Nörometabolik Hastalıklarda Ayırıcı Tanı

Transkript

1 RADYOLOJİ ANABİLİM DALI Nörometabolik Hastalıklarda Ayırıcı Tanı Dr Alpay ALKAN Bezmialem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji A.D

2 Nörometabolik Hastalıklar Biyokimyasal maddelerin sentezlenememesi, anormal birikimi veya toksik metabolitlerin oluşumu sonucu beyin dokusunun hasar görmesi

3 Aminoasit ve organik asit metabolizma bozuklukları Glutarik asidüri tip 1 L2 hidroksi glutarik asiduri Nonketotik hiperglisinemi Maple syrup urine hastalığı Canavan hastalığı Üre siklus defektleri Propiyonik asidemi Fenilketanüri Hiperhomosisteinemi

4 Glutarik asidüri tip 1 Olgu 1

5 Glutarik Asidüri Tip 1 Glutaril Co A dehidrogenaz enzim yetmezliği Klinik; Makrosefali Triptofan, lizin ve hidroksilizin yıkımı İdrarda glutarik ve 3-hidroksi-glutarik asid atılımı Metabolik asidoz (6-18 ay) Şiddetli akut ensefalopati Erken teşhis önemli akut beyin hasarının engellenmesi Diet kısıtlaması Alkan A. Pediatr Neurol;2002;26: Kurtcan S, Alkan A. Brain Dev. 2014; S (14)

6 MRG Frontotemporal atrofi Yarasa kanadı görünümü Silviyan fissürlerin genişlemesi Bitemporal araknoid kist Bazal ganglionlar ve periventriküler beyaz cevherde sinyal artışları ilk etkilenen putamen Erken dönemde beyaz cevher değişiklikleri görülmez Alkan A. Pediatr Neurol;2002;26: Kurtcan S, Alkan A. Brain Dev. 2014; S (14)

7 10 y, E Kurtcan S, Alkan A. Brain Dev. 2014; S (14)

8 Olgu 2 Canavan

9 Canavan Hastalığı (Spongiform lökoensefalopati) N-asetil aspartaz yetmezliği Semptomlar ilk 6 ayda başlar İnfantlarda hipotoni, spastisite, kortikal körlük ve makrosefali Altıncı ayda psikomotor gelişim durur Hiperekstansiyon atakları Hızlı progresyon Üç yaş civarında kaybedilir

10 MRG Erken dönem; Subkortikal beyaz cevher tutulumu Sentripedal progresyon Derin beyaz cevher son döneme kadar korunur Mutlaka bilateral globus pallidum tutulumu Talamus Dentat nükleus, beyin sapı posterior kesimi Putamen ve kaudat nükleus korunur Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

11

12 NAA NAA Cho Cr

13 L2 Hidroksi glutarik asidüri Olgu 3

14 L2 Hidroksi glutarik asidüri L2 Hidroksiglutarik asit dehidrogenaz enzimi kodlayan gendeki mutasyon idrarla L2 hidroksiglutarik asit atılımı Yavaş ilerleyen ensefalopati Makrosefali Piramidal-ekstrapiramidal bulgular Serebellar disfonksiyon Psikomotor gelişme geriliği Disartri, epilepsi

15 MRG Subkortikal beyaz cevher tutulumu Derin beyaz cevher korunur Dentat nükleus ve putamen sinyal artışları Kaudat nükleus tutulumu Serebellar beyaz cevher ve beyinsapı asla etkilenmez Serebellar atrofi Periatrial beyaz cevher, orta serebral pedikül, KK spleniyum

16 4 y, E

17 Beyin tm riski %5 Her yıl kontrol MRG Ayırıcı tanı Canavan hastalığı: Klinik; gürültülü ve hızlı seyir Beyin sapı etkilenir Putamen ve kaudat nükleus korunur MRS; Belirgin NAA yükselmesi

18 21 y, E

19 Olgu 4 10 gün

20 Akça ağacı şurubu idrar hastalığı Ketoasid dehidrogenaz enzim eksikliği Valin, lösin, izolösin metabolizması bozukluğu Hayatın ilk haftasında metabolik kriz Tedavi edilmeyen olgularda KİBAS a bağlı şiddetli beyin hasarı ve koma Açlık, enfeksiyon, aşırı ekzersis ve yaralanmalar tetikler İlk birkaç gün; kötü beslenme, kusma, konvülziyon, letarji, opistotonus ve koma psikomotor gerilik, distoni ve oftalmopleji Kilicaslan R, Alkan A et al. Jpn J Radiol 2012;30(6):

21 MRG Serebellar beyaz cevher Beyin sapı posterior kesimi Serebral pedikül Talamus, globus pallidum İnternal kapsül posterior bacağı Perirolandik korteks MRS NAA da azalma Laktat 0.9 ppm (dallı zincirli AA)

22 Kilicaslan R, Alkan A, et al. Jpn J Radiol;30(6): (2012)

23 Kilicaslan R, Alkan A, et al. Jpn J Radiol;30(6): (2012)

24 Olgu 5

25 Üre siklusu bozuklukları En sık Ornitin transkarbamilaz yetmezliği karbamil fosfat sentetaz eksikliği, arjininosüksinik asidüri, sitrüllinemi, hiperarjininemi Doğumda sağlıklı (ilk saat) Yüksek protein alımı Progressif letarji, hipotermi ve apne

26 Ensefalopati intraserebral glutamin birikimi intrasellüler ozmolalitede değişiklik astrositlerde şişme beyin ödemi intrakranyal hipertansiyon (KİBAS) serebral hipoperfüzyon Gungor S,.Alkan A. J Neuroimaging;18(4) (2008) Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

27 MRG Erken dönem: Gri-beyaz cevher bileşke Fronto-parietal, hipokampus ve insular simetrik kistik lezyonlar Subakut dönem: Bilateral lentiform nükleus, perirolandik ve insula Perisulkal lezyonlar, KİBAS a bağlı azalmış serebral perfüzyonun göstergesi Gungor S,.Alkan A. J Neuroimaging;18(4) (2008) Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

28 Karbamil fosfat sentetaz eksikliği 2 hafta, K

29 3.8 ppm=arjinin Arjinin Cho Cr NAA Hiperarjininemi Gungor S,.Alkan A. J Neuroimaging;18(4) (2008)

30 13 ay, K CFS yetmezliği

31 yenidoğan Olgu 6

32 Glisin ensefalopatisi Nonketotik Hiperglisinemi Glisinin, CO2 ve metilen tetrahidrofolata dönüşümünden sorumlu glisin klivaj enzim kompleksinde defekt Kan, BOS ve beyinde glisin artar Prognoz kötü olup hastaların çoğu hayatın ilk birkaç haftası içerisinde ölüm Yaşayanlarda dirençli nöbetler, mental retardasyon, hipotoni ve spastisite

33 Görüntüleme Progressif serebral-serebellar atrofi Korpus kallozumda incelme Ventrikülomegali Posterior fossa kistleri Gecikmiş myelinizasyon Periventriküler beyaz cevherde iskemik-hemorajik değişiklikler Kortekste anoksik değişiklikler

34 Yenidoğan ikiz

35 TE: 135 Glisin TE: 3O

36 12 y, E Olgu 7

37 Fenilketonüri Fenil alanin hidroksilaz enzim eksikliği Fenil alaninin tirozine hidroksilasyonu engellenir Fenil pirüvik asid, fenil asetik asid gibi ketoasidler plazma ve dokuda yükselir Klinik; Kusma (en erken bulgu) İdrar ve terin küf gibi kokması Zeka geriliği Çevreye karşı ilgisizlik Hiperaktivite, konvulsiyon

38 MRG Periventriküler beyaz cevherde simetrik yerleşimli hiperintensiteler Malign seyirli olgularda MRG genellikle normal Erken dönemde periatrial ve peritrigonal beyaz cevher tutulumu Şiddetli olgularda frontal ve parietal lob tutulumu subkortikal beyaz cevhere uzanım Bazal ganglion, serebellum ve beyin sapı tutulumu nadir

39

40

41 Lizozomal depo hastalıkları Metakromatik lökodistrofi Gangliyosidozlar (GM1, GM2) Krabbe (Globoid hücre lökodistrofisi) Nöronal Seroid lipofuskinozis Multipl sülfataz yetmezliği Mukopolisakkaridozlar Fabri hastalığı Fukozidozlar

42 MLD 2 y, E Olgu 8

43 6 y, E

44 Aril-sülfataz A enzim yetmezliği Metakromatik lipid ve galaktoseramid sülfatid birikimi Klinik Metakromatik Lökodistrofi (MLD) ay yürüme bozukluğu strabismus, koordinasyonda bozulma ve konuşma bozukluğu 2 yıl içerisinde kuadripleji, körlük, deserebre postür 6 ay-4 yıl içerisinde ölüm Adult formlar: 3-4. dekat, demans, şizofreni, traktus tutulumu

45 MRG Sentrum semiovale-korona radiatada periventriküler beyaz cevherde simetrik sinyal artışları Kelebek görünümü Subkortikal arkuat U fiberleri korunur Lezyonlarda dorsofrontal uzanım Frontal ve fronto-oksipital bölge tutulumu Oksipital demyelinizasyon daha belirgin Gnl kontrastlanma görülmez Alkan A. J Radiol-Special Topics;1(3), (2008)

46 Kelebek görünümü Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

47 Tigroid patern Erken dönem: perivasküler-perivenüler myelinin korunmuş olduğu tigroid leopar derisi paterni Leopar derisi paterni

48 Krabbe Olgu 9

49 Krabbe Hastalığı (Globoid hücre lökodistrofisi) Galaktoserebrosid beta-galaktozidaz Makrofajlarda galaktoserebrozid ve sfingosin birikimi toksik düzeyde fizosin birikimi 14q31 koromozomu İnfantil, geç infantil, juvenil ve adult form Myelin yıkımı ile yapımı arasındaki denge bozularak santral ve periferik sinir sisteminde demyelinizasyon Hızlı progresyon-fatal seyir

50 Klinik İlk 3-6 ay; progressif irritabilite Erken dönemde makrosefali, zamanla mikrosefali Nedensiz ağlama Kas tonusunda artış Ses ile ışığa aşırı duyarlılık MMR görme kaybı 2 yıl içinde ölüm

51 MRG Beyaz cevher Talamus Bazal ganglion (kaudat nükleus) Serebellum (dentat nükleus) İnternal kapsül posterior bacağı Piramidal traktus Beyin sapı Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

52 Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

53 Hastalığın geç dönemine kadar kapsüla internanın anterior bacağı ile subkortikal U lifleri korunur Geç dönem; Progressif serebral-serebellar atrofi Korpus kallozum (posterior kesimi) Kranyal ve spinal sinirlerde hipertrofi optik sinir hipertrofisi lomber sinir köklerinde kontrast tutulumu

54 Piramidal yol tutulumu (infantil-geç başlangıçlı)

55 Olgu 10 9 y, E Nöronal seroid lipofuskinozis

56 Nöronal seroid lipofuskinozis (Batten hastalığı) Lizozomlarda lipopigment birikimi Gnl 2-10 y Erken dönem; hafif kişilik ve davranış değişikliği Öğrenmede yavaşlama veya gerileme Konuşma bozuklukları İlerleyici görme bozuklukları, konvülziyon Motor ve kognitif fonksiyonlarda kayıp Tanı deri biopsisi

57 MRG Gri ve beyaz cevheri tutan diffuz beyin atrofisi Hastalık ilerlemesiyle; serebellar atrofi periventriküler hiperintensiteler

58 Talamus-bazal ganglion ve dentat nükleus tutulumu geç infantil varyant ve infantil NCL

59 21 ay, K Olgu 9 Mitekondrial hastalık (Leigh)

60 21 ay, K Olgu 11

61 Mitekondriyal Hastalıklar İntrasellüler enerji üretiminde defekt ATP üretiminde bozulma Kas ve beyin dokusu Kas güçsüzlüğü-hipotoni nöbet, başağrısı, mental gerilik nörosensoryal işitme kaybı, oftalmopleji Bazal ganglion, serebral korteks, beyin sapı Gri cevher metabolik aktivitesi Serum-BOS laktat düzeyinde artış Kas biopsi

62 Leigh Sendromu (Subakut Nekrotizan Ensefalopati) Sitokrom C oksidaz ve piruvat dehidrogenaz Hipotoni, psikomotor gerilik, ataksi Beyaz cevher nadiren etkilenir Beyin sapı, subtantia nigra, talamus, dentat nükleus subtalamik nükleus fokal, bilateral-simetrik nekrotik lezyonlar Putamen, Globus pallidum Kaudat nükleus Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

63

64 ALD Olgu 12

65 Peroksizomal hastalıklar X e bağlı adrenolökodistrofi-adrenomyelonöropati Zellweger (Serebrohepatorenal sendrom) Rizomelik kondrodisplazi punktata Neonatal adrenolökodistrofi İnfantil refsum hastalığı Psödo-zellweger sendromu Alkan A. Magn Reson Imaging, 21, ( 2003) Sigirci A, Alkan A. J Child Neurol,20(8), (2005) Alkan A, et al. Diagn Interv Radiol, 10(3), (2004)

66 Peroksizomal acyl-coa ligaz enzim eksikliği SSS ve adrenal kortekste uzun zincirli yağ asitlerinin birikimi Xq28 kromozomu 4-10 y İlk belirtiler: davranış değişiklikleri okul başarısızlığı dikkat eksikliği Geç Dönem: Adrenolökodistrofi demans, görme ve işitme bozukluğu, nöbetler, motor fonksiyon kaybı

67 MRG 12 y, E Korpus kallozum spleniumu içine alan oksipital beyaz cevherde simetrik, birleşen demyelinizasyon Santralden perifere posteriordan anteriora İnternal ve eksternal kapsül boyunca uzanım kortikospinal ve kortikopontin trakt Alkan A et al. Diagn Interv Radiol, 10(3), (2004)

68 4 y 7 y

69 Olgu 13 Aleksander hastalığı (Fibrinoid Lökodistrofi)

70 Aleksander hastalığı (Fibrinoid Lökodistrofi) Nonfamilyal lökoensefalopati Biokimyasal defekt tanımlanmamış Frontal beyaz cevher tutulumu Makrosefali Progressif quadriparezi, entellektüel gerilik irritabilite, psikomotor gerilik, kas güçsüzlüğü, piramidal trakt bulguları ve konvülziyon Semptomlar ilk 6 ay da başlar Ortalama yaşam 2-3 yıl

71 MRG Bilateral frontal beyaz cevherden posteriora temporal ve parietal loblara simetrik uzanım Başlangıçta subkortikal U fibrilleri korunmuş olmakla birlikte hızla etkilenir Bazal ganglion ve beyin sapı tutulumu Eksternal kapsül, ekstrem kapsül, internal kapsül ön bacağı ve korpus kallozum tutulumu Oksipital beyaz cevher ve serebellum çoğunlukla korunur Serebellar lezyonların varlığı tanıyı dışlamaz Alkan A. J Radiol-Special Topics 1(3), (2008)

72 Periventriküler beyaz cevherde rosenthal liflerinin birikimi T2A hipo, T1A hiperintens periventriküler rim Periventriküler beyaz cevher, derin frontal beyaz cevher, bazal ganglion ve beyin sapında patolojik kontrastlanmalar Periaquaduktal gri cevherde sinyal değişiklikleri hidrosefali

73 15 ay, K

74 Olgu 14

75 Vakuoler Megalensefalik Lökoensefalopati (van der Knaap) Beyaz cevherin kistik dejenerasyonu Diffuz lökoensefalopati Aminosid, organik asid, lizozom, peroksizom veya mitokondrilerde patoloji saptanmamış Akraba evliliği veya kardeş hikayesi (%56) BOS yüksek glisin Kocaman G,..Alkan A, Van der Knaap MS. Clin Neurol Neurosurg 2013;115(8):

76 Klinik İlk bulgu yürümede gecikme Makrosefali (ilk yaş) Yavaş ilerleyen ataksi ve spastisite geç başlangıçlılarda ise yavaş ilerleyici nörolojik disfonksiyon Başlangıçta mental durum normal Motor gelişim hafif geriler %25-75 inde dirençli epilepsi 8 10 yıl içerisinde tekerlekli sandalyeye bağımlı

77 MRG Anterior temporal ve posterior frontal subkortikal kistler Oksipital beyaz cevherde periventriküler rim Bazal ganglion, korpus kallozum ve internal kapsülün anterior bacağı korunur Kocaman G,.Alkan A, Van der Knaap MS. Clin Neurol Neurosurg 2013;115(8): )

78

79 38 y, E Zonklayıcı başağrısı, fototobi Kocaman G,.Alkan A, Van der Knaap MS. Clin Neurol Neurosurg 2013;115(8): )

80 Olgu 15 Vanishing white matter hastalığı

81 Vanishing white matter hastalığı Erken çocukluk ve adölesan (en sık 2-6 y) Yetişkinlerde nadir Minör kafa travması veya enfeksiyon atağı tetikler Santral hipomyelinizasyon ve ataksi Klinik Psikomotor gelişim normal veya normale yakın Epizodik nörolojik bozulma, kronik seyir Serebellar ataksi, spastik dipleji Optik atrofi, epilepsi Motor fonksiyonlarda bozulma

82 MRG Progressif lökoensefalopati Diffuz beyaz cevher tutulumu Periventriküler beyaz cevherden subkortikal uzanım Serebellar atrofi (hafif-şiddetli) (vermis) Pons-santral tegmental trakt tutulumu Gri cevher korunur Bazal ganglion Gnl internal ve eksternal kapsül korunur

83

84 NAA, Cr, Cho Laktat glukoz

85

86 Pelizaeus-Merzbacher Olgu 16

87 Pelizaeus-Merzbacher Proteolipid protein (PLP1) ve myelin temel protein sentezinde defekt Xq22 kromozomu PLP1 in duplikasyon-delesyonu Klinik; Nistagmus ve motor gelişimde yavaşlama Nistagmoid göz hareketleri, psikomotor gerilik, distoni, ataksi, ilerleyici üst motor nöron hastalığı konvülziyon Optik atrofi ve görme bozuklukları Aslan M,.Alkan A. Journal of TOMC; 16 (4) (2009)

88 Myelinizasyonda gecikme MRG Diffuz veya yamalı tarzda sinyal artışları (tigroid patern) Serebellum Beyin sapı Supratentoryal beyaz cevher Beyaz cevher volümünde azalma Beyaz cevherden subkortikal U liflerine uzanım Bazal ganglionlar ve talamusta demir birikimi Erken dönemde internal kapsül tutulumu Aslan M,.Alkan A. Journal of TOMC; 16 (4) (2009)

89

90 Olgu 17 Biotidinaz eksikliği 2 ay, E 5 ay, tedavi sonrası

91 Biotidinaz eksikliği Ülkemizde sık (8 kat fazla) Karboksilaz enzimleri için kofaktör vitamin Otozomal resesif, 3p25 metabolik asidoz, laktik asidemi Piruvik asidemi, organik asidemi, organik asidüri ve hiperamonyemi Klinik: ilk 3-6 ay Konvülziyon, optik atrofi, gelişme geriliği Deri bulguları, nörosensoryal işitme kaybı

92 MRG Beyin atrofi Myelinizasyonda gecikme Beyaz cevher tutulumu (frontal lob) Subkortikal uzanım Beyin sapı, KK spleniyum, korona radiata Perirolandik alan, internal kapsül posterior bacağı

93 2 ay 5 ay, tedavi sonrası

94 Olgu 18 GM2 gangliyosidoz

95 GM2 gangliyosidoz Beta-Heksozaminidaz enzim eksikliği Lizozomlarda glikolipid birikimi Tay-Sachs - beta heksozaminidaz A Sandoff - beta heksozaminidaz A ve B izoenzim yetmezliği Diffuz beyaz-gri cevher tutulumu Klinik Psikomotor gerileme, spinoserebellar ataksi Gecikmiş myelinizasyon ve myelin yıkımı Alkan A, et al. J Child Neurol, 18, (2003)

96 MRG Serebellar atrofi Serebral serebellar beyaz cevher Bazal ganglion Beyin sapı Talamus; T2A hipointensite intrasellüler GM2 depolanması kalsiyum birikimi Korpus kallozum atrofisi Alkan A et al. J Child Neurol, 18, (2003)

97 Özetle!!!!!!!! Ayrıntılı klinik ve laboratuar bulgular Aile hikayesi Myelinizasyon takibi MRG tutulum alanları Beyaz-Gri cevher Takip MRG bulguları (progresyon-gerileme) Klinisyen-radyolog işbirliği

98 Prof Dr Alpay ALKAN Doç Dr Ayşe ARALAŞMAK Bezmialem Vakıf Üniversitesi