MADDE 1 S GORTA KONUSU

Transkript

1 Bu özel flartlar tarihi itibari ile geçerli olup, Kurumsal Sa l k Sigortas poliçesinin ayr lmaz bir parças d r. MADDE 1 S GORTA KONUSU Bu sigorta sözleflmesi uyar nca YAPI KRED S GORTA A.fi. (bundan sonra 'sigortac ' olarak geçecektir), Kurumsal Sa l k Sigortas kapsam na dahil kurumdaki (bundan sonra 'sigortal flirket' olarak geçecektir) personelin ve/veya aile bireylerinin (bundan sonra 'sigortal ' olarak geçecektir) poliçe bafllang ç tarihinden sonra meydana gelebilecek olan bir kaza veya hastal kla ilgili ve poliçede tan ml teminatlar kapsam ndaki harcamalar n bu özel flartlar dahilinde karfl lar. Poliçedeki teminatlar sadece poliçede veya zeylnamelerde belirtilen sigortal lar için ayr ayr limitlerle geçerli olup, bunun d fl ndaki kimseler sigorta teminatlar ndan yararlanamazlar. Ayr ca, aile kapsam ndaki sigortal lar tedavileri ile ilgili belgeleri poliçe kapsam ndaki di er sigortal lar ad na düzenlettiremezler. Kurumsal Sa l k Sigortas Özel fiartlar, Türk Ticaret Kanunu'nun ilgili maddeleri ve Hastal k Sigortas Genel fiartlar gere ince düzenlenmifl olup, teknik esas ve özel flartlar d fl nda kalan konular bak m ndan ad geçen genel flartlara ba l d r. Ancak Hastal k Sigortas Genel fiartlar Madde 2 nin [d] bendinde istisna tutulan zelzele, sel, yanarda patlamas ve toprak kaymas vb. do al afetler nedeniyle oluflabilecek tedavi giderleri TL muafiyetle teminat kapsam na al nm flt r. MADDE 2 S GORTA TEM NATLARI Afla da tan mlanan teminatlardan sadece poliçede yer alan teminatlar de erlendirilmelidir. Kurumsal Sa l k Poliçesi nin al nabilmesi için Yurt çi Hastane Hizmetleri Teminat n n poliçede bulunmas gerekmektedir. A. YATARAK TEDAV TEM NATLARI GRUBU 1- YURT Ç HASTANE H ZMETLER Yurt çi Hastane Hizmetleri Teminat tüm planlar için geçerlidir. Bu teminat, t bben gerekli olmas ve doktorun yat fl nedenini ayr nt l raporunda belirtmesi flart yla, hastanede gerçekleflen yatarak tedavileri, ameliyatlar, küçük müdahaleleri veya sigortal n n hastaneye baflvurmas na neden olan acil sa l k durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahats zl k belirtileri) teflhisine yönelik ifllemlerin giderlerini özel ve genel flartlara uygun olarak güvence alt na al r. Sigortal n n hastaneye baflvurmas na neden olan acil sa l k durumunun (hayati bir tehlikeye neden olabilecek rahats zl k belirtileri) teflhisine yönelik giderler, %80 li olarak bu teminat kapsam ndad r. Hastanede yatarak tedavi s ras nda gerçekleflen; hastane odas [tek yatakl standart odan n (suit oda tercih edilmesi halinde tüm ilgili giderler standart oda kadar) günlük ücretine kadar], yemek, refakatçi, doktor, ilaç, teflhis yöntemleri (tahlil, röntgen vb.), ameliyathane, operatör, asistan, anestezist, hemflire (özel hemflire hariç), yo un bak m, her türlü sarfedilen malzeme giderleri, poliçede belirtilen teminat yüzdesi ile kapsam dahilindedir. Sigorta y l içinde teminat alt na al nan hastanede yat fl süresi 180 gün olup, yo un bak mda yat fl süresi bu süre içinde 90 gün ile s n rl d r. Yatarak veya ayakta gerçekleflmifl olduklar na bak lmaks z n kemoterapi, radyoterapi, koroner anjiografi, diyaliz ve böbrek tafl k rma (ESWL) giderleri, bu teminat kapsam nda sigortan n ikinci y l ndan itibaren karfl lan r. (Ancak, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb. tedavilerin komplikasyonlar n engelleme amaçl ilaçlar, poliçede yaz l ilaç teminat ve yüzdesi dahilinde karfl lan r.) Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapa, kalça protezi vb.) bu teminat kapsam nda karfl lan r. Sigorta bafllang ç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya ç kan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvlar n n giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza raporunun ibraz edilmesi flart yla, olay bafl na TL sine kadar bu teminat dahilinde karfl lan r. Sigortac taraf ndan bu teminat kapsam nda karfl lanan bir kaza veya hastal a iliflkin ameliyat veya yo un bak m gerektiren tedaviden sonra iki ay içerisinde bafllayan ve tedaviyi tamamlay c nitelikteki fizik tedavi giderleri, ayakta veya yatarak gerçekleflmifl olmalar na bak lmaks z n, y ll k TL ile s n rl olmak üzere bu teminat kapsam nda karfl lan r. Bu güvence sadece yurt içinde ve anlaflmal olmayan kurumlarda TTB Asgari Ücret Tarifesi ile geçerlidir. Kaza sonucu oluflan difl ve a z yaralanmalar nda, difl hekimi ve çene cerrahlar taraf ndan gerçeklefltirilen difl, çene ve a z k sm ndaki her türlü tedavi, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza raporunun ibraz edildi i durumlarda, bu teminat kapsam nda de erlendirilir. Sigortac n n TELEMED24 hizmet a nda (anlaflmal sa l k kurumlar nda) gerçekleflen, Yurt çi Hastane Hizmetleri Teminat kapsam ndaki giderler limitsiz olarak veya teminat limitli olarak al nm fl ise, y ll k limiti aflmamak kayd yla karfl lan r. TELEMED24 hizmet a ndaki sa l k kurumlar nda kadrolu olmayan doktor ücreti, sa l k hizmetinin sunuldu u bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesi nin iki kat n aflamaz. TELEMED24 hizmet a d fl ndaki sa l k kurumlar nda ameliyathanede gerçekleflen hizmet bedeli karfl l doktor ücretleri TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s n rl iken ameliyathanedeki di er tüm masraflar Madde 10 Sa l k Gideri Ödemeleri nde belirtilen makul giderler tan m do rultusunda karfl lan r. Bunlar n d fl ndaki her türlü gider ise (*) Türk Tabipleri Birli i Merkez Konseyinin 6023 say l yasas na dayanarak hekimlerin muayene/tedavi için almalar gereken, asgari ücretleri saptama amac yla düzenlenmifl birimler listesidir. Ücretlendirme, belirlenen birimlerin ilgili ilin tabip odalar nca belirlenen ve dönemsel olarak de iflen katsay ile çarp m na KDV eklenerek yap l r. Yap Kredi Sigorta A.fi. Risk Kabul Müdürlü ü 01

2 (ameliyat öncesi ve sonras durumlarda ve ameliyats z yat fllardaki doktor, teflhis, ilaç, sarf malzemeleri, hastane yatak, yo un bak m, yemek, refakatç giderleri ve benzeri giderler) günlük 300-TL limitine kadar karfl lan r. Anlaflmal sa l k kurumlar na verilen yat fl onaylar süresiz de ildir. Verilen yat fl onay yedi gün içerisinde gerçekleflmesi ve poliçenin yürürlükte olmas kayd yla geçerlidir. Belirtilen sürelerden sonra hastaneye yat lmas durumunda yeniden provizyon al nmas gereklidir. Onbefl günü aflan tüm yat fllarda, onbeflinci günden sonra oluflan teminat kapsam ndaki giderlerin karfl lanabilmesi için, konuya iliflkin bir Bildirim Formu gönderilerek Sigortac n n onay n n tekrar al nmas gerekmektedir. Sigortac taraf ndan kesintisiz olarak sigortaland tarihten önce mevcut bir rahats zl kla ilgili bu teminat kapsam ndaki giderlerde, sigortal bu rahats zl n bilmiyor olsa veya bu rahats zl kla ilgili tan poliçe bafllang c ndan önce konulmam fl olsa dahi, teminat sigorta bafllang ç tarihinden 6 ay sonra bafllar. Madde 15 in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler - her ne flekilde olursa olsun - ilk y l ödenmez. (Hastal k Sigortas Genel fiartlar 5.maddede sakl d r.) Tek anestezi alt nda birden fazla ameliyat n yap lmas ve bunlar n hepsinin sigorta teminat kapsam na girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri, toplam faturan n ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturan n da ayr ca ibraz edilmesi kayd yla her ameliyat için ayr TTB birimleri göz önüne al narak, a rl kl olarak karfl lan r. Sigorta kapsam na girmeyen ameliyat estetik amaçl bir giriflim oldu unda, beraberinde yap lan ve sigorta kapsam nda olan ameliyat n giderleri karfl lanmamaktad r. Kaza sonucu, yaflamsal tehdit nedeniyle hastaneye acil yat fllarda, resmi makamlarca düzenlenmifl kaza raporunun Sigortac ya bildirilmesi flart yla giderler, hangi hastane oldu una bak lmaks z n TELEMED24 hizmet a na dahil kurumlardaki kurallarla ödenir. Yurt d fl nda gerçekleflmesi halinde Yurt D fl Hastane Hizmetleri Teminat poliçede yer almasa dahi, y ll k USD ye kadar %80 oran nda karfl lan r. 2- YURT DIfiI HASTANE H ZMETLER Yurt d fl nda gerçekleflen ameliyat ve hastanede yatarak yap lmas gereken tedaviler, poliçede yaz l y ll k limit dahilinde %80 teminat yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak karfl lan r. (Yurt d fl nda ücretli olarak çal flan sigortal lar için bu teminat verilmemektedir.) Yatarak veya ayakta gerçekleflmifl olduklar na bak lmaks z n kemoterapi, radyoterapi, koroner anjiografi, diyaliz ve böbrek tafl k rma (ESWL) giderleri, bu teminat kapsam nda sigortan n ikinci y l ndan itibaren karfl lan r. (Ancak, kemoterapi, radyoterapi, diyaliz vb. tedavilerin komplikasyonlar n engelleme amaçl ilaçlar, poliçede yaz l ilaç teminat ve yüzdesi dahilinde karfl lan r.) Tek anestezi alt nda birden fazla ameliyat n yap lmas ve bunlar n hepsinin sigorta teminat kapsam na girmemesi halinde, ilgili hastane ve operatör giderleri, toplam faturan n ya da kapsama girmeyen harcamaya ait faturan n da ayr ca ibraz edilmesi kayd yla her ameliyat için ayr TTB birimleri göz önüne al narak, a rl kl olarak karfl lan r. Sigorta kapsam na girmeyen ameliyat estetik amaçl bir giriflim oldu unda, beraberinde yap lan ve sigorta kapsam nda olan ameliyat n giderleri karfl lanmamaktad r. Ameliyat için zorunlu protezlerin giderleri (kalp kapa, kalça protezi vb.) bu teminat kapsam nda karfl lan r. Sigorta bafllang ç tarihinden sonra, kaza sonucu ortaya ç kan bir durumun gerektirmesi durumunda, (göz, el, kol, bacak) suni uzuvlar n n giderleri, resmi kurumlarca düzenlenmifl kaza raporunun ibraz edilmesi flart yla, olay bafl na USD ye kadar bu teminat dahilinde karfl lan r. Sigortac taraf ndan kesintisiz olarak sigortaland tarihten önce mevcut bir rahats zl kla ilgili bu teminat kapsam ndaki giderlerde, sigortal bu rahats zl n bilmiyor olsa veya bu rahats zl kla ilgili tan poliçe bafllang c ndan önce konulmam fl olsa dahi, teminat sigorta bafllang ç tarihinden bir y l sonra bafllar. Madde 15'in 16. bendinde belirtilen durumlarla ilgili giderler -her ne flekilde olursa olsun- ilk y l ödenmez. (Hastal k Sigortas Genel fiartlar 5. madde sakl d r.) 3- A LE PLANLAMASI Normal do um, sezaryen, gebelik öncesi ve s ras nda gerçekleflen takip ve tetkikler (TORCH, amniosentez, NST, down üçlü tarama vb.), gebelik dönemindeki periyodik doktor muayeneleri, gebeli in sebep oldu u her türlü komplikasyonlar (hiperemezis, abortus (zorunlu küretaj dahil), preeklampsi vb.), lohusal kla ilgili giderler, do um ve sezaryene ait her türlü komplikasyonlar, poliçede yaz l Aile Planlamas teminat y ll k limitini aflmamak kayd yla, teminat yüzdesi ile özel ve genel flartlar dahilinde karfl lan r. S k tekrarlanan (do um kontrol hap, kondom vb.) aile planlamas yöntemleri teminat kapsam d fl ndayken, s k tekrarlanmayan aile planlamas yöntemleri (k s rlaflt rma (tüp ligasyonu, vasektomi), spiral uygulamas (spiral ücreti dahil), implanon vb.) poliçede yaz l Aile Planlamas teminat y ll k limitinin %20'sine kadar ve y l içinde bir defaya mahsus olmak üzere karfl lan r. Aile Planlamas teminat kapsam ndaki tüm giderler, bu teminat n bir önceki y lda seçilmesi kayd yla geçerli olup, teminata iliflkin giderler seçildi i ilk y l kapsam d fl ndad r. Bu teminat sigortal bayan çal flan için veya aile kapsam nda ilgili teminat n al nmas durumunda, sigortal çal flan n bayan efli için geçerli olup, poliçedeki çocuk kapsam ndakiler için geçerli de ildir. Yukar daki teminat kapsam nda belirtilen her türlü sa l k giderleri, sadece bu teminat kapsam nda de erlendirilir, hiçbir koflul alt nda di er teminatlardan karfl lanmaz. Annenin do um için hastaneye yat fl ndan, bebe in taburcu olufluna kadar gerçekleflen bebe e ait tüm sa l k giderleri, annenin kalan Aile Planlamas limiti ve teminat yüzdesi dahilinde karfl lan r. Yeni do an bebekler, hastane ç k fl tarihinde doldurulmufl Baflvuru Formu ve do um raporunun Sigortac taraf ndan incelenmesi sonucunda, do um tarihi itibari ile sigortaya kabul edilebilir. 02

3 B. AYAKTA TEDAV TEM NATLARI GRUBU 1- DOKTOR MUAYENE T.C. Sa l k Bakanl taraf ndan çal flma ruhsat verilmifl hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yap lacak ayakta tedavi kapsam ndaki muayenelere ait giderler, poliçede yaz l y ll k veya beher muayene limiti, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. (Belgelerde mutlaka doktorun kaflesinin bulunmas ve ayr ca doktorun branfl n n belirli olmas gerekmektedir.) Klinik branfl hekimlerinin muayene s ras ndaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason ç kt s asl veya doktor raporu olmas kayd yla karfl lan r. Türk Tabipleri Birli i görüflü do rultusunda, ilk muayenedeki tan ile iliflkili olarak 10. güne kadar yap lan muayeneler kontrol muayenesi olup, ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu flekilde faturaland r lm fl kontrol muayene giderleri teminat kapsam d fl ndad r. Difl hekimi muayene faturalar, lens ve optik merkezlerinde yap lan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsam d fl ndad r. Sigortac n n anlaflmal hekim muayenehanesi uygulamas bafllatt illerde anlaflmal hekimlerce yap lacak muayene giderleri %100 lü, anlaflmal hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri, seçilen teminat limiti ve yüzdesi dahilinde karfl lan r. 2- LAÇ T.C. Sa l k Bakanl taraf ndan ruhsatland r lm fl ilaçlara ait giderler, reçete ile belgelenmek kayd yla, reçete ilifli inde fatura veya kasa fifli, barkod ve ilaç küpürü tutar kadar poliçede yaz l y ll k veya beher reçete limiti, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. Ailenin farkl bireylerine ait ilaç giderleri, aile bireylerinin poliçe kapsam na al nm fl olmas ve fatura ile reçetenin üzerine isim yaz l olmas kofluluyla ayr teminat üzerinden de erlendirilir. flyeri hekimlerinin çal flanlar n efl ve çocuklar ad na yazd klar reçete karfl l al nan ilaç bedelleri karfl lanamamaktad r. Reçetesiz ilaçlar n bedelleri ödenmez. laç bedeli, ilaç küpür tutarlar ve reçetenin birbirlerini tutmas halinde ödeme yap labilir. Uzun süreli ilaç tedavilerinde doktor raporu getirilmesi halinde, bir reçete için bir sa l k gideri ödemesi flart uygulanmaz. Doktor raporu bir y l için geçerli olup, bu sürede reçete fotokopisi ile ödeme yap l r. Ayn hastal kla ilgili tek bir muayene için al nan reçeteler bölünemez. Koruyucu afl giderleri, küpür gönderilmesi kayd ile bu teminat kapsam nda de erlendirilir. laç küpürleri üzerindeki fiyatlar n orijinal olmas veya fiyat art fl oldu u durumlarda Sa l k Bakanl bandrolü ile belirtilmifl olmas gerekmektedir. Toplu afl ve tarama taleplerinde Sigortac n n onay ve organizasyonu gerekmektedir. Hepatit-B, kuduz gibi birden fazla uygulanan afl larda, her bir uygulama ayr teminat olarak karfl lan r. 3- TEfiH S YÖNTEMLER Teflhis ve tedavi için t bben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulas nda belirtti i tahlil, her türlü biopsi yap lmas ifllemi, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer t p ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), iflitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçl da olsa dilatasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teflhis yöntemlerinin uygulanmas n n gerektirdi i ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri, ayakta ya da yatarak gerçekleflmifl olmas na bak lmaks z n poliçede yaz l teflhis yöntemleri teminat y ll k limiti dahilinde, teminat yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak karfl lan r. Poliçede ayr teminat limitleri ile belirtilmifl olmas durumunda tahlil, röntgen, tomografi, anjiografi (koroner anjiografi hariç), MR (magnetik rezonans), sintigrafi, endoskopik giderler kendi teminat limitleri dahilinde de erlendirilir. Tahlil faturalar na, yap lan tahlillerin sonucunu gösteren raporun bir kopyas, röntgen vb. tetkiklerin faturalar na da yap lan tetkiklerin yaz l sonuç raporu eklenmelidir. Sevk ka d nda ve/veya tahlil faturalar nda birden fazla materyalde (kan, idrar, gaita vb.) tetkik yap ld belirtilmifl ise, her bir materyal için ayr teminat limiti de erlendirilir. Sevk ka d nda belirtilen herbir görüntüleme ifllemi ve/veya endoskopik ifllem, ilgili teminatlardan ayr ayr de erlendirilir. TELEMED24 hizmet a na dahil olmayan sa l k kurumlar nda gerçekleflen giderler, TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s n rl d r. TELEMED24 hizmet a na dahil sa l k kurumlar nda kadrolu olmayan doktor ücreti, sa l k hizmetinin sunuldu u bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari Ücret Tarifesi nin iki kat n aflamaz. Herhangi bir acil sa l k durumu olmaks z n, sigortal n n hastanede yatarak yapt raca tan ifllemleri bu teminat kapsam nda de erlendirilir. Genel sa l k kontrolü ve check-up giderleri teminat kapsam d fl ndad r. Doktorun herhangi bir rahats zl n araflt r lmas için istedi i tetkik ve tan ifllemlerinde bu rahats zl kla ilgili olmayan genifl kapsaml genel sa l k kontrolleri de kapsam d fl ndad r (Tarama amaçl olarak yap lan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsam d fl ndad r). 4- F Z K TEDAV Ayakta ya da yatarak gerçekleflmifl olduklar na bak lmaks z n tüm fizik tedavi giderleri, poliçede 03

4 yaz l limit, teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar dahilinde karfl lan r. TELEMED24 hizmet a d fl ndaki sa l k kurumlar nda gerçekleflen bu teminat kapsam ndaki giderler, TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s n rl olarak, teminat limitleri dahilinde karfl lan r. Ameliyat veya yo un bak m sonras gereken fizik tedaviler, Yurt çi Hastane Hizmetleri Teminat nda tan mland flekilde, Yurt çi Hastane Hizmetleri Teminat ndan karfl lanmaktad r. 5- AYAKTA TEDAV PAKET T.C. Sa l k Bakanl taraf ndan çal flma ruhsat verilmifl hastane ve kliniklerde görevli veya özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca (Difl hekimi muayene faturalar, lens ve optik merkezlerinde yap lan göz muayeneleri giderleri bu teminat kapsam d fl ndad r) yap lacak ayakta tedavi kapsam ndaki muayenelere ait giderler, ayakta tedavi kapsam nda doktor reçetesinde belirtilen ilaç ve koruyucu afl giderleri, teflhis ve tedavi için t bben gerekli görülen ve doktorun sevk pusulas nda belirtti i tahlil, her türlü biopsi yap lmas ifllemi, röntgen, ürografi, ultrasonografi, EEG, EMG, anjiografi (koroner anjiografi hariç), tomografi, magnetik rezonans, nükleer t p ve sintigrafiler (galyum, talyum vb.), endoskopik giderler (gastroskopi, sistoskopi, bronkoskopi, mediastinoskopi vb.), iflitme testi, polisomnografi, probe küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçl da olsa dilatasyonlu küretaj vb. giderler ile bu teflhis yöntemlerinin uygulanmas n n gerektirdi i ilaç, anestezi, doktor ücreti giderleri Ayakta Tedavi Paketi y ll k limiti dahilinde, teminat yüzdesine göre karfl lan r. Klinik branfl hekimlerinin muayene s ras ndaki ultrason incelemeleri giderleri, bu teminattan limitleri dahilinde, ultrason ç kt s asl veya doktor raporu olmas kayd yla karfl lan r. Sigortac n n anlaflmal hekim muayenehanesi uygulamas bafllatt illerde anlaflmal hekimlerce yap lacak muayene giderleri %100 lü, anlaflmal hekimler haricindeki tüm doktor muayene giderleri, seçilen teminat limiti ve yüzdesi dahilinde karfl lan r. Herhangi bir acil sa l k durumu olmaks z n, sigortal n n hastanede yatarak yapt raca tan ifllemleri bu teminat kapsam nda de erlendirilir. Genel sa l k kontrolü ve check-up giderleri teminat kapsam d fl ndad r. Doktorun herhangi bir rahats zl n araflt r lmas için istedi i tetkik ve tan ifllemlerinde bu rahats zl kla ilgili olmayan genifl kapsaml genel sa l k kontrolleri de kapsam d fl ndad r. (Tarama amaçl olarak yap lan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT teminat kapsam d fl ndad r.) Anlaflmal sa l k kurumlar nda (muayene d fl ndaki ifllemler için) kadrolu olmayan doktor ücreti, TTB Asgari Ücret Tarifesi nin 2 kat ile s n rl d r. Teflhis giderleri, anlaflmal sa l k kurumlar d fl nda herhangi bir sa l k kurumunda gerçekleflmifl ise TTB Asgari Ücret Tarifesi ile s n rl ve belirlenmifl teminat limiti ve yüzdesi ile özel ve genel flartlara uygun olarak karfl lan r. 6- YURT DIfiI AYAKTA TEDAV PAKET Ayakta Tedavi Paketi teminat nda tan ml sa l k giderleri, bu teminat n al nmas kayd yla, poliçede tan ml teminat yüzdesi ile poliçe özel ve genel flartlar na uygun olarak yurt d fl nda da USD ye kadar bu teminat dahilinde karfl lan r. MADDE 3 TEM NAT YÜZDES, TEM NAT MUAF YET, TEM NAT L M T Teminat kapsam nda gerçekleflen giderlerin y ll k limiti ya da olay veya hastal k bafl na limiti aflmamas kayd yla, varsa muafiyet tutar düflüldükten sonra her bir giderin poliçede yazan yüzdesini Sigortac, geriye kalan k sm n ise sigortal karfl layacakt r. Muafiyet tutarlar ve sigortal taraf ndan karfl lanan tutarlar, Sigortac taraf ndan ödenen tutarlar gibi y ll k limitten düflülerek kalan (yürürlükte olan) limit belirlenir. Tüm ödeme belgeleri (fatura, makbuz vb.) toplam harcama tutar üzerinden düzenlenmelidir. Faturalar böldürülemez. MADDE 4 S GORTA SÜRES Bu Kurumsal Sa l k Sigortas, poliçede belirtilen tarihler aras nda yürürlükte kalmak üzere akdedilmifltir. Sigorta teminatlar, baflvurunun Sigortac taraf ndan kabul edilip, poliçenin düzenlenmesi ile yürürlü e girer. MADDE 5 S GORTAYA KABUL 18 ila 60 (60 yafl ndan önce sigortaya al nm fl kifliler için 75) yafllar aras ndaki bütün personel, sigortal flirket taraf ndan verilecek liste ve dolduracaklar Baflvuru Formu ndaki bilgiler do rultusunda ve Sigortac n n Risk Kabul Kriterleri gere ince Kurumsal Sa l k Sigortas Poliçesi kapsam na dahil edilebilecektir. Poliçe kapsam na al nmas istenen kiflilerden süregelen rahats zl olanlar, mevcut rahats zl klar için muafiyet al narak ve/veya teminatlar k s tlanarak poliçe kapsam na al nabilir ya da poliçe kapsam d fl nda b rak labilirler. Sigortal flirketin talebiyle ve poliçe bafllang c nda kararlaflt r ld flekilde, çal flanlar n eflleri ve 18 yafl ndan küçük çocuklar da aile kapsam nda sigorta teminatlar ndan yararlanabilir. Poliçenin yürürlülü ü s ras nda, sigortal n n herhangi bir zeylname talebinde bulunmas halinde o s rada geçerli olan özel flart ve primler uygulan r. Yeni do an bebekler, hastane ç k fl tarihinde doldurulmufl Baflvuru Formu ve do um raporunun Sigortac taraf ndan incelenmesi sonucunda, do um tarihi itibari ile sigortaya kabul edilebilir, muafiyet uygulanabilir veya kapsama al nmayabilir. Talep edilmesi durumunda sigortal n n bakmakla yükümlü oldu u (evlenmemifl ve çal flmayan) çocuklar da 24 yafl na kadar sigorta teminat na dahil edilebilirler. 04

5 Sigorta kapsam na yeni girecekler, sigortal flirket taraf ndan bir liste ve baflvuru formlar yla birlikte Sigortac ya bildirilecektir. Sigortal flirketten ayr lan ya da poliçeden herhangi bir nedenle ç kan kiflinin (ve aile bireylerinin), Sigortac taraf ndan verilen TELEMED24 kartlar, ç k fl tarihi itibariyle otomatik olarak iptal edilir. Sigortal, afla daki durumlardan biri gerçekleflti i takdirde poliçe kapsam ndan efl ve çocuklar ile beraber ç kar l r: 75 yafl n doldurulmas, Sigortal n n çal flmakta oldu u sigortal flirketten herhangi bir nedenle ayr lmas (sigortal flirketin yaz l talebi gereklidir), Poliçe kullan m nda sigortal n n suistimali bulunmas, Sigortal n n beyan yükümlülü üne uygun davranmam fl olmas. MADDE 6 PR MLER N ÖDENMEMES VEYA S GORTALININ TALEB SONUCU PTAL Sigortal flirket, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaflt r ld takdirde peflinat n, sigorta poliçesinin teslim edildi i günün bitimine kadar ödemedi i takdirde temerrüde düfler. Ayn flekilde sigortal flirket, kesin vadeleri poliçe üzerinde belirtilen prim taksitlerinin herhangi birini vade günü bitimine kadar ödemedi i takdirde temerrüde düfler. Prim ödeme borcunda temerrüde düflülmesi halinde Borçlar Kanunu hükümleri uygulan r ve Borçlar Kanunun 107. maddesinin 3. bendi uyar nca herhangi bir mehile gerek kalmaks z n poliçe iptal edilir ve teminatlar tekrar yürürlü e al nmaz. Sigortal flirketin poliçenin tanzim tarihinden itibaren ilk 30 gün içerisinde iptal talebinde bulunmas halinde ise; rizikonun gerçekleflmedi i durumlarda ödenen primler kesintisiz olarak sigortal flirkete iade edilir. lk 30 gün içerisinde rizikonun gerçekleflmesi durumunda ve bu süreyi aflan tüm iptal taleplerinde poliçe bafllang ç tarihinden itibaren geçen süreye ba l olarak Sigortac n n hak kazand prim tutar afla daki gibi hesaplan r. * 1 gün - 31 gün aras primin %20 si * 31 gün - 2 ay aras primin %30 u * 2-3 ay aras primin %50'si * 3-6 ay aras primin %80'i * 6-12 ay aras ise primin tamam ptal nedeniyle sigortal flirkete iade edilecek tutar, Sigortac n n haketti i tutar ve ödenen tazminat dikkate al narak afla daki gibi hesaplan r. Sigortal lara ödenen tazminatlar, Sigortac n n hak kazand prim tutar n aflm yorsa, sigortal flirketin ödedi i primlerden, hak kazan lan prim tutar düflülerek sigortal flirkete iade edilir. Sigortal lara ödenen tazminatlar, Sigortac n n hak kazand prim tutar n afl yor, ancak sigortal flirketin ödedi i primleri aflm yorsa, primlerden tazminat tutar düflülerek sigortal flirkete iade edilir. Sigortal lara ödenen tazminatlar, Sigortac n n hak kazand prim tutar n ve sigortal flirketin ödedi i primleri afl yorsa prim iadesi yap lmaz. Rizikonun gerçekleflmesiyle, henüz vadesi gelmemifl prim taksitlerinin, Sigortac n n ödemekle yükümlü oldu u tazminat miktar n aflmayan k sm, muaccel hale gelir. MADDE 7 KÖTÜ N YET SONUCU PTAL Sigorta kapsam nda olmayan kiflilerin teminatlardan yararlanmas veya aile kapsam ndaki sigortal lar n, sa l k gideri belgeleri poliçe kapsam ndaki di er sigortal lar ad na düzenlettirilmesi gibi kötü niyetli hareketlerin saptanmas durumunda, Sigortac teminat kapsam nda yapt sa l k gideri ödemelerini geri alma, prim iadesi yapmadan sigortal lar poliçe kapsam ndan ç kartma hakk na sahiptir. MADDE 8 SÖZLEfiMEN N YEN LENMES Sigorta süresinin bitiminden önce karfl l kl anlaflma ile Sigortac n n Risk Kabul Yönetmeli i uyar nca bu yönetmelikte belirlenen yafl s n r na kadar önceki poliçenin bitifl tarihinden itibaren geçerli yeni sözleflme (poliçe) yap labilir. Yeni poliçenin, önceki poliçenin bitifl tarihinden sonra düzenlenmesi durumunda, Sigortac n n, yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluflan risklerin teminat alt na al nmamas ile yenileme haklar n n geçerlili inin kald r lmas haklar sakl d r. Sözleflmenin yenilenmesinden sonra Sigortac, süre ile ilgili istisnalarda sigortal n n ilk defa poliçe kapsam na al nd tarihi dikkate al r. Yenilemede poliçe kapsam na ilk defa al nmas istenen ve/veya risk kabul ifllemi tekrarlanacak kiflilerden Baflvuru Formu al n r. Yap lacak de erlendirme sonucunda bu kifliler süregelen rahats zl klar için muafiyet al narak ve/veya teminatlar k s tlanarak poliçe kapsam na al nabilir ya da kapsam d fl b rak labilirler. Sigortac taraf ndan sigortal flirketin onay ile, sigorta özel flartlar nda yap lan de ifliklikler her bir sigortal için sözleflmenin bafllang ç tarihinden itibaren geçerli olur. 75 yafl n dolduran sigortal lar ve varsa sigortalanm fl olan efli ve çocuklar poliçe yenilendi inde kapsam d fl na al n rlar. Sigortac n n, baz sigortal lar n süregelen rahats zl klar için muafiyet uygulamas durumunda poliçe yenilendi i ve taraflarca hükümsüzlü üne karar verilmedi i sürece muafiyet devam edecektir. MADDE 9 TELEMED24 H ZMET A INDAK SA LIK KURUMLARI Poliçe ile birlikte tüm sigortal lara, adlar na düzenlenmifl Yap Kredi Sigorta Kart verilir. 05

6 TELEMED24 hizmet a ndaki sa l k kurumlar ndan hizmetin al nabilmesi için sigortal lar n Yap Kredi Sigorta Kartlar n yanlar nda bulundurmalar gerekmektedir. Aksi durumda, sa l k gideri sigortal taraf ndan karfl land ktan sonra, faturalar n ve ek evraklar n Sigortac ya iletilerek de erlendirilmesi söz konusudur. Yap Kredi Sigorta Kartlar resimli kimlik belgesi ile birlikte geçerlidir. Sigortac n n TELEMED24 hizmet a na dahil sa l k kurumlar nda, Yap Kredi Sigorta Kart n n kullan larak onay al nmas suretiyle, sigortal lar poliçe teminatlar na ve özel flartlar na uygun olarak kat l m pay düflüldükten sonra, limitleri dahilinde ödeme yapmadan sa l k hizmeti alabilirler. Sigortal n n TELEMED24 hizmet a ndaki sa l k kurumlar nda, yatarak tedavi görece i durumlarda faturan n do rudan ödenebilmesi için, yat fl öncesi Sigortac ya sa l k kurumundan temin edilecek Bildirim Formu nun yat fltan en geç 24 saat sonras na kadar iletilerek, Sigortac dan onay al nmas gerekmektedir. Bu nedenle sigortal hastaneye yatt gün, kurumun Sigortac ya Bildirim Formu'nu fakslamas n sa lamal d r. Poliçe teminat limitleri ve teminat kapsam d fl ndaki giderleri sigortal kendisi öder. TELEMED24 hizmet a na dahil bir sa l k kurumu ile Sigortac aras ndaki sözleflmenin sona ermesi durumunda, TELEMED24 hizmet a na dahil sa l k kurumlar na özel uygulamalar (Yurt çi Hastane Hizmetleri Teminat kapsam nda yurt içinde gerçekleflen giderlerin limitsiz karfl lanmas, faturalar n do rudan ödenmesi vb. hizmetler) otomatik olarak son bulacakt r. TELEMED24 hizmet a na dahil sa l k kurumlar n n listesi TELEMED24 Noktalar kitapç ndan temin edilebilece i gibi, ayr ca bilgi al nmak istendi inde internet arac l ile adresine baflvurulabilir. Sigortal, onay verilmeyen durumlardaki ve TELEMED24 hizmet a d fl nda gerçekleflen sa l k giderlerini ise kendisi öder ve afla daki maddede belirtilen belgelerle birlikte, daha sonra Yap Kredi Sigorta Genel Müdürlü ü Sa l k Müflteri Hizmetleri ne veya Bölge Müdürlükleri'ne baflvurur. Yap Kredi Sigorta kartlar, poliçe iptali nedeniyle sa l k gideri ödemeleri donduruldu unda veya sigortal poliçe kapsam ndan ç kart ld nda geçerli olmayacakt r. Poliçe yenilendi inde kartlar n geçerlili i devam edece inden, sadece poliçe kapsam na yeni dahil olan sigortal lar için kart bas lacakt r. MADDE 10 SA LIK G DER ÖDEMELER TELEMED24 hizmet a nda Sigortac taraf ndan karfl lanan giderler d fl nda, sigortal ya sa l k giderini gösterir resmi belgeler karfl l nda ödeme yap l r. Ödemelerde, belgelerin as llar gereklidir. Sa l k gideri ödemeleri, sigortal flirketin bildirece i sigortal lara ait banka hesap numaralar na haftal k periyodlarla havale edilir. Sigortal n n yaz l olarak banka hesap numaras n bildirip ödemenin banka hesab na yat r lmas yla Sigortac tamamen ibra edilmifl olur. Sa l k gideri belgeleri Sigortac ya haftal k periyodlarla ulaflt r l r. Sigortal lar, TELEMED24 hizmet a na dahil sa l k kurumlar d fl nda kalan kurumlarda yapt masraflar, Kurumsal Sa l k Sigortas branemesi ne fatura ve belgeler ilifltirilmifl flekilde Sigortac ya veya Sigortac n n Bölge Müdürlükleri'ne gönderebilirler. Hastal k Sigortas Genel fiartlar Madde 9 un (a) f kras gere i teminatlarda anlat lan limitlerin yan s ra, sa l k hizmetinin sunuldu u bölgede yürürlükte olan ve genel seviyeyi aflmayan olarak tan mlanan makul giderler sigorta kapsam ndaki teminat limitleri ve flartlar dahilinde karfl lan r. Teminat kapsam ndaki ilgili ödemenin yap labilmesi için, afla daki belgelerin Sigortac ya iletilmesi gerekmektedir. Ayr ca ngilizce d fl ndaki yabanc bir dilde düzenlenmifl ödemelerde, gerekli her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortac ya iletilmelidir. A.Yurt çi Hastane Hizmetleri Giderlerinde Anlaflmal kurumlarda hastaneye yat fltan önce Bildirim Formu doldurularak Sigortac ya iletilecektir. 1. Yat fl nedenini ve yap lan tedaviyi gösterir t bbi rapor, 2. Dökümlü hastane faturalar, 3. Cerrahi giriflimlerde ayr nt l ameliyat raporu, parça al nm flsa patoloji sonuç raporu, 4. Sinüzit ameliyatlar ndan önce paranazal sinüs tomografisi asl, deviasyon ameliyatlar nda ameliyat öncesi ve sonras os-nasale grafi as llar, gerekli görüldü ü takdirde ikinci doktor görüflü, 5. Epikriz (ç k fl özeti) ve yap lan incelemelerin ve tedavilerin raporlar, gerekli ve mevcut oldu u durumlarda laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kaseti, 6. Gerek görüldü ünde; müflahade dosyas, trafik kazas tespit tutana, adli rapor, adli tutanak, alkol raporu, sigortal beyan. B. Aile Planlamas Giderlerinde 1. Dökümlü hastane faturas ve teminat kapsam ndaki giderlere ait di er faturalar, 2. lgili doktor ve do um raporu, 3. Teflhis yöntemleri uyguland ysa sonucu gösterir rapor, 4. Zorunlu küretajda jinekolojik USG raporu ve fotograf ç kt s asl ve/veya Beta HCG sonuçlar, 5. Müflahade dosyas (gerekti inde). C. Doktor Muayene Giderlerinde 1. Doktor ücretini gösterir fatura veya serbest meslek gider makbuzu (belgelerde mutlaka doktorun kaflesinin bulunmas ve ayr ca doktorun branfl n n belirli olmas gereklidir), klinik branfl hekimleri taraf ndan ultrason kullan larak yap lan muayenelerde ultrason ç kt s asl veya raporu, 2. Gerekti inde t bbi kay t. 06

7 D. laç Giderlerinde 1. lgili doktor reçetesi, 2. lgili ilaç giderlerini gösterir kasa fifli veya fatura, 3. lgili ilaç küpürleri ve barkodlar (küpürlerin, ilaç isimleri ve fiyatlar okunacak flekilde kesilmifl olmalar gereklidir), 4. Sürekli kullan lan ilaçlar için doktor raporu, 5. Gerekli görüldü ünde doktor raporu. E. Teflhis Yöntemleri Giderlerinde 1. Doktorun teflhis veya flüphe etti i hastal n ad n belirterek yazd sevk pusulas veya rapor, 2. lgili giderleri gösterir faturalar, 3. nceleme sonuçlar ve ilgili raporlar, 4. Gerekti inde doktor raporu (tetkiklerin ne için istendi ine dair) ve t bbi kay t. F. Fizik Tedavi Giderlerinde 1. Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçlar (MR, tomografi, ultrason vb.), 2. Ayr nt l doktor raporu (fizik tedavinin kaç seans gerekli oldu u, bir seansta yap lmas gerekli tedavinin ayr nt l dökümü). MADDE 11 ALARM MERKEZ (TELEMED24 HATTI) Sigortal lar, acil durumlarda Yap Kredi Sigorta Kart nda belirtilen Alarm Merkezi ni (TELEMED24 Hatt n ) telefon ile arayarak hiçbir ücret talep edilmeden T.C. s n rlar dahilinde sunulan Sigortac n n acil kara ambulans hizmetinden yararlanabilirler, ayr ca 24 saat boyunca t bbi dan flma hizmeti alabilirler. Alarm Merkezi (TELEMED24 Hatt ) sigortal lar n hava ve deniz ambulans ihtiyaçlar n karfl lamamaktad r. MADDE 12 KONTROL YETK S Sigortac, gider bildiriminde bulunulmas durumunda veya sözleflmenin yürürlükte oldu u süre içinde gerekli gördü ü takdirde, sigortal y muayene ettirme hakk na sahiptir. Ayr ca sigorta süresi öncesinde ve sigortal olunan sürece sigortal y tedavi eden tüm doktor, sa l k kuruluflu ve üçüncü flah slardan sigortal n n tedavisi hakk nda bilgi alma ve her türlü kay t kopyalar n isteme hakk na da sahiptir. Sigortac ya ve gerekse tedavisi hakk nda bilgi ve kay t kopyalar n veren sa l k kurulufllar na karfl herhangi bir hak iddia etmeyece ini kabul eder. Sigortac kendi ad na, gerçekleflen giderleri incelemek için ba ms z temsilciler atayabilir. MADDE 13 S GORTA PR M Primler, sigortal say s, sa l k riski, sa l k enflasyonu ve Sigortac n n yürürlükteki Risk Kabul Yönetmeli i uyar nca seçilen teminatlar dikkate al narak belirlenmektedir. Sözleflme bafllang ç tarihinden sonra, aile kapsam nda efl ve çocuk eklenmesi, ç kar lmas ya da teminat de iflikli i talep edildi inde, bu özel flartlar n 6. Maddesinde tan ml geçen süreye ba l olarak hesaplanan Sigortac n n haketti i primler dikkate al narak zeylname düzenlenir. MADDE 14 TEM NAT SAHASI Kurumsal Sa l k Sigortas, T.C. hudutlar dahilinde ikamet edenlerin yurt içinde gerçekleflen teminat kapsam ndaki tedavilerini teminat alt na al r. Yurt D fl Hastane Hizmetleri ve/veya Yurt D fl Ayakta Tedavi Paketi Teminatlar n n seçilmifl olmas durumunda, poliçede tan ml flartlar çerçevesinde yurt d fl ndaki sa l k giderleri de kapsam dahilindedir. Yurt D fl Hastane Hizmetleri ve Aile Planlamas Teminatlar kapsam nda yurt d fl nda gerçekleflen giderler, harcaman n gerçekleflti i ülke paras n n, Sigortac taraf ndan ödendi i tarihteki T.C.M.B. efektif sat fl kuru esas al narak, ilgili ülke paras n n T.C.M.B. karfl l n n olmamas halinde ABD Dolar çapraz kuru üzerinden T.C.M.B. efektif sat fl kuru esas al narak poliçede belirtilen plan kapsam ndaki teminatlar, limitler ve özel flartlar dahilinde Türk Liras olarak ödenir. Sigortal giderin gerçekleflti i tarihte söz konusu ülkede bulundu unu belgelemek kayd yla, sigorta teminatlar ndan yararlanabilir. MADDE 15 TEM NAT KAPSAMI DIfiINDAK DURUMLAR Afla da say lan haller, tedaviler ve giderler bu poliçede sigorta teminat n n d fl nda tutulmufltur ve Sigortac bunlardan dolay yükümlülük alt na girmez. 1. Hastal k Sigortas Genel fiartlar Madde 2/a, b, c, e, f, g, h de belirtilen haller teminat kapsam d fl ndad r. Madde 2/d de istisna olarak belirtilen deprem, sel, yanarda patlamas ve toprak kaymas sonucu oluflan tedavi giderleri ise TL muafiyetle poliçe teminatlar dahilinde ödenecektir. 2. Resmen ilan edilmifl olan salg n hastal klar ve karantina. 3. Küretaj, infertilite, sterilite (k s rl k), düflük araflt rmas ve hamileli in gerçekleflmesinin sa lanmas ile ilgili tüm tetkik ve tedavi giderleri (tüp bebek, follikül takibi, serklaj, mikroenjeksiyon, tuboplasti v.b) histerosalpingografi (HSG), spermiogram, adhezyolizis, iktidars zl k, cinsel ifllev bozukluklar ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler (penil protez dahil) ve aile planlamas teminat kapsam d fl ndaki tüm aile planlamas yöntemi (hap, kondom vb.) giderleri. 4. AIDS ve AIDS'e ba l hastal klar n tedavileri, zührevi hastal k tedavileri. 5. Çocuk bak m, her türlü çocuk mamas, oral beslenme ürünleri, çocuk bezi, biberon, emzik vb. çocukla ilgili sarf malzemeleri, her türlü sünnet giderleri (Phimosis). 6. Her türlü estetik ve kozmetik amaçl giriflimler (kaza sonucu olanlar hariç) ve ayn seansta estetik ifllemle birlikte yap lan di er giriflimler, 07

8 telenjiektazi, cilt hemanjiomlar na yönelik tedaviler, jinekomasti, cinsiyet de ifltirme ile ilgili ameliyat ve tedaviler, refraksiyon kusurlar na yönelik müdahaleler (miyopi vb.) ile müdahale öncesi ve sonras nda kullan lan ilaçlar n giderleri, flafl l k, görme tembelli i, ses ve konuflma terapileri, yüzeysel varis tedavisi (skleroterapi), alerji afl lar, ba fl kl k sistemini güçlendirmeyle ilgili rutin d fl afl ve ilaçlar, akupunktur, ayurveda, hidroterapi, jakuzi, hipnoz, aromaterapi, estetik amaçl afl ve enjeksiyonlar, deri kurumas n ve terlemesini önleyen ürünler, kapl ca kürleri, çamur banyolar, flifa kürleri, saç dökülmesi ile ilgili tetkik, tedavi ve ilaç giderleri, obesite ve afl r zay fl k ile ilgili tetkik ve tedaviler (ilaç, diyetisyen ve ya kitle ölçüm testleri dahil), anorexia, sigaray b rakma ile ilgili tetkik ve tedaviler, masaj, diyet, jimnastik salonlar, zay flama merkezleri vb. konularla ilgili giderler ile estetik ve güzellik merkezleri, ayak bak m merkezlerinde yap lan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens ve optik merkezlerinde yap lan göz muayeneleri giderleri. 7. Genel ve kiflisel hijyene yönelik malzeme ve aparatlar, ilaç niteli i tafl mayan kozmetik ürünler, alkol, kolonya, her türlü sabun-flampuansaç solüsyonu, difl macunu, hidrofil pamuk, termometre, fleker ölçme stikleri ve kartufllar, buz kesesi, s cak su torbas v.b., yard mc t bbi malzemeler, suni tatland r c, gözlük cam ve çerçevesi, kontakt lens, lens solüsyonlar, nemlendirici amaçl ürünler ile ilgili giderler. 8. Alkol zehirlenmesi, alkolizm, alkol kullan m sonucu do an rahats zl klar ve kazalar, eroin, morfin veya benzeri uyuflturucular n kullan lmas ve yoksunluk sendromu sonucu oluflabilecek her türlü giderler. 9. Sigortac ya sigortalan rken bildirilmifl olsa bile poliçe öncesi varolan maluliyet veya hastal n gerektirdi i ameliyat veya tedavi ile ilgili giderler ile tüm nüks ve komplikasyonlar, sigortal l k öncesinde uygulanan ameliyatlar n tüm komplikasyonlar (insizyonel herni, adhezyon, nüksler vb.) periyodik olarak devaml l k gösteren hastal klar, motor ve mental geliflim bozuklu u, büyüme ve geliflme gerili i ile ilgili tüm giderler, ileri yafllarda ortaya ç ksa dahi, tüm konjenital (do ufltan gelen) hastal klar, do umsal anomaliler, genetik bozukluklar, genetik hastal klar ve genetik testler ile ilgili her türlü giderler. 10. Madde 2A Yurt çi ve Yurt D fl Hastane Hizmetleri Teminat nda belirtilen durumlar d fl ndaki her türlü protez, protez tamirleri, ortopedik tabanl k, atel, boyunluk, dizlik, ask vb., her türlü yard mc ve haricen kullan lan t bbi malzemeler (tekerlekli iskemle, iflitme cihaz, holter cihaz ve uyku apnesi cihaz (CPAP ve uyku odas dahil) vb.), uyku apnesi d fl nda her türlü nedene ba l horlama ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler, organ naklinde vericinin ve organ n ücreti, kan veren kifliye ait tüm giderler. 11. Ruh ve ak l hastal klar, psikoterapi, psikiyatrist ve psikolog giderler ile dan flmanl k hizmetleri, tüm psikiyatrik ilaçlar ve bu ilaçlar n kullan m na ba l komplikasyonlar ile tüm psikiyatrik yat fllar, zeka testi ve benzeri tetkikler, geriatrik ve psikososyal bozukluklar (gece iflemeleri vb.) ile ilgili her türlü tan ve tedavi giderleri. 12. Sanatoryum, prevantoryum, huzurevi, rehabilitasyon merkezleri vb. uzun süreli bak m sa layan kurulufllardaki hizmet ve tedavi giderleri, Demans, Alzheimer ve Parkinson hastal klar ile ilgili medikal yat fllar. 13. Özel hemflire, sa l k kurulufllar ndaki telefon giderleri, suit oda fark, tedavi için gerekli olmayan malzeme vb. idari giderler. 14. Genel sa l k kontrolü (check-up), t bbi sertifikalar ve sa l k raporu haz rlanmas ile ilgili giderler (Tarama amaçl olarak yap lan Koroner Arter Kalsiyum Skorlama Testi ve EBT). 15. Difl tedavi teminat al nm fl olsa bile, difl implantasyonu ile implantasyon öncesinde ve sonras ndaki ilgili giderler, ortodonti ve ortodontiye ba l tedaviler, k ymetli madenlerden yap lan kaplamalar ile ilgili giderler. 16. Afla da belirtilen rahats zl klarla ilgili cerrahi veya t bbi (medikal) tedaviler poliçenin ilk y l nda teminat kapsam nda de ildir: Her türlü organ nakli (kaza sonucu hariç) ve bunlar n komplikasyonlar, her türlü kist (derideri alt, böbrek, vajinal vb.), anorektal hastal klar (hemoroid, fissür-fistül, pilonidal sinüs vb.) G S kanamalar, divertiküllere ba l rahats zl klar, sfinkterotomi, her türlü f t klar, omurga ve disk hastal klar (disk hernileri, faset denervasyon, sinir blokaj vb.), higroma, hallux valgus, trigger finger, eklem rahats zl klar (menisküs, ba lezyonlar, omuz, dirsek, ayak bile i eklemlerindeki ba rahats zl klar gibi vb.), rahim-yumurtal k ve tüplerle ilgili hastal klar ve ameliyatlar, bartolin kisti, endometriozis, sistorektosel, diyaliz, böbrek ve idrar yolu ameliyatlar ve tafllar (ESWL), mesane rahats zl klar, meme rahats zl klar ve ameliyatlar, sinüzit ve sinüs cerrahisi, bademcik, geniz eti, iflitme cerrahisi (timpanoplasti, kula a tüp tak lmas, stapedektomi vb.) ve uyku apnesi cerrahisi, katarakt, glokom, keratoplasti, prostat (TUR dahil), varis, felç, tiroid ve paratiroid bezi hastal klar, safra kesesi, safra tafllar ve safra kanallar rahats zl klar, karaci er hastal klar, kist hidatik, pankreas ve dalak hastal klar ile ilgili cerrahi giriflimler (kaza sonucu hariç), kalp ve damar hastal klar (koroner anjiografi, by-pass, anjioplasti, aort disseksiyonu, anevrizmalar dahil), her türlü kronik hastal k (hipertansiyon, ülser, inflamatuar barsak hastal klar (ülseratif kolit, crohn), KOAH, ast m, fleker, epilepsi, multipl skleroz, parkinson, hepatit B, sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastal klar ve ba dokusu hastal klar vb.), tan ve tedaviye yönelik invaziv giriflimler (anjio, ERCP vb.), artroskopik ve laparoskopik giriflimler, kemoterapi, radyoterapi, tümör ve kanser tedavisine yönelik di er giderler ve aile planlamas giderleri. 17. Yap Kredi Sigorta da 01/03/2002 tarihinden sonra sa l k sigortas kapsam na al nan kiflilerin deviasyon ve konka ameliyat giderleri 08

9 karfl lanmaz. Ancak bu sigortal lara yenileme garantisi verilmifl olmas durumunda, sigortal lar n Yap Kredi Sigorta da poliçelerinin üçüncü yenilemelerini takiben (dördüncü y l poliçesinde) sözkonusu deviasyon ve konka ameliyatlar Yurt çi Hastane Hizmetleri Teminat ndan poliçe özel ve genel flartlar dahilinde ödenir. 18. Sigortac n n Acil Hizmeti d fl nda yap lan ambulans ve her türlü hava ambulans tafl ma giderleri. 19. Sigortal n n tazminat talebinde bulunurken yapt ulafl m, posta, konaklama ve Sigortac taraf ndan istenilen belgelerin haz rlanmas vb. giderler. 20. Da c l k ve t rmanma, kano, gökyüzü kaya, paraflüt, planör, delta-kanat, balon, motorsiklet ve otomobil sporu, sivil havac l k, binicilik, su sporlar, dalg çl k ve tüm yar fllar ile tüm profesyonel ve lisansl olarak yap lan sporlar n sonuçlar ile ilgili tüm giderler. 21. Alternatif t p yöntemleri, alternatif t p merkezlerinde yap lan muayene ve tüm tedavi giderleri, bilimselli i kan tlanmam fl tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and Drug Administration) Kurumu taraf ndan deneysel aflamada oldu u kabul edilen tedaviler ile ilgili tüm giderler. 22. Mesleki bir sebepten do an yaralanma ve hastal klarla (ifl kazas ve meslek hastal ) ilgili olarak yasal yükümlülükler sonucu yap lmas gereken ödemeler ile baflka bir sigorta kurumu ya da üçüncü flah slar taraf ndan yap labilecek ödemeler. 23. Sa l k kurumlar n n veya doktorlar n uygulad klar tedavi veya her türlü cerrahi müdahaledeki hatalar sonucunda do acak giderler. 24. Bir y ll k poliçe süresi içerisinde toplam üç aydan fazla yurt d fl nda kal nmas durumunda, Yurt D fl Hastane Hizmetleri Teminat olsa bile yurt d fl nda gerçekleflen giderler. 25. Sigortac n n TELEMED24 hizmet a ndaki sa l k kurumlar ndan, yat fltan sonraki 24 saat içinde Bildirim Formu nun iletilmedi i durumlardaki ve onbefl günü geçen hastaneye yat fllarda onbeflinci günden sonra Sigortac n n tekrar onay n n al nmad giderler. 26. T.C. Sa l k Bakanl taraf ndan ruhsatland r lmam fl ilaç giderleri. 27. Yap Kredi Sigorta da 01/07/2003 tarihinden sonra Baflvuru Formu düzenlenerek ilk defa sa l k sigortas kapsam na al nan kiflilerin varikosel ve skolyoz ameliyat giderleri. 28. Sigorta y l içinde 180 günü geçen hastanede yat fl ve bu süre içinde 90 günü geçen yo un bak mda yat fl giderleri. 29. Böbrek ve safra kesesi tafllar analiz giderleri. vermekle ve rizikonun konusunu teflkil eden, rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür. Sigortal n n beyan gerçe e ayk r veya eksikse, Türk Ticaret Kanunu nun ve Hastal k Sigortas Genel fiartlar n n 5.Maddesi hükümleri uygulan r. Hastal k Sigortas Genel fiartlar Madde 5 e ek olarak, Sigortac n n bu maddedeki haklar sakl kalmak üzere, Sigortac sigortal y kapsama almama, alm fl ise kapsamdan ç karma veya rahats zl ile ilgili muafiyet alma hakk na sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleflmifl ise sigortal ya tazminat ödenmez, Sigortac bu sigortal ya ait prime hak kazan r. Hastal k Sigortas Genel fiartlar Madde 5 e ek olarak, Sigortac n n bu maddedeki haklar sakl kalmak üzere, sigortal n n beyan etmedi i hastal klar, sigortal n n poliçe kapsam na al nmas na engel de ilse, bu rahats zl teminat d fl tutarak (muafiyet alarak) sigortal y poliçe kapsam nda tutabilir. MADDE 17 RÜCU HAKKI Sigortac sigortan n özel ve genel flartlar na ayk r düflen giderleri, teminat kapsam d fl nda yap lan ödemeleri sigortal ya rücu ederek fer'ileri ile birlikte tahsil eder. Sigortac n n poliçe özel ve genel flartlar na göre ödemifl oldu u sa l k giderinin oluflumunda üçüncü flah slar n kusuru bulunmas halinde, Sigortac sigortal n n yerine geçer ve ödemifl oldu u tazminat miktar üzerinden üçüncü flah slara rücu eder. MADDE 18 S GORTALININ VEFATI Sigortal n n vefat halinde sigortal, efli ve çocuklar otomatik olarak poliçe kapsam d fl kal r. Sigortal flirketin talebiyle gün esas na göre sigortal flirkete prim iadesi yap l r. MADDE 19 S GORTA SÜRES N N SONA ERMES NDEN SONRAK TEDAV LER Sigorta süresinin sona ermesi ve poliçenin yenilenmemesi durumunda, sona erme tarihinden önce Sigortac ya bildirilen ve kabul gören sa l k durumlar için teminat limitleri ve özel flartlara tabi olmak kayd yla hastanede yatarak tedavi gören sigortal için teminat tedavi sonuna kadar devam eder. Ancak bu süre hiçbir flekilde poliçenin sona erme tarihinden itibaren 10 günü geçemez. Poliçe iptal edildi i takdirde ise, tedavisi devam eden hadiseler poliçe kapsam d fl ndad r. MADDE16 BEYAN YÜKÜMLÜLÜ Ü Sigortal Baflvuru Formu ve bunu tamamlay c belgelerde kendisine sorulan sorulara do ru cevap 09