KISIM KANAMA VE ŞOK. Bölüm 10 Kanama Kontrolü Bölüm 11 Şok

Transkript

1 KISIM KANAMA VE ŞOK Bölüm 10 Kanama Kontrolü Bölüm 11 Şok

2 Kanama Kontrolü KANAMANIN ÖNEMİ GİRİŞ Kanama tartışmasız belli başlı acil sorunlardan biridir. ATT kanama olduğunu mutlaka belirleyebilmeli -dış kanamalar görülür. fakat iç kanamalar görülemez- ciddiyetini değerlendirmeli ve kontrolde kendi sınırlarını bilmelidir. Dış kanamaların kontrolünde çeşitli yöntemler vardır ve her birinin de belli riskleri vardır. iç kanamalarda ise varlığını belirleyip hemen hastaneye götürmek çok önemlidir. çünkü iç kanamaların kontrolünde ATT'nin yapacağı çok az şey vardır. 10. Bölümde önce kanamanın önemi anlatılır.sonra dış kanama ve bunların kontrolünde uygulanan altı metot tarif edilir. 10. Bölümün son kısmında iç.kanama anlatılır. Hedef ciddi olduğunu ve olay yerinde kontrolünün zor olduğunu anlatmaktır. AMAÇLAR 10. Bölümün amaçları:. iç ve dış kanamaların önemini anlamak.. direkt basınç, ana artere basma, turnike, atel, hava basınçlı atel veya havalı basınç araçları ile dış kanamaların kontrolü.. iç kanamaların bulgu ve belirtilerini tanımak ve iç kanama şüphesi olan hastaların tedavisindeki prensipleri öğrenmek. Kanama ve hemoraji aynı şeydir, yani kanın arter, kapiller ve venierin dışına çıkmasıdır. Kanama iç veya dış kanama şeklinde olur. Her iki durum da tehlikelidir. Kanama başlangıçta halsizlik yapar, eğer kontrol edilmezse şok ve ölüm görülür. Normal bir erişkinin 6 litre kanı vardır. Yüzde 10 kan kaybı (erişkinde 600 ml, çocukta ml) oldukça tehlikelidir. Bebekte ml kan kaybı şok bulgularına neden olur. Kan, dolaşım sisteminde damarlar içinde taşınır. Yaralanma ve bazı hastalıklarda damarlar yırtılır ve kanama görülür. Tipik olarak arterden olan kanama parlak kırmızıdır, basınçla fışkırır ve kalp atımı ile aynı zamandadır. Venden olan kanamalar koyu renklidir ve fışkırma yoktur, devamlı akar. Kapillerden olan kanama devamlı, yavaş sızıntı şeklindedir (Şekil 10.1). Kanamanın hızı oldukça önemlidir. Normal bir erişkin kan verirken dakikada (500 ml) bir ünite kanı rahatlıkla verebilir. Kan alınırken vücut yeni kan hacmine kolayca adapte olur. Eğer daha fazla kan, özellikle daha kısa sürede kaybedilirse hastada şok belirtisi ve bulguları görülür, hatta ölebilir. Bu ŞEKİL 10.1 Bir arteriol ve venülü bağlayan kapiller şematik olarak gösterilmiştir, Arteriel tarafta kanama parlak kırmızı, fışkırır şekildedir, venöz tarafta koyu kırmızı veya mor ve devamlıdır, Kapillerlerden kaçma ise yavaş, devamlı sızıntı şeklindedir,

3 BÖLÜM 10. KANAMA KONTROLÜ durumlarda kan kaybı vücudun kendini ayarlayamayacağı kadar hızlı ve fazla miktarda olmuştur. Genel olarak vücut total kan hacminin yüzde 10'undan fazlasının akut olarak kaybını kompanse edemez. DIŞ KANAMALAR Dış kanama, bir yaradan geldiği görülebilir kanamalardır. Dış kanamalara örnek olarak açık kırıklardan olan kanamalar, yaralardan kanama ve burun kanamaları verilebilir. çoğu zaman 6-10 dakika içinde kanama durur, çünkü vücudun intrensik savunma mekanizmaları vardır, bunlardan biri de kanamayı durdurur. Örneğin parmağınız kesilirse kan önce hızla akar. Sonra kesilen damar uçları büzülür ve kanama azalır. Kesik damar uçlarında pıhtı oluşur ve pıhtı büyüyüp damarı tıkayınca kanama durur. Vücuttaki pıhtılaşma mekanizmalarını dokular ve doku sıvıları uyarır. Bu elemanlarla temas ettiklerinde kan pıhtısı hızla damardaki açığı kapatır. Normalde arter veya vendeki kan, damar duvarı nedeni ile doku veya doku sıvıları ile temas etmez, bu nedenle damar yaralanmadıkça pıhtılaşma olmaz. Ciddi bir şekilde yaralanan bazı hastalarda yaralanan damar oldukça büyüktür ve pıhtı onu tıkayamaz. Bazen damarın sadece bir kısmı kesilmiştir, bu nedenle damar büzülemez. Bu gibi durumlarda dışarıdan müdahale olmazsa kanama durdurulamaz. Bazen kan kayıpları çok fazla olur, kanamanın kendiliğinden durması için beklenirse, hasta kanaya kanaya ölebilir. ATT'nin kanamayı nasıl kontrol edeceğini bilmesi çok önemlidir. Genel olarak hava yolunu açtıktan ve hastanın nefes aldığından emin olduktan sonra ATT dikkatini kanamanın kontrolüne yöneltmelidir. 1. Yaranın üzerine, parmak, el veya pansuman maddesi ile direkt olarak bastırılabilir, bu dış kanamaların kontrolünde en etkili metottur. 2. Yaranın yakınındaki artere basmak, o artere gelen kanı durdurabilir. Bu metot kanamayı azaltabilir, fakat nadiren durdurur, çünkü her yaraya birden fazla arterden kan gelir. 3. Yaralanmış ekstremitede yaranın yakın bölgesine turnike uygulanabilir. 4. Atel uygulanabilir. 5. Hava basınçlı bir atel uygulanabilir. 6. Pnömatik karşı basınçlı aletler kullanılabilir. Lokal Basınç Yaranın üzerine basınç uygulandığında kanama hemen her zaman durdurulur (Şekil 10.2a). İlk anda basınç parmak veya el ile uygulanır, fakat steril pansuman malzemesi tercih edilir. Kanama kontrol edildikten sonra, yaranın tüm çevresi, steril sargı bezi ile kanamayı kontrol edecek kadar sıkı sarılmalıdır. Steril pansuman maddesi yoksa mendil, temiz bir kumaş, havlu veya herhangi bir şey bastırmak için kullanılabilir. Hasta acil klinikte doktor tarafından görülene kadar ilk uygulanan pansuman yerinden kaldırılmamalıdır. Pansumandan sonra devam eden kanama yeteri kadar basınç uygulanmadığını gösterir. Bu durumlarda biraz daha gazlı bez koyup ikinci bir sargı bezi ile sarmak veya elle biraz daha bastırmak gerekir. Yaranın Yakınındaki Artere Bastırmak Dış Kanamaların Kontrolü Dış kanamaların kontrolü genellikle çok basittir. Hemen hemen bütün dış kanamalar direkt lokal baskı uygulayarak kontrol edilebilir. Baskı normal kan akımını durdurur ve pıhtılaşmanın oluşmasını sağlar. Direkt basınç ile kontrol edilemeyen kanamalarda, yakındaki artere bastırmak bazen kanamayı yavaşlatabilir (Şekil 10.2b). Ana arterlerin nabazan noktaları 3. Bölümde anlatılmıştır. Bu yöntemi kullanabilmek için ATT'nin nabız noktalarını çok iyi bilmesi gerekir. Ana arterin bastırılması nadiren kanamayı tamamıyla durdurur,

4 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK ŞEKİL 10.2 Dış kanamayı kontroldeki temel yöntemler: (a) Lokal bastırma, (b) Proksimaldeki artere bastırma. (C) Turnike. (d) Atel. (e) Havalı atel. (f) Havalı karşı basınçlı alet. çünkü çoğunlukla yaraya birden fazla büyük arterden kan gelir. Bu nedenle şiddetli kanamaların kontrolünde bu kullanılacak ilk veya tek metot olmamalıdır. Turnike Kanama kontrolünde turnike kullanılması nadiren gerekir. Turnikeler bazen yaralı ekstremiteye yaralanmanın yaptığından fazla zarar verebileceğinden önerilmez. Altlarındaki dokuyu ezer, sinir ve damarlarda kalıcı hasara yol açabilir. Eğer uzun süre yerinde bırakılırlarsa, distal. deki bütün dokular ölür. Vücuttaki ve dirsek ve dizin distalindeki yaralarda kullanılma endikasyonu yoktur. Bu nedenle etkili olabilecekleri durumlar çok sınırlıdır. Yine de, bazen başka bir şekilde kontrol edilemeyen büyük damar kanamalarında hayat kurtarıcı olabilirler. Özellikle, parsiyel veya tam travmatik ampütasyonu olan veya lokal baskı ve yakındaki damara basma ile kanaması durdurulamayan hastalarda yararlı olabilir. Eğer turnike kullanılacaksa, aşağıdaki şekilde uygulanmalıdır (Şekil 10.3). 1. Üçgen bir bandajı 8-10 cm ve 6-8 kat olana kadar katlayın. 2. Bu 8-10 cm. genişliğindeki bandajı ekstremiteye yaranın proksimalinde, fakat ekstremitenin mümkün olduğu kadar distalinde, iki kez sarın (Şekil 10.3a). 3. Bir düğüm atım. Düğümün üzerine bir.

5 BÖLÜM 10. KANAMA KONTROLÜ çubuk yerleştirin, bandajın uçlarını çubuğun üzerinden çift bağlayın (Şekil 10.3b, c). 4. Çubuğu tutup, kanama durana kadar turnikeyi sıkıştırmak için çevirin. Kanama durduktan sonra çevirmeyin. Çubuğu tespit edin ve yarayı sarın (Şekil 10.3d). Bu tekniğe "İspanyol Askısı" denir. Bazen traksiyon uygulamak için de kullanılır. Tansiyon aletinin manşonu da etkili bir turnike gibi iş görebilir (Şekil 10.4). Manşon kanamanın proksimaline sarılmalı ve kanamayı durduracak kadar şişirilmelidir. Turnike kullanılırken aşağıdakilere dikkat edilmelidir: 1. Mümkün olduğunca geniş bir bandaj kullanın ve iyice oturduğundan emin olun. 2. Deriyi kesebilecek tel veya benzeri maddeleri asla kullanmayın. 3. Turnikeyi gevşetmeyin. Acil bölümde, olabilecek kanamayı kontrol etmek için gerekli önlemler alındıktan sonra gevşetilebilir. 4. Turnikeyi asla bir bandajla kapatmayın. Açık ve görünebilir şekilde bırakın. Turnike uygulandığını ve uygulanma zamanını yapışkan bir kağıt üzerine yazıp hastanın alnına yapıştırın (Şekil 10.4). Bu Ateller önemli bilgi raporlara da kayıt edilmeli ve acil bölüm personeline haber verilmelidir. 5. Diz veya dirseğin aşağısına asla turnike yerleştirmeyin. Bu alanlarda sinirler deriye yakındır ve baskı ile hasar görebilirler. Ayrıca diz veya dirseğin distalinde turnike gerektirecek kanama nadiren görülür. 6. Tansiyon aleti manşonu kullanıldı ise basıncın düşmemesi için göstergeyi kontrol ediniz. Yaralının ekstremitelerdeki kanamaların çoğu kırılan kemiğin sivri uçları ile kasların yırtılmasından veya kırılan kemiğe yakın damarların yırtılmasından olur. Ekstremite stabilize edilmezse hasar devam eder ve bu da kanamanın devam etmesine yol açar. Genellikle, kırık ekstremitenin atellenmesi kanamayı durdurur (Şekil 10.2d). Atelleri uygulamadaki prensipler 15. Bölümde verilmiştir. Havalı Karşı Basınçlı Aletler ve Basınçlı Ateller ABD' deki ambulansların çoğunda havalı at eller, bazılarında havalı karşı basınçlı aletler vardır (Şekill0.2e, f). Havalı ateller geniş yumuşak doku yaralanmalarında ve kırıklarda yumuşak ŞEKİL 10.3-Turnike uygulanmasındaki adımlar: (a) 10 cm. genişliğinde bir bandajı ekstremitenin etrafına hemen kanama noktasının üzerine sarın. (b) Bir düğüm atın ve üstüne bir çubuk koyun. (c) Üzerine iki düğüm atın ve kanama durana kadar çubuğu döndürün. (d) Çubuğu tespit edin, açılmasın.

6 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK kaynağı belirlenemediğinde dolaşımı desteklemek için. ŞEKİL 10.4 Tansiyon aletinin manşonu turnike gibi kullanılabilir. Turnike kullanıldığında, saati yazılıp hastanın alnına yapıştırılmalıdır. dokudan olan yaygın ve ciddi kanamayı kontrol için kullanılır. Kanama kontrolünde havalı atellerin kullanılmasında amaç, ekstremitede ki bir noktaya değil bütün ekstremiteye basınç uygulanabilmesidir. Aynı zamanda, varolan kırık da atellenir. Böyle bir atel, kırığı olmayan fakat geniş yumuşak doku yaralanmasından olan kanamaları kontrolde de kullanılabilir (Şekil 10.2e). Sıklıkla, kanama pelvis veya proksimal femur kırıklarının ciddi veya öldürücü bir komplikasyonudur. Bu hastalarda kanama görülemez, çünkü peritonun arkasında ve pelvis civarındaki dokulardadır. Böyle yaralanmalara bağlı şokların tedavisinde havalı karşı basınçlı aletler (havalı pantolon, havalı antişok giysiler) kullanılabilir. Bu aletlerin yararlı olduğu durumlar: 1. Pelvis veya proksimal femur kırığından olan ciddi kanamaların kontrolünde. 2. Ciddi intraabdominal kanamalara karşı yardımcı olarak. 3. Pelvis ve proksimal femur kırıklarını stabilize etmek için. 4. Travma sonrası sistalik basınç 100 mm Hg'nin altına düştüğünde ve kanamanın Havalı karşı basınçlı aletlerinin etkisi, kanın büyük bir kısmının kapiller dolaşımda olduğu gerçeğine dayanır. Karnın ve alt ekstremitelerin kompresyonu, bura1ardaki kapillerlerdeki kanın daha çoğunun dolaşıma geçip vital organlara gidecek kan miktarının artmasını sağlar. Ayrıca yumuşak doku yaralanmalarından ve kırıklardan olan kanamanın lokal kontrolüne de yardım edecektir. Havalı karşı basınçlı aletlerin kullanılamayacağı durumlar: Gebelik, uzun süreden beri varolan kalp hastalığına bağlı kronik pulmoner ödem, akut kalp yetmezliği. İdeal olarak alet 2 saatten fazla şişirilmiş olarak kalmamalıdır. Havalı karşı basınçlı aletlerine bağlı bazı önemli komplikasyonlar bildirilmiştir. En sık görülen komplikasyon acil bölümde aletin çok hızlı söndürülmesine bağlı ciddi hipovolemik şoktur. Uygulanmışsa, söndürülmeden önce, acil bölüm elemanları fazla miktarda intravenöz sıvı ve kan verip yeterli kan hacmini sağlamak için hazırlıklı olmalıdır. Son zamanlarda, giysi şişirilip uzun zaman bırakıldığında, aşırı basıncın alttaki kasların ölümüne yol açtığı şeklinde yayınlar vardır. Literatürde havalı karşı basınç araçlarının endikasyonsuz kullanımına ilişkin yayınlar da vardır. Doğabilecek komplikasyonlar nedeni ile mutlaka endikasyon varsa kullanılmalıdırlar. Bu giysilerin ana pelvis ve femur kırıklarında stabilizasyonu sağlayabileceği yolunda fikir birliği vardır. Hipovolemik şokta dolaşımı da destekleyebilir. ATT bu aletlerle dolaşımı desteklemenin alt ekstremite ve karında bazen tehlikeli olabilecek basınçlarla elde edilebileceğini hatırlamalıdır. Kan basıncını devamlı kontrol ederek, bu aletleri dikkatle şişirerek iyi bir sonuç alınabilir. Genel kural alarak karın bölümünü şişirmeden önce bacaklardaki basınç yavaş yavaş arttırılmalıdır: Yeterli bir sistolik kan basıncı (100 mm Hg) elde edildikten sonra basınç arttırılmamalıdır. Ekstremitedeki basınç 40 mm Hg üzerine çıkmamalıdır, çünkü fazlası lokal doku hasarına yol açar. Bu metodun etkili olduğu kan basıncının normale dönmesi ve vital organların stabilize olması ile ölçülür.

7 BÖLÜM 10. KANAMA KONTROLÜ Pnömatik aletlerin, kardiopulmoner resüsitasyon sırasında karotiste kan akımını arttırdığını göstermek için çeşitli çalışmalar yapılmaktadır. Fakat kardiak arrestteki faydaları hakkında veri yoktur. Bu nedenle kardiak arrestin tedavisinde kardiopulmoner resüsitasyonda rutin kullanılması önerilmez. Basınçlı ateller veya pnömatik pantolonlar kullanıldığında ve hastayı helikopterle götürmek veya ısı değişikliği olacak yere götürmek gerektiğinde, ATT ortamdaki ısı ve basınç değişikliği ile aletin içindeki havanın basıncının da değişeceğini hatırlamalıdır. Helikopterlerde ve basınç ayarı yapılmamış uçaklarda yükseldikçe eksternal basınç düşer ve ateldeki hava genişler. Böylece atel uygulandığı zamandan daha sıkı olur. Aynı şekilde, soğuk ateldeki havanın kontraksiyonuna yol açar. Eğer soğuk bir ortamda bu atel uygulandı ise, hasta sıcak bir odaya veya araca geldiğinde aletteki basınç ayarlanmalıdır. Çünkü ateldeki hava genişleyecek ve atel daha da sıkışacaktır. ATT acil bölüm personeline hastanın atel takılmadan önceki ve takıldıktan sonraki kan basıncını bildirmelidir. ATT ayrıca atelin takılıp şişirildiği zamanı da belirtmelidir. Atelin çıkarılması, yeterli intravenöz solüsyonlar verildikten sonra, yavaş yavaş söndürülerek olur. Acil bölüm dışında yapılmamalıdır. Basınçlı aletlerin uygulanması Şekil l0.5'te gösterilmiştir. Epistaksis Burun kanaması (epistaksis) sık rastlanılan acil durumlardan biridir. Burun kanaması ile kaybedilen kan hastayı şoka sokabilir. Burundan dışarı gelen kan total kaybın küçük bir miktarıdır, çünkü çoğunu hasta yutar. Fazla miktarda kan yutan birinin midesi bulanır ve kusabilir. Burun kanamasının nedenleri: 1. Kafatası kırığı. 2. Yüz yaralanmaları, yumrukla vurmaya bağlı olanlar da dahil. 3. Sinüzit, infeksiyon veya burnun içinde başka bir anomali. 4. Yüksek tansiyon. 5. Kanama bozuklukları. Kafa travması sonrası burun veya kulaktan kanama kafatası kırığı olduğunu gösterir. Bu kanamaların kontrolü zordur. Kırık bölgesine uygulanacak basınç beyin basıncını arttırır, çünkü kulak veya burundan akan kan, kafa içinde birikerek, basınç yapar. Kafatası kırığına bağlı burun kanamasında steril gaz ile burna hafifçe bastırmalı, aşırı basınçtan mutlaka kaçınılmalıdır. Diğer nedenlere bağlı kanamalar olay yerinde tedavi edilmelidir. Burun kanamasının durdurulmasında şu teknikler yararlı olur: 1. Burun deliklerini sıkarak veya üst dudak ile diş etleri arasına yuvarlak gazlı bez yerleştirip buna bastırarak basınç uygulayın. 2. Hastayı mümkünse oturtun ve başı öne eğin, böylece boğaza akan kan akciğerlere aspire edilmez. 3. Hastayı sakin tutun. Bu özellikle yüksek tansiyonu olan ve endişeli hastalarda önemlidir. Endişe kan basıncını yükseltebilir, bu da kanamayı arttırır. 4. Burun üzerine buz koyun. Lokal soğutma kanamayı kontrolde yardımcı olur. ATT uzun zamandan beri veya sık sık burun kanaması olan kişinin hastaneye götürülüp doktora gösterilmesi gerektiğini anlamalıdır. Burun kanamalarının çoğu burnun ön tarafındaki nazal septumu örten müköz membranların yaralanmasından olur. Yukarıdaki lokal önlemlerle bu kanamaların çoğu durdurulur. Fakat burun kanamalarının bazıları arkadan, nazofarenksten olur ve lokal önlemlerle durdurulamaz. Bu kanamalarda nazofaringeal tampon uygulanması gerekir, bu da hastanede bir doktor tarafından yapılır. Bu nedenlerle yukarıda anlatılan önlemlerle durdurulamayan burun kanamaları, hipovolemik şok gelişmesini önlemek için mutlaka hastanede tedavi edilmelidir. İÇ KANAMALAR İç kanamaların Belirti ve Bulguları İç kanamalar çok ciddi olabilir ve ATT kan kay-

8 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK PNÖMATİK KARŞI BASINÇLI ALET UYGULANMASI ŞEKİL 10.5 Havalı basınçlı aletlerin kullanılması. Aslında bunlar vücudun alt kısmına uygulanan havalı bir ateldir. Ciddi pelvis, kalça ve femur üst uç kırıklarında stabilizasyon için kullanılabilirler. Nedeni ne olursa olsun şok tedavisinde yararlı olabilirler. (a) Pantolonu kaburga kavisine kadar giydirin. (b) Bacakları ve karını örtün ve bantları veya fermuarı kapatın. (c) Tıpayı açın. (d) Ayak pompası ile şişirin. (e) Kan basıncını kontrol edin. (f) Tıpayı kapatın. (g) Hastayı kontrol edin ve transport için hazırlanın.

9 BÖLÜM 10. KANAMA KONTROLÜ bının derecesinin farkına varmadan önce ciddi iç kanaması olan hasta hipovolemik şoka girebilir. Vücuttaki herhangi bir delikten olan kanama çok az bile olsa önemlidir, çünkü bu içten kaynaklanan bir kanamanın belirtisidir. Ağız veya rektumdan kanama veya idrarda kan ciddi organ yaralanmasının veya hastalığının belirtisidir. Adet kanaması dışındaki vajinal kanamalar da önemlidir. İç kanamanın belki de en sık görülen bulgusu ezik ve çürüklerdir. Bunlar yumuşak doku içine kanama olduğunu gösterirler. İç kanamalara birkaç örnek: 1. Mide ülserinden kanama. 2. Kapalı kemik kırıklardan olan kanama. 3. Dalak yırtıklarından olan kanama. İç kanamayı düşündüren ve vücut yüzeyinde belli olmayan bulgular, hipovolemik şoka bağlı bulgulardır. Bunlar: 1. Nabız zayıf ve süratli olur ("İp gibi"). 2. Deri soğuk ve nemlidir ("Yapışkan"). 3. Gözler donuktur; gözbebeği genişlemiş olabilir ve ışık refleksleri zayıftır. 4. Kan basıncı düşer (geç bulgu). 5. Hasta genellikle susamıştır ve hemen her zaman huzursuzdur. 6. Hastanın bulantısı olabilir ve kusabilir. Mide ülseri kanayan biri kısa sürede fazla miktarda kan kaybedebilir. Kaburga kırıklarında göğüs içine ciddi kanama olabilir. Bazen bu durumlarda hasta kan kusabilir ve yaralanan akciğerden öksürükle kan gelebilir. Kusulan kan parlak kırmızı, koyu kırmızı veya kahve telvesi gibi (kahve telvesi şeklinde kusmuk) olabilir. Künt batın travması geçirmiş ve karaciğer veya dalak yırtığı olan birinde batın içine aşırı kanama olabilir. Bu hastada şok bulgu ve belirtilerinin yanısıra karın hassastır ve gittikçe distansiyon gelişir. Femur diafiz kırığı olan birinde, kanamayı gösteren herhangi bir dış belirti olmadan, yumuşak dokulara bir litreden fazla kanama olur. Kemik kırıklarında genellikle şişme görülür, bu kırık kemik uçları etrafında kan birikmesine bağlıdır. İç Kanamanın Kontrolü İç kanamanın kontrolü kanamanın nedenine bağlıdır. Vücut boşluklarında veya organlarında olan kanamanın kontrolü için ATT'nin olay yerinde yapabileceği bir şey yoktur. İç kanama olduğundan şüphelenilen hasta derhal hastaneye götürülmelidir. Genellikle kanamanın kontrolü için bir ameliyat veya karmaşık bir alet gerekir. Akut iç kanamaların tarifinde kullanılan. bazı terimler: 1. Hematemez (kusmukla kan gelmesi). 2. Hemoptizi (öksürükle kan gelmesi). 3. Melena (katran gibi siyah dışkılama). 4. Hematoşezi (rektumdan parlak kırmızı kanama). 5. Mideden kahve telvesi gibi materyalin kusulması. 6. Hematüri (idrarda kanama). 7. Ekimoz (deride kanamaya bağlı siyah ve mavi renk değişikliği). 8. Hematom (deri altında yumuşak dokuda kan birikmesinin oluşturduğu yumuşak kitle). Bu bulgular olan hastalar yüksek riskli hastalardır. Kanamaya devam ediyorlardır veya her an kanayabilirler. İç kanamadan şüphelenilen her hasta hastaneye götürülmelidir. Eğer doktor hastayı kanarken görürse tanı kolaylaşır. Ekstremitelerdeki iç kanamaları olay yerinde ATT oldukça iyi tedavi edebilir. Yaralı ekstremitenin atellenmesi kontrolü sağlayabilir. Birçok durumda tek ekstremitede havalı ateller kanamanın kontrolünü sağlar. Nadiren havalı karşı basınçlı aletleri gerekir. Kapalı, iç, yumuşak doku kanamalarında turnikelerin endikasyonu yoktur. Karın ve göğüs boşluğunda olan iç kanamalar olay yerinde kontrol edilemez. Bu bölgelerdeki kanamanın en önemli komplikasyonu olan hipovolemik şok havalı karşı basınçlı aletlerin kullanılması ile stabilize edilebilir. Olay yerinde iç kanama olduğundan şüphelenilen hastaların tedavisindeki prensipler: 1. Vital bulguları her 10 dakikada bir kontrol et ve kayıt et.

10 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK 2. Çok ciddi ve kontrol edilemeyen hipovolemik şoku havalı karşı basınçlı aletlerle kontrol etmeye çalış. 3. Kol veya bacaktaki bir iç kanamayı atelleyerek kontrole al. 4. Hastanın kusabileceğini unutma. Ağızdan hiçbir şey verme ve hastayı tercihen bir tarafına doğru yatar tut. 5. Vital organlara dolaşımı arttırmak için hastanın bacaklarını cm. kaldır. 6. Oksijen ver, kan azaldıkça vücuttaki dokuların oksijen kaynağı azalır. Hastaneye giderken oksijen verilmesi çok yararlı olabilir. 7. Hastayı mümkün olduğunca hızla acil bölüme götür. ATT Sizsiniz Dış kanamaların kontrolünde kullanılan yöntemlerden biri bir parmak, el veya pansuman kullanarak yaraya direkt bastırmaktır. Dış kanamaların kontrolünde kullanılan başka üç yöntem söyleyiniz. 2. Kanama kontrolünde niçin turnikeler sık kullanılmaz? 3. Havalı karşı basınçlı aletler kanama kontrolünü nasıl sağlarlar? Bu aletler söndürülmeden önce, hipovolemik şok oluşmaması için ne yapılmalıdır? 4. Hematemez ve hemoptizi arasındaki fark nedir? Ekimoz ve hematomun farkı nedir? Bu dört terimin ortak yanı nedir?

11 Şok GİRİŞ "Şok" kelimesinin pek çok anlamı vardır. Örneğin elektrik çarpmasında da kullanılır; kötü haberlere, korku veya diğer ruhi streslere gösterilen psikolojik reaksiyonu tanımlamak için de kullanılır. Fakat bu bölümdeki şok kardiovasküler sistem yetmezliğini ve kollapsını anlatmak için kullanılacaktır. Şok olduğunda kan dalaşımı yavaşlar ve sonunda durur. Bazı organların hücreleri birkaç dakika bile kansız kalsa ölür. Eğer şoka yal açan olay hemen tedavi edilmezse, kısa zamanda ölüm görülür. Şoka değişik faktörler neden olur; kan kaybı, damarların dilatasyonu, kalp yetmezliği gibi. Solunum yetmezliğinde ve akut allerjik reaksiyonlarda da görülebilir. ATT şok ile sık karşılaşır, çünkü kalp krizi, otomobil kazaları gibi ATT nin sık karşılaştığı durumlarda genellikle şok da görülür. Bu nedenlerle ATT nin şoku tanıması, tedavi etl11 si ve şoku döndürüp hayatı kurtarması gerekir. 11. Bölüm kardiovasküler sistemin tanımı reperfüzyonun açıklanması ile başlar, sekiz değişik şok tipi tanımlanır. Sonra şokun bulgu ve belirtileri anlatılır. San bölümde şokun genel tedavisi ve her tip şok için alınacak önlemler anlatılır. AMAÇLAR 11. Bölümün amaçları: şokun temel fizyolojisini anlamak. sekiz tip şoktaki özel fizyolojik.olayları anlamak. bütün şok tiplerinde.ortak alan bulgu ve belirtileri tanımak. şokun genel tedavisini ve değişik şok tiplerinin özel tedavisini öğrenmek. ŞOKUN FİZYOLOJİSİ Kardiovasküler sistem bütün hücre ve dokulara kan gitmesini sağlar. Bu sistem sayesinde her hücreye oksijen ve besin sağlanır, metabolik atık maddeler uzaklaştırılır. Vücudun belli bölgelerinin, beyin, medulla spinalis ve kalp gibi, devamlı belli düzeyde kana ihtiyacı vardır. Bu organlar kan akımlarının kesilmesine birkaç dakikadan fazla tahammül edemezler, yoksa hücreleri ölür. Daha da kötüsü bu dokuların hücreleri ölen hücreleri yenileyemez. Bir hücre ölünce yerine yenisi gelemez ve kesin fonksiyon kaybı veya ölüm görülür. Kardiovasküler sistem esas olarak iki bölümden oluşur: Taşıyıcı ve taşınan. Taşıyıcı kalp ve damarlardır: arterler, venier, çok sayıda arteriol ve venüller ve kapillerler. Arterlerde ve kapillerlerin arteriel uçlarında damarların duvarları kaslıdır. Sinir sisteminin kontrolünde açılıp kapanırlar. Hücreler arasından geçip arteriolleri venüllere bağlayan kapillerlerin çapı bu sfinkter kasları ile kontrol edilir. Bütün bu damarların açılma (dilatasyon) ve kapanması (kontraksiyon) tamamıyla otomatiktir ve otonom sinir sistemi denilen sinir sisteminin özel bir bölümünün kontrolündedir. Damarların dilatasyon ve konstriksiyonuna neden olan uyarı korku, soğuk, sıcak, organ veya dokunun oksijene ihtiyacı ve atıkların atılması gereğidir. Kişi bu sistemi istemli olarak kontrol edemez. Normal bir insanda hiçbir zaman bu damarların hepsi aynı anda açık veya kapalı değildir. Kardiovasküler sistemin ikinci bölümü taşıyıcıda taşınan, yani kandır. Normalde ancak bu sistemi dolduracak kadar kan vardır; normal bir erişkinde bu miktar 6 litredir. Kalp kanın sistem boyunca dolaşmasını sağlayan kas pompadır. Kalp bir dakikada 6 litre kanı sadece 6 litre alan sisteme pompalar. Böylece sistemin her bölümü her dakika belli miktarda kan alır. Sistemin vücudun

12 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK her yerine yeterli miktarda kan sağlayamadığı bir duruma şok denir. Daha önce de belirtildiği gibi bazı dokular belli miktarda kan akımı olmadan yaşayamazlar. Kalp, merkezi sinir sistemi, akciğerler ve böbrekler devamlı çalışması gereken organlardır. Ne olursa olsun bu organlar çalışmalıdır, bu nedenle belli miktarda hava ihtiyaçları vardır. Vücudun her yerinin ve bir dokunun her yerinin her zaman aynı miktarda kanlanmadığını anlamak gerekir. Bazı dokular çok fazla kullanılabilir fakat bu arasıra olur. Örneğin kasların egzersiz sırasında kana ihtiyaçları vardır. Yemek sonrası gastrointestinal sistemin kan ihtiyacı fazladır, fakat sindirim bittikten sonra fazla kan gitmemesi pek sorun yaratmaz. Acil durumlarda iskelet kasları ve gastrointestinal sistemdeki kan otomatik olarak kalp, beyin, akciğerler ve böbreklere gönderilir. Çeşitli organlar arasındaki kan dağılımının dengesi sinir sistemi ile çeşitli uyarılara göre anında düzenlenir. Vasküler sistem dinamiktir ve organların ihtiyacına göre devamlı değişir. Perfüzyon kanın bir organ veya dokuda dolaşmasıdır. B1r organ veya bölge ancak kan arterden girip venle çıkıyorsa perfüze olabilir (kanlanabilir). Vene gelebilmek için kan mutlaka arteriol, kapillerler ve venüllerden geçmelidir. Kan oksijen ve besinleri verir ve kanlanan dokudaki atıkları alır. Vücudun kanla perfüzyonu hücrelerin canlı ve sağlıklı kalmasını sağlar. Şok durumunda organ ve dokuların perfüzyonu bozulur. ATT nin hangi organların perfüzyon bozukluğundan daha çabuk etkileneceğini bilmesi gerekir. Beyin ve medulla spinalis (merkezi sinir sistemi) sinir hücrelerinde kalıcı bozukluklar olmadan 4-6 dakikadan fazla kansız kalmaya tahammül edemez. Böbreklerde perfüzyon bozukluğu 45 dakikadan fazla sürerse kalıcı hasar gelişir. Kalbin devamlı perfüzyona ihtiyacı vardır, yoksa iyi çalışamaz. iskelet kaslarına 2 saatten fazla kan gitmezse kalıcı hasar gelişir. Gastrointestinal sistem az miktarda perfüzyon ile saatlerce dayanabilir. Vücudun hiçbir bölgesi çok uzun süre yeterli perfüzyon olmadan varlığını sürdüremez. Perfüzyon bozukluğuna en hassas organlar hasar görürse kalıcı bozukluklar olur. Bu organlar sırası ile kalp, merkezi sinir sistemi, akciğerler ve böbreklerdir. Yukarıda verilen perfüzyon olmadan dayanılabilecek süreler nor- mal vücut ısısı için verilmiştir. Normal vücut ısısının (37.0 C) oldukça altındaki ısılarda tutulan organ veya dokular perfüzyonun olmamasına daha dayanıklıdır. ATT nin perfüzyonu anlaması çok önemlidir, çünkü şokun en önemli elemanıdır. Aynı önemde. olan diğer şey hangi dokuların perfüzyon eksikliğine daha hassas olduğudur. Şokun çeşitli nedenleri olabilir, fakat bu nedenler sadece üç yol ile şoka neden olur. Şokun nedeni ne olursa olsun hasar, organ ve dokuların perfüzyon bozukluğuna bağlıdır. Perfüzyon bozulur bozulmaz veya durunca, dokularda ölüm başlar. Şokun üç temel nedeni (Şekil 11.1): 1. Kalp hasar görmüştür, pompa işini gerektiği gibi yapamaz. 2. Kan kaybedilmiştir, vasküler sistemdeki kan perfüzyonu sağlamaya yetmez. 3. Damarlar geniştir, kan hacmi normal miktarda olmasına rağmen bu sistemi dolduramaz ve yeterli perfüzyon sağlanamaz. Bütün durumlarda şokun sonuçları aynıdır. Doku ve organda yeterli oksijen ve besin sağlayıp, atıkları almaya yetecek kadar perfüzyon kan yoktur. Bütün lokal işler etkilenir. Şoka neden olan durum durdurulup düzeltilmezse, kısa sürede ölüm görülür. Şok görülemez. Belli belirtileri olan fizyolojik bir durumdur. Belirti ve bulguları: taşikardi; soluk, kül gibi, soğuk ve nemli deri; idrar miktarında azalma; ajitasyon, huzursuzluk ve ölüm hissi; hava açlığı ve kan basıncında düşme. Bu bulgular kardiovasküler kollapsı önlemek için ATT'yi hemen tedaviye başlaması için uyarır. Birçok kritik durumda ATT şoku beklemelidir. Örneğin, masif iç veya dış kanama, multipl kırık, akut batın, vertebra kırıkları veya ciddi enfeksiyonlar. Neden ne olursa olsun ATT şok olduğunu anlayıp tedaviye başlamalıdır. ŞOK TİPLERİ Şok tiplerinin altısı yukarıda anlatılan üç mekanizmadan birine bağlıdır.

13 BÖLÜM 11. ŞOK ŞEKİL 11.1 Şokun ve perfüzyon bozukluğunun üç esas nedeni vardır: (a) Kalp hastalığına bağlı pompa yetmezliği; (b) Genellikle kanamaya bağlı olarak kan hacminde azalma; (c) Kan damarlarında dilatasyon, damar yatağının hacmini çok arttırarak kan basıncını düşürür. 1. Hipovolemik şok (kan kaybı). 2. Metabolik şok (vücut sıvılarının kaybı). 3. Nörojenik -şok (vasküler sistemin sinir sistemi kontrolünün kaybı). 4. Psikojenik şok (bayılma). 5. Kardiojenik şok (kalbin iyi çalışmaması). 6. Septik şok (kan hacminin azalması ve direkt damar hasarı ile birlikte ciddi genel enfeksiyon). Bunlardan başka vasküler olmayan iki şok tipi daha vardır: respiratuar şok ve anafilaktik şok. Hipovolemik Şok Yaralanma sonrası şok genellikle sıvı veya kan kaybına bağlıdır. Bu tip şoka hipovolemik (düşük hacimli) şok denir. Kan kaybına bağlı olduğunda hemorajik şok denir. Ciddi kesikleri veya kırıkları olan hastada dış kanama bellidir. İç kanama karaciğer ve dalak yırtılmaları veya batın veya göğüsteki büyük damarların yaralanmasına bağlıdır. Hipovolemik şok geniş termal yanıklardan sonra da görülebilir. Yanıklarda intravasküler sıvının, yani plazmanın (kanın hücrelerin dışındaki bölümü) büyük bir kısmı dolaşımdan yanan dokulara ve bunlara komşu dokulara sızar. Ezilme tipi yaralanmalarda da hasar gören damarlardan doku içine kan ve plazma sızar. Eğer yaralanma öncesi dehidratasyon (su kaybı) var ise, şok daha hızlı gelişir ve daha ciddi olur. Bütün bu durumlarda ortak olan, organlara yeterli dolaşımı sağlamak için damar yatağında yeterli kan olmamasıdır. Metabolik Şok Bazı hastalıklar tedavi edilmezse kusma, ishal ve çok fazla idrar çıkarmaya bağlı olarak aşırı sıvı kaybının yol açacağı metabolik şoka neden olurlar. Vücut sıvıları ve kimyasal dengesinde diabetes mellitus gibi hastalıklarda ciddi bozukluklar olur. Bu hastalar ciddi şekilde dehidrate olabilirler ve damar yatağında doku ve organlara yeterli perfüzyonu sağlayacak sıvı olmayabilir. Kronik bir hastalığın seyri sırasında metabolik şok gelişen hastalar oldukça kötü durumdadır. ATT hastalığı oldukça ihmal edilmiş böyle bir hastayı götürmek için çağırılabilir. Hastaneye götürülürken bu hastaya mümkün olan her çeşit destek yapılmalıdır.

14 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK Nörojenik Şok Medulla spinalis, özellikle servikal düzeydeki, yaralanmalarında sinir sisteminin kan damarlarının kas tonusunu ayarlayan bölümünde önemli hasarlar görülebilir. Sonuçta nörojenik şok görülür. Bu durumda kan damarlarının duvarındaki kasların kasılmasını sağlayan sinir uyarısı yoktur. Böylece vertebra yaralanmasının altındaki seviyede kalan bütün damarlar dilate olmuş ve vasküler sistemin kapasitesi artmıştır. Normal olarak mevcut olan 6 litre kan vasküler sistemi dolduramaz ve yetmezlik gelişir. Kan veya sıvı kaybı olmamakla birlikte organ ve dokuların perfüzyonu bozulur ve şok görülür. Bu durumda vasküler sistemin hacmindeki değişiklik şoka neden olmuştur. Bu arada, sinir sisteminin kontrolü altındaki birçok diğer fonksiyonun da kaybolacağı unutulmamalıdır. Akut bir yaralanmada bunların en önemlisi hastanın vücut ısısını kontrol edememesidir. Nörojenik şoktaki bir hastanın vücut ısısı süratle düşer. Psikojenik Şok Psikojenik şok veya bayılma, sinir sisteminin geçici, genel vasküler dilatasyona yol açan bir reaksiyonudur. Kan dilate olan damarlarda biriktiğinden beyin kan akımında geçici olarak azalma olur. Beyine giden kan akımı aniden ve çok azalınca, beyin normal çalışamaz ve bayılma olur. Korku, kötü haber, bazen iyi haber, endişe, yara veya kan görmek, tıbbi tedavi, şiddetli ağrı psikojenik şoka neden olan birçok etkenlerden birkaçıdır. İyi hissetmeyen, çok yorgun veya üzüntülü olan, veya çok kalabalık bir yerde ayakta durmak zorunda olan biri her an bayılabilir. Bayılınca hasta düşer ve yere uzanır; beyin kan dolaşımı hemen düzelir ve olay hızla geçer. Bu tip şokta ATT'yi ilgilendiren, bayılma sırasında olabilecek yaralanmalardır, hastanın başını çarpması gibi. Psikojenik şokun vasküler nedeni damar yatağının aniden çok genişlemesi nedeni ile perfüzyonun geçici olarak bozulmasıdır. Kardiojenik Şok Kardiojenik şok kalbin yeterli çalışmasına bağlıdır. Kanın bütün damarlarda dolaşabilmesi, kalp kasının normal ve devamlı pompalamasına bağlıdır. Birçok hastalık kalp kasında bozukluklara neden olur. Belli sınırlar içinde kalp bu bozukluklara adapte olur. Fakat kas hasarı çok fazla olursa, bazı kalp krizlerinden sonra olduğu gibi, kalp yeterli çalışamaz. Kanın damarlarda belli bir basınçta dolaşmasını sağlayan, kalbin kas kontraksiyonlarıdır. Kanın bütün sistemi dolaşması için belli bir basınç gerekir. Sistemde yeterli hacimde kanın dolaşması için kalbin her dakikada belli sayıda çarpması gerekir. Kardiak orijinli şok, kalp kast kanın organlara ulaşabilmesi için gerekli basıncı sağlayamadığında görülür. Kalbin vuruş düzeni bozulduğundan kan hacmi iyi ayarlanamadığında da görülebilir. Bu durumdaki şokun nedeni pompa yetmezliğidir. Septik Şok Ciddi bakteriyel enfeksiyonu olan hastalarda, bakterilerin veya enfekte dokuların oluşturduğu toksinler (zehir) septik şok denilen duruma neden olabilir. Bu durumda kan damarlarının duvarı tahrip olur ve sızıntılar görülür. Ayrıca kontraksiyon yeteneklerini de kaybederler. Şok damarların yaygın olarak genişlemesine ve hasar gören damar duvarlarından plazma sızmasına bağlıdır. Bu şok tipi oldukça karmaşıktır. Vasküler sistemden fazla miktarda plazma sızdığından dolaşan kan miktarı azalmıştır (hipovolemi). Ayrıca normal kan hacmi için bile çok genişlemiş damar yatağı vardır ve zaten azalmış olan kan miktarı bu yatak için çok az gelir. Septik şok hemen her zaman uzun süre hastanede kalanlarda veya ciddi bir hastalık, yaralanma veya ameliyat sonrası görülür. Respiratuar Şok Ciddi bir toraks yaralanması veya hava yolu tıkanması hastanın solunumunu bozar ve yeteri kadar oksijen alınamaz. Bu durum respiratuar şoka neden olabilir. Yeteri kadar nefes alamamak da vasküler nedenler kadar kısa sürede şok geliş-

15 BÖLÜM 11. ŞOK mesine neden olur. Bu durumlarda, şok kanda yeteri kadar oksijen olmamasına bağlıdır. Kan hacmi, damar yatağının hacmi ve kalp fonksiyonu normaldir. Fakat kanda taşınan oksijen yeterli değildir. Oksijen olmadan organlar yaşayamaz ve fonksiyonlar hemen bozulmaya başlar. Bu şok tipi hava yolu tıkanan veya akciğer hastalığı veya yaralanması olanlarda görüleceğinden, resüsitasyonda ilk adım hava yolunu açmak, ikincisi respirasyonu sağlamaktır. Oksijenlenmeyen kanın dolaşması hastaya bir fayda sağlamaz. Anafilaktik Şok Anafilaktik şok (anafilaksi) bir madde ile temas ettiğinde buna duyarlık kazanmış kişinin sonraki doz veya temasta aşırı reaksiyon göstermesi ile oluşur. Allerjik reaksiyonlara yol açabilecek durumlar: 1. Enjeksiyon. Tetanoz antitoksini gibi serumlar veya penisilin gibi ilaçların enjeksiyonu. 2. Yeme. Bazı yiyeceklerin yenmesi veya. bazı ilaçların, penisilin gibi, ağızdan alınması bu maddelere hassas insanlarda daha yavaş gelişen fakat aynı şiddette reaksiyonlara yol açar.. 3. Böcek sokması. Arı, böcek sokmaları bu toksinlere hassas kişilerde ani şiddetli reaksiyonlara yol açar. 4. İnhalasyon. Toz, polen veya benzeri maddelerin inhalasyon yolu ile alınması da ani ve şiddetli reaksiyonlara yol açabilir. Anafilaktik şok oldukça karmaşıktır. Fakat oldukça sık karşılaşılır, bu nedenle ATT bulgu ve belirtilerini bilmelidir. Anafilaktik şok allerjik olunan madde ile karşılaşıldıktan sonra dakikalar hatta saniyeler içinde gelişir. Deride, solunum ve dolaşım sisteminde çeşitli reaksiyonlar görülür. Bulgular genellikle diğer şok tiplerinde görülenler gibi değildir. Anafilaktik reaksiyonlarda. aşağıdakiler oldukça karakteristiktir: 1. Deri. Özellikle yüz ve göğüsün üst kısmında kızarıklık, batma veya yanma, kaşınma vardır. Ürtiker yaygın olarak görülebilir. Ödem (şişme) özellikle yüz ve dilde görülebilir. Dudaklar oldukça fazla şişebilir. Dudaklarda siyanoz belirgin olabilir. 2. Solunum sistemi. Göğüste devamlı bir öksürük ile birlikte sıkışma ve ağrı vardır. Nefes alma verme de ıslık gibi ses (wheezing) ve dispne (nefes almada güçlük) gelişir. Allerjik maddeye reaksiyon olarak bronşlara sıvı sızar ve hasta bunu atabilmek için öksürür. Daha küçük bronşlar kasılır ve akciğerlere hava girişi oldukça güçleşir. Normalde solunumun pasif kısmı olan ekspirasyon zorlaşır. Hava yollarında biriken sıvı ve kasılan küçük bronşlar hasta nefes vermeye çalışırken karakteristik sesin, ıslık gibi, çıkmasına neden olur. 3. Dolaşım sistemi. Kan basıncında düşme, nabzın zayıflaması, solukluk ve baş dönmesi gelişir. Bunların ardından bayılma ve koma gelebilir. Anafilaktik şokta kan kaybı, kardiak veya vasküler hasar ve vasküler dilatasyon yoktur. Fakat vücuda gerekli oksijen sağlanamaz. ŞOKUN BULGU VE BELİRTİLERİ Belli bulgu ve belirtiler, bazı özel bulguları da olan anafilaktik şok dışında, bütün şok tiplerinde ortaktır. Bunlar: 1. Huzursuzluk ve endişe (bütün bulgulardan önce görülebilir).. 2. Nabızın zayıf ve süratli olması (zor palpe edilebilir, "İp gibi").. 3. Soğuk ve nemli deri (genellikle yapış yapış diye tanımlanır). 4. Aşırı terleme. 5. Solukluk ve eğer oksijen sağlanması iyice azalırsa siyanoz.. 6. Yüzeysel, hızlı, zor ve düzensiz ve tutuk solunum (özellikle göğüs yaralanmasında görülen şoklarda). 7. Mat ve anlamsız bakışlar, pupillalar di-

16 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK late. 8. Susama hissi. 9. Bulantı ve kusma. 10. Yavaş yavaş ve gittikçe düşen kan basıncı (erişkinlerin bir kısmında normal kan basıncı mm Hg'dir, fakat sistolik kan basıncı 100 mm Hg'ın altında olanlarda şokun geliştiğini kabul etmek daha doğru olur). 11. Hızla gelişen şokta şuur kaybı. ATT, şokun kardiovasküler sistemin organ ve dokulara yeterli basınçta kan perfüzyonunu sağlayamaması olmakla birlikte, kan basıncının en son değişen parametrelerden biri olduğunu hatırlamalıdır. Kan basıncını normal tutmak için çeşitli mekanizmalar harekete geçer. Kan basıncı düştüğünde şok uzun süreden beri var demektir. ŞOKUN TEDAVİSİ Şok bulgu ve belirtileri görülen hasta, tanı konulur konulmaz tedavi edilmelidir. Şokun nedenini belirleyebilmek, uygun tedaviye başlayabilmek için önemlidir. Fakat belli prensipler bütün şoklara uygulanabilir. Bunlar: 1. Hava yolunu aç ve açık,kalmasını sağla, gerekirse oksijen ver. Bunu her şeyden önce yap. Hastanın normal nefes aldığından emin ol. Gerekirse solunuma yardım et. 2. Bütün dış kanamaları üzerine bastırarak kontrol et. 3. Alt ekstremiteleri yaklaşık cm. kaldır. 4. Kırıkları atelle. Atelleme, kanamayı ve şoku daha da kötüleştirebilecek ağrı ve rahatsızlığı azaltır. 5. Kaba ve aşırı hareketlerden kaçın. 6. Hastanın altına ve üstüne battaniyeler koyarak ısı kaybını önle. Fakat çok fazla şey koyarak hastayı yükleme. 7. Genelde hastayı sırtüstü yatır, fakat ciddi kalp krizi veya akciğer hastalığına bağlı şok geçiren bazı hastaların oturur veya yarı oturur pozisyonda daha rahat nefes alabileceklerini hatırla. Bu hastaları rahat oldukları pozisyonda tut. 8. Hastanın nabzını, kan basıncını ve diğer vital bulgularını kayıt et. Hasta hastaneye gelene kadar her 5 dakikada bir bunları kayıt et. 9. Hastaya içmesi ve yemesi için hiçbir şey verme. 10. Pnömatik kontr-basınç aletlerini (bazen pnömatik antişok giysisi de denir) gerekirse kullanmak için hazır ol. Pelvis, kalça veya femur kırığına bağlı şok gelişmiş hastalarda bu aletler yararlı olabilir. Bazen şokun nedeni bilinmediğinde bu aletler yararlı olabilir. Bu aletlerin kullanımı endikasyonları ve tehlikeleri 10. Bölümde anlatılmıştır. Hastanın nefes aldığından emin olmalıdır. Oksijen eksikliği hızla şoka yol açabilir. Ventilasyonun bozuk olması ya şokun nedenidir ya da şoku kötüleştiren etkenlerden biridir. Solunum güçlüğü kolaylıkla giderilebilecek tıkanmaya bağlı olabilir, ya da ventilatuar yardım gerektirir. ATT hava yolunu açmalı ve açık kalmasını sağlamalıdır. Şoktaki bütün hastalara oksijen verilmelidir. Yardım için birkaç nefes ve ilave oksijen hastanın arteriel oksijen konsantrasyonunu arttırır. Eğer şokun nedeni hipovolemi ise ilave oksijen, kalan kanın normalden daha fazla oksijen alıp taşınmasına yardım eder. Bu kan miktarının azalmasına bağlı olarak oksijen taşıma kapasitesinin azalmasını bir miktar kompanse eder. Bütün dış kanamalar kontrol edilmelidir. Bu en kolay, kanamanın üzerine steril gazlı bez koyup bunu elastik bandajla sararak sağlanır. Kanamayı durdurmak için yeterli basınç uygulanmalıdır. Turnike başvurulacak en son çaredir. Hastanın bacaklarının kaldırılması, bacaklardaki kanın kalbe daha kolay dönmesine yardım eder. Şiddetli kanamalarda kalbe kan sağlamanın en basit yollarından biridir. Hastanın bacaklarında kırık varsa, iyice atellenmeden ve hasta sert sedyeye alınmadan uygulanmamalıdır. Kırıklar mutlaka atellenmelidir. Atelleme kırığın tam tedavisi değildir. Kırık uçlarının çevre yumuşak dokuya yapacağı hasarı azaltır ve kırık bölgesinden olan kanamayı azaltır. Hastanın daha kolay taşınmasını sağlar ve hastayı rahatlatır. Bazı yumuşak doku yaralanmalarında da kompresyon için atelleme ve bazen şişme ateller kullanılabilir. Vücut ısı kaybı önlenmeli, fakat hastayı çok

17 BÖLÜM 11. ŞOK fazla da ısıtmamalıdır. Hastayı çok sıcak tutmaktansa, biraz serin tutmak daha iyidir. Sıcak termoforlar veya ısıtma battaniyeleri kullanmak şoktaki hastaya zarar verebilir. Şoktaki hastaya ağızdan hiçbir şey verilmemelidir. Hasta acilde doktor tarafından görülene kadar istese de hiçbir şey verilmez. Şoku tedavi etmek için alkollü içkiler asla verilmez, kahve gibi stimülanların şok tedavisinde pek değeri yoktur. Şoktaki aşırı susama hissini gidermek için hastanın ıslak bir bez parçasını emmesine izin verilebilir. Tablo 11.1' de esas şok tipleri için yapılması gereken işlemler özetlenmiştir. Her önlem her şok tipinde uygulanmaz. Her şok tipi için alınacak önlemler aşağıda anlatılmıştır. Hipovolemik Şok Hipovolemik veya hemorajik şokun tedavisi, hastanın normal soluduğundan emin olduktan sonra, kanamanın kontrolü iledir. ATT, kanama devam ederse, bunun nedeninin (1) Dış kanamaya yeterli basınç uygulanmaması; (2) Kırıkları uygun şekilde atelleyememek; (3) Hastaya gerektiği gibi davranamamak olduğunu anlamalıdır. Alt ekstremiteler kalçalardan ve dizleri bükmeden kaldırılır. Bu manevra ile kalbe dönen kan arttırılabilir ve hastanın kendi kanını kullanarak şokla mücadele etmesine yardım edilir. Baş aşağı durumlarda batın içindeki bütün organların ağırlığının diafragmaya bindiğini hatırlayın. Bu pozisyonda hasta rahat nefes alamayabilir ve ventilasyonda yardıma ihtiyacı olabilir. Bacaklar cm.den fazla kaldırılmamalıdır. İç kanamayı belirlemek zordur. Bazen ağızdan veya anüsten kan gelmesi tanıda yardımcı olur. İç kanamayı kontrolde hastane dışında bir şey yapılamaz. ATT iç kanama olduğunu belirleyebilmeli ve genel destek tedavisi yapmalıdır. Bunun için örneğin ağızdan kanamalarda.hastanın akciğerlere kan veya kusmuk aspire etmesi önlenir. Hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Pelvis, kalça veya femur kırıklarından olan kanamalarda, batın içi kanamalarda veya neden belli olmadığında pnömatik kontr-basınç aletleri "yararlı olabilir. Kullanımları 10. Bölümde anlatıl- mıştır. Hipovolemik şokun tedavisinin bir bölümü de solunum desteğidir. Bu sadece yardım ve ilave oksijen şeklinde olabilir. Ya da tam ventilatuar destek gerekebilir. Kan miktarı azaldığından ilave oksijen çok yararlı olur. Hipovolemik şok olan hasta en kısa zamanda hastaneye götürülmelidir. Metabolik Şok Metabolik şok genellikle uzun zamandan beri var olan ve son zamanlarda çok kötüleşen bir hastalığa bağlı gelişir. Kusma, ishal ve idrarla aşırı miktarda sıvı kaybına bağlıdır. Kaybı karşılamak için yeteri kadar besin ve sıvı alınamayınca hasta dehidrate olur. Bu hasta en süratli şekilde hastaneye götürülmelidir. ATT diabet veya gastroenterit gibi bir hastalığın olup olmadığını da belirlemeye çalışmalıdır. Nörojenik Şok Medulla spinalis yaralanmasına bağlı gelişen şok, bilinen bütün destek tedavisinin uygulanmasını gerektirir. Böyle bir lezyonu olan hasta uzun süre hastanede kalacaktır. Acil tedavide hava yolu açılmalı, gerekirse solunuma yardım edilmeli, vücut ısısı korunmalı ve dolaşımı yeterli tutulmaya çalışılmalıdır. Hasta kan kaybetmemiş olabilir, fakat damarlar genişlediğinden olan kan hacmi damar yatağını doldurmaya yetmez. Bu durumlarda pnömatik antişok giysisi yararlı olabilir. Bu hastalarda ilave oksijen gerekir, böylece kan normalden fazla oksijen taşır. Hasta, vücut ısı kontrolü kaybolduğundan sıcak tutulur. En kısa zamanda hastaneye götürülür. Psikojenik Şok Genellikle bayılma kısa sürede geçer. Eğer bayılma sırasında hasta düşmüşse, düşme sırasında bir yaralanma olup olmadığına bakmalıdır. Yaşlılarda yaralanma görülme ihtimali fazladır. Eğer ilave bir lezyon oluşmazsa hasta kısa sürede toparlanır. Hasta düşer düşmez veya yere uzanınca beyine giden kan miktarı artar ve şuur geri döner. Eğer düzelmezse veya şuur bulanıklığı görülürse ATT, özellikle hasta bayılma sırasında düşmüşse,

18 KISIM 4 KANAMA VE ŞOK TABLO 11.1 şokun esas nedenlerinde alınacak genel önlemler: kafa travmasından şüphelenmelidir. Bu durumlarda ilk vital bulgu ve belirtiler, şuur düzeyi ve hastanın şuurunu kaybettiği süre kayıt edilerek en kısa sürede hastaneye götürmek gerekir. Kardiojenik Şok Kalp krizi sonucu şoka giren hastaya kan transfüzyonu, intravenöz sıvı verilmesi, bacakların kaldırılması veya basınçlı pantolon giydirilmesi gerekmez. Bu durumlarda şok kalbin kanı pompalayamamasına bağlıdır. Eğer bu durumda kronik obstrüktif akciğer hastalığı da varsa, akciğerlerden geçen kanın oksijenlenmesi de bozulur. Kronik akciğer hastalığı kardiojenik şoku daha da kötüleştirir. Bu hasta genellikle otururken daha rahat nefes alır ve bunu ATT'ye söyler. Hastanın oturmasına izin verilmelidir. Bu hastalarda yaralanma yoktur, fakat göğüs ağrısı olmuştur veya hala vardır. Nabız genellikle düzensiz ve zayıftır. Kan basıncı düşüktür. Dudaklarda ve tırnak altında siyanoz genellikle belirgindir. Hasta huzursuz olabilir. Bazen, kalp krizi geçiren hasta kusabilir. Hasta en rahat nefes alacağı pozisyonda tutulur, gerekirse oksijen verilir ve ventilasyona yardım edilir ve derhal hastaneye götürülür. Tedavileri sırasında sakin ve güven verici olunmalıdır. Septik Şok Septik şokun tedavisi hastane şartları gerektirir. Böyle bir durumdan şüphelenilirse, mümkün olan destek tedavisi yapılırken derhal hastaneye götürülmelidir. Götürme sırasında oksijen, gerekirse solunum desteği verilmelidir. Respiratuar Şok Yetersiz solunuma bağlı şokun tedavisi hemen hava yolunu açmakla başlar. Ağız ve boğazdaki mukus, kusmuk, yabancı maddeler veya tıkayan herhangi bir şey temizlenmelidir. Suni solunum ağızdan-ağıza solunum gerekebilir. İlave oksijen verilir. Hemen acile götürülür. Anafilaktik Şok Ciddi, akut allerjik reaksiyonların esas tedavisi etkene karşı koyacak maddenin hemen deri altına veya kas içine enjeksiyonu ile olur. Genel olarak ml. 1:1000'lik epinefrin enjeksiyonu bulgu ve belirtilerin çoğunu düzeltir. Bazen hasta neye duyarlı olduğunu bilir ve yanında epinefrin taşır. Epinefrin kullanımında hastaya yardım edilir. Bulgu ve belirtiler tekrarlar veya kötüleşirse, etkene karşı koyacak özel madde verilebilir. Bu özel tedavi doktor tarafından hastanede yapılmalı-

19 BÖLÜM 11. ŞOK dır. Yapılabilecekler uygulanırken, hasta hemen hastaneye götürülür. ATT solunuma yardım etmelidir. ATT ayrıca neyin -ilaç, böcek sokması yiyecek- reaksiyona neden olduğunu, nasıl alındığını -ağızdan, inhalasyon yolu ile, sokma ile- anlamaya çalışmalıdır. Bu reaksiyonların ciddiyeti değişebilir. Semptomlar hafif bir kaşıntı ve derideki yanmadan, genel ödeme, koma ve kısa sürede ölüme kadar değişebilir. Reaksiyonların ne kadar ciddi gelişebileceğini tahmin etmek güç olduğundan en kısa zamanda hastayı hastaneye götürmek gerekir. ATT Sizsiniz Vücudun hangi iki organı 4-6 dakikadan fazla perfüzyonsuz kalmaya dayanamaz? Yeterli perfüzyon sağlanamazsa kalıcı bozukluk oluşabilecek üç organ daha sayın. 2. Şokun esas nedenleri nelerdir? 3. Nörojenik şokun hipovolemik şoktan farkı nedir? 4. Anafilaktik şokta vücutta hangi madde eksiktir? Anafilaktik şokun dört nedenini söyleyin.