AMPUTASYON UYGULANAN OLGULARIN

Transkript

1 AMPUTASYON UYGULANAN OLGULARIN RETROSPEKTİF OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ A RETROSPECTIVE EVALUATION OF AMPUTATION PATIENTS Kutay Engin ÖZTURAN 1, İstemi YÜCEL 2, Okan KARADUMAN 2, Hüsamettin ÇAKICI 1, Melih GÜVEN 1 1 AİBÜ, İzzet Baysal Tıp Fak., Ortopedi ve Travmatoloji AD, Bolu 2 Düzce Üniv. Tıp Fak., Ortopedi ve Travmatoloji AD, Düzce İletişim Bilgisi Dr. Kutay Engin ÖZTURAN AİBÜ, İzzet Baysal Tıp Fak., Ortopedi ve Travmatoloji AD, BOLU Tel Faks E-Posta: drkutay@gmail.com Özet Amaç: Bu çalışmanın amacı amputasyon uygulanan olgularda etyolojik nedenlerin, amputasyon seviyesinin, eşlik eden sistemik hastalıkların, protez kullanımının ve alt ektremite amputasyonlarında yürüme özelliklerinin retrospektif olarak incelenmesidir. Yöntem: Amputasyon uygulanan olgular taraf, seviye, etyoloji, eşlik eden sistemik hastalıklar, izlem sonrası protez kullanımı ve fonksiyonel yürüme özellikleri açısından değerlendirilmişlerdir. Bulgular: Elli dört olgunun 40 ı erkek (%74.1) ve 14 ü bayan (%25.9) idi. Hastaların yaş ortalaması 58.3±24.6 (dağılım; 1 90) ve ortalama takip süresi 34.3 (dağılım; 1 74) aydı. Amputasyonların 6 sı (%11.1) üst ekstremitede ve 48 i (%88.9) alt ekstremitede uygulandı. Toplam 47 olgu izlem sonrası değerlendirildi. En sık amputasyon nedeni diyabet (24/54, %44.4), travmatik amputasyonların en sık sebebi trafik kazaları, en sık amputasyon uygulanan bölge ise dizaltı idi. Fonksiyonel yürüme açısından 41 olgunun 24 ünün (%58.5) toplum içinde bağımsız yürüyebildiği, 5 inin (%12.2) toplum içinde sınırlı bağımsız yürüyebildiği, 2 sinin (%4.9) sınırsız ev içi yürüyebildiği, 2 sinin (%4.9) kısıtlı ev içi yürüyebildiği, 3 ünün (%7.3) yardım ile ev içi yürüyebildiği, 3 ünün (%7.3) sedye ve tekerlekli iskemle ile taşınabilir olduğu, 2 sinin (%4.9) ise yatağa bağımlı olduğu tespit edildi. Genel olarak 41 olgunun 26 sının (%63.4) rahat ve ağrısız olarak destek kullanmadan yürüdüğü, 10 (%24.4) olgunun destekle yürüdüğü ve 5 olgunun (%12.2) ise çeşitli sebeplerle yürüyemediği tespit edildi. Sonuçlar: Amputasyon uygulanan olguların yaklaşık olarak yarısını ileri yaş diyabet hastaları oluşturmaktadır. Travmatik amputasyonlar ise en sık trafik kazalarına bağlı olarak uygulanmıştır. Alt ekstremite amputasyonu uygulanan olguların yaklaşık olarak %70 inin toplum içinde bağımsız veya sınırlı bağımlı olarak yürüyebilmeleri amputasyon ve protez kullanım sonuçların başarılı olduğunu göstermektedir. Anahtar Kelimeler: Amputasyon, protez, diyabetes mellitus Abstract Aim: The aim of this study was to evaluate etiology, accompanying systemic diseases, prosthesis use and functional walking characteristics of the amputation patients. Method: Amputations were evaluated regarding side, level, etiology, accompanying systemic diseases, prosthesis use and functional walking characteristics. Results: A total of 54 amputations were performed (40 male; 74.1% and 14 female; 25.9%). The average age was 58.3±24.6 (range; 1-90) and average follow-up was 34.3 months (range; 1-74).Amputations were performed in 6 cases (11.1%) on the upper extremities and in 48 cases on the lower extremities. A total of 47 patients were evaluated at the last follow-up. The most common cause of amputations overall were diabetes (44.4%). The most common cause of traumatic amputations were vehicle accidents. Most common amputation level was below-knee. The functional walking characteristics were as shown: community ambulator %58.5, limited community ambulator %12.2, household ambulator %4.9, limited household ambulator %4.9, limited dependent household ambulator %7.3, transferable only with a stretcher or wheelchair %7.3, nonambulator %4.9. Overall, 26 out of 41 patients were able to walk without pain, 10 were able to walk with help and 5 were not be able to walk at all. Discussion: Half of all amputations were carried on the patients with diabetes mellitus. Traumatic amputations were mostly due to vehicle accidents. 70% of lower limb amputees were either dependent or nondependent walkers in community which shows that results of amputations and concomitant prosthesis use were successful. Key Words: Amputation, prosthesis, diabetes mellitus 20

2 Makale Giriş Amputasyonlar en eski cerrahi girişimlerdir (1), ciddi yaralanma sonrası ekstremitenin kurtarılamayacağı düşünüldüğünde, vasküler tıkanma hastalıklarına bağlı olarak doku kaybı meydana gelmesi durumunda ve kontrol edilemeyen enfeksiyon varlığında uygulanır (2). Erken cerrahi amputasyonlar anestezi uygulanmamış bir hastadan hızlıca bir ekstremitenin uzaklaştırılması şeklindeki oldukça kaba bir cerrahi idi (1). Güdük ya dağlanarak ya da kaynayan yağa batırılarak hemostaz sağlanıyordu (1). Dolayısıyla mortalite oranı oldukça yüksekti (1). Üstelik elde edilen güdük de protez uyumuna genellikle müsait olmuyordu (1). Ambroise Pare nin 1529 da damar ligasyonunu ve arter forsepslerini kullanmaya başlaması, 1674 de Morel in turnikeyi bulması, 1867 de Lord Lister in antiseptik teknikleri ortaya koyması ve nihayet 19.yüzyılın sonlarında klor ve eterin genel anestezide kullanılmaya başlaması ile amputasyonlarda mortalite oranları azaltılmış, daha fonksiyonel bir güdük elde edilmeye başlamıştır. 20. yüzyıldaki dünya savaşlarının neticesinde hem cerrahi teknikler hem de protez tasarımlarında önemli ilerlemeler meydana gelmiştir (1). Günümüzde biyoloji ve fizyolojinin daha iyi anlaşılması ile cerrahi teknikler ve ameliyat sonrası rehabilitasyon oldukça gelişmiş, biomekanik ve materyaller hakkındaki yeni bilgiler protez tasarımını daha da geliştirmiştir (1). Travmatik olmayan amputasyonlarda hasta ve hasta yakınlarının ameliyat kararını kabul etmelerinde özellikle ülkemizde zaman zaman zorluklar yaşanmaktadır (3). Bu çalışmanın amacı amputasyon uygulanan hastaların sonuçlarının retrospektif olarak incelenmesidir. ÖZTURAN ve Ark. Gereç ve Yöntem Bu çalışmada; 2003 ve 2008 tarihleri arasında Abant İzzet Baysal Üniversitesi İzzet Baysal Tıp Fakültesi ve Düzce Üniversitesi Düzce Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dallarında yapılan, travmatik ve travmatik olmayan amputasyon uygulamaları retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Amputasyon uygulanan olgular taraf, seviye, etyoloji, eşlik eden sistemik hastalıklar, izlem sonrası protez kullanımı, alt ekstemite amputasyonlarında yürüme özellikleri açısından değerlendirilmişlerdir. Bulgular Olgularımızın 40 i erkek (%74,1) ve 14 i bayan (%25,9) idi. Hastaları yaş ortalaması 58,3±24,6 (dağılım; 1-90) ve ortalama takip süresi 34.3 ay (dağılım; 1-74 ) aydı. Olguların 5 i 18 yaşından küçük, 19 u yaş arasında ve 27 si ise 66 ve üstü yaştaydı. Amputasyonların 6 sı (6/54, %11,1) üst ekstremitede ve 48 i (48/54, %88,9) alt ekstremitede uygulandı. 7 hastanın ameliyat sonrası ilk 23 ay içerisinde hayatını kaybettiği tespit edildi. Toplam 47 hasta izlem sonrası değerlendirildi. Etyoloji ve seviye açısından değerlendirildiğinde en sık amputasyon nedeni diyabet (24/54, %44,4) idi. Travmatik amputasyonlar en sık trafik kazalarına ve travmatik olmayan amputasyonlar ise diyabete bağlı olarak uygulanmıştır. Etyoloji ve seviyeye göre amputasyonların dağılımı tablo I de gösterilmiştir. En sık amputasyon uygulanan bölge dizaltı olarak tespit edildi. Olguların 13 ünde (13/54, %24,1) sağ, 38 inde (38/54, %70,4) sol taraf amputasyonu ve 3 ünde 3/54, %5,5) bilateral amputasyon uygulanmıştır. olgularda en sık görülen sistemik hastalıklar Diyabetes mellitus (%59,2) ve hipertansiyondur (%33,3). Tespit edilen diğer ek hastalıklar tablo II de gösterilmiştir. Operatif mortalite; (ameliyat sonrası ilk 30 günde) üç hastada (3/54, %5,5) görülmüştür. Üç hastada ise (%5,5) güdük enfeksiyonuna bağlı olarak reamputasyon uygulanmış ve mikrobiyolojik incelemelerinde bir hastada E.coli, bir hastada Pseudomonas aeruginosa ve S.aureus üremiş, bir hastada ise üreme olmamıştır. Hastaların son kontrollerinde fonksiyonel yürüme durumu değerlendirildiğinde, alt ekstremite amputasyonu uygulanmış 41 hastanın 24 ünün (%58,5) toplum içinde bağımsız yürüyebildiği, 5 inin 21

3 ÖZTURAN ve Ark. Makale Tablo I. Etyolojiye ve seviyeye göre amputasyonların dağılımı Tablo II. Hastaların eşlik eden sistemik hastalıkları *Delici kesici alet yaralanması (DKAY), **Diabetes Mellitus (DM), ***Periferik vasküler hastalık (PVH) (%12,2) toplum içinde sınırlı bağımsız yürüyebildiği, 2 sinin (%4,9) sınırsız ev içi yürüyebildiği, 2 sinin kısıtlı ev içi yürüyebildiği (%4,9), 3 ünün (%7,3), yardım ile ev içi yürüyebildiği, 3 ünün (%7,3), sedye ve tekerlekli iskemle ile taşınabilir olduğu, 2 sinin (%4,9), ise yatağa bağımlı olduğu tespit edildi. Alt ekstremite amputasyonu uygulanan hastalara seviyelerine uygun olarak protezler yaptırıldı. Alt ekstremite amputasyonu uygulanan ve izlem sonrası değerlendirilen 41 hastanın 5 inin çeşitli sebeplerle protez kullanmadıkları belirlendi. Geri kalan 36 hastanın 31 i protez uyumunu orta ve kötü, geri kalan 35 i ise iyi olarak değerlendirdiler. Genel olarak 41 hastadan 26 sının (%63,4) rahat ve ağrısız olarak destek kullanmadan yürüdüğü, 10 (%24.4) hastanın destekle yürüdüğü ve 5 hastanın (%12.2) ise çeşitli sebeplerle ambule edilemedikleri tespit edildi. Tartışma Amputasyon etyolojileri olarak ateşli silah yaralanması, iş kazası, delici kesici alet yaralanması, trafik kazaları, diyabetes mellitus, konjenital hastalıklar, periferik vasküler hastalık, buerger hastalığı, tümör, elektrik yanığı, enfeksiyon ve diğer nedenler sayılabilir (3). Bunların arasında en sık etyoloji olarak ilk üç sırada diyabetes mellitus, trafik kazaları ve iş kazaları gelmektedir. Çalışmamızda en sık amputasyon nedeni literatür ile uyumlu olarak diyabet idi. Bununla birlikte coğrafik şartların da etkisi bazı çalışmalarda periferik vasküler hastalığın ve travmanın en sık etyoloji olduğu bildirilmiştir (2,4,5). 22 Diyabet nedeniyle amputasyon uygulanan hastalarda ortalama yaşam süresi diyabeti olmayan hastalardan daha kısadır kişilik bir aile hekimi popülasyonunda Schofield ve ark.ları, diyabet insidansını %3,36 majör alt-ekstremite amputasyonunu ise 390 olguda belirlemişlerdir (6). Diyabetik hastalarda 3 yıl 4 aylık izlem sonrasında amputasyon oranını %1,12 olarak tespit etmişlerdir. Diyabet nedeniyle ampute olanlarda medyan sürvi (%50) 27,2 ay iken diyabetik olmayanlarda bu süreyi 46,7 ay olarak bildirmişlerdir. Amputasyon uygulanan diyabet hastalarında başlangıçta küçük bir ülser olduğu, multidisipliner bir yaklaşımla bunların tedavi edildiğinde amputasyon oranının da azaldığı iddia edilmiştir (7). Yapılan bir çalışmada (NHANES), 40 yaşın üstündeki insanların %18 inde, periferik vasküler hastalık ve nöropati bulunduğu; diyabetli olanlarda olmayanlardan iki kat fazla prevelansı olduğu belirlenmiştir (8). Bu çalışmada amputasyon uygulanan hastaların 7 sinin ameliyat sonrası ilk 23 ay içerisinde hayatını kaybettiği tespit edildi. De Godoy ve ark.ları ise alt ekstremite amputasyonlarında 50 hastanın sadece 14 ünün altı senelik izlem sonunda hayatta olduğunu bildirmişlerdir (9). İzlem süremizin farklılığı ve üst ekstremite amputasyonlarının da değerlendirilmesi çalışmalar arasındaki farklılığı izah etmektedir. Subramaniam ve ark.ları, amputasyonların vasküler bypass cerrahisinden daha kolay ve daha az riskli bir cerrahi olduğu yönündeki yaygın kabulün aslında doğru olmadığını, yapılan çalışmalarda bypass yapılan hastalardaki sürvi oranının daha yüksek olduğunu ve amputasyon kararı vermeden

4 Makale önce mutlaka bypass cerrahisinin göz önüne alınması gerektiğini iddia etmişlerdir (10). Alt ekstremite amputasyonları için bilinen risk faktörleri demografik değişkenler (yaş, cinsiyet, ırk), ayak risk faktörleri (kronik enfeksiyonlar, periferal vasküler hastalıklar, ayak deformiteleri ve geçirilmiş amputasyon) ve eşlik eden medikal hastalıklardır (kardiyovasküler hastalık, konjestif kalp yetmezliği, inme ve renal hastalıklardır) (11). Eşlik eden medikal hastalıkların prevelansının her hasta için ortalama 1.8 gibi yüksek bir oranda olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır (2). Çalışmamızda 54 hastada toplam 73 eşlik eden hastalık bulunmaktaydı ve bunların içinde en fazla görüleni de diyabet ve hipertansiyon idi. Carmona ve ark,ları amputasyon oranının yılda de arasında olduğunu ve yaşla birlikte arttığını belirlemişlerdir (12). Üst ekstremite: El yaralanmaları en sık görülen iş kazalarıdır. Yapılan bir çalışmada iş kazaları ile başvuran hastaların %32 sinin el bileği ve el yaralanmaları olduğu bildirilmiştir (13). Bu çalışmada 9 hastada üst ekstremite amputasyonu uygulandığı, bunların bir tanesinin omuz dezartikülasyonu, bir tanesinin dirseküstü amputasyon ve yedisinin de el-el parmakları amputasyonu olduğu belirlendi. Alt ekstremite amputasyonu uygulanan 41 hastanın izlem sonrasında %58,5 inin toplum içinde bağımsız, %12,2 sinin ise sınırlı bağımsız yürüyebildiği tespit edilmiştir. Ev içinde sınırsız %4,9, kısıtlı %4,9 ve yardımla yürüyen %7,3 ile birlikte %87,8 inin yürüyebildiği belirlenmiştir. Toplum içinde bağımsız yürüme amputasyon rehabilitasyonunda temel hedef olmalıdır. Wong, dizüstü amputasyonlarda bu hedefe ulaşamadıklarını (%32) bildirmişlerdir. Bununla birlikte hastalarının yaklaşık üçte birinin ameliyat öncesinde de yürüyemediğini kaydetmişlerdir (2). ÖZTURAN ve Ark. Amputasyon komplikasyonları olarak güdük problemleri, enfeksiyonlar, reamputasyon, perioperatif mortalite ve kardiak problemler, fantom ağrısı sayılabilir.alt ekstremite amputasyonlarının sonuçları üzerinde yapılan bir çalışmada Wong, genel komplikasyon oranını %29,3 ve reamputasyon oranını %21,2 gibi oldukça yüksek bir oranlarda bildirmiştir (2). Önemli bir komplikasyon da perioperatif mortalite ve kardiak problemlerdir (kardiak ölüm ve fatal olmayan miyokard enfarktüsü). Subramaniam ve ark.ları, yaptıkları bir çalışmada diz altı ve dizüstü amputasyonlarda perioperatif kardiak problemleri sırasıyla; %3,6 ve %6,8, ortalama sürviyi 52 ve 20 ay olarak tespit etmişlerdir (9). Aynı çalışmada diyabetin 30-günlük mortalite ve 3-yıllık sürvide belirleyici olmadığını fakat 1-yıllık sürvide belirleyici olduğu ortaya konulmuştur. 30-günlük mortalitede önemli belirleyiciler amputasyon seviyesi ve renal hastalıklar olarak bildirilmiştir. Yazarlar bu bilgilere dayanarak diz altı amputasyonların orta-riskli cerrahi ve ve dizüstü amputasyonların ise yüksek-riskli operasyon olarak değerlendirilmesi gerektiğini öne sürmüşlerdir. Çalışmamızda operatif mortalite; (ameliyat sonrası ilk 30 günde) üç hastada (3/54, %5,5) görülmüştür. Üç hastada ise (%5,5) güdük enfeksiyonuna bağlı olarak reamputasyon uygulanmış ve mikrobiyolojik incelemelerinde bir hastada E.coli, bir hastada Pseudomonas aeruginosa ve S.aureus üremiş, bir hastada ise üreme olmamıştır. Bu çalışmada izlem sonrası 5 hastada (%9,3) fantom ağrısı tespit edildi. Yapılan bir çalışmada 147 amputasyon olgusundan 93 ünde (%) fantom ağrısı tespit edilmiş ve insidansının %49-%83 arasında olduğu bildirilmiştir (14). Amputasyon uygulanan olguların yaklaşık olarak yarısını ileri yaş diyabet hastaları oluşturmaktadır. Travmatik amputasyonlar ise en sık trafik kazalarına bağlı olarak uygulanmıştır. Alt ekstremite amputasyonu uygulanan olguların yaklaşık olarak %70 inin toplum içinde bağımsız veya sınırlı bağımlı olarak yürüyebilmeleri amputasyon ve protez kullanım sonuçlarının başarılı olduğunu göstermektedir. 23

5 ÖZTURAN ve Ark. Makale Kaynaklar Heck RK. General principles of amputations. In: Campbell's Operative Orthopaedics. Canale T, Beaty JH (eds), Philadelphia, Mosby Elsevier 2008: Wong MW. Lower extremity amputation in Hong Kong. Hong Kong Med J 2005; 11: Aygan İ, Tuncay İ, Tosun N, Vural S. Amputasyonlar: nedenleri ve seviyeleri (retrospektif klinik çalışma). Artroplasti Artroskopik cerrahi / Turkish Journal of Arthroplasty and Arthroscopic surgery 1999; 2: Doğan A, Sungur I, Bilgiç S, Uslu M, Atik B, Tan O ve ark. Van bölgesinde amputasyonlar. Çokmerkezli epidemiyolojik çalışma. Acta Orthop Traumatol Turc 2008; 42: Akiode O, Shonubi AM, Musa A, Sule G. Major limb amputations: an audit of indications in a suburban surgical practice. J Natl Med Assoc 2005; 97: Schofield CJ, Libby G, Brennan GM, MacAlpine RR, Morris AD, Leese GP; DARTS/MEMO Collaboration. Mortality and hospitalization in patients after amputation: a comparison between patients with and without diabetes. Diabetes Care 2006; 29: Larsson J, Eneroth M, Apelqvist J, Stenström A. Sustained reduction in major amputations in diabetic patients: 628 amputations in 461 patients in a defined population over a 20-year period. Acta Orthop 2008; 79: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Lower extremity disease among persons aged > or = 40 years with and without diabetes--united States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 18;54: de Godoy JM, de Godoy MF, Batigalia F, Trávolo AR, Monteiro EH. Lower-extremity amputation: a 6-year follow-up study in Brazil. J Orthop Surg (Hong Kong). 2005; 13: Subramaniam B, Pomposelli F, Talmor D, Park KW. Perioperative and long-term morbidity and mortality after above-knee and below-knee amputations in diabetics and nondiabetics. Anesth Analg. 2005; 100: Tseng CL, Helmer D, Rajan M, Tiwari A, Miller D, Crystal S, et al. Evaluation of regional variation in total, major, and minor amputation rates in a national health-care system. Int J Qual Health Care 2007; 19: Carmona GA, Hoffmeyer P, Herrmann FR, Vaucher J, Tschopp O, Lacraz A, et al. Major lower limb amputations in the elderly observed over ten years: the role of diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab 2005; 31: Serinken M, Karcioglu O, Sener S. Occupational hand injuries treated at a tertiary care facility in western Turkey. Ind Health 2008; 46: Uğur F, Akın A, Esmaoğlu A, Doğru K, Örs S, Aydoğan H, ve ark. Alt ve üst ekstremite amputasyonlarının fantom ağrısı ve fantom ekstremite hissi yönünden karşılaştırılması. Ağrı 2007; 19: