KOPAN SERAMİK BRAKETLERİN SİLİKA ÖRTME YÖNTEMİYLE TEKRAR YAPIŞTIRILMASINDA BAĞLANMA DAYANIMININ İNCELENMESİ

Transkript

1 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI KOPAN SERAMİK BRAKETLERİN SİLİKA ÖRTME YÖNTEMİYLE TEKRAR YAPIŞTIRILMASINDA BAĞLANMA DAYANIMININ İNCELENMESİ Dt. Şirin YAYLALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU ADANA 2009

2 T.C. ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ ORTODONTİ ANABİLİM DALI KOPAN SERAMİK BRAKETLERİN SİLİKA ÖRTME YÖNTEMİYLE TEKRAR YAPIŞTIRILMASINDA BAĞLANMA DAYANIMININ İNCELENMESİ Dt. Şirin YAYLALI DOKTORA TEZİ DANIŞMAN Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU Bu tez, Çukurova Üniversitesi Araştırma Fonu tarafından DHF2007D4 no lu proje olarak desteklenmiştir. Tez No:. ADANA 2009

3 TEŞEKKÜR Tez çalıģmam sırasında yardımını ve desteğini esirgemeyen, doktora eğitimim süresince teorik ve pratik bilgilerini benimle paylaģan, sakin ve olgun tavırlarıyla zor anlarımı kolaylaģtıran danıģmanım Sayın Prof. Dr. M. Serdar TOROĞLU na, en büyük hayalim olan ortodontinin kapılarını bana açan ve farklı bir dünya görüģü kazandıran hocam Sayın Prof. Dr Ġlter UZEL e, bilgiye ulaģmayı öğreten ve bilgiyi paylaģan, hayata ve mesleğe dair her konuda bana destek olan, Küçük Kara Balık olmam için çabalayan, kolay kolay yerini dolduramayacağım değerli hocam Doç. Dr.Tamer BÜYÜKYILMAZ a, tez konumu bulmamda bana yardımcı olan ve hiçbir konuda desteğini esirgemeyen değerli arkadaģım ve meslektaģım Dr. Sevinç KARAN a, bana destek olan ve zor günlerimi kolaylaģtıran çok sevgili bölüm arkadaģlarıma, çalıģmamın istatistik bölümünde yardımcı olan Ç. Ü. Tıp Fakültesi Biyoistatistik Anabilim Dalı öğretim üyesi Sayın Prof. Dr. Nazan ALPARSLAN a, çalıģmamda laboratuvar desteği sağlayan Doç Dr. Mehmet KÜRKÇÜ ye, her baģım sıkıģtığında yardımıma koģan klinik ve laboratuvar personeline, Doktora eğitimimde ve hayatımda, her zaman her konuda benim arkamda olan, ne zaman baģım sıkıģsa o zaman yanımda olacaklarını bildiğim, anlayıģları ve sevgileriyle benim vazgeçilmezlerim annem Serap YAYLALI ya, babam Abdullah YAYLALI ya, kardeģim Kemal YAYLALI ya ve beni anladığı, her zaman yanımda olduğu için Ömer ALTUNTAġ a TEġEKKÜR EDERĠM. iii

4 İÇİNDEKİLER Kabul ve Onay ii TEġEKKÜR iii ĠÇĠNDEKĠLER DĠZĠNĠ iv ġekġller DĠZĠNĠ viii ÇĠZELGELER DĠZĠNĠ ix SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ x ÖZET xi ABSTRACT xii 1. GĠRĠġ 1 2. GENEL BĠLGĠ Ataçmanların DiĢe YapıĢtırılması DiĢ Yüzeyinin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Asit Uygulanması Sealant-Primer Uygulanması 7 1. Neme Duyarlı Olmayan Primerler 8 2. Self-Etching Primerler YapıĢtırma YapıĢtırıcı Tipleri Aktivasyon Tiplerine Göre YapıĢtırıcılar 11 1.Kimyasal SertleĢen YapıĢtırıcılar 11 2.IĢıkla SertleĢen YapıĢtırıcılar(ISY) Hem IĢık hem de Kimyasal SertleĢen yapıģtırıcılar Ġçeriğine Göre YapıĢtırıcılar Cam Ġyonomer Simanlar Rezin Modifiye Cam Ġyonomer Simanlar(Hibrit Ġyonomer) Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler IĢık Kaynakları 15 iv

5 2.6.1.Geleneksel ve Hızlı halojen ıģık kaynakları Argon Lazerler Plazma Ark IĢık Kaynakları(PAK) LED IĢık Kaynakları Braket Tipleri Plastik Braketler Metal Braketler Metal braketlerin yeniden yapıģtırılması (Rebonding) Seramik Braketler Üretim ġekilleri Polikristal Alümina Seramik Braketler(PAS) Monokristal Alümina Seramik Braketler(MAS) Taban Özellikleri ve Retansiyon Mekanizması Seramik Braketlerin Çıkarılması Mekanik Çıkarma Ultrasonik Çıkarma Elektrotermal Çıkarma Lazerle Çıkarma Seramik Braketlerin Yeniden YapıĢtırılması Kaplayıcı Ajanlar GEREÇ VE YÖNTEM 3.1. ÇıkarılmıĢ Seramik Braketlerin Elde Edilmesi Braket Tabanlarının Hazırlanması Kumlama Silika Kaplama Silan Uygulama ÇekilmiĢ DiĢlerin Hazırlığı Braketlerin YapıĢtırılması Termal Siklus Koparma (Shear Bond Strength) Testi Yüzeylerin Ġncelenmesi Tarayıcı Elektron Mikroskobu (SEM) ÇalıĢması 33 v

6 3.12. EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) Ġstatistiksel Analiz BULGULAR Singlekristal Inspire-ice Braketler Bağlanma Değerleri Kopma Tipleri Polikristal Clarity Braketler Bağlanma Değerleri Kopma Tipleri Polikristal Mystique Braketler Bağlanma Değerleri Kopma Tipleri Porselen taban tarayıcı elektron mikroskobu(sem) sonuçları Inspire-ice braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi Clarity braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi Mystique braketin SEM fotoğrafları ile incelenmesi EDX Analizi ile braket yüzeylerinin incelenmesi Inspire-ice Braketin Ġncelenmesi Clarity Braketin Ġncelenmesi Mystique Braketin Ġncelenmesi 46 5.TARTIġMA YapıĢtırılmıĢ Braketlerin Suda Bekletilmesi ve Termal Siklus Bağlanma Değerleri Basma Dayanımı Testi Alüminyum Oksit ile Kumlama Silan Silika Kaplama Kopma Tipleri Braket Kırıkları Mine Kırıkları Tarayıcı Elektron Mikroskobu Görüntüleri EDX Analizi (Energy Dispersive X-ray Analysis) 56 vi

7 6. SONUÇLAR VE ÖNERĠLER Sonuçlar Öneriler KAYNAKLAR 59 ÖZGEÇMĠġ 66 vii

8 ŞEKİLLER DİZİNİ Şekil 3.1. ÇalıĢmada kullanılan braketler. 28 Şekil 3.2. Alüminyum trioksitle kumlama 30 Şekil 3.3. Kumlamada kullanılan kumlama cihazı ve 30 µm lik SiOx kumu 30 Şekil 3.4. Kumlama sonrası braket tabanlarına uygalanan silan(seramik primeri) 31 Şekil 3.5. Plastik borulara alçı doldurularak gömülen üst küçük azı diģleri 33 Şekil 3.6. Koparma Düzeneği 33 Şekil 4.1. Inspire-ice braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 36 Şekil 4.2. Clarity braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 38 Şekil 4.3. Mystique braket için belirli kuvvetlerde kopma olasılığını gösteren grafik 39 Şekil 4.4. Inspire-Ice braket tabanının SEM görüntüleri 41 Şekil 4.5. Tabanı Al 2 O 3 ile kumlanmıģ Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri 41 Şekil 4.6. Tabanı silika ile kumlanmıģ Inspire-ice braket tabanının SEM görüntüleri 41 Şekil 4.7. Clarity braketin SEM görüntüleri 42 Şekil 4.8. Tabanı Al 2 O 3 ile kumlanmıģ Clarity braket tabanının SEM görüntüleri 42 Şekil 4.9. Tabanı silika ile kumlanmıģ Clarity braket tabanının SEM görüntüleri 43 Şekil Mystique braketin SEM görüntüleri 43 Şekil Tabanı Al 2 O 3 ile kumlanmıģ Mystique braketin SEM görüntüleri 44 Şekil Tabanı silika ile kumlanmıģ Mystique braketin SEM görüntüsü 44 Şekil Inspire-ice braket tabanlarına ait EDX Analizi 45 Şekil Clarity braketlerine ait EDX analizi 45 Şekil Mystique braketler ait EDX analizi 46 viii

9 ÇİZELGELER DİZİNİ Çizelge 3.1. Kullanılan braket tipleri 28 Çizelge 3.2. Kullanılan braket tipleri 29 Çizelge 4.1. Inspire Ice için bağlanma değerleri 35 Çizelge 4.2. Inspire-ice için ARI Skorları 36 Çizelge 4.3. Clarity için bağlanma değerleri 37 Çizelge 4.4. Clarity Braket için ARI Skorları 38 Çizelge 4.5. Mystique için bağlanma değerleri 39 Çizelge 4.6. Mystique Braket için ARI Skorları 40 ix

10 SİMGELER VE KISALTMALAR DİZİNİ Al 2 O 3 ARI CĠS EDX HF K KS LED MAS MPa PAS QTH S SEM SiO X SKS SS YB Alüminyum oksit Adhesive remnant index Cam iyonomer siman Energy Dispersive X-Ray Hidroflorik Asit Kumlama Kumlama+silan Light Emittin Diode Monokristal Alümina Seramik Megapaskal Polikristal Alümina Seramik Quartz Tungsten Halojen Silan Tarayıcı Elektron Mikroskobu Silisyum Oksit Silika kumlama+silan (Silika Kaplama) Standart Sapma Yeni Braket x

11 ÖZET Kopan Seramik Braketlerin Silika Örtme Yöntemiyle Tekrar Yapıştırılmasında Bağlanma Dayanımının İncelenmesi Bu çalışmanın amacı, değişik taban hazırlama teknikleriyle, farklı mekanik tutuculu seramik braketlerin tekrar yapıştırılma bağlanma dayanımlarını ölçmek ve tekrar yapıştırılmalarında en güvenilir yöntemi bulmaktır. Çalışmamızda bir çeşit singlekristal seramik braket(60 adet Inspire-ice) ve iki çeşit polikristal seramik braket(60 adet Clarity, 60 adet Mystique) olmak üzere toplam 180 adet üst küçükazı braketi kullanıldı. Her bir braket tipi 15 er dişten oluşan 4 alt gruba ayrıldı. Her braket tipinden 15 adet braket kontrol grubu olarak ayrıldı ve herhangi bir taban hazırlığı yapılmadı. Kalan 45 er adet braket yapıştırılıp çıkarıldıktan sonra farklı taban hazırlıkları yapılmak üzere 3 gruba ayrıldı. Sırasıyla bu gruplara, kumlama, kumlama+silan ve silika kaplama yöntemleri uygulandı. Yeni braketler ve taban hazırlığı yapılan braketler ışıkla sertleşen yapıştırıcı ile yapıştırıldı. Dişler 24 saat süreyle 37 C distile suda bekletildi ve ardından 5 C ile 55 C arasında 1000 kez termosiklus uygulandı. Universal test cihazı ile basma dayanıklılığı testi yapıldı. Kopma tipleri Arı sistemine göre sınıflandırıldı. Her gruptan temsili örnekler üzerinde SEM incelemesi yapıldı. En düşük bağlanma değerleri, singlekristal braketlerde kumlama grubu ile elde edilirken, polikristal braketlerde bu grupta bağlanma sağlanamadı. En yüksek bağlanma değerleri her 3 braket tipi için de silika kaplama grubunda elde edildi. Kumlama+silan grubunun bağlanma değerleri de yeni braketlerinki kadar yüksek bulundu. ARI skorları değerlendirildiğinde, yeni braketlerde braket-yapıştırıcı arasında olan kopmanın, kumlama+silan ve silika kaplama gruplarında yapıştırıcıdiş arasına doğru kaydığı görüldü. Ayrıca silika kaplama gruplarında mine kırığına rastlandı. Kumlama+silan ve silika kaplama tekniklerinin seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında kullanımının uygun olduğu sonucuna varıldı. Ancak silika kaplama tekniğinin mine kırığı oluşturma riski unutulmamalıdır. Anahtar Sözcükler: Bağlanma Dayanımı, Seramik Braketler, Silan, Silika kaplama, Tekrar yapıştırma xi

12 ABSTRACT Evaluation of Shear Bond Strength of Failed Ceramic Brackets which are Rebonded with Silica Coating Technique The aim of this study is to evaluate rebonding shear bond strength of different mechanically retantive ceramic brackets and to determine the most reliable way of rebonding with different base treatment techniques. In this study, a kind of singlecristal ceramic bracket (60 pieces of Inspire Ice) and two kinds of policristal ceramic brackets (60 pieces of Clarity, 60 pieces of Mystique), as a total 180 pieces of upper premolar brackets were used. All type of brackets divided into 4 subgroups including 15 brackets in each. Fifteen brackets from each kind of bracket were kept as a control group and nothing was done as a base treatment. Remaining 45 brackets which were previously bonded and then debonded, from each bracket group were divided into 3 groups for different base treatments. Sandblasting, sandblasting+silane and silica coating methods were applied to the groups respectively. New brackets and treated brackets were bonded with a light-cured adhesive. All teeth were stored in distilled water for 24 hours in 37 C and then thermocycled for 1000 times between 5 C-55 C. The shear bond test was performed with a universal testing device. Failure types were classified according to ARI scores. SEM examination was held on representative bracket bases from all groups. While the lowest bond strengths were achieved in sandblasting group with singlecristal brackets, bonding couln t achieved with policristal brackets. The highest bond strengths were achieved in silica coating group for all types of brackets. Bond strength of sandblasting+silane group was as high as new brackets. According to ARI scores failure side was between bracket-adhesive interface in new brackets but it was shifted to the enamel-adhesive interface in sandblasting+silane and slicacoating groups. Enamel fracture was seen in silica coating groups. It s attained that Sanblasting+silane and silica coating are appropriate techniques in application of rebonding ceramic brackets but nevertheless enamel damage risk shouldn t be ignored. Key Words: Bond Strength, Ceramic brackets, Silane, Silica coating, Rebonding, xii

13 xiii

14 GİRİŞ Ortodontik tedavi gören erişkin sayısındaki artış ve özellikle çoğunluğu kadınların oluşturması 1 estetik kaygıları ön plana taşımıştır. Teknolojideki gelişmelerin de yardımıyla bu estetik kaygılara çözümler aranmaya başlandı. Bant kullanımından braket kullanımına, metal braketlerden seramik braketlere ve lingual ortodontiye geçiş estetik kaygıların bir sonucudur de, fosforik asitle aşındırılan mine yüzeyinde bağlanma kuvvetlerinin arttığının Bounocore tarafından gösterilmesi ve sonrasında 1965 yılında epoksi rezin sistemi ile ortodontik ataçmanları direkt diş yüzeyine yapıştırılabildiğinin Newman tarafından gösterilmesi ile ortodontide önemli bir değişim başlamıştır 2,3. Böylece hiç de estetik olmayan bant kullanımından, diş yüzeyine yapıştırılan braket sistemine geçilmiştir. Geniş bir hasta grubunda tüm ortodontik tedavi süresini içeren, direkt yapıştırma üzerine yapılmış detaylı değerlendirmenin 1977 de yayınlanmasıyla asit uygulama ile yapıştırmanın ortodontide kalıcı olduğu gösterilmiştir 4. Bağlanma dirençlerinin gittikçe artması braketlerin ebatlarının küçülmesine olanak tanımış, ancak ne kadar küçülürse küçülsün metal estetik bir materyal olmadığından estetik kaygılar devam etmiştir. Çözüm arayışları sonunda, ilk kez 1970 lerde polikarbonat braketler üretilmiştir 1,5. Ancak bu braketler bükülme kuvetlerine dayanıksız olmaları, çok çabuk renk değiştirmeleri, su emerek boyutsal stabilitelerini kaybetmeleri gibi olumsuz özellikleri nedeni ile fazla kullanım alanı bulamamıştır 5,6,7. Metal oluklar ya da seramik doldurucularla güçlendirilerek olumsuz özellikleri giderilmeye çalışılmıştır. Ancak tüm bunlara rağmen beklenen yeterli teknik ve estetik performans bu braket tipi ile elde edilememiştir. Teknolojideki gelişim ve estetik kaygıların daha da artması üreticileri hem daha estetik hem de teknik performansı yeterli materyallerin üretimi konusunda harekete geçirmiş ve bu çerçevede seramik braketlerin üretimi gündeme gelmiştir. Seramik braketler, metal braketlere göre çok daha estetik olmaları ve yeterli teknik performans sağlamaları nedeniyle günümüzde oldukça yaygın bir klinik kullanım alanı bulmuştur yılında ilk kez gündeme gelmelerinden sonra çeşitli tipleri üretilmiş ve oldukça geliştirilerek daha da yaygınlaşmışlardır 8. 1

15 Şu an kullanılan seramik braketlerin ana materyali alüminyum oksittir. Ancak fabrikasyon aşamasındaki temel farklılıklar nedeniyle polikristal ve monokristal olmak üzere iki ayrı tip olarak üretilmişlerdir. Polikristal braketler bir araya getirilmiş ve eritilmiş alüminyum oksit(al 2 O 3 ) partiküllerinden oluşurlar. Al 2 O 3 partikülleri önce karıştırılarak kalıplanır ve sonrasında ısıtılır. Isıtılan bu partiküller yapışır ancak erimezler. Bu sürece sinterleme denilmektedir. Sinterleme ile üretilen bu braketlerin yüzeyi çok düzgün olmamakla beraber maliyeti de diğer tipe göre daha düşüktür Monokristal braketler ise, alüminyum oksit partiküllerinin eritilip, yavaşça soğumaya bırakılmasıyla elde edilmektedir. Daha sonra frezeleme işlemi ile son şekli verilmektedir. Bu tip braketlerin yüzeyi daha düzgündür ve maliyeti daha yüksektir 8,9,11. Ancak kırılganlığı polikristal olanlardan daha fazladır 8,10,12. Bu fabrikasyon süreci braketlerin klinik performansını oldukça etkilemektedir. Bu braket tipleri arasında en belirgin farklılık monokristal olanların daha şeffaf olmasıdır. Polikarbonat braketlerden farklı olarak gerilime, renklenmeye dirençlidirler, sıvıları emmezler ve kimyasal olarak herhangi bir tepkimeye girmezler 1,5,6. Alüminyum oksit, bu kimyasal özelliği nedeniyle herhangi bir rezine kimyasal olarak bağlanamaz 13. Bu dezavantajın üstesinden gelebilmek seramik braketi adezive bağlayabilmek için iki farklı mekanizma geliştirilmiştir. Yöntemlerden biri tabana oluk ya da çentikler yapılarak tıpkı metal braketlerdeki ağ tabanlar gibi mekanik tutuculuktan yararlanmaktır. Diğer bir yöntem ise silan bağlayıcılarla seramik taban üzerinde ara bir cam tabakası oluşturarak kimyasal tutuculuktan yararlanmaktır. Bir üçüncü yöntem olarak da bu iki yöntemin kombinasyonu sayılabilir 1,9. Birinci jenerasyon seramik braketler ilk kez 80 li yıllarda piyasaya sürülmüş, tabanları silan kaplanarak üretilmiş, kimyasal bağlanma özelliğine sahip braketlerdir 8,9,14,15. Kimyasal bağlanma nedeniyle tutuculuklarının çok yüksek olması çıkarma sırasında mine kırıklarına neden olduğunu söyleyen 9,12,15-17 araştırmacılar varken, olmadığını gösteren araştırmacılar da vardır 18,19. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak amacı ile 90 lı yıllarda mekanik bağlanma özelliğine sahip ikinci jenerasyon braketler piyasaya sürülmüştür 14,15. Bunlar mekanik tutuculu tabana sahip braketlerdir. Bu özellikleri bağlanma dirençlerini düşürmüş olmasına rağmen yine de çıkarma işlemi sırasında özel aletlere gereksinim duyulmuştur. Ancak bağlanma dirençleri açısından fark olmadığını söyleyen araştırmacılar da olmuştur 20. Üçüncü jerasyon braketler ise 2

16 1997 yılında üretilmiş, mekanik tutuculuğa sahip olan ve braketi çıkarmayı kolaylaştırıcı dikey olukların bulunduğu braketlerdir 15. Bu oluklar çıkarma sırasında braketin kendi içinde kırılarak dişten daha kolay ayrılmasını sağlarlar. Çıkarma sırasındaki önemli avantajlarından biri de, metal braketlerden farklı bir çıkarma pensini gerektirmemesidir 13. Seramik braketlerde, metal braketlerden farklı olarak tekrar yapıştırılmaları ile ilgili bazı zorluklarla karşılaşılmaktadır. Seramik braketlerin metal braketlerde olduğu gibi kırılmadan çıkarılması oldukça zordur. Ancak kendiliğinden, çiğneme gibi ağız içi kuvvetlere ya da yapıştırma tekniğindeki bazı hatalara bağlı olarak, kırılmadan kopan seramik braketlerde tekrar yapıştırma söz konusu olabilir. Metal braketlerin tekrar yapıştırılmasında, yakma ve fırınlama gibi çeşitli termal uygulamalarla, frezle temizleme ya da kumlama gibi çeşitli mekanik uygulamalar ve bunların bir arada olduğu farklı teknikler uygulanmaktadır 7,21. Yapılan araştırmalarda Al 2 O 3 ile kumlamayla yeni metal braketlerde elde edilenden farksız bağlanma dirençleri elde edildiği gösterilmiştir 21,22. Tüm bu teknikler arasında da kolay ve hızlı uygulanabilir olması avantajı nedeniyle Al 2 O 3 ile kumlama önerilmektedir 7. Ancak seramik braketlerde tekrar yapıştırma konusu metal braketlerden farklılık göstermektedir. Porselen yüzeye yapıştırıcı kimyasal olarak tutunamadığından yapıştırma öncesi bazı yüzey hazırlıkları yapılmaktadır. Porselenlerde yapılan bu yüzey hazırlıkları, kumlama, kumlama sonrası silan uygulanması, hidroflorik asit uygulanması ve silika kaplama olarak sıralanabilir Kopan braketlerde de bu yöntemler temel alınarak bazı yüzey hazırlıkları denenmiştir. Yakma, Al 2 O 3 ile kumlama, frezle temizleme ve silika kaplama bunlardan bazılarıdır. Bu yöntemlerin kopmuş seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasındaki başarıları çeşitli çalışmalarla denenmiştir. Önerilen yöntemlerden biri braket tabanındaki artık adezivin yakılarak uzaklaştırılması ve sonrasında silan uygulanasıdır. Yakma işlemi sırasında silan tabakası tahrip olduğundan silan sürülmesi önerilmektedir 29. Ancak silan uygulaması ile ilgili literatürde çelişkili sonuçlar bulunmaktadır. Bazı çalışmalar silan uygulamasının bağlanma direncini artırdığını 14,30,31,anlamlı bir değişiklik oluşturmadığını 27 söylerken, tersini gösterenler de vardır 32. Harris ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise kopan braketlerin tabanı yıkandıktan sonra braketin direkt yapıştırılması önerilmiştir. Bu yöntemle elde edilen braketlerin bağlanma direnciyle yeni braketlerin bağlanma 3

17 direnci arasında fark bulunamamışken, silan uygulamasının bağlanma direncini düşürdüğü gösterilmiştir 32. Silan, seramik ve adeziv arasında kimyasal bağlanma sağlayan kimyasal bir ajan olmasına rağmen böyle bir sonucun çıkması seramik braket içeriğinin restoratif amaçlı kullanılan porselenlerden farklı olması ile açıklanmıştır 32. Gaffey ve arkadaşları ise silan uygulamasının ve yakma sonrası silan uygulamasının oldukça yüksek bağlanma dirençleri ortaya çıkardığını göstermişken, hidroflorik asit uygulamasının oldukça düşük bağlanma dirençleri ortaya çıkardığını göstermiştir 30. Hidroflorik asit uygulaması ile seramik yüzeylere yapışmanın sağlanması rutin bir prosedürken 32,33 seramik braketlerde başarılı sonuçlar ortaya koyamaması braket tabanındaki silika tabakasını uzaklaştırması ile açıklanmıştır 30. Yapılan bir diğer çalışmada ise çıkarılmış braketlerin Al 2 O 3 ile kumlanması sonrasında sealent ve silan uygulaması ile yüksek bağlanma dirençlerine ulaşılabildiği gösterilmişken, Gaffey ve arkadaşlarının çalışmasına benzer şekilde hidroflorik asit uygulamasının bağlanma direncini düşürdüğü gösterilmiştir 14. Porselen yüzeye braket yapıştırmada kullanılan yöntemlerden bir diğeri de tribokimyasal silika kaplama yöntemidir 24,26,34. Ancak bu yöntemin seramik braketlerin tekrar yapıştırılmasında kullanımıyla ilgili literatürde sınırlı bilgiler vardır 35. Bu yöntemde braket tabanı silisyum oksitle kumlanmakta böylece tabana silika tanecikleri gömülmektedir. Sonrasında uygulanan silan yapıştırıcı ve gömülmüş silika tanecikleri arsında kimyasal bir bağ oluşmaktadır 35. Bu çalışmanın amacı bu konuyla ilgili yeterli bilgiye ulaşabilmek için farklı özellikteki braket tipleri ile bu yöntemi değerlendirmektir. 4

18 2. GENEL BİLGİ Ortodontinin ilk yıllarında, günümüzde rutin olarak kullandığımız ileri teknoloji ürünü olan braketler ve yapıştırma sistemleri henüz geliştirilmemiş olduğundan kuvvet aktarıcı olarak kullanımı hiç de kolay olmayan bantlar kullanılmaktaydı. Ancak bantların, seperasyon gerektirmesi, dolayısıyla hastaya acı vermesi, plak birikimini kolaylaştırıp çürüklere zemin hazırlaması, dişeti irritasyonuna neden olması ve hiç de estetik bir görünümü olmayışı gibi olumsuz özellikleri yüzünden aynı amaçla kullanılabilecek başka materyallerin arayışa neden olmuştur. Araştırmalar arttıkça daha iyi yapıştırıcılar, daha yüksek bağlanma dirençleri, daha basit prosedürler ve tükürük varlığında yapışabilecek yapıştırıcılar geliştirildi. İlk kez 1955 yılında Buonocore tarafından, mine yüzeyinin %85 lik ortofosforik asitle 30 sn aşındırılmasıyla akrilik rezinlerin tutunmasının arttırılabileceğini gösterilmiştir 2, yılında Bowen, bisfenol A-glisidil dimetakrilatın (bis-gma) patentini alarak içine inorganik doldurucu eklendiğinde akrilik ve epoksi rezinlere oranla daha iyi bir bağlanma sağlandığını göstermiştir 36, yılında Newman asitleme ile epoksi rezini kullanarak plastik braketleri dişler üzerine yapıştırmayı denemiş 3, yıllarında yayınladığı makalelerinde ise braketlerin asitle pürüzlendirilmiş mine yüzeyine metil metakrilatla yapıştırılabildiğini göstermiştir 37. Kullanılan bu simanların, genellikle çalışma sürelerinin kısa olması, hazırlanan simanla tek seferde ancak bir ya da iki dişe braket yapıştırılabilmesi, siman sertleşene kadar braketin diş üzerinden kayarak yanlış konumlanma riskinin olması ve köşeli tellere geçildiğinde pek çok braketin kopması araştırmacıları yeni yapıştırıcılar bulmaya yöneltmiştir 37. Yetmişli yılların başlarında farklı direk ve indirekt yapıştırma sistemleriyle ilgili birçok çalışma yapılmıştır. İlk kez 1977 de büyük bir hasta grubu üzerinde tüm ortodontik tedavi süresini içeren, tedavi sonrası değerlendirmeler yayınlanmıştır 2,36. Bunun ardından çok büyük bir hızla yapıştırıcılar, braketler ve teknik detaylarda gelişim başlamış, bu gelişmelerin ışığında yapıştırma daha kolay ve güvenilir hale gelmiştir. Yapıştırılan braketlerdeki kopma oranlarının gittikçe düşmesi yöntemin güvenilirliğini ve popularitesini arttırmıştır. Hem hasta konforu, hem çalışma rahatlığı hem de estetik açıdan oldukça tatmin edici olan bu yeni sistemin oldukça kabul görmesi bu konu üzerine daha da 5

19 yoğunlaşılmasını sağlamıştır. Estetik kaygılarında artmasıyla daha estetik materyallerden yapılmış braketlerin üretiminden, lingual ortodonti denen ve dişlerin lingual tarafına yerleştirilen braketlere kadar birçok yenilik gündeme gelmiştir. Hangi materyalden yapılmış olursa olsun veya hangi teknikle(direkt, indirekt) yapıştırılırsa yapıştırılsın ortodontik kuvvet aktarıcıları mine yüzeyine yapıştırmanın temel yöntemi; diş yüzeyinin temizlenmesi, asit uygulanması, primer uygulanması ve kuvvet aktarıcının yapıştırılmasıdır Ataçmanların Dişe Yapıştırılması Yapıştırma, dişlerin temizliği, asitlenmesi, primer uygulanması ve yapıştırıcının sürülmesi işlemlerinin yapılmasıyla sağlanmaktadır Diş Yüzeyinin Temizlenmesi ve Nem Kontrolü Diş yüzeyi pomza yardımı ile temizlenerek, plak ve diş yüzeyini normal olarak kaplayan pelikül tabakası uzaklaştırılmış olur. Bu işlemin yapıştırmayı etkileyip etkilemediği araştırılmış ancak olumsuz etkisiyle ilgili bir sonuç bulunamamıştır 36. Plağı uzaklaştırması yapıştırmanın başarısını arttıracağından önerilen bir işlemdir. Polisajın, polisaj lastiği, fırça veya pomza aracılığı ile yapılması önerilmektedir 36. Yıkama işleminden sonra tükürük kontrolü ve kuru bir çalışma alanının sağlanması şarttır. Nem kontrolü amacıyla yanak dudak retraktörleri, tükürük emiciler, kapanışı açan dil tutucular, pamuk rulolar, tükürük kanalı tıkayıcılar ve tükürük salgısını azaltan bazı ilaçlar kullanılabilmektedir. Hangi yöntemin kullanılacağı hekimin tercihine kalmıştır Asit Uygulanması Nem kontrolü sonrası asitlenecek dişler iyice kurutulur ve %35-50 lik tamponlanmış fosforik asit diş yüzeyine sürülür 2. Kişiden kişiye hatta dişten dişe minenin çözünürlüğü değişebileceğinden bu durumu kompanse etmek için saniye asitleme süresi uygundur 36,38,39. Süt dişlerinde asitleme öncesi, aprizmatik yüzeyi uzaklaştırmak için 3 saniye 50µm lik Al 2 O 3 ile kumlama önerilmektedir. Flor uygulanmış dişlerde ise daha uzun süre asit uygulamaya gerek yoktur 40,41. Bu sürenin sonunda diş yüzeyindeki asit, basınçlı su ile iyice yıkanarak uzaklaştırılır, sonra diş 6

20 nemsiz ve yağsız hava ile kurutulur. Yapıştırma işlemi tamamlanana kadar mine yüzeyine tükürük teması olmaması sağlanmalıdır. Böyle bir durumla karşılaşılırsa asitleme tekrarlanmalı ya da su ile tekrar yıkanarak kurutulmalıdır. Asitleme yeterince yapıldıysa diş yüzeyi tebeşirimsi beyaz, mat bir görünüm alır. Bu görüntü oluşmamışsa işlem tekrarlanmalıdır. Solüsyon ya da jel formunda olan asitlerin etkinliği açısından fark olmadığı gösterilmiş 36,40,42, ancak kontrol kolaylığı açısından jel formunda olanlar daha çok tercih edilmiştir. Asitleme ile mine yüzeyinden 3-10µm tabaka kaldırılmaktadır 36,42,43. Daha altta bulunan 25µm lik tabakada ise bazı histolojik değişiklikler meydana gelmektedir 36. Yapılan çalışmalar minede meydana gelen bu değişikliklerin büyük ölçüde geri dönüşümlü olduğunu ve asidin zararlı etkisinin olmadığını göstermiştir 36,44. Demineralize olmuş ya da beyaz nokta lezyonu olan dişlerde asitlemeden kaçınılmalı mümkün olmuyorsa asitleme süresi mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. Demineralize bölgeye primer sürülerek yapıştırıcı ile örtüldüğünden emin olunmalıdır Sealant-Primer Uygulanması Kuru ve tebeşirimsi beyaz mine yüzeyi elde edildikten sonra ince bir tabaka primer sürülür. Tüm asitlenmiş yüzeyler primerle kaplanır kaplanmaz ataçmanlar yapıştırılır. Asitlenmiş yüzeydeki demineralizasyonu önlemek, minenin tutuculuğunu arttırmak ve kenar sızıntısını azaltmak için kullanılmaktadırlar. Primerlerin gerekliliği ile ilgili farklı görüşler bulunmaktadır. Bazı araştırmacılar primerlerin yeterli bağlanma direnci oluşturmak ve mikrosızıntıyı önlemek için gerekli olduğunu düşünürken, bir kısım araştırmacı ise gerekli olmadığını söylemektedir 45,46. Primer uygulandıktan sonra nem kontrolü kritik olmaktan çıkmaktadır 36. Çürüğe karşı koruyuculuğu olduğu söylenmekte, yine de bu konuyla ilgili kesin bir görüş bulunmamaktadır 45. Primerin yapıştırıcının ulaşamadığı yerlere akarak dişi çürüğe karşı koruduğu da söylenmektedir 36. Çürüğe karşı etkinliğini arttırmak için üretilen flor içerikli primerlerle ilgili daha çok araştırmaya gerek duyulmaktadır 47. Yapılan bir araştırma ışıkla polimerize olan primerlerin kimyasal olanlara oranla braket kenarındaki mineyi lezyonlara karşı koruma yönünden daha etkili olduğunu göstermiştir Neme Duyarlı Olmayan Primerler 7

21 Nem kontrolünün zor olduğu durumlara çözüm bulabilmek amacıyla üretilmiştir. Laboratuar çalışmalarında nem varlığında sonuçlar oldukça olumlu 48 bulunduysa da hidrofobik primerler kadar güvenilir olmadıkları gösterilmiştir 49. Nem kontrolünün zor olduğu 2. Molarlar veya kanamalı bölgelerde(tam sürmemiş dişler, gömük kaninler) kullanımı uygun olabilir 36.Primerin kendisi için üretilen adeziv rezin ile kullanılması önerilmektedir 36. Bu primerler hafif nem varlığında polimerize olabilir ancak tükürük kontaminasyonunda olamazlar. Yapılan labaratuar çalışmalarında kuru ortamda geleneksel primerlerle arasında fark olmadığından, 4 kat daha az güvenilir olduğuna 50 kadar uzanan farklı sonuçlar bulunmaktadır. Bu primerlerle ilgili yapılan tek klinik çalışmada ise geleneksel olanlara oranla iki kat daha fazla problem çıktığı gösterilmiştir Self-Etching Primerler Asit ve primer uygulaması tek basamakta yapılmakta olup zaman kazancı açısından önemlidir. Yıkama ve kurutma işlemleri ile uğraşmak gerekmemektedir. SEP ler hidroksiapatitteki kalsiyumu çözen metakrilat fosforik asit esterleridir. Asitleme süreci 3 mekanizma ile durur. Bu mekanizmalardan ilki; monomere tutunan asit grubunun hidoksiapatitteki kalsiyumla bir kompleks oluşturarak nötralize edilmesidir. İkinci mekanizmada ise, hava ile temas ettiği sürede primerden uzaklaşan solvent, bu yoğunluğu azaltarak asit grubunun mineye geçişini yavaşlatır. Son mekanizma, primere ışık uygulanırken, primerdeki monomerin polimerize olup asit grubunun geçişinin durdurulması şeklindedir 36. SEP uygulaması sonrası minenin yapısı klasik asit uygulaması sonrasında oluşan bal peteği görünümünden farklıdır. Düzensiz, düz bir hibrit yapı oluşmuştur. SEP le sağlanan bağlanma geleneksel asitleme yöntemindeki mekanik yapışmadansa kimyasal bağlanma şeklindedir 36. Yapılan bazı labaratuar çalışmalarında geleneksel yöntemlerle arasında bağlanma direnci açısından fark bulunamamışken 48,51 bazı çalışmalarda ise daha yüksek olduğu bulunmuştur Ancak bunun daha düşük olduğunu gösteren çalışmalar da mevcuttur 57,58. Ayrıca nemli ortamlarda geleneksel primerlerden daha yüksek neredeyse neme duyarlı olmayan primerlere yakın bağlanma dirençleri elde edilmiştir 48,59. Yapılan klinik çalışmalarda ise SEP lerin başarısı ile ilgili çelişkili sonuçlar bulunmuştur. Klinik başarı açısında SEP lerle geleneksel primerler arasında anlamlı bir fark olmadığını 8

22 söyleyen bir çalışma varken 60, SEP lerin başarısızlık oranını daha fazla bulan çalışmalar da vardır Her hekim kendi kopma oranlarıyla beraber yapıştırma ve çıkarma süresini de dikkate alarak kendine uygun sisteme karar vermelidir Yapıştırma Primer uygulaması tamamlandıktan sonra, ataçmanın arkasına bir miktar yapıştırıcı sürülerek diş yüzeyine yapıştırılır. Önerilen braket yapıştırma prosedürü şu şekildedir; braketin dişe konulması, pozisyonlandırılması, uyumlanması ve fazla yapıştırıcının uzaklaştırılmasıdır 4,64. Hekim tutucu yardımıyla ataçmanı tutar ve arka yüzeyine bir miktar yapıştırıcı sürerek yaklaşık olarak en doğru pozisyonuna braketi hemen koyar. Daha sonra braketin mezyodistal ve insizogingival yöndeki konumu ve dişin uzun aksına göre angulasyonu belirlenir 36. Yatay yöndeki konumu için ağız aynasından, dikey yöndeki konumu için rehber araçlardan faydalanılır. Daha sonra bir küret yardımı ile hekim ataçmana tek noktadan bastırır 65. Ne kadar sıkı bastırılırsa o kadar yüksek bağlanma kuvveti, çıkarma sırasında temizlenecek artık yapıştırıcının miktarında azalma, braketin tabanına optimal yapıştırıcı penetrasyonu ve taşan yapıştırıcının temizlenmesi sırasında ataçmanın kayma riski azalma meydana gelir. Ataçman bastırılarak yerleştirildikten sonra küret uzaklaştırılmalı ve ataçmanın pozisyonu ile daha fazla oynanmamalıdır. Çünkü yeterli bağlanma direnci elde edebilmek için braket uygun konumda bastırıldıktan sonra sertleşmesinin kesintiye uğratılmaması gerekmektedir 64. Yapıştırıcının biraz fazla olması braket tabanında boşluk kalmasını önlediği gibi morfolojisi normal olmayan dişlerde yapışmayı kolaylaştıracaktır. Fazla yapıştırıcı sertleşme öncesi bir küret yardımı ile temizlenebileceği gibi sertleşme sonrasında bir frez yardımı ile de temizlenebilir. Bu işlem dişeti irritasyonunu önlemek ve braket çevresindeki plak birikimini durdurmak açısından önemlidir Yapıştırıcı Tipleri: Rezin kompozitler esas olarak 3 ana komponentten oluşurlar. Bunlar, organik polimer matrix, inorganik doldurucu partiküller ve kaplayıcı ajandır. Bu ana yapılar 9

23 dışında kompozit, yumuşak formdan katı forma geçebilmesini sağlayan başlatıcı ve aktive edici sistemler içerir. Organik matrix aromatik ya da üretan diakrilat oligomerden oluşur. En yaygın kullanılan oligomerler dimetakrilat(bis-gma), üretan dimetakrilat(udma) ve trietilen glikol dimetakrilattır(tegdma). Oligomerler visköz sıvılardır ve dilüe monomerle viskositesi azaltılabilir 66. Genelde viskositeyi azaltmak için Bis-GMA ya TEGDMA eklenmektedir 67. Her iki oligomerde de reaktif karbon bağları vardır ve polimerize olabilirler. Bazı kompozitlerde ise hem Bis-GMA hem de UDMA kullanılmaktadır 66. Doldurucu kısım matriks içinde dağılmış güçlendirici parçacıklardır, cam, quartz ya da silika gibi farklı moleküllerden oluşabilir 66. Doldurucu partiküllerin asıl amacı kompoziti güçlendirmek ve matriks materyalinin miktarını azaltmaktır. Ayrıca polimerizasyon büzülmesini azaltması, viskositeyi arttırarak çalışmayı kolaylaştırması ve su emilimini azaltması önemli yararlarıdır. Bu inorganik doldurucunun partikül büyüklüğü, şekli ve dağılımı kompozitlerin özelliğini belirler, sınıflandırılması da buna göre yapılır 66,67. Kaplayıcı ajan olan organosilan(silan) oligomerle karıştırılmadan önce inorganik partiküllere üretici firma tarafından uygulanır. Silanın fonksiyonel grupları organik ve inorganik grup arasında bir bağ kurduğundan bağlayıcı ajan olarak adlandırılır. Kimyasal, ışıkla ya da her iki şekilde birden sertleşen kompozitlerin hepsinde başlatıcı ve hızlandırıcılar vardır. Işıkla sertleşenlerde mavi ışığı absorbe eden fotobaşlatıcı vardır ve bu genelde kamforkinondur. Hızlandırıcı ise karbon bağları olan organik amindir. Kimyasal sertleşenlerde ise organik aminle organik peroksitin reaksiyonu başlatıcıdır 66. Bunlar dışında kompozitin içeriğinde durdurucular da vardır, bunlar rezinin raf ömrünü uzattığı gibi çalışma zamanını da yeterli hale getirmektedir. En yaygın kullanılanı bütilated hidroksitoluendir(bht). Bunlar monomerin kendiliğinden polimerizasyonunu önlemek ya da en aza indirmek amacıyla eklenmektedir. Durdurucuların serbest radikallerle reaksiyon kabiliyeti vardır. Örneğin kompozit oda ışığına maruz kaldığında serbest radikaller monomerle reaksiyona girmeden durdurucuyla reakiyona girerler. Böylece polimerizasyon başlamadan durdurulmuş olur. Durdurucular tükendiğinde polimerizasyon başlar 66,67. 10

24 Aktivasyon Tiplerine Göre Yapıştırıcılar Yapıştırıcılar aktivasyon tiplerine göre üç farklı grupta incelenebilirler. 1.Kimyasal Sertleşen Yapıştırıcılar Kimyasal aktivasyonla polimerizasyon süreci soğuk sertleşme ya da kendiliğinden serleşme olarak da adlandırılır. Kimyasal sertleşen yapıştırıcılar(ksy) iki pasta sisteminden ya da bir primer ve bir pasta sisteminden oluşurlar. Birinde başlatıcı olarak benzoil peroksit(bp) vardır. Diğerinde ise aktivatör olarak aromatik üçüncül amin(n-dimetilipitoluidin) vardır. Bu iki pasta sistemi karıştırıldığında amin, BP ile serbest radikaller oluşturmak üzere reaksiyona girer ve polimerizasyon başlar 67. Bu yapıştırıcılar genelde özel şırınga ya da tüplerde muhafaza edilmektedirler 66. KSY da asitlenmiş, kuru diş yüzeyine ve braket tabanına primer sürülür, yapıştırıcı pasta ise braket tabanına yerleştirilir. Sonra braket hafif bir kuvvetle dişe bastırılır. İki pasta sistemi kullanılıyorsa primer sisteminde olduğu gibi pastalardan biri asitlenmiş, kuru diş yüzeyine, diğeri braket tabanına sürülür ve aynı şekilde bastırılır. Yapıştı rıcı pasta ile primerin ya da diğer pastanın teması polimerizasyonu başlatır 36. Braket bastırıldıktan sonraki saniye içinde sertleşme olmaktadır. Ancak yapıştırıcı karıştırılırken karışımda hava kabarcığı kalma olasılığı yüksektir ve bu da yapıyı güçsüzleştirdiği gibi içeride sıkışan oksijen de sertleşme sırasında polimerizasyonu engeller 67. Bu sistemlerde yapıştırıcı içinde ne kadar polimerize olmamış artık monomer kaldığı ve bunun toksisitesi ile ilgili kesin bilgiler bulunmamaktadır 36. Bu yapıştırıcılarla ilgili hem hastalarda hem de hekimlerde alerjik reaksiyonlar rapor edilmiştir 36. Bu yapıştırıcılarla ilgili bir diğer problem çalışma süresinin kısıtlılığıdır. İki pasta birbiri ile karıştırıldıktan sonra serleşme süreci başlar ve süre üzerinde artık kontrol şansı yoktur. 2.Işıkla Sertleşen Yapıştırıcılar(ISY) Kimyasal sertleşen yapıştırıcılardaki zorlukların üstesinden gelebilmek için karıştırma gerektirmeyen bu sistemler geliştirildi. Bunlar günümüzde en fazla kullanılan yapıştırıcılar olmuştur. İlk geliştirilen ISY ler, serbest radikalleri oluşturabilmek için ultraviyole(uv) ışığından yararlanılacak şekilde üretildi. Günümüzde UV sistemlerin yerine görülebilir mavi ışık kullanılan sistemler geliştirilmiştir 67. Bu yeni sistemle 11

25 sertleşme derinliğinin arttırılması, çalışma zamanının kontrol edilebilmesi kimyasal olanlara oranla daha fazla tercih edilmelerini sağladı. Çalışma zamanın uzunluğu ve ışık olmadan polimerizasyonun başlamaması braketin konumunda değişiklik yapabilmeye olanak tanımıştır. KSY deki porozite riskinin olmaması ve oksijen inhibisyonuna duyarlı olmaması önemli avantajlarıdır. ISY de sertleşme derinliği kompozitin içeriğine, kullanılan ışık kaynağına ve ışınlama süresine göre değişmektedir 36. Bu yapıştırıcılarda serbest radikal başlatıcı sistemi olarak ışığa duyarlı yapı ve amin başlatıcı vardır. Bu iki komponent ışık görmediği sürece reaksiyona girmez. Yapıştırıcının yaklaşık 468 nm dalga boyundaki mavi ışığa maruz kalması ile ışığa duyarlı yapı uyarılır ve serbest radikalleri oluşturmak üzere aminle reaksiyona girer, böylece polimerizasyon başlamış olur 67. En sık kullanılan ışığa duyarlı yapı, nm dalga boyundaki mavi ışığı abzorbe edebilen kamforkinondur(cq). Pasta içinde az miktarda(0,2 wt%) CQ ve amin olarak da yine az miktarda(0,15 wt%) dimetilaminoetil metakrilat (DMAEMA) yeterlidir 67. Tek bir pastadan oluşmakta ve ışıktan korumak amacıyla opak plastikten yapılmış şırınga ya da kapsüllerde bulunmaktadırlar. Günümüzde metal ve seramik braketlerin tabanında hazır yapıştırıcı olanları üretilmiştir. Bunlar özel koruyucu kaplarda muhafaza edilmektedirler. Yapıştırıcının braket tabanına eşit dağılmış olması, fazla artık yapıştırıcı kalmaması, çapraz enfeksiyon riskinin ortadan kalkması ve yeterli bağlanma dirençleri olması bu tip önceden yapıştırıcılı braketlerin avantajlarıdır Hem Işık hem de Kimyasal Sertleşen yapıştırıcılar Bu kompozitler hem kimyasal hızlandırıcılar hem de foto-başlatıcılar içerir, böylece polimerizasyon ışıkla başlayıp kimyasal olarak devam eder. İçeriğinde iki ayrı pasta vardır, birinde BP diğerinde aromatik üçüncül amin bulunmaktadır. Bu iki pasta karıştırılıp ışığa maruz bırakıldığında ışıkla sertleşen kısım amin, CQ kombinasyonuyla aktive olurken kimyasal kısım ise amin, BP reaksiyonu ile sertleşmeye başlar 66. Işığın ulaşmasının zor olduğu bölgelerde kullanılması tercih edilen bir yapıştırıcı türüdür. Ortodonti pratiğinde çok fazla kullanım alanı yoktur İçeriğine Göre Yapıştırıcılar 12

26 1. Cam İyonomer Simanlar İlk kez 1972 de kullanılmaya başlanmıştır 36,68. Temel olarak silika cam tozu ile poliakrilik asitin içeriğini oluşturduğu materyaller karışımının jenerik ismidir. İsmi içeriğindeki cam tozlarından ve karboksilik asitteki iyonomerlerden gelmektedir. CİS deki karboksil asit, mine, dentin ve metalle şelasyon yaparak kimyasal bağlanmayı sağlamaktadır. Sertleşme mekanizması asit-baz reaksiyonu ile olup ve yaklaşık 24 saat boyunca devam etmektedir. Asitlerle temas ettiğinde flor iyonlarının salınması çürük profilaksisi açısından önemlidir. Ayrıca CİS lerde kalsiyum, stronsiyum ve diğer iyonların hareketini destekleyici hidrojel vardır. Hidrojel sertleşme tamamlandıktan sonra da varlığını devam ettirerek hem siman içinde hem de simanla çevresi arasında iyon alışverişinin gerçekleşmesini sağlar. Böylece topikal flor uygulamalarından aldığı flor iyonlarını geri verir 69. CİS lerı karıştırmak hassas bir tekniktir, çünkü hidrojeller kuru ortamlarda kurur ve kırılırlar. Toz-likit oranındaki değişiklikler bağlanma dirençlerini de etkiler, bu oran arttırıldığında bağlanma direnci de artar 70. Düşük kırılma dirençleri ortodontideki kullanımlarını bant tatbikiyle sınırlamıştır. Ancak braket yapıştırmada kullanıldıkları da rapor edilmiştir 68,69,71. Rezin kontrolleri ile yapılan çalışmalarda bağlanma dirençlerinin daha düşük olduğu gösterilmiştir 69,71. Kapsüller halindeki CİS lerın üretilmesi, karıştırılmayla ilgili problemlerin ortadan kalkmasını sağlamıştır. Dişe kimyasal olarak bağlanabilmeleri ve neme çok duyarlı olmamaları asitleme ve kurutma işlemlerinin gerekliliğini ortadan kaldırmıştır. Yapılan çalışmalarda nemsiz ortamda sertleşmenin sağlanmasının bağlanma direncini çok etkilemediği görülmüştür 70. Çinkofosfat ve polikarboksilat simanlardan daha güçlü olmaları, demineralizasyonu önlemeleri, metale ve mineye kimyasal olarak tutunabilmeleri, böylece bandın retansiyonunu arttırmaları ortodontik amaçlı kullanımda en çok tercih edilen yapıştırıcı olmalarına neden olmuştur 36, Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanlar(Hibrit İyonomer) Rezin Modifiye Cam İyonomer Simanların (RMCİS) geliştirilmesiyle CİS lerin ortodontide kullanımı oldukça artmıştır. CİS e %10-20 oranında rezin monomerinin eklenmesi ile simanın sertleşmesi, başlangıçta ışıkla ya da kimyasal aktivatörlerin monomeri polimerize etmesi ile başlar. Bu simanların fiziksel özellikleri CİS lere oranla 13

27 daha iyi olduğu gibi, hidrojel de daha stabildir. Polialkenoikasit solüsyonuna sınırlı bir miktar rezin eklenmiş olsa da, monomerin polimerzasyonu, asit baz reaksiyonunu, flor salınımını ve karboksil gruplarının diş ve metale şelasyonunu önlemeden, RMCİS in sertleşmesini hızlandırır 69. Kimyasal bağlanmanın dışında rezin, yüzeydeki düzensizliklere penetre olarak mekanik bağlanmayı da sağlar. Bağlanma dirençleri ve kopma dirençleri geleneksel CİS lerden daha yüksektir 67. Bu elastiklik modüllerinin düşük olmasına kırılma olmadan önce büyük miktar plastik deformasyon olabilmesine bağlanmaktadır. Sertliği, flor salınımı ve çürük oluşumunu engelleme özellikleri açısından CİS lerle arasında fark yoktur. Ve yine CİS lerden farksız olarak nem varlığında kimyasal olarak bağlanabilirler. RMCİS lerde, CİS lerdeki yavaş polimerizasyon dezavantajının da önüne geçilmiştir Poliasit Modifiye Kompozit Rezinler CİS lerdeki flor salınımı ve karboksil şelasyonunu özelliklerini kompozit rezinlere kazandırmak amacıyla üretilmişlerdir. Literatürde kompomerler olarak da bilinirler. Kompomerler, doldurucuların yerine iyon filtreleyebilen aluminosilika cam partikülleri konulmuş olan rezin matrix kompozitlerdir 36. Alkalin cam ve asidik karboksil komponentler aynı yerde olsa da karışımda su olmadığından asit baz reaksiyonu olmaz. Kompomer ışıkla aktive olduktan sonra su, kompomerce emilir ve gecikmiş asit-baz reaksiyonu başlar. Böylece flor ve diğer remineralizasyon iyonlarının alimünosilikadan salınımı sağlanır 69. Bu asit-baz reaksiyonu fazla güçlü olmadığından kompomerin fiziksel özelliklerini çok fazla geliştirmez. Hidrojellerin olmayışı iyon alışverişini kısıtlamaktadır, ancak yine de su emme ve verme dinamiklerine bağlı olarak kompomerlerin tekrar flor alımından bahsedilmektedir 69. Kompomerler kullanılmadan önce asitleme ve diğer yüzey işlemleri gerekmektedir, ayrıca yapıştırılacak yüzey mutlaka kuru olmalıdır. Mine, dentin ve metalde pozitif iyonlu karboksil şelasyonu kompomerlerde olmamaktadır. Polimerizasyonu ile kazanılan fiziksel özellikleri ve erken dönem sertleşme dirençleri RMCİS lere göre daha iyidir ancak rezin adezivlerden düşüktür Işık Kaynakları: 14

28 2.6.1.Geleneksel ve Hızlı halojen ışık kaynakları: Ortodontide son zamanlara kadar en çok kullanılan ışık kaynakları quartz tungsten halojenlerdi(qth) 72,73. Halojen ışık kaynağı geniş spektrumlu lamba(75w), birçok filtre, reflektör, fan, güç kaynağı ve ışık yönlendiriciden oluşmaktadır 74. Halojen ışık kaynaklarının dalga boyu genelde nm, ışık yoğunluğu ise yaklaşık 400 mw/cm 2 civarındadır 2. Halojen ışık kaynaklarında, tungsten fitilin yüksek ısılara kadar ısıtmasıyla üretilen çok geniş dalga boyundaki ışık, sadece mavi ışığı geçiren filtrelerce süzülür ve ışık yönlendiriciye iletilir. Işıkla sertleşen yapıştırıcılarda sertleşme süreci foto-başlatıcı aktive olduğunda başlar. Bu sistemlerin çoğunda 470 nm dalga boyunda soğrulan kamforkinon kullanılır. Kamforkinon mavi ışık dalga boyu dışında aktive olmaz. QTH de mavi ışığı süzen filtre kullanılmasının amacı budur. Ampul fazla ısı ürettiğinden soğutmak için fan gereklidir 36,74. Ancak tükettikleri elektrik enerjisinin %1 inden bile daha az ışık üretmeleri ve lambanın ısınmasıyla ışık fltresinin çabuk bozulması nedeniyle ömürlerinin yaklaşık 100 saatle sınırlı olması dezavantajlarındandır 36. Devamlı kullanıldıklarında zamanla performansları düşmektedir. Bu nedenle performansı değerlendirebilmek için kalibrometre bulundurulmalıdır. Bu ışık kaynakları, ışıktan maksimum verimle faydalanabilmek için polimerize edilecek materyale oldukça yakın tutulmalıdır çünkü ışık yoğunluğu geometrik olarak hedeften uzaklaştıkça azalmaktadır 2,67,75. Ortodontik kompoziti 20 sn de, ışıkla sertleşen cam iyonomer simanı ise 40 sn de serleştirmesi çalışma zamanını çok uzattığından ışık kaynakları ile ilgili farklı çözümler aranmaya başlanmıştır. Bunun üzerine ışığı daha küçük bir bölgeye odaklayan ya da daha yüksek performanslı lambalar, hızlı halojenler üretilmiş böylece çalışma zamanları neredeyse yarıya inmiştir 36. Ancak ısı ve filtre sistemi ile ilgili problemler bu ışık kaynaklarının çok fazla tercih edilmemesine neden olmuştur Argon Lazerler: 1980 lerin sonlarında ışık uygulama süresini oldukça azaltan argon lazerler piyasaya sürülmüştür. Argon lazerler dalga boyu (yaklaşık 490) nm aralığında ışık üretmektedir ve ışık yoğunlukları çok fazladır. Bu dalga boyu kamforkinonun aktivasyonu için en uygun dalga boyudur ve ışık hiç boşa gitmeden kullanılabilmektedir 75. Ayrıca ışık demetinin paralel olması her mesafede sabit 15

29 yoğunlukta ışık olmasını sağlamaktadır. Böylece QTH de olduğu gibi, sertleştirilecek materyalle ışık kaynağı arasındaki mesafenin artması etkinliği azaltmaz. Lazer uygulanan mine yüzeyinin dekalsifikasyona dirençli olması da bu ışık kaynağının önemli bir özelliğidir. Yapılan çalışmalar braketler etrafındaki demineralizasyonu da azalttığını göstermiştir 36,76. Argon lazerlerle kompozitin serleşme zamanı dolduruculu olanlarda 5 sn, doldurucusuz olanlarda ise 10 sn dir. Ancak fiyatının pahalı olması ve taşınabilme zorluğu nedeni ile ortodontide çok yaygın bir kullanım alanı bulamamıştır Plazma Ark Işık Kaynakları(PAK) 1990 ların ortalarında yüksek yoğunluklu xenon plazma ark ışık kaynakları geliştirilmiştir. Xenon gazı ile dolu quartz tüpün içinde tungsten anot ve katot vardır. Eletrik akımı bu gazın içinden geçerken xenon gazı iyonlarına ayrılır, negatif ve pozitif partiküllerden oluşan plazma beyaz yoğun bir ışık oluşturur 36. Oluşan beyaz ışık dalga boyu nm dir ve yoğunluğu 900 mw dır. Bu ışık kaynağında da QTH lerdeki gibi üretilen ışık filtrelenerek mavi ışık elde edilmektedir. PAK lar daha düşük dalga boylarında da yüksek yoğunlukta ışık elde edilebildiğinden CQ dışındaki bazı fotobaşlatıcıları da aktive ederek farklı içerikteki kompozitlerde de sertleşmeyi sağlamaktadır 67. Yoğunluğunun fazla olması sayesinde polimerizasyon için gerekli enerjiyi daha kısa sürede verebilmektedir 36. Işık kaynağının polimerize olacak materyalden uzaklaşması holojen ışık kaynaklarında olduğu gibi daha düşük bağlanma dirençlerine neden olmamaktadır 77. Son yıllarda yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalar, metal braketler için 3-5 sn 78, porselen braketler için ise daha kısa olan ışık uygulama sürelerinin, QTH lerle 20 sn olan ışık uygulama süresi ile benzer kopma oranlarına sahip olduğunu göstermiştir 79,80,81. Kullanılan yapıştırıcının sertliği açısından da geleneksel halojenler ve hızlı halojenler arasında fark bulunamamıştır 82. Ayrıca yapılan bir klinik çalışmada 12 ay sonunda kopma oranları arasında fark bulunamamıştır 83. Ancak oluşan ısının pulpaya zararlı olabileceği ile ilgili çalışmalar varken diğer yandan pulpadaki ısı artışının QTH ye göre daha az olduğunun gösterildiği çalışmalar da vardır 36. Yine yapılan bir çalışmada ışık kaynaklarının pulpa için kritik olan 5-6C lik değişim miktarını aşmadığı gösterilmiştir

30 Plazma ark ışık kaynakları en kısa zamanda sertleşmeyi sağlar ancak çok pahalı olmaları ve fazla ısı üretmeleri klinisyenler tarafından çok fazla tercih edilmemelerine neden olmuştur LED Işık Kaynakları İlk kez 1995 yılında halojen ışık kaynaklarındaki yetersizliklerin üstesinden gelebilmek için kullanılmıştır. LED lerde (Light emitting diodes) yarı iletkenler kullanılarak ışık üretilir. Üretilen ışık nm dalga boyundadır 67. Bu dalga boyu CQ için çok uygun olduğundan QTH lerden daha etkili oldukları söylenmektedir 66. İlk üretilen modelleri uygun dalga boyunda ışık üretememiş ancak son modellerinde bu sorun tamamen ortadan kalkmıştır saatin üzerinde ömrü olup ve bu süreyi aştıktan sonra da performansında çok büyük bir değişiklik olmaz 36. Mavi ışık üretmek için filtreye ihtiyacının olmaması, QTH ler gibi çok fazla ısı üretmemeleri, vibrasyona dayanıklı olmaları ve çalışmaları için fazla güce ihtiyaç duymamaları önemli avantajlarındandır. Isı üretmediklerinden fana da ihtiyaç kalmamıştır. Pille çalışabilmeleri, küçük olmaları, şarj edilebilmeleri ve kablosuz olmaları hekime çok büyük çalışma kolaylığı getirmektedir. En fazla sertleşmenin sağlanması için %50 ila 60 oranında monomerin dönüşümü gereklidir. Bu da 2mm kalınlığındaki bir rezinde yaklaşık 16 joules/cm 2 dir. Bu miktar 400 mw/cm 2 lik bir enerjiyle 40 sn ışınlamayla, 800 mw/cm 2 lik bir enerjiyle 20 sn ışınlamayla ya da 1200 mw/cm 2 lik bir enerjiyle 13 sn ışınlamayla elde edilebilir. Işık kaynağının gücünün artması sertleşme oranını arttırır. Yapılan çalışmalarda LED le 20 ve 40 saniye ışık uygulamasıyla, QTH lerle 40 saniye ışık uygulanmasının aynı bağlanma dirençlerini ortaya çıkardığı gösterilmiştir 85. Ancak 10 sn süreyle LED ile ışık uygulamanın düşük bağlanma dirençleri ortaya çıkardığı bulunmuştur 85. Yapılan bir çalışmada plazma ark, halojen ışık kaynakları ve LED arasında bağlanma dirençleri açısından fark bulunamamıştır 86. Yeni jenerasyon LED lerde daha yoğun iletkenlerle serleşme zamanı daha da azalmıştır. Yapılan bir klinik çalışmada kopma oranları açısından QTH lerle arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır Braket Tipleri: 17