal tedavi etmek de il, kifliye özel bütüncül tedavi sunmak ve kifliye verimli, ifllevsel yaflam sa lamakt r. Muayenehane koflullar nda mümkün olmayan bu hizmeti, geleneksel ak l hastanelerinde (özel zorunlu gruplar d fl nda) kiflileri tecrit ederek sunma anlay fl art k afl lmal d r. Esasen buna gerek de yoktur ya da yeterli de ildir. Amaç hastalar m z toplumdan, aileden, yaflamdan koparmadan tedavi etmektir. Amaç, hastal k ve hayatla bafl etmeyi ö reterek hastay topluma kazand rmak, ifllevsel, yarat c ve mutlu k lmakt r. Kendilerini ifade etmelerine yard mc olmak, yarat c yanlar n ortaya ç karmak ve hastay yaflam içinde tedavi etmek esast r. Burada, psikoterapide yaflam köprüsü anlam nda u rafl terapisi ve psikososyal rehabilitasyonda aileye dönük psikoe itim de bütüncül tedavinin parçalar d r. nsanlar yaflad klar ifllerden koparmadan, kapal serviste yal tmadan, günlük aflina yaflam ortamlar nda ve terapi içinde yal t lm fl d fllanm fll k duygusuna yol açmadan, bireyselli i ön plana ç kararak, süre en, t bbi ve psikolojik hizmet sunmakt r. Kald ki baz hastalarda veya hastal k gruplar nda uzun süre hastanede yat fl, sosyal becerileri daha da kötülefltirmekte ve regresyona yol açmaktad r. Gün hastaneleri bu anlamda muayenehane koflullar nda mümkün olmayan süre en çok yönlü tedaviyi sunan klasik psikiyatri kliniklerinde tecrit ederek tedavi etme gereksinimlerini azaltan ifllevsel bir modeldir. Böylece hastalar m z, ailesinden, toplumdan ve yaflamdan koparmadan, hastane hizmetlerinin tümünün tedavi edici ortam içinde sunulmas, zaten yat fl gereksinimini azaltacakt r. K sa sürede optimum hizmet Gerekti inde k sa süreli ama yo un gözlem ve günübirlik yat flla optimum hizmet sunularak, tablo k sa sürede stabilize edilebilmekte ya da gün içi yat fllarla, birkaç günlük takiple h zla toparlanabilmektedir. Bu uygulama, psikotik olgular n bir k sm nda, kiflilik bozukluklar nda, ba ml l k tan mlayan hastalarda, obsesif kompulsif bozuklukta, kronik depresyonda, travma sonras stres bozuklu unda, yeme bozukluklar nda, fobilerde, panik bozukluklarda ya da baz tükenmifllik sendromlar nda ifllevsel bir uygulamad r. Ayn uygulama t bbi fiziksel hastal olan, cerrahi giriflim uygulanan ya da kanseri olan hastalarda gün hastanesi modeli için de, hem multidisipliner (psikiyatri uzman, uzman psikolog ve psikiyatri hemfliresi), hem interdisipliner (psikiyatri d fl hekim ve uzmanlar) ekip anlay fl ile t bbi psikiyatrik ve psikolojik tedaviler bütüncül sunulabilmektedir. Burada tedavi ekibinin bütüncüllü ü ve kendi aralar ndaki konsültasyon ve iflbirli i, hizmet ak fl ndaki bütüncüllük ve verimlilik için zorunludur. Hastay ekip olarak birlikte izleme, gün hastanesi modeli içinde en üst düzeyde bilimsellik ve tedavi potansiyelini sa lar. Gün hastanesi modelinin temel avantajlar ndan en önemlilerinden biri de, tedavi hizmetlerinin ekonomikli i ve tedavi sürecinin daha k sa olmas d r. Gün hastanesi modeli, hastay aile ve toplumdan koparmadan hastane hizmetlerinin tümünü tedavi edici ortam içinde sunan, yat fl gereksinimini azaltan, ekip hizmeti vermeye zemin oluflturan optimum ve ifllevsel bir uygulamad r. Humanite Psikiyatri Klini i nde uygulanan gün hastanesi modeli, bütüncül bir tarzla hastaya ve hastal a yaklaflt için, etkin, sonuca yönelik ve ekonomik bir sistemdir. 58 May s 2014

59 Ba ml l k Dan flman Kinyas Tekin Gün hastanesinde ba ml l k tedavisi Ba ml l k biyolojik, psikolojik ve sosyal yönleri olan, t bbi, kronik ve ilerleyici bir hastal k olarak kabul edilmektedir. Ba ml kifliler ço unlukla t bbi ve sosyal zararlar na ra men ba ml l klar n sürdürmekte, ba ml olduklar n n fark nda olamamakta ya da inkâr etmektedirler. Hastal n çok boyutlu olmas hem tan lamada, hem de tedavide çok boyutlu düflünmeyi ve planlamay gerektirir. Bu nedenle ba ml l k tan ve tedavisi profesyonel ekip ve kurumlarla sürdürülmelidir. Ba ml l k tedavisi geçmiflte di er psikiyatrik hastal klar gibi depo hastanelerinde günlerce yat r larak tedavi edilirdi. Günümüzde ise bu tedavi flekli hem kurumsal, hem de yaklafl m biçimi olarak de iflmifltir. Yap lan çal flmalar (Dlabal ve ark 2002, Guliyev 2012), ayaktan (dayhospital, basedoffice) sürdürülen tedavilerin hastaneye yat r larak yap lan tedaviler kadar baflar l olabildi ini, hatta bir grup hastaya daha May s

60 çok avantaj sa lad n göstermifltir. Günümüzde gün hastanesi tedavi flekli oldukça geliflmifltir. Dlabal ve ark. (2002) yapt çal flmada, genel psikiyatrik hastal klarda gün hastanesine baflvuru oran n %12 olarak saptam flt r. Önceleri psikiyatri hastalar n n tedavi sonras gözlemi için kullan lan gün hastanesinin, günümüzde acil psikiyatrik hastal klarda da baflvurulan bir yer oldu u belirtilmifltir. Tüm psikiyatrik hastal klarda etkin oldu u bildirilen gün hastanelerinin, ba ml l k tedavisinde özel bir önemi oldu u belirtilmektedir. Uzun süreli detoksifikasyon tedavisinden sonra, tedaviden ayr lma ve tekrar maddeye bafllama oranlar n n yüksek oldu u bilinmektedir. Hastalar n uzun süre hastanede kalmalar n n ba ml l k dürtüsünden fazla etkilenmiyorlarm fl izlenimi verdi i, hastalar koruyan bu güven verici hastane ortam n n asl nda yanl fl güven verdi i belirtilmektedir. Bu nedenle ba ml l k tedavisi gören hastalar gerçek yaflam içinde tedavi etmek, hem hastay yaflam ndan koparmamakta, hem de hastada oluflabilecek ba ml l k dürtüsü ile bafl etmesini sa lamaktad r. Marshall n (2001) yapt çal flmaya göre hastalardaki iyileflme h z gün hastanesinde tedavi gören hastalarda daha h zl bulunmufltur. Ayr ca günlük hastane ücretlerinin düflük olmas gün hastanelerinin tercih nedenlerinden biri olarak görülmektedir. Gün hastanesinin di er önemli avantajlar ndan biri de hasta-aile-tedavi ekibi iflbirli ine olanak sa lamas d r. Ba ml l n oluflmas nda, sürmesinde ve tedavisinde en önemli faktörlerden biri olan ailenin hasta ile iliflkilerini gün hastanesinde görerek de erlendirme f rsat da bulunmaktad r. Klini imizde bu tedavi yöntemi benimsenerek ülkemizde bir ilk olarak gün hastanesi modeli gelifltirilmifltir. Bu modelde hastalar uzmanlar m z taraf ndan de erlendirildikten sonra ilk aflama olan detoksifikasyon tedavisi görmektedir. Hastalar n tedavisi ba ml l k alan nda uzmanlaflm fl doktor, psikolog ve psikiyatri hemfliresi taraf ndan yürütülmektedir. Detoksifikasyon döneminde hastalar mümkün oldu unca k sa süre gözlemde tutulmakta ve böylece hastalar sosyal hayatlar ndan izole edilmemektedirler. Detoksifikasyon tedavisinden sonra ikinci ve en önemli aflamaya geçilir. Bu aflamada hastalara psikiyatrist ve ba ml l k terapisti taraf ndan yo un psikososyal destek sa lan r. Yap lan çal flmalarda ba ml l k tedavisinde ilaç tedavisinin tek bafl na yeterli olmad, psikososyal destek sa lanan hastalar n tedavi süresince, ba ml olduklar maddeden daha uzun süre uzak kald klar, yasa d fl madde kullanma s kl n n azald saptanm flt r. Bununla birlikte çal flmalar, ba ml l k tedavisinin bireye özgü olarak planlanmas gerekti ini göstermifltir. Tek yönlü ve sabit bir tedavi program n n, tüm hastalara uygulanmas baflar s z olmaktad r. Bu nedenle klini imizde, hastan n kiflilik özellikleri, ifl hayat, yaflam biçimi, sosyal çevresi göz önünde bulundurularak, hasta ve yak nlar ile ifl birli i içinde her hasta ayr ayr 60 May s 2014

61 de erlendirilir, kifliye özgü tedavi programlan r ve uygulan r. Ba ml l k tedavisinde, kiflinin motivasyonu, tedavinin yap s, uygulan fl biçimi ve uygulayan tedavi ekibinin uzmanl ve uyguland merkez tedavinin baflar s n etkilemektedir. Hastan n motivasyonu, bu uzun ve zor süreç için temel etkenlerden biridir. Özensiz tedavi, kapal servisler, ayn odada birden fazla ba ml ya da hasta ile uzun süre yat fl, sosyal deste in olmamas, kiflinin motivasyonunu olumsuz yönde etkilemekte ve tedavi baflar s n düflürmektedir. Gün hastanesi modelinde, hastan n motivasyonu göz önünde bulundurularak, hastay uzun süre yat r p sosyal desteksiz b rakmak yerine, hasta yak nlar ile ifl birli i içinde, k sa süreli yat fl, yo un ve özenli bir bak mla, kifliye özel odalarda, kifliye özgü tedavi programlanmaktad r. Ba ml l k tedavisinde en önemli ilke hasta ile kurulacak güven iliflkisidir. Güven iliflkisi hastan n inkar n n çözülmesinde katalizör etkisi yapmaktad r. Hastan n kendini sürekli tedavi alt nda hissetmesi temel prensiptir. Terapist bunun için hastas na tedavide oldu unu an msatacak ve sürekli iletiflim halinde olacakt r. Ba ml l k tedavisi hastan n yaflam n n yeniden yap land r lmas olarak kabul edilmelidir. Ba ml, hastal ndan dolay ço unlukla baflta kendisi olmak üzere, ailesini ve sosyal çevresini de olumsuz etkilemekte ve tüketebilmektedir. Bu nedenle ba ml l k tedavisi, ba ml ile bafllayan ve zamanla aile ve sosyal iliflkilerine de yay lan bir iyileflme sürecidir. Bu süreçte en önemli aflama ba ml n n terapist taraf ndan çok iyi tan nmas d r. Terapist hastay tan d ölçüde, do ru zamanda ve do ru deste i sunabilir. Ba ml kiflinin, ba ml l ve kendisi ile yüzleflmesine yard m edilir. Bu aflamalar eksiksiz tamamland ktan sonra ba ml n n yaflam n n yap land r lma aflamalar na geçilebilir. En son aflamada ise ba ml n n kendini ba ml l k oluflturacak her türlü faktörden koruma süreci bulunmaktad r. Humanite psikiyatri olarak gün hastanesi modeli ile ba ml l k tedavisinde hastalar m za haz r elbise sunmuyor, hastalar m za göre elbise dikiyoruz. Kaynaklar -Dlabal ve ark.,(2002), Esnek tedavi yöntemleriyle ba ml l k tedavisi; ayaküstü, yar m gün, tam gün. -Guliyev, C. (2012). Opiyat Ba ml l Tedavisinin Erken Dönemdeki Baflar s n Öngören Faktörlerin Belirlenmesi, T pta Uzmanl k Tezi, -Marshall ve ark. (2001), Systematic reviews of the effectiveness of day care for people with severe mental disorders, Health Technology Assessment, Vol. 5: No. 21 -Witbrodt ve ark. (2007), Day Hospital and Residential Addiction Treatment: Randomized and Nonrandomized Managed Care Clients, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 75, No. 6, May s

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar

Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H

Detaylı

SPOR KULÜBÜ HİZMET PROGRAMI

SPOR KULÜBÜ HİZMET PROGRAMI SPOR KULÜBÜ HİZMET PROGRAMI Sporculara Zihin antrenmanları, tüm çalışanlara ekip ruhu içerisinde sporcu motivasyonuna katkı sağlama, teknik ekibe psikolojik yönetim tarzları konusunda destek olamyı amaçlayan

Detaylı

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES

MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES MESLEK MENSUPLARI AÇISINDAN TÜRK YE DENET M STANDARTLARININ DE ERLEND R LMES Ahmet AKIN / TÜRMOB Yönetim Kurulu Üyesi 387 388 Genel Oturum III - Meslek Mensuplar Aç s ndan Türkiye Denetim Standartlar n

Detaylı

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac

Ders 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun

Detaylı

ÇOCUK PSİKYATRİSİ KONSÜLTASYON VE STAJ PROGRAMI

ÇOCUK PSİKYATRİSİ KONSÜLTASYON VE STAJ PROGRAMI ÇOCUK PSİKYATRİSİ KONSÜLTASYON VE STAJ PROGRAMI Programın Amacı: Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Konsültasyon ve Staj Programı nın amacı, asli olarak bilimsel bilgi ve mesleki etik kuralları gözeterek ruh

Detaylı

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir? Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir?

İş Sağlığı İş Sağlığı nedir?    Çağdaş İş Sağlığı anlayışı nedir? İş Sağlığı İş sağlığı denilince, üretimi ve işyerini içine alan bir kavram düşünülmelidir. İşyerinde sağlıklı bir çalışma ortamı yoksa işçilerin sağlığından söz edilemez. İş Sağlığı nedir? Bütün çalışanların

Detaylı

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2

İÇİNDEKİLER. Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 İÇİNDEKİLER Bölüm 1 Giriş 1 Duygusal ve Davranışsal Bozuklukların Tanımı 2 Normal Dışı Davramışları Belirlemede Öznellik 2 Gelişimsel Değişimlerin Bir Bireyin Davranışsal ve Duygusal Dengesi Üzerindeki

Detaylı

EVLİLİK ÇEŞİTLERİ FATİH HANOĞLU. Her Türlü Soru ve Önerileriniz İçin bilgi@renstitu.com Adresine Mail Atabilirsiniz. Her Hakkı Saklıdır.

EVLİLİK ÇEŞİTLERİ FATİH HANOĞLU. Her Türlü Soru ve Önerileriniz İçin bilgi@renstitu.com Adresine Mail Atabilirsiniz. Her Hakkı Saklıdır. 1- Tamamlayıcı çift tarzında evlilik: Bu tarz en yaygın olandır. Partnerler birbirlerinin ilişkiye katkılarına saygı duyarlar, her partnerin gücü ve yeterliği vardır, yine her partnerin otonomisi mevcuttur.

Detaylı

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar.

Hart Walker, gövde deste i ve dengeli tekerlek sistemi sayesinde, geliflim düzeyi uygun olan çocuklar n, eller serbest flekilde yürümesini sa lar. Cerebral palsi gibi hareket ve postüral kontrol bozukluklar na yol açan hastal klar olan çocuklar, hastal klar n n derecesine ba l olarak yürüme güçlü ü çekmekte veya hiç yürüyememektedir. Hart Walker,

Detaylı

Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL

Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL D ü n y a Ü n i v e r s i t e l e r S e r v i s i Lima Bildirgesi AKADEM K ÖZGÜRLÜK VE YÜKSEK Ö RET M KURUMLARININ ÖZERKL BAfiLANGIÇ nsan Haklar Evrensel Beyannamesinin 40. y ldönümünde 6-10 Eylül tarihleri

Detaylı

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları

Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN. İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları I Yrd. Doç. Dr. Olcay Bige AŞKUN İşletme Yönetimi Öğretim ve Eğitiminde Örnek Olaylar ile Yazınsal Kurguları II Yay n No : 2056 Hukuk Dizisi : 289 1. Bas Kas m 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-953 - 8

Detaylı

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan.

EVOK Güvenlik in hedefi daima bu kalite ve standartlarda hizmet sunmakt r. Hasan ERDEM R. Mustafa AL KOÇ. Yönetim Kurulu Baflkan. EVOK Güvenlik, ülkemizde büyük ihtiyaç duyulan güvenlik hizmetlerine kalite getirmek amac yla Mustafa Alikoç yönetiminde profesyonel bir ekip taraf ndan kurulmufltur. Güvenlik sektöründeki 10 y ll k bilgi,

Detaylı

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur.

OTİZM NEDİR? becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. OTİZM NEDİR? Otizm, sosyal ve iletişim Otizm, sosyal ve iletişim becerilerinin oluşmasını etkileyen gelişim bozukluğudur. GÖRÜLME SIKLIĞI Son verilere göre 110 çocuktan birini etkilediği kabul edilmektedir

Detaylı

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ

İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ İKİNCİ BÖLÜM EKONOMİYE GÜVEN VE BEKLENTİLER ANKETİ 120 kinci Bölüm - Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi 1. ARAfiTIRMANIN AMACI ve YÖNTEM Ekonomiye Güven ve Beklentiler Anketi, tüketici enflasyonu, iflsizlik

Detaylı

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29

Yönetici tarafından yazıldı Perşembe, 05 Kasım 2009 04:07 - Son Güncelleme Perşembe, 05 Kasım 2009 04:29 Dünyanın Derdi Depresyon Dünyada 120 milyon kişi depresyonda. 185 ülkenin verilerine göre 2020 yılında kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada depresyon olacak. İSTANBUL - Türkiye psikiyatri Derneği'nin

Detaylı

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar

SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,

Detaylı

Tasarım ve Planlama Eğitimi Neden Diğer Bilim Alanlarındaki Eğitime Benzemiyor?

Tasarım ve Planlama Eğitimi Neden Diğer Bilim Alanlarındaki Eğitime Benzemiyor? Tasarım ve Planlama Eğitimi Neden Diğer Bilim Alanlarındaki Eğitime Benzemiyor? Doç.Dr. Nilgün GÖRER TAMER (Şehir Plancısı) Her fakülte içerdiği bölümlerin bilim alanına bağlı olarak farklılaşan öznel

Detaylı

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün

Veri Toplama Yöntemleri. Prof.Dr.Besti Üstün Veri Toplama Yöntemleri Prof.Dr.Besti Üstün 1 VERİ (DATA) Belirli amaçlar için toplanan bilgilere veri denir. Araştırmacının belirlediği probleme en uygun çözümü bulabilmesi uygun veri toplama yöntemi

Detaylı

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog

DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog DEĞERLENDİRME NOTU: Mehmet Buğra AHLATCI Mevlana Kalkınma Ajansı, Araştırma Etüt ve Planlama Birimi Uzmanı, Sosyolog KONYA KARAMAN BÖLGESİ BOŞANMA ANALİZİ 22.07.2014 Tarihsel sürece bakıldığında kalkınma,

Detaylı

Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları ve Çözümleri Tartıştılar

Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları ve Çözümleri Tartıştılar 2013 / 2014 SAYI: 04 Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları ve Çözümleri Tartıştılar Haftanın Bazı Başlıkları Sağ ve Sol Beynin Şifreleri Öğrencilerimiz TED Kayseri Kolejinde Ulusal Sorunları

Detaylı

Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi)

Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi) Hayata Dokunan Bir El: YEDAM (Yeşilay Danışma Merkezi) Bağımlılıkta rehabilitasyon süreci dediğimizde bağımlı bireylerin psikolojik ve sosyal destek ile hayata yeniden kazandırılması kast edilmektedir.

Detaylı

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı.

BEZMİÂLEM. Horlama ve Uyku. Apne Sendromu VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ. Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Horlama ve Uyku Apne Sendromu BEZMİÂLEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Uyku Polikliniği rtibat : 0212 453 17 00 GH-02 V;01/2010 Horlama ve Uyku Apne Sendromu

Detaylı

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER

S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER S STEM VE SÜREÇ DENET M NDE KARfiILAfiILAN SORUNLAR VE ÇÖZÜM ÖNER LER Erol LENGERL / Akis Ba ms z Denetim ve SMMM A.fi. 473 474 2. Salon - Paralel Oturum VIII - Sistem ve Süreç Denetiminde Karfl lafl lan

Detaylı

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE

TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Prof. Haberal dan Yeni Bir Uluslararas At l m: TÜRK DÜNYASI TRANSPLANTASYON DERNE Dünyan n dört bir yan ndan yüzlerce biliminsan Prof. Dr. Mehmet Haberal taraf ndan kurulan Türk Dünyas Transplantasyon

Detaylı

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK

YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,

Detaylı

STRATEJ K V ZYON BELGES

STRATEJ K V ZYON BELGES STRATEJ K V ZYON BELGES BEYAZ K TAP S UNUfi Sivil toplum; demokrasi, insan haklar ve hukuk devleti kavramlar n n yerleflmesiyle ilgili taleplerden ekonomiyle ilgili endiflelere kadar sosyal yaflama dair

Detaylı

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*)

TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) TÜRK YE B L MSEL VE TEKNOLOJ K ARAfiTIRMA KURUMU DESTEK PROGRAMLARI BAfiKANLIKLARI KURULUfi, GÖREV, YETK VE ÇALIfiMA ESASLARINA L fik N YÖNETMEL K (*) Amaç ve Kapsam Madde 1- Bu Yönetmelik, Türkiye Bilimsel

Detaylı

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek

performansi_olcmek 8/25/10 4:36 PM Page 1 Performans Ölçmek Performans Ölçmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

Doç. Dr. Orhan YILMAZ

Doç. Dr. Orhan YILMAZ Yazar Ad 151 Doç. Dr. Orhan YILMAZ İnsanda iletişimin en önemli araçlarından biri olan ses, kişinin duygusal yapısını yansıtan bir olaydır. Yaş ilerledikçe tüm organlarda görülebilen yaşlanma konuşma

Detaylı

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler

Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba

Detaylı

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha

BYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye

Detaylı

İçindekiler Şekiller Listesi

İçindekiler Şekiller Listesi 1 İçindekiler 1.GĠRĠġ 3 2. Mekânsal Sentez ve Analiz ÇalıĢmaları... 4 3. Konsept....5 4. Stratejiler.....6 5.1/1000 Koruma Amaçlı Ġmar Planı.....7 6.1/500 Vaziyet Planı Sokak Tasarımı....7 7.1/200 Özel

Detaylı

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun

Genel Yay n S ra No: 178 2010/20. Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Genel Yay n S ra No: 178 2010/20 ISBN No: 978-605-5614-56-0 Yay na Haz rlayan: Av. Celal Ülgen / Av. Coflkun Ongun Tasar m / Uygulama Referans Medya ve Reklam Hiz. Ltd. Tel: +90.212 347 32 47 e-mail: info@referansajans.com

Detaylı

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN

SOSYAL ŞİDDET. Süheyla Nur ERÇİN SOSYAL ŞİDDET Süheyla Nur ERÇİN Özet: Şiddet kavramı, çeşitli düşüncelerden etkilenerek her geçen gün şekillenip gelişiyor. Eskiden şiddet, sadece fiziksel olarak algılanırken günümüzde sözlü şiddet, psikolojik

Detaylı

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama

Araflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama 21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas

Detaylı

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif

Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam

Detaylı

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda

Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda Say n Meslektafllar m z, Hepinizin bildi i gibi bilgi ça olarak adland r lan günümüzde bilim ve teknoloji alan nda bafl döndürücü flekilde h zl ilerlemeler olmaktad r. Bu geliflmelerin en fazla oldu u

Detaylı

: TRE Investment-TRE II Proje Tarihi : 01.2005-06.2005 nflaat Tarihi : 06.2005-12.2006 Ana Strüktür. : Betonarme Karkas Ana fllev

: TRE Investment-TRE II Proje Tarihi : 01.2005-06.2005 nflaat Tarihi : 06.2005-12.2006 Ana Strüktür. : Betonarme Karkas Ana fllev EGEM MARLIK 00/ - 0 Yap Tan t m Genel görünüm O live Park Evleri Mimari Tasar m : M art D Mimarl k, Metin K l ç Mimari Proje ve Uygulama Ekibi: Özgür Dinçer, Gökhan Yadel, Okan Taflk ran, brahim Deniz,

Detaylı

NTERNET ÇA I D NAM KLER

NTERNET ÇA I D NAM KLER Mustafa Emre C VELEK NTERNET ÇA I D NAM KLER www.internetdinamikleri.com STANBUL-2009 Yay n No : 2148 letiflim Dizisi : 55 1. Bas m - stanbul - Haziran 2009 ISBN 978-605 - 377-066 - 4 Copyright Bu kitab

Detaylı

YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü

YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİ Akdeniz Müftülüğü YETİŞKİNLER DİN EĞİTİMİNİN TANIMI Yetişkinler din eğitimi kavramını tanımlayabilmek için önce yetişkinler eğitimini tanımlayalım. En çok kullanılan ifade ile yaygın

Detaylı

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i

DR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m

Detaylı

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl

OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl OHSAS 18001 fl Sa l ve Güvenli i Yönetim Sisteminde Yap lan De iflikliklere Ayr nt l Bak fl Altan ÇET NKAL MESS fl Sa l ve Güvenli i Uzman Geliflen yeni yönetim anlay fllar, hiyerarflik yap - lanmadan

Detaylı

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z

MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet

Detaylı

Sayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar,

Sayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar, Sayın Bakanım, Sayın Rektörlerimiz ve Değerli Katılımcılar, Orman ve Su İşleri Bakanımız Sn. Veysel Eroğlu nun katılımları ile gerçekleştiriyor olacağımız toplantımıza katılımlarınız için teşekkür ediyor,

Detaylı

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ

UÜ-SK ORGAN VE DOKU NAKLİ PROSEDÜRÜ Rev. No : 01 Rev.Tarihi : 13 Haziran 2012 1/ 1. Amaç: UÜ-SK da organ ve doku nakli hizmetlerinden yararlanacak hastaların ve/veya canlı vericilerinin başvuru kriterlerinin ve organ bekleme listelerine

Detaylı

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.

OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin

Detaylı

Ak ld fl AMA Öngörülebilir

Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Ak ld fl AMA Öngörülebilir Kararlar m z Biçimlendiren Gizli Kuvvetler Dan Ariely Çevirenler Asiye Hekimo lu Gül Filiz fiar ISBN 978-605-5655-39-6 2008, Dan Ariely Orijinal ad

Detaylı

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit)

fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Hasta Rehberi Say 12 fiekers Z D YABET (Diyabet nsipit) Kolay okunabilir rehber Diyabet nsipid - Say 12 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi

ÇALIŞAN SAĞLIĞI BİRİMİ İŞLEYİŞİ Hastanesi KİHG/İŞL-005 19.08.2009 07.08.2012 2 1/8 GÜNCELLEME BİLGİLERİ Güncelleme Tarihi Güncelleme No Açıklama 11.11.2009 1 Belge içeriğinde ve belge numarasında değişiklik yapılması 07.08.2012 2 Komite, başlık,

Detaylı

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır.

KAVRAMLAR. Büyüme ve Gelişme. Büyüme. Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. KAVRAMLAR Büyüme ve Gelişme Büyüme ile Gelişme birbirlerinden farklı kavramlardır. Büyüme Büyüme, bedende gerçekleşen ve boy uzamasında olduğu gibi sayısal (nicel) değişikliklerle ifade edilebilecek yapısal

Detaylı

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi

Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,

Detaylı

AVRASYA UNIVERSITY. Dersin Verildiği Düzey Ön Lisans (X) Lisans ( ) Yüksek Lisans( ) Doktora( )

AVRASYA UNIVERSITY. Dersin Verildiği Düzey Ön Lisans (X) Lisans ( ) Yüksek Lisans( ) Doktora( ) Ders Tanıtım Formu Dersin Adı Öğretim Dili Psikolojiye Giriş Türkçe Dersin Verildiği Düzey Ön Lisans (X) Lisans ( ) Yüksek Lisans( ) Doktora( ) Eğitim Öğretim Sistemi Örgün Öğretim (X) Uzaktan Öğretim(

Detaylı

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR

AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR SEÇ LM fi TÜRK YE F NANSAL RAPORLAMA STANDARTLARI AÇIKLAMALAR VE UYGULAMALAR Prof. Dr. Cemal B fi (Marmara Üniversitesi) Doç. Dr. Yakup SELV ( stanbul Üniversitesi) Doç. Dr. Fatih YILMAZ ( stanbul Üniversitesi)

Detaylı

Tema Sonu De erlendirme. erlendirme. A.3.1, B.3.13, B.3.31, C.3.5 kazan mlar. Temiz yaz lmam fl yaz l belgeler, 11 ders saati EL ELE, HEP B RL KTE

Tema Sonu De erlendirme. erlendirme. A.3.1, B.3.13, B.3.31, C.3.5 kazan mlar. Temiz yaz lmam fl yaz l belgeler, 11 ders saati EL ELE, HEP B RL KTE Ü N T E L E N D R L M fi Y I L L I K P L A N ARAÇ GEREÇLER, YÖNTEM VE Temiz yaz lmam fl yaz l belgeler, proje ve performans formlar, resim kâ - d, boya, sözlük, yaz m k lavuzu Gözlem ve inceleme, tart

Detaylı

Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri

Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri Yaşam Dönemleri ve Gelişim Görevleri Havighurst'un çeşitli yaşam dönemleri için belirlediği gelişim görevleri Gelişim psikolojisi, bireylerin yaşam boyunca geçirdiği bedensel, zihinsel, duygusal, sosyal

Detaylı

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir

önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir önce çocuklar Türkiye için Önce Çocuklar önemlidir 2002 May s ay nda yap lan Birleflmifl Milletler Çocuk Özel Oturumu öncesinde tüm dünyada gerçeklefltirilen Çocuklar çin Evet Deyin kampanyas na Türkiye

Detaylı

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama

GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM. 1. Açıklama GEKA NİHAİ RAPOR TEKNİK BÖLÜM 1. Açıklama 1.1.Proje Ortaklarının Adları: Uzman Klinik Psikolog Özge Yaren YAVUZ ERDAN, Uzman Klinik Psikolog Elvan DEMİRBAĞ, Uzman Klinik Psikolog Nilay KONDUZ 1.2.Nihai

Detaylı

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1

Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Deomed Medikal Yay nc l k Okumufl / Mete (Ed.) Anne Babalar için Do uma Haz rl k / Sa l k Profesyonelleri için Rehber 16.5 x 24 cm, XIV + 210 Sayfa ISBN 978-975-8882-31-1 Birinci bask Deomed, 2009. 62

Detaylı

Anne baba olmaya. Evde Pedagog. ile haz rlan n

Anne baba olmaya. Evde Pedagog. ile haz rlan n Anne baba olmaya Evde Pedagog ile haz rlan n Bebek bekliyorsunuz ve çok yo un duygular içindesiniz. Bebe inizin geliflimini en iyi flekilde sa lamak istiyorsunuz. flte tam bu durumdaki anne baba adaylar

Detaylı

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme

2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme 2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt

Detaylı

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber

Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Tam yağlı süt ürünleri tüketen erkeklere kötü haber Sağlıklı, güçlü kuvvetli bir erkeksiniz ama çocuğunuz olmuyorsa bu önemli sorunun sebebi yediklerinizle ilgili olabilir. Erkekler üzerinde yapılan bilimsel

Detaylı

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek

Degisimi_Yonetmek 4/19/10 5:12 PM Page 1 De iflimi Yönetmek De iflimi Yönetmek Cep Yönderi Dizisi Cep Yönderi Dizisi yöneticilerin ifl yaflam nda her gün karfl laflt klar en yayg n meydan okumalara ivedi çözümler öneriyor. Dizi içinde yer alan her kitapta, güçlü

Detaylı

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır?

Depresyon 1. Depresyon nedir? 2. Depresyon (çökkünlük) sanıldığı kadar sık mı? 3. Depresif belirtiler ile depresyon farklı mıdır? 1. Depresyon nedir? Depresyon ruh halinizi, hislerinizi, davranışlarınızı, ve ruh sağlığınızı etkileyen bir hastalıktır. Depresyonun bir halsizlik kendi kendinize çözebileceğiniz bir sorun olmayıp, biyolojik

Detaylı

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1

Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet. Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 Proje Yönetiminde Toplumsal Cinsiyet Türkiye- EuropeAid/126747/D/SV/TR_Alina Maric, Hifab 1 18 Aral k 1979 da Birle mi Milletler Genel cinsiyet ayr mc l n yasaklayan ve kad n haklar n güvence alt na alan

Detaylı

AİLE DİNİ REHBERLİK BÜROSU

AİLE DİNİ REHBERLİK BÜROSU DİN HİZMETLERİ GENEL MÜDÜRLÜĞÜ TİREBOLU MÜFTÜLÜĞÜ AİLE VE DİNİ REHBERLİK BÜROSU MUTLULUĞUNUZA REHBERLİK EDER Yüce Allah ın aileye bahşettiği sevgi ve rahmetin çeşitli unsurlarla beslenmesi gerekir. Bunların

Detaylı

Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar

Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Sürdürülebilir sosyal güvenli in önündeki zorluklar Konular Geçmi ten önemli trendler Esneklik ve esnek güvence Bireyselcilik ve azalan dayan ma Silikle en toplum 2 Toplumsal: Daha az evlilik Daha fazla

Detaylı

3 9 12 13 14 29 2 5 Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-2: Kat l m Öncesi Mali Yard m Kapsam nda Uygulanan Hibe Programlar (devam ) Tablo-4:

Detaylı

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM

ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE D YABETLE YAfiAM D YABETLE YAfiAMAK Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Diyabet,

Detaylı

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ

1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1 OCAK 31 ARALIK 2009 ARASI ODAMIZ FUAR TEŞVİKLERİNİN ANALİZİ 1. GİRİŞ Odamızca, 2009 yılında 63 fuara katılan 435 üyemize 423 bin TL yurtiçi fuar teşviki ödenmiştir. Ödenen teşvik rakamı, 2008 yılına

Detaylı

Andropozun temel nedeni testosteron hormonunun azalmasıdır.

Andropozun temel nedeni testosteron hormonunun azalmasıdır. Andropozun temel nedeni testosteron hormonunun azalmasıdır. Testosteron noksanlığının erkekleri en çok ilgilendiren yanı, libido ve potens azalmasıdır. Cinsel arzunun azalması, orgazm hissinin zayıflaması,

Detaylı

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina

.. 95. Çeviren: Dr. Almagül sina .. 95 Türkiye ile Kazakistan: Karfl l kl Kazan mlara Dayal Bir flbirli i Bektas Mukhamejanov * Çeviren: Dr. Almagül sina Kazakistan ba ms zl n kazand ndan itibaren, d fl politika stratejisinde çok yönlü

Detaylı

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu

Girifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk

Detaylı

OSMAN HAMDİ BEY ÜLKEMİZE MÜZECİLİK

OSMAN HAMDİ BEY ÜLKEMİZE MÜZECİLİK OSMAN HAMDİ BEY ÜLKEMİZE MÜZECİLİK 2009 8.SINIF SBS SINAV SORUSU 6. Yukarıdaki tablo 1906 yılında Osman Hamdi Bey tarafından yapılmıştır. Tablonun adı Kaplumbağa Terbiyecisi dir. Bu tabloyla ilgili aşağıdaki

Detaylı

Deomed Medikal Yay nc l k

Deomed Medikal Yay nc l k Deomed Medikal Yay nc l k Schiltenwolf / Henningsen Muskuloskeletal A r lar Biyopsikososyal Yaklafl mla Tan ve Tedavi Türkçe Editörü / M. Sar do an Çeviri / A. Kasabal gil 16.5 x 24 cm, XVI + 320 Sayfa

Detaylı

KADINLARDA MASTEKTOM N N PS KOSOSYAL ETK LER

KADINLARDA MASTEKTOM N N PS KOSOSYAL ETK LER Uluslararası nsan Bilimleri Dergisi ISSN: 1303-5134 www.insanbilimleri.com 17.09.2004 KADINLARDA MASTEKTOM N N PS KOSOSYAL ETK LER Dr. Ay e Okanlı Özet: Kadının sa lı ını tehdit eden, a rılı vücut de i

Detaylı

İçindekiler. 5 BİRİNCİ KISIM Araştırmanın Kavram sal ve Metodolojik Çerçevesi. 13 Çocuğun İyi Olma Hali

İçindekiler. 5 BİRİNCİ KISIM Araştırmanın Kavram sal ve Metodolojik Çerçevesi. 13 Çocuğun İyi Olma Hali İçindekiler x Önsöz ı Giriş 5 BİRİNCİ KISIM Araştırmanın Kavram sal ve Metodolojik Çerçevesi 7 BİR İN C İ B Ö L Ü M Araştırmanın Kavramsal Çerçevesi 7 Çocukluğa Dair Kavramsal Çerçeve ıo Çocukların Mekânsallığı

Detaylı

Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER

Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER Beynimizi Nas l De ifltiriyor? Çeviri: DEN Z BENER nternet, her fleyi de ifltirdi Hat rlamak ve zihnimizi kullanmak konusunda, geleneksel yöntemlerimizden h zla uzaklafl yoruz. Be endi imiz bir yeme in tarifini,

Detaylı

ÇEVRE KORUMA TEMEL ALAN KODU: 85

ÇEVRE KORUMA TEMEL ALAN KODU: 85 TÜRKİYE YÜKSEKÖĞRETİM YETERLİLİKLER ÇERÇEVESİ () TEMEL ALAN YETERLİLİKLERİ ÇEVRE KORUMA TEMEL ALAN KODU: 85 ANKARA 13 OCAK 2011 İÇİNDEKİLER 1.BÖLÜM: ÖĞRENİM ALANLARI VE ÇALIŞMA YÖNTEMİ...3 1.1.ISCED 97

Detaylı

BÜYÜME HORMONU EKS KL

BÜYÜME HORMONU EKS KL Hasta Rehberi Say 2 BÜYÜME HORMONU EKS KL Kolay okunabilir rehber Büyüme Hormonu Eksikli i - Say 2 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Reading,

Detaylı

Meriç Uluşahin Türkiye Bankalar Birliği Yönetim Kurulu Başkan Vekili. Beşinci İzmir İktisat Kongresi

Meriç Uluşahin Türkiye Bankalar Birliği Yönetim Kurulu Başkan Vekili. Beşinci İzmir İktisat Kongresi Meriç Uluşahin Türkiye Bankalar Birliği Yönetim Kurulu Başkan Vekili Beşinci İzmir İktisat Kongresi Finansal Sektörün Sürdürülebilir Büyümedeki Rolü ve Türkiye nin Bölgesel Merkez Olma Potansiyeli 1 Kasım

Detaylı

KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir?

KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir? KDU (Kazanım Değerlendirme Uygulaması) nedir? Kazanım Değerlendirme Uygulaması (KDU), Vitamin Ortaokul Kurumsal üyesi olan özel okullarda, öğrencilerin bilgi ve beceri düzeylerinin bilişsel süreçler çerçevesinde

Detaylı

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r.

Hepatit B. HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. Hepatit B HASTALIK Hepatit B nin etkeni nedir? Hepatit B hepatit B virüsü (HBV) ile meydana getirilen bir hastal kt r. HBV nas l yay l r? Hepatit B, hepatit B li kiflilerin kan veya vücut s v lar yoluyla

Detaylı

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER

C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER C. MADDEN N ÖLÇÜLEB L R ÖZELL KLER 1. Patates ve sütün miktar nas l ölçülür? 2. Pinpon topu ile golf topu hemen hemen ayn büyüklüktedir. Her iki topu tartt n zda bulaca n z sonucun ayn olmas n bekler misiniz?

Detaylı

Tasarım Psikolojisi (SEÇ356) Ders Detayları

Tasarım Psikolojisi (SEÇ356) Ders Detayları Tasarım Psikolojisi (SEÇ356) Ders Detayları Ders Adı Ders Kodu Dönemi Ders Uygulama Laboratuar Kredi AKTS Saati Saati Saati Tasarım Psikolojisi SEÇ356 Seçmeli 2 0 0 2 5 Ön Koşul Ders(ler)i Dersin Dili

Detaylı

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*)

AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) AR-GE YETENE DE ERLEND R LMES ESASLARI (*) Amaç Madde 1. Bu Esaslar, kurulufllar n teknolojik AR-GE yapma yetene inin TÜB TAK taraf ndan de erlendirilmesine iliflkin usul ve esaslar belirlemektedir. Kapsam

Detaylı

10. Performans yönetimi ve bütçeleme bağlantıları

10. Performans yönetimi ve bütçeleme bağlantıları 10. Performans yönetimi ve bütçeleme bağlantıları girdi süreç çıktı etki, sonuç Üretkenlik,verimlilik, etkinlik Kaynaklar Nihai Hedefler 4.10.2006 1 Yönetim anlaşması en azından aşağıdakileri içermelidir

Detaylı

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar

www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz

Detaylı

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber

Hasta Rehberi Say 6. KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Hasta Rehberi Say 6 KONJEN TAL ADRENAL H PERPLAZ Kolay okunabilir rehber Konjenital Adrenal Hiperplazi - Say 6 (A ustos 2006 da güncellenmifltir) Bu rehber Reading Üniversitesi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü,

Detaylı

MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ

MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ MUŞ ALPARSLAN ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Muş Alparslan Üniversitesi Uzaktan

Detaylı

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I

ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I ÇOCUKLUKTA ve ERGENL KTE KEM K SA LI I Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org ÇOCUKLUK ve ERGENL KTE

Detaylı

flletme Bölümü Pazarlama Anabilim Dal Ö retim Üyesi

flletme Bölümü Pazarlama Anabilim Dal Ö retim Üyesi I Prof. Dr. Kas m KARAHAN flletme Bölümü Pazarlama Anabilim Dal Ö retim Üyesi Hizmet Pazarlamas II Yay n No : 1695 flletme-ekonomi Dizisi : 194 2. Bask - Aral k 2006 - STANBUL ISBN 975-295 - 589-4 Copyright

Detaylı

Kurbanlar & Failler. Kurban-Fail Bölünmesinin Psikodinamiği. Istanbul, 6 Nisan 2013. www.franz-ruppert.de. 02.04.2013 (c) Prof. Dr.

Kurbanlar & Failler. Kurban-Fail Bölünmesinin Psikodinamiği. Istanbul, 6 Nisan 2013. www.franz-ruppert.de. 02.04.2013 (c) Prof. Dr. Kurbanlar & Failler Kurban-Fail Bölünmesinin Psikodinamiği Istanbul, 6 Nisan 2013 www.franz-ruppert.de 02.04.2013 (c) Prof. Dr. Franz Ruppert 1 Kurbanlar ve Failler Tanımlar Hayatta Kalma Stratejileri

Detaylı

Farkl alanlarda çal flmalar n sürdüren firmam z n bafll ca faaliyet alanlar ;

Farkl alanlarda çal flmalar n sürdüren firmam z n bafll ca faaliyet alanlar ; FARK n zolsun Bir DPAK Prestij Torbalar DPAK File Torbalar DPAK Bantl Torbalar Etiketler Etiketli Çuvallar Rulo Etiketler Üzüm Torbalar Sebze Torbalar Koliler Tüp File ve Extrude File çeflitleri Hakk m

Detaylı

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu

30 > 35. nsan Kaynaklar. > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu 30 > 35 nsan Kaynaklar > nsan Kaynaklar Yönetimi > Personel E itimleri > Personel Otomasyonu > nsan Kaynaklar Personele Göre fl De il, fle Göre Personel. stanbul Büyükflehir Belediyesi, Personele Göre

Detaylı

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar T.C AĞRI İBRAHİM ÇEÇEN ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU HEMŞİRELİK BÖLÜMÜ DÖNEM İÇİ UYGULAMA YÖNERGESİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1- (1)Yönergenin Amacı, Ağrı İbrahim Çeçen

Detaylı

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç

SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM. Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar. Amaç SİİRT ÜNİVERSİTESİ UZAKTAN EĞİTİM UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ YÖNETMELİĞİ BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar Amaç MADDE 1 (1) Bu Yönetmeliğin amacı; Siirt Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama

Detaylı

Yaflam. Yaflam iyilefltiren sa l k ve. Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri...

Yaflam. Yaflam iyilefltiren sa l k ve. Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri... BAKIM MERKEZ efltiren sa l k e Yaflam iyileflt vtiren sa l k ve bak m çözümle Yaflam iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri... Yaflam www.eczacibasisaglik.com.tr iyilefltiren sa l k ve bak m çözümleri...

Detaylı

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR

ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR ÇOCUK ve ERGENL KTE GUATR GUATR NED R? Bu kitapç n içeri i Çocuk Endokrinolojisi ve Diyabet Derne i nin web sitesinden faydalan larak haz rlanm flt r. www.cocukendokrindiyabet.org Tiroid bezi Guatr Tiroid

Detaylı

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM

İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM İZMİR KÂTİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ENGELSİZ ÜNİVERSİTE KOORDİNATÖRLÜĞÜ VE ENGELLİ ÖĞRENCİ BİRİMİ ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI BİRİNCİ BÖLÜM Amaç, Kapsam, Dayanak, Tanımlar ve Genel Esaslar Amaç Madde 1- (1)Bu

Detaylı