ENDODONTİDE KULLANILAN POST SİSTEMLERİ

Transkript

1 T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı ENDODONTİDE KULLANILAN POST SİSTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Hazar Ozan KOÇ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK İZMİR

2 İÇİNDEKİLER 1. ENDODONTİK TEDAVİ GEÇİRMİŞ BİR DİŞİN POST-KOR RESTORASYONU İLE TEDAVİ KRİTERLERİ 1.1 Endodontik Tedavi Geçirmiş Bir Dişin Restore Edilebilmesi Post-Kor Tedavilerindeki Genel Beklenti İdeal Post Ve Kor Yapılarının Özellikleri Post Kor Restorasyonlarının Endikasyon ve Kontrendikasyonları POST-KOR ÇEŞİTLERİ VE SEÇİM KRİTERLERİ 2.1. Döküm Metal Post-Korlar Prefabrike Post Sistemleri Prefabrike Metal Post Sistemleri Metal Olmayan Post Sistemleri Fiber Postlar Seramik Postlar 2.3. Post-Kor Bileşenleri Postun Uzunluğu Postun Çapı Koronal Yapının Hazırlanması Post Şekli ve Yüzey Yapısı Post Rengi Post Boşluğunun Özellikleri ve Hazırlanması Kor Materyalinin Özellikleri Post Materyallerinin Radyoopasiteleri Postların Sökülmeleri Estetik

3 GİRİŞ Günümüz diş hekimliğindeki gelişmelerle beraber doğal dişlere sahip olma isteği artmıştır İnsanların bu konuda bilgilenmesi ve bilinçlenmesi ile sorunlu dişlerini kurtarmaya yönelik tedavi girişimlerini daha fazla talep etmeye başlamışlardır. Bu eğilim, etkin anestezi ve endodontik tekniklerin gelişmesiyle endodontik tedavinin popüleritesini artırmıştır. Fakat bu dişlerde çürük, travma önceki restorasyonlar, erozyon, atrisyon, abrazyon gibi çeşitli faktörlere bağlı olarak çok fazla madde kaybı olması ve endodontik tedavi sonrası bu kaybın artması, söz konusu dişlerin nasıl restore edileceği sorusunu daha fazla gündeme getirmiştir. Bu araştırmamızda bu dişlerin restorasyonlarında kullanılan post-korların çeşitleri hakkında bilgi vereceğiz.

4 ÖNSÖZ Bu tezin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Sayın Prof. Dr. Necdet ERDİLEK e ve desteklerini esirgemeyen aileme teşekkürü bir borç bilirim. SAYGILARIMLA. İZMİR 2008 Stj. Dişhekimi Hazar Ozan KOÇ

5 1. ENDODONTİK TEDAVİ GEÇİRMİŞ BİR DİŞİN POST-KOR RESTORASYONU İLE TEDAVİ KRİTERLERİ Endodontik tedavi geçirmiş bir dişin restoratif ve protetik tedavisi, kalan sağlıklı dokuların miktarına uygulanan kor restorasyonun prognozuna restorasyonun genel olarak yapısal ve estetik kalitesiyle klinik adaptasyonuna bağlıdır. Endodontik tedavi sonrasında diş üzerinde şu üç sonuç görülebilir. Doku kaybıyla beraber dental yapıda zayıflama. Fiziksel ve mekanik yapıda değişiklik. Mine ve dentinin renginde farklılaşma. Bu konuda yapılan çalışmalarda belirtildiği üzere endodontik tedavi; dişin direncini %5 oranında azaltmaktır, bunun yanı sıra MOD kavite preparasyonu ise %63 lük direnç azalmasına neden olmaktadır. Özellikle çürükle alakalı olarak pulpada meydana gelen değişiklikler sonucunda kan akımında azalma, kollojen fibrillerin dejenerasyonu ve dehidratasyonuna bağlı olarak dişte %14 lük bir zayıfla meydana gelmektedir. Bu değişim özellikle mandibuler arkta ve ön kesicilerde daha fazla görülmektedir. Kanal tedavisi sırasında pulpa odasının tavanının kaldırılması dişin fonksiyon altında daha fazla esnemesine yol açmakta ve kırılmasına neden olmaktadır. (1) Vital ve devital dişler arasında kollojen yapıda farklılıklar vardır. Devital dişlerde olgunlaşmamış kollojen fibril sayısı olgun kollojen fibril sayısına göre oldukça fazladır. Bu da gerilme direncini azaltmakta kırılganlığı artırmaktadır. Genel kanı endodontik tedavi geçiren dişlerin, su ve kollojen çapraz bağlarının kaybına bağlı olarak daha kırılgan hale geldiği yönündedir. Köpekler üzerinde yapılan ve bu tezi 2

6 destekleyen bir çalışmada devital dişlerin %9 daha az nemli olduğu belirtilmiştir. Huang ve ark (1991) vital dişlerle endodontik tedavi geçirmiş farklı nemlilik oranındaki dişleri kıyasladıklarında ne dehidratasyonun ne de endodontik tedavinin dentinin fiziksel ve mekanik özelliklerine belirgin bir biçimde etkilemediği belirtilmiştir. Sedgley ve Messer 23 endodontik tedavi geçirmiş dişi 10 yıl boyunca takip etmiş ve arkın diğer tarafındaki vital eşleri ile kıyaslamıştır. Devital dişlerin sertliklerinde çok az bir azalma tesbit etseler de değerleri yakın bulmuşlardır. Genelde kanal tedavisi geçirmiş dişlerde bir nem kaybı vardır, bunun sebebi de tübüler skleroz ve sekonder dentin oluşumudur. (2) Endodonti pratiğinde tedavinin yapılabilmesi için, kanal aletlerinin kanala rahat uygulanmasına izin veren bir giriş kavitesinin açılması gerekir. Bu da uygun çalışma ve kanalın temizlenmesi amacıyla fazla miktarda diş dokusunun uzaklaştırılmasına neden olur. Özellikle ön grup dişlerde eğer çok fazla madde kaybı yoksa post yerine giriş kavitesinden faydalanarak, kompozit rezinlerle bir restorasyon yapılmasının daha konservatif olduğu düşünülmektedir. Yapılan çalışmalar kullanılan kanal dolgu maddelerinin de dentinin yapısını etkilediğini göstermiştir. (2) Çalışmalar endodontik tedaviden çok yapılan preparasyonun, dişin gücünü azalttığını göstermektedir. Özellikle açılan giriş kaviteleri tüberkül yapısında bozulmaya ve fonksiyon sırasında kırılmalara neden olmaktadır. (2) 1.1 Endodontik Tedavi Geçirmiş Bir Dişin Restore Edilebilmesi İyi bir apikal kapanmanın sağlanmış olması. Basınç uygulandığında hassasiyet olmaması Eksuda olmaması Mobilite olmaması 3

7 Periodontal membranda genişleme olmaması Kombine lezyonların dikkatlice incelenmesi Patolojik cebin olmaması Fistül olmaması Apikal perforasyon olmaması Kökte perforasyon olmaması Aktif enfeksiyon olmaması gerekir. Kanal tedavisi geçirmiş dişlerin prognozunu etkileyen en önemli etkenlerden biri de dişlerin ark içerisindeki konumları ve karşılaşacakları okluzal kuvvetlerdir. Ön grup dişler okluzal yükleri uzun aksları boyunca değil açılı olarak karşılarlar. Bu da ön grup dişlerin lateral kuvvetlerin daha fazla etkisi altında kalmalarına ve kırıklara karşı dirençlerinin düşmesine neden olur. Arka grup dişler ise ön grup dişlere oranla çiğneme kaslarının pozisyonlarına bağlı olarak daha yüksek lateral ve vertikal kuvvetlere maruz kalırlar bu da kırıklara karşı korunmalarında daha fazla önem taşır. Dişte aşırı madde madde kaybının olduğu ve özellikle tüberkül bütünlüğünün bozulduğu durumlarda bir onley veya kronla restore edilmeleri önerilmektedir. Post-kor restorasyonu yapılan dişlerde tüberkül formlarının kuvvetleri dengeli dağıtacak biçimde şekillendirilmesi gerekir. Endodontik tedavi geçirmiş dişlerin, köprü veya hareketli protez desteği olarak kullanılması, daha fazla fonksiyonel kuvvet altında kalmasına neden olacaktır. Bu stresler özellikle endodontik tedavi geçirmiş dişlerin hareketli protezin distal ayağı olarak kullanıldığında artmaktadır. Fonksiyon sırasında destek diş, hareketli protez için dayanak noktası şeklinde davranmakta ve tork kuvvetlerine kalmaktadır. İnvivo olarak yapılan bir çalışmada kanatlı sabit protezlerde endodontik tedavi geçirmiş dişler ve vital dişler beraber kullanılmıştır. Yüklemeler sonrasında, vital dişlere oranla endodontik tedavi geçirmiş dişlerde 4

8 daha fazla ağrı görülmüştür. Endodontik tedavi geçirmiş dişler, propioseptif mekanizmanın azalmasına bağlı olarak zararlı kuvvetler karşısındaki koruma reflekslerinin çoğunu kaybetmektedirler. Bu yüzden kanal tedavisi geçiren dişlerin kanatlı köprü desteği olarak kullanılması önerilmemektedir. (3) Genel klinik yaklaşımda endodontik tedavi geçirmiş ve yetersiz koronal yapıya sahip dişlerin sonuç restorasyonunun dayanıklılığı, tutuculuğu ve dişlerin korunması için fonksiyonel ve estetik gereksinimler açısından bir onley veya kron ve post-kor ile restore edilmesi tercih edilir. Çürük, önceki restorasyonlar, endodontik tedaviler, erozyon, abrazyon, atrisyon veya travmaya bağlı olarak koronal veya radiküler doku kaybına uğramış ve fonksiyonel kuvvetlere karşı yeterli direnci gösteremeyen dişleri desteklemek ve fonksiyonel çiğneme dinamiği içinde eski fonksiyonlarını tekrar kazandırabilmek için uygulanan restorasyonlara post-kor adı verilir. Tarihte kron kaybına bağlı olarak dişlerin restorasyonları ile ilgili ilk bulgular 16. yüzyılın sonlarına rastlamaktadır. Burada protez, tek parça kemikten işlenmiş ve iki gümüş post ile ön bölgeye üç üyeli bir köprü şeklinde yapılmıştır. Post-kor restorasyonları ile ilgili ilk çalışmaları, 1880 yılında Fauchard yapmıştır. Kron kaybına uğramış dişleri restore etmek için tahtadan postlar uygulamış ancak zaman içerisinde tahtanın nemden etkilenerek genleşmesi kök kırıklarına neden olmuştur. Ayrıca bu dönemde mikroorganizmalar hakkında da yeterli bilgi olmaması nedeniyle kanal tedavileri tam olarak yapılamıyor bu nedenle enfeksiyonlar çok sık meydana geliyordu. Enfeksiyonların dışarı çıkabilmesi için tahta postların üzerinde yarıklar açılmaktaydı. Tahtanın bu dezavantajından dolayı altın kaideli seramik pivolar geliştirilmişti yılında Tomes, post boyutları hakkında prensipleri belirlemiştir ki bunlar günümüzdeki prensiplere benzemektedir yılında Richmaund kanal postu üzerinde ki kor çevresine altın bir plaka ilave ederek kökün korunmasını sağlamıştır. Pinli restorasyonlar ilk olarak Finley tarafından 1897 de simante 5

9 olarak kullanılmaya başlanmıştır yılında Karlstrom ilk olarak pin frezlerini kullanmış ve paralel pinledge tekniğinde simante postları parolometre yardımıyla uygulamıştır yılında Uhlig günümüzde kullandığımız tekniğe benzer bir şekilde kök kanalını hazırlamış ve restorasyonları yapmıştır yılında markley paslanmaz çelik pinlerle amalgamları kombine olarak kullanmıştır yılında Colley, Hampson ve Lehmann postların tutuculuk özelliklerini araştırmışlar ve tutuculuğun çap ve düzensizliklerle doğru orantılı olduğunu bulmuşlardır yılında Miller post-korlarda direk model tekniğini geliştirmiştir. (4) 1.2. Post-Kor Tedavilerindeki Genel Beklenti kök kanalına yerleştirilen postu, zayıf dişleri güçlendirmesidir. Ancak endodontik tedavi sonrasında dişte meydana gelen madde kaybına post yerleştirmek için yapılan müdahaleler eklendiğinde, dişin mekanik direncinin etkilendiği de bir gerçektir. Postu yerleştirmemizde ki amaç: diş üzerine yapılacak restorasyonun tutuculuğu için oluşturulan kor yapısına destek sağlamaktır. Bunun yanında kök yapısında bütünlüğün sağlanıp kırıkların önlenmesinde bir diğer amaçtır. Trabert ve arkadaşları kırığa karşı en önemli direncin kalan sağlıklı diş dokusu olduğunu söylemiştir. Ayrıca uygun yapılmayan postların, iyatrojenik kök perforasyonlarına, apikal kapanmanın bozulmasına kök kırıklarına sekonder enfeksiyonlara yol açabileceği belirtilmiştir. Kyahat ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, kanalları çok iyi doldurulmuş ancak tükürükle teması tam olarak kesilmemiş dişlerin, 30 gün içinde yeniden kontamine olduğunu belirtmişlerdir. Kanalların tükürükle temasının engellenmesi restorasyon tamamlanana kadar dikkat edilmesi gereken en önemli unsurlardan biridir. (4) Günümüzde endodontik tedavi geçirmiş ve fazla miktarda madde kaybı olan dişlerin tedavisinde öncelikle postun ve /veya korun çeşitli formları ile desteklenmesi öncelik kazanmıştır. 6

10 Post-kor un en önemli görevi, preparasyon ve çürük nedeni ile kaldırılan koronal diş parçasının yerine koymaktır. Bu yapı üzerine yapılacak olan restorasyon için yeterli tutuculuğu ve dayanıklılığı sağlayacaktır. Endodontik tedavi sonrası yapılan restorasyonlarda amaç; dentin ve kron arasındaki ilişkiyi, orijinal, tedavi edilmemiş sağlıklı dişe benzer hale getirmek olmalıdır. Post-kor direk veya indirek olarak çevresindeki katmanlara bağlıdır; altta dentinle, üstte restorasyonla arada hiçbir zayıf katman olmayan bütün bir yapı olmasına hizmet etmelidir İdeal Post Ve Kor Yapılarının Özellikleri Post-kor restorasyonlarında iki ana komponent bulunur: a. Post: restorasyonun desteklik ve tutuculuğu için kök kanalına uzanan kısmı b. Kor : restorasyonun post ile birleşen ve prepare edilmiş diş formu şeklinde yapı İdeal bir postta olması gereken özellikler şunlardır: Dişe minimal stres iletmeli Kor yapısı için yeterli tutuculuk sağlamalı Endodontik tedaviyi yenilemek gerektiğinde kanaldan kolayca uzaklaştırılabilmeli Kanal şekline uygun olmalı Minimum preparasyonla uygulanabilmeli Kanal duvarıyla arasında ince ve eşit miktarda siman kalınlığına izin verilmeli Farklı uzunluk ve çaplarda tipleri bulunmalı Diş dokularına benzer biyomekanik özellikleri olmalı Termal genleşme katsayısı dentininkine yakın olmalı Estetik özellikleri sonuç restorasyon ve çevre dokularla uyumlu olmalıdır. İdeal bir kor yapısında ise: 7

11 Restorasyon için yeterli tutuculuğa sahip olmalı Restorasyona gelen kuvvetleri kalan kök yapısına uygun bir şekilde iletebilmeli Dişin doğal rengine uyumlu olmalı Post yapıya ve restorasyona bağlantısı iyi olmalı Diş dokularına benzer biyomekanik özellikleri olmalı Diş dokusuna adaptasyonu iyi olmalı Termal genleşme katsayısı dentininkine yakın olmalı Estetik özellikleri sonuç restorasyon ve çevre dokularla uyumlu olmalıdır. Post yapısı, restorasyonla kora iletilen kuvvetlerin köke iletilmesinde etkilidir. Bu da diş kökünün daha fazla kuvvete maruz kalmasına yol açar. Özellikle yanlış yapılan post uygulamaları kökte stres odaklarının oluşmasına ve kök kırıklarına neden olmakta bu da kökün güçlendirilmesi amacına ters bir sonuç doğurmaktadır. Post, kanalın şekil ve boyutuna uygun olarak seçilirse hem kuvvetlerin dengeli şekilde dağıtabileceği, hem de daha az dentin kaldırılacağı için kökün direncinin artacağı belirtilmiştir. Ayrıca kanal ve postun uyumlu olması postun tutuculuğunu da olumlu yönde etkileyecektir. Apeksifikasyonunu tamamlamamış veya internal rezorbsiyona uğramış dişlerde post-kor tedavilerinin yapılması oldukça zordur. Apeksifikasyonunu tamamlamamış dişlerde, post-kor uygulamadan önce kalsiyum hidroksit veya mineral trioxide agregate ile kök ucu kapatılmalıdır. Hem apeksifikasyonunu tamamlamamış dişler hem de internal rezorbsiyona uğramış dişler aşırı miktarda geniş kanal boşluğuna ve ince dentin duvarlarına sahiptir. Bu dişlerin döküm post-korlarla restore edilmeleri, postun kama defekti oluşturmasına ve irreversible kırıkların ortaya çıkmasına neden olacaktır. Bu kanallar konik tarzdadır ve prefabrike postların direk olarak kullanılması aşırı miktarda siman kalınlığına ve dokuların desteksiz kalmasına sebep olacaktır. Post-kor uygulamasından önce mutlaka desteksiz kök dentininin güçlendirilmesi gerekir. Bu işlem için kompozit rezinler kullanılır; ancak 8

12 polimerizasyon büzülmeleri ve ışığın apikal bölgeye tam olarak ulaşamaması problemlere neden olmaktadır. Bu dezavantajı ortadan kaldırmak için Dentatus firması light transmitting postu geliştirmiştir. Bu post sayesinde kanala yerleştirilen kompozit hem duvarlara daha iyi adapte olur, hem de kök ucuna kadar ışığın iletilmesiyle polimerizasyonun tam olarak gerçekleşmesi sağlanmış olur. Daha sonra ise bu post referans alınarak bir yuva açılıp istenilen kanal postu kullanılabilir. Bu sistemde kök güçlendirilerek kırıklara karşı dirençli kılınırken istenilen postun kullanılması da sağlanmış olur Post Kor Restorasyonlarının Endikasyon ve Kontrendikasyonları Post Kor Restorasyonlarının Endikasyonları Sabit ve hareketli protez ayağı olacak endodontik tedavi geçirmiş hasarlı dişlerde Köprü ayağı olacak aşırı malpoze dişlerde Overdenturelarda internal tutucu ataşman olarak uygulanacağı durumlarda Periodontal desteği azalmış dişlerde kron kök oranının dengelenmesi amacıyla Diş kronunun 3/5 inden fazlasının kaybı durumunda Post Kor Restorasyonlarının Kontrendikasyonları: İnce kök formunda kırılmaya meyilli dişlerde Periapikal patolojiler varlığında Endodntik tedavinin yetersiz oldugu durumlarda Kötü ağız hijyenine sahip hastalarda 2. POST-KOR ÇEŞİTLERİ VE SEÇİM KRİTERLERİ Post-kor tedavilerinde uygun ürün ve sistemin seçilmesi tedavinin en önemli safhasıdır. Postların stresleri dağıtması ve tutuculuğu; yapıldığı materyale, uzunluğa, 9

13 şekline, çapına ve yüzey yapısına bağlıdır. Günümüzde renk de post seçiminde önemli bir etken haline gelmiştir. Klinisyenin seçimini; kalan sağlıklı diş yapısı, restorasyon yapımında kullanılacak materyal, klinisyenin üründeki tecrübesi gibi kriterler etkiler. Çeşitli sınıflamalarla bu seçim daha kolay hale getirilebilir. Post-korlar farklı araştırmacılar tarafından farklı özelliklerine göre sınıflandırılmışlardır. Caputo ve ark. Postları şekline göre uca doğru daralan paralel ve vidalı olmak üzere 3 e ayırmışlardır. Sokol yüzey şekillerine göre düzgün yüzeyli ve testere dişli olarak ikiye ayırmıştır. (5) Post Şekillerine Göre Konik Silindirik Silindirik konik Tutuculuk Şekillerine Göre Aktif: Yivlerin dentin yüzeyine teması ile tutuculuğu sağlayan postlardır. Pasif: Kanal formuna uygun olacak şekilde ancak kanal duvarlarına teması yapıştırıcı ajanlarla olan postlardır. Yapım Şekillerine Göre Fabrikasyon Döküm Kullanılan Materyallere Göre Metal alaşımlar Fiber postlar a. Quartz fiber postlar b. Karbon quartz fiber postlar c. Karbon fiber postlar 10

14 Seramik postlar a. Cam seramikler b. Alüminyum oksit ile güçlendirilmiş seramikler c. Freze tekniği ile elde eden seramikler d. zirkonyum esaslı seramikler 2.1. Döküm Metal Post-Korlar Döküm metal postlar altın, platin, paladyum gibi değerli metaller içeren alaşımlardan yapılmaktadır. Bunlar fiziksel olarak güçlüdürler, nispeten düşük sertlikleri vardır, biyouyumludur ve korozyona karşı dirençlidirler. Güncel uygulamada ülkemizde genellikle bu tür çalışmalarda baz metal alaşımlar kullanılmaktadır. Ancak baz metal alaşımların; korozyona karşı eğilimi, elastik modüllerinin yüksek olması ve döküm hassasiyetlerinin yeterli olmaması dezavantajları vardır. Yüksel elastik modüle sahip metaller, yük altında esneme göstermez. Bu da köke daha fazla kuvvet iletimine ve kök kırıklarına neden olabilir. Kök kanalının çeşitli yöntemlerle ve farklı materyallerden faydalanarak ölçüsünün alınıp metal döküm işlemi ile post-kor hazırlanır. Post-kor tamamı tek parça döküm olabildiği gibi çok köklü ve kökleri açılı dişlerde birbirine geçen şekilde kilitli olarak da yapılabilir. Döküm post-korlar direk ve indirek olarak hazırlanabilirler. Tek köklü dişlerde direk teknik çok köklü dişlerde ise indirek teknik tercih edilir. Direk teknikte kanalın içi izole edilir, döküm işleminde kullanılan plastik post üzerine monomer sürülür. Lentülo yardımıyla kanal içine akrilik gönderilir ve post yerleştirilir. Kanalın tam ölçüsü alınıncaya kadar bu işleme devam edilir. Kanalın ölçüsü tamamlandıktan sonra rezin materyali ile kor kısmı ağızda şekillendirilir. İndirek teknikte ise ölçüye destek olacak bir metal kanal boyuna göre hazırlanır, materyal üzerine ölçü maddesinin tutunabileceği undırkatlar oluşturulur ve adeziv sürülür. 11

15 Elastomerik ölçü maddesi bir lentülo yardımıyla kanal içine gönderilir ve kanal destek parçası da kanalın içine yerleştirilir. Daha post ölçüsü ağızdayken tüm ağzın ölçüsü alınır. Laboratuarda model elde edilir, plastik döküm post etrafına mum yığılarak kanala adapte edilir ve kor yapıda mumdan hazırlanarak döküm yapılır. Döküm post-korların en büyük dezavantajlarından biri de, randevular arasında meydana gelen bakteri kontaminasyonudur. Tükürük içindeki bakterilerle kanalın kontamine olmaması için mutlaka ruber-dam ve bariyer maddeler kullanılmalıdır. Bariyer madde olarak ise kanalın en alt noktasına ya cam iyonomer siman ya da otopolimerizan rezin kullanılabilinir. Döküm post-korların yapım aşamalarının uzun ve karmaşık olması bile dezavantaj oluşturmasına rağmen, yapılan invivo ve invitro çalışmalarda başarılı bulunmuşlardır. Döküm post-korlar, fabrikasyon postlar gibi sadece silindirik şekilli kanallara değil her türlü kanal yapısına uyarlar. Özellikle aşırı ince veya geniş kanallarda ve fazla madde kaybı olan dişlerde tutuculuğu sağlamak için kullanılırlar. Döküm post-korlar, kanala iyi adapte olduklarından ek bir tutuculuk unsuru gerektirmezler. Döküm metal postlar üzerinde hazırlanan siman kaçış yolu sayesinde yapıştırma sırasında simanın meydana getirebileceği hidrostatik basınç engellenmiş olur. Döküm postlar üzerine uygulanan kor yapıları ve restorasyonlar farklı sertlikteki bileşenlerden oluşmaktadır. Bunların en serti de post materyalidir. Döküm postlar üzerlerine gelen kuvvetleri herhangi bir distorsiyona uğramadan daha az sert olan dentine iletirler ve stres yoğunlaşmalarına yol açarlar. Bu stres yoğunlaşmaları uygun olmayan simanların kullanılmasıyla beraber kök kırıklarının oluşmasında önemli bir etkendir. Ayrıca tam seramik restorasyonların altında kullanıldığında döküm postların renkleri bir dezavantaj oluşturmakta metalin kök ve servikal alandan yansıması önlenememektedir. Baz metal alaşımlar da döküm post-korların yapımlarında kullanılabilirler ancak sertliklerinden dolayı uyumlandırılmaları zordur ve kırıklara yol açabilirler. Siman ve post arasında meydana gelen aralık koronal 12

16 restorasyondan dolayı oluşan mikrosızıntı yan kanallar, post boşluğunun hazırlanması sırasında ve teşhis edilemeyen kök kırıklarına bağlı olarak post yüzeyinde elektrolitlerin birikimine ve korozyonun başlamasına neden olurlar. Korozyon ürünleri post kırılmalarının sebebi olmalarının yanı sıra, dentine etki ederek kök kırıklarına da yol açabilmektedirler. Metal postların hem mekanik hem de estetik olarak oluşturduğu bu dezavantajlar, daha estetik ve biyomekanik özellikleri dental dokularla daha uyumlu materyallerin geliştirilmesi ihtiyacını doğurmuştur Prefabrike Post Sistemleri Prefabrike Metal Post Sistemleri Fabrike post sistemleri pratik olmalarından dolayı günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Özellikle dairesel kesite sahip köklerde daha az madde kaybına sebep olacağı için rahatlıkla uygulanabilirler. Genel olarak prefabrike postların fiziksel özellikleri ile özellikle paralel kenarlı ve yivli olanların tutuculukları oldukça iyidir. Yivli olanlar fazla simanın kaçmasını sağlayarak hidrostatik basınç oluşmasını engeller. Hem daha kısa sürede hazırlanabilirler hem de daha ekonomiktirler. Ancak elipsoit şekilli köklerde fazla doku kaybına neden olmaları, yivli olanların kanal duvarında strese neden olması ve yivli olmayanların daha az tutucu olmaları dezavantajlarıdır. Prefabrike metal postları yüzey yapıları ve şekillerine göre şöyle sınıflayabiliriz: a. Konik düz yüzeyli postlar(tapered smooth posts) b. Konik retansiyon yüzeyli postlar (tappared serrated posts) c. Konik vidalı postlar (tapered thereaded posts) d. Paralel düz yüzeyli postlar (paralel sided smooth posts) e. Paralel retansiyon yüzeyli postlar (paralel sided serrated posts) f. Paralel vidalı postlar (paralel sided theaded posts) 13

17 Prefabrike postlar çoğunlukla paslanmaz çelik, nikel krom, pirinç, titanyum ve kıymetli alaşımlardan veya kıymetli alaşımlarla kaplanarak yapılır. Kıymetli alaşımlar ve titanyum haricindekiler çok güçlüdür. Pasif konik postlar en az retantif olanlarıdır. Özellikle kanal duvarının ince olduğu uzun köklerde en konservatif yaklaşımdır. Yeterli tutuculuk için kanal boyu 8mm den fazla olmalıdır. En iyi tutuculuk ise paralel postlar ve aktif postların rezin simanlarla beraber kullanılmasıyla elde edilmektedir. Vidalı postlar, simante paralel kenarlı postlara oranla daha tutucudurlar ancak köke çok daha fazla stres iletirler. Paslanmaz çelik uzun bir süre prefabrik post materyali olarak kullanılmıştır. Ancak yapı içinde nikel olması ve nikelin allerjen bir madde olması kullanımını kısıtlamıştır. Aynı zamanda paslanmaz çelik ve pirincin korozyona uğramaları dezavantajlarıdır. Titanyum postlar özellikle kıymetsiz alaşımlarda sıklıkla görülen korozyonu engellemek amacıyla geliştirilmiştir. Titanyum postların gütaperkaya yakın radyo opasite göstermelerinden dolayı radyografilerde tespit edilmeleri oldukça güçtür. Titanyum postların kırılma dirençleri düşüktür bu da ince kanallarda kullanımlarını kısıtlamaktadır. Ayrıca post çıkarılmak istendiğinde uygulanan kuvvete bağlı olarak kırılmalar meydana gelmektedir. Pirinç postlarda titanyum postlara benzer özellikler gösterirler Metal Olmayan Post Sistemleri Fiber Postlar: Farklı tip ve formdaki fiberlerin katıldıkları materyallerin mekanik ve fiziksel özelliklerini olumlu yönde değiştirdikleri görülmüştür. Protetik olarak fiberler önce akriliklerin kuvvetlendirilmesinde kullanılmış daha sonra ise kompozit rezinlere eklenmiştir. Kullanılan fiber çeşitleri: Karbon: Postlar için en uygun olanlarıdır. Mekanik özellikleri en iyi olan fiber grubudur. 14

18 Aramid: Bu tür fiberler daha çok köprü restorasyonunda kullanılır sarımtırak bir renge sahiptir. Cam: Protezlerin kaidelerini güçlendirmek için en yaygın şekilde kullanılan fiber formudur. Cam fiberler birçok farklı formda bulunabilirler. En yaygın olarak bulunan tipi % oranında SiO2 ve diğer oksitleri içeren formudur. Cam ve polietilen fiberler estetiktirler ve hareketli protezlerde kaide materyali olarak kullanılırlar. Ancak nemli ortamdan etkilenirler güç ve dayanıklılığında azalma meydana gelir. Kullanılan Fiber Formları: Örgü Devamlı tek yönlü Parçalı Fiber postlar ilk kez 1990 yılında Duret tarafından yapılmıştır. Non metalik, fabrikasyon bir posttur. Amerika da C-post olarak piyasaya sürülmüştür. Bu postların yüksek performansı, karbon fiber filamentleriyle güçlendirilmelerinden kaynaklanmaktadır. Fiziksel yapısı sıkıştırılmış ve doğrusal olarak uzatılmış karbon fiberlerin epoxi rezin matriks içine gömülmesiyle oluşturulmuştur. Bu yapı dentinin biyomekanik dengesini bozmamaktadır. Fiberlerin post boyunca uzaması postun, dentinin mekanik davranışına benzer özellik göstermesini sağlar. Fiber postlar karşılanan kuvvetleri azaltarak dentin duvarına iletirler. Fiberlerin polimer matriks içine gömülmeleri güç, kırılma direnci, sertlik ve yorulma dayanıklılığında belirgin bir artış sağlar. Karbon fiberler ile epoxi rezin matriks arası organik bir kompozisyona sahiptir. Fiber postlar korozyona uğramazlar. En çok kullanılan fiber formları karbon ve quartz fiberlerdir. (6) Fiber ve rezin matriksin mekanik özellikleri birbirine yakın olmalıdır, aksi takdirde gelen kuvvetler karşısında rezin ve fiber ara yüzünde de mikro kırıklar ve ayrılmalar 15

19 görülebilir. Piyasada kullanılan fiber postlardaki fiberlerin çapları 7 ile 20 mikron arasında, hacim içindeki yüzdeleri ise %13 ile %70 arasında değişmektedir. Fiber postlar biyouyumludur. Kendi yapısına benzer bir rezin ile dentine bağlanır. Karbon fiber postların renklerinin siyah olması, karbon quartz fiber postların yapılmasına neden olmuştur. Burada karbon postun etrafı quartzla kaplanmıştır. Daha sonra ise daha estetik olan quartz fiber yapılmıştır. Bu postların mekanik özellikleri karbon fiber postlara yakındır. Karbon quartz fiberlerin renkleri opaktır. Quartz fiberler en elastik olanlarıdır. Son yıllarda ise hem estetik hem de polimerizasyonun tam olarak sağlanabilmesi için translusent postlar yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır. Fiber postlar dentine yakın elastik özellikler gösterirler. Bu da oluşan streslerin post tarafından absorbe edilmesini sağlamakta ve kökte stres odaklarının ve kök kırıklarının oluşmasını engellemektedir. İlk fiber postlar paralel kenarlı üretilmişti ve araştırmacılar tarafından prostetik olarak tanımlanmıştı. Burada postun stabilizasyonu özel frezlerle hazırlanan yuva sayesinde sağlanmaktaydı. Ancak kökün anatomik formuna uymasında yaşanan zorluk ve fazla miktarda doku kaybına neden olması bu postlardan vazgeçilmesine sebep olmuştur. Kanalların konik formda olması ve kanalları prepare etmek için kullanılan kanal aletlerinin de konik olması konik postların geliştirilmesini sağlamıştır. Bu tip postlarada endodontik postlar denilmiştir. Bunlar ISO standartlarına göre 90, 100, 120 nolu aletlere uyacak şekilde yapılmıştır. Bu postlar prepare edilen kanala uygun olduğu için çok az bir preparasyonla yerleştirilebilir. Bunun yanı sıra köklerin morfolojik yapılarına uymaları her türlü kökte özellikle çok kısa ve çok dar köklerde de rahatlıkla kullanılabilmelerini sağlamıştır. Ancak yapılan klinik çalışmalar endodontik tedavi yapılmış kanallarda homojen bir koniklik yerine koronal bölgede daha geniş apikal bölgede daha dar olan konik form oldugu gözlenmiştir. Bu da double taper denilen iki farklı açıda konikleştirilmiş postların geliştirilmesini sağlamıştır. (7,8) 16

20 Post-kor sistemi olarak kullanılan bir diğer fiber sistemi de örgü fiberdir. Örgü fiberler çok yönlü liflerden oluşur ve dişhekimliğinde birçok alanda kullanılabilmektedir. Hareketli protezlerde akrilik yapının kuvvetlendirilmesi, tamiri, periodontal ve ortodontik amaçla dişlerin splintlenmesi, köprü yapımı ve post-kor yapımında kullanılmaktadır. Örgü liflerle yapılan post-kor restorasyonlarının diğer post türlerine oranla daha zayıf oldukları görülmüştür. Örgü fiberler ve prefabrike fiberlerin kombine olarak kullanılması ile yeterli direncin sağlanabildiği belirtilmiştir. Post yüzeyinde makroskobik olarak bakıldığında pürüzsüz olarak gözükse de mikroskop altında incelendiğinde birbirine paralel uzanan fiberler arasında boşluklar olduğu, rezin siman ve bağlayıcı ajanın bu boşluklara girerek tutuculuğu arttırdıkları görülmüştür. Her ne kadar karbon fiberlerin sertliklerinin dentine yakın olduğu belirtilse de Purton ve Payne bu materyalin dayanıklılığının gelen kuvvetin yönüne göre değişiklik gösterdiğini belirtmişlerdir. (8,9) Fiber postların özellikle çok az miktarda diş yapısı kalan ve bilezik uygulanamayan durumlarda kırılmaya karşı gösterdikleri dirençten dolayı mikro esnemeye uğradıkları, bunun sonucunda da simanda kırılmalar meydana geldiği ve ikincil çürüklere neden olduğu belirtilmiştir. Fiber postların fiziksel özellikleri döküm, metal postlara oranla oldukça zayıftır. Yüksek rijitlikte ki metal, gelen kuvvetleri hiçbir distorsiyona uğramadan alttaki daha az rijit olan dentine iletir ki bu da hasara yol açabilir. Ancak fiber postların elastik modülü (4x106psi) dentininkine (2x106psi) yakındır bu da hem kırılma riskini en aza indirir hem de oluşabilecek kırıklar kolaylıkla restore edilebilir. Ferrari ve ark. yaptıkları restospektif bir çalışmada, 6 yıllık takipte fiber postların başarısızlığının yalnızca %3.2 olduğunu belirtmişlerdir. Bir diğer metrospektif çalışmada ise bu başarı %95 olarak rapor edilmiştir. (9) 17

21 Seramik Postlar Seramik sistemlerindeki gelişmelerle beraber seramikler kanal postu olarak da kullanılmaya başlanmıştır. Postlar için farklı özellikteki seramik materyalleri kullanılmaktadır. a. Cam seramikler: Bu sistemde dökülebilir cam seramikler kullanılmıştır. Sistemin en yaygın örneği Dicor dur. Özellikle lateral kuvvetler altında yeterli direnci göstermemeleri kullanımlarını kısıtlamıştır. b. Alüminyumoksit İle Güçlendirilmiş Seramikler: Kor materyalinin alüminyum oksit ile güçlendirilmesiyle elde edilir. Ancak yapım aşamalarının uzun sürmesi ve teknik hassasiyet gerektirmesi en büyük dezavantajıdır. c. Freze Tekniği İle Elde Edilen Seramik Postlar: bir diğer sistemde celay tekniği ile kopyalanarak oluşturulan porselen post-kor sistemidir. Bu sistemde kanala göre post-kor için hazırlanan rezin materyalden şekillendirilen yapı, kopya-freze yöntemi ile yine zirkonyum seramikten elde edilir. d. Zirkonyum Esaslı Postlar: Zirkonyum günümüzde yaygın olarak kullanılan post materyalidir. Seramik postlar estetik özellikleri nedeniyle günümüzde popüler hale gelmiştir. İlk olarak 1989 da Kwiatkowski ve Geller seramik post-korları klinikte kullanmıştır.1995 te ise pissis tek parça seramikten yapılan post-korları tanımlamıştır. Sandhaus ve Pasche prefabrik zirkonyum postlarla kompozit rezin korları beraber kullanmıştır. Ahmad,1998 de zirkonyum postlar ve lösitle güçlendirilmiş korları beraber kullanmıştır. (9) Zirkonyum postların estetik özellikleri nedeniyle tam seramik kronlarla beraber kullanılmaları tercih edilmektedir. Plastik davranış göstermezler, yüksek elastik modülleri ve sertlikleri dezavantajları olarakta değerlendirilebilir. Zirkonyumun elastiklik modülü dentininkinden farklıdır. Bu özellikleri nedeniyle kök kırıklarına neden olabilirler. Ağız içinde 18

22 kesilmeleri ve yapıştırılmaları kolay değildir. Kor kısmı hem porselen hem de kompozitten yapılabilir. Zirkonyum postlar rezin siman ve kompozit kor materyalleri ile kullanılmak üzere tasarlanmıştır ancak zirkonyum postun koronal kısmının pürüzsüz bir yapıya sahip olması, kompozit ve zirkonyumun kimyasal bağlantısının tam olarak sağlanamaması sadece makro tutuculuk sağlanabilmesi için bazı dezavantajlara neden olmuştur. Ayrıca kompozit korun sertliğinin porselenden az olması nedeniyle 1997 yılında İvoclar firması zirkonyum postlar için kimyasal yapısı farklı bir seramik kor materyali üretmiştir. Bu cam seramik %15 oranında Zro2 içerir ve basınç ile postun üzerine uygulanır. Zirkonyum postun ısısal genleşme katsayısına uyumlu bir katsayıya sahiptir. Klinik prosedürde zirkonyum postun üzerine yapılacak olan kor, direk ve indirek olarak yapılabilir. Genellikle tek üyeli restorasyonlarda direk teknik uygulanır ve diş üzerindeki posta ağız içinde rezin bir kor hazırlanır ve prepare edilir. Daha sonra ise laboratuarda empress kor hazırlanır. İndirek teknikte ise ağızdan alınan ölçü ile laboratuarda mum modelajı takiben kor hazırlanır. Kor materyali seramikten hazırlanabileceği gibi kompozit olarak kliniktede hazırlanabilir. Fiber postlarda yüzeyde herhangi bir işleme ihtiyaç duyulmazken, zirkonyum postlarda yüzeyde mikro retantif bölgeler hazırlamak gereklidir. Kumlama ile yüzey pürüzlendirme diğer yöntemlere göre daha iyi sonuçlar vermekte ve kırılma direncini arttırmaktadır. İnvitro çalışmalarda, zirkonyum postun rezinle bağlantısının yorgunluk kuvvetleri altında yeterli olmadığı ve ani stresler karşısında çok kolay kırılabiliceği belirtilmiştir. Zirkonyum postların kırılgan yapısını kompanse etmek için daha kalın olarak hazırlanması gerekir ki bu da daha fazla diş dokusunun kaybına yol açmaktadır. Purton ve ark. Tarafından yapılan çalışmada seramik postların paralel kenarlı çelik postlardan daha rijit olduğu tespit edilmiştir. Rosentrit ve ark. Yaptıkları çalışmada, seramik postlarda post kırıklarının çok olduğunu belirtmişlerdir. Seramik postların kanaldan 19

23 uzaklaştırılmasının zor olduğu düşünüldüğünde diş dokusunda meydana gelebilicek bir kırık yerine, kırığın postta meydana gelmesi avantaj olarak değerlendirilebilir. (10) 2.3. Post-Kor Bileşenleri Postun Uzunluğu Her dişin kendine özgü bir anatomisi vardır ve her diş farklı labio-lingual, mesiodistal kurvatürlere sahiptir. Klinisyen, post boşluğunu hazırlamadan önce mutlaka iyi bir radyografik inceleme yapmalı ve hatalara neden olmamalıdır. Radyografiler kanal boyu, genişliği, anatomik varyasyonlar, kanal yapısı ve çevre sert dokular hakkında klinisyenleri bilgilendirecektir. Ancak özellikle yan kanallar ve magnifikasyondan doğan hataların engellenmesinin zor olmasından dolaylı ölçeklerin kullanılması önerilmektedir. Post uzunluğunu belirleyen en önemli faktör, kalan kökün uzunluğu ve şeklidir. Post boyunun uzaması hem tutuculuğun artmasını hem de stres dağılımının daha iyi olmasını sağlayacaktır. Özellikle molar dişlerde köklerin kısa ve kurvatürlü olması birden fazla postun kullanılmasıyla tolere edilebilmektedir. Ayrıca nisan ve ark. yaptıkları çalışmada, rezin simanların kullanılmasının kısa postların oluşturduğu dezavantajları azalttığını ortaya koymuşlardır. Post uzunluğunun artmasının stres dağılımına ve tutuculuğa önemli etkisi vardır. Bir post ne kadar derine yerleştirilirse, o kadar tutucu olacağı düşüncesi olmakla beraber bu derinliğin ne kadar olacağı konusunda tam bir fikir birliği yoktur. Her zaman için bir postun boyunu kısaltmak mümkünsede, ideal olanı; çok çeşitli post boyları içeren bir sistem kullanmaktır. Spotun uzunluğunun bir diğer önemi de kısa bir postun dönme ekseninin okluzal tablaya yakın olmasıdır. Periodontal nedenlerden dolayı kemik kaybının görüldüğü dişlerde bu 20

24 eksen daha yukarı çıkacaktır. Bu da postun tutuculuğunu azaltacak ve periodontal dokulara zarar verecektir. Uzun postlar kısa postlara göre hem stres miktarını azaltırlar hem de stresin debgeli biçimde dağılmalarını sağlarlar. Birçok çalışma ideal post boyutundan bahsediyorsa da bu pratik uygulamada modifikasyonlara uğrar. Bu konuda bazı fikirler: Post, kronun insizo-servikal boyuna eşit olmalı Post, krondan uzun olmalı Post, kronun 4/3 ü kadar olmalı Post, kökün ½ 2/3 4/5 i kadar olmalı Post, kret tepesi ile apeksin orta noktasında bitmeli Post,kökün kemikle desteklenen kısmının en az yarısı kadar olmalıdır. Dişin prognozu açısından postun apeks noktası alveolar kemiğin tepe noktasının altında ve kanalın olabildiğince içine yerleştirilmiş olması önerilir. Abramovitz ve ark. 3mm gütaperkanın yeterli apikal kapanmayı sağlayacağını belirtmişlerdir. En çok önerilen güteperka miktarı ise 4-5 mm dir. Zmener yaptığı çalışmada apeks ve post boşluğu arasındaki mesafenin artmasıyla apikal sızıntıda bir azalma olduğunu rapor etmiştir. (10,2) Kemik miktarı ve postların oluşturduğu streslerin karşılaştırıldığı sonlu elemanlar analizinin kullanıldığı bir başka çalışmada, kökü destekleyen kemik miktarının artmasıyla oluşan stres miktarının azaldığı, stres yoğunlaşmasının ise kökün uç noktasında oluştuğunu belirtmişlerdir. Yapılan çalışmalarda stres yoğunlaşmalarının kökün servikal bölgesinde oluştuğu belirtilmektedir. Davy ve ark. Yaptıkları çalışmada post uzunluğunun kökün 2/3 ünden uzun olduğu durumlarda servikal bölgede oluşan stresin azaldığını belirtmişlerdir.(10) Ancak bugün kabul edilen en yaygın görüşe göre postun uzunluğu kökü perfore etmeyecek, apikal sızdırmazlığı etkilemeyecek ve en az kron boyu kadar olması 21

25 önerilmektedir. Postun uzunluğunun artmasıyla, baskı ve makaslama kuvvetlerinde bir azalma olmaktadır. Bu streslerdeki azalma direncide arttırmaktadır Postun Çapı Uygulanacak postun çapı belirlenirken mutlaka radyografilerden yararlanılmalıdır. Ancak radyografilerin hem magnifikasyona uğraması, hem de iç bükey alanlar hakkında tam olarak bilgi verememesinden dolayı çok dikkatli olmak gerekir. Özellikle alt santraller, üst premolar ve alt molarların distal köklerinde bu konkavitelere dikkat etmek gerekir. Post boşluğunun hazırlanması sırasında frezler en dar frezden post çapına en yakın freze doğru yapılmalıdır. Bu tür bir preparasyon dentinle temasın azalmasına bağlı olarak ısı oluşumunu en aza indirecektir. Ayrıca kalın bir frezle yapılan çalışmada dentinin homojen biçimde kaldırılmasını engelleyeceği gibi perforasyon ve kanalın zayıflamasına yol açacaktır. Birçok invitro çalışma, güç direnç bakımından kalan diş dokusunun önemli olduğunu göstermiştir. Postun çapındaki artışın tutuculuğa bir katkısı olmaz, sadece postun sertliğinde artışa yol açar, dentinde ve kökün dayanıklılığında azalmaya neden olur. Kanal boşluğunun genişliği; dişin yapısı, dişin türü, kök şekli, endodontik tedaviyle kaldırılan diş yapısının fazlalığı gibi çeşitli faktörlere bağlıdır. Klinisyen, kanalların tam anlamıyla yuvarlak olmadığını kesinlikle unutmamalıdır. Özellikle gelen kuvvetlerin çoğunun streslere neden olduğu apikal bölgede en az 1 mm dentin dokusunun kalması gerektiğini belirtilmektedir. Post çapının, kökün 1/3 ünün geçmeyecek ve kalan diş dokusunun olabildiğince koruyacak boyutta olması gerektiğini belirtmişlerdir. Yapılan foto elastik stres analiz çalışmaları ince postların kullanılmasıyla oluşan streslerin azaldığını göstermiştir. Kanalların hazırlanması sırasında ne kadar dentinin kaldırılacağını tespit etmek kolay değildir. Özellikle kanallardaki konkaviteler, bu bölgelerde kanalın ince kalmasına ve kırıklara yol açmaktadır. (11) 22

26 Yapılan çalışmada, kökün kırığa karşı direncini arttırmak için minimum dentinin kaldırılmasına izin verecek ve postun çapının, postun direncini etkilemeyecek tarzda küçük yapılması gerektiğini önermektedir. (11) Aşırı harabiyete uğramış ve fazla miktarda bilezik yapılmış dişlerde anatomiyi tam olarak yansıtacak olan döküm post-korlar yerine kompozit rezinlerle kanalın içyapısını güçlendirmek ve dişin kırılmaya karşı direncini arttırmak gerekir. Yapılan çalışmada, aşırı geniş kanalları kompozit ve postlarla güçlendirmenin dişin kırılmaya karşı olan direncini arttıracağını belirtmişlerdir. Yoldaş ve ark. aşırı geniş kanalları kompozitle güçlendirmenin özellikle servikal alanda oluşan stresleri azalttıkları belirtmişlerdir. (11) Dişin yapısının korunması prensipleri doğrultusunda post en az miktarda dentinin uzaklaştıracak, pasif oturacak kanal içinde ve periferinde kontak oluşturmayacak tarzda hazırlanmalıdır Koronal Yapının Hazırlanması Endodontik tedavi geçirmiş dişler; çürük ve giriş kavitesi açılması gibi nedenlerle madde kaybına uğramaktadırlar. Bu tür dişlerin restorasyonları için döküm postlar kullanıldığında basamak ve iç duvardaki bütün andırkatların kaldırılması gerekir. Bu da genellikle çok fazla madde kaybına yol açar. Preparasyondaki amacımız koronaldeki dokuyu olabildiğince korumak olmalıdır. Koronalde kalan doku diş eti sınırında meydana gelen stres konsantrasyonunu azaltmaktadır. Ferrule kelimesi latinceden gelir. Viriola ise bilezik anlamına gelir. Ferrule efekti, kronun bilezik şeklinde altındaki diş dokusunu sarması olarak tanımlanır. Dişte hazırlanan bilezik etkisi ve restorasyon üzerinde ki döküm band, dişi çepeçevre sararak güçlendirirken, gelen kuvvetleri karşılayarak dağıtılmasını ayrıca konik postların oluşturduğu kama etkisi ve fonksiyon sırasında oluşan lateral kuvvetlerin engellenmesini sağlar. Uygun uzunluk ve çaptaki post restorasyonları tutuculuğu sağlarken 23

27 koronal bölgede oluşturulan bilezik de yeterli direnci ve restorasyonun uzun ömürlü olmasını temin edecektir. Post-kor restorasyonlarda supragingival dokunun korunması restorasyonun prognozu açısından çok önemlidir. Kronun bitim noktasına kadar 1-2mm lik bir diş dokusunun olması dişin kırılmaya karşı olan direncini önemli oranda arttıracaktır. Hatta koronaldeki bu doku miktarı seçilen post-kor tipinden daha fazla, dişin ve restorasyonun prognozunu etkilemektedir. Barkhordar ve ark yaptıkları çalışmada, bilezik etkisinin vertikal kök kırıklarının önemli ölçüde azalttığını bu tür dişlerde meydana gelen kırıkların ise çoğunlukla horizontal yönde olduğunu belirtmişlerdir. Bu da vertikal kırıklara göre daha kolay restore edilebilir kırıkların oluşması anlamına gelmektedir. Yeterli koronal dokunun bulunmadığı durumlarda ortodontik olarak dişin sürdürülmesi veya periodontal cerrahi ile dişin kron boyunun uzatılması düşünülebilinir. Isodor ve ark yaptıkları çalışmada, kron yapılmış endodontik tedavi geçirmiş dişlerde tekrarlanan yüklemeler altında kırığa karşı direncin post boyundan çok bilezik boyu ile alakalı olduğunu belirtmişlerdir. Libman ve Nicholls bilezik varlığının siman çözünürlüğünü azalttığını ve bilezik yapımının gerekliliğini vurgulamışlardır. Pereria ve ark bilezik miktarının artmasıyla dişlerin kırılma dirençlerinin önemli derecede artacağını belirtmişlerdir.(11) Tan ve ark yaptıkları çalışmada, 0,5-2 mm arasındaki bir bilezik boyutunun, hiç olmamasına göre post-kor restorasyonlarının direncini önemli ölçüde arttıracağını belirtmişlerdir Post Şekli ve Yüzey Yapısı Postlar aktif veya pasif olarak hazırlanabilir. Bir postun yivli olması mutlaka aktif olduğu anlamına gelmez. Bunu preparasyonun ve postun çapı belirler. Estetik postlar genel olarak yivli değildir ve kanala pasif olarak otururlar. Bu teknik kalan kök dentini üzerindeki 24

28 baskıları minimalize eder ve bütün restorasyon için iyi bir prognoz sağlar. Ayrıca postların yapıştırılmasında rezin simanların kullanılmasıyla beraber postun yivli olup olmamasının postun tutuculuğuna olan etkisinin önemini azaltmıştır. Vidalı postlar kısa köklerde çok iyi kuvvet dağılımı sağlar ancak daha fazla kök kırıklarına neden olur. Tutuculuk vidalı, yivli ve düz yapıya bağlı olarak değişmektedir. Aktif postlar fonksiyon sırasında kök üzerindeki uygun olmayan streslerin oluşmasına neden olurlar. Streslerin en yoğun olduğu bölgeler ise yivlerin dentinin içine girdiği bölgelerdir. Yapılan bir çalışmada yivlerin arasının geniş olmasının, yakın olmasına göre daha az stres oluşturduğu belirtilmiştir. İdeal postun şekli: Konsevatif bir kanal preparasyonuna izin vermeli Tutuculuğu sağlayacak yer deiştirmeyi engelleyecek tarzda olmalı Kalan dentin dokusu üzerine stres iletimi az olmalı Şekli kanal duvarlarına uygun olmalı Postun şeklinin seçimi klinisyene bağlıdır. Genel olarak konik tarzda bir post için kaldırılan dentin miktarı en az olmasına karşın, kama etkisi oluşmakta ve koronal bölgede büyük stres yoğunlaşmaları meydana gelmektedir. Bunun yanında apikalde oluşan stres miktarı düşüktür. Apikal bölgede stres yoğunlaşmalarının az olmasının sebebi ise postun bitiminde keskin açıların olmaması ve doğal diş yapısına uyum sağlamasıdır. Diğer bir post şekli olan ve kanalın minimum çaplı yerine göre yapılan paralel kenarlı postlar, kalan dentin için konik tipliler kadar koruyucu olacaktır. Paralel kenarlılar konik tiplilerden daha tutucu, gerilim, makaslama ve tork kuvvetlerine karşı konik postlardan daha dirençlidir. Paralel postlar apikal bölge dışında, stresleri uniform olarak dağıtırlar. Apikal bölgede ise postun keskin açılı olması, köke tam olarak oturması ve dentin kalınlığındaki azalmaya bağlı olarak oluşan stres miktarı fazladır. 25

29 Bunun yanında apikal bölgede stres yoğunlaşmalarına ve kök morfolojisine uymayan preparasyonlarından dolayı perforasyonlara yol açabilmektedir. Paralel metal postlar konik metal postlardan hem daha tutucudurlar hem de kuvvetlerin kök boyunca dengeli bir biçimde dağıtılmasını sağlarlar. Bu ilişki fiber postlar içinde doğrudur. Sorenson ve Martinof paralel postların koniklere göre daha başarılı olduğunu tespit etmişlerdir. Bunun yanında konik postlar köklerin konik yapıda olmasından dolayı daha az kök dokusunun kaldırılmasını mümkün kılarlar. Özellikle ince yapıdaki köklerde konik postlar tercih edilmelidir. Bütün tasarımlar karşılaştırıldığında en fazla stresi yivli konik postlar oluştururken, en az stresi ise paralel kenarlı siman kaçış yoluna sahip postlar oluşturmaktadır Post Rengi Tam seramik restorasyonların, dentin rengine benzer bir kor materyali üzerine hazırlanmaları daha estetik sonuçların elde edilmesini sağlar. Postların opak rengi ile kor materyalinin rengi çok doğal bir görüntü oluşturur. Karbon fiber postlar siyah oldukları için tam seramik kronlar altında probleme neden olabilirler. Metal postların en önemli estetik dezavantajları ise kökten ve kor tabakasından yansıyan renkleri ile korozyon ürünlerinin meydana getirdiği renklenmedir Post Boşluğunun Özellikleri ve Hazırlanması Post boşluğunun kanalın doldurulmasından hemen sonra hazırlanmasının birçok avantajı vardır. Hekim, kanalın morfolojisini ve boyunu unutmamış, koronal dokudaki referans noktası zarar görmeden restorasyon yapmış olur. 26

30 Post boşluğunun hazırlanmasında üç yöntem kullanılır. a. Kimyasal Yöntem : Kloroform, okaliptüs yağı, turpendin yağı gibi güteperkayı yumuşatıcı solventler kullanılır. Ancak solventin kontrol edilememesi, kanal boyunun tam olarak ayarlanamaması ve güteperkanın boyutsal stabilitesini bozmasından dolayı risklidirler. Ayrıca apikal kapanmayı etkileyerek mikrosızıntıya yol açabilirler. b. Termal Yöntem : Sıcak endodontik pluggerlar kullanılır. Bu yöntem apikal kapanmaya en az zarar veren yöntemdir. Eğri kanallarda kullanılmaları oldukça zordur. Dar kanallarda kullanılan pluggerların küçük olması, ısı kaybının oluşmasına neden olur. Pluggerların ısılarının kontrol edilmesi oldukça güçtür ve eğer fazla soğuk kullanılırsa apikal tıkanmayı bozabilir. c. Mekanik Yöntem : Kullanılan yöntemler içerisinde en pratik ve en etkili yöntemdir. Çeşitli kanal eğeleri ve frezler kullanılır. Ancak özellikle eğri kanallarda perforasyon riski vardır haddix ve ark yaptıkları çalışmada, heat pluggers ve Gates glidden frezleri karşılaştırmış ve apikalde 3-5 mm lik bir güteperka bırakmışlardır. Heat pluggers kullanılarak kanalların boşaltılmasında vertikal kondansasyon sağlandığı bunun da mikro sızıntıyı engellediği belirtilmiştir. Mekanik yöntemde en çok kullanılan frezler Gates glidden ve peaso reamerlardır. Peaso reamerlar altı ayrı çaptadırlar uç kısımları keskin olmadığından kanalda en az direnç gösteren yolu takip ederler. Paralel duvarlar oluşturup hızlı bir şekilde uygulanabilmeleri avantajlarıdır. Kanalı aşırı genişletmesi ve kökte zayıflamaya neden olması dezavantajlarıdır. Gates glidden frezler künt ve ince bir uca sahiptir. Ve kanalda en az direnç gördüğü yolda ilerler. Her iki frezin de eğri kanallarda kırılma riski ve kök perforasyonuna sebep olma riski vardır. Bu tip aletler düşük devirli turda kullanılmalı, frez yüzeyi sık sık temizlenmeli ve kök kanal yüzeyi soğutulmalıdır. Uç kısmı kesen aletler kesinlikle kullanılmamalıdır, çünkü çok kolay perforasyonlara neden olurlar. Kanalların hazırlanması sırasında frezler belirgin bir ısı 27

31 artışına neden olurlar bu da hem kanal dolgusunun bozulmasına hem de periodontal aralıktaki hücrelerin ölmesine sebep olur. Bu ısı artışının önlenmesi için freezler küçükten büyüğe doğru ve basınç uygulamadan kullanılmalıdır. Dişlerin kanal anatomilerinin birbirinden farklı olması post boşluğunun hazırlanmasında hekimin bu farklılıkları bilmesini gerektirir. Örneğin kanal çapının mesiodistal ve labio-lingual olarak değişiklik gösterdiğinin bilinmesi önemlidir. Hekim mutlaka kanalın boyuna, şekline, kurvatürlerine ve apikal bölgedeki açılanmalara çok dikkat etmelidir. Günümüzde radyografi tekniklerinin gelişmesiyle kanalların şekilleri, uzunlukları ve bunlara uygun post uzunlukları kolayca hesaplanabilmektedir. Bu da perforasyon riskini azaltmaktadır. Fabrikasyon post sistemlerinde kendi kanal prepare edici frezleri vardır. Bu aletlerin kesinlikle fazla baskı yapılmadan, yavaş turda ve saat yönünde çalıştırılmaları gerekir. Hesaplanan güvenli uzaklıkta stop noktaları bulunmalıdır. Aksi takdirde kanallarda perforasyonlar ve vertikal açılanmalar oluşabilir. Aletler kanalın şekline göre kendileri hareket etmelidir. Vichi ve ark postun başarısındaki en büyük etkenin kalan dentin miktarı olduğu ve bunun 2 mm den az olduğu vakalarda kök kırıklarının çok sık olduğunu belirtmişlerdir (11). Genel olarak kanal şekilleri ovoiddir. Paralel olarak hazırlanan postlar kanalların şekline uymazlar ve fazla miktarda preparasyona ihtiyaç duyarlar. Ancak paralel olarak hazırlanan kanal duvarları postun tutuculuğunu arttırır. Kanal tedavisi ile post yerleştirilmesi arasındaki süre çok önemli değildir. Erken dönemde yerleştirmenin iyi olacağını destekleyen çalışmalar olsa da, genel yaklaşım herhangi bir fark olmadığı yönündedir. Ağız ortamında 300 den fazla bakteri ve bunların endotoksinleri vardır. Kanal boşluğunda ise çok az sayıda bakteri vardır. Bakterilerin kanal içine girmesi sekonder enfeksiyonların oluşmasına neden olur, bu yüzden hem kanal tedavisi sırasında hem de postkor tedavileri sırasında kanalın tükrükle kontamine olmasına izin verilmemelidir. Tedavi 28