NÖROLOJİ 2. BASKI. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri

Transkript

1

2 NÖROLOJİ 2. BASKI İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri

3

4 NÖROLOJİ 2. BASKI İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı Öğretim Üyeleri Editörler A. Emre ÖGE Betül BAYKAN Yardımcı Editörler Sara ZARKO BAHAR Semiyoloji Başar BİLGİÇ Web Düzeni NOBEL TIP KİTABEVLERİ

5 2015 Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. NÖROLOJİ Editörler: Dr. A. Emre ÖGE, Dr. Betül BAYKAN ISBN: ve 2936 sa yı lı Fi kir ve Sa nat Eser le ri ya sa sı hükümleri ge re ğince her han gi bir bö lü mü, res mi ve ya ya zı sı, yazarların ve yayınlayıcısının yazılı izni alınmadan tekrarlanamaz, basılamaz, kopyası çıkarılamaz, fotokopisi alınamaz veya kopya anlamı taşıyabilecek hiçbir işlem yapılamaz. Yayımcı Yayımcı Sertifika No : Bas kı / Cilt : Nobel Tıp Kitabevleri Tic. Ltd. Şti. Millet Cad. No: Fatih-İstanbul : No-bel Matbaacılık San. Tic. Ltd. Şti. Ömerli mevki İhsangazi Cad. Tunaboyu sk. No. 3 Arnavutköy Hadımköy İstanbul Matbaa Sertifika No : Sayfa Tasarımı - Düzenleme : Nobel Tıp Kitabevleri Kapak Tasarım : Nobel Tıp Kitabevleri Baskı Tarihi : Mayıs İstanbul NOBEL TIP KİTABEVLERİ TİC. LTD. ŞTİ. MERKEZ - ÇAPA Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) Fax: (0212) CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) KADIKÖY Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) ANKARA Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) ANTALYA Meltem Mah. Dumlupınar Bulv. Başkent Sitesi, B Blok No: 4 Meltem Tel: (0242) BURSA Sakarya Mah. Bahriye Üçok Cad. Menekşe Sok. N: 21/18 Görükle Nilüfer Tel: (0224) ELAZIĞ Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) İZMİR Kazım Dirik Mahallesi, 186 Sokak No: 21/B Bornova Tel: (0232) SAMSUN Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) BAKÜ / AZERBAYCAN Nesib bey Yusifbeyli Caddesi No: 43 Bakü / Azerbaycan Tel: +994 (0)

6 ÖNSÖZ İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı öğretim üyelerinin hazırladığı ders kitabının internette yayınlanmaya başlamasından yaklaşık 10 yıl, ilk basımın yayınlanmasından 7 yıl sonra ikinci baskı ile karşınızdayız. Geçen süre içerisinde kitabın Türkçe nöroloji ders kitapları arasında önemli bir yer edindiğini, tüm Türkiye deki tıp öğrencilerinin, nöroloji uzmanlık öğrencilerinin ve hatta nöroloji uzmanlarının güvendikleri bir başvuru kaynağı haline geldiğini gururla gözledik. Bu motivasyonla elinizdeki baskıda kitabın hemen tümü yeniden gözden geçirildi, önemli ölçüde eklemeler yapıldı ve sekiz yeni bölüm eklendi. Bu yenileştirmeler yapılırken fakültemizin başka anabilim dallarından ve diğer kurumlardan bize katılan yeni yazarlar gücümüzü arttırdı. Kitabın uzun yenilenme sürecinde, önceki baskıda olduğu gibi, önce internetteki kitabı (yaygın adıyla e-kitap) adım adım güncelledik. e-kitap hazır olunca da ikinci baskının basımına giriştik. Basılı halinin yanında açık elektronik yayın yapan bir şekli olmasının, kitabın okunma/başvurulma oranını arttırdığına inanıyoruz. Ancak, sunulan elektronik yayıncılık olanaklarından yararlanarak editörler, yazarlar ve okuyucular arasında (ilk baskının önsözünde bahsettiğimiz) interaktif bir eğitim-öğretim platformu oluşturma umudumuzu henüz gerçekleştiremedik. Bunun da zaman içerisinde gelişebileceğini umuyoruz. Geçen basımda bölümler arasında bir dil birliği sağlama kaygısı hiç güdülmemişti. Bu kez editör kadrosunun da genişlemesi ile bu alana el atmaya çalıştık. Bu konuda hala çok eksiğimiz olduğunun, okuyucunun kitabı eline alır almaz bölümler arasında terim/dil uyumsuzlukları bulacağının bilincindeyiz. Kitabın, Web e konmadan önce editörler tarafından birer kez okunmasına, basım öncesi birçok düzeltme provasının yazarlar ve editörler tarafından kontrol edilmiş olmasına rağmen yanlışlar taşıdığını da tahmin ediyoruz. Bunlar için hoşgörünüze sığınıyor, okuyucu geribildirimlerinin kitabı hem elektronik ortamda hem de yeni basımlarda düzeltmemizi sağlayacağını umuyoruz. Elektronik kitaptaki bölümler basılı kitap için yapılan son düzeltmeleri ve yazarların düzeltme aşamasında yaptığı bazı küçük eklemeleri içermemektedir. Bu nedenle elektronik ve basılı kitap arasında uyumsuzluk olan konularda kitabın basılı halinin esas alınması gerektiğini belirtmek isteriz. Kitabın yayınlanmasından sonra yapılabilecek eklemeler ise elektronik kitaba yerleştirilecek, bunların yayın tarihleri anasayfada duyurulacaktır. Bu nedenle adresini zaman zaman ziyaret ederek olası güncelleştirmeleri izlemenizi öneririz. Kitabın bazı bölümlerinde küçük fontla basılmış metin kısımları görülmektedir. Bu kısımlar, öğrencilerimizden çok bilim dalımıza profesyonel yakınlığı olan meslektaşlarımızı hedeflemektedir. Metne küçük fontla dizilmiş daha profesyonel içerikli ekler yapılması konusunda yazarlar arasında bir fikir birliği sağlanmamış olduğundan, bazı bölümlerde böyle kısımlar yer almamaktadır. Bölüm sonlarında verilen kaynaklar, o bölümün yazılmasında yararlanılan eserlerin tümünü değil, daha çok konu ile ilgili ileri okuma önerilerini içermektedir. Bu nedenle, kaynaklarda genellikle o konu ile ilgili genel amaçlı az sayıda makale ve kitap adı yer almaktadır. En başta hiçbir maddi karşılık almadan bölümlerini hazırlayan yazarlara ve on yıla varan süre içerisinde gelişen bu kitaba her aşamasında emek verenlere sonsuz teşekkürler sunuyoruz. Yayıncının bu baskıyı daha iyi kalitede kağıt ve daha yüksek baskı teknolojisiyle gerçekleştirerek size daha kolay okunan, daha çok renkli resim içeren ve daha kolay taşınabilen bir kitap sunduğunu düşünüyoruz. Kitabevinin yayım ve basım sorumlusu Cenk Akay a, geçen baskıda olduğu gibi, pek benzeri yapılma-

7 mış bir işin üstesinden gelerek web formatında düzenlenmiş kitabı basıma hazır hale getirdiği ve bu sırada ortaya çıkan yorucu sorunları sükunet içerisinde çözüme ulaştırdığı için teşekkür ederiz. Böyle bir kitabın önsözünde, nörolojik bilimlerin giderek artan bir ivme ile gelişiminden, bunun meslek eğitim ve pratiğine yansımalarından söz edilmesi; giderek nüfusu artan, kaynakları hoyratça sömürülen, bunalımdan bunalıma savrulan bir dünyada kendine yer bulmaya çalışan ülkemizde bilimsel çalışmalar ve hizmetlerin sürdürebilirliği üzerine tartışılması beklenebilirdi belki de. Okuyucunun bilim dalımızın bu güne kadarki geçmişine bir göz atıp, ardından bilim ve yaşam üzerine kişisel bilgi ve görüşleriyle yapacağı çıkarımların bunun yerine geçebileceğini düşünüyoruz (Bakınız: Nörolojide Dünden Bugüne) Bu baskıyı da bize daima ilham veren, öğrenme sürecimizin sürekli olmasını sağlayan hocalarımıza, hastalarımıza ve öğrencilerimize adıyor, yararlı olmasını diliyoruz. Dr. A. Emre ÖGE

8 YAZARLAR Prof. Dr. Gülden AKDAL 1 Prof. Dr. Gülşen AKMAN DEMİR * Prof. Dr. Edip AKTİN ** Y. Doç. Dr. Ebru ALTINDAĞ 2 Doç. Dr. Kubilay AYDIN 3 Doç. Dr. Göksel BAKAÇ 4 Prof. Dr. M. Barış BASLO * Prof. Dr. Betül BAYKAN * Doç. Dr. Nerses BEBEK * Uzm. Dr. Başar BİLGİÇ * Prof. Dr. Oğuzhan ÇOBAN * Prof. Dr. Feza DEYMEER * Prof. Dr. Murat EMRE * Prof. Dr. Mefkûre ERAKSOY * Prof. Dr. Mustafa ERTAŞ ** Prof. Dr. Ayşen GÖKYİĞİT * Prof. Dr. Şakir Hümayun GÜLTEKİN 5 Prof. Dr. Yeşim GÜLŞEN PARMAN * Prof. Dr. Candan GÜRSES * Prof. Dr. Gençay GÜRSOY ** Prof. Dr. İ. Hakan GÜRVİT * Doç. Dr. Haşmet A. HANAĞASI * Prof. Dr. Halil Atilla İDRİSOĞLU * Prof. Dr. Serap İNAL 6 Uzm. Dr. Aykut KARASU 7 Prof. Dr. Talat KIRIŞ 7 Doç.Dr. Yakup KRESPİ 2 Prof. Dr. Işın BARAL KULAKSIZOĞLU 8 Y. Doç. Dr. Murat KÜRTÜNCÜ 9 Prof. Dr. Özenç MİNARECİ 3 Prof. Dr. A. Emre ÖGE * Prof. Dr. Öget ÖKTEM ** Prof. Dr. Coşkun ÖZDEMİR ** Prof. Dr. Arzu ÖZDİNÇLER 10 Doç. Dr. Altay SENCER 7 Prof. Dr. Serra SENCER 3 Prof. Dr. Piraye SERDAROĞLU OFLAZER * Doç. Dr. Hüseyin A. ŞAHİN 11 Prof. Dr. Reha TOLUN** 2 Prof. Dr. Rezzan TUNCAY * Doç. Dr. Erdem TÜZÜN * Doç. Dr. Zuhal YAPICI * Uzm. Dr. Vildan YAYLA 12 Prof. Dr. Jale SALMAN YAZICI * Uzm. Dr. Nilüfer YEŞİLOT * Prof. Dr. Sara ZARKO BAHAR * * İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı ** İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Emekli Öğretim Üyesi 1 Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı 2 İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı 3 İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Radiodiagnostik Anabilim Dalı, Nöroradyoloji Bilim Dalı 4 Florence Nightingale Hastanesi, Kadıköy 5 Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Portland ABD 6 Yeditepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü 7 İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroşirürji Anabilim Dalı 8 İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi, Psikiyatri Anabilim Dalı 9 Acıbadem Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı 10 İ.Ü. Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Yüksek Okulu 11 Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı 12 Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Nöroloji Kliniği

9

10 İÇİNDEKİLER Nörolojide Dünden Bugüne... XIII Edip AKTİN SİNİR SİSTEMİ SEMİYOLOJİSİ 1. Sinir Sistemi Semiyolojisinin Genel Prensipleri: Nörolojik Hastaya Yaklaşım Sinir Sisteminin Kısa Anatomisi Felçler Kas Tonusu Bozuklukları Kas Erimesi İstemsiz Hareketler Duyu Bozuklukları Kranyal Sinirler Kısa Anatomo-Fizyoloji, Muayene ve Bozuklukları Koordinasyon Bozuklukları Refleks Bozuklukları Duruş ve Yürüyüş Bozuklukları Sfinkter Bozuklukları Afazi, Apraksi, Agnozi Öget ÖKTEM, 14. Demans IX

11 X İçindekiler 15. Koma ve Komalı Hastanın Muayenesi Epizodik Bilinç Bozuklukları Nerses BEBEK, Betül BAYKAN 17. Nörolojik Muayene Çocukta Nörolojik Gelişim ve Muayeneye Genel Bakış Zuhal YAPICI 19. Nörolojide Laboratuvar İncelemeleri Lomber Ponksiyon ve Beyin - Omurilik Sıvısı İncelemesi Sara ZARKO BAHAR, Gülşen AKMAN DEMİR 19.2 Klinik Nörofizyoloji İncelemeleri Elektroensefalografi Betül BAYKAN Sinir İleti İncelemeleri ve Elektromiyografi M. Barış BASLO Uyandırılmış Potansiyeller A. Emre ÖGE, Vildan YAYLA 19.3 Nöroradyoloji Özenç MİNARECİ, Serra SENCER, Kubilay AYDIN, Reha TOLUN 19.4 İskemik İnmede Nörosonolojik İncelemeler Yakup KRESPİ, Nilüfer YEŞİLOT 19.5 Nöropsikolojik Değerlendirme Öget ÖKTEM 19.6 Nöropatoloji Şakir Hümayun GÜLTEKİN 19.7 Klinik Nörogenetik Betül BAYKAN, Nerses BEBEK SİNİR SİSTEMİ HASTALIKLARI 20. Kafa İçi Basıncı Değişiklikleri Talat KIRIŞ, Betül BAYKAN 21. Kafa Travması Aykut KARASU, Altay SENCER 22. Serebrovasküler Hastalıklar Beyin Damar Hastalıklarında Tanımlar, Sınıflama, Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri Oğuzhan ÇOBAN 22.2 Beyin Kan Dolaşımının Anatomi ve Fizyolojisi Sara ZARKO BAHAR, Göksel BAKAÇ

12 İçindekiler XI 22.3 Nörovasküler Sendromlar Rezzan TUNCAY 22.4 Klinik Hastalıklar Oğuzhan ÇOBAN, Nilüfer YEŞİLOT 22.5 Beyin Kanaması Gençay GÜRSOY, Rezzan TUNCAY, Talat KIRIŞ 22.6 Gençlerde İnme Rezzan TUNCAY 22.7 Serebral Ven Trombozu Nilüfer YEŞİLOT, Yakup KRESPİ 22.8 İskemik Beyin Damar Hastalıklarında Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Yakup KRESPİ, Sara ZARKO BAHAR 23. Epilepsi Betül BAYKAN, Nerses BEBEK, Candan GÜRSES, Ayşen GÖKYİĞİT 24. Uyku Hastalıkları Candan GÜRSES 25. Başağrısı Betül BAYKAN, Halil Atilla İDRİSOĞLU 26. Vertigo ve Dengesizlik Gülden AKDAL 27. Sinir Sistemi İnfeksiyonları Gülşen AKMAN DEMİR 28. Sinir Sisteminin Doğumsal Hasarları ve Gelişimsel Hastalıkları Zuhal YAPICI 29. Sinir Sisteminin Dejeneratif Hastalıkları Demans Sendromu, Alzheimer Hastalığı ve Alzheimer Dışı Demanslar İ. Hakan GÜRVİT 29.2 Hareket Bozuklukları Murat EMRE, Haşmet A. HANAĞASI, Hüseyin A. ŞAHİN, Jale SALMAN YAZICI 29.3 Ataksiler Murat KÜRTÜNCÜ, Haşmet A. HANAĞASI 29.4 Motor Nöron Hastalıkları Amiyotrofik Lateral Skleroz Yeşim GÜLŞEN PARMAN, Coşkun ÖZDEMİR Spinal Müsküler Atrofi Feza DEYMEER 30. Metabolik Ensefalopati Candan GÜRSES, Ayşen GÖKYİĞİT 31. Sistemik Hastalıkların Nörolojik Komplikasyonları M. Barış BASLO

13 XII İçindekiler 32. Nöro-Onkoloji Erdem TÜZÜN, Gülşen AKMAN DEMİR, Jale SALMAN YAZICI 33. Sinir Sisteminin Nutrisyonel Hastalıkları Jale SALMAN YAZICI, Başar BİLGİÇ 34. Merkezi Sinir Sisteminin Miyelin Hastalıkları Mefkûre ERAKSOY, Gülşen AKMAN DEMİR 35. Omurilik Hastalıkları A. Emre ÖGE 36. Periferik Sinir Sistemi Hastalıkları Periferik Sinirlerin Anatomi ve Fizyolojisi, Zararlanmaları Mustafa ERTAŞ 36.2 Kranyal Nöropatiler Jale SALMAN YAZICI 36.3 Spinal Sinirlerin Hastalıkları Jale SALMAN YAZICI 36.4 Periferik Sinirlerin Yaygın ve Çok Odaklı Hastalıkları A. Emre ÖGE, Yeşim GÜLŞEN PARMAN 36.5 Otonom Sinir Sistemi ve Hastalıkları Ebru ALTINDAĞ, Mustafa ERTAŞ 37. Kas ve Nöromüsküler Kavşak Hastalıkları Piraye SERDAROĞLU OFLAZER, Feza DEYMEER NÖROLOJİK HASTAYA YAKLAŞIMLAR 38. Nörolojide Acil Yaklaşım Yakup KRESPİ, Ebru ALTINDAĞ 39. Komada Pratik Tanı ve Tedavi Yaklaşımları Nerses BEBEK, Yakup KRESPİ 40. Nörolojik Hastalıkların Psikiyatrik Yansımaları Işın BARAL KULAKSIZOĞLU 41. Nörolojik Rehabilitasyon Serap İNAL, Arzu ÖZDİNÇLER İndeks

14 Nörolojide Dünden Bugüne Edip AKTİN Sinir sistemi ve hastalıklarıyla ilgili metinlerin M.Ö yıl önceye ait eski Mısır papirüslerine kadar uzandığı anlaşılıyor. Kafatası kırığı geçiren hastalarda beyin, beyni örten zarlar ve onların altındaki sıvıdan sözedildiği, ayrıca bu kişilerde hemipleji ve afaziye benzer tabloların tanımlandığı görülüyor. Özellikle Hipokrat (M.Ö ) ile başlayıp M.S.2. yüzyılda Bergama lı Galen le devam eden dönemde sinir sisteminin yapısı ve hastalıklarında ortaya çıkan tablolarla ilgili doğru görüşlerin ileri sürüldüğünü anlıyoruz. Greklerde insan vücudunda nekropsi yapılamadığından, Hipokrat beyin anatomisi üzerindeki çalışmalarını başlıca keçilerde gerçekleştirmiştir. Birçok nörolojik hastalıklardaki gözlemlerinin yanısıra o güne kadar doğaüstü nedenlere bağlı olduğu düşünülen epilepsinin bir beyin hastalığı olduğunu ileri sürmüş, tek taraflı konvülzüyonları, nöbete öncelik eden aura yı tanımlamıştır. Ayrıca, hemikonvülzüyonların beyin yaralanmasının karşısındaki vücut yarısında ortaya çıktığına işaret etmiştir. Galen in de yaptığı hayvan deneylerinde, yüzyıllar sonra Brown-Séquard ın spinal hemiseksiyonlu hayvanlarda saptadığı bulgulara benzer tablolar bildirdiğini görüyoruz. Ne yazık ki, bu aydınlık pozitivist çağı, Batı Roma İmparatorluğunun yıkılmasından sonra, yeniden bir skolastik düşünce döneminin izlediğine tanık oluyoruz. Aradan birkaç yüzyıl geçtikten sonra İslam dünyasında başlayan yaygın çeviri faaliyetiyle felsefe, bilim ve tıpta yeniden Yunan ve Latin kaynaklarına dönülmüş, ayrıca Çin ve Hint uygarlıklarının birikimlerine de ulaşılmıştır. Milattan sonra 10., 11. ve 12. yüzyıllarda yaşayan Razi, Biruni, Farabi, İbn-i Sina, İbn-i Rüşd gibi İslam bilginleri eserlerini bu ortam içinde vermişlerdir. Batıda Rönesansın getirdiği uyanışla birlikte hekimlikte de pozitif düşünce ve deney yolunun açıldığı dikkati çekiyor. Vesalius, Eustachi ve Varolius, 15. ve 16. yüzyılda önemli anatomi çalışmaları yapmışlardır. Varolius pons a adını veren kişidir (pons varolii=varolius köprüsü). Onyedinci yüzyılın önde gelen isimleri arasında Thomas Willis, Fallopius, Vieussens, Sylvius ve Pacchioni yi sayabiliriz. Bunların sinir sisteminin makroskopik anatomisi alanındaki buluşlarını hatırlıyoruz. Willis in Neurologie kelimesini ilk kez kullanan kişi olduğunu ekleyelim. Yine bu yüzyılda William Harvey kan dolaşımını tanımlamış, Antonj van Leeuwenhoek mikroskopu icat etmiştir. Leeuwenhoek, 1677 deki bir yazısında sinir dokusunun `yanyana gelmiş çok ince iplikler veya damarlardan yapıldığını` söylüyordu. Mikroskopun gelişmesi için daha 150 yıl kadar beklemek gerekecektir. Monro Secundus, von Soemmerring, Vicq d Azyr 18. yüzyılın önemli nöroanotomistleridir. Kranyal sinirlerin 12 çift olduğu ancak 1778 de tespit edilebilmiştir. O tarihe kadar sadece 7 çift kranyal sinir sayılmaktaydı. Bu buluşun sahibi von Soemmerring sinirlerin çıkış yerlerinde yanılmış, kaynaklarını ventriküllerin duvarından veya doğrudan doğruya ventrikül boşluklarından aldıklarını ileri sürmüştür. Yine bu yüzyılda dekapite kurbağada refleks aktivitesinin araştırıldığını görüyoruz. Duysal-motor bir reaksiyon olarak refl eks kelimesi ilk kez kullanılıyor. Bu yüzyılın ilginç isimlerinden biri de François Pourfoir de Petit dir. Bir Fransız ordu cerrahı olan bu zat sinir sistemi yaralanmalarında rastladığı klinik tabloların benzerini, aynı lezyonları köpeklerde deneysel şekilde yaparak incelemiş, Hipokrat tan beri bilinen lezyon/kontrlateral hemipleji ilişkisini piramitlerin çaprazlamasıyla açıklamaya çalışmıştır. Animal elektriği uzun uzun araştıran Bologna lı Luigi Galvani de bu yüzyılda yaşamıştır. Morgagni de bu dönemin önemli patolog ve klinisyenlerindendir. Kuşkusuz, geçen yüzyıllar içinde, nörolojinin en büyük gelişmesi 1800 lü yıllarda olmuştur. Hele 19. yüzyılın ikinci yarısı Spillane in deyimiyle nörolojinin çiçeklendiği dönem dir. Bir genelleme yapacak olursak, 19. yüzyılın ilk yarısında sinir sisteminin makroskopik anatomisindeki gelişmelerin devam ettiği, ikinci yarısında ise histoloji, fizyoloji, klinik ve patoloji alanında büyük atılımlar yapıldığı görülür. `Kurucu` diye niteleyebileceğimiz büyük nörologların önemli bir bölümü bu dönemde yetişmiştir. Bu gelişme, elbette, teknik ve araştırma metodlarındaki ilerleme ile paralel gitmiştir. Fiksatif olarak alkolün kullanılması 19.yüzyılın ilk yıllarında başlamış, bu amaçla formaldehidin kullanılması 1897 yi bulmuştur. Mikroskop 1830 larda epey gelişmiş bir alettir. İnce sinir dokusu kesitlerinin 1840 larda, basit boyama metodlarının 1850 lerde geliştiğini görüyoruz. Wallerian sinir dejenerasyonu bu yıllarda tarif edilmiştir. Yine bu yıllarda Türck, fokal beyin ve m. spinalis lezyonlarını inceledi ve bu lezyonları izleyen traktus dejenerasyonunun ileti yönüne uyduğunu, yani motor yollarda aşağı, duysal yollarda ise yukarıya doğru olduğunu gösterdi. Prag lı Purkinje yeni histoloji metodlarını ilk uygulayanlardandır. İnsan beyninin histolojik yapısını 1838 de yayınladığı bir kitapta ayrıntılarıyla incelemiştir. Sinir hücresini nukleus, dendrit ve aksonuyla göstermeyi başarmış, serebellumda kendi adıyla anılan armut biçimi hücreleri tanımlamıştır. von Gudden ( ) bir Alman nöropsikiyatristidir. Aynı zamanda nöroanatomisttir. Yavru hayvanlarda duysal kranyal sinirlerin kesilmesi ve göz gibi duyu organlarının çıkarılmasından sonra santral beyin yapılarında görülen sekonder atrofiye dayanarak spesifik duyu yolla- Nörolojide Dünden Bugüne XIII

15 rının bağlantılarını araştırmıştır. Örneğin, görme yollarının anatomisini çözebilmek için 30 yılını vermiştir. Forel, Nissl, Edinger, Kraepelin gibi büyük isimler öğrencisi idiler. Asalet ünvanı Bavyera kralı 2. Ludwig in aile doktoru olmasından gelmektedir. Paranoid bir psikozu olan aynı kral tarafından bir göl gezintisinde suda boğularak öldürülmüştür. Sinir sistemi histolojisinin gelişmesi 19.yüzyılın ikinci yarısında Golgi ve Cajal ile zirveye çıkmıştır. Golgi ( ) evinin mutfağında yaptığı çalışmalarla sinir hücrelerini boyamak için gümüş kromat metodunu bulmuş, böylece hücreleri tüm uzantıları ile birlikte net bir şekilde gösterebilmiştir. Nöroglia yı tanımlayan, Golgi I ve II tipi hücreleri tarif eden kendisidir. Golgi, sinir uzantılarının kesintisiz bir ağ, bir retikulum oluşturduğunu ileri sürüyordu. Bu görüşe retiküler doktrin diyoruz. Ömrü boyunca bir karınca hamaratlığıyla çalışan Madrid li Ramon y Cajal ise nöron doktrini ni savunuyordu. Yani, bir nöron ikinci bir nöronla bir retikulum teşkil etmiyor, anatomik devamlılık göstermiyor, sadece ona temas etmekle kalıyordu. Büyük çekişmelerden sonra bu iki büyük nörohistolog 1906 Nobel Tıp Ödülünü paylaştılar. Sırası gelmişken, sinaps deyiminin Sherrington tarafından 1897 yılında ortaya atıldığını söyleyelim. Ondokuzuncu yüzyılın başlarında ortaya konan Bell- Magendie Doktrini nörofizyolojinin temel kurallarından biridir. Charles Bell 1811 de spinal ön köklerin motor olduğunu göstermiş, 1822 yılında da Magendie arka köklerin duysal olduğunu ispatlamıştır. Bu buluşların önemi şuradan geliyor: O zamana kadar m. spinalis e, sadece, vücudun impuls taşıyan en kalın siniri gibi bakılmaktaydı. Bu keşifle ise m.spinalis segmanter ve intersegmanter refleks aktivitesi için anatomik bir yapı oluşturuyordu. Yani, sinir sisteminin integratif aktivitesi için uygun bir yapı. Sinir sisteminin ince yapısının daha iyi anlaşılmasıyla refleks konusu nörofizyolojinin geniş şekilde araştırılan bir alanı oldu. Ondokuzuncu yüzyılın son, 20. yüzyılın ilk yıllarındaki çalışmalarıyla Sherrington bu alanın en önemli isimlerinden biridir. Integrative Action of the Nervous System adlı kitabıyla Lord Adrian ile birlikte 1936 Nobel Tıp Ödülünü kazandı. Bu kitap için Newton un Principia sı fizikte neyse bu da nörofizyolojide odur. denilmektedir. Onsekizinci yüzyılda Luigi Galvani nin öncü çalışmalarıyla başlayan elektrofizyoloji du Bois-Reymond tarafından geliştirildi. Katod ışınları osiloskopu kullanarak sinir aksiyon potansiyellerinin kaydı ise 1924 yılında Erlanger ve Gasser tarafından başarıldı ve araştırıcılara 1944 Nobel Tıp Ödülünü kazandırdı. Ondokuzuncu yüzyılın ikinci yarısının en önemli araştırma konularından biri de serebral lokalizasyon problemidir. Serebral korteksle ilgili çalışmalarında, bir bölüm araştırıcı elektriksel stimülasyon ve ablasyon ile negatif sonuçlar almışlardı. Bunların arasında Flourens ( ) ve Goltz ü ( ) sayabiliriz. Almanya da Fritz ( ) ve Edward Hitzig ( ) ise hayvan deneylerinde bir motor korteksin varlığını gösterdiler. Konuyu daha çok köpekte, biraz da maymunda araştırdılar. Metod- ları korteksin faradik stimülasyonu idi. Bazı hayvanlarda da kortikal ablasyon yaptılar. Sonuçları 1870 de yayınladılar. Buna göre, korteksin faradik stimülasyonuyla karşı ekstremitelerde, cereyanın şiddetine göre, sınırlı veya yaygın kasılmalar görülüyordu. Ablasyonda ise felç tespit ediliyordu. Motor alanı bir kortikal harita üzerinde işaretlemek mümkündü. Benzeri bulgular 1873 te İngiltere de Sir David Ferrier ( ) tarafından yayınlandı. Ferrier başlıca maymunlar üzerinde çalıştı. Metodu faradik stimülasyon veya ablasyondu. Kraliçe Victoria devri favorili bir centilmen olan Ferrier nin koğuş vizitlerine yüksek, ipekli bir şapka ile çıktığı, hasta nörofizyolojik açıdan ilginç değilse viziti kısa kestiği söylenir. Serebral lokalizasyon fikrini reddeden Goltz ile Ferrier arasında 1881 Londra Dünya Tıp Kongresinde geçen tartışma çok meşhurdur. Ferrier kongre salonuna peşinde bir hemiplejik hasta gibi bacağını sürükliyerek yürüyen kortikal ablasyonlu maymunuyla girmiş, bu sahneden çok etkilenen Charcot C est un malade =Bu bir hasta diye bağırarak maymunu göstermiştir. Ardından Goltz un köpekleri ve Ferrier nin maymunlarının otopsi ve patolojik tetkikleri yapılmış, sonunda motor korteks fikri herkes tarafından kabul edilmiştir. Aynı yıllarda bir İngiliz nörologu, Hughlings Jackson ( ) hiç hayvan deneyi yapmadan, klinik olayların analizine dayanarak bu deneysel araştırıcıların vardıkları sonuçlara varıyordu. Jackson, bugün kendi adıyla anılan fokal konvülsif nöbetlerin bir noktadan başlayıp bir sıra içinde yayılmasına bakarak motor kortekste belirli bir diziliş olduğunu ileri sürüyordu. Afazi ve serebral lokalizasyon konusunda dikkatleri sol hemisfere çeken Marc Dax olmuştur. Binsekizyüz otuzaltı yılındaki bir bildirisinde afazinin sağ hemiplejisi olan hastalarda görüldüğüne işaret etmiş ve konuşma bozukluğundan sol hemisferi sorumlu tutmuştur. Bugün, motor afazi Paul Broca nın ( ) adıyla birlikte anılır. Aslında, Broca serebral lokalizasyon fikrine karşıydı. Ancak, bir süre izlediği bir hastanın 1861 yılında öldüğünde yapılan otopsisinde sol alt frontal girusta lezyon görülmesi üzerine 3.sol frontal sirkumvolüsyon doktrini nin baş savunucusu oldu. Sensoryel afaziyi tanımlayan ve nekropsi çalışmalarıyla sol temporal loba lokalize eden Wernicke dir ( ). Yıl Wernicke o tarihte 26 yaşındaydı. Serebral lokalizasyon alanındaki bu gelişmelerin klinik nörolojideki etkisi büyük oldu. O yıllarda, örneğin bir beyin tümörünün lokalizasyonu için bir tetkik metodu yoktu. Tek yol, klinik bulguların dikkatli bir değerlendirilmesinden ibaretti. İşte, İngiltere deki ilk beyin tümörü ameliyatı tamamen klinik bulgulara dayanılarak 1884 yılında yapılmıştır. Godlee ve Bennett adlı iki İngiliz cerrah Jackson tipi epilepsi nöbetleri ve ilerleyici hemiparezisi olan İskoçyalı bir hastayı ameliyat ederler. Jackson ve daha önce sözünü ettiğim Ferrier de ameliyatta hazır bulunurlar. Ameliyatın sonuna doğru Jackson, Ferrier in kulağına eğilip: Berbat, felaket der. Ferrier şaşırır: Neden böyle diyorsunuz, ameliyat çok başarılı geçti. Jackson cevap verir: öyle demeyin, cerrahlar bir İskoç un kafasını açtılar, ama beyninin içine biraz şaka, biraz espri koymadan tekrar ka- XIV Nörolojide Dünden Bugüne

16 pattılar. Hemen ekleyelim: Jackson un bu sözleri söylediği Ferrier de İskoçya lıydı. İnsan beyninin elektrikle ilk uyarılması 1874 yılına rastlar. Cincinnati li bir cerrah olan Roberts Bartholow, saçlı derisinde habis bir tümörü olan hizmetçisini ameliyat ederken kranyumu da kaldırmak zorunda kalmış ve bu arada korteksi elektrikle uyarmıştır. Karşı vücut yarısında kasılmalar gördüğünü kaydetmiştir. Hasta bir süre sonra ölmüş, nekropsisinde elektrod giriş yerlerinde iltihap ve dural sinüs trombozu tesbit edilmiştir. Bu olay büyük reaksiyon doğurmuş ve Bartholow Cincinnati yi terketmek mecburiyetinde kalmıştır. Nörolojik temel bilimlerde özellikle 19. yüzyılın 2.yarısında görülen gelişmeler sonucunda klinik nörolojinin gerçekten de çiçeklendiğini görüyoruz. Buna en çarpıcı biçimde üç Batı Avrupa ülkesinde tanık oluyoruz: Almanya, İngiltere, Fransa. Alman Nöroloji Okulunun bu dönemde önde gelen isimleri Erb ve Oppenheim dır. Nörolojiye katkılarını kitaplardan hatırlıyoruz. Özellikle Erb ( ) Almanya da nöroloji eğitimine öncülük yapmıştır. Heidelberg Üniversitesi tıp eğitim programına nörolojiyi sokan odur. Ayrıca, nörolojiyi Almanya da bir uzmanlık dalı olarak kabul ettirmiştir. İngiliz Nöroloji Okulunun en önemli merkezi Londra Queen Square deki, orijinal adıyla National Hospital for the Paralyzed and Epileptic adlı hastanedir. Jackson, daha sonra National Hospital for Nervous Diseases adını alan bu hastanede 45 yıl çalışmıştır. Bütün ünlü İngiliz ve dünya nörologları buradan gelip geçmişlerdir. Binsekizyüz ellidokuzda kurulan bu hastanenin ilk hekimleri arasında Ferrier, Horsley, Brown-Séquard hemen akla gelenler. Sir William Richard Gowers de ( ) İngiliz nöroloji eğitim ve öğretimine burada büyük hizmet vermiştir. Fransız Nöroloji Okulunun mayalandığı yer Salpêtrière Hastahanesi, en büyük üstadı da, kuşkusuz, Charcot dur ( ). Bina 1603 yılında askeri amaçlarla inşa edilmiş, daha sonraları hasta ve kimsesizler yurdu görevini üstlenmiştir. Onsekizinci yüzyılda akıl hastaları da yatırılmış, psikiyatrinin uluları Pinel ve Esquirol burada çalışmışlardır. Charcot Salpêtrière e 1848 yılında intern olarak girmiş, 9 yıl patoloji ve genel tababetle ilgilenmiştir. O tarihlerde hasta mevcudunun i bulduğu, bunların büyük bir bölümünün nörolojik ve psikiyatrik hastalar olduğu söyleniyor. Charcot burada bir nöropatoloji, bir oftalmoloji (Parinaud nun yönetiminde) ve bir klinik psikoloji seksiyonu (Pierre Janet nin yönetiminde) kurmuştur. Böylece, o günün koşulları içinde, ideal bir nöroloji merkezi oluştu. Charcot nun yetenek ve formasyonundaki bir insanın sınırsız denebilecek klinik materyeli izleyip postmortem inceleyebilmesi nöroloji için gerçek bir şans olmuştur. Böylece, zamanla, kliniko-patolojik korelasyona dayanan bir nörolojik hastalıklar klasifikasyonu ortaya çıkmaya başladı. Charcot, o zamanın basit boyama metodlarıyla multipl skleroz, amiyotrofik lateral skleroz, tabes dorsalis ve poliomiyelitis gibi hastalıkların patolojisini tanımladı. Nöroloji bilgisinin yanısıra parlak hitabeti ve etkileyici kişiliğiyle evrensel ün kazanmış, 1882 de Fransa nın ilk nöro- loji profesörü olmuştur. Pierre Marie, Babinski, Bechterew öğrencisi idiler. Ondokuzuncu yüzyılın ilk yarısında nöropatoloji çalışmalarının daha çok makroskopik alanda olduğunu görüyoruz. İkinci yarıda ve 20. yüzyılda ise mikroskopik çalışmalar ön plana geçti. Kölliker, Alzheimer, Nissl, Spielmeyer, Jacob ve Bielschowsky sinir sistemi histopatolojisinin büyük isimleri. Bu alanda Almanya nın başı çektiği anlaşılıyor. Spielmeyer ve Jacob un rahmetli hocamız İhsan Şükrü Aksel in hocası olduklarını hatırlatmak istiyorum. Nörolojik muayene ancak 19.yüzyılın son yılında düzenli bir şekilde yapılmaya başlanmıştır. Bu yıllara kadar nörolojik hastanın muayenesi başlıca gözlemden ibaretti. Bir yanında felç olan, titreyen, yürümesinde şu veya bu özellikler gösteren hastalar tanımlamakla yetinilirdi. Bununla beraber Charcot ve arkadaşları bu yöntemle pek çok tremor şekilleri ve yürüme bozukluğu tiplerini birbirinden ayırabilmişlerdir. Charcot nun hastaların başına uzun tüyler taktığı ve tremoru bunların sallanışına göre değerlendirdiği söylenir. Tendon reflekslerinin muayene ve yorumu 1875 yılından daha sonradır. Binsekizyüz ellilerde icat edilen oftalmoskop ancak yüzyılın sonuna doğru yaygın şekilde kullanılır olmuştur. Nöroloji kliniklerinde adını hergün defalarca andığımız, nörolojik semiyolojinin en güvenilir ve anlamlı belirtisini tarif eden Babinski ( ) Polonya kökenli bir ailenin çocuğudur. Hemiplejik ve paraplejik hastalarda tesbit ettiği bulgusunu 1896 da yayınlamıştır. Bugün hasta takdimlerinde çok kullandığımız piramidal sendrom deyimi de 20. yüzyıldan sonra kullanılmaya başlanmıştır. Nörolojik hastalıkların tedavisi daima bir problem olagelmiştir. Örneğin, epilepsinin etkili bir ilacının bulunması uzun zaman almış, çok eski tarihlerden beri insanoğlunun boğazından geçen herşey, ayıbalığı testisinin tozundan şakayık köküne kadar herşey, tedavide kullanılmıştır. Bir ölçüde etkili olan bromürler 1857 de önerilmiştir. Ama, bugün de kullandığımız ilk etkili epilepsi ilacı olan luminal için 1912 yılını ve Alfred Hauptmann ı beklemek gerekmiştir. Ardından yine 26 yıllık uzun bir bekleyiş ve 1938 de Merrit ve Putnam ın hidantoini. Bugün kullanılan antiepileptik ilaçların büyük çoğunluğu ise 20. yüzyılın ikinci yarısının ürünüdür. Yirminci yüzyılın başlarından itibaren sinir sistemi hastalıklarının inceleme metodlarında gelişmeler olduğunu görüyoruz. Bugünkü şekliyle lomber ponksiyon 1891 de Quincke tarafından tarif edilmiştir. Röntgen ışınlarının, 1895 te keşfinden sonra ardarda ortaya atılan metodlarla beyin ve omurilik hastalıklarının incelenmesinde kullanılmaya başlandığını görüyoruz. Fransız Sicard 1921 de miyelografiyi, İngiliz sinir cerrahı Dandy de ventrikülografi (1928) ve pnömoensefalografiyi (1929) uygulamaya koydular. Serebral anjiyografi (1927) Portekizli Egas Moniz in metodu. Bu zat, hekimliğin yanısıra Portekizin Madrid büyükelçiliğini yapmış ve birçok uluslararası toplantıda ülkesini temsil etmiştir. Moniz 1949 da Nobel Tıp Ödülünü almıştır. Ama serebral anjiyografi nedeniyle değil, birara Nörolojide Dünden Bugüne XV

17 akıl hastalıklarında oldukça yaygın şekilde kullanılan prefrontal lobotomideki öncülüğünden ötürü. Elektromiyografi ile ilgili ilk çalışmalar 1928 de başlıyor. Caton adında bir İngiliz fizyoloğunun 1875 te tavşan korteksinden elektrik akımı kaydetmesiyle başlayan elektroensefalografi çalışmaları Hans Berger in 1929 da insanda kranyum üzerinden yaptığı kayıtlarla gelişmiş, bu çalışmalara Lord Adrian da katılmıştır. Bütün bu nörolojik inceleme metodlarıyla 1950 lere doğru sinir hastalıklarının bir ölçüde incelenebildiğini görüyoruz. Bununla birlikte bu metodların sinir sistemi parenkimi hakkında direkt bilgi vermediğini, bir bölümünün de invazif yöntemler olduğunu söylemeliyiz. Yirminci yüzyılın ikinci yarısında genel tıp alanında, bu arada nörolojik bilimler ve sinir sistemi hastalıklarını inceleme metodlarında büyük bir gelişmeye tanık olduk. Özellikle yüzyılın son birkaç on yılındaki gelişim ve yenilikleri patlama olarak nitelendirmek abartma sayılmamalıdır. Nörolojik hastalıkların incelenmesinde en büyük atılımlardan biri, kuşkusuz, görüntüleme metodlarında olmuştur. Yukarda değindiğimiz gibi, özellikle santral sinir sistemi hastalıklarında tanıya giderken araştırma yöntemlerinin yetersizliği, kolay ve hastaya zarar vermeyen metodların bulunmayışı yakın zamanlara kadar büyük bir eksiklikti. Elektronik ve bilgisayar teknolojisindeki gelişmelerle bu eksiklikler büyük ölçüde giderilmiş oldu. Röntgen ışınlarının keşfinden sonra yaklaşık yüzyıla yakın bir süre nörolojik tanıda bu ışınlardan yararlanma sınırlı kalmıştı. Üstelik pnömoensefalografi, ventrikülografı, anjiyografi ve miyelografi gibi yöntemler kolay ve hasta için tamamen zararsız metodlar değildi. Hounsfield in 1972 de X-ışınlarını kullanarak Bilgisayarlı Tomografiyi (BT) icat etmesiyle bu sakıncalar aşılmış oldu. Bir beyin tümörünü, bir beyin infarktını, hastaya zahmet vermeden, bir film üzerinde açık-seçik görebilmek nörolojik görüntülemede gerçek bir devrim sayılmalıdır. Kısa süre sonra arkadan gelen Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ile kolay ve non-invazif inceleme olanakları gelişip zenginleşti. Bu tetkiklerden ve sinir sistemi görüntülemesinde kullanılan öteki metodlardan kitabın ilerki bölümlerinde, gereği ölçüsünde sözedilecektir. Son elli yılda moleküler biyolojideki gelişmeler nörolojik bilimler alanına da önemli yenilik ve kazanımlar getirdi. Watson ve Crick in 1953 yılında DNA molekülünün çifte sarmal yapısını keşfetmeleriyle Mendelian genetikten moleküler genetiğe geçilmiş oldu. Böylece, bir zamanlar dejeneratif denilerek nörolojinin çöp sepeti ne atılan birçok hastalığın oluş mekanizması açığa çıkarıldı. Ayrıca klinik tanıda zorluklar gösteren hastalıkların kesin tanısı gen araştırmaları ile mümkün olabilmektedir. Yine aynı şekilde ka- lıtımsal hastalıklar prenatal devrede tanınabilmektedir. Genetik ve moleküler biyolojideki bu gelişmeler yakın yıllarda yalnızca hastalıkların teşhis edilmesine değil kalıtımsal hastalıkların tedavisine de yönelmişlerdir.transgenik hayvanlarda üretilen asit alfa glukozidaz, Pompe hastalığında yaşamın uzamasına neden olmuştur. Benzer şekilde moleküler mekanizmaları anti-sense oligonüklotidler aracılığı veya ekzon atlama yöntemleri ile değiştirilebilmektedir. Bu çalışmaların hayvan deneylerinde çok olumlu sonuçları bildirilmektedir. Doğrudan gen tedavisi veya kök hücre tedavileri ile ilgili sorunlar ise henüz halledilememiş ve tedavi anlamında bir olgunluğa ulaşamamıştır. Önemli bir başka gelişme alanı olarak da immünolojiden söz etmeliyiz. Aslında eski bir bilim dalı olan immünoloji bazı hastalıkların otoimmün mekanizmayla ortaya çıktığının anlaşılmasıyla büyük ilgi odağı haline geldi. İyi bir otoimmün hastalık modeli olarak myasthenia gravis i gösterebiliriz. Guillain-Barré sendromu, kronik demiyelinizan inflamatuvar polinöropati, dermatomiyozit, multipl skleroz gibi hastalıkların otoimmün mekanizmayla ilişkileri bugünkü nörolojik bilimlerin aktif araştırma konularıdır. Bu alandaki gelişmeler patogenez açısından olduğu kadar tedavinin rasyonel bir temele oturtulması bakımından da önem taşımaktadır. Özellikle otoimmün hastalıklarda otoimmünite kaskadında yer alan moleküller ve bu moleküller arasındaki ilişkilerin anlaşılması, artık tedavide genel olarak immüniteyi hedefleyen tedavi ajanlarından, bu molekülleri hedefleyen tedavi ajanlarının üretilmesine yönelmiştir. KAYNAKLAR 1. Chartered Society of Queen Square: Queen Square and the National Hospital, Edward Arnold LTD, London, GB, Critchley M. Hughlings Jackson, the Man and his Time. Arch. Neurol 1986;43: Danek A, Gudden W, Distel H: The Dream Kings s Psychiatrist Bernhard von Gudden. Arch. Neurol. 1989;46: Goetz CG. Jean-Martin Charcot, A Centenary Tribute. The American Academy of Neurology, New York, USA, Haymaker W (Ed.): The Founders of Neurology. Charles C Thomas. Springfield Illinois, USA Holmes G: The National Hospital, Queen Square, E&S. Livingston LTH, Edinburgh and London, GB, Mc Henry Jr LC (Ed): Garrison s History of Neurology. Charles C Thomas. Springfield İllinois, USA, Spillane JD: The Doctrine of the Nerves. Oxford University Press. Oxford New York Toronto, USA, Wilkins RH (Ed): Neurosurgical Classics. Johnson Reprint Corporation. New York and London, USA, Wilkins RH (Ed.): Neurological Classics. Johnson Reprint Corporation. New York and London, USA, XVI Nörolojide Dünden Bugüne