İNSÜLİN POMPASI KULLANIMINDA ÖZEL DURUMLAR. Doç. Dr. Hasan Aydın Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları B.D.

Transkript

1 İNSÜLİN POMPASI KULLANIMINDA ÖZEL DURUMLAR Doç. Dr. Hasan Aydın Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları B.D.

2 Özel Durumlar Hastalık günlerinde tedavi Yatan hastada tedavi Pompa tatili Gebelik dönemi U500 R insülin kullanımı

3 HASTALIK GÜNLERİNDE TEDAVİ

4 Hastalıklar vücut için bir stres yaratır.

5 Akut stres durumunda glisemik tablo değişir Akut Stres Cevabı Endojen faktörler Counterregulatory hormon artışı Glucagon, Epinefrin, Kortizol, GH Sitokin artışı Oksidatif metabolizma Nonoksidatif metabolizma İnsülin direncinde artış Resistin, adiponektin Egzojen faktörler İlaçlar Glucokortikoid, katekolamin Beslenme TPN Enteral nütrisyon Diğer Hemodiyaliz İmmobilizasyon Akut Hiperglisemi

6 Enfeksiyon durumunda glisemik tablo değişir Özellikle ateşle seyreden hastalıklarda stres hormonlarının etkisi ile artan glukoneogenez ve insülin direnci ile KŞ yükselir İnsülin düzeyinde oluşan rölatif eksiklik keton cismi üretimini artırır Kusma ve ishal ile seyreden hastalıklarda hipoglisemi riski daha yüksektir. (gıda alımında azalma, emilim bozukluğu, transit geçiş zamanında hızlanma) Bazen enfeksiyon inkübasyon döneminde de insülin gereksinimi artabilir Hastalık iyileştikten sonra da günler boyunca insülin ihtiyacı fazla kalabilir

7 Genel kurallar İnsülin kesilmemelidir. Glukoz ve keton düzeyine göre insülin dozu artırılıp azaltılabilir. Sıvı alımını artırması konusunda desteklenmelidir. Kan şekeri ve keton ölçüm sıklığı artırılmalıdır. Tercihen kanda keton ölçümü yapılmalıdır. İdrarda çıkması zaman alabilir.

8 Pompa kullanan bir hastada akut hiperglisemi

9 Genel önlemler Kan şekeri ölçümü sıklaştırılmalı 3-4 saat ara ile mutlaka, bazen 1-2 saat ara ile Keton ölçümü yapılmalı Keton düzeyine göre tedavi yaklaşımı değişir İnsüline devam edilmeli İnsülin dozu enfeksiyon durumunda artırılmalıdır Yeterli hidrasyon yapılmalı Özellikle kusma ve ishal durumunda Alta yatan hastalık tedavi edilmeli Antibiyotik vb.

10 Pompa tedavisinde diğer diyabet tedavilerinden farklı olarak insülin verilmesi ya da emilmesiyle ilgili sorunlar nedeniyle hiperglisemi ortaya çıkabilir İnfüzyon setinin cilde girdiği bölgede enfeksiyon gelişmesi insülin emilimini bozabilir. İnsülinin cilt dışına kaçması insülin uygulamasında sorun oluşturabilir. İnfüzyon setinin hava kabarcıkları veya insülin tıkaçları ile tıkanması söz konusu olabilir. İnsülin rezervuarı boşalmış (içindeki insülin bitmiş) olabilir. Pompada kullanılan insülinin zamanı geçmiş ya da insülin bozulmuş olabilir. Pompadaki bazal insülin infüzyon hızlarının programlanmasında yanlışlıklar olabilir, geçici bazal hız kullanılmaya başlandıktan sonra unutulmuş ve başlangıç ayarlarına dönülmemiş olabilir (örneğin egzersiz sırasında geçici bazale geçilip sonrasında ilk ayara dönmeyi unutmak). Yemek sırasında verilen bolus ya da yüksek kan şekerine yönelik düzeltme dozları yanlış hesaplanmış/uygulanmış olabilir.

11 Pompa tedavisi uygulanan bir diyabetli, kan şekeri > 250 mg/dl, keton negatif ise ne yapmalı? İnfüzyon setini kontrol edin: Ciltte kızarıklık, dokunmakla ağrı enfeksiyonu gösterir Islaklık olması ise insülin kaçağı olabileceğini gösterir İnfüzyon seti içinde hava kabarcığı ya da tıkaç olması Seti değiştirin İnsülin rezervuarını kontrol edin: İnsülin bitmiş olabilir Tekrar doldurun Pompanın doğru çalıştığını kontrol edin: İnfüzyon seti vücuda bağlandığı yerden ayrılır, pompa 3 ünite insülin bolus vermek üzere ayarlanır. İnfüzyon seti ucundan insülin akışının görülmesi pompanın normal çalıştığını gösterir Düzeltme bolusu verildikten 1 saat sonra kan şekeri düşmemişse set değiştirilir.

12 İNSÜLİN POMPA AYAR DEĞİŞİMİ: FAYDA SAĞLAR MI?

13 Geçici Bazal Oranı

14 Geçici Bazal Oranı Farklı Şekillerde Değiştirilebilir Bazal yüzdesi Mevcut bazal yüzdesi artırılabilir veya azaltılabilir Oran %0 a kadar azaltılıp %200 e kadar artırılabilir İnsülin oranı Sabit olarak U/saat oranında değiştirilebilir

15 Ne zaman kullanılır Artış Hastalık Menstruel dönem Steroid kullanımı Hareketin azalması Azalış Egzersiz Aktivitede artış Açlık (mesela tahlil için açlık) Cerrahi Stres

16 Neden gereklidir Bazal oranları «olağan bir gün»e göre ayarlanmıştır Aktivite artışında insülin ihtiyacı azalır Stres, hastalık durumlarında artar

17 Hasta günler Kenan 24 saattir hasta ve kan şekeri >200 mg/dl Ne yapsın Kenan? Öneri Bazal oranını 4 saat boyunca %20 artır ve normale gelene kadar her 4 saatte bir %20 artırarak devam et. Sık ölçüm yap Geçici bazal

18 Hasta gün Bazal %20 artırıldığında Bazal %40 artırıldığında Saat KŞ Saat KŞ

19 İshal ve Kusma Kan şekeri düşmeye meyilli ise normal bazal dozun %50-75 i kadar geçici bazal dozu ayarla

20 Düzeltme Faktörü

21 Düzeltme faktörü yeniden mi hesaplanmalıdır? Eğer uygulanan düzelme dozu ile kan şekeri normale gelmiyorsa yeniden hesaplanmalıdır.

22 KAN ŞEKERİ> 250 MG/DL VE KETON SAPTANDIĞINDA (İDRAR YA DA KAN KETONU POZİTİF) NE YAPMALI?

23

24 Keton sonucuna göre yapılacaklar İdrarda keton Kanda keton Öneri Yok <0.6 Ekstra insülin gerekmez, 3 saatte bir KŞ kontrol et Düzeltme dozunu %5 artır ve 3 saatte bir KŞ kontrol et Düzeltme dozunu %10 artır, doktorunu veya hemşireni ara ve 3 saatte bir KŞ kontrol et +++ >3.0 Düzeltme dozunu %20 artır, doktorunu veya hemşireni ara ve 3 saatte bir KŞ kontrol et

25 KŞ <100 md/dl 20 gr glukoz al Bol sıvı iç 2 saat ara ile KŞ ve keton ölç Hipo olursa bazali 2 saat içi %25-75 azalt 4 saatte düzelmemişse acile git Expert advice and information about children and young people's type 1 diabetes at

26 KŞ mg/dl 20 gr glukoz al Bol sıvı iç Pompadan düzeltme dozu+20 gr glukoz için dozda bolus yap 2 saat ara ile KŞ ve keton ölç 4 saatte düzelmemişse acile git Expert advice and information about children and young people's type 1 diabetes at

27 KŞ mg/dl Expert advice and information about children and young people's type 1 diabetes at Düzeltme dozunda bolus yap 1 saat sonra KŞ ölç yüksekse düzeltme dozu yap Seti değiştir ve 2 saat boyunca +%50 geçici bazal Bol sıvı al 2 saatte bir KŞ ve keton ölç ve geçici bazal ver 4 saatte düzelmemişse acile git

28 KŞ >250 mg/dl Düzeltme dozunda bolus yap 1 saat sonra KŞ ölç yüksekse düzeltme dozu KALEMLE yap Seti değiştir ve 4 saat boyunca +%100 geçici bazal Bol sıvı al 2 saatte bir KŞ ve keton ölç ve geçici bazal ver 4 saatte düzelmemişse acile git Expert advice and information about children and young people's type 1 diabetes at

29 Özetle Pompa kullanan hastalarda akut hastalıklar kan şekerini yükseltebilir Müdahale kan şeker ve keton düzeyine göre yapılmalıdır

30 YATAN HASTADA POMPA KULLANIMI

31 Diyabetli Hasta Bakımının Önemi Kötü glisemik kontrol hospitalizasyon süresini uzatır Arch Intern Med 1999;159:2053 Diabetes Care 1998;21:231 Nondiyabetiklere kıyasla 2.2-4X artmış hospitalizasyon riski Diabetes Care 1994;17:1320

32 Yatan hastada glukoz kontrolünü etkileyen faktörler Counterregulatory hormonlarda artış Preop dönemde katekolamin, kortizol, GH ve glukagon artışına bağlı insülin direnci Değişen yeme düzeni Hastalık nedeniyle Tetkikler için IV glukoz verilmesi Egzersiz yoksunluğu İnsülin injeksiyon zamanlarının değişmesi Steroid, katekolamin gibi ilaçların kullanılması

33 Yatan hastada hiperglisemi ve komplikasyonlar Çalışma Hasta grubu Hiperglisemi ilişkili sonlanım Pasquel et al, 2010 Total parenteral nutrition mortalite riski, pnömoni riski, ABY Frisch et al, 2009 Noncardiac cerrahi mortalite riski, cerrahi özgü risk Schlenk et al, 2009 Anevrizmal SAK mortalite riski; kötü prognoz Palacio et al, 2008 Tüm hastalar ICU süresi Bochicchio et al, 2007 Kritik travma mortalite riski, ventilator süresi, infeksiyon Baker et al, 2006 KOAH mortalite riski McAlister et al, 2005 Toplumdan edinilmiş pnömoni mortalite riski, komplikasyonlar Umpierrez et al, 2002 Tüm hastalar (87% non-icu) mortalite riski, ICU gereksinimi taburculuk Pasquel FJ, et al. Diabetes Care. 2010;33: ; Frisch A, et al. Diabetes. 2009;58(suppl 1):101-OR; Schlenk F, et al. Neurocrit Care. 2009;11:56-63; Palacio A, et al. J Hosp Med. 2008;3: ; Bochicchio GV, et al. J Trauma. 2007;63: ; Baker EH, et al. Thorax. 2006;61: ; McAlister FA, et al. Diabetes Care. 2005;28: ; Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:

34 Pompa kullanan hasta değişik sebeplerle hastaneye yatması gerekebilir

35 Pompa kullanan hastanın yatırılması gerekirse Ünite içinde pompa kullanımına hakim uzman olması avantajdır ve önerilir Eğer yoksa harici konsültasyon istenebilir Hastalar doktor önerisi almadan pompadan ayrılmamalıdır. Ayaktan izlemde kan şekeri regüle seyreden ve doz ayarlamasını bilen hastaların hastane içi pompa kullanımı konusunda kendi kendilerine izlem yapmalarına izin verilebilir Bu durumda bazal infüzyon hızı, bolus miktarı, kan şekeri ölçüm değerleri kayıt altına alınmalıdır

36 Pompa yeterlilik değerlendirmesi Hastaneye yatırılınca tüm insülin kullanıcısı diyabetliler pompa kullanımı konusunda yeterlilik değerlendirmesine tabi tutulmalıdır Yeterli bulunanlar pompa ile devam edebilirler 1. Menüye girebilme 2. Bazal oranını ayarlayabilme 3. Bolus dozunu ayarlayabilme 4. Pompa kanülünün yerini değiştirme (sözel) 5. Kanül probemlerine (tıkanma/akma) çözüm önerileri 6. Kan şekeri yüksekliklerine müdahale edebilme 7. Yedek pil, set (yatış süresi boyunca yetecek kadar) 8. Düzenli kan şeker ölçümü yapabilme (günde 4 kez)

37 İnsülin pompasının kontrendike olduğu durumlar Bilinç kaybı olan hastalar, Sadece anestezi sırasında devam edilebilir eğer anesteizst sorumluluğu alırsa Yoğun bakımda yatan kritik hastalar Majör psikiyatrik bozukluk Diyabetik ketoasidoz Hasta pompa istemiyorsa Yatış dönemi boyunca yetecek kadar set veya pil olmaması Pompa ile sorun yaşanabilme ihtimali olan

38 Yatan hasta önerileri Tüm kritik YBÜ hastaları Hedef KŞ: mg/dl Intravenöz insülin tercih edilir Kritik olmayan hasta Öğün öncesi KŞ: <140 mg/dl Random KŞ: <180 mg/dl Planlı sc insülin tercih edilir Hipoglisemi KŞ < 100 mg/dl ise tedavi rejimini gözden geçir <70 mg/dl ise değiştir Moghissi ES, et al. Endocrine Pract. 2009;15: Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:16-38.

39 Yatan Hastada Pompa Kullanımı: Tek merkez deneyimi N=65 hasta (125 yatış) Ortalama yaş: 57 ± 17 y Diyabet süresi: 27 ± 14 y Pompa kullanımı: 6 ± 5 y A1C: %7.3 ± %1.3 Yatış süresi: 4.7 ± 6.3 gün Pompa devam oranı %66 Endokrin kons. %89 Onam alınmış %83 Yeterlilik değerlendirilen %89 İnfüzyon bölgesi değerlendirilen %89 Hasta başı pompa kaydı %55 Ortalama KŞ 175 mg/dl (pompa çıkarılanla aynı) Yan etki yok (1 kateter kink) Nassar AA, et al. J Diabetes Sci Technol. 2010;4:

40 Yatan hastada insülin pompa tedavi protokolü Basal Insulin Rates Start Time Stop Time Basal Rate Units/h Start Time Stop Time Basal Rate Units/h Start Time Stop Time Basal Rate Units/h 12 am 1 am am 2 am am 3 am am 4 am am 5 am am 6 am am 7 am am 8 am am 9 am am 10 am am 11 am am 12 pm pm 1 pm pm 2 pm pm 3 pm pm 4 pm pm 5 pm pm 6pm 0.9 6pm 7 pm pm 8 pm pm 9 pm pm 10 pm pm 11 pm pm 12 am 0.7 Noschese ML, et al. Endocr Pract. 2009;15: Patient to self-administer insulin via SC insulin pump and document all basal rates

41 Yatan hastada insülin pompa tedavi protokolü Meal boluses based on: Carbohydrate count Breakfast u/per gram Lunch u/per gram Supper u/per gram Snacks u/per gram or Fixed doses u at Breakfast u at Lunch u at Supper u with Snacks Correction boluses: unit(s) for every mg/dl over mg/dl (target glucose) Noschese ML, et al. Endocr Pract. 2009;15:

42 Sedasyon veya hafif anestezi altında elektif işlem yapılacak hastalarda pompa tedavi protokolü Sedasyon gerekmeyen elektif işlem Sedasyon/genel anestezi altında elektif işlem Evet Pompa bazal ayarlarla devam et Set girişi işlem yapılacak alandan uzakta olsun Saatlik KŞ ölç Hayır Hasta bir öğününü atlayacak mı? Evet Hayır Hastadan pompayı çıkarmasını ve saklamasını iste İşlem öncesi pompa ayarlarını kaydet Pompa bazal ayarlarla devam et Set girişi işlem yapılacak alnadan uzakta olsun Saatlik KŞ ölç İ.V. insülin infüzyonu ile devam et İşlem sonrası KŞ >180 mg/dl ise düzeltme bolus uygula KŞ <70 mg/dl ise hipoglisemi prosedürlerini uygula, 30 dk sonra KŞ ölç. Pompayı çıkartma ve ayarlarını değiştirme İşlem sırasında pompa alarm verirse kapatmaya çalışma, pompa yerinde kalsın, 30 dakikada bir KŞ ölç Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group (2010) The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. London, NHS Diabetes. Available from recommendations/the-management-of-diabetic-ketoacidosis-in-adults/, last accessed 21 Feb 2012 Alarma kesilmiyorsa veya hasta hipoglisemiye giriyorsa pompayı ve seti çıkart (kapatmaya çalışma), güvenli bir yerde sakla ve insülin infüzyonu başla

43 Pompa Kullanan Hasta: Majör cerrahi Pompayı çıkar ve bazal dozuna göre iv insülin infüzyonu başla Bazal hızı <1 ünite/st, IV insüline 0.5 ünite/st başla Bazal hızı 1-2 ünite/st, IV insüline 1.0 ünite/st başla Hipoglisemi and hiperglisemi protokole göre tedavi edilmelidir.

44 Radyolojik işlemlerde pompa kullanımı MRI çekimi öncesi pompa durdurulmalı ve çıkarılmalıdır. Firmalar BT çekimi sırasında da pompanın çıkarılmasını önermektedirler X-ray çekimlerinde pompa kalabilir Hastalar pompadan 1 saat sorunsuz ayrı kalabilirler Tekrar takıldığında düzeltme bolusu gerekebilir Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group (2010) The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. London, NHS Diabetes. Available from recommendations/the-management-of- Diabetic-Ketoacidosis-in-Adults/, last accessed 21 Feb 2012

45 Pompa Kullanımında Hipoglisemi Bilinci yerinde hasta Oral hızlı etkili KH ver Tekrarlayan hipoglisemi varsa bazal dozlarını azalt Bilinci kapalı hasta Lokal kılavuz önerileri Dirençli hipoglisemi varsa pompayı çıkar Klinik düzelince tekrar pompa veya sc insülinlerle devam Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group (2010) The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. London, NHS Diabetes. Available from recommendations/the-management-of- Diabetic-Ketoacidosis-in-Adults/, last accessed 21 Feb 2012

46 Bilinci kapalı hastada pompa kullanımı Pompa durdurulmalı ve çıkarılmalıdır Güvenli bir yerde tutulmalı ve kayıt altına alınmalıdır Alternatif olarak iv insülin ile tedavi edilmelidir. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group (2010) The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. London, NHS Diabetes. Available from recommendations/the-management-of- Diabetic-Ketoacidosis-in-Adults/, last accessed 21 Feb 2012

47 Pompa ve Diyabetik Ketoasidoz Bozulmuş doku perfüzyonu nedeniyle pompa kullanımı güvenli değildir. Lokal kılavuz önerileri Durum düzeldikten sonra tekrar pompa takılabilir. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group (2010) The Management of Diabetic Ketoacidosis in Adults. London, NHS Diabetes. Available from recommendations/the-management-of- Diabetic-Ketoacidosis-in-Adults/, last accessed 21 Feb 2012

48 Kan şekeri izlemi Pompa kullanan hastalar günde en az 4 kez KŞ ölçmelidir (her öğün öncesi ve yatmadan önce) Yetersiz glisemik kontrol varsa 7x1 ölçüm yapılmalıdır Klinik duruma göre ölçüm sıklaştırılabilir Azaltılsa da mutlaka günde 4 kez ölçülmelidir. Yatan hastada klinik durumların hızlı değişmesi ve DKA varlığında CGM ölçümleri güvenli değildir. Yatan hastada CGMS önerilmemektedir.

49 GEBELİKTE POMPA KULLANIMI

50 Tip 1 Diyabetli Gebe Kadın Gebelikte insülin pompa tedavisi HbA1c kontrolü yönünden sc tedaviye üstün değildir Cochrane analizinde 5 randomize kontrollü çalışma değerlendirilmiş her hangi bir sonlanım noktasında fark bulunamamıştır. Sonuç olarak litaratür tip1 diyabetli kadınlarda pompa kullanımının avantajı olmadığı sonucuna ulaştırmaktadır. Cohen O, et al. Gynecol Endocrinol. 2008;24(11): Farrar D, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(3)(3):CD005542

51 Tip 2 Diyabetli Gebe Kadın T2DMli gebe kadınlarla ilişkili çalışmalar yetersiz Regüler insülinle yapılmış bir çalışma 60 pompa hastası 221 sc insülinle karşılaştırılmış Gebelik seyri benzer, etkinlikte fark yok Etkin ve güvenlidir İnsülin pompası kullanımı özellikle yüksek dozda insülin gereksinimi olan kadınlarda etkin ve güvenlidir. Gebelik sırasında pompa set ve uygulama bölgelerinin kontrolü ve gerektiğinde eğitimin güncellenmesi gereklidir. Simmons D, et al. Diabetes Care. 2001;24(12):

52 Tip 1 DM li gebede insülin pompası tedavi protokolü Gebelik ketosis gelişimine yatkındır. Birkaç saat insülin kesintisi bile hiperglisemi ve ketosis gelişimine yol açabilir. DKA fetal kayıpla sonuçlanabilir. İnfüzyon bölgeleri ve setlerin kullanımı konusunda yoğun eğitim ve takip yapılmalıdır Özellikle 2. trimesterden itibaren infüzyon bölgeleri karından başka bölgelere kaydırılmalıdır. Pompada uzun etkili insülin olmadığından iğnenin yerinden çıkma ihtimali göz önüne alınarak düşük dozda NPH veya insülin detemir sc olarak uygulanabilir. Buchanan et al. Am J Obstet Gynecol. 1990;162: Jovanovic et al. Am J Med. 1981;71: Jovanovic et al. Am J Med. 1980;68: Jovanovic et al. Endocr Pract. 1996;2:

53 Gebelikte İnsülin Pompa Kullanım Protokolü Gebelik dönemi T1DMli kadınlarda insülin infüzyon hızı: 24 saatte total bazal insülin gereksinimi Gebelik öncesi 0.3 İlk trimester 0.35 İkinci trimester 0.4 Üçüncü trimester 0.45 Term gebelik (>38. gebelik haftası) Ünite Kilo (kg) 0.5 Zaman Günün zamanına göre saatlik infüzyon hız değişimleri (total bazal doz/24) İnfüzyon Hızı 00:00-04:00 ½ hesaplanan bazal dozu 04:00-10:00 1½ hesaplanan bazal dozu 10:00-18:00 Stres ve egzersiz durumuna göre ayarlanmalıdır 18:00-24:00 Stres ve egzersiz durumuna göre ayarlanmalıdır Öğün öncesi bolus insülin Gebelik dönemi Gebelik öncesi 0.3 First trimester 0.35 Second trimester 0.4 Third trimester 0.45 Ünite Kilo (kg) (her öğün öncesi total dozun 1/3 ü) 2. trimesterde infüzyon setinin çıkma ihtimali nedeniyle NPH 0,1x Kilo (kg) yatmadan önce, Sabaha karşı bazali azalt Term pregnancy (>38 weeks gestation) 0.5

54 Doğum sırasında pompa kullanımı Fizyolojik olarak doğum uzun egzersize eşdeğerdir. Hepatik glikojen depolarının tükenmesini engellemek için glukoz gereksinimi bir maraton koşucusu kadardır (2.55 mg/kg/dk). Bu 60 kg bir kadın için 10 g glukoz/saat eşittir Tip 1 DM li kadınlara başarı ile uygulanmıştır. Doğumla birlikte pompa geçici olarak durdurulmalıdır ki hipoglisemi gelişmesin KŞ >100 mg/dl olunca, hasta, doktor ve hemşire hazır olduğunda «gebelik öncesindeki ayarlarla» infüzyona tekrar başlanmalıdır. Lepercq et al. Diabetes Metab. 2008;34: Alberti et al. Br Med J. 1977;2: Grylack et al. Obstet Gynecol. 1984;63: Caplan et al. Diabetes Care. 1982;5:6-10.

55 Emzirme döneminde pompa kullanımı Sadece 1 çalışma var Emziren Tip1 DM li kadınlarda bazal insülin gereksinimi azalmıştır. Öneri: 0.21 Kilo (kg). Bu uygulama ile hastaların çoğunda normoglisemi sağlanmış ve hipoglisemi riski düşük bulunmuş Riviello et al. Endocr Pract. 2009;15:

56 POMPA TATİLİ

57 Pompadan ayrılmayı gerektiren durumlar Pompanın bozulması Pompa kaybolmuş, çalınmış veya hasar görmüşse Tanısal testler veya hastane yatışı sebebiyle Planlı bir şekilde pompa bırakılmak istenirse

58 Ayrılma süreleri 1 saatten kısa 1-5 saat 5 saatten uzun 12 saatten uzun Geçici olarak pompayı bırakma veya tekrar başlama

59 1 saatten kısa süre pompadan ayrı kalmak KŞ hedefte ise ilave insülin gerekli değildir KŞ yüksek ise ayrılmadan önce düzeltme bolusu uygulanmalıdır. Ayrı kalınan sürede yemek yenirse uygun dozda kısa etkili insülin yapılmalıdır

60 1-5 saat süreyle pompadan ayrı kalmak Ayrı kalınan süredeki bazal insülin dozunun %80 i kısa etkili insülin pompadan ayrılmadan hemen önce bolus olarak ya da kısa etkili sc insülin olarak uygulanmalıdır Ayrı kalınan sürede yemek yenirse uygun dozda kısa etkili insülin yapılmalıdır

61 5 saatten uzun süre pompadan ayrı kalmak Ayrı kalınan her 4 saat için o döneme denk gelen bazal insülin dozu sc olarak uygulanmalıdır. Ayrı kalınan sürede yemek yenirse uygun dozda kısa etkili insülin yapılmalıdır Bu süredeki aktivite durumuna göre doz azaltılabilir.

62 12 saatten uzun süre pompadan ayrı kalmak Subkütan bazal bolus tedaviye geçilmelidir

63 Geçici olarak pompayı bırakma veya tekrar başlama Pompayı bırakma Akşam yemeği öncesine planlanmalıdır Akşam yemeği bolus dozu yapılmalı ve ondan sonra ayrılmalıdır Hesaplanan uzun etkili insülin dozu sc yapılmalıdır Tekrar pompa kullanmaya başlayana dek bu şekilde devam edilmelidir. Pompaya tekrar başlama Sabah kahvaltı öncesi başlanması planlanmalıdır Daha önceki pompa ayarları ile başlanmalıdır Bazen hipoglisemiyi engellemek için geçici bazal gerekebilir KŞ ölçümü sıklaştırılmalıdır KŞ ölçümü sıklaştırılmalıdır

64 POMPA İLE U-500 İNSÜLİN KULLANIMI

65 U-500 İnsülin Kullanımı T2DM li obez popülasyonda artan insülin direnci yüksek (>200 U/gün) insülin gereksinimi doğurmaktadır. Konsantre regüler (R) U-500 insülin pompa ile kullanılabilmektedir. Bir meta-analizde Başlangıç HbA1c % ve ortalama günlük insülin dozu U/gün olan Tip 2 DM lilerde pompa kullanımı ile HbA1c %1.64 azalma görülmüştür. Prospektif 12 aylık bir çalışmada R U-500 OmniPod (Insulet) ile uygulanmış Günlük glisemik tablonun %70 i hedef değer aralığında ( mg/dl) Hipoglisemi riski düşük Retrospektif vaka serisi: 59 hasta R U-500 kullanmış 72 aylık takipte HbA1c %1 azalmış ve kilo almamış R U-500 FDA tarafında pompada kullanım için onaylı değil, Tip 2 DM li olup diğer tedavilere cevapsız çok yüksek dozda insülin gereksinimi olan hastalar için kullanılabilir. Reutrakul et al. J Diabetes Sci Technol. 2011;5: ; Lane et al. Endocr Pract. 2010;16: Reutrakul et al. Diabetes Sci Technol. 2012;6: ; Lane et al. Endocr Pract. 2013;19:

66