Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI

Ebat: px
Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI"

Transkript

1 001 hpb dergi Giris.qxd :46 Page I Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Biliyer Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk tarafýndan basýlýr. Türk HPB, derlemeler, özgün makaleler, klinik notlar, deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez (Ocak-Nisan-Temmuz-Ekim) yayýnlanýr. Daha önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr ve hakem deðerlendirmesine sunulur. Haberleþme Çalýþmanýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir: Prof. Dr. Ali Emre Türk HPB Dergisi Editörü Niþantaþý, Valikonaðý Cad. 159/5, Birlik Apt ÝSTANBUL. Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki faks, e- posta ve telefonlara baþvurulabilir: Faks ve telefon: mektup eklenmelidir. Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý (copyright) dergiye geçmiþ olur. Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu bilgiyi yayýnlar veya yayýnlamaz. Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975 Helsinki Bildirgesinin 1983 te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ onay alýnmalýdýr. Metin kategorisi Derleme Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile tanýnmýþ uzmanlar olmalýdýr. Bir konu detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir. Özgün makaleler Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 250 sözcük) - giriþ - gereç ve yöntemler - bulgular - sonuçlar - kaynaklar - þekil veya resim alt yazýlarý. Klinik notlarý veya deneysel notlar Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir. Yazým kurallarý Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997; 126: 36-47, JAMA 1997; 277: ). Bu doküman adresinde de bulunabilir. Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn hepsi tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir Vaka sunumu 500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir. Hýzlý yayýnlar Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularýn kelimelik ön raporlar halinde bu bölümde deðerlendirebilirler. Bir özet verilmeli, bu kategoride bildirilme nedeni anlatýlmalýdýr. I

2 001 hpb dergi Giris.qxd :46 Page II Editöre mektuplar Yayýnlanan herhangi bir yazý halinde görüþler bu bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar toplam 1200 kelime 10 kaynak 2 adet resim, þekil veya tabloyu aþmamalýdýr. Tablo, resim ve þekiller Her tablo veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir: 1. Üst taraf okla gösterilmelidir 2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr. 3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir. 4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde mümkündür. Baþlýk sayfasý 1. Makalenin baþlýðý 2. Yazarlarýn ad ve soyadlarý 3. Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar 4. Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta) 5. Mali destek kaynaklarý 6. Metin kategorisi 7. Anahtar sözcük (3-10 kelime) Özet Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: Amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar. Kaynaklar Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr. Örnek Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How to improve the present TNM staging system. Cancer 1999;86: Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special entity In: Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2 nd -ed. Springer-Verlag, Heidelberg 1990: Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB dergisi editör: Prof. Dr. Ali Emre Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý Cilt 1 Sayý ISSN TÜRK HPB DERGÝSÝNÝN YAYIN HAKLARI TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ NE AÝTTÝR. Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý istanbul medikal yayýncýlýk ltd.þti.'ye aittir. Yazýlý izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti , Çapa - Ýstanbul / Türkiye Deniz Abdal Mah. Baþvekil Cad. Çeþme Sok. No. 3 Çapa ÝSTANBUL Tel: (0212) Faks: (0212) yayýna hazýrlayan / istanbul medikal yayýncýlýk ltd. þti. imy adýna sanat yöneticisi / a. metin övet (0212) / redaksiyon ve düzelti / prof. dr. yaman tekant, prof.dr. cumhur yeðen sayfa düzeni / recai tosun (0212) /18 kapak / özlem arabacý (0212) /13 baský ve cilt / ohan matbaacýlýk ltd. þti. (0212) Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk II

3 001 hpb dergi Giris.qxd :46 Page III Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Ýçindekiler 1 Karaciðer Hemanjiomlarý Osman Abbasoðlu 6 Kronik Pankreatitin Cerrahi Tedavisi Ahmet Çoker 10 Akut Pankreatit ve Komplikasyonlarýnda Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedavi Yaklaþýmlarý Koray Güven, Arzu Poyanlý, Ýzzet Rozanes, Bülent Acunaþ 17 Hepatobiliyer Cerrahide Total Parenteral Nutrisyon (TPN) ve Enteral Nutrisyonun (EN) Yeri Engin Ok 24 Selim Safra Yolu Darlýklarý Kamil Yalçýn Polat 33 Pankreas Psödokistleri ve Tedavi Yaklaþýmlarý Rafet Yiðitbaþý, Özlem Durmuþ 41 Kliniklerde Viral Hepatit Sorununa Genel Bakýþ-I Saðlýk Personeli - Hasta Ýliþkileri Açýsýndan Deðerlendirme Yýlmaz Çakaloðlu 45 Duodenum Adenokarsinomunda Cerrahi Tedavi Hayrullah Derici, Ali Doðan Bozdað, Okay Nazlý, Tuðrul Tansuð, Muzaffer Atlý, Ýsmail Yaman, Ali Serdar Ýþgüder 50 Duodenum Kaynaklý Malign Gastrointestinal Stromal Tümör Olgu Sunusu Yavuz Selim Sarý, Binnur Karagöz, Ayhan Güneyi, Ýbrahim Karagöz, Esra Paþaoðlu, Vahit Tunalý III

4 001 hpb dergi Giris.qxd :46 Page IV Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editör Ali Emre, Ýstanbul Yardýmcý editörler Yaman Tekant, Ýstanbul Cumhur Yeðen, Ýstanbul Bilimsel danýþma kurulu Osman Abbasoðlu, Ankara Koray Acarlý, Ýstanbul Bülent Acunaþ, Ýstanbul Ulus Akarca, Ýzmir Alper Akýnoðlu, Adana Hikmet Akkýz, Adana Þükrü Aktan, Antalya Nusret Akyürek, Ankara Ethem Alhan, Trabzon Aydýn Alper, Ýstanbul Nusret Aras, Ankara Orhan Arýoðul, Ýstanbul Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir Orhan Bilge, Ýstanbul Hakan Bozkaya, Ankara Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul Ahmet Çoker, Ýzmir Fügen Çullu, Ýstanbul Aydýn Dalgýç, Ankara Alper Demirbaþ, Antalya Haluk Demiryürek, Adana Abdulkadir Dökmeci, Ankara Þükrü Emre, New York Sadýk Ersöz, Ankara Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul Haldun Gündoðdu, Ankara Selim Gürel, Bursa Cem Kalaycý, Ýstanbul Sedat Karademir, Ýzmir Kaan Karayalçýn, Ankara Selim Karayalçýn, Ankara Zeki Karasu, Ýzmir Murat Kýlýç, Ýzmir Sadýk Kýlýçturgay, Bursa Nezihi Oygür, Antalya Atilla Ökten, Ýstanbul Durkaya Ören, Erzurum Ýlgin Özden, Ýstanbul Yýlmaz Özen, Bursa Ömer Özütemiz, Ýzmir Yalçýn Polat, Erzurum Ýzzet Rozanes, Ýstanbul Ýskender Sayek, Ankara Erdoðan Sözüer, Kayseri Özlem Süoðlu, Ýstanbul Hakan Þentürk, Ýstanbul Ýlkay Þimþek, Ýzmir Ethem Tankut, Ýzmir Ertan Tatlýcýoðlu, Ankara Yaman Tokat, Ýzmir Nurdan Tözün, Ýstanbul Özgür Yaðmur, Adana Rýfat Yalýn, Ýstanbul Hasan Yersiz, Los Angeles Sezai Yýlmaz, Malatya Zeki Yýlmaz, Kayseri Yýldýray Yüzer, Ýzmir IV

5 001 hpb dergi Giris.qxd :46 Page V Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Editörden Deðerli meslektaþlarým, Derneðimizin yayýn organý olan "Türk HPB" Dergisinin ilk sayýsýný sizlere sunuyoruz. Türk HPB Cerrahi Derneði üyeleri tarafýndan hepato-pankreatobilier sistem hastalýklarý konusunda bir dergi yayýnlama düþüncesi toplantýlarda uzun yýllardan beri dile getirilmekteydi. Gerçekten de Türkiye'de HPB sistem hastalýklarýna ilginin artmasý, bazý saðlýk kurumlarýnda ve eðitim hastanelerinde bu konuyla özellikle ilgilenen meslektaþlarýmýzýn sayýca fazlalaþmasý böyle bir giriþimi zorunlu kýlmýþtý. Bugün bu sevinci sizlerle paylaþmanýn mutluluðu içindeyiz. Türk HPB medikal ya da cerrahi, karaciðerpankreas-safra yollarý hastalýklarý ile ilgili tüm çalýþmalara açýktýr. Derneðimiz her ne kadar bir cerrahi derneði olarak tanýnmakta ise de, bu alanda baþarýnýn, çeþitli bilim dallarýnýn iþbirliði sayesinde elde edilebileceði hepimizce bilinmektedir. Bu nedenle dergimizin sadece cerrahi dergisi deðil, HPB sistem hastalýklarý ile ilgilenen tüm bilim dallarýnýn dergisi olmasýný arzu ediyoruz. Özellikle çocuk ve eriþkin gastroenterohepatoloji uzmaný meslektaþlarýmýzýn, konuya ilgi duyan radyoloji, patoloji, onkoloji uzmanlarýnýn çalýþmalarýný yayýnlamanýn, dergimizin iþlevi açýsýndan çok yararlý o- lacaðý düþüncesindeyiz. Ülkemizde yayýnlanan týbbi dergilerin bazý sorunlarla karþý karþýya kaldýklarý, çoðunun kýsa ömürlü olduklarý hepimiz tarafýndan bilinmektedir. Bunda, meslektaþlarýmýzýn haklý olarak kabul edilebilecek bazý görüþleri ya da düþünceleri nedeniyle, bazen niteliðine dahi bakmadan yabancý dergileri tercih etmeleri, dolayýsý ile gönderilen yayýn sayýsýnýn azlýðý rol oynamaktadýr. Sonuçta, yeterli materyal bulamayan ulusal dergilerde zorunlu olarak kalite düþmekte, dergi yayýn hayatýna son vermek zorunda kalmaktadýr. Bu nedenle deðerli meslektaþlarýmýzýn, yoðun emek ve çabanýn ürünü olan dergimizi yazýlarý ile destekleyeceklerine, yaþatacaklarýna inanýyoruz. Ýlk sayýmýzda sizlere, 1-3 Ekim 2004'te Kayseri'de, Erciyes Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi AD öðretim üyesi sn. Erdoðan Sözüer'in üstün çabalarý ile gerçekleþtirilen Türk HPB Derneði "2'nci Bölgesel Kayseri toplantýsý" konuþma metinlerini sunuyoruz. Bundan sonraki sayýlarýmýzda da hepato-pankreato-bilier sistem hastalýklarýnýn güncel sorunlarýný sempozyum biçiminde iþleyeceðiz. Daha iyiye, daha yararlýya ulaþmak hepimizin çabalarý ile mümkün olacaktýr. Her konuda eleþtirilerinizi bekliyoruz. Ýçten saygýlarýmýzla. Ali Emre V

6 001 O Abbasoglu.qxd :52 Page 1 Türk HPB 2005 Cilt 1, Sayý 1 Karaciðer Hemanjiomlarý Osman Abbasoðlu Türk HPB Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý ANKARA Özet Hemanjiom karaciðerin en sýk görülen tümörüdür. Büyüme ve spontan rüptür riskleri çok düþüktür. Bu nedenle çoðu karaciðer hemanjiomu hiç bir tedavi gerektirmez. Cerrahi tedavinin en sýk nedeni aðrýdýr. Fakat aðrýnýn çok subjektif bir belirti olmasý nedeniyle bu endikasyon çok dikkatli konulmalýdýr. Tedavi gerekmesi durumunda cerrahi seçenekler deðerlendirilmelidir. Posterior ve/veya derin yerleþimli hemanjiomlarda anatomik veya nonanatomik rezeksiyonlar, bunlar dýþýnda kalan hemanjiomlarda enükleasyon tercih edilmelidir. Deneyimli merkezlerde cerrahi tedaviye baðlý komplikasyonlar az görülmektedir. Giriþ Kavernöz hemanjiom karaciðerin en sýk görülen iyi huylu tümörüdür. Prevalansýnýn % 7'ye kadar çýkabildiði bildirilmektedir 1. Yaklaþýk hastayý kapsayan bir abdominal ultrasonografi serisinde, olgularýn % 1.7 sinde karaciðer hemanjiomu görüldüðü bildirilmiþtir 2. Görüntüleme yöntemlerinin geliþmesi ve yaygýn kullanýmý ile daha sýk hemanjiom tanýsý konulmaya baþlanmýþtýr. Her yaþta görülebilmesine karþýn yaþlarýnda daha sýktýr. Kadýnlarda erkeklere göre 2-3 kat daha sýk görülmektedir. Kavernöz hemanjiomlar bir neoplaziden çok ektazi þeklinde büyüyen damarsal malformasyonlar olarak kabul edilirler. Muhtemelen konjenital malformasyonlar olduðu düþünülmektedir. Mikroskopik olarak ince fibröz septalarla ayrýlmýþ ve endotel hücreleri ile döþeli ve kanla kaplý geniþ boþluklar þeklinde görülürler. Seyrek olarak stromal kalsifikasyonlar gösterebilirler 3. Küçük kapiller hemanjiomlar, kavernöz hemanjiomlardan daha sýk görülürler ve her zaman tesadüfen taný alýrlar. Kapiller hemanjiomlarýn klinik hiç bir önemi yoktur. Klinik Belirtiler Osman Abbasoðlu Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý BURSA 1-3 Ekim 2004 te Türk HPB Derneði 2 nci Bölgesel Kayseri toplantýsýnda sunulmuþtur 1 Karaciðer hemanjiomlarý çoðunlukla asemptomatiktirler. Seyrek olarak hastalar karýn aðrýsý, erken doyma ve karýnda dolgunluk hissi yakýnmalarý ile baþvurabilirler. Erken doyma hissi mide veya duodenuma basý yapan büyük hemanjiomlarda görülebilir. Nadiren dev hemanjiomlarda trombositlerin sekestrasyonu ve zedelenmesine baðlý tüketim koagülopatisi (Kasabach-Merritt sendromu) ve buna baðlý yakýnmalar geliþebilir. Taný, hastalarýn büyük çoðunluðuna baþka nedenlerle yapýlan görüntüleme yöntemleri veya laparotomi sýrasýnda konulur. Semptomatik hastalarda en sýk yakýnma sað üst kadran aðrýsýdýr. Aðrý üç nedene baðlý olarak geliþebilir. Bu nedenler içinde en önemlisi hemanjiomun hýzlý büyümesi sonucu Glisson kapsülünün gerilmesidir. Özellikle karaciðer yüzeyine yakýn hemanjiomlarda bu gerilme daha belirgindir. Aðrýnýn ikinci nedeni hemanjioma doðru olan artmýþ ve pulsatil kan akýmýdýr. Son olarak hemanjiom içinde tromboz geliþimi ve inflamasyon olmasý aðrýya yol açabilir. Klasik olarak çapý 4 cm den büyük olan hemanjiomlara dev hemanjiom adý verilmiþtir 4. Fakat bu sýnýr günümüzde 7 hatta 10 cm olarak kabul edilmektedir. Hemanjiom çapý 10 cm yi geçince belirti verme olasýlýðý artmaktadýr. Fizik muyene sýrasýnda hemanjiomlarýn çoðu bulgu vermezler. Büyüklüðüne ve yerleþim yerine göre bazen ele gelebilirler. Yenidoðanlarda görülebilen hemanjiomatozis, yaygýn multisentrik tutulum nedeniyle arteriyovenöz ve arteriyoportal þantlara ve kalp yetmezliðine neden olabilen bir hemanjiom tablosudur. Spontan gerileme gösterebilmesine karþýn komplikasyonlarý nedeniyle karaciðer transplantasyonu dahil karmaþýk tedaviler gerektirebilir. Taný Tanýda en yaygýn kullanýlan görüntüleme yöntemi ultrasonografidir (USG). Tipik olarak iyi sýnýrlý hiperekoik kitleler olarak görülürler. Büyük hemanjiomlarda mikst ekojenite görülebilir. Bilgisayarlý tomografinin (BT) yararlý olabilmesi için, trifazik BT (kontrastsýz, portal-venöz ve hepatik arteriyel) þeklinde yapýlmasý gerekir. Hemanjiomlar BT'de intravenöz kontrast injeksiyon sonrasý erken dö- Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk 2005

7 001 O Abbasoglu.qxd :52 Page 2 Karaciðer Hemanjiomlarý Tablo 1. Karaciðer hemanjiomlarýnda ameliyat endikasyonlarý. Mutlak endikasyonlar 1. Rüptür ve kanama 2. Hýzlý büyüme 3. Kasabach-Meritt Sendromu Göreli endikasyonlar 1. Aðrý 2. Malignite þüphesi 3. Büyük hemanjiom laparoskopik ya da açýk biyopsinin tercih edilmesi gerektiðini öne sürmektedirler 7. Hemanjiomlarýn Doðal Seyri Resim 1. Karaciðer sað lobunu tama yakýn tutan bir hemanjiomun bilgisayarlý tomografi görünümü. nemde periferal nodüler tutulum, geç dönemde ise sentripetal tutulum þeklinde görünüm verirler (Resim 1). Tipik olgularda taný kolaylýkla konabilirse de bazý hallerde USG veya BT ile kesin taný konamayabilir. Bu hallerde manyetik rezonans görüntülemesi (MRG) yapýlmasý uygun olur. MRG daha pahalý olmasýna karþýn % 95'e varan sensitivite ve spesifite oranlarý bildirilmektedir 5. Karaciðer hemanjiomu MRG'de T2 aðýrlýklý grafilerde parlak lezyon þeklinde görülür. Þüpheli olgularda iki ya da üçlü görüntüleme yönteminin birlikte kullanýlmasý halinde tanýsal doðruluk arttýrýlabilir. Karmaþýk olgularda dahi USG, BT ve MRG'nin birlikte kullanýmý ile yaklaþýk % 100 doðru taný saðlanabilmektedir. Yine de taný zorluðu varsa anjiografi ve/veya iþaretli eritrositlerle sintigrafi yapýlabilir. Fakat bunlar tanýsal deðeri yüksek olan ve geniþ kullanýmý önerilen tetkikler deðillerdir. Taný zorluðu olmasý halinde perkütan biyopsi yapýlmasý önerilmez. Bunun baþlýca nedeni kanama riskidir. Diðer bir neden de biyopsilerin tanýsal deðerinin düþüklüðüdür. Öyle ki diffüz karaciðer hastalýklarýnýn tanýsýnda dahi perkütan biyopsilerin tanýsal deðeri % düzeyine kadar inebilmektedir. Fokal karaciðer lezyonlarýnda daha düþük tanýsallýk oranlarýna rastlanmaktadýr. Buna karþýn Nakaizumi ve ark. 11 olguluk serilerinde perkütan aspirasyon biyopsisi ile 10 hastada doðru tanýya ulaþabildiklerini bildirmiþlerdir 6. Bu seride taný koyabilme oraný % 91 olarak bulunurken hiç bir hastada komplikasyon geliþmediði gözlenmiþtir. Perkütan biyopsideki kanama riski nedeniyle bazý araþtýrmacýlar taný zorluðu halinde Karaciðer hemanjiomlarý çoðunlukla stabil kalýrlar ve büyüme göstermezler. Weimann ve ark. 101 hastayý ortalama 32 ay izledikleri bir seride sadece 1 hastada büyüme tespit etmiþlerdir 8. Çoðu araþtýrmada da benzer verilere ulaþýlmýþtýr. Yamagata ve ark. çapý 5 cm'den büyük 20 hemanjiom hastasýný ortalama 47 ay izlemiþler ve hiçbir hastada büyüme tespit etmemiþlerdir 9. Hemanjiomlarla ilgili diðer bir endiþe de spontan karýn içi kanama riskidir. Literatürde bildirilen spontan rüptürlü olgu sayýsý 32 kadardýr 10. Bu risk büyük ve lateral veya inferior yerleþimli hemenjiomlarda artmaktadýr. Yine de karýn içi kanama riski % 1'den azdýr. Travmatik kanama da çok seyrek bildirilen bir komplikasyondur 11. Ýngilizce literatürde 1996 yýlýna kadar bildirilen 4 olgu vardýr. Hemanjiomlarda büyüme ve kanama olasýlýðýný arttýran risk faktörleri tam tanýmlanabilmiþ deðildir. Gerek spontan gerekse travmatik kanama oldukça seyrek bir komplikasyon olmasýna karþýn mortalitesi yüksektir ve % arasýnda deðiþ-mektedir 12. Doðal seyirde diðer önemli bir özellik de karaciðer hemanjiomlarýnda malign transformasyon geliþmemesidir. Bütün bu özellikler, karaciðer hemanjiomlarýnýn büyük bir çoðunluðunun büyüme göstermediði ve komplikasyon geliþiminin çok düþük olduðu þeklinde özetlenebilir. Cerrahi Tedavi Karaciðer hemanjiomlu çoðu hasta asemptomatik olduðu için, bu hastalarda cerrahi tedavi gerekliliði uzun zamandýr bir tartýþma konusudur. Rüptür ve kanama, hýzlý büyüme ve Kasabach-Merritt sendromu cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlardýr (Tablo 1). Buna karþýn cerrahi tedavi en sýk olarak aðrý yakýnmasý nedeniyle yapýlmaktadýr. Burada en 2

8 001 O Abbasoglu.qxd :52 Page 3 O Abbasoðlu önemli iki sorun aðrýnýn ne kadar ciddi olduðunun belirlenmesi ve aðrýnýn hemanjiom dýþý nedenlere baðlý olup olmadýðýnýn tayinidir. Bu konudaki en önemli çalýþmalardan birisi Terkivatan ve ark. tarafýndan yapýlmýþtýr 13. Bu çalýþmada karaciðer hemanjiomlu 208 hastanýn 74'üne cerrahi tedavi uygulanýrken, 134 hasta bir giriþim yapýlmaksýzýn izleme alýnmýþtýr. Ameliyat edilen 74 hastanýn 34'ünde, izleme alýnan 134 hastanýn 45'inde aðrý yakýnmasý olduðu ifade edilmektedir. Ortalama 45 aylýk izlem sonrasý cerrahi tedavi yapýlan ve aðrýsý olan 35 hastanýn % 80'i asemptomatik hale gelmiþtir. Buna karþýn bir giriþim yapýlmayan ve yine aðrýsý olan 45 hastanýn % 87'si bu süre sonunda asemptomatik olarak bulunmuþtur. Cerrahi tedavi uygulanan hastalarda morbidite oraný % 27, mortalite oraný % 3 olarak bildirilmiþtir. Bu çalýþma randomize deðilse de aðrý yakýnmasýnýn çok subjektif olduðunu, zamanla gerileyip kaybolabileceðini ve aðrýnýn hemanjiom dýþý nedenlere de baðlý olabileceðini göstermesi bakýmýndan deðerlidir. Benzer bir çalýþmada Farges ve ark. aðrý yakýnmasý olan ve karaciðer hemanjiomu tespit edilen 87 hastanýn % 54'ünde aðrýnýn hemanjiom dýþý nedenlere baðlý olduðunu göstermiþlerdir 14. Hemanjiom tanýsýyla ameliyat planlanan hastalarda aðrýnýn irritabl barsak hastalýðý, peptik ülser, gastroözofageal reflü, ürolitiazis, kolelitiazis vs. gibi nedenlere baðlý olmadýðý mutlaka gösterilmelidir. Hiç yakýnmasý olmayan ve görüntüleme yöntemleri ile kesin hemanjiom tanýsý alan hastalarda ameliyat gereksizdir. Hemanjiomlarda komplikasyon geliþme riski minimal olduðu için, bu hastalarda cerrahi tedavi yapýlmasý haklý görülemez. Karaciðer rezeksiyonunun komplikasyonlarý ve mortalitesi, kendine haline býrakýlan hemanjiomda geliþecek komplikasyon ve buna baðlý mortaliteden Tablo 2. Karaciðer hemanjiomlarý tedavisinde seçenekler. Cerrahi dýþý yöntemler genellikle önerilmemektedirler.. I. Cerrahi tedavi yöntemleri 1. Açýk cerrahi a. Anatomik rezeksiyon b. Anatomik olmayan rezeksiyon c. Enükleasyon 2. Laparoskopik cerrahi 3. Karaciðer transplantasyonu II. Cerrahi dýþý tedavi yöntemleri 1. Hepatik arter embolizasyonu 2. Radyoterapi 3. Ýlaçlar: sistemik steroidler, interferon alfa-2a vs. yüksektir. Burada cerrahlarý endiþeye sevk eden bir konu da aðrý yakýnmasý olmayan fakat büyük hemanjiomlu hastalara nasýl yaklaþýlacaðýdýr. Büyük hemanjiomlarda spontan kanama riskinin daha fazla olabileceði ileri sürülse de büyüklük tek baþýna bir cerrahi tedavi endikasyonu deðildir 15. Cerrahi tedavi endikasyonu konan hastalarda hangi yöntemin kullanýlmasý gerektiði konusu da tartýþmalýdýr (Tablo 2). Alper ve ark yýlýnda enükleasyon yöntemini tanýmlamýþlar ve bu hemanjiom tedavisinde en uygun yöntem olarak kabul görmüþtür. 16 Teknik olarak, hemanjiomun lokalizasyonuna göre karaciðer uygun þekilde serbestleþtirildikten sonra karaciðer kapsülü çizilir ve hemanjiom kapsülü ile karaciðer parankimi arasýndaki dar plandan yapýlan künt diseksiyonla tümör çýkartýlýr. Bu sýrada karþýlaþýlan besleyici damarlarýn baðlanmasý gerekir. Kanamayý azaltmak için Pringle manevrasý uygulanabilir. Hemanjiom çýkarýldýktan sonra, gerekirse kaviteye dren konabilir. Ayný grup geçtiðimiz yýllarda 42 hastayý içeren uzun dönem sonuçlarýný yayýnlamýþlardýr 17. Bu hastalarýn 33'ü aðrý, 6'sý tanýdan emin olunamamasý, 3'ü de büyüme nedeniyle ameliyat edilmiþlerdir. Hastalarýn 33'üne enükleasyon yapýlmýþtýr. Median izlem süresi 4,5 yýl olan seride aðrý nedeniyle ameliyat edilen 33 hastanýn 24'ünde tam, 4'ünde belirgin düzelme saptanmýþ, 4 hasta da aðrý yakýnmasýnýn sürdüðü belirtilmiþtir. Yazarlar enükleasyon tekniðinin baþlýca avantajlarý olarak rezeksiyona göre daha kolay olmasýný, saðlam doku çýkarýlmadýðý için parankimin korunmasýný ve safra kaçaðý komplikasyonu geliþmemesini ifade etmektedirler. Hemanjiomlar nedeniyle yapýlan rezeksiyonlar tümörün yerleþimine ve büyüklüðüne baðlý olarak anatomik ya da anatomik olmayan rezeksiyonlar þeklinde yapýlabilir. Rezeksiyonla enükleasyonu karþýlaþtýran randomize çalýþma bulunmamaktadýr. Gedaly ve ark. randomize olmayan bir çalýþmada iki yöntemi kýyaslamýþlardýr 18. Bu çalýþmada 23 hastaya enükleasyon, 5 hastaya da karaciðer rezeksiyonu uygulanmýþ, 4 hastada major karýn içi komplikasyon geliþtiði tespit edilmiþ ve enükleasyonun bu komplikasyonlarýn azaltýlmasýnda anlamlý olan (p=.04) tek deðiþken olduðu bulunmuþtur. Fakat bu çalýþmanýn retrospektif özelliði, rezeksiyon grubunda sadece 5 hasta bulunmasý ve bu grubun hemanjiom çapýnýn daha büyük olmasý (6 cm'ye karþý 8 cm) ve rezeksiyon grubunda bildirilen ortalama kan 3

9 001 O Abbasoglu.qxd :52 Page 4 Karaciðer Hemanjiomlarý Resim 2. Karaciðerde ekzofitik büyüyen ve cerrahi tedavi uygulanan bir hemanjiomun ameliyat fotoðrafý kaybýnýn 2 litre gibi yüksek bir deðer olmasý sonuçlarýn deðerini azaltmaktadýr. Hangi cerrahi yöntem kullanýlýrsa kullanýlsýn hemanjiom çapýnýn 10 cm'yi geçmesi halinde ameliyat sýrasýndaki kanama miktarý artmaktadýr 19. Bu nedenle bu tür hastalarda ameliyat öncesi hazýrlýk da büyük önem taþýmaktadýr. Ýlk laparoskopik kolesistektominin 1987 yýlýndan yapýlmasýndan sonra laparoskopik cerrahi, genel cerrahi uygulamalar içinde giderek artan endikasyonlarla kullanýlmaya baþlanmýþtýr. Bu endikasyonlardan biri de karaciðer hemanjiomlarýdýr. Laparoskopik karaciðer rezeksiyonlarý ile iliþkili en geniþ serilerden biri çok merkezli Avrupa deneyimini yansýtan ve 2003 yýlýnda yayýnlanan bir makalede bildirilmiþtir. Bu çalýþmada 18 merkezde ameliyat edilen 87 hasta incelenmekte ve bu hastalarýn 13'ünü hemanjiom hastalarý oluþturmaktadýr. Bu 13 hastanýn 6'sýna anatomik olmayan rezeksiyon, 3'üne segmentektomi, 3'üne hemihepatektomi ve 1'ine de segment 2-3 rezeksiyonu yapýldýðý belirtilmektedir. Sadece 1 hastada açýk cerrahiye geçiþ gerekliliði olduðu bildirilmiþtir. Bütün hastalar (87 hasta) deðerlendirildiðinde mortalite görülmezken, 7 hastada kanama, 9 hastada açýk ameliyata geçme gerekliliði olmuþtur. Ayný seride kan transfüzyonu 5 hastada gerekmiþ, ortalama yatýþ süresi 5 gün olmuþtur. Bu bulgularla yazarlar laparoskopik cerrahinin, açýk cerrahiye iyi bir alternatif olduðu ve seçilmiþ olgularda uygulanabileceði sonucunu dile getirmiþlerdir. Yine de laparoskopik cerrahinin yerininin belirlenebilmesi için yeterli deneyim ve bilgi birikimi bulunmamaktadýr. Karaciðer hemanjiomlarý tedavisinde kullanýlabilecek bir yöntem de karaciðer transplantasyonudur. Diðer cerrahi tedavi seçeneklerinin teknik olarak mümkün olmadýðý seçilmiþ olgularda karaciðer transplantasyonu uygulanabilir. Yaklaþýk 3250 hastayý içeren Pittsburgh serisinde 12 hastaya selim nedenlerle karaciðer transplantasyonu yapýldýðý ve bunlardan ancak 1 tanesinde hemanjiom bulunduðu belirtilmektedir 20. Organ temininde zorluklar nedeniyle canlýdan karaciðer transplantasyonu da bu hastalar için tedavi seçeneklerindendir. Karaciðer hemanjiomu rüptürü seyrek görülmesine karþýn yüksek mortalitesi vardýr. Hemanjiom rüptürü halinde cerrahi tedavi kaçýnýlmazdýr. Literatürde bilgilerine ulaþýlabilen 27 hemanjiom rüptürü hastasýnýn deðerlendirildiði bir araþtýrmada, hemanjiom çapýnýn 3 cm den 25 cm ye kadar deðiþtiði ve ortalama çapýn 14.8 cm olduðu belirtilmiþtir 21. Hastalardan 4'ü ameliyata alýnamadan önce kaybedilmiþtir. Onüç hastaya rezeksiyon, 5 hastaya primer dikiþ, 4 hastaya da tamponad uygulanmýþtýr. Rezeksiyon yapýlan hastalarýn 3'ü (% 23), primer dikiþ konan hastalarýn 2'si (% 40), tamponad yapýlan hastalarýn 3'ü (% 75) kaybedilmiþtir. Ameliyata almadan önce transkateter arteriyel embolizasyon yapýlmasýnýn cerrahi tedaviyi kolaylaþtýrdýðý ve mortalitenin bu yolla azaltýlabileceði öne sürülmektedir. Hacettepe Üniversitesi Týp Fakültesi'nde yýllarý arasýnda 22 hasta karaciðer hemanjiomu nedeniyle ameliyat edilmiþ, bunlarýn 10'una enükleasyon, 12'sine rezeksiyon uygulanmýþtýr (Resim 2). Hastalarýn büyük çoðunluðu (n=17) aðrý nedeniyle ameliyat edilmiþtir. Cerrahi tedaviye baðlý 2 major komplikasyon geliþirken mortalite görülmemiþtir. Karaciðer hemanjiomu tedavisinde, cerrahi dýþý tedavi seçenekleri genellikle iyi sonuç vermezler ve önerilmemektedirler. Kaynaklar 1. Ishak KG, Rabin L. Benign tumors of the liver. Med Clin North Am 1975;59: Pietrabissa A, Giulianotti P, Campatelli A, Di Candio G, Farina F. Management and follow-up of 78 giant haemangiomas of the liver. Br J Surg 1996;83: Hugh TJ, Poston GJ. Benign liver tumors and mass es. Surgery of the liver and biliary tract Thirded. (Blumgart LH, Fong Y Eds.) WB Saunders, London 2000s: Adson MA, Weiland LH. Resection of primary solid hepatic tumors. Am J Surg 1981;141: Soyer P,Dufresne A, Someville E, Lenormand S, Scherrer A, Rymer R. Differentation between hepatic cavernous hemangioma and malinant tumor with T2-weighted MRI: comparison of fast spin-echo and breathhold fast spin-echo pulse sequences. Clinical Imaging 1998;22:

10 001 O Abbasoglu.qxd :52 Page 5 O Abbasoðlu 6. Nakaizumi A, Iishi H, Yamamoto R, Kasugai H, Tatsuta M, Okuda S, Kishigami Y, Kitamura T. Diagnosis of hepatic cavernous hemangioma by fine needle aspiration biopsy under ultrasonic guidance. Gastrointest Radiol 1990;15: Kim J, Ahmad SA, Lowy AM, Buell JF, Pennington LJ, Moulton JS. An algoritm for the accurate identification of benign liver lesions. Am J Surg 2004;187: Weimann A, Ringe B, Klempnauer J, Lamesch P, Gratz KF, Prokop M, ve ark. Benign liver tumors: differential diagnosis and indications for surgery. World J Surg 1997;9: Yamagata M, Kanematsu T, Matsumata T, Utsunomiya T, Ikeda Y, Sugimachi K. Management of haemangioma of the liver: comparison of results between surgery and observation. Br J Surg 1991;78: Scribano E, Loria G, Ascenti G, Vallone A, Gaeta M. Spontaneous hemoperitoneum from a giant multicystic hemangioma of the liver: a case report. Abdom Imaging 1996;21: Hotokezaka M, Kojima M, Nakamura K, Hidaka H, Nakano Y, Tsuneyoshi M, Jimi M. Traumatic rupture of hepatic hemangioma. J Clin Gastroenterol 1996;23: Brouwers MAM, Peeters PMJG, De Jong KP, Haagsma EB, Klompmaker IJ, Bijleveld CMA ve ark. Surgical treatment of giant haemangioma of the liver. Br J Surg 1997;84: Terkivatan T, de Wilt JH, de Man RA, van Rijn RR, Zondervan PE, Tilanus HW, IJzermans JN. Indications and long-term outcome of treatment for benign hepatic tumors: a critical appraisal. Arch Surg 2001;136: Farges O, Daradkeh S, Bismuth H. Cavernous hemangiomas of the liver: are there any indications for resection? World J Surg 1995;19: Terkivatan T, Vrijland WW, Den Hoed PT, De Man RA, Hussain SM, Tilanus HW, IJzermans JN. Size of lesion is not a criterion for resection during management of giant liver haemangioma. Br J Surg 2002;89: Alper A, Ariogul O, Emre A, Uras A, Okten A. Treatment of liver hemangiomas by enucleation. Arch Surg 1988;123: Ozden I, Emre A, Alper A, Tunaci M, Acarli K, Bilge O, Tekant Y, Ariogul O. Long-term results of surgery for liver hemangiomas. Arch Surg 2000;135: Gedaly R, Pompeselli JJ, Pomfret EA, Lewis WD, Jenkins RL. Cavernous hemangioma of the liver. Anatomic resection vs enucle ation. Arch Surg 1999;134: Hanazaki K, Kajikawa S, Matsushita A, Monma T, Hiraguri M, Koide N ve ark. Giant vavernous hemangioma of the liver: is tumor size a risk factor for hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6: Tepetes K, Selby R, Webb M, Madariaga JR, Iwatsuki S, Starzl TE. Orthotopic liver transplantation for benign hepatic neoplasms. Arch Surg 1995 ;130: Carigliano N, Mercantini P, Amodio PM, Balducci G, Caterino S, Ramacciato G ve ark. Hemoperitoneum from a spontaneous rup ture of a giant hemangioma of the liver: report of a case. Surg Today 2003;33:

11 002 A Coker.qxd :49 Page 6 Türk HPB 2005 Cilt 1, Sayý 1 Kronik Pankreatitin Cerrahi Tedavisi Ahmet Çoker Türk HPB Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý ÝZMÝR Giriþ Bugüne deðin yayýnlanmýþ literatür verilerine bakýlacak olursa, kronik pankreatitte cerrahi tedavi konusunda hemen hemen bir fikir birliði olduðu oldukça kolay görülebilir. Örneðin, "Medline" tabanlý literatür aramasýnda, kronik pankreatit ve cerrahi konusunda 2000 den fazla makale bulunabilmektedir. Bu makalelerde, cerrahi tedavi seçenekleri olarak rezeksiyon veya drenaj yöntemleri kesin tedavi için, merkezin tercihine baðlý olarak kullanýlmaktadýr. Cerrahi endikasyonlar ise baþta aðrý olmak üzere, fonksiyonel yetersizlik, pseudokist varlýðý, safra yollarý ve duodenum tutuluþu ve tümör geliþme kuþkusudur. Kanama, kolonik týkanma, pankreatik asit ve plevral effüzyon gibi daha nadir saptanan endikasyonlara da rastlanmaktadýr. Mortalite ve morbiditenin son derece düþük olmasý, sonuçlarýn yaþam kalitesi açýsýndan mükemmele yakýn olmasý ve ortalama %70 oranýnda semptom kontrolunun saðlanmasý, cerrahi tedavinin baþarýsýný göstermektedir. Kronik pankreatit, kalsifikasyonla veya kalsifikasyonsuz, gland atrofisiyle sonuçlanan ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarý bozan, fonksiyel parankim kaybýna ve glandda kalýcý hasara yol açan selim inflamatuar bir süreçtir 1. Kronik pankreatitin bilinen nedenleri arasýnda; metabolik ve toksik (alkol kullanýmý, hiperkalsemi gibi), morfolojik (pankreas divisum), herediter ve mutasyonel (tripsinojen ve kistik fibrozis mutasyonu), immunolojik (viral enfeksiyonlar) veya idiopatik (juvenil form, senil form) sayýlmaktadýr. 2 Karýn aðrýsý nedeni ile semptomatik tedavi uygulanan kronik pankreatitli hastalarýn cerrahiye verildiðinde çoðunlukla narkotik analjezik kullanmakta olduklarý izlenmiþtir. Kronik pankreatitli hastalara uygulanan cerrahi prosedürler temel olarak rezektif prosedürler ve drenaj prosedürleri olmak üzere ikiye ayrýlmaktadýr. Hastalýklý pankreas dokusu olup duktal anatomisi normal olan hastalara uygulanan rezektif prosedürler içerisinde; pankreatikoduodenektomi, distal pankreatektomi, V þekilli pankreatektomi ile birlikte V þekilli pankreatikojejunostomi, duodenum koruyucu pankreas baþý rezeksiyonu (Beger Prosedürü) ve total pankreatektomi sayýlabilir. Duktal obstrüksiyonu olan hastalara uygulanan drenaj prosedürleri ise; longitudinal pankreatikojejunostomi (Puestow prosedürü), pankreas baþýnýn lokal rezeksiyonu ile birlikte longitudinal pankreatikojejunostomi (Frey prosedürü), distal pankreatikojejunostomi (Duval prosedürü)'yi içerir. Eðer pankreatik kanal 7 mm'den geniþ ve pankreas baþýnda inflamatuar kitle tespit edilemediyse aðrýya intrapankreatik duktal basýnç artýþýnýn neden olduðu kabul edilerek aðrýyý azaltmak için dilate ana kanalýn drenajýný uygulanmalýdýr 3. Bu prosedürlerin hangisinin uygulanacaðýna preoperatif yapýlan endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP), bilgisayarlý tomografi (BT) ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MR/CP) ile karar verilir. ERCP ve MR-CP; 7 mm'den geniþ ve 4-7 mm arasýnda normal geniþlikte olan kronik pankreatit olarak kronik pankreatitin 2 anatomik þeklini belirler 4. Geçen üç dekatta hastalýðýn cerrahi tedavisinde birçok geliþme olmuþtur. Cerrahi prosedür; kolay ve güvenilir olmasý, aðrýnýn geçirilmesi, morbidite ve mortaliteyi azaltmayý ve bunlarýn hayat kalitesine etkisini deðiþtirmeyi içermelidir 5. Ancak son zamanlarda tedavi modalitelerine endoskopik giriþimlerin eklenmesi, etyolojik etkenlerin çeþitlenmesi, cerrahi endikasyonlarýn yeniden sorgulanmasýna neden olmuþtur. Cerrahi Endikasyonlar Ýyi bilindiði üzere, kronik pankreatitte parankim dokusunun fibrozis ile yer deðiþtirmesi sonucunda endokrin ve ekzokrin yetersizlik söz konusu olmaktadýr. Kanama ve týkanýklýk gibi acil ve sorgulanamayacak endikasyonlar dýþýnda, cerrahi giriþimin zamanlama ve türünü, parankimdeki bu deðiþiklikler belirlemektedir. Örneðin, alkol ve sigara kullaný- Ahmet Çoker Ege Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý ÝZMÝR 1-3 Ekim 2004 te Türk HPB Derneði 2 nci Bölgesel Kayseri toplantýsýnda sunulmuþtur 6 Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk 2005

12 002 A Coker.qxd :49 Page 7 Kronik Pankreatitin Cerrahi Tedavisi mýnýn kýsýtlanmasý sonrasýnda hastalarýn %50'sinde aðrý kaybolmakta ve cerrahi giriþim gerekmemektedir. Bunlarýn da önemli kýsmýnda algolojik yöntemlerle çölyak blokaj, yine cerrahi giriþim endikasyonunu ortadan kaldýrmaktadýr. Geriye kalan hastalarda da subjektif bir semptom olan aðrýnýn derecelenmesi çok güç olmaktadýr. Karnofsky aðrý skalasý gibi bazý çabalara karþýn henüz bir standart oluþturulamadýðýndan, aðrý için yapýlan cerrahi giriþimler de subjektif kalmaktadýr. Üstelik aðrý, kronik pankreatitlerde parankim dýþý nedenlerden de kaynaklanabilmektedir. Aðrýnýn kaynaðý için ortaya konan iki hipotezde cerrahi endikasyon deðiþmektedir. Birinci hipotez, artmýþ kanal ve parankim basýncýdýr. Burada endoskopik/giriþimsel veya cerrahi dekompresyon daha gerekli gözükmekteyken, son yýllarda ortaya atýlan nörotransmitter teorisi, baþ rezeksiyonunu daha rasyonel kýlmaktadýr. Bu teoriye göre, özellikle baþ kýsmýndaki inflamatuar parankimden kaynaklanan bazý nörotransmitterler aðrýya yol açmakta ve parankim çýkarýlmadýkça da aðrý kontrol edilememektedir. Ancak beþ yýllýk bir süre sonunda aðrý kontrolüne bakýldýðýnda dekompresif giriþimlerle rezektif giriþimler arasýnda fark kalmamaktadýr. Bu noktada hangi hastanýn hangi cerrahi giriþimden yarar saðlayacaðýný belirlemek önem kazanmaktadýr. Beger ve ark.nýn saptamalarýna göre, kronik pankreatit nedeniyle cerrahi giriþim gerektiren aðrýlý hastalarýn 2/3'ünden fazlasýnda pankreasta baþ kýsýmda kitle görüntüsü vardýr. Bu açýdan bakýlýnca kitle olan aðrýlý hastalarda cerrahi rezeksiyon daha mantýklý görünmektedir. Ancak baþlangýçta hýzla artan aðrýnýn, pankreas parankimi atrofiye gitikçe azaldýðý, bu nedenle de aðrý nedeniyle cerrahi giriþimden çok, kitle nedeniyle cerrahi giriþim yapýlmasý gerektiði düþünülebilir. Bu noktada, endikasyon için radyoloðun rolü yükselmektedir. Baþlangýç için gerekli üç temel taný aracý kontrastlý tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve ERCP olup, sadece psödokist varlýðý ve safra yolu tutuluþu, ya da gastrointestinal sistemde darlýk oluþu artýk yeterli görünmemektedir. Çünkü radyologlarýn yorumuna göre cerrahi tedavinin yöntemi de deðiþebilmektedir. Bu yorumlarda en önde gelen etkilerden biri de "groove-oluk" bulgusudur. Kronik pankreatitli olgularýn %20'sinde, pankreas baþ kýsmý ile duodenum C ansý arasýnda bir oluk bulunmaktadýr. Anlamý duodenum duvarýnda kistik distrofi olan bu bulgu, kesin cerrahi tedavi endikasyonu olarak kabul edilmektedir. Kanal morfolojisinde ise, kesin cerrahi endikasyon sadece "chain of lakes" yani aralýklý darlýk ve geniþlemelerle seyreden kanal anatomisi saptandýðý durumlarda vardýr. Bu bulgunun olmadýðý, sadece kanal geniþlemesi ve aðrýnýn olduðu hastalarda öncelikle endoskopik stentleme ve pankreatik kanal sfinkterotomisi tercih edilmelidir. Bu yöntemin aðrý kontrolunda baþarýsýz olduðu durumlarda ve pankreatik kanal taþ(lar)ý saptandýðý hastalarda cerrahi rezeksiyona geçilmelidir. Kronik pankreatitin týbbi tedavisi oldukça zor bir terapötik problemdir. Pankreatitin sebebi olarak birçok seride hastalarýn %75-90'ýnda alkol gösterilmekte, %20-25'inde sebep idiopatik olarak bildirilmektedir 10. Kronik pankreatitli hastalarda yaþam kalitesini olumsuz etkileyen ve medikal olarak giderilemeyen aðrý cerrahi endikasyonun en sýk rastlanan sebebi olarak karþýmýza çýkmaktadýr 2. Cerrahi endikasyonlar arasýnda yaþam kalitesinin bozulmasý, narkotik baðýmlýlýðý, malignite þüphesi ve kronik pankreatite baðlý komplikasyonlarýn geliþimi sayýlabilir. EÜTF serisinde en sýk cerrahi endikasyonlarýmýz refrakter karýn aðrýsý ve obstrüktif sarýlýk olarak göze çarpmaktadýr. Rekürren akut pankreatit ataklarýna ait hikaye, sarýlýðýn klinik iþaretleri, palpabl psödokistler ve splenomegali kronik pankreatit tanýsýnda deðerlidir fakat bu bulgular nonspesifiktir. Kronik pankreatit tanýsýnda pankreas kanallarýndaki deðiþimleri gösteren ERCP ve kontrastlý BT morfolojik altýn standarttýr. Konvansiyonel MR, MR Anjio, MR/CP, diðer alternatif yöntemlerdir 2. Endoskopik Ultrasonografi (EUS)'nin direkt batýn grafisi, batýn ultrasonografisi, bilgisayarlý tomografi (BT) ile taný konulamayan kronik pankreatit olgularýnda tanýda altýn standart teknik olabileceði ileri sürülmektedir. Düþük riski ve yüksek duyarlýlýðý nedeni ile bir tanýsal tetkik olarak ileride ERCP'nin yerini alabileceði bildirilmektedir. Bununla beraber pankreasýn kistik lezyonlarýnýn taný ve tedavisinde de EUS'nin önemli bir yeri vardýr. Endoskopik ultrasonografi eþliðinde verilen nörolitik ajanlarla yapýlan çöliak pleksus sinir blokajlarý diðer sinir blokaj tekniklerinden daha etkili görünse de kronik pankreatit tanýsý olan ve bu nedenle aðrý çeken hastalarýn primer tedavi yönteminin rezektif cerrahi veya drenaj prosedür yöntemleri olduðu bildirilmektedir 11. Yayýnlanan 3 çalýþmada karþýlaþtýrýlabilir gözlem zamaný ile (6,3-9,8 yýl) kronik pankreatitli hastalarda %20,8-35 ölüm oraný ve ölümlerin yarýsýnýn pankreas dýþýnda GÝS'de geliþen kanserlere baðlý 7

13 002 A Coker.qxd :49 Page 8 A Çoker olduðu bildirilmiþtir 12,13,14. Deðiþik serilerde cerrahi giriþim sonrasý kronik pankreatitte geç dönem mortalite sebebi %20-50 arasýnda deðiþen 15,16,17,18,19,20 son dönem karaciðer hastalýðý, suisid, kalp hastalýðý ve pankreatik endokrin yetmezliðe baðlý problemler olarak gösterilmektedir. Bu serilerde uzun dönem sað kalým 5 ve 10 yýllýk olarak %88 ve %82 olarak bildirilmektedir 21,22,23,24. Kronik pankreatit ön tanýsý ile operasyonu planlanan hastalarda eðer maligniteden þüpheleniliyorsa resektif giriþimler uygulanmalýdýr. Drenaj prosedürleri malignite bulgusu olmayan, pankreas kanal dilatasyonu olan hastalarda uygulanabilir. Ýzbicki ve ark. Frey prosedürünü kronik pankreatitin küçük kanal formunu tedavi etmek için drenaj ve lokal rezeksiyonu kombine ederek modifiye etmiþlerdir. Ventral pankreasa yapýlan V þeklinde kesiyi longitudinal pankreatikojejunostomi ile sekonder ve tersiyer duktal branþlarýn drenajý takip etmesiyle yapýlmýþtýr. Median takip süresinin 30 ay olduðu küçük bir hasta grubunda ilk sonuçlar umut verici olarak gözükmektedir. Kalýcý aðrý giderilmesi (aðrý skoru %95 azalmýþ), hayat kalitesinde iyileþme (hayat kalitesi iyileþme indexi %67), hastane mortalitesi %0 ve morbidite %15,4 olarak bildirilmiþtir 25. Son dönemlerde kronik pankreatitte cerrahi tedavi geniþ rezeksiyondan organ koruyucu prosedürlere doðru kaymaktadýr. Klasik Whipple operasyonu kronik pankreatit için standart operasyon olmaktan çýkmaktadýr. Beger prosedürü ve PPPD nin ekzokrin ve endokrin fonksiyonlarý korumakta %90 hastada aðrýyý gidermekte ve yaþam kalitesinde iyileþme saðlamakta olduðu belirtilmiþtir 2. Mevcut serilere göre kronik pankreatitte cerrahi güvenilir, kabul edilebilir mortalite ve morbidite oranlarý ile uygulanabilmektedir. Endokrin ve ekzokrin yetmezliði arttýrmasýna karþýn hastalarýn giriþim sonrasý hayat kalitesi artmakta ve uzun dönem sað kalýmlarý kabul edilebilir düzeylere gelmektedir. Sonuç olarak bu selim hastalýk için pankreatik rezeksiyonun güvenilir olduðunu kanýtlamak amacý ile birçok çalýþma yapýlmýþtýr. Cerrahi baþarý aðrýnýn kontrolü ve hastanýn hayat kalitesini artýrmaktaki deðiþiklik baz alýnarak deðerlendirilir. Kendi verilerimiz ýþýðýnda endokrin ve ekzokrin yetmezliði arttýrabilme olasýlýðýna karþýn, giriþim sonrasý aðrýnýn kontrolünün saðlanmasý, hayat kalitesinin arttýrýlmasý ve sað kalýmýn da kabul edilebilir düzeyde olmasý nedeni ile pankreasa yönelik rezektif cerrahinin kronik pankreatitli hastalarýn tedavisinde önemli bir seçenek olduðunu düþünmekteyiz. Kaynaklar 1. Büchler MW, Friess H, Beger HG, et al. Randomized trial of duo denum-preserving pancreatic head resection versus pylorus-pre serving Whipple in chronic pancreatitis. Am J Surg 1995;169: Hartel M, Tempia-Caliera AA., Büchler M, et al. Evidence-based surgery in chronic pancreatitis. Langenbecks Arch Surg 2003; 388(2): Prinz RA, Greenlee HB. Pancreatic duct drainage in chronic pan creatitis. Hepatogastroenterology 1990;37: Ýzbicki JR, Bloechle C, Broering Dc, et al. Extended drainage ver sus resection in surgery for chronic pancreatitis: aprospective ran domized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatik head excision with the pylorus-pre serving pancreatoduodenectomy. Ann Surg 1998;228: Sohn TA, Campbell KA, Pitt HA, et all. Quality of life and longterm survival after surgery for chronic pancreatitis. J Gastrointest Surg 2000;4: Aaronson NK, Ahmedzai S, Bergman B, et al., The European Organization for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: A quality-of-life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993;85: Bjordal K, Kaasa S. Psychometric validation of the EORTC core quality of life questionnaire, 30-item version and a diagnosis-spe cific module for head and neck cancer patients. Acta Oncol 1992; 31: Schwarz R, Hinz A. Reference data for the quality of life question naire EORTC QLQ-C30 in the general German population. Eur J Cancer 2001;37: Bloechle C, Ýzbicki JR, Knoefel WT, et al. Quality of life in chron ic pancreatitis-results after duodenum-preserving resection of the head of the pancreas. Pancreas 1995;11: Di Magno EP, Layer P, Clain JE. Chronic pancreatitis. In: Go VWL, Di Magno EO, Gardner JD (eds) The pancreas, 1st edn. Raven, New York, 1993 pp Snady H. Endoscopic ultrasonography in benign pancreatic dis sease. Surg Clin North Am 2001;81 (2): Lankisch PG, Lohr-Happe A, Otto J, et al. Natu-ral course in chronic pancreatitis. Pain, exocrine and endocrine pancreatic insuf ficiency and prognosis of the disease. Digestion 1993;54: Ammann RW, Akovbiantz A, Largiader F, et al. Course and out come of chronic pancreatitis. Longitu-dinal study of a mixed medical-surgical series of 245 patients. Gastroenterology 1984;86: Miyake H, Harada H, Kunichika K, et al. Clini-cal course and prognosis of chronic pancreatitis. Pancreas 1987;2: Sato T, Miyashita E, Matsuno S, et al. The role of surgical treat ment of chronic pancreatitis. Ann Surg 1986;203: White TT, Slavotinek AH. Results of surgical treatment of chronic pancreatitis. Report of 142 cases. Ann Surg 1979;189: Leger L, Lenriot JP, Lemaigre G, Five to twenty year followup after surgery for chronic pancreatitis in 148 patients. Ann Surg 1974;180: Adams DB, Ford MC, Anderson MC. Outcome after lateral pancre aticojejunostomy for chronic pancreatitis. Ann Surg 1994;219: Frey CF, Child CG, Fry W, et al., Pancreatec-tomy for chronic pan creatitis. Ann Surg 1976;184: Warren KW. Surgical management of chronic relapsing pancreati 8

14 002 A Coker.qxd :49 Page 9 Kronik Pankreatitin Cerrahi Tedavisi tis. Am J Surg 1969;117: Proctor HJ, Mendes OC, Thomas CG, et al. Surgery for chronic pancreatitis. Drainage versus resection. Ann Surg 1979;189: Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy for cancer of the head of the pancreas. 201 patients. Ann Surg 1995; 221: Braasch JW, Vito L, Nugent FW. Total pancreatectomy for end stage chronic pancreatitis. Ann Surg 1978;188: Eckhauser FE, Strodel WE, Knol JA, et al. Near-total pancreatec tomy for chronic pancreatitis. Surgery 1984;96: Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, et al. Longitudinal V-shaped excision of the ventral pancreas for small duct disease in severe chronic pancreatitis: prospective evaluation of a new surgical pro cedure. Ann Surg 1998;227:

15 003 K Guven.qxp :41 Page 10 Türk HPB 2005 Cilt 1, Sayý 1 Akut Pankreatit ve Komplikasyonlarýnda Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedavi Yaklaþýmlarý Türk HPB Koray Güven, Arzu Poyanlý, Ýzzet Rozanes, Bülent Acunaþ Ýstanbul Týp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalý ÝSTANBUL Özet Akut pankreatit patofizyolojik sebepleri ve sonuçlarý bakýmýndan geniþ yelpazeye sahip bir hastalýktýr. Benign bulgularla seyredebileceði gibi multiorgan yetmezliði, sepsis gibi daha ciddi klinik tablolara da neden olabilir. Erken dönemde hastalýðýn teþhisinde ve hastalýk seyri boyunca olasý komplikasyonlarýn deðerlendirilmesinde, özellikle kesitsel radyolojik görüntüleme yöntemlerinin önemli bir yeri bulunmaktadýr. Son yýllarda büyük geliþme gösteren perkütan giriþimsel radyolojik incelemeler de hastalýðýn tedavisinde giderek önem kazanmaya baþlamýþtýr. Bu yazýda, akut pankreatitin tanýsýnda, komplikasyonlarýn hem gösterilmesinde hem de takibinde kullanýlan radyolojik görüntüleme yöntemleri ve giriþimsel radyolojik iþlemlerin tedavideki yeri deðerlendirilmiþtir. Anahtar sözcük Akut pankreatit, radyoloji, giriþimsel radyoloji Giriþ Akut pankreatit, hafif abdominal aðrý ve amilaz yüksekliði gibi benign bulgularla ortaya çýkabileceði gibi, enfekte pankreas nekrozu geliþimiyle hayatý tehdit edici multi-organ yetmezliðine de yol açabilir 1,2. Hastalarýn %70-80'inde akut pankreatit tablosu kendi kendini sýnýrlayan ve çoðunlukla saatte iyileþen bir seyir gösterir. Özellikle ilk saat, hastalýðýn prognozunu belirlemesi açýsýndan büyük önem taþýmaktadýr ve fulminan seyir gösteren %20-30 hastada bu periyotta klinik tablo daha aðýr seyretmektedir. Uzun dönem takiplerde akut pankreatitli hastalarýn çoðu sekel býrakmadan iyileþirken, bir kýsmý kronik pankreatit tablosu ile devam etmektedir 3. Metabolik bozukluklarýn ve sistemik organ yetmezliklerinin erken deðerlendirilmesi çok önemlidir. Bu nedenle kesitsel görüntüleme teknikleri hem tanýsal anlamda önem taþýmakta hem de seçilecek tedavi yöntemine (cerrahi, medikal, perkütan tedaviler) kýlavuzluk oluþturmaktadýr. Görüntüleme Yöntemleri Akut pankreatit pekçok patofizyolojik sonuçlarý bulunan bir yelpazeye sahiptir. Bu yelpazenin hafif ve aðýr klinik tablosunu oluþturan iki alt grubu mevcuttur: akut interstisiyel (ödematöz) pankreatit ve akut nekrotizan pankreatit 4. Etyolojide alkol, kolelitiazis, travma, iatrojenik yaralanmalar Endoskopik Retrograd Kolanjio Pankreatografi (ERCP) ya da cerrahi sonrasý sýk görülen sebeplerdir. Daha az sýklýkla ise ilaçlar, kabakulak, kýzamýk ve Sitomegalovirüs (CMV) infeksiyonlarý, AIDS, hiperlipidemi, Koray Güven Ýstanbul Üniversitesi Ýstanbul Týp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalý Çapa/ÝSTANBUL 1-3 Ekim 2004 te Türk HPB Derneði 2 nci Bölgesel Kayseri toplantýsýnda sunulmuþtur 10 hiperkalsemi, anatomik varyasyonlar (pankreas divisum, koledokosel, duodenal divertiküller vb.) sebepler arasýnda yer alýr 3. Aðýr seyirli pankreatitlerden sonra görülen komplikasyonlar arasýnda akut sývý koleksiyonlarý, psödokist, abse, nekroz, vasküler komplikasyonlar bulunmaktadýr. Alkol ile iliþkili pankreatitin daha fulminan seyirli ve daha çok nekrotizan pankreatite sebep olduðuna dair yayýnlar bulunmaktadýr 5. Ayrýca psödokist oluþumunun alkole baðlý pankreatitlerde daha sýk görüldüðü ve bu nedenle akut ataktan dört hafta sonra kontrol bilgisayarlý tomografi (BT) endikasyonunun bulunduðu da belirtilmektedir. Hastalýðýn prognozunu ve muhtemel tedavi þeklini belirlemek için fizik muayeneye ya da radyolojik verilere dayanan pekçok skorlama sistemi bulunmaktadýr. Son iki dekadda bu skorlama sistemleri modifiye edilerek geliþtirilmiþ ve prognozu belirlemedeki etkinliði incelenmiþtir 6. Ancak hastalýðýn ve komplikasyonlarýn önemlilik derecesini belirlemek açýsýndan pekçok soru hala mevcuttur. 1992'de Atlanta'da, hastalýðýn ve komplikasyonlarýn tanýmlanmasý için uluslararasý bir konsensüs sempozyumu düzenlenmiþtir. Burada elde edilen sonuçlar pekçok yerde kabul görmüþ ve kullanýlmaktadýr 2. Akut Pankreatit Üst abdominal aðrý, kusma, defans ve rebound ile karekterize, ateþ, taþikardi ve lökositozun eþlik ettiði klinik tablodur. Amilaz ve lipaz gibi pankreatik enzimlerin kan ve idrarda yüksekliði ile karakterizedir. Hafif ile aðýr arasýnda birtakým klinik prezantasyon- Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk 2005

16 003 K Guven.qxp :41 Page 11 Akut Pankreatit ve Komplikasyonlarýnda Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedavi Yaklaþýmlarý larý mevcuttur. Hafif tabloda çok az sistemik ya da organ yetmezliði bulgularý mevcuttur veya hemen hiçbir klinik bulgu mevcut deðildir. Kýsa süreli semptomlarýn ardýndan, medikal tedaviye iyi yanýt veren klinik ve laboratuvar bulgular izlenmektedir. Aðýr tabloda ise daha ciddi klinik bulgular (rebound, distansiyon, epigastrik kitle, ekimoz vb.) ve sistemik organ yetmezliði bulgularý (þok, pulmoner yetmezlik, böbrek yetmezliði, gastrointestinal kanama vb.) görülebilir. Laboratuar bulgularý ise etkilenen organ veya sistemlere göre deðiþiklik gösterebilir. Hastalýðýn derecelendirmesi Ranson ya da APACHE skorlamasý ile yapýlabilir 7,8. Ýlk ataktan itibaren 48 saat içerisinde üç veya daha fazla Ranson kriterinin pozitif olmasý ya da hastalýk seyri boyunca herhangi bir zamanda dokuz veya daha fazla APACHE II kriterinin pozitif olmasý aðýr tablo ile karakterizedir. Akut pankreatitte radyolojik görüntüleme hastalýðýn tanýsýnda, tedavi þeklinin belirlenmesinde ve komplikasyonlarýn saptanmasýnda, perkütan giriþimlere kýlavuzluk etmede önemli yere sahiptir. Radyolojik incelemenin amaçlarý arasýnda pankreatiti taklit edebilen diðer abdominal patolojileri ekarte etmek, klinik tanýyý doðrulamak, hastalýðýn kapsamýný deðerlendirmek, hastalýðý evrelemek ve hastalýðýn etyolojisini açýklamaya yardýmcý olmak (safra taþý, çamur, anatomik varyasyonlar vb.) bulunmaktadýr. Radyolojik Ýnceleme Yöntemleri Konvansiyonal abdominal radyografiler ve baryumlu incelemeler nadiren tanýsal öneme sahiptirler ve hastalýðý erken döenminde derecelendirmede yerleri yoktur. Ancak anormal akciðer grafileri ve eþlik eden renal fonksiyon bozukluklarýný derecelendirme açýsýndan faydalý olabilirler 9. Hastalarýn %15-55'inde eþlik eden pulmoner bulgular olabilir (infiltrasyon, effüzyon) ve bunlar ciddi seyirli tablolarda daha sýktýr. Transabdominal ultrasonografi (US) akut dönemin baþlangýcýnda safra kesesinde ya da koledokta taþ varlýðýný göstermede etkilidir. Ancak hastalýðý evrelemede sýnýrlý yere sahiptir. Kolonik gaz süperpozisyonu nedeniyle pankreas çoðu zaman görülemez. Ýntraparenkimal ya da retroperitoneal sývý kolleksiyonlarý, pankreas nekrozu ile çoðunlukla korelasyon göstermez. Anormal transabdominal US bulgularý hastalarýn %33-90'ýnda görülür. Diffüz geniþlemiþ ve hipoekoik pankreas interstisiyel ödem ile uyumluyken ekstrapankreatik sývý kolleksiyonlarý daha aðýr seyirli hastalarda görülür 10,11. Transabdominal US'nin asýl avantajý hasta baþýnda, hýzlý yapýlabilen bir inceleme olmasýdýr. Endoskopik US gaz süperpozisyonu nedeniyle izlenemeyen, özellikle distal koledok yerleþimli kalkül tanýsýnda transabdominal US'ye göre daha faydalýdýr. Transabdominal US'nin aksine safra kesesi taþlarýný göstermede baþarýsýzdýr. Peripankreatik sývýlarýn gösterilmesinde transabdominal US'ye göre daha baþarýlýdýr ancak yine ayný þekilde bu sývýlarýn nekroz ile korelasyonu bulunmamaktadýr. Ýnvazif yöntemler olan (ERCP), perkütan transhepatik kolanjiografi (PTK) ve anjiografinin hastalýðýn tanýsýnda neredeyse hiç yeri bulunmazken, ortaya çýkan komplikasyonlarýn tedavisinde önemli rol oynayabilirler. Bilgisayarlý Tomografi (BT) Akut pankreatit tanýsýnda ve evrelendirmesinde dinamik kontrastlý BT önemli yere sahiptir ve "altýn standart" görüntüleme yöntemidir. Kontrastlý BT pankreatik parenkimal hasarý gösterme ve derecelendirmede faydalý olup, evreleme sistemlerinde ö- nemli yere sahiptir. Ýlk yapýlan yayýnlarda bahsedilen BT incelemeleri kontrastsýz veya iki fazlý kontrastlý inceleme þeklinde yapýlmakta ve kesit kalýnlýðý ise 8-10 mm arasýnda deðiþmekteydi. Balthazar ve arkadaþlarý 1985'te A ve E arasýnda 5 grupta hastalarý BT bulgularý, klinik korelasyon, mortalite ve morbidite açýsýndan incelediler 12. Bu çalýþmada eþlik eden bir veya daha fazla sývý koleksiyonu %14 mortalite ve %54 morbidite ile iliþkili bulunmuþtur. Bu BT evrelemesi kolay yapýlabilir, hýzlý, kontrast madde gerektirmeyen, riskli hasta grubunu gösterebilen bir yöntemdir. Pankreas nekrozunu göstermemesi, dolayýsýyla retroperitoneal Tablo 1. Balthazar Sýnýflamasý Sýnýflama CTSI Skoru Görüntüleme Bulgularý Evre A Normal 0 Evre B Fokal veya diffüz geniþleme 1 Evre C Peripankreatik inflamasyon ve 2 gland anormallikleri Evre D Tek lokalizasyonda sývý kolleksiyonu 3 Evre E Ýki veya daha fazla lokalizasyonda sývý koleksiyonu veya peripankreatik gaz 4 Nekroz yayýlýmý <%30 2 % >%

17 003 K Guven.qxp :42 Page 12 K Güven ve ark. Resim 1. A. Ýnterstisiyel pankreatitli olguda pankreas kuyruk loaklizasyonunda serbest sývýyý ve peripankreatik yaðlý dokularda inflamasyon bulgularýný gösteren kontrastlý BT. B. Nekrotizan pankreatitli hastada korpus ve kuyrukta pankreatogram izlenmiyor. sývý koleksiyonu bulunan hastalarýn prognozunu deðerlendirmemesi bu yöntemin eksik tarafýdýr. Hastalarýn %54'ünde sývýlar spontan rezorbe olmaktadýr. Dinamik kontrastlý BT incelemeleri ise bu evreleme sistemini daha ileri basamaklara taþýmýþ, attenüasyon deðerleri yardýmý ile pankreas parenkim hasarýný ve derecesini gösterebilmiþtir. Hafif interstisyel pankreatitte kapiller að saðlam olduðu için vazodilatasyona baðlý uniform pankreatogram izlenmektedir. Kontrastlanmayan bölgeler ise iskemi ya da nekroz alanlarýný göstermektedir (Resim 1). Beger ve arkadaþlarý tarafýndan yapýlan BT-cerrahi korelasyonunda ortalama %87 sensitivite, %100 spesifite bulunmuþtur 13. Pankreatik nekroz, BT'de kontrastlanmayan fokal ya da diffüz pankreas parenkimi olarak tanýmlanmýþtýr. Nekroz miktarý %30, %30-50 ve %50'nin üstü olarak üç gruba ayrýlmýþtýr (Tablo 1). Bu sýnýflama sývý koleksiyonlarý ile nekrozu temel alýr. Sývý kolleksiyonunun geliþimi gelecekteki komplikasyonlarýn habercisidir. Nekroz geliþimi ise daha ciddi morbidite ve mortaliteye neden olur. Kontrastsýz BT incelemesi hemorajik odaklarý ve taþlarý göstermede et-kili olabilir. Oral kontrast olarak su kullanýmý distal koledok ve ampulla görüntülemesinin artefaktsýz yapýlmasýný saðlar. Akut pankreatitli hastalarýn %14-28'inde BT bulgusu olmayabilir, ancak bu hastalarýn çoðunda selim seyirli klinik tablo mevcuttur. Hafif seyirli pankreatitte BT bulgularý normal olabileceði gibi, fokal veya diffüz pankreatik geniþleme, peripankreatik yaðlý dokularda inflamasyon görülebilir. Aðýr seyirli pankreatitte ise daha aðýr peripankreatik yaðlý doku inflamasyonu, sývý koleksiyonlarý, nekroz, asit, plevral effüzyon, kalkül, kalsifikasyon (kronik zeminde geliþmiþ akut pankreatit), hava izlenebilir. Bradley ve arkadaþlarý 1993'teki yayýnlarýnda pankreas nekrozu için 3 cm den fazla nonviabl pankreatik alan tanýmlamasýný kullanmýþlardýr 2. Ayný yayýnda hastalarýn %30-50'sinde sývý kolleksiyonlarýnýn geliþtiðini, bunlarýn da %40-50'sinin spontan rezorbe olduðunu belirtmiþlerdir. Akut pankreatitte BT endikasyonlarý þu þekilde sýralanabilir: 1. klinik tanýda þüphe olmasý 2. hiperamilezemi, ciddi pankreatit bulgularý, distansiyon, hassasiyet, yüksek ateþ, lökositoz bulunmasý 3. Ranson skorunun 3'ten fazla, APACHE II sko runun 8'den fazla olmasý 4. konservatif tedaviye 72 saatten fazla yanýtsýzlýk olmasý 5. ilk medikal tedaviye iyi cevap veren ancak klinik ve/veya laboratuvar olarak akut bozulma gösteren hastalar Kontrol BT görüntüleme Balthazar sýnýflamasýna göre evre A-C olan ya da CTSI (Computed Tomography Severity Index) skor 0-2 olan hastalar için gereksizdir. Ancak bu hastalarada komplikasyon düþünülüyorsa BT çekilmelidir. Evre D-E olan ya da skoru 3-10 olan hastalarda 7-10 gün içerisinde BT çekilmelidir. Akut pankreatitli hastanýn takibinde en önemli nokta görüntüleme bulgularýndan çok klinik bulgulardýr 14. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Kontrast öncesi ve sonrasý inceleme yapýlabildiði gibi, sadece sývýlarýn gösterilmesinde deðil, iç yapýlarýnýn karakterizasyonunda da önemli yere 12

18 003 K Guven.qxp :42 Page 13 Akut Pankreatit ve Komplikasyonlarýnda Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedavi Yaklaþýmlarý Resim 2. Pankreas korpus anterioru yerleþimli akut sývý kolleksiyonu sahiptir. Sývýlarýn iç yapýlarýnýn bilinmesi uygulanacak tedavi þeklini deðiþtirmektedir. Sývý, likefiye sývý ya da abse varlýðýnda perkütan tedaviler baþarýlý iken, solid komponent varlýðýnda cerrahi uygulamak gerekmektedir. Ancak yaþam destek ekipmanlarýnýn çoðu MRG ile uyumlu deðildir. Bu nedenle genel durumu kritik, özellikle yoðun bakým hastalarýnýn görüntülenmesi mümkün deðildir. Ayrýca BT'ye göre çekim süreleri daha uzundur ve hava ile kalsifikasyonlar MRG ile güçlükle gösterilebilir. Hafif pankreatitte yað baskýlamalý T1 aðýrlýklý görüntülerde pankreas uniform kapiller boyanma gösterir. Aðýr pankreatitlerde ise hem yað baskýlamalý hem de kontrastlý görüntülerde sinyal yoðunluðunda azalma izlenir. Kontrastlanma göstermeyen pankreas parenkimi nekroz açýsýndan anlamlýdýr 15. Sývý kolleksiyonlarýný ve nekrozu göstermede MRG en az BT kadar baþarýlý oduðu gibi bu sývýlarýn iç yapsýný daha iyi gösterir. Manyetik rezonans kolanjio pankreatografi (MRCP) pankreatitli hastalarda anatomiyi ve pankreatik kanalý göstermede faydalýdýr ve prognozu belirtmede BT'ye eþdeðer olabilir. Ayrýca böbrek fonksiyonu bozuk hastalarda tercih edilen görüntüleme yöntemi olabilir 16. Komplikasyonlar Akut Sývý Koleksiyonlarý Pankreatik enzimden zengin sývý kolleksiyonlarýdýr. Görüntüleme yöntemleri ile erken dönemde saptanabilirler (Resim 2). Hastalarýn yaklaþýk %40'ýnda görülür ve yaklaþýk %50'sinde tedavi gerekmeksizin kaybolurlar. Hemorajik ya da enfekte olmalarý durumunda morbiditeyi arttýrýlar. Pankreas içinden çok pankreas etrafýnda görülürler. Psödokistlerle karýþtýrýlabilirler, ancak psödokistlerin belli bir duvar Resim 3. Korpus-boyun bileþkesinde belirgin duvar yapýsý izlenen, komþu yapýlara kitle etkisi yapan psödokist yapýsý vardýr ve genellikle hastalýðýn baþlangýcýndan 4-6 hafta sonra ortaya çýkarlar. Anatomik boþluklarý doldurup komþu dokular arasýnda yayýlýrlar. Sýklýkla anterior pararenal mesafe, omentum minus ve transvers mezokolonda bulunurlar. Psödokistler Akut pankreatit, travma ve kronik pankreatit sonrasý görülebilirler. Granülasyon dokusu ve fibrozisten oluþmuþ bir duvarlarý vardýr (Resim 3). Bu nedenle akut pankreatitte 4-6 haftadan önce görülmezler. %30-50 hastada akut sývý koleksiyonlarýndan geliþirler. Akut pankreatit sonrasý hastalarýn %2-18'inde görülürler. %25-58 hastada pankreatik kanal ile iþtirakleri mevcuttur 17. Pankreatik kanal iþtiraki hastalýðýn tedavi þeklini belirleyen önemli bir faktördür. Ýçerikleri çoðu zaman steril olmakla beraber, enfekte olup abseleþebilirler. Ayrýca kistik pankreas tümörlü hastalarýn %30'unda ilk taný psödokist olarak bulunmuþtur 18. Bu durumda klinik bilgiler önem kazanmaktadýr. Özellikle altý cm den küçük psödokistlerin %40'ý spontan rezorbe olur. Geri kalanlarýn çoðu ise asemptomatiktir. Bir kýsmý sekonder enfeksiyon, aðrý ya da hemorajiye neden olabilir. Nekroz Hastalýðýn ilk zamanlarýnda görülür ve çoðunlukla ilk 96 saatte tablo belirginleþir. Sýklýkla gövde ve kuyruk yerleþimlidir. Medikal tedaviye yanýtsýz %20 hastada görülür, %20 mortaliteye neden olur, ancak enfekte olursa %67 mortaliteyle beraberdir. BT dansitesi Hounsfield ünitesi (HU) olan normal pankreas parenkimi kontrast sonrasý HU deðerlerine ulaþýr. Bu deðerlerin altýndaki 13

19 003 K Guven.qxp :42 Page 14 K Güven ve ark. Resim 4. Ýnternal hava içeren, kalýn duvarlý ve yoðun içerikli abse kavitesi deðerler nekroz olarak kabul edilebilir. BT'nin sensitivitesi %82-90'dýr. Yüzde 30'un altýndaki minör nekrozlarda %50 yanlýþ negatif deðerler izlenirken nekroz alaný %50'den fazla olursa bu deðer %11'e düþmektedir. Yüzde hastada, özellikle 3. haftada, nekroz enfekte olmaktadýr. Enfekte nekroz ile abse ayýrýmý tedavilerinin farklý olmasý nedeniyle önemlidir (cerrahi-perkütan drenaj). Resim 5. Pankreas kuyruðundaki psödokistin splenik arteri erode etmesi sonucu oluþan psödoanevrizmalarýn anjiografik görünümü söylenebilir 1,2,19. Tedavi belirlenirken iþlemin teknik olarak yapýlabilirliði tek geçerli sebep olmamalýdýr. Deðiþik komplikasyonlar farklý yöntemlerle tedavi edildiði için, komplikasyonlarýn Atlanta konsensüsüne göre sýnýflandýrýlmasý önemlidir. Giriþimsel radyolojik tedavi, hastalýðýn doðal seyri boyunca çeþitli aþamalarda çeþitli þekillerde uygulanabilir. Bu nedenle tedavi multidisipliner olarak planlanmalýdýr. Apse Çoðunlukla 4-6 hafta sonra oluþur. Radyolojik olarak iyi sýnýrlý intraabdominal koleksiyon þeklindedir (Resim 4). Sekonder enfekte olmuþ sýnýrlý nekroz alanlarýndan oluþur. Enfekte nekroza göre daha iyi prognozludur ve perkütan olarak tedavi edilebilirler. Ancak bu iki komplikasyonun radyolojik ayýrýmý güç olabilir. Hemoraji Pankreatit nedeniyle ortaya çýkan enzimatik destrüksiyon sonrasý pankreasta ya da komþu retroperitonda görülebilir. Splenik, renal veya gastroduodenal arterleri yaralayabilir veya psödoanevrizma oluþumuna neden olabilir (Resim 5). Kontrastsýz BT incelemelerinde hiperdens alanlar ya da kontrastlý incelemelerde psödoanevrizma ya da ekstravazasyon görülebilir. Hayatý tehdit eden kanamlara neden olabilir ve anjiografik olarak embolize edilebilirler. Görüntüleme Kýlavuzluðu Perkütan aspirasyon ya da kateter yerleþtirilmesi koleksiyonun büyüklüðü, yeri ve hastanýn genel durumu ile ilgilidir. Büyük ve yüzeyel yerleþimliler US eþliðinde kolayca görülebilir ve güvenli bir giriþ yolu saptanabilir. Ancak hastalýða çoðunlukla eþlik eden paralitik ileus nedeniyle gaz süperpozisyonu US kýlavuzluðunu güçleþtirebilir. Bu durumda eðer hasta BT ünitesine götürülebilir durumda ise BT kýlavuzluðunda iþlem yapýlýr. Çoðu komplikasyon retroperitoneal yerleþimli olduðu için BT, kýlavuzluk için en iyi yoldur. Ayný zamanda kolon ve ince Giriþimsel Radyoloji Akut pankreatitte elde edilen deneyimler ýþýðýnda, medikal, cerrahi ya da giriþimsel tedavinin baþarýsý ve endikasyonlar, hastalýðýn ciddiyeti, evresi ve ortaya çýkan komplikasyonlarýn türü ile iliþkili olduðu Þekil 1. Perkütan giriþimde kullanýlabilecek olasý giriþ yerlerinin þematik gösterimi 14

20 003 K Guven.qxp :42 Page 15 Akut Pankreatit ve Komplikasyonlarýnda Görüntüleme Yöntemleri ve Giriþimsel Radyolojik Tedavi Yaklaþýmlarý barsak anslarý, vasküler yapýlar da görüntülendiði için bu organlardan geçilmeden iþlem gerçekleþtirilebilir. Pankreas baþý yerleþimli lezyonlar için çoðunlukla giriþ yolu gastrokolik ligamandýr (Þekil 1). Kuyruk yerleþimli lezyonlar için genellikle sol anterior pararenal mesafe kullanýlýr. Daha az kullanýlan bir yol da gastrosplenik ligamandýr. Diðer bir yolda transgastrik yoldur. Mide asidinin enfeksiyondan koruduðuna dair yayýnlar olduðu gibi, yaratýlan kistogastrostomilerin (cerrahi olarak yapýlanlar dahil) kýsa ömürlü olduðunu ve önemli bir avantaj saðlamadýðýný da savunanlar vardýr 20. Ýðne Aspirasyonu Gram boyasý ve kültürle enfeksiyon mevcudiyetini belirleyen ve uygun antibiyotik seçimini saðlayan güvenli bir yöntemdir. En sýk endikasyonu sepsisteki hastalardýr. Sepsisin eþlik ettiði durumlar haricinde örnekleme ya da drenaj yapýlmaz (koleksiyonlarýn %50'si spontan rezorbe olur). Ayrýca perkutan drenajýn mümkün olup olmadýðýna karar verdirir. Damar, distal ince barsak, kolon ve böbreklerden geçmeyen bir trase seçilir. Etkilenmemiþ boþluklar kontamine edilmemelidir. En az 2-3 alan örneklenmelidir. Enfekte Nekroz Klasik tedavisi debridmandýr. Tüm abseler bir ölçüde nekroz içerir. Ýçerisinde daha çok solid komponentler bulunmasý nedeniyle sadece sývýlaþmýþ nekroz drene edilebilir. Ancak hastalarda daha erken safhalarda nekroz geliþtiði için beklemeden çoðunlukla cerrahi debridman yapýlýr. Drenaj için kalýn kateterler kullanýlmalýdýr (10-28F) ve drenaj süreleri genellikle uzundur. Perkutan kullanýlan kesici araçlar tanýmlanmýþtýr. Perkütan nekrozektomi ve sinüs trakt endoskopisi Ross ve arkadaþlarý tarafýndan tanýmlanmýþ yeni bir tedavi yöntemidir 21. Psödokist Teþhisi tedavisini gerektirmez, görüntüleme bulgularýndan çok klinik bulgular tedavi kararý için önemlidir. 5 cm den küçük psödokistler konservatif yöntemlerle tedavi edilmeli, 5 cm den büyük psödokistler, zaman içerisinde büyüyorsa (8-10 hafta persiste etmesi halinde), aðrýya neden oluyorsa, safra yolu veya gastrointestinal sistem basýsýna neden oluyorsa, hemoraji ya da enfeksiyon geliþmiþse perkütan olarak drene edilebilir (Resim 6). Perkütan psödokist drenajý için ortalama %80-90 düzeyinde baþarý bildirilmektedir ve nüks genellikle pankreatik kanal iþtiraki nedeniyledir. Van sonnenberg ve arkadaþlarý ardýþýk çalýþmalarda, enfekte olmamýþ psödokist drenajýnda %85-97 ve %86 baþarý oranlarý bildirmiþlerdir 22,23. Eðer iþtirak görülmezse genellikle 2-3 hafta drenaj yeterli olmaktadýr. En güvenli ve en yakýn traseden kateter yerleþtirilir. Kalýn lümenli kateter ve sump kateter tercih edilir. Kavite tamamen boþaltýlýr ve berrak sývý gelene kadar düþük basýnçlý az volümlü serum fizyolojik enjeksiyonlarý ile yýkanýr. Kateterin týkanmamasý için yýkamaya serviste devam edilir. Debi ml/gün olunca kateter klampe edilip 1-2 gün beklenir ya da BT'de koleksiyon görülmezse kateter çekilir. Enzimden zengin debi mevcudiyetinde kavitografi yapýlarak fistülöz iliþki araþtýrýlýr (somatostatin kullanýlabilir). Drenaj miktarý gözlenerek kanal iþtiraki araþtýrýlabilir (>30 ml/gün berrak sývý drenajý). Ýþtirak varsa haftalar ya da aylar boyunca kateter yerinde býrakýlabilir. Týkanan kateterler daha kalýnlarý ile deðiþtirilir. Steril kavitenin perkütan Resim 6. Pankreas kuyruðundaki psödokistin perkütan drenaj kateteri ile tedavi edilmesi 15

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ

Kronik Pankreatit. Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Kronik Pankreatit Prof. Dr.Ömer ŞENTÜRK KOÜ Gastroenteroloji, KOCAELİ Tanım Pankreasın endokrin ve ekzokrin yapılarının hasarı, fibröz doku gelişimi ile karakterize inflamatuvar bir olay Olay histolojik

Detaylı

Kronik pankreatitte yaşam kalitesini yükseltmek için rezektif cerrahi

Kronik pankreatitte yaşam kalitesini yükseltmek için rezektif cerrahi AKADEMİK GASTROENTEROLOJİ DERGİSİ, 2005; 4 (1): 23-28 Kronik pankreatitte yaşam kalitesini yükseltmek için rezektif cerrahi Pancreatic resection for quality of life in chronic pancreatitis Murat ZEYTUNLU

Detaylı

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu

Tıkanma Sarılığı. Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Tıkanma Sarılığı Yrd. Doç. Dr. Zülfü Arıkanoğlu Normal serum bilirubin düzeyi 0.5-1.3 mg/dl olup, 2.5 mg/dl'yi geçerse bilirubinin dokuları boyamasıyla klinik olarak sarılık ortaya çıkar. Sarılığa yol

Detaylı

Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi,

Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi, 5 Prof. Dr. Semih KESKÝL Larson'un 1960'larda veciz olarak belirttiði gibi, yaþlýlarýn acil hastalýklarý diye bir durum yoktur. Bizimde burada söz konusu edeceðimiz yaþlýlar arasýndaki acil týbbi durumlardýr.

Detaylı

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım

Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Böbrek kistleri olan hastaya yaklaşım Dr. Ayşegül Örs Zümrütdal Başkent Üniversitesi-Nefroloji Bilim Dalı 20/05/2011-ANTALYA Böbrek kistleri Genetik ya da genetik olmayan nedenlere bağlı olarak, Değişik

Detaylı

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni

Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dev Karaciğer Metastazlı Gastrointestinal Stromal Tümör Olgusu ve Cerrahi Tedavi Serüveni Dr. Koray TOPGÜL Medical Park Samsun Hastanesi Genel Cerrahi Bölümü/ SAMSUN 35 yaşında erkek hasta, İlk kez 2007

Detaylı

Safra Yolları Kanserlerinde SistemikTedaviler. Dr.M.Oktay TARHAN İzmir K.Ç.Ü. Atatürk E.A.H. Tıbbi Onkoloji Kliniği 21.04.2013

Safra Yolları Kanserlerinde SistemikTedaviler. Dr.M.Oktay TARHAN İzmir K.Ç.Ü. Atatürk E.A.H. Tıbbi Onkoloji Kliniği 21.04.2013 Safra Yolları Kanserlerinde SistemikTedaviler Dr.M.Oktay TARHAN İzmir K.Ç.Ü. Atatürk E.A.H. Tıbbi Onkoloji Kliniği 21.04.2013 Kısa Kitaplar, Sunumlar.. Almanların yemek kitabı Amerikalıların tarihi Onkologların

Detaylı

KRONİK PANKREATİTTE AĞRI YÖNETİMİ VE KANSER TARAMASI

KRONİK PANKREATİTTE AĞRI YÖNETİMİ VE KANSER TARAMASI KRONİK PANKREATİTTE AĞRI YÖNETİMİ VE KANSER TARAMASI DR.ORHAN KOCAMAN KEMERBURGAZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ BAHÇELİEVLER MEDİKAL PARK HASTANESİ GASTROENTEROLOJİ KLİNİĞİ AĞRININ TARİHÇESİ SUNU PLANI 1-)

Detaylı

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ

ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN SAKMAN ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI ADRENAL KORTİKAL KANSER TEDAVİSİNDE LAPAROSKOPİK CERRAHİ DR GÜRHAN

Detaylı

0.2-200m3/saat AISI 304-316

0.2-200m3/saat AISI 304-316 RD Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip hava kilidleri her türlü proseste çalýþacak rotor ve gövde seçeneklerine sahiptir.aisi304-aisi316baþtaolmaküzerekimya,maden,gýda...gibi

Detaylı

Mart 2010 Otel Piyasasý Antalya Ýstanbul Gayrimenkul Deðerleme ve Danýþmanlýk A.Þ. Büyükdere Cad. Kervan Geçmez Sok. No:5 K:2 Mecidiyeköy Ýstanbul - Türkiye Tel: +90.212.273.15.16 Faks: +90.212.355.07.28

Detaylı

ADRENAL KİTLELERK TLELERİNDE DR. FATİH H TUNCA İSTANBUL TIP FAKÜLTES LTESİ GENEL CERRAHİ

ADRENAL KİTLELERK TLELERİNDE DR. FATİH H TUNCA İSTANBUL TIP FAKÜLTES LTESİ GENEL CERRAHİ ADRENAL KİTLELERK TLELERİNDE CERRAHİ YAKLAŞIM DR. FATİH H TUNCA İSTANBUL TIP FAKÜLTES LTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM M DALI İnsidans Otopsi serilerinde: asemptomatik selim adrenal neoplazi %2-20 20 İnsidental

Detaylı

Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir

Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir Fibromiyalji hasta görüntüleri Aðrý tanýsý klinik olarak, DITI ile konulabilir Aðrýyý görüntüleme ve patolojisini tanýmlamada baþarýlý yöntemdir. Aðrý kaynaðýnýn vücudun neresinde olduðunu gösterebilir.

Detaylı

Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi. 18 Ocak 12 Çarşamba

Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi. 18 Ocak 12 Çarşamba Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Dr. Akif Turna Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Dr. Akif Turna Küçük Hücre-Dışı Akciğer

Detaylı

Aile Hekimliðinde Genogram

Aile Hekimliðinde Genogram Aile Hekimliðinde Genogram Prof. Dr. Ýsmail Hamdi KARA, Düzce Üniversitesi Týp Fakültesi Aile Hekimliði AD, Düzce Aile Hekimliði Dersleri - 02.06.2010 15:30 1 I. Tanýmlar Hastalarý yalnýz bir birey olarak

Detaylı

Hemanjiomlar ba ta olmak üzere, damarsal

Hemanjiomlar ba ta olmak üzere, damarsal Güncel Gastroenteroloji Karaci er Hemanjiomlar Ömer YILMAZ, Nihat OKÇU Atatürk Üniversitesi T p Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dal, Erzurum Hemanjiomlar ba ta olmak üzere, damarsal kaynaklı tümörler

Detaylı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı

Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı Dr. Mehmet İnan Genel Cerrahi Uzmanı 1 Ameliyat Yapılmadan İlgilendiği Konular: Sıvı ve Elektrolit tedavisi Şok Yanık tedavisi 2 Travma Hastaları Kesici karın travmaları: Karın bölgesini içine alan kurşunlanma,

Detaylı

KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ. Dr.İzzet Rozanes İstanbul Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı

KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ. Dr.İzzet Rozanes İstanbul Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı KARACİĞERİN KOLOREKTAL METASTAZLARINDA GİRİŞİMSEL RADYOLOJİ Dr.İzzet Rozanes İstanbul Tıp Fakültesi Radyodiagnostik Anabilim Dalı Amaç Kolorektal tümörlerin karaciğer metastazlarında diagnostik modalitelerin

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi. 01 Kasım 2010 Pazartesi

Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi. 01 Kasım 2010 Pazartesi Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Doç.Dr. Akif Turna Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Cerrahi Tedavi Doç.Dr. Akif Turna Küçük Hücre-Dışı

Detaylı

PANKREAS KARSİNOMU. Dr.Nevra ELMAS Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir

PANKREAS KARSİNOMU. Dr.Nevra ELMAS Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir PANKREAS KARSİNOMU Dr.Nevra ELMAS Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İzmir Özet: Son yıllarda kesitsel görüntüleme yöntemlerinin gelişmesi ile pankreas kanseri saptanma oranında tüm

Detaylı

Yükseköðretimin Finansmaný ve Finansman Yöntemlerinin Algýlanan Adalet Düzeyi: Sakarya Üniversitesi Paydaþ Görüþleri..64 Doç.Dr.

Yükseköðretimin Finansmaný ve Finansman Yöntemlerinin Algýlanan Adalet Düzeyi: Sakarya Üniversitesi Paydaþ Görüþleri..64 Doç.Dr. MALÝYE DERGÝSÝ Temmuz - Aralýk 2011 Sayý 161 Sahibi Maliye Bakanlýðý Strateji Geliþtirme Baþkanlýðý Adýna Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü Yayýn Kurulu Baþkan Füsun SAVAÞER Üye Ali Mercan AYDIN Üye Nural KARACA

Detaylı

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI

KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI KÜNT ve DELİCİ/KESİCİ KARIN TRAVMALARI Dr. Ömer USLUKAYA DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ ANABİLİM DALI Karın travması Karın travmaları, baş, boyun ve toraks travmalarından sonra üçüncü en

Detaylı

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL

Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL Neden MGB Tercih Ediyorum? DR. HALİL COŞKUN İSTANBUL İdeal Bariatrik Cerrahi Kriterleri Ne Olmalıdır? 1. Düşük komplikasyon riski olmalı 2. Etkili kilo kaybı olmalı 3. Teknik olarak kolay uygulanabilmeli

Detaylı

Multipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD

Multipl Myeloma da PET/BT. Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD Multipl Myeloma da PET/BT Dr. N. Özlem Küçük Ankara Üniv. Tıp Fak. Nükleer Tıp ABD İskelet sisteminin en sık görülen primer neoplazmı Radyolojik olarak iskelette çok sayıda destrüktif lezyon ve yaygın

Detaylı

Pankreas Kanserinde Rezeksiyon Sonrası Adjuvan Tedavi. Dr. Orhan Bilge

Pankreas Kanserinde Rezeksiyon Sonrası Adjuvan Tedavi. Dr. Orhan Bilge Pankreas Kanserinde Rezeksiyon Sonrası Adjuvan Tedavi Dr. Orhan Bilge Pankreas Kanseri %90 ductal adenokanser Kanser tanısında 10. sırada Kanser ölümünde 4. sırada Pankreas Kanseri Tanı sırasında %20 rezektabl

Detaylı

CİDDİ KOMORBİDİTESİ OLAN SEMPTOMATİK PRİMER HİPERPARATİROİDİLİ HASTALARDA RADYOFREKANS ABLASYON SONUÇLARI

CİDDİ KOMORBİDİTESİ OLAN SEMPTOMATİK PRİMER HİPERPARATİROİDİLİ HASTALARDA RADYOFREKANS ABLASYON SONUÇLARI CİDDİ KOMORBİDİTESİ OLAN SEMPTOMATİK PRİMER HİPERPARATİROİDİLİ HASTALARDA RADYOFREKANS ABLASYON SONUÇLARI Firuz Gachayev 1, İsmail Cem Sormaz 1, Yalın İşcan 1, Arzu Poyanlı 2, Fatih Tunca 1, Yasemin Giles

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

Yaþlý hastanýn deðerlendirilmesi aþamasýnda bazý

Yaþlý hastanýn deðerlendirilmesi aþamasýnda bazý 4 Prof. Dr. Yeþim GÖKÇE-KUTSAL Yýllar bizi bulduklarý gibi býrakmýyorlar Owen Meredith Yaþlý hastanýn deðerlendirilmesi aþamasýnda bazý temel özellikler klinisyen hekimlerce mutlaka önüne alýnmalýdýr.ýleri

Detaylı

BATIN BT (10/11/2009 ): Transvers kolon orta kesiminde kolonda düzensiz duvar kalınlaşması ile komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapta nekrotik düzensiz

BATIN BT (10/11/2009 ): Transvers kolon orta kesiminde kolonda düzensiz duvar kalınlaşması ile komşuluğunda yaklaşık 5 cm çapta nekrotik düzensiz Olgu Sunumu Olgu: 60y, E 2 ayda 5 kilo zayıflama ve karın ağrısı şikayeti ile başvurmuş. (Kasım 2009) Ailede kanser öyküsü yok. BATIN USG: *Karaciğerde en büyüğü VIII. segmentte 61.2x53.1 mm boyutunda

Detaylı

Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi. Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD

Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi. Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Karaciğer Metastazlarının Cerrahi Tedavisi Dr. Orhan Bilge İ.Ü. İst. Tıp Fakültesi Genel Cerrahi ABD Kolon tümörlü olguların %40-50 sinde karaciğer metastazı gelişir ; % 15-25 senkron (primer tm ile /

Detaylı

T.C. BÜLENT ECEVĠT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ 2015-2016 ÖĞRETĠM YILI DÖNEM IV GENEL CERRAHĠ STAJ PROGRAMI. Prof. Dr. Taner Bayraktaroğlu

T.C. BÜLENT ECEVĠT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ 2015-2016 ÖĞRETĠM YILI DÖNEM IV GENEL CERRAHĠ STAJ PROGRAMI. Prof. Dr. Taner Bayraktaroğlu T.C. BÜLENT ECEVĠT ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ 2015-2016 ÖĞRETĠM YILI DÖNEM IV GENEL CERRAHĠ STAJ PROGRAMI Dekan Prof. Dr. Taner Bayraktaroğlu Dekan Yardımcıları Prof. Dr. Ferruh Niyazi Ayoğlu Prof. Dr.

Detaylı

OP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL

OP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL OP. DR. YELİZ E. ERSOY BEZMİALEM VAKIF ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GENEL CERRAHİ AD İSTANBUL - Rutine giren tiroid incelemeleri Yüksek rezolüsyonlu ultrasonografi - Tiroid nodülü sıklığı -Yaklaşım Algoritmaları

Detaylı

MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER MALÝYE DERGÝSÝ. Ocak - Haziran 2008 Sayý 154

MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER MALÝYE DERGÝSÝ. Ocak - Haziran 2008 Sayý 154 MALÝYE DERGÝSÝ Ocak - Haziran 2008 Sayý 154 Sahibi Maliye Bakanlýðý Strateji Geliþtirme Baþkanlýðý Adýna Doç.Dr. Ahmet KESÝK Sorumlu Yazý Ýþleri Müdürü Doç.Dr. Ahmet KESÝK MALÝYE DERGÝSÝ ÝÇÝNDEKÝLER Yayýn

Detaylı

17-19 Aralýk 2010 Miracle Resort Hotel, Antalya 17-19 Aralýk 2010 - Miracle Resort Hotel, Antalya Deðerli Meslektaþýmýz, Kanser tedavisindeki hýzlý deðiþim ve geliþme farklý alanlarda uzmanlaþmýþ hekimlerin

Detaylı

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM

HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM HİPOFARİNKS KANSERİ DR. FATİH ÖKTEM Nadirdir!!! Üst aerodijestif sistem malinitelerinin % 5-10 u, tüm malinitelerin ise %0.5 i hipofarinks kanserleridir. Kötü seyirlidir!!! İleri evrede başvurmaları ve

Detaylı

MALÝYE DERGÝSÝ ULAKBÝM ISSN 1300-3623

MALÝYE DERGÝSÝ ULAKBÝM ISSN 1300-3623 MALÝYE DERGÝSÝ ISSN 1300-3623 Temmuz - Aralýk 2007, Sayý 153 YAZI DANIÞMA KURULU Prof. Dr. Güneri AKALIN Prof. Dr. Abdurrahman AKDOÐAN Prof. Dr. Figen ALTUÐ Prof. Dr. Engin ATAÇ Prof. Dr. Ömer Faruk BATIREL

Detaylı

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ

MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ MEME KANSERİNDE GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Dr. Filiz Yenicesu Düzen Laboratuvarı Görüntüleme Birimi Meme Kanserinde Tanı Yöntemleri 1. Fizik muayene 2. Serolojik Testler 3. Görüntüleme 4. Biyopsi Patolojik

Detaylı

Akciğer Kanserinde Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımı

Akciğer Kanserinde Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımı Akciğer Kanserinde Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımı Editör Abdullah İrfan Taştepe Temmuz 2014 Copyright 2014 ISBN : 978-605-5121-12-9 Eser Editör : Akciğer Kanserinde Güncel Tanı ve Tedavi Yaklaşımı : Abdullah

Detaylı

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma Cerrahi Anamnez Y. TATKAN Karın travmaları A. TEKİN Karın travmaları A. TEKİN ileus Ş. TEKİN intern semineri intern semineri 2. GÜN 08.00-10.00

Detaylı

Tanı: Metastatik hastalık için patognomonik bir radyolojik. Tek veya muitipl nodüller iyi sınırlı veya difüz. Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak

Tanı: Metastatik hastalık için patognomonik bir radyolojik. Tek veya muitipl nodüller iyi sınırlı veya difüz. Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Hasan Çaylak Göğüs Cerrahisi Metastatik Akciğer Tümörleri Giriş İzole akciğer metastazlarına tedavi edilemez gözüyle bakılmamalıdır Tümör tipine

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

KRONİK HEPATİT B (Olgu Sunumu) Dr. İlkay Karaoğlan Gaziantep Ün. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hst. Ve Kl. Mik. AD.

KRONİK HEPATİT B (Olgu Sunumu) Dr. İlkay Karaoğlan Gaziantep Ün. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hst. Ve Kl. Mik. AD. KRONİK HEPATİT B (Olgu Sunumu) Dr. İlkay Karaoğlan Gaziantep Ün. Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hst. Ve Kl. Mik. AD. Kasım-1999 HK 41 yaş, erkek Öğretmen Gaziantep Yakınması: Yok Bir yıl önce tesadüfen HBsAg

Detaylı

1. Böleni 13 olan bir bölme iþleminde kalanlarýn

1. Böleni 13 olan bir bölme iþleminde kalanlarýn 4. SINIF COÞMAYA SORULARI 1. BÖLÜM 3. DÝKKAT! Bu bölümde 1 den 10 a kadar puan deðeri 1,25 olan sorular vardýr. 1. Böleni 13 olan bir bölme iþleminde kalanlarýn toplamý kaçtýr? A) 83 B) 78 C) 91 D) 87

Detaylı

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD

Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş. Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD Postoperatif Noninfeksiyoz Ateş Dr.Dilek ARMAN GÜTF Enfeksiyon Hastalıkları AD GT, 62 y, kadın Nüks tiroid papiller CA Kitle eksizyonu (özefagus ve trake den sıyırılarak) + Sağ fonksiyonel; sol radikal

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

ÇEVRE VE TOPLUM. Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum

ÇEVRE VE TOPLUM. Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum ÇEVRE VE TOPLUM 11. Bölüm DOÐAL AFETLER VE TOPLUM Konular DOÐAL AFETLER Dünya mýzda Neler Oluyor? Sel Erozyon Kuraklýk Kütle Hareketleri Çýð Olaðanüstü Hava Olaylarý: Fýrtýna, Kasýrga, Hortum Volkanlar

Detaylı

AKCİĞERİN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ. Doç. Dr. Mutlu DEMİRAY Bursa Medical Park Hastanesi

AKCİĞERİN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ. Doç. Dr. Mutlu DEMİRAY Bursa Medical Park Hastanesi AKCİĞERİN NÖROENDOKRİN TÜMÖRLERİ Doç. Dr. Mutlu DEMİRAY Bursa Medical Park Hastanesi Nöroendokrin tümörlerde 2004 WHO sınıflaması Tümör Tipi Tipik Karsinoid Atipik Karsinoid Büyük Hücreli nöroendokrin

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI

SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI SÜT ÇOCUKLARINDA UZUN SÜRELİ PERİTON DİYALİZİNİN SONUÇLARI Gülseren PEHLİVAN, Nur CANPOLAT, Şennur ERKUT, Ayşe KESER, Salim ÇALIŞKAN, Lale SEVER İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı

Detaylı

Dr. M. Gamze Aksu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD

Dr. M. Gamze Aksu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Dr. M. Gamze Aksu Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi AD Hepatobilier sistem tümörleri Kolanjiokarsinom Hepatoselüler karsinom Safra kesesi tümörleri Ampulla Vater tümörleri Pankreas

Detaylı

Abdominal Travmada Radyoloji. Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Abdominal Travmada Radyoloji. Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Abdominal Travmada Radyoloji Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi İçerik Abdominal travmaya radyolojik yaklaşımı öğrenmek Abdominal travma mekanizmalarını ve sonuçlarını öğrenmek Karaciğer,

Detaylı

Erken Evre Akciğer Kanserinde

Erken Evre Akciğer Kanserinde Erken Evre Akciğer Kanserinde Görüntüleme Dr. Figen Başaran aran Demirkazık Hacettepe Universitesi Radyoloji Anabilim Dalı Kasım 2005 Mayıs 2006 Müsinöz ve nonmüsinöz tipte bronkioloalveoler komponenti

Detaylı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı

Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri. Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Aksillanın Görüntülenmesi ve Biyopsi Teknikleri Prof. Dr. Meltem Gülsün Akpınar Hacettepe Üniversitesi Radyoloji Anabilim Dalı Meme kanserli hastalarda ana prognostik faktörler: Primer tümörün büyüklüğü

Detaylı

T.C YARGITAY 9. HUKUK DAÝRESÝ Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI

T.C YARGITAY 9. HUKUK DAÝRESÝ Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI Yargýtay Kararlarý T.C Esas No : 2005 / 37239 Karar No : 2006 / 3456 Tarihi : 13.02.2006 KARAR ÖZETÝ : ALT ÝÞVEREN - ÇALIÞTIRACAK ÝÞÇÝ SAYISI Davalý þirketin ayný il veya diðer illerde baþka iþyerinin

Detaylı

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta

Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta Mikro Dozaj Firmamýz mühendisliðinde imalatýný yaptýðýmýz endüstriyel tip mikro dozaj sistemleri ile Kimya,Maden,Gýda... gibi sektörlerde kullanýlan hafif, orta ve aðýr hizmet tipi modellerimizle Türk

Detaylı

DÖNEM 4 -GENEL CERRAHİ ( CTB 402) 1. HAFTA 15-19 EYLÜL 2014 PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA

DÖNEM 4 -GENEL CERRAHİ ( CTB 402) 1. HAFTA 15-19 EYLÜL 2014 PAZARTESİ SALI ÇARŞAMBA PERŞEMBE CUMA DÖNEM -GENEL CERRAHİ ( CTB 0). HAFTA -9 EYLÜL 0 Prof.Dr.Hasan Kaplan.00 Küçük Cerrahi Girişimler ( Minor surgical interventions) Prof.Dr.Hasan Kaplan Akut Karın (Acute abdomen) Akut pankreatit (Acute pancreatitit)

Detaylı

3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler

3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler 3AH Vakum Devre-Kesicileri: Uygun Çözümler Beþ tipin saðladýðý üç büyük avantaj: Uyumlu, güçlü, ekonomik Devre-kesicileri günümüzde, trafolarýn, enerji nakil hatlarýnýn, kablolarýn, kondansatörlerin, reaktör

Detaylı

Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Tanı ve Tedavi

Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Tanı ve Tedavi Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Tanı ve Tedavi Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Tanı ve Tedavi Doç.Dr. Akif Turna Küçük Hücre-Dışı Akciğer Kanserinde Tanı ve Tedavi Doç.Dr. Akif Turna Küçük Hücre-Dışı

Detaylı

Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım. Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi

Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım. Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi Primeri Bilinmeyen Aksiller Metastazda Cerrahi Yaklaşım Dr. Ali İlker Filiz GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Genel Cerrahi Servisi okült (gizli, saklı, bilinmeyen, anlaşılmaz) okült + kanser primeri bilinmeyen

Detaylı

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara

Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Dahiliye Konsültasyonu için Altın Öneriler: En Sık Görülen On Olgu Örneği Asıl Deniz alt Güney başlık Duman stilini düzenlemek için tıklatın Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Olgu 1 28 yaşında erkek Ortopedi

Detaylı

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu

29 yaşında erkek aktif şikayeti yok. sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması. üzerine hasta polikliniğimize başvurdu 29 yaşında erkek aktif şikayeti yok Dış merkezde yapılan üriner sistem ultrasonografisinde insidental olarak sağ sürrenal lojda yaklaşık 3 cm lik solid kitlesel lezyon saptanması üzerine hasta polikliniğimize

Detaylı

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI 2012-2013 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DÖNEM-V DERS PROGRAMI

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS CERRAHİSİ ANABİLİM DALI 2012-2013 EĞİTİM-ÖĞRETİM YILI DÖNEM-V DERS PROGRAMI DÖNEM-V DERS PROGRAMI TEORİK DERSLER: 1- Toraksın cerrahi anatomisi (Yrd.Doç.Dr.Rasih YAZKAN) 2- Göğüs cerrahisinde invaziv tanı yöntemleri (Yrd.Doç.Dr.Rasih YAZKAN) 3- VATS (Video yardımlı torakoskopik

Detaylı

GENEL CERRAHİ. 13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR

GENEL CERRAHİ. 13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma Cerrahi Anamnez Y. TATKAN 10.55-11.40 Karın travmaları A. TEKİN Karın travmaları A. TEKİN ileus Ş. TEKİN intern semineri intern semineri 2. GÜN 08.00-10.00

Detaylı

T.C. BÜLENT ECEVİTÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2013-2014 ÖĞRETİM YILI IV. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI. Grup D ( 8 Hafta)

T.C. BÜLENT ECEVİTÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2013-2014 ÖĞRETİM YILI IV. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI. Grup D ( 8 Hafta) T.C. BÜLENT ECEVİTÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2013-2014 ÖĞRETİM YILI IV. SINIF GENEL CERRAHİ STAJ PROGRAMI Grup D ( 8 Hafta) (02 Eylül 2014-28 Ekim 2014 ) Dekan Dekan Yardımcıları Eğitim BaĢ Koordinatörü

Detaylı

Dr. Mustafa Hasbahçeci

Dr. Mustafa Hasbahçeci Dr. Mustafa Hasbahçeci Kaynaklar Tokyo Guidelines for acute cholangitis-2007 *Background: Tokyo Guidelines for the management of acute cholangitis and cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2007;14(1):1-10.

Detaylı

Simge Özer Pýnarbaþý

Simge Özer Pýnarbaþý Simge Özer Pýnarbaþý 1963 yýlýnda Ýstanbul da doðdu. Ortaöðrenimini Kadýköy Kýz Lisesi nde tamamladý. 1984 yýlýnda Ýstanbul Üniversitesi Edebiyat Fakültesi Arkeoloji ve Sanat Tarihi Bölümü nü bitirdi.

Detaylı

düþürücü kullanmamak c-duruma uygun ilaç kullanmamak Ateþ Durumunda Mutlaka Hekime Götürülmesi Gereken Haller:

düþürücü kullanmamak c-duruma uygun ilaç kullanmamak Ateþ Durumunda Mutlaka Hekime Götürülmesi Gereken Haller: Ayna-Gazetesi-renksiz-11-06.qxp 26.10.2006 23:39 Seite 2 Çocuklarda Ateþ Deðerli Ayna okuyucularý, bundan böyle bu sayfada sizleri saðlýk konusunda bilgilendireceðim. Atalarýmýz ne demiþti: olmaya devlet

Detaylı

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi

FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi FEN kurs 2009 risk değerlendirmesi Prof. Dr. Volkan Korten Marmara Üniversitesi Tıp T p Fakültesi İnfeksiyon Hastalıklar kları ve Klinik Mikro. ABD. Risk? Başlangıç tedavisine yanıtsızlık değil. Ciddi

Detaylı

Dr. Metin ÖZKAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD Kayseri. 5. TTOK-2014 Antalya

Dr. Metin ÖZKAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD Kayseri. 5. TTOK-2014 Antalya Dr. Metin ÖZKAN Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji BD Kayseri 5. TTOK-2014 Antalya Neoadjuvan Kemoterapi (KT) nin Rasyoneli Adjuvan tedavi olarak KT (5-FU veya Gemsitabin) veya KRT hastalıksız

Detaylı

Pnömotoraks. Akif Turna. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı. aturna@istanbul.edu.tr

Pnömotoraks. Akif Turna. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı. aturna@istanbul.edu.tr Pnömotoraks Akif Turna! Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Cerrahisi Anabilim Dalı aturna@istanbul.edu.tr! Sunum Sırası Pnömotoraksın tanımı ve sınıflandırılması Tedavi (Konservatif ve Cerrahi tedavi) Bilateral

Detaylı

KÜRATİF TEDAVİ SONRASI PSA YÜKSELMESİNE NASIL YAKLAŞALIM? Doç. Dr. Bülent Akduman Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D.

KÜRATİF TEDAVİ SONRASI PSA YÜKSELMESİNE NASIL YAKLAŞALIM? Doç. Dr. Bülent Akduman Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D. KÜRATİF TEDAVİ SONRASI PSA YÜKSELMESİNE NASIL YAKLAŞALIM? Doç. Dr. Bülent Akduman Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D. PSA nın tanımı Prostate Specific Antigen PSA yı hasta nasıl

Detaylı

Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlý Tomografi Öncesi Hastalarda Anksiyete ve Depresyon

Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlý Tomografi Öncesi Hastalarda Anksiyete ve Depresyon ARAÞTIRMA Manyetik Rezonans ve Bilgisayarlý Tomografi Öncesi Hastalarda Anksiyete ve Depresyon Gülten Karadeniz 1, Serdar Tarhan 2, Emre Yanýkkerem 3, Özden Dedeli 3, Erkan Kahraman 4 1 Yrd.Doç.Dr., 3

Detaylı

Mezenkimal Stromasýz Biliyer Kistadenomun Habis Deðiþimi: Vaka Sunumu

Mezenkimal Stromasýz Biliyer Kistadenomun Habis Deðiþimi: Vaka Sunumu Türk HPB 2005 Cilt 1, Sayý 2 Mezenkimal Stromasýz Biliyer Kistadenomun Habis Deðiþimi: Vaka Sunumu Türk HPB Neþet Köksal 1, Mehmet Ali Uzun 1, Tolga Müftüoðlu 1, Önder Peker 2, Kemal Demir 3 Haydarpaþa

Detaylı

DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ

DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERİ RİSK GRUPLARINA GÖRE TEDAVİ-TAKİP Dr.Nuri ÇAKIR Gazi Ü Tıp Fak Endokrinoloji ve Metabolizma B.D 35.Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma HastalıklarıKongresi 15-19 Mayıs 2013-Antalya

Detaylı

Siirt Verem Savaþ Dispanserinde tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar

Siirt Verem Savaþ Dispanserinde tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar Týp Araþtýrmalarý Dergisi 3; 1(2): 5-9 ARAÞTIRMA Siirt Verem Savaþ Dispanserinde tüberküloz tanýsýnda hatalý radyolojik yaklaþýmlar Fahrettin Talay 1, Sedat Altýn 2, Levent Karasulu 2 1 Eyüp Verem Savaþ

Detaylı

Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi

Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi 1 Özet Týp Fakültesi öðrencilerinin Anatomi dersi sýnavlarýndaki sistemlere göre baþarý düzeylerinin deðerlendirilmesi Mehmet Ali MALAS, Osman SULAK, Bahadýr ÜNGÖR, Esra ÇETÝN, Soner ALBAY Süleyman Demirel

Detaylı

Matematik ve Türkçe Örnek Soru Çözümleri Matematik Testi Örnek Soru Çözümleri 1 Aþaðýdaki saatlerden hangisinin akrep ve yelkovaný bir dar açý oluþturur? ) ) ) ) 11 12 1 11 12 1 11 12 1 10 2 10 2 10 2

Detaylı

Göğüs Cerrahisi Sedat Gürkok. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine

Göğüs Cerrahisi Sedat Gürkok. Göğüs Cerrahisi. Journal of Clinical and Analytical Medicine Journal of Clinical and Analytical Medicine Göğüs Cerrahisi Soliter Pulmoner Nodül Tanım: Genel bir tanımı olmasa da 3 cm den küçük, akciğer parankimi ile çevrili, beraberinde herhangi patolojinin eşlik

Detaylı

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın?

Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Beslenme desteğinde hangi içerik kime, ne zaman, hangi yolla uygulansın? Dr. Beste Atasoy Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı & Sağlık Bakanlığı-Marmara Üniversitesi Pendik

Detaylı

Kan vücutta damarlar içerisinde dolaþýr.akciðerlerde

Kan vücutta damarlar içerisinde dolaþýr.akciðerlerde 7 Prof. Dr. Ali KUTSAL Kan vücutta damarlar içerisinde dolaþýr.akciðerlerde temizlenen kan kalbin sol tarafýna gelir ve buradan kalbin kasýlmasý ile atardamar sistemine geçer.kapiller adý verilen ve doku

Detaylı

MedYa KÝt / 26 Ýnsan Kaynaklarý ve Yönetimi konusunda Türkiye nin ilk dergisi HR DergÝ Human Resources Ýnsan Kaynaklarý ve Yönetim Dergisi olarak amacýmýz, kurulduðumuz günden bu yana deðiþmedi: Türkiye'de

Detaylı

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul

İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ. Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul İSKEMİK BARSAĞIN RADYOLOJİK OLARAK DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. Ercan Kocakoç Bezmialem Vakıf Üniversitesi İstanbul Öğrenim hedefleri Mezenterik vasküler olay şüphesi ile gelen hastayı değerlendirmede kullanılan

Detaylı

Ümmügül Üyetürk Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları AD, Tıbbi Onkoloji BD, BOLU

Ümmügül Üyetürk Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları AD, Tıbbi Onkoloji BD, BOLU P1 Ümmügül Üyetürk Abant İzzet Baysal Üniversitesi, Tıp Fakültesi,İç Hastalıkları AD, Tıbbi Onkoloji BD, BOLU Slayt 1 P1 PackardBell; 01.11.2013 Pankreas kanseri tanısı konulduğu zaman, hastaların sadece

Detaylı

Biliyer Sistem & Pankreas. Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi

Biliyer Sistem & Pankreas. Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Biliyer Sistem & Pankreas Dr.Gürsel SAVCI Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Biliyer Sistem&Pankreas Biliyer sistem Pankreas patolojilerini değerlendirmede kullanılan BT ve MR çekim protokollerini öğrenmek

Detaylı

Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK

Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK Pankreas TümörleriT Prof. Dr. Ömer ŞENTÜRK Pankreas Kanserinin Tipleri Pankreatik duktal adenokarsinoma Tüm pankreatik CA lerin %90 Kistik neoplasmlar Adenomas / adenokarsinoma Endokrin tümörler Gastrinoma

Detaylı

Türkiye de Mezuniyet Öncesi ve/veya Sonrasý Psikiyatri Eðitimi ve Hizmeti Veren Kurumlarýn Özellikleri

Türkiye de Mezuniyet Öncesi ve/veya Sonrasý Psikiyatri Eðitimi ve Hizmeti Veren Kurumlarýn Özellikleri Türkiye de Mezuniyet Öncesi ve/veya Sonrasý Psikiyatri Eðitimi ve Hizmeti Veren Kurumlarýn Özellikleri Orhan DOÐAN* ÖZET Bu çalýþmada mezuniyet öncesi ve/veya sonrasý psikiyatri eðitimi ve hizmeti veren

Detaylı

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR

13.30-14.15 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR 14.25-15.10 İltihabi barsak hastalıkları M. ÇAKIR GENEL CERRAHİ 1. GÜN 08.00-10.00 Pratik Uygulama Anamnez Alma 10.00-10.45 Cerrahi Anamnez T.KÜÇÜKKARTALLAR 10.55-11.40 Karın travmaları A. TEKİN Karın travmaları A. TEKİN ileus Ş. TEKİN intern semineri

Detaylı

Kanguru Matematik Türkiye 2015

Kanguru Matematik Türkiye 2015 3 puanlýk sorular 1. Hangi þeklin tam olarak yarýsý karalanmýþtýr? A) B) C) D) 2 Þekilde görüldüðü gibi þemsiyemin üzerinde KANGAROO yazýyor. Aþaðýdakilerden hangisi benim þemsiyenin görüntüsü deðildir?

Detaylı

T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III

T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III SİNDİRİM VE HEMOPOETİK SİSTEMLER DERS KURULU ( 3. ) DERS KURULU (30 KASIM 2015-31 ARALIK 2015) DERS PROGRAMI

Detaylı

Akut Pankreatit. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012

Akut Pankreatit. Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Akut Pankreatit Doç. Dr. Şule Akköse Aydın U.Ü.T.F Acil Tıp AD ATOK-2012 Sunum Planı Anatomi ve fonksiyonlar Tanım Epidemiyoloji Patofizyoloji Etyoloji Klinik Tanı Ayırıcı tanı Tedavi Anatomi ve fonksiyonlar

Detaylı

Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler. Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi

Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler. Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi Akut Pankreatit İzlem ve Endoskopik Tedaviler Prof. Dr Orhan Tarçın Endoskopi Akasya Sindirim Sistemi Hastalıkları Merkezi Anatomi Erişkinde 75 100 gr ve ortalama 15 20 cm (From Skandalakis JE, Gray SW,

Detaylı

Fiskomar. Baþarý Hikayesi

Fiskomar. Baþarý Hikayesi Fiskomar Baþarý Hikayesi Fiskomar Gýda Temizlik Ve Marketcilik Ticaret Anonim Þirketi Cumhuriyetin ilanýndan sonra büyük önder Atatürk'ün Fýndýk baþta olmak üzere diðer belli baþlý ürünlerimizi ilgilendiren

Detaylı

PEDİATRİK ABDOMİNAL ACİLLERDE RADYOLOJİ. Doç.Dr. Gökhan ARSLAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı

PEDİATRİK ABDOMİNAL ACİLLERDE RADYOLOJİ. Doç.Dr. Gökhan ARSLAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı PEDİATRİK ABDOMİNAL ACİLLERDE RADYOLOJİ Doç.Dr. Gökhan ARSLAN Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı İçerik Abdominal acillerde istenebilecek radyolojik tetkikler nelerdir? Radyolojik

Detaylı

T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III

T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III T. C. MUĞLA SITKI KOÇMAN ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ 2015 2016 EĞİTİM - ÖĞRETİM YILI DÖNEM III SİNDİRİM VE HEMOPOETİK SİSTEMLER DERS KURULU ( 3. ) DERS KURULU (30 KASIM 2015-31 ARALIK 2015) DERS PROGRAMI

Detaylı

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr

Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi. Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Türk HPB Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi Türk HPB Dergisi Editör: Prof. Dr.

Detaylı

MEMENİN PAGET HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi

MEMENİN PAGET HASTALIĞI. Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi MEMENİN PAGET HASTALIĞI Doç. Dr. M. Ali Gülçelik Ankara Onkoloji Hastanesi Meme başındaki eritamatöz ve ekzamatöz değişiklikler ilk kez 1856 da Velpeau tarafından tariflenmiştir. 1874 de ilk kez Sir James

Detaylı

Bütün talepleri karþýlýyacak en optimal ürünler: Seramik döþemesi için ARDEX.

Bütün talepleri karþýlýyacak en optimal ürünler: Seramik döþemesi için ARDEX. Bütün talepleri karþýlýyacak en optimal ürünler: Seramik döþemesi için ARDEX. Sorunlar yok: Sadece çözümler var! Yüksek kalitedeki özel-yapý malzemeleri ile ilgili ARDEX ilk adresinizdir. Ürün yelpazesi

Detaylı