MOTOR ÜNİTE SAYISI TAHMİNİ YÖNTEMİNDE UYGULAYICIDAN KAYNAKLANABİLECEK FARKLILIKLARIN İNCELENMESİ

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "MOTOR ÜNİTE SAYISI TAHMİNİ YÖNTEMİNDE UYGULAYICIDAN KAYNAKLANABİLECEK FARKLILIKLARIN İNCELENMESİ"

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ NÖROLOJİ ANABİLİM DALI MOTOR ÜNİTE SAYISI TAHMİNİ YÖNTEMİNDE UYGULAYICIDAN KAYNAKLANABİLECEK FARKLILIKLARIN İNCELENMESİ Dr. Vahide Deniz YERDELEN UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Yakup SARICA ADANA-2005

2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimi sürem içerisinde bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım ve tezimin hazırlanmasında yardımcı olan Nöroloji Anabilim Dalı Başkanı ve tez danışmanım sayın Prof. Dr. Yakup Sarıca başta olmak üzere tüm hocalarıma, ayrıca çalışmada önemli katkıları olan Uzm. Dr. A. Filiz Koç ve Biyoistatistik Anabilim Dalı ndan Araş. Gör. Dr. Yaşar Sertdemir e teşekkür ederim. Vahide Deniz YERDELEN I

3 İÇİNDEKİLER Sayfa No: TEŞEKKÜR... I İÇİNDEKİLER...II TABLO LİSTESİ... IV ŞEKİL LİSTESİ...V KISALTMA LİSTESİ... VI ÖZET ve ANAHTAR SÖZCÜKLER... VII ABSTRACT KEY WORDS...VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ GENEL BİLGİLER Tarihçe MUNE nin Temel Prensipleri MUNE Yöntemleri Standart Elekromyografi İle Motor Ünit Sayısı Tahmini İnterferans Patterni Recruitment Analizleri Standard Sinir İletim Çalışmaları Kantitatif MUNE İçin Temel Hipotezler Kantitatif MUNE Metodları Hep veya Hiç İnkremental Ölçüm Çoklu Nokta Stimülasyon Metodu Tepe Tetiklemeli Averajlama Metodu F-Dalga Ölçümleri İstatistiksel Ölçümler MUNE nin Avantaj ve Dezavantajları MUNE'nin Klinik Uygulamaları GEREÇ VE YÖNTEMLER Olgular Yöntem...28 II

4 4. BULGULAR TARTIŞMA SONUÇLAR KAYNAKLAR ÖZGEÇMİŞ...50 III

5 TABLO LİSTESİ Sayfa No: Tablo 1. Orijinal manuel metod ile MUNE değerleri...22 Tablo 2. Farklı yöntemlerle elde edilmiş MUNE sonuçları...23 Tablo 3. Araştırmacıların uyguladıkları yöntemlere göre olguların dağılımı ve total olgu sayısı...30 Tablo 4. 3 araştırıcının aynı koşullarda iki ayrı seri çalışmada elde ettikleri ortalama MUNE değerleri Tablo 5. 3 araştırıcının değişik koşullarda elde ettikleri ortalama MUNE değerleri...32 Tablo 6. 2 ve 3. araştırmacının farklı uyarım koşullarında elde ettikleri MUNE değerleri gösterilmektedir...35 Tablo 7. Yaş gruplarında MUNE değerleri...35 IV

6 ŞEKİL LİSTESİ Sayfa No: Şekil 1. F dalga kaydı sırasında motor ünite ateşlenmesinde alternasyon...12 Şekil 2. İnkremental Metod...13 Şekil 3. Tepe tetiklemeli averajlama metodu...16 Şekil 4. ALS li farelerde hastalığın progresyonuyla MUNE de meydana gelen değişiklikler...24 Şekil 5. Tipik inkremental çalışma kayıt örneği...32 Şekil 6. Bir çalışmada tipik inkremental sürecin süperimpozisyon tekniği ile gösterilmesi...32 Şekil 7. Aynı araştırmacı tarafından 2 ayrı seride benzer sonuçların elde edilmiş olduğu gösterilmekte (0,1 msn ile 1.seri)...33 Şekil 8. Farklı 2 araştırmacı aynı kasta, aynı süreli stimulusla birbirine yakın sonuçlar elde etmiştir (1.araştırmacı-0,1 msn süre)...34 Şekil 9. Aynı araştırmacının farklı stimulus sürelerinde elde ettikleri değerler birbirine yakın bulunmuştur (0,1 msn süre)...36 Şekil 10. Lineer olmamakla birlikte yaş ile lif sayısında relatif bir azalma olduğu görülmektedir...37 V

7 KISALTMALAR MU MUNE ALS SMA: PPS EDB APB ADM EMG BKAP SMUP MPS STA : Motor ünite : Motor ünite sayısı tahmini : Amyotrofik lateral sklerozis. Spinal musküler atrofi : Postpolio sendromu : Ekstensör digitorum brevis : Abduktor pollisis brevis : Abduktor digiti minimi : Elektromyografi : Birleşik kas aksiyon potansiyeli : Tek motor ünite potansiyeli : Multipoint stimulation (çok nokta stimülasyonu) : Spike triggered averaging (tepe tetiklemel averajlama) VI

8 ÖZET Motor Ünite Sayısı Tahmini Yönteminde Uygulayıcıdan Kaynaklanabilecek Farklılıkların İncelenmesi MUNE (Motor unit number estimation), akson sayısını gerçeğine en yakın şekilde kantitatif olarak belirlemek için geliştirilmiş bir yöntemdir. Bu çalışmada, 3 farklı araştırmacının elde ettiği sonuçlar karşılaştırılarak bu yöntemin güvenilirliğini test etmek amaçlanmıştır. Periferik sinir hastalığı ya da sistemik veya metabolik bir hastalığı olmayan, klinik muayeneleri, median ve ulnar sinir iletim hızları normal bulunan gönüllülerde çalışma tamamlanmıştır. Yaş ortalaması 38.9 ± 6.6 yıl olan 58 erkek ve 52 kadın toplam 110 olgu 3 yaş grubunda değerlendirilmiştir yaş grubunda 36 olgu, yaş grubunda 44 olgu ve 46 ve üzeri yaş grubunda da 30 olgu bulunmaktadır. MUNE için manuel inkremental yöntem kullanılmıştır. Olguların tümünde 1. araştırmacı tarafından 0.1 msn süreli uyarımlarla iki seri halinde çalışma ve kayıtlar tamamlanmıştır. Bu olguların 45 inde (13 ünde sadece 0.1 msn, 32 sinde 0.1 ve 0.2 msn, 22 sinde 0.1, 0.2 ve 1.0 msn süreli uyarımlarla) 2. araştırmacı aynı yöntemle çalışmaları tekrarlamıştır. İkinci araştırmacı tarafından incelenmemiş başka/diğer 24 olguda da 3. araştırmacı (20 sinde ayrıca 0.2 ve 1.0 msn süreli uyarımlarla) çalışmaları tekrarlanmıştır. Bu şekilde uyarım süresinin MUNE sonuçlarını etkileyip etkilemediği konusunda da bir fikir edinilmesi amaçlanmıştır. Aynı koşullarda her 3 araştırmacı da yaklaşık aynı skorları elde etmişlerdir (p=0.250). Bu da yöntemin tekrarlanabilir sonuçlar verdiğini göstermektedir. Cinsiyet MUNE skoru üzerinde etkili olmamaktadır (p=0.28). İstatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, yaşlanma ile periferik sinir lif sayısında göreceli bir azalma görülmektedir. Bir yöntemin değerlendirilmesi söz konusu olduğundan, bu bulgularla, uygun koşullarda deneyimli bir uygulayıcı tarafından yapıldığında MUNE çalışmalarının klinikte kullanılabileceği görüşü ortaya çıkmaktadır. Anahtar Sözcükler: Motor ünite, motor ünite sayısı tahmini (MUNE), tekrarlanabilirlik. VII

9 ABSTRACT Interrater Reliability of Motor Unit Number Estimation Method Motor unit number estimation (MUNE), is a method developed to determine the number of motor axons to the best possible quantity. In this study, we aimed to test the reliability of the method by comparing the results of 3 different investigators. The healthy volunteers with neither peripheral nerve disease nor any systemic/ metabolic disease with normal neurological examination included in the study. All had normal median and ulnar nerve conduction velocities. One hundred and ten subjects (58 males, 52 females) at a mean age of 38.9 ± 6.6 years were evaluated in 3 age groups. There were 36 volunteers in age range, 44 in age range and 30 in 46 age range. Manuel incremental method was performed for MUNE. First investigator completed 2 series of studies and recordings with a stimulation of 0.1 msn in all subjects. Second investigator repeated these studies in 45 subjects with a stimulation of 0.1 msn in 13, msn in 32 and msn in 22 subjects. Third investigator repeated the same studies in 24 subjects who were not examined by the 2 nd investigator. She used a stimulation of msn in 20 subjects and 0.1 msn in 4 other subjects. By using different duration of stimulation, we intended to find whether MUNE was affected by the stimulation time. Three investigators obtained approximately the same MUNE scores (p=0.250). This finding suggests that results of this method are reproducible. Sex did not have an effect on the scores (p=0.28). Peripheral nevre fibers detected by MUNE showed a relative decrease with aging, however this was not statistically significant. These findings suggest that MUNE studies can be used in clinical trials when performed by experienced investigators under appropriate conditions. reliability. Key Words: Motor unit, motor unit number estimation (MUNE), inter-rater VIII

10 1. GİRİŞ ve AMAÇ MUNE (Motor unit number estimation) ya da özdilimizdeki daha pratik deyiş ile akson sayısı tahmini yöntemi akson sayısını gerçeğine en yakın şekilde kantitatif olarak belirlemek için geliştirilmiştir. Bu yöntemin temeli bir kası veya kas grubunu innerve eden o kaslara ait bütün motor üniteleri temsil edebilecek sayıda motor ünite özelliklerinin elektrofizyolojik yöntemlerle değerlendirilmesidir. Sonuçta bu kaslar için geçeğine yakın bir motor ünite toplam sayısı belirlenir. Bu yöntem nörolojide özellikle spesifik önboynuz hastalıklarının (amyotrofik lateral skleroz (ALS), polio ve postpolio sendromu (PPS), spinal müsküler atrofi (SMA) ve medulla spinalisin önboynuzunu ya da motor lifleri etkileyen hastalıkların (polinöropati, radikülopati ve tuzak nöropatiler) değerlendirilmesi ve izlenmesinde kullanılır. Bilindiği gibi, önboynuz hastalıkları başta olmak üzere nörojenik hastalıklarda motor ünite yapısı bozulur. Aksonal dejenerasyona uğrayan bir motor ünitenin denerve haldeki kas lifleri sağlıklı komşu motor ünitelerden gelen kollateral filizler yoluyla reinnerve olabilir. Bu durumda kasın fonksiyonel durumu tam olarak korunmuş olabilir. Ancak motor ünite kaybı belli bir düzeyi aştığında kollateral reinnervasyon yetersiz kalır ve bu durumda fonksiyon kaybı ortaya çıkacaktır. Aksonal rejenerasyon da gelişmiyorsa fonksiyonel kayıp geri dönmeyecektir. Bu nedenlerle önboynuz hücresi ve aksonal dejenerasyonun ne düzeyde olduğunun, daha da önemlisi belli aralıklarla elde edilen değerlere dayanarak hastalığın gidişinin kantitatif olarak izlenmesi önemlidir. Bu klinik gerekçeler MUNE yönteminin geliştirilmesinin temel nedenidir. Ancak, tarihçe bölümünde de görüleceği gibi, bu sayım çabaları çok farklı yöntemlerle gerçekleştirilmektedir. Yöntemsel farklılıklar yanı sıra aynı yöntemi uygulayan kişiler arasında da sayısal veriler açısından farklılıklar olduğu gözümüze çarpmıştır. Bunu incelemek amacıyla bu çalışmamız gerçekleştirilmiş olup 3 farklı araştırmacının elde ettiği sonuçlar karşılaştırılarak uyguladığımız yöntemin güvenilirliği test edilmiştir. 1

11 2. GENEL BİLGİLER Nörojenik ve myopatik hastalıklar arasındaki kritik fark, nörojenik hastalıklarda motor nöronların tutulmasıdır. Kastaki değişiklik klinik olarak daha belirgin olsa da nörojenik prosesin esası ön boynuz hücresi veya periferik aksonundaki hasardır. Motor nöronun hastalıkları histopatolojik korelasyon olmadan histolojik veya fizyolojik değişiklik meydana getirebilir. Fizyolojik anormalliğe bir örnek fasikülasyon olarak görülen motor sinirdeki yoğun aktiviteli irritabilitedir. Fizyolojik bozukluk fonksiyon kaybına neden olabilir (iletim bloğunda olduğu gibi) veya olmayabilir (iletimde yavaşlamada olduğu gibi). Dejeneratif veya destrüktif prosesler tüm motor nöronun veya periferik aksonun kaybı ile sonuçlanır. Motor aksonların veya nöronların kaybı ve iletim bloğu nörojenik hastalığı olanların bir çoğunda görülen güçsüzlüğün temelidir. Klinik defisitin ciddiyeti, yok olan veya bloke olan motor nöron veya aksonların (veya her ikisi) sayısı ile doğrudan ilişkilidir. Bu nedenle, nöromusküler hastalıkları değerlendirirken fonksiyon gören motor ünitelerin sayısını belirlemek önemlidir. İdeal olanı motor ünitelerin sayısının gerçek ölçümü olsa da, şu andaki metodlar (fizyolojik, histolojik, klinik, histopatolojik) bunu sağlayamamaktadır. Bir kastaki motor üniteleri saymada sadece elektrofizyolojik metodlar kullanılabilir 1. Motor ünite, motor sistemin son ortak yoludur ve tek bir ön boynuz hücresi veya beyinsapı motor nöronu, onun periferik aksonu (kranial veya periferik sinirde seyreden) ve o akson tarafından innerve edilen tüm kas liflerinden oluşur. Motor ünitelerin sayısı, bir kası veya kas grubunu innerve eden fonksiyonel motor nöronlar veya aksonlardır. Motor ünitelerin sayısının fizyolojik olarak belirlenmesi motor ünite sayısı tahmini (MUNE) olarak tanımlanır 1. Motor ünite büyüklükleri her kas için farklıdır. Genellikle az güçle ince işler yapan kasları innerve eden motor ünite boyutları küçükken, güç gerektiren ve kaba hareketler yapan kaslarda motor ünite boyutları büyüktür. Örneğin larinks kaslarında her motor ünitenin innerve ettiği kas lifi sayısı 2-4 iken, gastrocnemius kasında 2000 kadardır. Aynı kas ya da kas grubunu innerve eden motor ünitelerin de boyutları farklıdır. Kas glikojen çalışmaları ve kas gücü kayıtlarıyla aynı kası innerve eden motor üniteler arasında da 10 hatta 100 katına varan farklılıklar olduğu saptanmıştır 2. Miadında doğan infantların motor ünite sayıları erişkinlerle aynı düzeydedir. Bu da 2

12 normal bir yenidoğanda kas innervasyonun tamamlanmış olduğunu gösterir. Motor ünite sayısı yaşına kadar oldukça iyi şekilde korunmasına karşın bu yaşlardan sonra azalmaya başlar ve 70 yaştan sonra azalma hızlanır. Normal bireylerde yaşlar arasında her yıl motor ünitelerin %3'ünün kaybedildiği saptanmıştır 3,4. Bir kasta motor ünite sayısı standart olarak belirlenemediğinden fizyolojik motor ünite sayımı güçtür. Aslında en iyi tahminler histopatolojik ve anatomik tespitle yapılandır. Bu tür iki çalışmada fetal ve yenidoğan dokusunda motor ünite sayımı denenmiştir 5. Her iki çalışmada da bireylerin kasları ve bunları innerve eden sinirleri disseke edilip sayılmıştır. Motor sinirdeki geniş myelinize aksonlar sayılarak bu liflerin yarısı tahmini motor ünite sayısı olarak kabul edilmiştir. Bu oran, arka kökün seksiyonu sonrası periferik duysal aksonların dejenere olduğu hayvan deneylerine dayanmaktadır. Bu çalışmalar, bir motor ünitedeki kas lifi sayısını belirlemek için de yararlı olmuştur. Her iki çalışmanın sonuçları benzer olsa da, değerlerdeki farklılık, kası innerve eden motor ünite sayısının doğru ve standart ölçümünü belirlemede yetersizdir. Yine de bu çalışmalar, MUNE için geliştirilen fizyolojik metodlar için temel oluşturmaktadır. Bir standardın olmaması nedeniyle, farklı metodlarla elde edilen değerlerin direkt karşılaştırılması, MUNE metodlarının doğruluğunun değerlendirilmesinde de önemli olmaktadır Tarihçe Motor ünite sayma düşüncesi ilk kez Mc Comas tarafından 1967 yılında gündeme getirilmiştir. Colin Brown, ulnar sinirin motor ve duysal uyarılma eşiğini incelerken, tek bir motor ünitenin elde edilebildiğini gözleyerek, total motor lif sayısının tesbit edilebileceği ya da daha doğru bir tanımla tahmin edilebileceğini düşünmüştür. Maksimal M yanıtının amplitüdünün tek bir ünitenin amplitüdüne bölünmesiyle total lif sayısının yaklaşık olarak söylenebileceğini ortaya koymuştur. Elde ettiği rakam peroneal sinir için birkaç yüz dolayındadır 7. Yanıtların değişkenliğini gözleyen Fawcett incremental olarak uyarım şiddetinin artırılmasıyla ortalama bir değerin tesbit edilmesinin daha doğru olabileceğini düşünmüştür 7. Campbell 3 yaşlanmaının patofizyolojisini incelerken motor ünite sayısı tahminin motor nöron disfonksiyonunu gösterebileceğini ileri sürdü. Yaşlılarda motor 3

13 ünit sayısının azalmış olduğunu tesbit ederek bu çalışmalara klinik uygulamada yer vermiştir. Newcastle çalışma grubu motor ünite sayısı tahmini (MUNE) metodolojisini kurduktan ve farklı yaş gruplarındaki sağlıklı bireylerde sonuçları elde ettikten sonra, ekstensor digitorum brevis (EDB) nin eşik stimülasyonu ile ilk motor ünite sayısı ölçümlerini yapmışlardır (McComas, Fawcett, Campbell ve Sica, 1971a, ve Sica ve McComas, 1971a) 8. Bill Brown, 1970 de bu konuda çalışmalar yaparak MUNE ile ilgili daha güvenilir en az 4 farklı yöntem geliştirdi. Mayo kliniğinde çalışan Jasper Daube, bu konuda kendi versiyonunu göstermek yanında, uluslar arası EMG ci kimliğine uygun olarak bu alanda bir düzen ve güvenirlilik sağlamıştır. MUNE,1970 lerde McMaster EMG laboratuvarlarında hemen hergün birçok hastada kullanılıyordu ancak stimulus yoğunluğunu kontrol etme ve yeni yanıtları izleme şeklinde subjektif konuları bertaraf etme amaçlı otomatik bir sistem kurulması amaçlandı. Bu probleme yönelik ilk girişim Gordon Jasechko tarafından yapıldı ve bu konuyu 1987 de Canadian Medikal Biyoloji Mühendislik Konferansında (Jasechko ve de Bruin, 1987) 9 sundu. Bu konuda daha net çalışmalarsa Richard Cavasin tarafından yapıldı. Programın son versiyonunda alternasyonu düzeltmek ve motor ünite potansiyel örneklerinin yeterliliğini değerlendirmek için farklı algoritmler çalışıldı. McMaster otomatik sistemi ile ilgili ilk sonuçlar 1991 de yayınlandı (Galea ve ark, 1991) 10. MUNE, sonunda EMG havuzunda uygun yerini almıştır. Avantajı ve dezavantajı olan birçok metod kullanılmaktadır. Daha anlamlı gelişmeler dezavantajları ortadan kaldırarak, kullanımı kolaylaştıracak ve bu gelişmeler de daha iyi software programları ile zaman içerisinde olacaktır MUNE'nin Temel Prensipleri MUNE akson sayısını gerçeğine en yakın şekilde kantitatif olarak belirlemek için geliştirilmiş bir yöntemdir. Hayvanlarda elektrofizyolojik ve anatomik yöntemlerle yapılan çalışmalarda saptanan rakamlar uyumludur 11,12. Tüm MUNE yöntemlerinin temeli bir kası ya da kas grubunu innerve eden o kaslara ait bütün motor üniteleri temsil edebilecek sayıda motor ünitenin özelliklerinin elektrofizyolojik yöntemlerle değerlendirilmesi ve bu kaslar için gerçeğine yakın bir toplam motor ünite sayısı 4

14 belirlenmesi esasına dayanır. Bileşik kas aksiyon potansiyeli (BKAP) periferik sinir uyarımına o sinirden innerve olan bir kas ya da kas grubunun verdiği elektriksel yanıttır. Maksimal BKAP ise o kası innerve eden işlevsel tüm motor ünitelerin uyartılmasıyla ortaya çıkan elektriksel yanıttır. BKAP amplitüdü kabaca uyarıma yanıt veren kas lifi sayısını yansıtır. BKAP aktive olan kastaki kas lifi sayısı ve büyüklüğü ile doğrudan ilişkili olduğu halde kastaki motor ünite sayısıyla ancak dolaylı olarak ilişkilidir 13. Motor innervasyonun yarısından fazlasını yitirmiş bir kasta bir motor ünite, kollateral filizlenme yoluyla innerve ettiği kas lifi sayısını (dolayısıyla innervasyon alanını) artırarak normal amplitüd ve alan değerlerine ulaşabilir. Ancak motor ünite kaybı %50-80'i aştığında artık normal alan ve amplitüd değerleri elde edilemez. Eğer bir kası innerve eden tüm motor ünitelerin boyutu aynı olsaydı, maksimal BKAP (mbkap) tek bir motor ünite alanına (veya amplitüdüne) bölünerek kesin motor ünite sayısını bulmak mümkün olurdu. Motor ünite boyutları aynı olmadığından ve tüm motor üniteleri ayrıştırmak mümkün olamayacağından ortalama bir motor ünite boyutuna gereksinim vardır. MUNE için gerekli iki parametre ilgili kasın tüm motor ünitelerini yansıtan maksimal BKAP alanı (mbkapa) ve belli sayıda motor ünitenin özelliklerini yansıtan ortalama motor ünite potansiyeli alanıdır (omua) 14. 'Motor Ünite Sayısı Tahmini' tüm yöntemler için aşağıdaki gibi formüle edilebilir: MUNE = mbkapa / omua. Belirtilen nedenlerle tüm kası iyi bir güven aralığı ile temsil edebilecek sayıda motor ünitenin ortalama alanının saptanması ve her kas için çalışma yapılan laboratuvarın normal değerlerinin oluşturulması gerekir MUNE Yöntemleri MUNE'yi tıpkı iğne EMG sinde olduğu gibi motor ve duysal iletileri çalıştıktan sonra yapmak daha doğrudur. Bu güne kadar bildirilen en az 10 farklı MUNE yöntemi ve her yöntemin bazı avantaj ve dezavantajları vardır. Hem insanlar hem de hayvanlarda farklı yöntemlerle aynı kaslardan elde edilen normal MUNE değerleri büyük ölçüde uyumlu bulunmuştur. Şimdiye kadar tanımlanan en az 10 farklı MUNE yöntemleri arasında en çok kullanılanlarından kısaca söz edilecektir: 5

15 İki çok farklı MUNE metodu geliştirilmiştir: biri iğne elektromyografisini (EMG), diğeri motor sinir stimülasyonu ile yüzeyel kayıtlamayı kullanır Standart Elekromyografi İle Motor Ünit Sayısı Tahmini Standart diagnostik klinik EMG ile her zaman, bir kastaki motor ünite sayısı subjektif olarak tahmin edilebilir 15. Elektromyograficiler, bir kastaki motor ünite sayısını değerlendirmek için volanter aktive EMG kayıtları ile recruitment analizlerini veya interferans pattern analizlerini kullanmaktadırlar. Yüzeyel veye intramusküler elektrodlarla yapılan EMG kaydında güçlü volanter kontraksiyonlar sırasında aktive motor ünitelerdeki kas liflerinin aktiviteleri bir interferans patterni meydana getirmek için toplanır. Aktive motor ünite sayısı ne kadar fazla olursa EMG patterninin yoğunluğu da o kadar fazla olur. Artan efor ile ortaya çıkan artmış yoğunluk, aktive motor ünite sayısında ve her bir motor ünitenin ateşleme oranındaki artışa bağlıdır. Motor ünite sayısını belirlemek için, sayıya ateşleme oranının eklenmesi, yoğunluk ölçümlerinin güvenirliğini anlamlı olarak azaltır. Buna rağmen, subjektif veya otomatik metodlarla yapılan farklı yoğunluk ölçümleri, motor ünite kaybı hakkında yorum yapmada kullanılmaktadır. Kayıp, ortadan şiddetliye kadar ise bu metodlar motor ünitelerdeki bir kaybı açıkça belirleyebilir, örneğin azalmış interferans patterni veya tek bir motor ünite ateşleme patterninde olduğu gibi 16. EMG yoğunluk ölçümleri, maksimal kası sırasında hastanın eforuna güvenmek sorunu yani hastanın kooperasyon sorunu ile de ilişkilidir. Koopere olmayan hasta eforu, aktive motor ünite sayısını kolaylıkla değiştirebilir İnterferans Patterni İnterferans pattern analizi için tanımlanan metodlar kabaca ikiye ayrılır. Daha yaygın olanı, EMG örneğindeki turn sayısını (birim zamanda potansiyel geri dönüşleri) ve spike ların amplitüdünü ölçer. Diğer metod EMG örneğindeki frekans komponentlerini analiz eder. Her ikisi de yoğunluğu ve indirekt olarak motor ünitelerin sayısını ölçer 17,18. Hiç biri klinik kullanım için güvenilir değildir. Hastalık durumlarında motor ünite potansiyellerindeki değişiklikler her iki metodun da güvenirliğini azaltır. Örneğin bazı hastalık proseslerinde her ünite tarafından ateşlenen potansiyel multipl fazlı olarak daha kompleks hale gelir. Bu ek fazlar, hem yüksek 6

16 frekans komponentlerine hem de turn sayılarına katılır ancak motor ünite sayılarında hiçbir değişikliği yansıtmaz. Bu özellikler nedeniyle interferans patttern analizleri MUNE için tatmin edici değildir. Ancak yine de deneyimli bir EMG çalışanı interferans patterninin yoğunluğuna bakarak motor ünit sayısını sayısal olmaktan çok kalitatif olarak değerlendirebilir ve azalmış ya da normal olarak kabaca yorumlayabilir Recruitment Analizleri Bir kasta motor ünite sayısını değerlendirmek için klinik elektromyograficiler tarafından kullanılan ikinci metod recruitment analizidir. Recruitment, volanter kontraksiyon eforu arttıkça ek motor ünitelerin ateşlenmesinin başlamasını ifade eder. Beyinsapı ve spinal kordun ön boynuzundaki motor nöronların aktivasyonu, lokal refleks yolaklarından ve inici direkt ve indirekt motor yolaklardan motor nöronlara gelen inputlara dayanır. Farklı motor ünitelerin ateşlenmesi, bu motor yolakların motor nöronlarla olan bağlantıları ve aktivasyonu için gerekli kendi eşikleri ile belirlenir. Motor nöronların bu anatomik ve fizyolojik özellikleri volanter eforda, farklı özellikte aktivasyon yanıtına neden olur. Volanter aktivite sırasında düşük eşikli motor nöronlar 5-7 Hz de ateşlenmeye başlar ve artan eforla birlikte ateşlenme frekanslarını artırırlar. Efor arttıkça ek motor üniteler aktive olur ve eforda daha fazla artışla beraber ateşlenme frekansları da artar. Aktivasyon sırasındaki motor ünitelerin recruitment ı aktive motor ünitelerin sayısı ile ateşlenme oranları arasındaki sabit ilişkidir. Recruitment analizlerinde herhangi bir efor ile aktive olan motor ünite potansiyellerinin sayısı her motor ünitenin ateşlenme oranı ile karşılaştırılır. Bu oran, kastaki motor ünite sayısının indirekt ölçümünü sağlar 1, 19. Motor ünite sayısı hakkındaki klinik EMG karşılaştırmaları, bir tek ünitenin ateşlenme oranının motor ünitelerin toplam sayısı ile karşılaştırılması temeline dayanır. Bir veya iki üniteyi izole halde elde etmek için hastanın kontrolü yani kooperasyonu oldukça güç olduğundan, ateşlenme oranını belirleme, standard EMG ile yapılabilecek zor bir işlemdir. Mümkünse, başlangıçta aktive olan motor ünitenin ateşlenme oranı, ikinci ünite ateşlenmeye başladığı anda ölçülmelidir. Birçok kasta bu durum 6-8 Hz de meydana gelir. Bir kastaki motor ünite sayısı azalırsa, ilki daha yüksek ateşlenme oranına ulaşana kadar, ikinci motor ünite ateşlenmeye başlamaz. Ender olarak, ilk ünite normalden daha yüksek oranda ateşlenmeye başlayabilir (10 Hz den daha fazla). Birçok 7

17 normal kasta, ateşlenen iki motor ünite potasiyeli olacaktır, bir tanesi 10 Hz de ateşleniyorsa, 3 ü 15 Hz de ve 4 ü 20 Hz de ateşlenebilir. Ateşlenen ünite sayısının ateşlenme oranına oranı, motor ünite sayısının kabaca ölçümünü verir. Oran 5 den büyük ise, motor ünite sayısında bir miktar azalma vardır. Azalmış recruitment ı belirlemede bu semikantatif metod, hasta eforuna bağlı olmadığından, interferans pattern analizine göre daha doğru ve tekrarlanabilir şekilde motor ünite sayısı tahminini sağlar. Ancak bu yöntem de oldukça güçtür 1. Recruitment analizi mantıki olarak tekrarlanabilir ve klinik olarak güvenilir olsa da uygulayan teknisyene bağlı olup genellikle subjektif bir değerlendirmedir. Bir kasın farklı alanlarındaki recruitment farklılıkları ve farklı kaslarda daha da büyük farklılıklar olabileceği dikkate alınmalıdır. Recruitment patternini tesbit etmek için otomatik metodlar geliştirilmiştir. Bu çalışmalarda kastaki her bir motor ünite potansiyeli izole edilmiştir. İnterpotansiyel intervali (ateşlenme frekansının tersi) normal bireylerde ve ALS li hastalarda belirlenmiştir. Biseps kasında normal başlangıç frekansı 6-8 Hz, ikinci motor ünitenin recruitment frekansı 7-12 Hz arasında bulunmuştur. ALS li hastalarda başlangıç frekansı 8-20 Hz, recruitment frekansı Hz dir. Dorfman, Howard ve McGill ve Guiheneuc tarafından geliştirilen bu teknikler kullanılarak ve dekompozisyon EMG si ile bu tip hesaplamalar yapılarak otomasyon sağlanmaktadır. Bu uygun kantitatif ölçümler çok zaman alıcı ve komplekstir, bu yüzden klinikte kullanılmamaktadır. Daha ileri çalışmalar ve teknik gelişmeler ile recruitment analizi bir kasta daha doğru motor ünite sayısı tahmini sağlayabilir 20,21. İğne EMG si ile yapılan bu MUNE metodları standard diagnostik EMG de yaygın olarak kullanılmaktadır. Yüzeyel kayıt teknikleri ile birleştirilmiş olan iğne EMG sindeki gelişmeler ile daha doğru MUNE değerleri elde edilmeye başlanmıştır Standard sinir iletim çalışmaları Motor sinir iletim çalışmaları, nöromusküler hastalıklarda elektrofizyolojik analizin önemli bir kısmını oluşturur. BKAP amplitüdleri, bir kas grubundaki kas liflerinin sayısı ve büyüklüğü ile direkt olarak, motor ünitelerin sayısı ile indirekt olarak ilişkilidir. Hastalık nörojenik ve akut ise BKAP amplitüdü motor ünite sayısının kabaca tahminidir. MUNE değeri iki faktör ile kısıtlanmaktadır. Bunlardan birincisi, 8

18 myopatilerde kas lifi dokusundaki azalma ile birlikte olan amplitüd azalması, ikincisi ise aksonlarda meydana gelen destrüksiyona bağlı kas lifi aktivasyonunun sağlam aksonlardan kollateral filizlenmeler alarak reinnervasyonla kısmen veya tamamen kompanse edilebilmesidir. BKAP amplitüdüne dayalı MUNE, amplitüdün normal değer aralığının geniş olması nedeniyle çok güvenilir değildir. Örneğin, motor aksonların yarısının kesildiği akut travmatik olaylarda bile ulnar/hipotenar BKAP amplitüdü 12 den 6 ya düşmesine rağmen halen normal sınırlarda kabul edilebilir. İlk amplitüd değerinin bilinmediği klinik durumlarda, BKAP motor ünite sayısı için sadece kabaca bir rehberdir. Bu nedenle, BKAP amplitüdü güvenilir MUNE elde etmek için kullanılamaz Kantitatif MUNE İçin Temel Hipotezler Tanımlanan subjektif metodların doğruluğunu ve güvenirliliğini göstermek için kantitatif MUNE metodları geliştirilmiştir. Kantitatif MUNE, iğne EMG ve motor sinir stimülasyonu metodları ile elde edilebilir. İğne EMG ve motor sinir stimülasyonunun MUNE ye yaklaşımları göz önüne alınarak motor ünite potansiyellerinin elektriksel özellikleriyle ilgili bazı temel hipotezlere dayanarak 4 kantitatif MUNE metodu geliştirilmiştir. Bunlardan 3 ü sinir stimülasyonu ve BKAP kaydını kullanırken, biri iğne EMG si kullanım yöntemine dayanır. Yeni geliştirilmiş teknikler, intramusküler iğne EMG kayıtlamasına veya BKAP nin yüzeyel kayıtlamasına dayanır. Her iki teknik de, kantitatif MUNE nin avantaj ve dezavantajlarının iyice anlaşılması için gereken birçok temel hipotezi içerir. Her metod, hem tek motor ünite tarafından üretilen potansiyellerin ortalama büyüklüklerini (tek motor ünite potansiyelleri [SMUPs]) hem de bir motor sinirin supramaksimal stimülasyonu ile elde edilen BKAP nin büyüklüğünü ölçer. MUNE supramaksimal BKAP nin SMUP un büyüklüğüne bölünmesi ile bulunur. Teknikler, SMUP ortalama büyüklüğünün nasıl bulunduğuna göre değişir. Bunlar Stein ve Yang tarafından gözden geçirilmiştir 23. MUNE yi klinik olarak uygulayabilmek için supramaksimal BKAP ve ortalama SMUP ölçümleriyle ilgili temel hipotezleri bilmek gerekmektedir. Birçok teknik konu, her MUNE metodunun yanlış yorumlanmasına neden olabilir. Bunlardan aşağıda bahsedilmiştir. 9

19 Herhangi bir periferik motor sinirin supramaksimal stimülasyonu, stimülasyon noktasının distalinde o sinir tarafından innerve edilen tüm kasları aktive eder. Bu nedenle, BKAP ölçümleri birçok kas aktivitesinin summasyonudur. Örneğin, median/tenar BKAP, opponens pollisis, abduktor pollisis brevis, fleksör pollisis brevis, daha az oranda lumbrikal kas aktivitelerinin summasyonudur. Ulnar/hipotenar BKAP, elin diğer tüm intrinsik kaslarının summasyonudur. Bu yüzden MUNE, daha doğru olarak tek bir kastaki değil de gruplar halindeki kaslardaki motor ünite sayısı tahminidir. Ayrıca, tüm motor aksonların supramaksimal stimülasyonla aktive edildiği inancı genelde doğru olsa da yüksek eşikli aksonların olduğu hastalıklarda (ciddi demyelinizasyon ve rejenere aksonlar varlığında olduğu gibi) böyle olmayabilir. Bu gibi durumlarda supramaksimal BKAP i ve MUNE yi elde etmek güç olabilir. Ortalama SMUP ölçüm metodları farklı olsa da, bunların ortak noktaları vardır. Her bir motor ünite potansiyelinin büyüklüğünü belirlemede en kritik konu kastaki tüm SMUP populasyonunu örneklemenin uygunluğudur. Ciddi nörojenik hastalığı olanlarda her motor üniteyi ayırt etmek ve 10 kadar motor üniteyi güvenilir ve yeniden üretilebilir şekilde direkt saymak mümkündür. On motor üniteden daha fazlasının güvenilir bir şekilde ölçümünü sağlayacak bir metod yoktur ve bu nedenle doğru bir sayım yapılıp yapılmadığı kesin değildir. Bu tip olgularda tüm motor ünite populasyonundan bir alt grup seçip, onların büyüklüğünü ölçmek ve o alt grup için ortalama bir büyüklük hesaplamak gereklidir. Tüm motor üniteler benzer büyüklüktelerse, SMUP ortalama büyüklüğü elde etmek için motor ünite alt grubu örneklemek uygun bir yaklaşımdır. SMUP büyüklüklerinde daha fazla farklılıklar varsa, doğru büyüklüğü tahmin etmek daha az güvenilir hale gelir. SMUP büyüklüklerinde farklılıklar ciddi kronik nörojenik hastalıklarda meydana gelir. Nörojenik prosesteki ciddiyet ve SMUP büyüklüklerindeki farklılıklar arttıkça, seçim eğrisinde potansiyel hatanın azalması nedeniyle bu potansiyelleri seçmek de kolaylaşır Kantitatif MUNE Metodları Kantitatif MUNE değerlerinin elde etmek için yüzeyel ve iğne kaydı kullanılarak yapılan birçok metod tanımlanmıştır. 10

20 Hep veya Hiç İnkremental Ölçüm (All-or-None Incremental Measurement) McComas 24 tarafından tanıtılan hep veya hiç inkremental ölçüm, kantitatif MUNE olarak kullanılan ilk metoddur. Metod basittir ve MUNE elde etmede en kolay, en direkt ve güvenilir yoldur. İyi bilinen hep veya hiç özellikteki, elektriksel stimülasyon ile periferik motor akson aktivasyonuna dayalıdır. İnkremental metodda, stimulus akımı progresif olarak her motor ünitenin izole stimülasyonuna izin verecek şekilde kurulmuş küçük adımlarda ince bir şekilde kontrol edilir. Örneğin, eğer kas sadece iki motor ünite içeriyorsa, BKAP sadece bu iki potansiyelin SMUP ini içerir. Yavaş, gittikçe artırılan akımla inkremental uygulamada her iki motor ünite aksonlarının eşiklerinin altında hiçbir yanıt alınmayacaktır. Aksonlardan birinin eşiğine ulaşıldığında, akson tamamiyle aktive olur ve BKAP aniden yanıtsızlıktan SMUP yanıtına dönüşür. Bu SMUP toplam alanın %50 sidir. İkinci aksonunun eşiğine ulaşıldığında bu akson da ateşlenir ve supramaksimal BKAP elde edilir. Stimulus akımını bu eşikler dolayında aşağı ve yukarı oynatmakla sırasıyla iki adımın aktivasyonu oluşur, ilk önce tek motor ünite potansiyeli, daha sonra BKAP. Kasta üç motor ünite varsa üç adım ve benzer şekilde daha fazla sayıda motor ünite kayıtlanacaktır. Bu teknikte, SMUP in büyüklüğü, stimulus akımının kontrolü ve motor ünite sayısında progresif artış yanısıra BKAP deki inkremental değişikliğe bağlı olarak tahmin edilir. Ölçülebilen toplam BKAP farklı basamakları fazlalaştıkça, inkremental ölçümle MUNE daha güvenilir hale gelir. Stimülasyon, selektif olarak daha büyük veya daha küçük motor üniteleri aktive ederse, SMUP lerde belirlenecek ortalama büyüklüğü seçmeyle ilgili bir ön yargı olabilir. Bu çalışmalarda değişkenliğin olması ölçümde başka bir hata nedenidir. Değişkenlik, en iyi (yaklaşık aynı eşiği olan) büyüklükleri hafifçe değişen, üç motor ünite potansiyelini içeren bir kas örneği ile gösterilebilir. Bu durumda 7 farklı büyüklükte basamak olabilir. Her aksonun eşiğindeki küçük farklılıklar nedeniyle, bir denemede ilk olarak aktive olan bir akson sonraki denemelerde 2. veye 3. olarak aktive edilebilir. Bu nedenle farklı büyüklükte üç motor ünite varlığında (A, B ve C) elde edilen potansiyel büyüklükleri değişik kombinasyonlarda (tek A, tek B, tek C, A ve C, B ve C, A ve B, A, B ve C) oluşturulabilir. Bu yüzden 3 tek motor ünite potansiyeli 3-7 basamakta kayıtlanabilir. 11

21 Şekil 1: F dalga kaydı sırasında motor ünite ateşlenmesinde alternasyon 25. Bu hataları en aza indirmek için birçok modifikasyon geliştirilmiştir. Bunlar; 1. Muhtemel ölçüm değişkenliklerini azaltmak için farklı tek motor ünite potansiyel modellerinin otomatik bilgisayarlı ölçümü Sadece SMUP lerini izole etmek için sinir boyunca farklı noktalardan (multipoint stimülasyon) stimülasyon Farklı büyüklük ve şekilde kayıt elektrodlarının kullanımı 4. Stimulus büyüklüğünü otomatik metodla artırmak 10,14 5. Son plak alanında tek sinir terminallerinin mikrostimülasyonudur. McComas 24 inkremental BKAP tekniği ile tek motor ünite potansiyelinin büyüklüğü (alan veya amplitüd) için elde edilen ortalama değer neyse onu kullanır ve elde edilen değeri BKAP nin supramaksimal büyüklüğü ile karşılaştırır. Birçok yazar tarafından yapılmış normal değer belirleme çalışmalarında median/tenar kas için ortalama MUNE değerinin (alt sınır 100), yaklaşık 300 olduğu gösterilmiştir. Diğer iyi çalışılmış kas olan peroneal/edb de ise bu değerin (alt sınır 50) ortalama 200 motor ünite olduğu hesaplanmıştır. Ciddi myopatilerde ve yeni gelişmekte olan motor ünite potansiyelleri varlığında motor ünit potansiyelleri daha küçük olduğunda inkremental teknik güvenilir olmaz. Basamakların kaydedilememesi MUNE nin hesaplanamamasına neden olur. İnkremental BKAP metodu direkt olarak yeterlidir ve her elektromyografici tarafından öğrenilmelidir. Motor ünite kaybı olan, ancak kalan aksonları selektif olarak uyarılabilen ve stimulus kontrolü ile inkremental basamaklarla kaydedilebilen hastalara uygulanabilir. 12

22 Şekil 2: İnkremental Metod Çoklu Nokta Stimülasyon Metodu (MPS) İlk kez 1970 de Brown tarafından Alternation (değişkenlik) ın neden olduğu güçlükleri yenmek için geliştirilmiştir 29. Birçok farklı özellikleri vardır, oldukça güvenilir ve yeniden yapılabilirliği olan MUNE metodu olup tek motor ünite aksiyon potansiyellerini değerlendirmenin yeni ve önemli bir yoludur. Standard BKAP kayıtlaması sonrası, sinir çok düşük yoğunlukta birçok farklı noktadan stimüle edilir ve gerçek, tek S-MUAP dalga formları olan bir seri küçük hepveya-hiç kayıtları üretilir (belli bir lokalizasyonda artan stimulus yoğunluğu ile büyüyen dalga formu inkrementleri yerine) tek S-MUAP dalga formlarının MUNE nin elde edilebileceği temsili bir potansiyel için ortalaması (amplitüd veya alan kullanılarak) alınır. Tam bir inceleme, çok düşük düzeyde stimulus ( ) gerektirir ve software yardımı ile yapıldığında dk sürer. MPS metodu ile MUNE, normal bireylerde ve nöromusküler hastalığı olanlarda birçok çalışmanın konusu olmuştur. Tekrarlanabilirliği ilk kez Doherty ve Brown tarafından farklı yaşlardaki 23 normal bireyde test edilmiş ve seri MUNE ler arasında 13

23 korelasyonun yüksek olduğunu bulmuştur (lineer regresyonla karşılaştırılan seri çalışmalarının sonuçları, correlation coefficient (r)= 0.88). Örneklenmiş S-MUAP populasyonunda ortalama S-MUAP ini bulmak için bilgisayarlı datapoint-by-datapoint ortalama metodu kullanılmış (daha önceki MUNE tekniklerinde kullanılan S-MUAP parametrelerinin aritmetik ortalaması yerine) ve MPS MUNE nin doğruluğu daha iyi gösterilmiştir 27. Bu modifikasyon, veri toplamayla ilgili birçok farklı değişikliklerle tekniğin hızını ve etkinliğini artırmıştır. Bu yöntemin tekrarlanabilirliği Felice tarafından da 16 normal kontrolde test edilerek onaylanmıştır 30. Aynı kişi tarafından aynı birey üzerinde aynı gün veya farklı günlerde elektrod yeri değiştirilerek iki deneme yapılmış ve test-retest MUNE değerleri yine yüksek oranda uyumlu bulunmuştur (normal kontroller için r= 0.85, ortalama S-MUAP alan değerleri r= 0.86 ve BKAP alanı r= 0.93). Tek motor ünite dalga formu çalışmaları daha da geliştikçe yeni araştırma alanları ortaya çıkmıştır. Doherty ve Brown 31 tarafından aynı S-MUAP i aylarca izlenmiş, Gooch 32 tarafından başka bir kontrol grubunda S-MUAP repetetif sinir stimülasyonu ve izleme (tracking) teknikleri birleştirilmiştir. Daha sonra S-MUAP izleme yöntemi modifiye edilerek Gooch ve Harati 33 tarafından ALS hastalarında çalışılmıştır. Bu çalışmaları takiben, Chan, Stashuk ve Brown, 2 yıl süresince 2 ALS hastasında az sayıda tek motor ünitelerin motor fonksiyon parametreleri ve iletim hızları gibi özelliklerini kullanarak S-MUAP izlemeyi ALS de daha da geliştirmişlerdir 34. S- MUAP dalga formu verilerinin biriktirilmesi ve diğer S-MUAP çalışmaları ile integrasyonu, MPS metodunun avantajıdır ve son çalışmalar, MPS MUNE ve S-MUAP izleme metodunun birleştirilmesinin tek başına MPS MUNE den daha fazla zaman alıcı olmadığını göstermiştir 35. Bu birleşmiş metod, geniş bir ALS grubunda yapılan klinik bir çalışmada kullanılmıştır 36, Tepe Tetiklemeli Averajlama (Spike-Triggered Averaging) Tepe tetiklemeli averajlama, iki kanallı EMG cihazında iğne EMG ile volanter aktivite sırasında SMUP leri izole edebilmeye dayanır. Bu metodda intramusküler motor ünite potansiyelleri, tek lif EMG, bipolar konsantrik, standart konsantrik, incetelli (fine-wire) elektrodlar dahil herhangi bir elektrod ile ölçülür. Bu kayıtlama metodlarından her birinde her motor ünite, genellikle pik amplitüdlere dayalı 14

24 potansiyeller seçen, amplitüd trigerleyen pencere ile birinci kanalda izole edilir. Metodun doğruluğu, SMUP büyüklüğünü ölçecek kadar yeterli süre içerisinde hasta ve elektromyograficinin her ikisinin de her motor ünite potansiyelini aktive etme, ayırt etme ve trigerleme becerisine dayanır 1. Tepe-tetiklemeli averajlama metodlarında, SMUP büyüklüğü, ilk kanalda iğnekayıtlı motor ünite potansiyeli tarafından trigerlenerek ikinci kanalda ölçülür (Şekil 3). Yüzeyel elektrodla ikinci kanalda averajlanan aktivite SMUP büyüklüğünü verir. Teknik, tepe-tetiklemeli averajı yüzeyel kayıtlanabilen en az 10, tercihen 20 SMUP nin izolasyonunu gerektirir. Yüzeyel kayıtlı potansiyellerin amplitüd veya alanı da kastaki SMUP lerin ortalama büyüklüklerini hesaplamak için kullanılır. Aynı yüzeyel kayıtlama elektrodları, kasta motor sinir stimülasyonuyla uyarılan supramaksimal BKAP ini kayıtlamak için de kullanılır. MUNE de supramaksimal BKAP büyüklüğünü (alan veya ampitüd) ortalama SMUP büyüklüğüne bölerek belirlenir. Bu tekniğin bazı yanılgıları olabilir. Birincisi, bu metod, tüm motor ünite potansiyellerinin yüzeyden kaydedilebileceğini farzeder. Brown, Strong ve Snow 4 tarafından yapılan çalışmalar yüzeyel kaslar için bunun doğru olduğuna işaret etmektedir. İkincisi, volanter aktivitenin, motor ünite büyüklüğü fark aralığını iyileştirdiğini farzeder. Muhtemelen bu böyle değildir ve daha büyük motor üniteler standard volanter kontraksiyonla aktive olmaz. Bütün bunlara rağmen, bu metod ile elde edilen değerler, hayvan çalışmalarına dayalı olanlar ve diğer kayıtlama metodlarıyla elde edilenlere benzerdir. De Koning ve ark 38, BKAP kayıtlamak için makro-emg iğneleri kullanarak daha iyi sonuçlar elde etmek için tekniği modifiye etmişlerdir. Makroiğnenin, motor üniteler, özellikle kasın derininde olanlar, için daha iyi değerler sağladığı düşünülür. Milner-Brown ve Brown 39, iğne elekrodla kayıtlanan motor üniteleri aktive etmek için son plak alanında sinir terminallerinin mikrostimülasyonu tekniğini kullanmıştır. Bu, volanter aktiviteyle oluşan motor ünite büyüklüğü seçimindeki ön yargıyı azaltır. Bu metodların her biri benzer MUNE verir. Tepe-tetiklemeli averajlama metodları iki kayıt kanalı gerektirdiğinden: motor ünit potansiyeli trigerleme kanalı ve SMUP averajlama kanalı, genellikle daha zaman alıcı ve uygulaması daha komplekstir. 15

25 Şekil 3: Tepe tetiklemeli averajlama metodu. Her track (izleme) iğne ile kayıtlanan trigerlenmiş motor ünite potansiyelini ve averajlanan yüzeyel birleşik kas aksiyon potansiyelini gösteriyor F-Dalga Ölçümleri F dalgaları, tek motor ünite potansiyelinin büyüklüğünü belirlemede bir metod olarak öne sürülmüştür. Bir periferik sinirde tüm motor aksonların supramaksimal aktivasyonu bazı ön boynuz hücrelerinin antidromik aktivasyonuyla ilişkilidir. Antidromik olarak aktive olan ön boynuz hücrelerinin küçük bir kısmı küçük geç potansiyeller, F dalgaları, meydana getirir. Tekrarlanan supramaksimal stimulus farklı ön boynuz hücrelerini aktive eder ve farklı F dalgaları üretir. Farklı büyüklükte F dalga kaydı, SMUP ortalama büyüklüğünü tahmin etmede kullanılabilir. MUNE yi elde etmek için, bu ortalama büyüklük de supramaksimal BKAP ne bölünebilir. Brown ve ark, yukarıda inkremental metodu için bahsedilen değişkenliğin ve tek motor ünite yerine bir çoğunun ortak aktivasyonun, bu metodun eksiklikleri oduğunu göstermiştir. Bu her iki eksiklik de SMUP ortalama büyüklüğünün yüksek, MUNE nin düşük 16

26 hesaplanmasına neden olur 40. Brow un çalışmasından 39, Şekil 1, farklı büyüklükteki üç motor ünite potansiyelinin 7 farklı potansiyel halinde nasıl summasyona uğrayabileceğini göstermektedir. Submaksimal stimülasyon ve model seçimi ile bu eksikliklerin otomatik düzeltilmesi, metodu klinikte yararlı hale getirebilir İstatistiksel Ölçümler SMUP büyüklüğünü tahmin etmede bir diğer metod, direkt olarak motor sinir stimülasyonunu kullanır, bu metod hep-veya-hiç inkremental metoduna benzer olsa da kavramsal olarak farklıdır. İstatistiksel metodda, tek tek motor ünite potansiyelleri ayrıştırılmaz 42. En az 30 kez verilen sabit şiddetteki submaksimal uyaranla kayıtlanan tüm potansiyeller Poisson analizi ile bilgisayar ortamında değerlendirilir. Metod, basamak fonksiyonlarının farklı birçok ölçümü ve basamaklarda Poisson dağılımı varken her basamak büyüklüğü arasındaki bilinen ilişkiye dayalıdır. Poisson istatistiği, myastenia graviste (MG) olduğu gibi her kuantum ayırt edilemeyecek kadar küçük olduğunda, nöromusküler kavşakta sinir terminalinden salınan kuantum sayısını hesaplamada kullanılır. İstatistiksel metod sadece BKAP deki değişkenlikle ilgilendiğinden ve her komponentin ayırt edilmesi gerekmediğinden normal kaslarda ve myopatilerde olduğu gibi SMUP büyüklüklerinin izole edilemeyecek kadar küçük olduğu durumlarda kullanılabilir. Bu metod, SMUP inin izole edilemediği kazanç gerektiren yüksek amplitüdlü BKAP durumunda da kullanılabilir. Saf Poisson istatistiklerinde, bir seri ölçümlerin büyüklükleri tek bir komponentin büyüklüğünün çarpımlarıdır. SMUP büyüklüğünü ölçen diğer metodlarla birlikte istatistiksel metod, her motor ünitenin benzer büyüklükte olduğunu ve her aktive edildiğinde aynı büyüklükte olduklarını kabul eder. Farklı büyüklükte SMUP ile sonuçlanan nöromusküler iletimde defektler bu ölçümde yanlışlıklara neden olur. Birçok sayıda komponent summasyona uğrayan potansiyelleri meydana getirir ve dağılım tipik olarak Poisson dan normal dağılıma dönüşür. Bu da MUNE de %10 kadar hataya neden olur. Yöntemi ortaya koyan Daube bu %10 luk hata payının olabileceğini belirtmiştir 43. İstatistiksel metodda kayıt elektrodları, standart sinir iletim çalışmalarında olduğu gibi stimüle eden elektrodun uygun sinir üzerinde bir yere sıkıca yerleştirilmesi ile uygulanır. Otuz veya daha fazla submaksimal stimulus verilir. Her aksonun eşiğinde 17

27 olağan değişkenlik, intermittan ateşlenmelerine ve BKAP büyüklüğünde hep-veya-hiç değişkenliğine neden olur. Aktive olan ünitelerde değişkenlikle alternasyonun meydana gelmesi istatistiksel metodun doğruluğunu azaltmaz. Metod, istatistiksel bir ölçüm olduğu için her seferinde bir miktar farklı sonuç elde edilir. Bu nedenle, en doğru ölçümü elde etmek için bir çok kez denemeye gerek vardır. Üç yüzden fazla stimulus denemesi ile yapılan deneysel test göstermiştir ki standart deviasyon %10 un altına inene kadar 30 luk gruplar halinde tekrarlanan ölçümler daha fazla stimulus ile elde edilen sayıya yakın değerler sağlamaktadır. İstatistiksel metodla stimulus, eşikten maksimale artırılırak elde edilen BKAP şekli grafiklenir. Bu metodun normal bireylerde, ve ALS hastalarında ve diğer alt motor nöron disfonksiyonu ile ilişkili hastalıklarda güvenilir olduğu gösterilmiştir MUNE nin Avantaj ve Dezavantajları MUNE'nin zorluklarından biri yüzeyel kayıtlamalarda daha derindeki kas liflerini içeren motor ünitenin alanının bilgisayar ortamına olduğundan daha küçük yansıması ve ortalamanın olduğundan daha yüksek çıkmasına yol açabilmesidir. Bir başka güçlük 'Alternation' (değişkenlik) olarak bilinen aynı eşik değere sahip bazı motor ünitelerin değişik kombinasyonlarla aktive olarak MUNE'nin güvenilirliğini olduğundan fazla saptanması şeklinde azaltmasıdır. Örneğin aynı eşik değere sahip A ve B motor ünitelerinin uyarımıyla üç farklı potansiyel görülebilir (Sadece A, sadece B ve A+B). Burada sorun A + B'nin de bir motor üniteyi temsil etmediği halde temsil ettiğinin varsayılmasıdır ve örneklem içine alınmasıdır. Eğer aynı eşik değere sahip 3 farklı motor ünite varsa çeşitli kombinasyonlarla 7 ayrı potansiyel izlenebilir 8,13. Diğer güçlükler normal bireyler arasında aynı kasta önemli farklılıklar bulunabilmesi ve yüksek uyarı eşiği olan motor ünitelerin bulunması durumunda maksimal uyarıyla tüm fonksiyonel motor ünitelerin aktive edilememesidir. Örneğin ciddi demiyelinizasyonremiyelinizasyon ve/veya aksonal dejenerasyon-rejenerasyon sürecinden geçmiş motor ünitelerin uyarı eşiği belirgin biçimde yükselebilir. 18

28 MPS nin Avantajları Ortalama S-MUAP büyüklüğü, S-MUAP büyüklüğünün istatistiksel tahminine ya da değişkenliği (alternation) düzeltmek için yapılan algoritmalardan elde edilen hesaba değil, doğru tek MU tarafından meydana getirilen yüzeyel potansiyellere dayanır. 2. Alternation (değişkenlik) yoktur. 3. Motor eşiğe yakın stimuluslar iyi tolere edilir. 4. Operatör, farklı frekanslarda stimulusa yanıt olarak S-MUAP büyüklüğünde azalmalar veya repetetif ateşlenme gibi motor aksonun (veya MU) diğer patolojik özelliklerini tespit edebilir MPS nin Dezavantajları 1. Tam otomatik bir teknik değildir. Operatör tek motor aksonları stimüle edebilmeli ve alternation örneklerini tanıyıp rejekt edebilmelidir. 2. Teknik, en az 10 farklı S-MUAP elde etmek için en az mm motor sinir gerektirir F Yanıtı Metodu Avantajları Hesaplar elle yürütülmez. 2. F yanıtı, kesin ve relatif latanslar ve tek motor aksonların iletim hızlarının dağılımı hakkında değerli bilgiler sağlar. 3. Alternation yoktur. 4. Relatif olarak düşük yoğunluklu stimuluslar iyi tolere edilir F Yanıtı Metodu Dezavantajları ALS ve bazen GBS nin düzelme evreleri gibi durumlarda F yanıtları sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında daha büyük (>%50) olabilir. Bu da iki veya daha fazla S-MUAP kombinasyonlarının tek MUAP olarak görülme olasılığının anlamlı oranda artabileceğini göstermektedir. 2. Hesap için operatöün software nin olması gerekir. Böyle bir software her yerde yok (Advantage Medical, London, Ontario, Canada). 3. Teknik distal ekstremitelere proksimal ekremitelere göre daha uygulanabilirdir. 19

29 Tepe Tetiklemeli Averajlamanın Avantajları Alternation yoktur. 2. Metod potansiyel olarak yüzeyel ve iğne elektrod ölçümlerini sağlar (konsantrik, monopolar veya makro ile kayıtlanan MUAP leri, MU ateşlenme patternleri, lif yoğunluğu, jitter, blok ve nöromusküler iletimdeki reinnervasyon ve instabiliteyle ilişkili MU deki diğer patofizyolojik fenomenler). 3. Teknik, incremental stimülasyon veya MPS için çok kolay ulaşılır olmayan motor sinir kaslarına veya direkt M yanıtından F yanıtı izolasyonu için motor sinirlerin çok kısa olduğu durumlarda uygulanabilir. Örneğin, infraspinatus, vastus medialis ve anterolateral tibial kompartman kasları gibi Tepe Tetiklemeli Averajlamanın Dezavantajları 1. Ateşlenen tek MU in tepelerini elde etmek için bir pencere diskriminatörü kullanan teknik, MPS ile karşılaştırıldığında gerekli S-MUAP örneği sağlamada daha uzun süre gerektiren ve zahmetli bir yöntemdir. 2. İğne elektrodu kaydı zorlukları vardır. 3. Sabit bir kontraksiyonu sürdürmek için hastanın kooperasyonunu gerektirir. 4. Birçok vakada S-MUAP nin belirgin bir başlangıç ve zeminini belirleme güçlükleri nedeniyle S-MUAP negatif pik alanlarının doğru ölçümleri sıklıkla daha zordur. Sonuç olarak bu kriterlerle, MPS ve istatistiksel MUNE, en iyi tekrarlanabilirlik, uygulama kolaylığı, hasta rahatlığı ve hızı açısından klinik deneylerde kullanım için en avantajlı tekniktir 28,47. Bunlardan MPS metodu, birçok merkezde aynı software ve aynı veri toplama metodu kullanıldığından en standart olanıdır. İstatiksel metod (yarı otomatik ve yaygın olarak kullanılan geleneksel EMG cihazında yapılabilen) henüz tam olarak standart değildir, özel bir cihaz (Nicolet Viking) 48 gereklidir ve farklı araştırmacılar, ALS ve diğer nörolojik hastalıklardaki artmış büyük motor ünite sayısını saptamak ve rutin hasta kullanımına geçmesi için birçok düzenlemeler yapma çabasındadır 49. Hesaplama hataları birçok faktöre dayanmaktadır. Bunlar populasyonun büyüklüğü, örnek büyüklüğü ve amplitüd dağılımının tipidir. Bekleneceği gibi örnek 20

EMG nin Kullanım Alanları ve Uyarılmış Potansiyeller. Uzm Dr Pınar Gelener

EMG nin Kullanım Alanları ve Uyarılmış Potansiyeller. Uzm Dr Pınar Gelener EMG nin Kullanım Alanları ve Uyarılmış Potansiyeller Uzm Dr Pınar Gelener Genel Bilgiler Sinir ve kas hücreleri elektrik üretebilen, dışarıdan elektrik ile uyarılabilen ve elektriği iletebilen dokulardır

Detaylı

ELEKTROMYOGRAFİ (EMG) ve SİNİR İLETİ HIZI

ELEKTROMYOGRAFİ (EMG) ve SİNİR İLETİ HIZI ELEKTROMYOGRAFİ (EMG) ve SİNİR İLETİ HIZI EMG Kayıt Elektrotları 1- İğne Elektrot 2- Yüzey Elektrot Kas ve sinirlerin testi EMG Sinir ileti hızı Özel testler(tekrarlayıcı sinir uyarısı ve tek sinir lifi

Detaylı

Sağlıklı Gönüllülerde Elektriksel Duyu Eşiği Ölçümü. Dr.Ezgi Tuna Erdoğan İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji A.D.

Sağlıklı Gönüllülerde Elektriksel Duyu Eşiği Ölçümü. Dr.Ezgi Tuna Erdoğan İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji A.D. Sağlıklı Gönüllülerde Elektriksel Duyu Eşiği Ölçümü Dr.Ezgi Tuna Erdoğan İstanbul Tıp Fakültesi Fizyoloji A.D. Duyu Fizyolojisi Duyu lifleri A beta A delta C myelinli myelinli myelinsiz İletim hızı hassas

Detaylı

Nöroloji alanında güncel gelişmelerin olduğu konularda seminer Nöroloji Uzmanlık Öğrencileri tarafından sunulur.

Nöroloji alanında güncel gelişmelerin olduğu konularda seminer Nöroloji Uzmanlık Öğrencileri tarafından sunulur. NÖR 23 NÖROLOJİ Dr. Ali Kemal ERDEMOĞLU /1 Dr. Ersel DAĞ /2 Dr. Yakup TÜRKEL /3 KOD DERS ADI ÖÜ T P KREDİ AKTS NOR 7001 MAKALE SAATİ Nöroloji alanında yabancı dergilerde güncel gelişmelere yönelik yayınlanan

Detaylı

YANLILIK. Yanlılık örneklem istatistiği değerlerinin evren parametre değerinden herhangi bir sistematik sapması olarak tanımlanır.

YANLILIK. Yanlılık örneklem istatistiği değerlerinin evren parametre değerinden herhangi bir sistematik sapması olarak tanımlanır. AED 310 İSTATİSTİK YANLILIK Yanlılık örneklem istatistiği değerlerinin evren parametre değerinden herhangi bir sistematik sapması olarak tanımlanır. YANLILIK Yanlı bir araştırma tasarımı uygulandığında,

Detaylı

EŞİK İZLEME YÖNTEMİYLE SAĞ BASKIN DENEKLERDE SOL EL VE SAĞ EL BAŞ PARMAK SİNİRİ UYARILABİLİRLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI

EŞİK İZLEME YÖNTEMİYLE SAĞ BASKIN DENEKLERDE SOL EL VE SAĞ EL BAŞ PARMAK SİNİRİ UYARILABİLİRLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI EŞİK İZLEME YÖNTEMİYLE SAĞ BASKIN DENEKLERDE SOL EL VE SAĞ EL BAŞ PARMAK SİNİRİ UYARILABİLİRLİĞİNİN KARŞILAŞTIRILMASI İlksen BURAT 1, Senanur PALA 2, Merve KORKMAZ 2, Gülnaz ÖZMEN 2 N.E.Ü. Biyofizik AD

Detaylı

BKİ farkı Standart Sapması (kg/m 2 ) A B BKİ farkı Ortalaması (kg/m 2 )

BKİ farkı Standart Sapması (kg/m 2 ) A B BKİ farkı Ortalaması (kg/m 2 ) 4. SUNUM 1 Gözlem ya da deneme sonucu elde edilmiş sonuçların, rastlantıya bağlı olup olmadığının incelenmesinde kullanılan istatistiksel yöntemlere HİPOTEZ TESTLERİ denir. Sonuçların rastlantıya bağlı

Detaylı

PROGRESİF AKIMLAR UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ

PROGRESİF AKIMLAR UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ PROGRESİF AKIMLAR UZM.FZT.NAZMİ ŞEKERCİ Elektrik Akımları Eski sınıflamada elektrik akımları: Yönüne göre: Doğru akım (Galvanik akım) Alternatif akımlar Klinik ve elektrofizyolojik etkileri göz önüne alındığında:

Detaylı

Bilgi Güvenliği Risk Değerlendirme Yaklaşımları www.sisbel.biz

Bilgi Güvenliği Risk Değerlendirme Yaklaşımları www.sisbel.biz ISO/IEC 20000-1 BİLGİ TEKNOLOJİSİ - HİZMET YÖNETİMİ BAŞ DENETÇİ EĞİTİMİ Bilgi Güvenliği Risk Değerlendirme Yaklaşımları E1-yüksek seviye bilgi güvenliği risk değerlendirmesi Yüksek seviye değerlendirme,

Detaylı

Yaş Doğrulama Metotları

Yaş Doğrulama Metotları Yaş Doğrulama Metotları Yrd. Doç. Dr. Aysun GÜMÜŞ Ondokuzmayıs Üniversitesi, Fen Edebiyat Fakültesi, Biyoloji Bölümü, Samsun Birçok kemikleşmiş yapı günlük ve yıllık periyodik birikimler oluşturmak suretiyle

Detaylı

KALİTE SİSTEM YÖNETİCİSİ EĞİTİMİ

KALİTE SİSTEM YÖNETİCİSİ EĞİTİMİ FMEA-HATA TÜRLERİ VE ETKİ ANALİZİ Tanımlama Mevcut veya olası hataları ortaya koyan, bu hataların yaratabileceği etkileri göz önünde bulunduran ve etkilerine göre hataları önceliklendirerek oluşmalarının

Detaylı

AĞRı VE DUYU EŞIĞININ ELEKTRIKSEL ÖLÇÜMÜ. Ezgi Tuna Erdoğan

AĞRı VE DUYU EŞIĞININ ELEKTRIKSEL ÖLÇÜMÜ. Ezgi Tuna Erdoğan AĞRı VE DUYU EŞIĞININ ELEKTRIKSEL ÖLÇÜMÜ Ezgi Tuna Erdoğan AĞRı-DUYU FIZYOLOJISI Reseptörler Sinir lifleri Spinal Yollar Uyarı Sinapslar Talamus-Çekirdekler Somatik Duysal Korteks Algı DUYU RESEPTÖRLERĠ

Detaylı

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromunda Nörofizyolojik Değerlendirme

Başarısız Bel Cerrahisi Sendromunda Nörofizyolojik Değerlendirme Başarısız Bel Cerrahisi Sendromunda Nörofizyolojik Değerlendirme Prof. Dr. Işın ÜNAL ÇEVİK Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Duyu Muayenesinde Lezyonun lokalizasyonu Serebrospinal

Detaylı

*Periferik sinirlerde kayıt yöntemleri ve ileti hızı ölçümleri. *periferik sinir-kas patolojileri

*Periferik sinirlerde kayıt yöntemleri ve ileti hızı ölçümleri. *periferik sinir-kas patolojileri PERİFERİK SİNİRLER *Periferik sinirlerde kayıt yöntemleri ve ileti hızı ölçümleri. *Kronaksi, reobaz *periferik sinir-kas patolojileri KAFA SİNİRLERİ I. N.olfactarius II. N.opticus III. N.oculomotorius

Detaylı

Eşitsizliğe Uyarlanmış İnsani Gelişme Endeksi (EUİGE)

Eşitsizliğe Uyarlanmış İnsani Gelişme Endeksi (EUİGE) 2015 İGR Eşitsizliğe Uyarlanmış İnsani Gelişme Endeksi (EUİGE) Sıkça Sorulan Sorular Eşitsizliğe Uyarlanmış İnsani Gelişme Endeksinin amacı nedir? İGE üç temel boyutta insani gelişmeye ilişkin kazanımların

Detaylı

objektif değerlendirilmesini sağlayan bilim - veri arasındaki farkın olup olmadığını tespit

objektif değerlendirilmesini sağlayan bilim - veri arasındaki farkın olup olmadığını tespit İSTATİST STİK A. G E N E L B İ L G İ A. G E N E L B İ L G İ İstatistik, belli amacla tespit edilen verilerin objektif değerlendirilmesini sağlayan bilim dalıdır. Hedef - verilere anlam kazandırmak - veri

Detaylı

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener

Motor Nöron ve Kas Hastalıkları. Uzm Dr Pınar Gelener Motor Nöron ve Kas Hastalıkları Uzm Dr Pınar Gelener Genel Bilgiler Vücudun herhangi bir bölümünde kas kuvveti azalması: parezi Tam kaybı (felç) : paralizi / pleji Vücudun yarısını tutarsa (kol+bacak)

Detaylı

ANALİTİK YÖNTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ. Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2004

ANALİTİK YÖNTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ. Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2004 ANALİTİK YÖNTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Doç.Dr. Mustafa ALTINIŞIK ADÜTF Biyokimya AD 2004 1 Laboratuvarlarda yararlanılan analiz yöntemleri performans kalitelerine göre üç sınıfta toplanabilir: -Kesin yöntemler

Detaylı

Prof.Dr.İhsan HALİFEOĞLU

Prof.Dr.İhsan HALİFEOĞLU Prof.Dr.İhsan HALİFEOĞLU FREKANS DAĞILIMLARINI TANIMLAYICI ÖLÇÜLER Düzenlenmiş verilerin yorumlanması ve daha ileri düzeydeki işlemler için verilerin bütününe ait tanımlayıcı ve özetleyici ölçülere ihtiyaç

Detaylı

UME DE AC AKIM ÖLÇÜMLERİ

UME DE AC AKIM ÖLÇÜMLERİ VII. UUSA ÖÇÜMBİİM KONGRESİ 543 UME DE AC AKIM ÖÇÜMERİ Mehedin ARİFOVİÇ Naylan KANATOĞU ayrettin ÇINAR ÖZET Günümüzde kullanılan yüksek doğruluklu çok fonksiyonlu kalibratör ve multimetrelerin AC akım

Detaylı

RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI. Yrd. Doç. Dr. Emre ATILGAN

RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI. Yrd. Doç. Dr. Emre ATILGAN RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI Yrd. Doç. Dr. Emre ATILGAN 1 RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI Olasılığa ilişkin olayların çoğunluğunda, deneme sonuçlarının bir veya birkaç yönden incelenmesi

Detaylı

Dr.Özlem Parlak, Dr.İbrahim Öztura, Dr.Barış Baklan

Dr.Özlem Parlak, Dr.İbrahim Öztura, Dr.Barış Baklan Dr.Özlem Parlak, Dr.İbrahim Öztura, Dr.Barış Baklan Tanı; Dört tanı kriteri Destekleyici tanı kriterleri Eşlik eden özellikler Bu skala; 10 sorudan oluşmaktadır en fazla 40 puan verilmektedir skor sendromun

Detaylı

GÖRME ALANINDAKİ GLOKOMATÖZ DEFEKTLER. Dr. Oya Tekeli Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Ankara

GÖRME ALANINDAKİ GLOKOMATÖZ DEFEKTLER. Dr. Oya Tekeli Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Ankara GÖRME ALANINDAKİ GLOKOMATÖZ DEFEKTLER Dr. Oya Tekeli Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları AD, Ankara Görme alanı testi gözün rutin muayenelerindendir Glokom, nöro-oftalmolojik hastalıklar,

Detaylı

GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TÜRKÇE TIP FAKÜLTESİ DÖNEM 3 DERSLERİ

GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TÜRKÇE TIP FAKÜLTESİ DÖNEM 3 DERSLERİ GAZİANTEP ÜNİVERSİTESİ TÜRKÇE TIP FAKÜLTESİ DÖNEM 3 DERSLERİ Konu: Nörolojik bilimlere giriş Amaç: Merkezi ve Periferik Sinir Sistemi nin çalışma prensiplerini ve ilgili klinik durumları anlamak. Serebrum,serebellum,

Detaylı

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ

TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ SAKARYA ÜNİVERSİTESİ TOPLAM KALİTE YÖNETİMİ Hafta 13 Yrd. Doç. Dr. Semra BORAN Bu ders içeriğinin basım, yayım ve satış hakları Sakarya Üniversitesi ne aittir. "Uzaktan Öğretim" tekniğine uygun olarak

Detaylı

BİYOİSTATİSTİK DERSLERİ AMAÇ VE HEDEFLERİ

BİYOİSTATİSTİK DERSLERİ AMAÇ VE HEDEFLERİ BİYOİSTATİSTİK DERSLERİ AMAÇ VE HEDEFLERİ DÖNEM I-I. DERS KURULU Konu: Bilimsel yöntem ve istatistik Amaç: Biyoistatistiğin tıptaki önemini kavrar ve sonraki dersler için gerekli terminolojiye hakim olur.

Detaylı

VI TEHLİKE ANALİZ METODOLOJİLERİ

VI TEHLİKE ANALİZ METODOLOJİLERİ 12 80 Slayt 6/6 TEHLİKE RİSK ANALİZ YÖNETİMİ METODOLOJİLERİ ve DEĞERLENDİRİLMESİ AMAÇ Tehlike analiz metotları FTA Hata ağacı analizi, ETA Olay ağacı analizi, PHA Ön Tehlike Analizi, PRA Birincil risk

Detaylı

MADDE VE TEST ANALİZİ. instagram: sevimasiroglu

MADDE VE TEST ANALİZİ.  instagram: sevimasiroglu MADDE VE TEST ANALİZİ Sunu Sırası Madde Analizi Madde Güçlüğü Madde Ayırıcılık Gücü Test Analizi Dizi Genişliği Ortanca Ortalama Standart Sapma Testin Ortalama Güçlüğü Testin Çarpıklık Düzeyi Test Güvenirliği

Detaylı

Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi

Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi Majör Depresyon Hastalarında Klinik Değişkenlerin Oküler Koherans Tomografi ile İlişkisi Mesut YILDIZ, Sait ALİM, Sedat BATMAZ, Selim DEMİR, Emrah SONGUR Gaziosmanpaşa Üniversitesi Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı

Detaylı

PAZARLAMA ARAŞTIRMA SÜRECİ

PAZARLAMA ARAŞTIRMA SÜRECİ PAZARLAMA ARAŞTIRMA SÜRECİ Pazarlama araştırması yapılırken belirli bir sıra izlenir. Araştırmada her aşama, birbirinden bağımsız olmayıp biri diğeri ile ilişkilidir. Araştırma sürecinde başlıca aşağıdaki

Detaylı

SAYISAL ÇÖZÜMLEME. Yrd.Doç.Dr.Esra Tunç Görmüş. 1.Hafta

SAYISAL ÇÖZÜMLEME. Yrd.Doç.Dr.Esra Tunç Görmüş. 1.Hafta SAYISAL ÇÖZÜMLEME Yrd.Doç.Dr.Esra Tunç Görmüş 1.Hafta Sayısal çözümleme nümerik analiz nümerik çözümleme, approximate computation mühendislikte sayısal yöntemler Computational mathematics Numerical analysis

Detaylı

1.FİZYOTERAPİ ZİRVESİ SEMİNER GÜNLERİ

1.FİZYOTERAPİ ZİRVESİ SEMİNER GÜNLERİ 1.FİZYOTERAPİ ZİRVESİ SEMİNER GÜNLERİ DİRENÇLİ EGZERSİZ İLE VİBRASYON EGZERSİZİNİN ALT EKSTREMİTE KAS KUVVETİ ÜZERİNE ETKİSİNİN KARŞILAŞTIRILMASI DANIŞMAN: PROF.ALİ CIMBIZ FZT.ESRA BAYRAMOĞLU 1.GİRİŞ VE

Detaylı

ULTRA-REIZ AKIMLAR UZM. FZT. NAZMİ ŞEKERCİ

ULTRA-REIZ AKIMLAR UZM. FZT. NAZMİ ŞEKERCİ ULTRA-REIZ AKIMLAR UZM. FZT. NAZMİ ŞEKERCİ ULTRA-REIZ AKIMLAR Ultra reiz akım 2 msn atım durasyonu ve atımlar arasında 5 msn' lik bir ara (interval) olan akımdır.bu 142 Hz'lik frekans ile galvanik akımın

Detaylı

EK-2 CUMHURĠYET ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAK/YO/MYO. BÖLÜMÜ DERS BĠLGĠLERĠ FORMU

EK-2 CUMHURĠYET ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAK/YO/MYO. BÖLÜMÜ DERS BĠLGĠLERĠ FORMU EK-2 CUMHURĠYET ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAK/YO/MYO. BÖLÜMÜ DERS BĠLGĠLERĠ FORMU Bölüm Nöroloji Yıl/yarıyıl 5/1-2 Dersin adı Ders düzeyi (önlisans, lisans,vb) Dersin türü (Z/S) Dersin dili Kodu Nöroloji Lisans

Detaylı

BÖLÜM 4 İÇ KONTROL SİSTEMİ

BÖLÜM 4 İÇ KONTROL SİSTEMİ BÖLÜM 4 İÇ KONTROL SİSTEMİ Öğr. Gör. Mehmet KÖRPİ KONTROL KAVRAMI İşletmenin belirlenen amaçlarına ulaşması için, işletme yöneticilerinin almış olduğu önlemlere, uyguladığı yöntemlere kontrol usul ve yöntemleri

Detaylı

BÖLÜM 12 STUDENT T DAĞILIMI

BÖLÜM 12 STUDENT T DAĞILIMI 1 BÖLÜM 12 STUDENT T DAĞILIMI 'Student t dağılımı' ya da kısaca 't dağılımı'; normal dağılım ve Z dağılımının da içerisinde bulunduğu 'sürekli olasılık dağılımları' ailesinde yer alan dağılımlardan bir

Detaylı

ORTALAMA ÖLÇÜLERİ. Ünite 6. Öğr. Gör. Ali Onur CERRAH

ORTALAMA ÖLÇÜLERİ. Ünite 6. Öğr. Gör. Ali Onur CERRAH ORTALAMA ÖLÇÜLERİ Ünite 6 Öğr. Gör. Ali Onur CERRAH Araştırma sonucunda elde edilen nitelik değişkenler hakkında tablo ve grafikle bilgi sahibi olunurken, sayısal değişkenler hakkında bilgi sahibi olmanın

Detaylı

BÖLÜM-IV ÜRÜN GELİSTİRME İŞLEMİ Genel Problem Çözme İşlemi

BÖLÜM-IV ÜRÜN GELİSTİRME İŞLEMİ Genel Problem Çözme İşlemi BÖLÜM-IV ÜRÜN GELİSTİRME İŞLEMİ Genel Problem Çözme İşlemi Problem çözme yönteminin en önemli özelliği, adım adım analiz ve sentez içermesidir. Burada her yeni adımda bir öncekinden daha somut olarak nitelden

Detaylı

KAS FİZYOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

KAS FİZYOLOJİSİ. Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN KAS FİZYOLOJİSİ Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN Uyarılabilen dokular herhangi bir uyarıya karşı hücre zarlarının elektriksel özelliğini değiştirerek aksiyon potansiyeli oluşturup, iletebilme özelliği göstermektedir.

Detaylı

AYIRICI TANI STRATEJİLERİYLE NÖROGRAFİ-SON PLAK

AYIRICI TANI STRATEJİLERİYLE NÖROGRAFİ-SON PLAK AYIRICI TANI STRATEJİLERİYLE NÖROGRAFİ-SON PLAK AYIRICI TANI STRATEJİLERİYLE NÖROGRAFİ-SON PLAK 30-31 EKİM 2015 SAMSUN SHERATON OTEL Değerli Meslektaşım, Türkiye Klinik Nörofizyoloji EEG-EMG Derneği çatısı

Detaylı

Nöromüsküler Hastalıklarda Elektrodiagnostik Çalışmaların Yeri

Nöromüsküler Hastalıklarda Elektrodiagnostik Çalışmaların Yeri nöroloji Nöromüsküler Hastalıklarda Elektrodiagnostik Çalışmaların Yeri Ali İhsan BAYSAL* Bir periferik sinirde mikst sinir iletimi siniri distalden uyarıp sinir aksiyon potansiyelini proksimalden kaydederek

Detaylı

TANIMLAYICI İSTATİSTİKLER

TANIMLAYICI İSTATİSTİKLER TANIMLAYICI İSTATİSTİKLER Tanımlayıcı İstatistikler ve Grafikle Gösterim Grafik ve bir ölçüde tablolar değişkenlerin görsel bir özetini verirler. İdeal olarak burada değişkenlerin merkezi (ortalama) değerlerinin

Detaylı

İSG RİSK DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ

İSG RİSK DEĞERLENDİRME PROSEDÜRÜ .0 AMAÇ : BAŞAKŞEHİR 'nin kanundan doğan, yapmakla mükellef olduğu "İş Sağlığı ve Güvenliği" risklerinin nasıl değerlendirileceğini belirlemek,.0 KAPSAM : BAŞAKŞEHİR N'de uygulanan "İş Sağlığı ve Güvenliği

Detaylı

2 Hata Hesabı. Hata Nedir? Mutlak Hata. Bağıl Hata

2 Hata Hesabı. Hata Nedir? Mutlak Hata. Bağıl Hata Hata Hesabı Hata Nedir? Herhangi bir fiziksel büyüklüğün ölçülen değeri ile gerçek değeri arasındaki farka hata denir. Ölçülen bir fiziksel büyüklüğün sayısal değeri, yapılan deneysel hatalardan dolayı

Detaylı

FTR 208 Kinezyoloji II. El bileği III. yrd. doç. dr. emin ulaş erdem

FTR 208 Kinezyoloji II. El bileği III. yrd. doç. dr. emin ulaş erdem FTR 208 Kinezyoloji II El bileği III yrd. doç. dr. emin ulaş erdem EL BİLEĞİ EKSTANSÖR KASLARI El Bileği Ekstansör Kasları Primer M.Ekstansör karpi radialis longus M.Ekstansör karpi radialis brevis M.Ekstansör

Detaylı

TANIMLAR. Dr. Neriman AYDIN. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı

TANIMLAR. Dr. Neriman AYDIN. Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı TANIMLAR Dr. Neriman AYDIN Adnan Menderes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı In-vitro tanı Sürekli doğru sonuç Amaca uygun Zamanında Uygun maliyet In-vitro tanı elemanları Kitler

Detaylı

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR TEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI

NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR TEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR TEZSİZ YÜKSEK LİSANS PROGRAMI Dersin Kodu ve Adı NMH 501 Musküler Distrofiler Dersin ECTS Kredisi 5 Prof.Dr.Haluk Topaloğlu Musküler distrofilerin sınıflaması, çocukluk çağında

Detaylı

İSTATİSTİK HAFTA. ÖRNEKLEME METOTLARI ve ÖRNEKLEM BÜYÜKLÜĞÜNÜN TESPİTİ

İSTATİSTİK HAFTA. ÖRNEKLEME METOTLARI ve ÖRNEKLEM BÜYÜKLÜĞÜNÜN TESPİTİ ÖRNEKLEME METOTLARI ve ÖRNEKLEM BÜYÜKLÜĞÜNÜN TESPİTİ HEDEFLER Bu üniteyi çalıştıktan sonra; Örneklemenin niçin ve nasıl yapılacağını öğreneceksiniz. Temel Örnekleme metotlarını öğreneceksiniz. Örneklem

Detaylı

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarında Validasyon ve Verifikasyon Kursu 12 Kasım 2011 Cumartesi Salon C (BUNIN SALONU) Kursun Amacı:

Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarında Validasyon ve Verifikasyon Kursu 12 Kasım 2011 Cumartesi Salon C (BUNIN SALONU) Kursun Amacı: Klinik Mikrobiyoloji Laboratuarında Validasyon ve Verifikasyon Kursu 12 Kasım 2011 Cumartesi Salon C (BUNIN SALONU) Kursun Amacı: Katılımcılara; klinik mikrobiyoloji laboratuarlarında doğru, geçerli ve

Detaylı

Kalibrasyon için iki yöntem vardır, 1. Hesaplama yöntemi

Kalibrasyon için iki yöntem vardır, 1. Hesaplama yöntemi Kalibrasyon Bir eksendeki hareket miktarının standart ünitelerden biri veya spesifik bir öğe uyum sağlaması işlemine kalibrasyon denir. Endüstriyel makinelerde en çok görülen üniteler, kullanım şekillerine

Detaylı

Üniversite Hastanesi mi; Bölge Ruh Sağlığı Hastanesi mi? Ayaktan Başvuran Psikiyatri Hastalarını Hangisi Daha Fazla Memnun Ediyor?

Üniversite Hastanesi mi; Bölge Ruh Sağlığı Hastanesi mi? Ayaktan Başvuran Psikiyatri Hastalarını Hangisi Daha Fazla Memnun Ediyor? Üniversite Hastanesi mi; Bölge Ruh Sağlığı Hastanesi mi? Ayaktan Başvuran Psikiyatri Hastalarını Hangisi Daha Fazla Memnun Ediyor? Ebru Turgut 1, Yunus Emre Sönmez 2, Şeref Can Gürel 1, Sertaç Ak 1 1 Hacettepe

Detaylı

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ

İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar. Prof.Dr.Mitat KOZ İskelet Kasının Egzersize Yanıtı; Ağırlık çalışması ile sinir-kas sisteminde oluşan uyumlar Prof.Dr.Mitat KOZ 1 İskelet Kasının Egzersize Yanıtı Kas kan akımındaki değişim Kas kuvveti ve dayanıklılığındaki

Detaylı

Elektrofizyolojiye Giriş

Elektrofizyolojiye Giriş Elektrofizyolojiye Giriş Dr.İbrahim Öztura Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Ana Bilim Dalı Nörofizyoloji Bilim Dalı & DEÜHastanesi Epilepsi ve Uyku Merkezi Hans Berger Elektroensefalografiyi

Detaylı

Bir işaretli büyüklük sayısında en soldaki basamak bir işaret içerir. Diğer basamaklarda ise sayısal değerin büyüklüğü (mutlak değeri) gösterilir.

Bir işaretli büyüklük sayısında en soldaki basamak bir işaret içerir. Diğer basamaklarda ise sayısal değerin büyüklüğü (mutlak değeri) gösterilir. İşaretli Tamsayı Gösterimi 1. İşaretli Büyüklük Bir işaretli büyüklük sayısında en soldaki basamak bir işaret içerir. Diğer basamaklarda ise sayısal değerin büyüklüğü (mutlak değeri) gösterilir. Örnek

Detaylı

Kestirim (Tahmin) Bilimsel çalışmaların amacı, örneklem değerinden evren değerlerinin kestirilmesidir.

Kestirim (Tahmin) Bilimsel çalışmaların amacı, örneklem değerinden evren değerlerinin kestirilmesidir. Biyoistatistik 9 Kestirim (Tahmin) Bilimsel çalışmaların amacı, örneklem değerinden evren değerlerinin kestirilmesidir. Evren parametrelerinin kestirilmesi (tahmini) için: 1. Hipotez testleri 2. Güven

Detaylı

İntraoperatif Rekürren Laringeal Sinir Monitorizasyonunda Tekrar Kullanım Güvenlimidir? Doç. Dr. Barış Saylam Ankara Numune EAH Meme Endokrin Cerrahi

İntraoperatif Rekürren Laringeal Sinir Monitorizasyonunda Tekrar Kullanım Güvenlimidir? Doç. Dr. Barış Saylam Ankara Numune EAH Meme Endokrin Cerrahi İntraoperatif Rekürren Laringeal Sinir Monitorizasyonunda Tekrar Kullanım Güvenlimidir? Doç. Dr. Barış Saylam Ankara Numune EAH Meme Endokrin Cerrahi Giriş-Amaç RLS (rekürren laringeal sinir) paralizisi

Detaylı

Su Ürünlerinde Temel İstatistik. Ders 2: Tanımlar

Su Ürünlerinde Temel İstatistik. Ders 2: Tanımlar Su Ürünlerinde Temel İstatistik Ders 2: Tanımlar Karakter Araştırma yada istatistiksel analizde ele alınan ünitenin yapısal (morfolojik, fizyolojik, psikolojik, estetik, vb.) özellikleridir. Tüm karakterler

Detaylı

Uykunun Evrelendirilmesi ve. Uykunun Evrelendirilmesi Yöntemleri

Uykunun Evrelendirilmesi ve. Uykunun Evrelendirilmesi Yöntemleri Uykunun Evrelendirilmesi ve Uykunun Evrelendirilmesi Yöntemleri Prof. Murat AKSU Uykunun evrelendirilmesi EEG EOG EMG F4- M1 C4-M1 O2-M1 Çene EMG si: Orta hatta Mandibulanın inferior kenarının 1 cm üstü

Detaylı

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR

SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİNDE TEMEL KAVRAMLAR ÖĞRENİM HEDEFLERİ SFT parametrelerini tanımlayabilmeli, SFT ölçümünün doğru yapılıp yapılmadığını açıklayabilmeli, SFT sonuçlarını yorumlayarak olası tanıyı

Detaylı

Uyku skorlama-2 (Temel EEG grafo elemanlar)

Uyku skorlama-2 (Temel EEG grafo elemanlar) Uyku skorlama-2 (Temel EEG grafo elemanlar) Dr. Hikmet YILMAZ XVII. Uyku Tıbbı Hekimliği Sertifikasyon Kursu Uyku Tıbbı Teknisyenliği Sertifikasyon Kursu 26 Şubat-2 Mart 2014 Spice Otel, Belek, Antalya

Detaylı

FMEA. Hata Türleri ve Etkileri Analizi

FMEA. Hata Türleri ve Etkileri Analizi FMEA Hata Türleri ve Etkileri Analizi 2007 FMEA Tanımı FMEA (HTEA), bir ürün veya prosesin potansiyel hatalarını ve bunların sonucu olabilecek etkilerini tanımlama, değerlendirme, potansiyel hatanın ortaya

Detaylı

ALTERNATİFLERİN KARŞILAŞTIRILMASI

ALTERNATİFLERİN KARŞILAŞTIRILMASI ALTERNATİFLERİN KARŞILAŞTIRILMASI KONU-5 EMY 521 MÜHENDİSLİK EKONOMİSİ 1 ALTERNATİFLERİN KARŞILAŞTIRILMASI Bu dersin temel amacı ekonomik analiz ve farklı alternatifler arasında karşılaştırma yapılması

Detaylı

TREMOR FİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ

TREMOR FİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ TREMOR FİZYOLOJİSİNE GENEL BAKIŞ Tremor kaynakları Mekanik: kütle (mass: I ) ve yay (spring)(k) den oluşan mekanik model ω(frekans)= K / I Tremor kaynakları 2 Refleks ve mekanik refleks: periferik ve sentral

Detaylı

Yapay Sinir Ağları. (Artificial Neural Networks) DOÇ. DR. ERSAN KABALCI

Yapay Sinir Ağları. (Artificial Neural Networks) DOÇ. DR. ERSAN KABALCI Yapay Sinir Ağları (Artificial Neural Networks) J E O L O J İ M Ü H E N D İ S L İ Ğ İ A. B. D. E S N E K H E S A P L A M A Y Ö N T E M L E R İ - I DOÇ. DR. ERSAN KABALCI Yapay Sinir Ağları Tarihçe Biyolojik

Detaylı

Ders 5: ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME. Prof. Dr. Tevhide Kargın

Ders 5: ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME. Prof. Dr. Tevhide Kargın Ders 5: ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME Prof. Dr. Tevhide Kargın Ölçme ve Değerlendirme Ölçme (measurement), bireylerin ya da nesnelerin belirli özelliklere sahip olup olmadığının, sahip ise, sahip oluş derecesinin

Detaylı

Temel İstatistik. Y.Doç.Dr. İbrahim Turan Mart Tanımlayıcı İstatistik. Dağılımları Tanımlayıcı Ölçüler Dağılış Ölçüleri

Temel İstatistik. Y.Doç.Dr. İbrahim Turan Mart Tanımlayıcı İstatistik. Dağılımları Tanımlayıcı Ölçüler Dağılış Ölçüleri Temel İstatistik Tanımlayıcı İstatistik Dağılımları Tanımlayıcı Ölçüler Dağılış Ölçüleri Y.Doç.Dr. İbrahim Turan Mart 2011 DAĞILIM / YAYGINLIK ÖLÇÜLERİ Verilerin değişkenlik durumu ve dağılışın şeklini

Detaylı

HİPOTEZ TESTLERİ. Yrd. Doç. Dr. Emre ATILGAN

HİPOTEZ TESTLERİ. Yrd. Doç. Dr. Emre ATILGAN HİPOTEZ TESTLERİ Yrd. Doç. Dr. Emre ATILGAN Hipotez Nedir? HİPOTEZ: parametre hakkındaki bir inanıştır. Parametre hakkındaki inanışı test etmek için hipotez testi yapılır. Hipotez testleri sayesinde örneklemden

Detaylı

SİMÜLASYON ÇEŞİTLERİ HAZIRLAYAN: ÖZLEM AYDIN

SİMÜLASYON ÇEŞİTLERİ HAZIRLAYAN: ÖZLEM AYDIN SİMÜLASYON ÇEŞİTLERİ HAZIRLAYAN: ÖZLEM AYDIN SİMÜLASYON ÇEŞİTLERİ Günümüz simülasyonları gerçek sistem davranışlarını, zamanın bir fonksiyonu olduğu düşüncesine dayanan Monte Carlo yöntemine dayanır. 1.

Detaylı

Hasan ÇAKMAK Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hareket ve Antrenman Blimleri

Hasan ÇAKMAK Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hareket ve Antrenman Blimleri Hasan ÇAKMAK Marmara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hareket ve Antrenman Blimleri Çalışmanın Amacı: Barbell, dumbell, ve thera bant ekipmanlarıyla uygulanacak bench press hareketi esnasında sağ

Detaylı

Hipotez Testlerine Giriş. Hipotez Testlerine Giriş

Hipotez Testlerine Giriş. Hipotez Testlerine Giriş Hipotez Testlerine Giriş Hipotez Testlerine Giriş Hipotez Testlerine Giriş Gözlem ya da deneme sonucu elde edilmiş sonuçların, raslantıya bağlı olup olmadığının incelenmesinde kullanılan istatistiksel

Detaylı

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur.

KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER. Kasların regenerasyon yeteneği yok denecek kadar azdır. Hasar gören kas dokusunun yerini bağ dokusu doldurur. KASLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER Canlılığın belirtisi olarak kabul edilen hareket canlıların sabit yer veya cisimlere göre yer ve durumunu değiştirmesidir. İnsanlarda hareket bir sistemin işlevidir. Bu işlevi

Detaylı

Genel olarak test istatistikleri. Merkezi Eğilim (Yığılma) Ölçüleri Dağılım (Yayılma) Ölçüleri. olmak üzere 2 grupta incelenebilir.

Genel olarak test istatistikleri. Merkezi Eğilim (Yığılma) Ölçüleri Dağılım (Yayılma) Ölçüleri. olmak üzere 2 grupta incelenebilir. 4.SUNUM Genel olarak test istatistikleri Merkezi Eğilim (Yığılma) Ölçüleri Dağılım (Yayılma) Ölçüleri olmak üzere 2 grupta incelenebilir. 2 Ranj Çeyrek Kayma Çeyrekler Arası Açıklık Standart Sapma Varyans

Detaylı

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI POST-POLİO SENDROMU. Hasta Kitapçığı PROF.

EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI POST-POLİO SENDROMU. Hasta Kitapçığı PROF. EGE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON ANABİLİM DALI POST-POLİO SENDROMU Hasta Kitapçığı PROF.DR ARZU YAĞIZ ON POLİOMYELİT (ÇOCUK FELCİ) NEDİR? Poliomyelit, çocukluk çağında görülen

Detaylı

Mühendislikte İstatistik Yöntemler

Mühendislikte İstatistik Yöntemler .0.0 Mühendislikte İstatistik Yöntemler İstatistik Parametreler Tarih Qma.3.98 4..98 0.3.983 45 7..984 37.3.985 48 0.4.986 67.4.987 5 0.3.988 45.5.989 34.3.990 59.4.99 3 4 34 5 37 6 45 7 45 8 48 9 5 0

Detaylı

ARAŞTIRMA TÜRLERİ R. ALPAR

ARAŞTIRMA TÜRLERİ R. ALPAR ARAŞTIRMA TÜRLERİ R. ALPAR ARAŞTIRMA TÜRLERİ Araştırmanın yapılacağı yer, amaç, kapsadığı zaman ve veri toplama biçimine göre değişik biçimlerde sınıflandırılabilir. Araştırmanın kapsadığı zamana göre:

Detaylı

26.12.2013. Farklı iki ilaç(a,b) kullanan iki grupta kan pıhtılaşma zamanları farklı mıdır?

26.12.2013. Farklı iki ilaç(a,b) kullanan iki grupta kan pıhtılaşma zamanları farklı mıdır? 26.2.23 Gözlem ya da deneme sonucu elde edilmiş sonuçların, raslantıya bağlı olup olmadığının incelenmesinde kullanılan istatistiksel yöntemlere HĐPOTEZ TESTLERĐ denir. Sonuçların raslantıya bağlı olup

Detaylı

AAM de ikinci düzey tedavi

AAM de ikinci düzey tedavi Hasta Bilgilendirme Formu Türkçe 35 AAM de ikinci düzey tedavi Altı çizili terimler sözlükte listelenmiştir. Bazen reçete edilen ilaçlar semptomlarınızı gidermez. Bu vakalarda diğer tedavi opsiyonları

Detaylı

ARALIK TAHMİNİ (INTERVAL ESTIMATION):

ARALIK TAHMİNİ (INTERVAL ESTIMATION): YTÜ-İktisat İstatistik II Aralık Tahmini I 1 ARALIK TAHMİNİ INTERVAL ESTIMATION): Nokta tahmininde ilgilenilen anakütle parametresine ilişkin örneklem bilgisinden hareketle tek bir sayı üretilir. Bir nokta

Detaylı

JEODEZİK VERİLERİN İSTATİSTİK ANALİZİ. Prof. Dr. Mualla YALÇINKAYA

JEODEZİK VERİLERİN İSTATİSTİK ANALİZİ. Prof. Dr. Mualla YALÇINKAYA JEODEZİK VERİLERİN İSTATİSTİK ANALİZİ Prof. Dr. Mualla YALÇINKAYA Karadeniz Teknik Üniversitesi, Harita Mühendisliği Bölümü Trabzon, 2018 VERİLERİN İRDELENMESİ Örnek: İki nokta arasındaki uzunluk 80 kere

Detaylı

Büyümekte olan bir çocuk için ATP nin anaerobik yolla üretimi oldukça önemlidir çünkü

Büyümekte olan bir çocuk için ATP nin anaerobik yolla üretimi oldukça önemlidir çünkü 1 Büyümekte olan bir çocuk için ATP nin anaerobik yolla üretimi oldukça önemlidir çünkü Çocukların çoğu hareketi uzun süreli orta düzeyde aktivitelerden çok; kısa süreli patlayıcı aktiviteleri içermektedir

Detaylı

Motor Ünite Say s nda Yaflla Birlikte Görülen De ifliklikler

Motor Ünite Say s nda Yaflla Birlikte Görülen De ifliklikler O.M.Ü. T p Dergisi 22(1): 7 11, 2005 Motor Ünite Say s nda Yaflla Birlikte Görülen De ifliklikler Dr. Ayfle Oytun BAYRAK 1, Dr. Hacer Erdem T LK 1, Dr. Melek COfiKUN 2 Ondokuz May s Üniversitesi, T p Fakültesi,

Detaylı

3 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI

3 KESİKLİ RASSAL DEĞİŞKENLER VE OLASILIK DAĞILIMLARI ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER III Bölüm 1 İSTATİSTİK ve SAYISAL BİLGİ 11 1.1 İstatistik ve Önemi 12 1.2 İstatistikte Temel Kavramlar 14 1.3 İstatistiğin Amacı 15 1.4 Veri Türleri 15 1.5 Veri Ölçüm Düzeyleri 16 1.6

Detaylı

UYKU EVRELERİNİN SKORLANMASI. Dr. Selda KORKMAZ

UYKU EVRELERİNİN SKORLANMASI. Dr. Selda KORKMAZ UYKU EVRELERİNİN SKORLANMASI Dr. Selda KORKMAZ UYKU EVRELERİ: AASM-2007 a. Evre W b. Evre N1 c. Evre N2 d. Evre N3 e. Evre R EPOKLARIN SKORLANMASI Çalışmanın başlangıcından itibaren 30 saniyelik epoklar

Detaylı

Oluşturulan evren listesinden örnekleme birimlerinin seçkisiz olarak çekilmesidir

Oluşturulan evren listesinden örnekleme birimlerinin seçkisiz olarak çekilmesidir Bilimsel Araştırma Yöntemleri Prof. Dr. Şener Büyüköztürk Doç. Dr. Ebru Kılıç Çakmak Yrd. Doç. Dr. Özcan Erkan Akgün Doç. Dr. Şirin Karadeniz Dr. Funda Demirel Örnekleme Yöntemleri Evren Evren, araştırma

Detaylı

PARAMETRİK OLMAYAN İSTATİSTİKSEL TEKNİKLER

PARAMETRİK OLMAYAN İSTATİSTİKSEL TEKNİKLER PARAMETRİK OLMAYAN İSTATİSTİKSEL TEKNİKLER Prof. Dr. Ali ŞEN 1 ANAKÜTLE Anakütle kavramı insan, yer ve şeyler toplulugunu ifade etmek için kullanır. İlgi alanına gore, araştırmacı hangi topluluk üzerinde

Detaylı

Temel ve Uygulamalı Araştırmalar için Araştırma Süreci

Temel ve Uygulamalı Araştırmalar için Araştırma Süreci BÖLÜM 8 ÖRNEKLEME Temel ve Uygulamalı Araştırmalar için Araştırma Süreci 1.Gözlem Genel araştırma alanı 3.Sorunun Belirlenmesi Sorun taslağının hazırlanması 4.Kuramsal Çatı Değişkenlerin açıkça saptanması

Detaylı

MEDİKAL CİHAZLAR İÇİN KLİNİK VERİ DEĞERLENDİRME

MEDİKAL CİHAZLAR İÇİN KLİNİK VERİ DEĞERLENDİRME MEDİKAL CİHAZLAR İÇİN KLİNİK VERİ DEĞERLENDİRME 04.05.2016 AdviQual KLİNİK VERİ DEĞELENDİRMESİNİ NEDEN YAPIYORUZ? Cihazın Temel Gerekliliklere uygunluğunu göstermenin bir metodu Klinik Veri Değerlendirme

Detaylı

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr.

Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi. Dr. Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesinde İzlenen Olgularda Akut Böbrek Hasarı ve prifle Kriterlerinin Tanı ve Prognozdaki Önemi Dr. Aslı KANTAR GİRİŞ GENEL BİLGİLER Akut böbrek hasarı (ABH) yenidoğan yoğun bakım

Detaylı

Progresyon Analizi Nasıl Değerlendirilir? Dr. Atilla Bayer

Progresyon Analizi Nasıl Değerlendirilir? Dr. Atilla Bayer Progresyon Analizi Nasıl Değerlendirilir? Dr. Atilla Bayer Progresyon Glokom ya da Glokom Şüphesi Tanısı Tedavi Planlanması/Güncellenmesi Progresyon Tespiti/Hızı 2 Görme Alanı Progresyon Analizi Çoğu glokom

Detaylı

Bir Normal Dağılım Ortalaması İçin Testler

Bir Normal Dağılım Ortalaması İçin Testler Bir Normal Dağılım Ortalaması İçin Testler İÇERİK o Giriş ovaryansı Bilinen Bir Normal Dağılım Ortalaması İçin Hipotez Testler P-değerleri: II. Çeşit hata ve Örnekleme Büyüklüğü Seçimi Örnekleme Büyüklüğü

Detaylı

BÖLÜM 1 ÖLÇME VE DEĞERLENDİRMEDE TEMEL KAVRAMLAR

BÖLÜM 1 ÖLÇME VE DEĞERLENDİRMEDE TEMEL KAVRAMLAR İÇİNDEKİLER BÖLÜM 1 ÖLÇME VE DEĞERLENDİRMEDE TEMEL KAVRAMLAR I. Öğretimde Ölçme ve Değerlendirmenin Gerekliliği... 2 II. Ölçme Kavramı... 3 1. Tanımı ve Unsurları... 3 2. Aşamaları... 3 2.1. Ölçülecek

Detaylı

Şekilde görüldüğü gibi Gerilim/akım yoğunluğu karakteristik eğrisi dört nedenden dolayi meydana gelir.

Şekilde görüldüğü gibi Gerilim/akım yoğunluğu karakteristik eğrisi dört nedenden dolayi meydana gelir. Bir fuel cell in teorik açık devre gerilimi: Formülüne göre 100 oc altinda yaklaşık 1.2 V dur. Fakat gerçekte bu değere hiçbir zaman ulaşılamaz. Şekil 3.1 de normal hava basıncında ve yaklaşık 70 oc da

Detaylı

Kalite Yönetimi. Kabul Örneklemesi 11. Hafta

Kalite Yönetimi. Kabul Örneklemesi 11. Hafta Kalite Yönetimi Kabul Örneklemesi 11. Hafta Parti Kabulünde Uygulanacak Yaklaşımlar Muayene uygulamamak % 100 muayene Örnekleme muayenesi Kabul Örneklemesi Yığından örnekler alınır, birimlerin belirli

Detaylı

TOZ METALURJİSİ Prof.Dr.Muzaffer ZEREN

TOZ METALURJİSİ Prof.Dr.Muzaffer ZEREN . TEKNİK SEÇİMLİ DERS I TOZ METALURJİSİ Prof.Dr.Muzaffer ZEREN TOZ KARAKTERİZASYONU TOZ KARAKTERİZASYONU Tüm toz prosesleme işlemlerinde başlangıç malzemesi toz olup bundan dolayı prosesin doğasını anlamak

Detaylı

KİMYASAL ANALİZ KALİTATİF ANALİZ (NİTEL) (NİCEL) KANTİTATİF ANALİZ

KİMYASAL ANALİZ KALİTATİF ANALİZ (NİTEL) (NİCEL) KANTİTATİF ANALİZ KİMYASAL ANALİZ KALİTATİF ANALİZ (NİTEL) KANTİTATİF ANALİZ (NİCEL) KANTİTATİF ANALİZ Bir numunedeki element veya bileşiğin bağıl miktarını belirlemek için yapılan analizlere denir. 1 ANALİTİK ANALİTİK

Detaylı

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS NOTU FORMU

ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS NOTU FORMU ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015-2016 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DERS NOTU FORMU DERSİN ADI: Normal EKG DERSİ VEREN ÖĞRETİM ÜYESİ: Prof. Dr. Mustafa Kılıçkap, Prof. Dr. Deniz Kumbasar DÖNEM: IV DERSİN VERİLDİĞİ

Detaylı

SÜREKLĠ OLASILIK DAĞILIMLARI

SÜREKLĠ OLASILIK DAĞILIMLARI SÜREKLĠ OLASILIK DAĞILIMLARI Sayı ekseni üzerindeki tüm noktalarda değer alabilen değişkenler, sürekli değişkenler olarak tanımlanmaktadır. Bu bölümde, sürekli değişkenlere uygun olasılık dağılımları üzerinde

Detaylı

Olasılık ve Normal Dağılım

Olasılık ve Normal Dağılım Olasılık ve Normal Dağılım P = 0 İmkansız P =.5 Yarı yarıya P = 1 Kesin Yazı-Tura 1.5 2 1.5 2.5.5.25 Para atışı 10 kere tekrarlandığında Yazı Sayısı f % 0 3 30 1 6 60 2 1 10 Toplam 10 100 Atış 1000 kere

Detaylı

NAZOFARENKS KARSİNOMUNDA CLAUDIN 1, 4 VE 7 EKSPRESYON PATERNİ VE PROGNOSTİK ÖNEMİ

NAZOFARENKS KARSİNOMUNDA CLAUDIN 1, 4 VE 7 EKSPRESYON PATERNİ VE PROGNOSTİK ÖNEMİ NAZOFARENKS KARSİNOMUNDA CLAUDIN 1, 4 VE 7 EKSPRESYON PATERNİ VE PROGNOSTİK ÖNEMİ Dinç Süren 1, Mustafa Yıldırım 2, Vildan Kaya 3, Ruksan Elal 1, Ömer Tarık Selçuk 4, Üstün Osma 4, Mustafa Yıldız 5, Cem

Detaylı

İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ...

İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ... İÇİNDEKİLER ÖN SÖZ... v GİRİŞ... 1 1. İSTATİSTİK İN TARİHÇESİ... 1 2. İSTATİSTİK NEDİR?... 3 3. SAYISAL BİLGİDEN ANLAM ÇIKARILMASI... 4 4. BELİRSİZLİĞİN ELE ALINMASI... 4 5. ÖRNEKLEME... 5 6. İLİŞKİLERİN

Detaylı