Perkütan koroner giriflim uygulanan hastalarda aspirin
|
|
- Murat Keleş
- 8 yıl önce
- İzleme sayısı:
Transkript
1 9 Perkütan koroner giriflim uygulanan hastalarda aspirin Aspirin in patients undergoing percutaneous coronary intervention Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye ÖZET Aspirin, koroner arter hastal olan ve bu ilaca kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalar için kardiyovasküler komplikasyonlar n önlenmesi amac yla s n f 1 endikasyon olarak önerilmektedir. Ancak baz araflt rmalar kronik düflük doz aspirin kullananlarda trombosit inhibisyonuna karfl direnç geliflebilece ini göstermifltir. Perkütan koroner giriflim (stent implantasyonu) uygulanan hastalarda stabil koroner arter hastalar ndan farkl olarak iflleme ba l vasküler hasar n neden oldu u inflamasyon ve trombosit aktivasyonu mevcuttur. Bu bilgiler düflük doz aspirinin koroner giriflimle birlikte artan trombosit aktivasyonunu inhibe etmek için yeterli olmayabilece i fikrinin do mas na neden olmufltur. Ne var ki, randomize klinik çal flmalarda ifllem öncesi uygulanan yüksek doz aspirinin standart doz aspirine üstünlü ü gösterilememifltir. Di er yandan ilaç sal n ml stentlerde vasküler hasar n iyileflmesinin gecikmesi nedeniyle bu hastalarda 6 aya varan sürelerde 325 mg gibi göreceli yüksek dozda aspirin (klopidogrelle birlikte) önerilmektedir. Bu doz ilaç sal n ml stent çal flmalar nda kullan l p etkin oldu u gösterilmifl bir doz ise de daha düflük dozlar n (örne in 100 mg) yetersiz olaca na dair bir çal flma da bulunmamaktad r. CURE çal flmas n n alt grup analizinde akut koroner sendromlu hastalarda ister klopidogrelle beraber isterse tek bafl na kullan lm fl olsun 100 mg/günün üzerindeki dozlarda aspirinin faydas de iflmezken neden oldu u kanama miktar ciddi derecede artm flt r. Dolay s yla ilaç sal n ml stent uygulanan hastalar klopidogrelle birlikte yüksek doz aspirin kulland klar süre içinde, belki de gereksiz yere, yüksek kanama riskine maruz kalmaktad r. Sonuç olarak aspirin tüm koroner arter hastalar nda vazgeçilmez bir tedavi olmas na karfl n perkütan koroner giriflimlerdeki optimal dozunun ne olmas gerekti i konusu ayd nlanm fl de ildir. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7 Özel Say 2; 9-13) Anahtar kelimeler: Aspirin, perkütan koroner giriflim, stent ABSTRACT Prophylactic use of aspirin at doses between 75 to 162 mg/d is a class I indication for all patients with stable coronary artery disease unless there is a contraindication. However, some studies suggest that long-term treatment with low dose aspirin is associated with a progressive reduction in platelet sensitivity to this drug. Given that percutaneous coronary stent implantation causes vascular injury with a subsequent activation of platelets and proinflammatory cytokines, some investigators suggest that higher aspirin doses should be considered for patients undergoing stent implantation. However, randomized clinical studies failed to show any benefit of additional high dose aspirin on top of standard low dose regimen before elective stent implantation. On the other hand, for those treated with drug eluting stents aspirin is recommended at relatively higher doses (325 mg/d) started before the procedure and continue for up to 6 months after the intervention. Although, 325 mg/d is the dose preferred in clinical trials one may argue that lower doses can be as effective. Indeed, subgroup analysis of CURE trial demonstrated that aspirin at doses > 100 mg/d increases bleeding complications without any additional reduction in cardiovascular events. In summary, although aspirin is recommended for every patient with coronary artery disease, its optimal dose for patients who underwent stent implantation is still not clear. (Anadolu Kardiyol Derg 2007; 7 Suppl 2; 9-13) Key words: Aspirin, percutaneous coronary intervention, stent Girifl Perkütan koroner giriflimler (neredeyse tama yak n koroner stent implantasyonu fleklinde gerçekleflmektedir) koroner kan ak m n bozan darl klar n tedavisinde oldukça yayg n olarak kullan lmaktad r. Tedavinin mant koroner arter lümenindeki darl a neden olan aterom pla n n balon anjiyoplasti ve koroner stent uygulamas ile çatlat l p damar duvar na gömülmesi ve lümen aç kl n n sa lanmas d r. Esas nda meydana gelen olay k smen akut koroner sendromda oldu u gibi plak rüptürüdür ve spontan plak rüptüründe oldu u gibi o bölgede trombüs oluflumu için uygun bir zemin oluflmufltur. Rüptüre olan plak ve yerlefltirilen stentle birlikte hem stent içi hem de vasküler hasar gören di er bölgelerde trombosit aktivasyonu ve devam nda agregasyon bafllam flt r. Bu olaylara müdahale edilmemesi durumunda ortamda geliflecek olan trombüsün iskemik komplikasyonlara neden olmas sürpriz olmayacakt r. Gerçekten de koroner stent uygulamas n n ilk y llar nda akut ve subakut tromboz geliflimi ciddi bir problem oluflturmufltur (1). lerleyen y llarda stentin yüksek bas nçla fliflirilmesi (2) ve tedaviye aspirin ile tiklopidinden (daha sonralar klopi- Yaz flma Adresi/Address for Correspondence: Prof. Dr., Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dal, Ankara, Türkiye Tel.: /2777 Faks: E-posta: gulec99@yahoo.com
2 10 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; 9-13 dogrel) oluflan antiagregan ikilinin eklenmesiyle bu komplikasyonlar minimuma indirilmifltir (3). Bu nedenle koroner stent uygulamas yap lan hastalarda antiagreganlar olmazsa olmaz ilaçlard r. Dolay s yla güncel perkütan koroner giriflim k lavuzlar nda (4, 5) aspirin kullan m s n f 1 (class 1) endikasyon olarak yer almaktad r (Tablo 1, 2). Esas nda aspirin, sekonder korunmada büyük fayda sa lad ndan, koroner stent uygulans n uygulanmas n tüm koroner arter hastalar için kontrendikasyon olmad kça s n f 1 endikasyonu olan bir ilaçt r (6). Bu aç dan bak nca koroner stent uygulanan hastalarda aspirin bafll kl bir yaz gereksiz gibi görünebilir. Ancak koroner stent hastalar nda aspirinin ne zaman ve hangi dozda bafllan lmas gerekti i, ifllem sonras hangi dozda ve ne kadar süreyle devam edilmesinin uygun oldu u konusunda yap lm fl büyük ölçekli, doz karfl laflt rmal, randomize klinik çal flmalar mevcut de ildir. Dolay s yla bugün k lavuzlar n doz konusundaki önerileri karfl laflt rmal çal flmalar n sonuçlar na dayal olmaktan ziyade baflar yla sonuçlanm fl klinik çal flmalar hangi aspirin dozunu kullanm flsa onu referans alma temeline dayal uzman görüflü fleklindedir. laç sal n ml stentlerde antiagregan tedavi biraz daha karmafl k görünmektedir. Bu stentlerin proinflamatuvar ve trombojenik yap s (7), geç tromboz olarak isimlendirilen ve ölümcül seyredebilen yeni bir komplikasyonu gündemimize getirmifltir (8). Bu durum ilaç sal n ml stent hastalar nda aspirin ve klopidogrelin kullan m dozu ve süresini yeniden tart flmaya açm flt r. Nitekim k lavuzlar karfl laflt rmal çal flma bulunmamas na ra men bu stentlerin kullan lmas durumunda daha uzun süreli ve daha yüksek dozlarda aspirin (ve klopidogrel) kullan m n önermektedirler (Tablo 1). Bu derlemede koroner stent uygulanan hastalarda aspirin kullan m ile ilgili son ACC/AHA k lavuzunun (4) önerileri ve bu önerilerin tart flmaya aç k noktalar yeni çal flma sonuçlar irdelenerek de erlendirilecektir. Koroner stent ifllemi öncesinde aspirin K lavuz önerisi Daha önce aspirin almayan hastada koroner giriflimden en az 2 saat, tercihen 24 saat önce mg dozunda aspirin verilmelidir. Koroner giriflim planlanan hastan n daha önceden de aspirin kullan yor olmas durumunda mg/gün doz aral nda aspirine devam edilmesi yeterlidir. Tart flma Baz araflt rmac lar kronik düflük doz aspirin kullanan hastalarda perkütan giriflim öncesi daha yüksek dozlar n tercih edilmesinin uygun olaca görüflünü savunmaktad r. Bu görüflün iki dayana vard r: 1) düflük doz aspirin alt ndaki hastalarda zamanla trombosit inhibisyonunun azalabilece i ve 2) düflük doz aspirinin antienflamatuvar etkinli inin yetersiz oldu u. Stent, aspirin dozu ve antiagregan etkinlik Aspirinin antiagregan etkinli inin 30 mg/gün gibi düflük dozlarda dahi yeterli oldu u y llar öncesinden beri bilinmektedir (9). Ancak bireysel de iflkenlikler ve klinik çal flmalarda uygulan p baflar l bulunan dozlar göz önünde bulunduruldu unda aspirin proflaktik olarak mg/gün dozunda önerilmektedir. Bununla birlikte son zamanlarda yap lan baz çal flmalarda kronik sabit düflük doz aspirin kullanan hastalarda uzun vadede antiagregan etkinli in progresif olarak azalabilece i gösterilmifltir (10). Chan ve ark.lar mg/gün aspirin kullanan hastalar n %20 sinde elektif koroner stent ifllemi öncesi trombosit aktivitesindeki inhibisyonun yetersiz oldu unu saptam fllard r (beraberinde etkin dozda klopidogrel kullan m na ra men). Araflt rmac lar aspirin dirençli olarak tan mlad klar bu grupta iflleme ba l miyonekroz gelifliminin de anlaml derecede daha yüksek oldu unu göstermifllerdir (11). Dolay s yla literatürde profilaktik dozda kronik aspirin kullan m na ra men antiagregan etkinli in düflük olabilece i ve de bu düflük etkinli in iflleme ba l iskemik komplikasyonlar art rabilece ine dair klinik veriler bulunmaktad r. Di er yandan düflük doz aspirin kullananlarda daha yüksek dozlara ç k larak trombosit inhibisyonundaki azalman n tekrar geri döndürülebilece ine ait çal flmalar da mevcuttur (12-14). Bu görüfle destek veren bir çal flmada elektif perkütan koroner anjiyoplastiden 1 gün önce mevcut aspirin dozuna ilave olarak verilen yüksek doz aspirinin ifllem öncesi ve sonras dönemde trombosit inhibisyonunu anlaml derecede art rd gösterilmifltir (15). Ancak yüksek doz aspirin ilavesiyle artan trombosit inhibisyonunun klinik faydaya dönüflüp dönüflmeyece i sorusu yan ts z kalm flt r. Bu soruya yan t aramak amac yla klini i- Tablo 1. ACC/AHA (American College of Cardiology/American Heart Association) perkütan koroner giriflim k lavuzunda aspirin S n f 1 (class I) endikasyonlar - Halihaz rda aspirin kullan yor olan hastalara perkütan giriflim öncesi mg dozunda aspirin verilmelidir (S n f 1, kan t düzeyi A) - Aspirin kullanmayan hastalara ifllemden tercihen 24, en az ise 2 saat önce mg dozunda aspirin verilmelidir (S n f 1, kan t düzeyi C) - fllemden sonra: Ç plak metal stent kullan lm flsa, 1 ay süreyle 325 mg/gün, devam nda ömür boyu mg/gün dozunda aspirin verilmelidir Sirolimus sal n ml stent kullan lm flsa, 3 ay süreyle 325 mg/gün, devam nda ömür boyu mg/gün dozunda aspirin verilmelidir Paklitaksel sal n ml stent kullan lm flsa, 6 ay süreyle 325 mg/gün, devam nda ömür boyu mg/gün dozunda aspirin verilmelidir (S n f 1, kan t düzeyi B) (4. kaynaktan uyarlanm flt r) Tablo 2. ACCP (American College of Chest Physicians) k lavuzunda aspirin Perkütan koroner giriflim uygulanan hastalarda - fllem öncesi mg (S n f 1, kan t düzeyi A) - fllem sonras yaflam boyu mg/gün (S n f 1, kan t düzeyi A) - Klopidogrel veya Kumadin gibi antitrombotik kullananlarda mg/gün (S n f 1, kan t düzeyi C) (5. kaynaktan uyarlanm flt r)
3 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; 9-13 mizde yürütülen bir çal flmada stent implantasyonu öncesi uygulanacak olan ek doz (500 mg) aspirin tedavisinin ifllem sonras miyonekroz geliflimini azaltaca hipotezi test edilmifltir (16). Elektif stent planlanan ve mg/gün aspirin kullanmakta olan 200 hasta ifllemden 1 gün önce plasebo (n=100) ve ilave 500 mg aspirin (n=100) tedavilerine randomize edilmifltir. fllem sonras kreatin kinaz (CK)-MB de erinin normalin üst s n r n aflmas iflleme ba l miyonekroz olarak tan mlanm flt r (ifllem öncesi CK-MB normalin üzerinde olanlar çal flmaya al nmam flt r). Çal flma sonucunda hastalar n %22 sinde miyonekroz geliflti i gözlenmifltir. Ancak hipotezimizin aksine herhangi bir düzeyde CK-MB art fl, 3 kat n üzerinde CK-MB art fl, herhangi bir düzeyde troponin-i art fl ve 3 kat n üzerinde troponin-i art fl gibi parametrelerin tamam aspirin 500 gurubunda daha düflük de il, daha yüksek oranda gerçekleflmifltir (fiekil 1). Yap lan çok de iflkenli analizde ifllem öncesi al - nan aspirin dozu ifllem sonras miyonekroz geliflimi için ba ms z bir risk faktörü olarak belirlenmifltir. Öyle ki ifllem öncesi al nan aspirin dozundaki her 100 mg l k art fl iflleme ba l miyonekroz geliflimini 1,3 kat art rm flt r (yafl, cinsiyet ve bazal koflullar eflitlendikten sonra) (OR -1.3; CI: 1.1 to 1.5; p=0.002). Daha da ilginci, kontrol grubu (ilave doz aspirin verilmeyen hastalar) içinde yap lan analizde ifllem öncesi mg/gün aspirin alan hastalarda miyonekroz insidans mg/gün kullananlara göre anlaml ya yak n düzeyde daha düflük ç km flt r (%11 ve %26, p=0.072). Çal flmam z ifllem öncesi ilave yüksek doz aspirin uygulamas n n standart düflük doza devam etme yaklafl mdan daha kötü ç kt fleklinde sonuç verse de istatistiksel gücü bu flekilde yorum yapmak için yeterli de ildir. Ancak en az ndan ifllem öncesi ek doz aspirin uygulamas n n miyonekroz geliflimi ve hastane içi kardiyovasküler olay geliflimi üzerine olumlu bir etkisinin bulunmad net bir flekilde gösterilmifltir. Literatür incelendi inde artan aspirin dozuyla birlikte siklooksigenaz-1 inhibisyonundaki seçicili in kaybolarak siklooksigenaz-2 inhibisyonunun da gerçekleflebilece ine yönelik bir çok araflt rmaya rastlamak mümkündür (17). Bu durum çok say da olumlu kardiyovasküler etkiye sahip olan prostasiklin sentezinin inhibisyonuna neden olarak istenmeyen olaylar n geliflimine yol açabilme potansiyeline sahiptir. Nitekim yüksek dozlarda kullan ld nda aspirinin trombojenik olabilece ine dair çal flmalar bulunmaktad r (18). Çal flmam zda farkl aspirin dozlar aras ndaki trombosit inhibisyon derecesi test edilmedi inden bu konuda yap lacak olan tart flma spekülatif olacakt r. Özetlemek gerekirse farkl aspirin dozlar n n koroner stent uygulamas sonras iskemik komplikasyonlara etkisini araflt ran tek Hasta (%) p=0.017 Kontrol Aspirin 500 p= % 32% p= % 0% 5% CKMB>1xULN CKMB>3xULN Tnl>1xULN Tnl>3xULN fiekil 1. Yüksek ve standart doz aspirin gruplar nda ifllem sonras troponin-i (TnI) ve kreatin kinaz-mb (CKMB) düzeylerindeki de ifliklikler (16. kaynaktan uyarlanm flt r) 56% 67% p= % 11 randomize klinik çal flman n sonucu k lavuz önerilerinde yer alan mg/gün uygulamas n destekler niteliktedir. Di er yandan alt grup verileri 75 mg ile 325 mg/gün aras nda düflük doz lehine bir farkl l k bulunabilir mi sorusunu tart flmaya açm flt r. Stent, aspirin dozu ve antienflamatuvar etkinlik nflamasyonun ateroskleroz ve aterotrombotik komplikasyonlar n geliflimindeki rolünün ayd nlat lmas ndan sonra inflamatuvar göstergelerin (özellikle yüksek duyarl l kl C-reaktif proteininhscrp) perkütan koroner giriflim uygulanan hastalardaki prognostik rolünü belirlemeye yönelik çok say da çal flma yap lm flt r. Bu çal flmalarda perkütan koroner giriflim s ras nda meydana gelen vasküler travman n lokal sitokin ekspresyonuna ve sistemik inflamatuvar yan ta neden oldu u gösterilmifltir (19). Stentlerin yol açt mekanik gerilim, lokal travma ve hipoksi interlökin-6 sentez ve sal n m na neden olmakta, bu da karaci erde CRP ve baz prokoagulan akut faz reaktanlar n n üretimine yol açmaktad r. Bu nedenle ifllem sonras nda CRP zamana ba ml olarak yükselir ve saat içinde maksimum de erine ulafl r (20). Yap lan bir dizi araflt rma stent implantasyonu sonras artan CRP nin ölüm, miyokard infarktüsü, rekürren angina ve restenoz geliflimiyle korele oldu unu göstermifltir (21). Bu bilgiler koroner stent uygulamas a ikincil inflamatuvar yan t n bask lamas n n iskemik komplikasyonlar azaltabilece ini düflündürtebilir. Nitekim ifllem öncesi uygulanan absiksimab, klopidogrel ve statinlerin ifllem sonras prognoza olumlu katk lar nda sahip olduklar antiinflamatvuar etkinli in de rolü oldu- u iddia edilmektedir (22, 23). O halde ifllem öncesi aspirin dozunun yüksek tutularak iflleme ba l geliflmesi muhtemel inflamatuvar yan t n bask lanmas ve bu flekilde düflük doza k yasla daha iyi sonuç elde edilmesi mümkün görünmektedir. Koroner arter hastalar nda aspirin kullan m n n CRP seviyesi üzerine etkileri hakk nda yap lan az say da çal flmadan elde edilen kan profilaktik antiagregan dozda kullan lan aspirinin antiinflamatuvar etkisinin bulunmad fleklindeyse de (24, 25). Uç yüz mg aspirinin inflamatuvar markerlar n seviyesini düflürdü üne dair bir çal flma da mevcuttur (26). Stent uygulanan hastalarda aspirin dozlar n n antiinflamatuvar etkilerinin karfl laflt r ld yay mlanm fl bir çal flma bulunmasa da k lavuzda önerilen mg doz aral nda (en az ndan 300 mg n alt ndaki dozlarda) aspirinin antiinflamatuvar etkinli i yetersiz görünmektedir. Di er yandan iflleme ba l inflamasyonu bask laman n iskemik komplikasyonlar azalt p azaltmayaca konusu da aç k de ildir. Klini imizde yap lan bir çal flmada elektif stent öncesi uygulanan naproksen sodyum tedavisinin ifllem sonras CRP yükselmesini plaseboya k yasla anlaml derecede bask lad gösterilmiflse de bu durum iflleme ba l miyonekroz ve hastane içi olay gelifliminde herhangi bir azalmaya neden olmam flt r (27). Bu sonuç CRP nin kötü prognozun nedeni olmaktan ziyade bir refakatç s /göstergesi oldu u görüflünü desteklemektedir. Özetlemek gerekirse antiinflamatuvar etkinlik sayesinde ifllem sonras komplikasyonlar azaltabilir düflüncesiyle ifllem öncesi aspirin dozunu yüksek tutman n faydal olabilece ine dair klinik kan t bulunmamaktad r. Koroner stent ifllemi sonras nda aspirin K lavuz önerisi laç sal n ml olmayan stent tak lanlarda 1 ay süreyle, sirolimus sal n ml stent uygulananlarda 3 ay süreyle, paklitaksel sal n ml stent uygulananlarda ise 6 ay süreyle aspirin 325 mg/gün dozunda kullan lmal d r. Daha sonra ömür boyu mg/gün olarak devam edilmelidir.
4 12 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; 9-13 Tart flma American College of Cardiology/American Heart Association imzal son perkütan giriflim k lavuzuna göre (2006 y l güncellemesi) (4) ifllem sonras kullan lacak aspirinin doz ve süresini belirlerken kullan lan stentin ilaç sal n ml olup olmad ; ilaç sal n ml ysa hangi ilac n sal nd sorular n n yan tlar n bilmek gerekmektedir. Bu da do rusu uygulama alan nda s k nt yaratmaktad r. Stentler aras ndaki bu yaklafl m farkl l n n nedeni kullan lan stent türüne göre stent içi endotelizasyon süresinin de iflkenlik göstermesidir. Ayr ca stentlerde kullan lan maddelerin özelliklerine göre (en önemlisi polimer) ortamda geliflen inflamatuvar aktivite ve prokoagulan ortam da de iflkenlik gösterebilmektedir (28). laç sal n ml stentlerde 1-2 y la kadar gecikebilen endotelizasyon ve enflamasyon trombosit aktivitesinin de artmas na neden olur. flte bu nedenler göz önünde bulundurularak ilaç sal n ml stent çal flmalar nda aspirin 100 mg yerine, mg/gün gibi göreceli yüksek dozlarda tercih edilmifltir. Esas nda aspirinin 100 mg/gün kullan m ile 325 mg/gün kullan m aras ndaki fark araflt - ran ve 325 mg/gün dozunu daha üstün bulan bir çal flma bulunmamaktad r. ACC/AHA n n 325 mg dozunu önermesinin bafll ca nedeni laç kapl stentlerle yap lan klinik çal flmalar n protokolünde aspirinin 325 mg dozunda tercih edilmifl olmas d r (mevcut kan tlar sadece bu dozda kullan m na ait oldu undan daha düflük dozlar önerilememifltir). Kan ta dayal t p perspektifinden bak ld nda bu tutum geçerlidir. Ancak bu hastalar n aspirinle birlikte klopidogrel kullanmalar n n da gerekli oldu u (ilaç sal n ml stent uygulanan hastalarda klopidogrele 1 y l devam edilmesi yönünde görüfl birli- i mevcuttur) ve bu iki antiagregan bir arada kullan ld nda aspirin dozu ne kadar yüksekse kanama riskinin de o derece yüksek olaca unutulmamal d r. Akut koroner sendrom hastalar nda klopidogrel etkinli ini araflt ran CURE çal flmas n n (29) alt grup analizinde ister klopidogrelle beraber, ister tek bafl na kullan ls n, 100 mg dan yüksek dozlarda kullan lan aspirinin kardiyovasküler etkinli i de iflmezken, kanama yan etkisinde belirgin art fl oldu u vurgulanarak aspirin için önerilmesi gereken dozun mg/gün olmas gerekti i iddia edilmifltir. Bunu destekleyen bir meta-analizde (30), ABD de hekimlerin %60 n n aspirini 81 mg, %35 inin ise 325 mg dozunda kulland na gönderme yap ld ktan sonra bugüne dek yap lan klinik araflt rmalar n 325 mg n kardiyovasküler olay geliflimini azaltmada düflük dozlara herhangi bir üstünlük gösteremedi i, di er yandan özellikle gastrointestinal sistem kaynakl kanamalar n bu dozda anlaml derecede daha yüksek oranda gerçekleflti i bildirilmifltir. Buna benzer bilgileri referans alan ACCP (American College of Chest Physicians) 2004 y l k lavuzunda (5) stent uygulanan hastalarda ilaç sal n ml, sal n ms z ay r m yapmaks z n ifllem sonras aspirini ömür boyu mg/gün doz aral nda önermifl, beraberinde klopidogrel kulland - dönemde ise dozun daha düflük ( mg) tutulmas gerekti- ini vurgulam flt r (Tablo 2). Aspirinin antiagregan etkinli inin 30 mg/gün dozunda bile gerçekleflti i bilgileri hat rlan nca neden aspirini 1, 3 ya da 6 ay süreyle göreceli yüksek say labilecek bir dozda (hem de klopidogrelle birlikte) kullan lmas n n önerildi i de sorgulanabilir. Di er yandan stent hastalar nda mg/günlük dozlar n 325 mg/gün dozlara denk oldu unu gösteren bir çal flma bulunmad kça bu hastalarda düflük dozu tercih edin demek de klinik kan ta dayal olmaktan ziyade uzman önerisi (kan t düzeyi C) olman n ötesine geçememektedir. Dolay s yla stent uygulanan hastalarda minimum etkin aspirin dozunun belirlenmesi ad na yap lacak randomize, kontrol gruplu klinik çal flmalara ihtiyaç oldu- u ortadad r. Klopidogrel dozuyla ilgili sürekli yeni araflt rmalar yap l rken en eski ve ucuz antiagregan olan aspirinin ideal dozunu bulmaya yönelik çal flma bulunmamas, endüstri ilgisinin düflük oldu u konularda veri yetersizli i bulundu unu gösteren tipik bir örnek olarak de erlendirilebilir. Özet ve yorum Aspirin koroner arter hastal bulunan ve bu ilaca kontrendikasyonu bulunmayan tüm hastalar için s n f 1 endikasyon olarak önerilmektedir. Bu hastalarda kronik tedavinin mg/gün dozlar nda yap lmas n n yeterli olaca, daha yüksek dozlar n sadece kanama riskini art raca genel kabul gören düflüncedir. Di- er yandan koroner giriflim uygulanacak hastalarda olas aspirin direncini k rarak daha etkin trombosit inhibisyonu yapaca ve antienflamatuvar etki gösterece i hipoteziyle ifllem öncesi yüksek doz aspirin takviyesi yapman n fayda sa lamayaca randomize klinik çal flmalarda gösterilmifltir. Bugün için tart flmaya aç k olan görüfl ne kadar düflük, o kadar iyi yaklafl m n n koroner stent planlanan hastalarda aspirin dozu için geçerli olup olmad d r. ACCP tüm koroner arter hastalar gibi bu grupta da mg uygulaman n yeterli oldu unu düflünürken (5), ACC/AHA gibi perkütan koroner giriflim ilflleminin uygulay c lar n temsil eden kurumun 2006 y l nda güncellenen k lavuzunda ilaç kapl olmayan stent uygulanm flsa 1 ay, sirolimus sal n ml stent uygulanm flsa 3 ay, paklitaksel sal n ml stent uygulanm flsa 6 ay süreyle aspirin dozunun 325 mg/gün tercih edilmesinin uygun olaca belirtilmifltir (4). Bu k lavuz kendi yorumunda halen koroner stent hastalar nda minimum etkin aspirin dozunun bilinmedi inin de alt n çizme ihtiyac duymufltur. Aspirinin antiagregan etkinli inin 30 mg gibi dozlarda bafllad ve sekonder koruma çal flmalar nda mg dozlar n n yeterli bulundu u göz önüne al nd nda, 325 mg/gün dozu yüksek gelebilirse de düflük doz aspirinin stent uygulanan hastalarda ayn baflar y gösterdi i klinik çal flmalarla ispatlanmad kça bu önerinin de iflmesi çok da mümkün görünmemektedir. Kaynaklar 1. Mak K-H, Belli G, Ellis SG, Moliterno DJ. Subacute stent thrombosis: evolving issues and current concepts. J Am Coll Cardiol 1996;27: Colombo A, Hall P, Nakamura S, Almagor Y, Maiello L, Martini G, et al. Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascular ultrasound guidance. Circulation 1995;91: Lablanche JM, McFadden EP, Bonnet JL, Grollier G, Danchin N, Bedossa M, et al. Combined antiplatelet therapy with ticlopidine and aspirin. A simplified approach to intracoronary stent management. Eur Heart J 1996; 17: ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/SCAI Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention) Circulation 2006;113; Popma JJ, Berger P, Ohman EM, Harrington RA, Grines C, Weitz JI. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention. The seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004; 126 (3 Suppl): 576S-599S. 6. Smith SC, Allen J, Blair SN, Bonow RO, Brass LM, Fonarow GC, et al. AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. J Am Coll Cardiol 2006; 47:
5 Anadolu Kardiyol Derg 2007: 7 Özel Say 2; Finn AV, Kolodgie FD, Harnek J, Guerrero LJ, Acampado E, Tefera K, et al. Differential response of delayed healing and persistent inflammation at sites of overlapping sirolimus- or paclitaxel-eluting stents. Circulation 2005; 112: Jaffe R, Strauss BH. Late and very late thrombosis of drug-eluting stents: evolving concepts and perspectives. J Am Coll Cardiol 2007; 50: Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest 1982; 69: Pulcinelli P, Pignatelli P, Celestini A, Riondino S, Gazzaniga PP, Violi F. Inhibition of platelet aggregation by aspirin progressively decreases in long-term treated patients. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Chen WH, Lee PY, Ng W, Tse HF, Lau CP. Aspirin resistance is associated with a high incidence of myonecrosis after non-urgent percutaneous coronary intervention despite clopidogrel pretreatment. J Am Coll Cardiol 2004; 43: Abaci A, Yilmaz TY, Caliskan M, Bayram F, Cetin M, Unal A, Cetin S. Effect of increasing doses of aspirin on platelet function as measured by PFA-100 in patients with diabetes. Thrombosis Res 2005;116: Tohgi H, Konno S, Tamura K, Kimura B, Kawano K. Effects of low-tohigh doses of aspirin on platelet aggregability and metabolites of thromboxane A2 and prostacyclin. Stroke 1992; 23: Lee PY, Chen WH, Ng W, Cheng X, Kwok JY, Tse HF, Lau CP. Lowdose aspirin increases aspirin resistance in patients with coronary artery disease. Am J Med 2005; 118: ten Berg JM, Gerritsen WBM, Haas FJ, Kelder HC, Verheugt FW, Plokker HW. High-dose aspirin in addition to daily low-dose aspirin decreases platelet activation in patients before and after percutaneous coronary intervention Thrombosis Res 2002; 105: Gulec S, Ozdol C, Vurgun K, Selcuk T, Turhan S, Duzen V, et al. The effect of high-dose aspirin pre-treatment on the incidence of myonecrosis following elective coronary stenting. Atherosclerosis 2007 Apr 12; [Epub ahead of print] 17. Fitzgerald GA, Oates JA, Hawiger J, Maas RL, Roberts LJ 2nd, Lawson JA, et al. Endogenous biosynthesis of prostacyclin and thromboxane and platelet function during chronic administration of aspirin in man. J Clin Invest 1983; 71: Kelton JG, Hirsh J, Carter CJ and Buchanan MR. Thrombogenic effect of high-dose aspirin in rabbits: relationship to inhibition of vessel wall synthesis of prostaglandin I2-like activity. J Clin Invest 1978;62: Inoue T, Kato T, Uchida T, Sakuma M, Nakajima A, Shibazaki M, et al. Local release of C-reactive protein from vulnerable plaque or coronary arterial wall injured by stenting. J Am Coll Cardiol 2005; 46: Gottsauner-Wolf M, Zasmeta G, Hornykewycz S, Nikfardjam M, Stepan E, Wexberg P, et al. Plasma levels of C-reactive protein after coronary stent implantation. Eur Heart J 2000; 21: Ellis SG, Chew D, Chan A, Whitlow PL, Schneider JP, Topol EJ. Death following creatine kinase-mb elevation after coronary intervention. Circulation 2002; 106: The EPISTENT Investigators. Randomised, placebo-controlled and balloon angioplastycontrolled trial to assess safety of coronary stenting with the use of platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade. Lancet 1998; 352: Herrmann J, Lerman A, Baumgart D, Volbracht L, Schulz R, von Birgelen C, et al. Pre-procedural statin medication reduces the extent of periprocedural non-q-wave myocardial infarction. Circulation 2002; 106: Feng D, Tracy RP, Lipinska I, Murillo J, McKenna C, Tofler GH. Effect of short-term aspirin use on C-reactive protein. J Thromb Thrombol 2000; 9: Feldman M, Jialal I, Devaraj S, Cryer B. Effects of low-dose aspirin on serum C-reactive protein and thromboxane B2 concentrations: a placebo controlled study using a highly sensitive C-reactive protein assay. J Am Coll Cardiol 2001; 37: Ikonomidis I, Andreotti F, Economou E, Stefanadis C, Toutouzas P, Nihoyannopoulos P. Increased proinflammatory cytokines in patients with chronic stable angina and their reduction by aspirin. Circulation. 1999; 100: Ozdol C, Gulec S, Rahimov U, Atmaca Y, Turhan S, Erol C. Naproxen treatment prevents periprocedural inflammatory response but not myocardial injury after percutaneous coronary intervention.thromb Res 2007; 119: Farb, A, Burke AP, Kolodgie FD, Virmani R. Pathological mechanisms of fatal late coronary stent thrombosis in humans. Circulation 2003; 108: Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events (CURE) Trial Investigators. Effects of aspirin dose when used alone or in combination with clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. Circulation. 2003;108: Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: A systematic review JAMA 2007; 297:
ELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ
ELEKTİF OLGULARDA ANTİTROMBOSİT,ANTİTROMBİN TEDAVİ STRATEJİSİ Doç.Dr.B.Yılmaz CİNGÖZBAY GATA HAYDARPAŞA EĞİTİM HASTANESİ KARDİYOLOJİ SERVİSİ İSTANBUL İSTANBUL GİRİŞİMSEL KARDİYOLOJİ KURSU 11 Haziran 2011
DetaylıAkut Koroner Sendrom da Yeni Nesil Antikoagülanlar
Akut Koroner Sendrom da Yeni Nesil Antikoagülanlar Dr. Özgür SÖĞÜT Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İSTANBUL Sunu Planı AKS de sekonder korunma Yeni Nesil Antikoagulanlar 7 adet
DetaylıAkut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar. Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD.
Akut koroner sendromlarda yeni antiagreganlar Yrd.Doç.Dr.Mehmet DOKUR Zirve Üniversitesi Emine-Bahaeddin Nakıboğlu Tıp Fakültesi/Acil Tıp AD. Akut Koroner Sendrom(ACS) ST Segment Elevasyonlu Miyokart İnfarktüsü(STEMI)
DetaylıVenöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil Koruma)
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Kanama ve Tromboza E ilim Sempozyum Dizisi No: 36 Kas m 2003; s. 185-189 Venöz Tromboembolizmin Önlenmesinde Antitrombotik Tedavi (Birincil
DetaylıGirifl. sunulmufltur.
107 Baflar l Stent mplantasyonu Sonras Serum Kreatin Kinaz Enzimi Yükselmesinin Klinik ve Anjiyografik Belirleyicileri: Uzun Dönemde Hedef Lezyona Tekrar Giriflim Gere i Üzerine Etkisi Dr. Erhan Babal
DetaylıAkut koroner sendromda klopidogrel kullan m
110 Türk Kardiyol Dern Arfl - Arch Turk Soc Cardiol 2007;35(2):110-117 Akut koroner sendromda klopidogrel kullan m The use of clopidogrel in acute coronary syndrome Dr. Hatice Selçuk, Dr. Mehmet Timur
DetaylıAKUT KORONER SENDROMDA ANTİPLATELET SEÇİMİ; NE, NE ZAMAN? DOÇ. DR. AYHAN SARITAŞ DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD
AKUT KORONER SENDROMDA ANTİPLATELET SEÇİMİ; NE, NE ZAMAN? DOÇ. DR. AYHAN SARITAŞ DÜZCE ÜNİVERSİTESİ ACİL TIP AD Plan AKS Patofizyolojisi Antiplatelet Mekanizma Antiplatelet İlaç Çalışmaları UA/NSTEMI de
DetaylıAkut koroner sendromda pratik antiagregan kullanımı. Dr. Ahmet Temizhan Türkiye Yüksek İhtisas SUAM Kardiyoloji Kliniği
Akut koroner sendromda pratik antiagregan kullanımı Dr. Ahmet Temizhan Türkiye Yüksek İhtisas SUAM Kardiyoloji Kliniği A k u t K o r o n e r S e n d r o m STEMİ NSTEMİ Zaman kazançtır?! Zamana karşı yarış
DetaylıT bbi Makale Yaz m Kurallar
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Araflt rmalar ve Etik Sempozyum Dizisi No: 50 May s 2006; s. 7-11 T bbi Makale Yaz m Kurallar Dr. Sebahattin Yurdakul ÖZGÜN ARAfiTIRMA USULE
DetaylıCO RAFYA GRAF KLER. Y llar Bu grafikteki bilgilere dayanarak afla daki sonuçlardan hangisine ulafl lamaz?
CO RAFYA GRAF KLER ÖRNEK 1 : Afla daki grafikte, y llara göre, Türkiye'nin yafl üzerindeki toplam nufusu ile bu nüfus içindeki okuryazar kad n ve erkek say lar gösterilmifltir. Bin kifli 5. 5.. 35. 3.
DetaylıTam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir
Tam revaskülarizasyonda CABG standart tedavidir Dr. Cem Alhan XVI. Ulusal Kongre, 19-22 Mayıs, Eskişehir Changing patterns of initial treatment selection among medical therapy (MED, yellow line), percutaneous
DetaylıST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ
ST YÜKSELMESİZ AKUT KORONER SENDROMDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ STRATEJİSİ Sabahattin Umman İTF Kardiyoloji Anabilim Dalı 1 /18 Akut Koroner Sendromlar Önemleri Miyokart Hasarı Fonksiyon kaybı, Patolojik Fonksiyon
Detaylıfiekil 2 Menapoz sonras dönemde kistik, unilateral adneksiyel kitleye yaklafl m algoritmas (6)
over kanseri taramas ndaki yetersizli ini göstermektedir. (1) Transvaginal ultrasonografinin sensitivitesinin iyi olmas na ra men spesifitesinin yeterli olmamas kullan m n k s tlamaktad r. Son yay nlarda
DetaylıYeni Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda Koroner Girişimler. Dr. Ersel Onrat Antalya
Yeni Oral Antikoagülan Kullanan Hastalarda Koroner Girişimler Dr. Ersel Onrat Antalya 31.05.2014 KORONER ARTER HASTALIĞI ve ATRİYAL FİBRİLASYON BİRLİKTELİĞİ Koroner arter hastalığı (KAH) sıklığı yaşla
Detaylı4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI
4/A (SSK) S GORTALILARININ YAfiLILIK AYLI INA HAK KAZANMA KOfiULLARI Resul KURT* I. G R fi Ülkemizde 4447 say l Kanunla, emeklilikte köklü reformlar yap lm fl, ancak 4447 say l yasan n emeklilikte kademeli
DetaylıAkut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım. Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D.
Akut Koroner Sendromlar ve Güncel Yaklaşım Yrd.Doç.Dr. Hasan Büyükaslan Harran üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp A.D. Kılavuzlar 2011 Israrcı ST-segment yükselmesi belirtileri göstermeyen hastalarda
DetaylıAkut Koroner Sendromlarda Glikoprotein IIB/IIIA Reseptör Blokerlerinin Kullanımı
Akut Koroner Sendromlarda Glikoprotein IIB/IIIA Reseptör Blokerlerinin Kullanımı Enver ATALAR*, Lale TOKGÖZOĞLU* * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA Akut koroner sendromlar
Detaylıwww.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar
www.mercedes-benz.com.tr Mercedes-Benz Orijinal Ya lar Kazand ran Güç Mercedes-Benz orijinal ya lar arac n z üreten uzmanlar taraf ndan, gelifltirilmifltir. Mercedes-Benz in dilinden en iyi Mercedes-Benz
DetaylıGöğüs Ağrısı; Anjina Pektoris; Akut Koroner Sendrom; Acute Coronary Syndrome; Unsable Angina; Anstabil Anjina pektoris;
KALP AĞRISI Göğüs Ağrısı; Anjina Pektoris; Akut Koroner Sendrom; Acute Coronary Syndrome; Unsable Angina; Anstabil Anjina pektoris; Kalp ağrısı yada Akut koroner sendrom kalbe giden kan akımının aniden
DetaylıSÜRES NASIL HESAP ED MEL D R?
HAKEMS Z YAZILAR MAL PART T ME ÇALIfiMALARDA DENEME SÜRES NASIL HESAP ED MEL D R? I. Girifl: Erol GÜNER * Sürekli bir ifl sözleflmesi ile ifle giren iflçi, ifli, iflvereni ve iflyerindeki iflçileri tan
DetaylıANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ
ANKARA ÜNİVERSİTESİ PSİKİYATRİK KRİZ UYGULAMA VE ARAŞTIRMA MERKEZİ Kuruluş : 27 Ekim 1989 Adres : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Kampüsü Dikimevi - Ankara Tel : 363 03 26-363 03 27 ANKARA ÜNİVERSİTESİ
Detaylı6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN
SAYILAR Kümeler 6. SINIF MATEMAT K DERS ÜN TELEND R LM fi YILLIK PLAN 1. Bir kümeyi modelleri ile belirler, farkl temsil biçimleri ile gösterir. Belirli bir kümeyi temsil ederken afla da belirtilen bafll
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m
Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.8 Finansal Raporlama çin Maliyet Yaklafl m 1.0 Girifl 1.1 Bu K lavuz Notu nun (KN) amac finansal raporlama için De erleme Raporu nu kullananlar ve haz rlayanlar Uluslararas
DetaylıBaşvuru: 07.02.2013 Multidisciplinary Approach and Surgery in a Patient on Dual Antiplatelet. Kabul: 12.07.2013 Therapy
Akut Apandisit Tanılı Hastada Akut Miyokard Enfarktüsü: Multidisipliner Yaklaşım ve İkili Antiplatelet Tedavi Altında Cerrahi Girişim Acute Myocardial Infarction in a Patient With Acute Appendicitis: A
DetaylıBaşvuru: 07.02.2013 Multidisciplinary Approach and Surgery in a Patient on Dual Antiplatelet. Kabul: 12.07.2013 Therapy
Akut Appendisit Tanılı Hastada Akut Miyokard Enfarktüsü: Multidisipliner Yaklaşım ve İkili Antiplatelet Tedavi Altında Cerrahisi Acute Myocardial Infarction in a Patient With Acute Appendicitis: A Başvuru:
DetaylıHipertansiyon tan m ve s n flamas
.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri KARD YOLOJ GÜNDEM Sempozyum Dizisi No: 64 Nisan 2008; s. 67-73 Arteryel Hipertansiyon Tedavisi Prof. Dr. Serap Erdine Dünya Sa l k Örgütü
DetaylıHAFTALIK ÇALIfiMA SÜRES SAAT ARASINDAK fiç LER HAFTA TAT L ÜCRET NE HAK KAZANIR MI?
HAFTALIK ÇALIfiMA SÜRES 31 45 SAAT ARASINDAK fiç LER HAFTA TAT L ÜCRET NE HAK KAZANIR MI? Erol GÜNER* I. G R fi: Hafta tatili Türkiye de 1924 y l nda ç kar lan Hafta Tatili Kanunu ile düzenlenmifltir.
DetaylıYeni kuşak antikoagülan ve antitrombositer ilaçlar, literatür ne diyor?
Yeni kuşak antikoagülan ve antitrombositer ilaçlar, literatür ne diyor? Doç.Dr. Özgür SÖĞÜT Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Haseki Sağlık Uygulama ve Araştırma Merkezi, Dahili Tıp Bilimleri, Acil Tıp Anabilim
DetaylıRadyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş
Radyasyon Koliti Oluşturulmuş Sıçanlarda Ghrelinin Barsak Anastomozu Üzerine Etkisi Dr. Ebubekir Gündeş Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gastroenteroloji Cerrahisi Kliniği Giriş
DetaylıMURAT YÜKSEL. FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER
I MURAT YÜKSEL FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER III DR. MURAT YÜKSEL Marmara Üniversitesi Hukuk Fakültesi Ö retim Görevlisi FEM N ST HUKUK KURAMI VE FEM N ST DÜfiÜNCE TEOR LER IV Yay
DetaylıDers 3: SORUN ANAL Z. Sorun analizi nedir? Sorun analizinin yöntemi. Sorun analizinin ana ad mlar. Sorun A ac
Ders 3: SORUN ANAL Z Sorun analizi nedir? Sorun analizi, toplumda varolan bir sorunu temel sorun olarak ele al r ve bu sorun çevresinde yer alan tüm olumsuzluklar ortaya ç karmaya çal fl r. Temel sorunun
DetaylıAkut Koroner Sendromlar da Antitrombotik Tedavi. Volga Baştan Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp ABD ATAS 2016-TRABZON
Akut Koroner Sendromlar da Antitrombotik Tedavi Volga Baştan Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp ABD ATAS 2016-TRABZON Bilindiği gibi akut koroner sendrom un nedeni plak rüptürü, trombosit ak.vasyonu, agregasyonu
DetaylıKTO'da antiplatelet seçimi nasıl olmalı? DAPT süresi daha mı uzun olmalı? Prof.Dr.Oğuz Yavuzgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Abd, İzmir
KTO'da antiplatelet seçimi nasıl olmalı? DAPT süresi daha mı uzun olmalı? Prof.Dr.Oğuz Yavuzgil Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Abd, İzmir DES implantasyonu sonrası DAPT süresi DES
Detaylı2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL
2007 YILI VE ÖNCES TAR H BASKILI HAYVANCILIK B LG S DERS K TABINA L fik N DO RU YANLIfi CETVEL NOT: Düzeltmeler bold (koyu renk) olarak yaz lm flt r. YANLIfi DO RU 1. Ünite 1, Sayfa 3 3. DÜNYA HAYVAN POPULASYONU
DetaylıProf. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir
Kalp yetersizliğine ine sahip yaşlılarda larda Nebivolol ü ün KARDİYAK SONUÇLARA (outcomes)) ve rehospitalizasyon üzerindeki etkileri Prof. Dr. Azem AKILLI EÜTF Kardiyoloji İzmir Hipertansiyonla Mücadele
DetaylıSTATİN FOBİSİ Prof. Dr. Mehmet Uzunlulu
STATİN FOBİSİ Prof. Dr. Mehmet Uzunlulu İstanbul Medeniyet Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları ABD KV olay riski (%) Statin çalışmaları: Primer koruma 10 8 6 4 2 0 1 Statin Placebo WOSCOPS WOSCOPS
DetaylıSB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar
SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi Asinetobakterli Hastalarda DAS Uygulamalar ve yilefltirme Çabalar Hmfl. Özlem SANDIKCI SB Sakarya E itim ve Araflt rma Hastanesi, nfeksiyon Kontrol Hemfliresi,
DetaylıBUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM)
BUĞDAY RUŞEYMİ (WHEAT GERM) Buğday rüşeymi buğday başağının alt kısmında bulunan embriyodur. Buğdayın 1 tonundan sadece 1 kilogram rüşeym elde edilebilmektedir. Rüşeym özel yöntemlerle elde edilmediği
DetaylıTMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR. Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi
1 2. B Ö L Ü M TMS 19 ÇALIfiANLARA SA LANAN FAYDALAR Yrd. Doç. Dr. Volkan DEM R Galatasaray Üniversitesi Muhasebe-Finansman Anabilim Dal Ö retim Üyesi 199 12. Bölüm, TMS-19 Çal flanlara Sa lanan Faydalar
DetaylıBir ARB Olarak Olmesartan. Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı
Bir ARB Olarak Olmesartan Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı PatenT (Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension
DetaylıProf. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı
DM TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR DM TEDAVİSİ VE KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR Prof. Dr. Ramazan Sarı Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji Bilim Dalı Slide 1 Sunum planı DM ve kardiyovasküler hastalık-riskleri
DetaylıMerkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar
Merkezi Sterilizasyon Ünitesinde Hizmet çi E itim Uygulamalar Hmfl. Sevgili GÜREL Emekli, Ac badem Sa l k Grubu Ac badem Hastanesi, Merkezi Sterilizasyon Ünitesi, STANBUL e-posta: sgurkan@asg.com.tr H
DetaylıUluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi
K lavuz Notlar Uluslararas De erleme K lavuz Notu, No.11 De erlemelerin Gözden Geçirilmesi 1.0 Girifl 1.1 Bir de erlemenin gözden geçirilmesi, tarafs z bir hüküm ile bir De erleme Uzman n n çal flmas n
DetaylıISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler
ISI At f Dizinlerine Derginizi Kazand rman z çin Öneriler Metin TUNÇ Seçici Olun ISI' n editoryal çal flanlar her y l yaklafl k olarak 2,000 dergiyi de erlendirmeye tabi tutmaktad r. Fakat de erlendirilen
DetaylıG ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl
220 ÇEfi TL ADLARLA ÖDENEN C RO PR MLER N N VERG SEL BOYUTLARI Fatih GÜNDÜZ* I-G R fi G ünümüzde bir çok firma sat fllar n artt rmak amac yla çeflitli adlar (Sat fl Primi,Has lat Primi, Y l Sonu skontosu)
DetaylıBELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U
BELGES Z MAL BULUNDURULMASI VEYA H ZMET SATIN ALINMASI NEDEN YLE KDV SORUMLULU U Cengiz SAZAK* 1.G R fi Bilindi i üzere Katma De er Vergisi harcamalar üzerinden al n r ve nihai yüklenicisi, (di er bir
DetaylıKoroner Arter Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon Birlikteliğinde Antitrombotik Tedavi Yönetimi
Koroner Arter Hastalığı ve Atriyal Fibrilasyon Birlikteliğinde Antitrombotik Tedavi Yönetimi Dr. Umuttan Doğan Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Koroner arter hastalığı nedeniyle
Detaylı08.11.2008 VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D
VİTAMİN D VE İMMÜN SİSTEM VİTAMİN D Vitamin D ve İmmün Sistem İnsülin Sekresyonuna Etkisi Besinlerde D Vitamini Makaleler Vitamin D, normal bir kemik gelişimi ve kalsiyum-fosfor homeostazisi için elzem
DetaylıAort Koarktasyonunun Stent Implantasyonu ile Tedavisini Takiben Gelişen Alt Ekstremite Arteryel Trombotik Oklüzyonu Thrombotic Occlusion Of Lower
Aort Koarktasyonunun Stent Implantasyonu ile Tedavisini Takiben Gelişen Alt Ekstremite Arteryel Trombotik Oklüzyonu Thrombotic Occlusion Of Lower Extermity Following Transcatheter Aortic Stent Implantation
DetaylıDr. Gökhan AKSAN Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Kardiyoloji Kliniği 22/04/16
Dr. Gökhan AKSAN Şişli Hamidiye Etfal E.A.H Kardiyoloji Kliniği 22/04/16 AMAÇ Diabetes mellitus (DM) önemli bir kardiyovasküler risk faktörüdür. Tüm diyabetik hasta ölümlerinin %70-80 inden kardiyovasküler
DetaylıAnimasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi
Otomasyon Sistemleri E itiminde Animasyon Tabanl Uygulamalar n Yeri ve Önemi Murat Ayaz Kocaeli Üniversitesi Teknik E itim Fakültesi, Elektrik E itimi Koray Erhan Kocaeli Üniversitesi, Teknoloji Fakültesi,
DetaylıYakıt Özelliklerinin Doğrulanması. Teknik Rapor. No.: 942/7193278-00
Müşteri : Kozyatağı Mahallesi Sarı Kanarya Sok. No: 14 K2 Plaza Kat: 11 Kadıköy 34742 İstanbul Türkiye Konu : Seçilen Yakıt Özelliklerin Belirlenmesi için Dizel Yakıtlara İlişkin Testlerin, Doğrulanması
Detaylı2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme
2. Projelerle bütçe formatlar n bütünlefltirme Proje bütçesi haz rlarken dikkat edilmesi gereken üç aflama vard r. Bu aflamalar flunlard r: Kaynak belirleme ve bütçe tasla n n haz rlanmas Piyasa araflt
DetaylıKronik Total Oklüzyon (KTO) da İlaç Salınımlı Stentler. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
Kronik Total Oklüzyon (KTO) da İlaç Salınımlı Stentler Prof Dr Deniz Kumbasar Prof.Dr.Deniz Kumbasar Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı AHA ACC LEZYON SINIFLAMASI RESTENOZ RİSKİNİ
DetaylıYABANCI PARALAR LE YABANCI PARA C NS NDEN ALACAK VE BORÇLARIN DÖNEM SONLARI T BAR YLE DE ERLEMES
YABANCI PARALAR LE YABANCI PARA C NS NDEN ALACAK VE BORÇLARIN DÖNEM SONLARI T BAR YLE DE ERLEMES brahim ERCAN* 1- G R fi Bilindi i üzere, yabanc paralar n de erlemesi, 213 Say l Vergi Usul Kanunu nun (VUK)
DetaylıYafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m
DERLEME/REVIEW Akad Geriatri 2009; 1: 98-106 Gelifl Tarihi/Received: 02/01/2009 - Kabul Edilifl Tarihi/Accepted: 12/01/2009 Yafll da Akut Koroner Sendroma Yaklafl m Management of Acute Coronary Syndrome
DetaylıKlinik araflt rmalarda örneklem say s n n belirlenmesi ve güç (power) analizi
Derleme / Review RAED Dergisi 2011;3(1-2):29-33 doi:10.2399/raed.11.005 Gelifl tarihi / Received: Ocak / January 18, 2011 Kabul tarihi / Accepted: Ocak / January 31, 2011 Klinik araflt rmalarda örneklem
DetaylıDr. Semih Demir. Tez Danışmanı. Doç.Dr.Barış Önder Pamuk
T.C. İZMİR KATİP ÇELEBİ ÜNİVERSİTESİ ATATÜRK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ İÇ HASTALIKLARI KLİNİĞİ GEÇİRİLMİŞ GESTASYONEL DİYABETES MELLİTUS ÖYKÜSÜ OLAN BİREYLERDE ANJİOPOETİN BENZERİ PROTEİN-2 ( ANGPTL-2
Detaylı8. Febril Nötropeni Simpozyumu. Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, stanbul, 2
Febril Nötropeni ve Meta-Analiz Çal flmalar Önder Ergönül 1, Sibel Aflç o lu 2 1 Marmara Üniversitesi T p Fakültesi, nfeksiyon Hastal klar ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal, stanbul, 2 Hacettepe Üniversitesi
DetaylıGÖRÜfiLER. Uzm. Dr. Özlem Erman
GÖRÜfiLER Uzm. Dr. Özlem Erman Son y llarda dünyadaki h zl teknolojik geliflmeye paralel olarak t p alan nda da h zl bir de iflim yaflanmakta, neredeyse her gün yeni tan, tedavi yöntemleri, yeni ilaçlar
DetaylıUygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler
Uygulama Önerileri 59 Uygulama Önerisi 1110-2: ç Denetim Yöneticisi- Hiyerarflik liflkiler Uluslararas ç Denetim Meslekî Uygulama Standartlar ndan Standart 1110 un Yorumu lgili Standart 1110 Kurum çi Ba
DetaylıKORONER ARTER? NE ZAMAN? Hacettepe Üniversitesi Tıp T Fakültesi Radyoloji A.D.
KORONER ARTER GÖRÜNTÜLEMEDE BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİNİN YERİ: : KİME K? NE ZAMAN? Doç.. Dr. Tuncay Hazırolan Hacettepe Üniversitesi Tıp T Fakültesi Radyoloji A.D. KORONER ANJİYOGRAF YOGRAFİ Normal ve patolojik
DetaylıYAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK
YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU OLAN HASTALARDA NÖROTİSİZM VE OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER UZM. DR. GÜLNİHAL GÖKÇE ŞİMŞEK GİRİŞ Yaygın anksiyete bozukluğu ( YAB ) birçok konuyla, örneğin parasal, güvenlik, sağlık,
DetaylıBasit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ
Basit Elektrik Devresi FEN VE TEKNOLOJ Temel Kaynak 5 Yaflam m zdaki Elektrik BAS T ELEKTR K DEVRES Devrede Ampullerin n Nas l De ifltirebiliriz? Basit bir elektrik devresinde pil ampul anahtar ba lant
DetaylıKoroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili;
KORONER RİSK TESTİ Koroner Check Up; Coronary risk profile; Koroner kalp hastalıkları risk testi; Lipid profili; Koroner kalp hastalıklarına yol açan kolesterol ve lipit testleridir. Koroner risk testleri
DetaylıKULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU
KULLANILMIfi B NEK OTOMOB L TESL MLER N N KDV KANUNU KARfiISINDAK DURUMU Bülent SEZG N* 1-G R fi: Bilindi i üzere 3065 say l Katma De er Vergisi Kanununun Verginin konusunu teflkil eden ifllemler bafll
DetaylıMALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z
MALAT SANAY N N TEMEL GÖSTERGELER AÇISINDAN YAPISAL ANAL Z Nisan 2010 ISBN 978-9944-60-631-8 1. Bask, 1000 Adet Nisan 2010 stanbul stanbul Sanayi Odas Yay nlar No: 2010/5 Araflt rma fiubesi Meflrutiyet
DetaylıÖ rtülü sermaye müessesesi Kurumlar Vergisi Kanununun 16 nc maddesinde
KURUMLARIN OLA AN T CAR FAAL YETLER DOLAYISIYLA OLUfiAN BORÇLANMALARIN ÖRTÜLÜ SERMAYE MÜESSESES KARfiISINDAK DURUMU Mesut KOYUNCU Bafl Hesap Uzman 1. Örtülü Sermaye Müessesesi Hakk nda Genel Bilgi: Ö rtülü
Detaylıkitap Bireysel fl Hukuku fl Hukuku (Genel Esaslar-Bireysel fl Hukuku)
kitap Bireysel fl Hukuku Prof. Dr. Öner Eyrenci, Porf. Dr. Savafl Taflkent ve Prof. Dr. Devrim Ulucan n birlikte haz rlad klar Bireysel fl Hukuku isimli kitab n ikinci bas s fiubat ay nda Legal Yay nevi
Detaylıhükümet tabibi olarak görev yaptıktan sonra, 1988 yılında Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi nde başladığım
1961 yılında Malatya da doğdum. İlk-orta ve lise öğrenimimi Malatya da tamamladım.1978 yılında girdiğim Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi'ni 1984 yılında bitirdim. 1984-1987 yılları arasında Çanakkale ve
DetaylıÜN TE V SOSYAL TUR ZM
ÜN TE V SOSYAL TUR ZM Bu ünitede turizmin çeflitlerinden biri olan sosyal turizmi daha ayr nt l bir flekilde ö renip, ülkemizdeki sosyal turizmin geliflimi hakk nda bilgiler edinece iz. Ç NDEK LER A. S
DetaylıAraflt rma modelinin oluflturulmas. Veri toplama
21 G R fi Araflt rman n amac na ba l olarak araflt rmac ayr ayr nicel veya nitel yöntemi kullanabilece i gibi her iki yöntemi bir arada kullanarak da araflt rmas n planlar. Her iki yöntemin planlama aflamas
DetaylıKORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU?
KORONER ARTER HASTALIĞINDA BETA BLOKERLER GÖZDEN DÜŞÜYOR MU? TABİ Kİ HAYIR, HER HASTAYA VERMELİYİZ DR. SABRİ DEMİ RCAN Beta Blokerler Adrenerjik reseptörler katekolaminler tarafından stimüle edilen G-protein
DetaylıGirifl Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) Ecz. Neslihan Güleno lu
G R fi Girifl Bu kitapç k Marmara Üniversitesi Eczac l k Fakültesi Farmakoepidemiyoloji Araflt rma Birimi (MEFEB) taraf ndan, befleri t bbi ürünlerin güvenlili inin izlenmesi ve de erlendirilmesi hakk
DetaylıOYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir.
OYUNCA IN ADI Akl nda Tut YAfi GRUBU 4-6 yafl OYUNCU SAYISI Oyun bir çocuk taraf ndan oynanabilece i gibi, farkl yafl gruplar nda 2-6 çocuk ile de oynanabilir. GENEL KURALLAR Çocuklar n görsel belle inin
DetaylıTürkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Değerlendirme Notu Sayfa1
Sağlık Reformunun Sonuçları İtibariyle Değerlendirilmesi 26-03 - 2009 Tuncay TEKSÖZ Dr. Yalçın KAYA Kerem HELVACIOĞLU Türkiye Ekonomi Politikaları Araştırma Vakfı Türkiye 2004 yılından itibaren sağlık
DetaylıStabil koroner arter hastalığında doğrular ve yanlışlar:
Stabil koroner arter hastalığında doğrular ve yanlışlar: Hangi asemptomatik hastaya revaskülarizasyon? Prof. Dr. Sabri Demircan İstanbul Bilim Üniversitesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Koroner arter hastalığında
DetaylıDo al Say lar Do al Say larla Toplama fllemi Do al Say larla Ç karma fllemi Do al Say larla Çarpma fllemi Do al Say larla Bölme fllemi Kesirler
Do al Say lar Do al Say larla Toplama fllemi Do al Say larla Ç karma fllemi Do al Say larla Çarpma fllemi Do al Say larla Bölme fllemi Kesirler Kesirlerle Toplama, Ç karma ve Çarpma fllemi Oran ve Orant
DetaylıDÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012. Hazırlayanlar. Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi
DÜNYA EKONOMİK FORUMU KÜRESEL CİNSİYET AYRIMI RAPORU, 2012 Hazırlayanlar Ricardo Hausmann, Harvard Üniversitesi Laura D. Tyson, Kaliforniya Berkeley Üniversitesi Saadia Zahidi, Dünya Ekonomik Forumu Raporun
DetaylıAcil koroner baypas ameliyatı gereken akut koroner sendromlu hastalarda klopidogrel yükleme dozlarının ameliyat sonrası kanama üzerine etkisi
Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi 2012;20(4):755-760 doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2012.150 Özgün Makale / Original Article Acil koroner baypas ameliyatı gereken akut koroner sendromlu hastalarda klopidogrel
DetaylıAraştırma Notu 15/177
Araştırma Notu 15/177 02 Mart 2015 YOKSUL İLE ZENGİN ARASINDAKİ ENFLASYON FARKI REKOR SEVİYEDE Seyfettin Gürsel *, Ayşenur Acar ** Yönetici özeti Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) tarafından yapılan enflasyon
DetaylıDR. NA L YILMAZ. Kastamonulular Örne i
I DR. NA L YILMAZ HEMfiEHR K ML Kastamonulular Örne i II Yay n No : 2039 Sosyoloji : 1 1. Bas - Ekim 2008 - STANBUL ISBN 978-975 - 295-936 - 1 Copyright Bu kitab n Türkiye deki yay n haklar BETA Bas m
DetaylıBYazan: SEMA ERDO AN. ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi. Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha
Baflkent Üniversitesi nden Bir lk Daha ABD ve Avrupa Standartlar nda Fact-Jacie Akreditasyon Belgesi Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Adana Eriflkin Kemik li i Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Türkiye
Detaylı11. SINIF KONU ANLATIMLI. 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KONU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ
11. SINIF KNU ANLATIMLI 2. ÜNİTE: KUVVET ve HAREKET 4. KNU AĞIRLIK MERKEZİ - KÜTLE MERKEZİ ETKİNLİK ÇÖZÜMLERİ 2 2. Ünite 4. Konu 3. A rl k Merkezi - Kütle Merkezi A nn Çözümleri su 1. BM fiekil I fiekil
DetaylıYENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ
YENİ ÇALIŞMALAR IŞIĞINDA PROFİLAKSİ Dr Nur Kır İstanbul Tıp Fakültesi 1. RETİNA GÜNLERİ İSTANBUL 2013 AREDS I Çalışması (2001) Amaç: Farklı evrelerdeki YBMD hastalarında yüksek doz antioksidan ve minerallerin
DetaylıG ümrük Müsteflarl Gümrükler Genel Müdürlü ünün yay mlam fl oldu-
mali ÇÖZÜM 147 SERBEST BÖLGELERE SERBEST BÖLGE filem FORMU DÜZENLENMEK SURET YLE TÜKET M VE KULLANIM AMAÇLI OLARAK GÖNDER LEN MALLARLA LG L HRACAT ST SNASI UYGULAMASI Burak Ali Han TEC M* G R fi G ümrük
Detaylıstanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye
215 ROMANYA LE BULGAR STAN IN AB YE EKONOM K ENTEGRASYONU Yrd. Doç. Dr. Mesut EREN stanbul Kültür Üniversitesi, Türkiye 1. Girifl Avrupa Birli i nin 5. ve son genifllemesi 2004 y l nda 10 Orta ve Do u
DetaylıÇOK DAMAR HASTALARINDA PERKÜTAN GİRİŞİM YAPALIM MI?
ÇOK DAMAR HASTALARINDA PERKÜTAN GİRİŞİM YAPALIM MI? Prof. Dr. Ömer Göktekin Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Eskişehir Tanım Tek damar hastalığı: LAD, Cx veya RCA
DetaylıHer kronik tam tıkalı lezyon açılmalı mı? Prof. Dr. Murat ÇAYLI Özel Adana Medline Hastanesi
Her kronik tam tıkalı lezyon açılmalı mı? Prof. Dr. Murat ÇAYLI Özel Adana Medline Hastanesi Tanım Anjiyografik veya klinik olarak bir oklüzyonun süresinin 3 ay olmasıdır. Kesin (anjiyografik ispat): 3
DetaylıKDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER
KDV BEYAN DÖNEM, TAKV M YILININ ÜÇER AYLIK DÖNEMLER OLAN MÜKELLEFLER Bülent SEZG N* 1-G R fi Katma de er vergisinde vergilendirme dönemi, 3065 Say l Katma De- er Vergisi Kanununun 39 uncu maddesinin 1
DetaylıB ilindi i üzere; Gelir Vergisi Kanunu na 4444 say l Kanun la1 eklenen Geçici
GEL R VERG S KANUNU NUN GEÇ C 55 NC MADDES UYARINCA 2003 VE 2004 YILINDA STOPAJA TAB OLMASI NEDEN YLE BEYANA TAB OLMAYAN GEL RLER N 2005 DURUMU Necati PERÇ N Gelirler Baflkontrolörü 1- G R fi B ilindi
DetaylıKULLANMA TALİMATI. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir.
KULLANMA TALİMATI ASİST 1200 mg toz içeren saşe Ağızdan alınır. Etkin madde: Her saşe1200 mg asetilsistein içerir. Yardımcı maddeler: Beta karoten, aspartam, sorbitol ve portakal aroması içerir. Bu ilacı
DetaylıHepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları
HEPATİT B TESTLERİ Hepatit B Virüs Testleri: Hepatit serolojisi, Hepatit markırları Hepatit B virüs enfeksiyonu insandan insana kan, semen, vücut salgıları ile kolay bulaşan yaygın görülen ve ülkemizde
Detaylıİkincil korunmada atorvastatin
Türk Kardiyol Dern Arş - Arch Turk Soc Cardiol 2009;37 Suppl 2:23-28 23 İkincil korunmada atorvastatin Atorvastatin in secondary prevention Dr. Zeki Öngen, Dr. Yeşim Yılmaz, 1 Dr. Bilgehan Karadağ İstanbul
DetaylıS-1 Silikon Tabanl k 3/4. S-2 Silikon Tabanl k 4/4 nce. Silikon Ürünler. S-3 Silikon Tabanl k 4/4 Mavi Noktal
S-1 Silikon Tabanl k 3/4 Yüksek kaliteli silikondan üretilen 3/4 tabanl k ark takviyesi destekli olup fazla ayakta kalan kifliler ve a r l ayaklar için ayakkab içine kolayl kla tak lmas için yar m tabanl
DetaylıAile flirketleri, kararlar nda daha subjektif
Dr. Yeflim Toduk Akifl Aile flirketleri, kararlar nda daha subjektif flirket birleflmeleri ve sat nalmalar, türkiye deki küçük iflletmelerden, dev flirketlere kadar her birinin gündeminde olmaya devam
DetaylıVOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES
VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES VOB- MKB 30-100 ENDEKS FARKI VADEL filem SÖZLEfiMES Copyright Vadeli fllem ve Opsiyon Borsas A.fi. Aral k 2010 çindekiler
DetaylıAkut Miyokard nfarktüslü Hastalarda nflamasyon Belirteçleri. Inflammation Biomarkers in Patients with Acute Myocardial Infarction
Türk Klinik Biyokimya Derg 2013; 11(3): 93-97 Araflt rma Akut Miyokard nfarktüslü Hastalarda nflamasyon Belirteçleri Inflammation Biomarkers in Patients with Acute Myocardial Infarction Ayfer Aydo du Çolak*
DetaylıGenel Oturum 3 sunular LAÇLAR HAKKINDA B LD KLER M Z, B LMED KLER M Z. Yöneten: Lütfiye ERO LU
ANKEM Derg 2008;22(Ek 2):111-126 Genel Oturum 3 sunular LAÇLAR HAKKINDA B LD KLER M Z, B LMED KLER M Z Yöneten: Lütfiye ERO LU Ülkemizde ilaç endüstrisi dünya ölçe inde nerede? Taner DORTUNÇ laçlar /antibiyotikleri
DetaylıRENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ
RENOVASKÜLER HİPERTANSİYON ŞÜPHESİ OLAN HASTALARDA KLİNİK İPUÇLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ DR. NİHAN TÖRER TEKKARIŞMAZ 20.05.2010 Giriş I Renovasküler hipertansiyon (RVH), renal arter(ler) darlığının neden
Detaylı