İnvaziv Aspergilloz da Tedavi Yaklaşımları

Transkript

1 İnvaziv Aspergilloz da Tedavi Yaklaşımları Dr. Murat Akova Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, Ankara 1

2 2

3 3

4 İnvaziv aspergillozda mortalite (%) Aspergillozis e Bağlı Mortalite-Akut Lösemi IA için median ölüm zamanı: 22 gün (3-58) Pagano L, et al. Haematologica. 2001;86: Pagano L, et al. Haematologica. 2006;91: Pagano L, et al. Haematologica. 2010;95:

5 Akut Lösemili Hastalarda İnvaziv Aspergillozis Daha iyi tedavi % olası IA GM-PCR-CT İnsidans Mortalite P=.002 (insidans) Pagano L, et al. Clin Infect Dis 2007; 44:

6 Kök Hücre Naklinde İnvaziv Aspergillozis ten Sağkalım ve Prognostik Faktörler P<.0001 P<.01 Non-myeloablatif conditioning Periferik kök hücre kullanımı Erken tanı Vorikonazol kullanımı Upton A, et al. Clin Infect Dis 2007;44:531 6

7 Akut Lösemili Hastalarda İFİ İnsidansı En sık rapor edilen Fİ aspergillosis Postmortem 31,2 % ,3 5 6,5 8,0 0 Pagano (2001) Pagano (2006) Cornely (2007) Chamilos (2006) Pagano L, et al. Haematologica. 2001;86: Pagano L, et al. Haematologica 2006;91: Cornely OA, et al. N Engl J Med. 2007;356: Chamilos G, et al. Haematologica. 2006:91:

8 İnvaziv a spergillozda moratlite (%) Aspergillozis e Bağlı Mortalite-KHN ,0 68,0 1 yıl 74,6 3 yıl 82, ,9 54, , Lin (2001) Cornet (2002) Thursky (2004) Lin SJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32: Cornet M, et al. J Hosp Infect. 2002;51: Thursky K, et al. Bone Marrow Transplant. 2004;34: Cordonnier C, et al. Clin Infect Dis. 2006;42: Upton A, et al. Clin Infect Dis. 2007;44: Cordonnier (2006) Upton (2007) Nivoix (2008) Neofytos (2009) TRANSNET (2010) Nivoix Y, et al. Clin Infect Dis. 2008;47: Neofytos D, et al. Clin Infect Dis. 2009;48: Kontoyiannis DP, et al. Clin Infect Dis. 2010;50: Salmeron G, et al. Haematologica. 2012;97: Salmeron (2012) 8

9 Lösemi ve KHN Hastalarında Otopsi Öncesinde İFİ Saptanma Sıklığı 327 Otopsi Premortem IFI Otopside IFI saptama %30,3 %25.2 Postmortem IFI %74,8 Ölümlerin %77 si IFI ile ilişkili Chamilos G, et al. Haematologica. 2006;91:

10 Allojeneik Kök Hücre Nakli Yapılanlarda İFİ İnsidansı En sık rapor edilen İFİ aspergillosis Postmortem , , ,1 0 Ullman (2007) Wingard (2010) TRANSNET (2010) Sinko (2008) Chamilos (2006) Ullmann AJ, et al. N Engl J Med. 2007;356: Wingard JR, et al. Blood. 2010;116: Kontoyiannis DP, et al. Clin Infect Dis. 2010;50: Sinko J, et al. Transpl Infect Dis. 2008;10: Chamilos G, et al. Haematologica. 2006:91:

11 Tanı Yöntemleri ve Mortalite Arasındaki İlişki Aspergillozis Tanısı İçin Kullanılan Yöntemler Haftada mortalite 40 44,4 BAL da pozitif GM BAL kültürü veya sitoloji %18 Galaktomannan %79 % ,0 21,6 10 %3 Doku kültürü ve/veya histopatoloji 0 Tissue/ Histopathology BAL Culture or Cytology Galactomannan Data on file. Pfizer, Inc. 11

12 12

13 IFI Riski Altındaki Hastalar İçin Antifungal Stratejiler Agrawal S, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66(suppl.1):i45 13

14 Empirik Antifungal Tedavi Agrawal S, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66(suppl.1):i45 14

15 Tanı Bazlı Antifungal Tedavi Agrawal S, et al. J Antimicrob Chemother 2011;66(suppl.1):i45 15

16 Tanıya Dayalı İnvaziv Aspergillozis Tedavisi Risk faktörlerini belirle Klinik bulguları ara ateş, öksürük, dispne, hemoptizi Toraks BT çek; eğer bulgular uyumluysa GM/PCR testlerini uygula Geniş spektrumlu antifungal tedavi başla Agrawal S et al. J Antimicrob Chemother. 2011;66(Suppl 1):i45-i53. 16

17 Hangi Strateji-Ne Zaman? İmmünsüprese hasta Tanı testlerinin yapılabilirliği İmmünsüp. olmayan hasta Sıklık Profilaksi Empirik Pre-emptif Hedefe yönelik tedavi 17

18 Tedavi Stratejilerinin Karşılaştırılması Empirik Tedavi Avantajlar Tüm etkenleri kapsar IA lu hasta erken dönemde tedavi alır Galaktomannan taramasına gerek yok Dezavantajlar Sadece nötropenik hastalara verilebilir IFI olmayan hastalara gereksiz tedavi Afebril hastalar tedavisiz kalabilir IA, invasive aspergillosis.. 18

19 Tedavi Stratejilerinin Karşılaştırılması Tanıya Dayalı Tedavi Avantajlar Nötropenik olan ve olmayan hastalara uygulanabilir IA olan hastalar tanınıp uygun tedavi alır Nonfungal nedenlerle ateşi olan hastalara gereksiz tedavi verilmez Dezavantajlar Sadece IA için geçerli Hızlı GM/PCR sonucu alınmasını gerektirir Tedaviye başlamada gecikme olabilir 19

20 20

21 21

22 Marr K, et al. Ann Intern Med 2015;62:81 22

23 Marr K, et al. Ann Intern Med 2015;62:81 23

24 Marr K, et al. Ann Intern Med 2015;62:8124

25 25

26 İnvaziv Aspergillozis te Cerrahi Tedavi Aşağıdaki durumlarda önerilir CIII Büyük damara bitişik lezyon Tek lezyon nedeniyle hemoptizi Lokalize ekstrapulmoner lezyon SSS lezyonları dahil Olguya göre değerlendirme yapılmalı 26

27 Yanıt Bekleyen Sorular Tedavi süresi İlaç serum düzeyi tayini Özellikle azol türevlerinde tedavi başarısızlığı ve yan etki durumlarında İn vitro duyarlılık Filamentöz funguslar rutin test edilmez Duyarlılık ve etkinlik arasında ilişki yok Tür düzeyinde identifikasyon CIII 27

28 28 28

29 29 29

30 30 30

31 31 31

32 32 32

33 33 33

34 Sonuç İnvaziv aspergillozis tedavisi için merkez olanaklarına göre tedavi kararı gerekir IA için tanı temelli tedavi önemli avantajlara sahip ve bu nedenle olanakların zorlanması gerekir Kombinasyon tedavisi ile ilgili en azından bir çalışmada biraz umut ışığı var, ama hala rutin kullanım için henüz çok erken 34

35 Teşekkürler 35