KOLOREKTAL KANSERLERDE FAST TRACK CERRAHİ

Transkript

1 44 KOLOREKTAL KANSERLERDE FAST TRACK CERRAHİ Dr. Levhi AKIN Postoperatif morbidite üzerine etkili birçok faktör vardır 1 (Şekil 1). Kanıta dayalı çalışmalar, cerrahi hasta bakımındaki bazı geleneksel yaklaşımların değiştirilmesi ile cerrahi iyileşmenin hızlanabileceğini ve iyileşme süresinin kısalabileceğini göstermiştir. Böylece ameliyat komplikasyonları azalmış ve hastanede kalış süreleri kısalmıştır. Geleneksel yaklaşımlardan farklı olan bu çok yönlü yaklaşımlar fast track Cerrahi Gecikmiş iyileşme Ağrı Stres cevabı/organ disfonksiyonu Bulantı, kusma, ileus Hipoksemi, uyku bozuklukları Halsizlik, yorgunluk Mobilize olmama, yarı açlık Drenler, nazogastrik tüpler, kısıtlayıcı diğer şeyler Şekil 1. Postoperatif morbiditeye yardım eden faktörler 1 surgery -fast track cerrahi- hızlandırılmış cerrahi süreç olarak adlandırılmaktadır. Bu çok yönlü yaklaşıma sadece cerrahlar değil, anestezistler, hemşireler ve fizyoterapistler de bakım ekibinin aktif katılımcıları olmakta ve hatta hastalar da bu yaklaşıma dahil edilmektedir. 2-4 Fast track cerrahi (FTC); anestezi, analjezi, cerrahi stresin azaltılması, sıvı tedavisi, minimal invaziv cerrahi, beslenme ve mobilizasyon alanlarındaki tamamlayıcı kanıtlarla iyileşmeyi çabuklaştırma ve morbiditeyi azaltma üzerine odaklanmıştır (Şekil 2). Ağrı kontrolündeki gelişmeler, daha ileri anestezi teknikleri, perioperatif stres cevabını azaltan tekniklerin kullanılmaya başlanması, minimal invaziv ameliyatların kullanımı, perioperatif fizyopatolojinin daha iyi anlaşılması ve postoperatif organ disfonksiyonunun daha kapsamlı yaklaşımlarla önlenmesi cerrahide devrimsel değişikliklerin önünü açmaya başlamıştır. Günümüzde birçok cerrahi işlem poliklinik ortamında gerçekleştirilebilmekte, eskiden has- 733

2 734 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi Personel eğitim/reorganizasyonu ve işlem spesifik bakım planları Preoperative bilgilendirme ve organ fonksiyonlarının en iyi duruma getirilmesi Stresin azaltılması Rejyonel anestezi Minimal invasiv operasyonlar Normotermi Farmakolojik tamamlayıcılar Etkin ağrı kontrolü ve bulantıkusma profilaksisi Perioperative bakımın modifikasyonu Erken mobilizasyon Tüp, dren ve kataterleri minimal kullanımı Oral beslenme Fast track cerrahi Dökümantasyon Morbidite Güvenilirlik Maliyet Hasta tatmini Şekil 2. Fast track cerrahi de temel kavram ve yaklaşımlar 1 taneye yatış gerektiren birçok ameliyat ayaktan yapılabilmekte, ayrıca birçok büyük işlem artık daha az komplikasyon oranları, çok daha kısa hastanede kalış süreleri ve daha kısa iyileşme dönemleri ile birlikte olabilmektedir. 1,5 Cerrahi ve anestezi alanındaki bu gelişmeler her ne kadar temel bilimsel ve klinik araştırmaların sonucu olsa da ekonomik koşullar da bunu zorlamaktadır. Bu tip klinik dışı etkenlerin yeni klinik gelişmelerle desteklenmesi, sağlık bakımı maliyet etkinliğini iyileştirme amacıyla şekillendirilmiş yeni yaklaşımların doğmasına yol açmıştır. Bu yaklaşımların gerçek değerlerini anlayabilmek için amaçlarının sadece daha az sağlık harcamasını garanti altına almak değil, daha önemli olarak, daha iyi ve daha etkin bir sağlık hizmetinin verilmesinin garanti altına alınması olduğunun anlaşılması önemlidir. Bu yeni yaklaşımlar maliyeti azaltabilmesine rağmen, onların öncelikli amacı komplikasyonları azaltarak ve daha iyi sonuçların elde edilmesini sağlayarak cerrahi uygulamayı iyileştirmektir. 5 Bu anlayış içinde, öncelikle, iyileşmeyi hızlandırmak, morbiditeyi azaltmak ve iyileşme dönemini kısaltmak amacıyla şekillendirilen elektif cerrahi hastaya kapsamlı bir yaklaşım olan FTC nin temel kavramı, öncelikli elemanları ve güncel sonuçları bu bölümde tartışılacak ve daha sonra FTC nin kolorektal kanser cerrahisindeki rolü ve etkinliği değerlendirilecektir. FAST TRACK CERRAHİ - TEMEL KAVRAMLAR FTC nin daha iyi anlaşılabilmesi için üç ana başlık altında incelenmesi yararlı olacaktır. 1. Preoperatif hazırlıklar a. Preoperatif değerlendirme b. Hasta eğitimi 2. Operatif kavramlar (cerrahi stres cevabının azaltılması) a. Farmakolojik destek b. Uygun anestezi

3 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 735 Programa ilgi Literatür/kişisel bulgu kaynaklı bilgi Organize ekip üyeleri Yerinde vizit ve eğitim Ekip toplantıları, yazım protokolleri ve geliştirilen bakım planları Spesifik bir işlem için programın başlatılması Hastanın değerlendirilmesi, optimizasyonu ve eğitimi Uygun perioperatif bakımla stresi azaltılmış operasyon Etkin ağrı tedavisi Beslenme ve fizyoterapi Spesifik hasta talimatlarıyla (analjezikleri içeren) taburcu Hasta takibi Ekip toplantısı ve program değerlendirilmesi Programa ilave edilecek yeni işlemlerin planlanması Şekil 3. Postoperatif çabuk iyileşme programının uygulanma ve sonuçlandırılma işlemi 4 c. Minimal invaziv cerrahi d. İntraoperatif normotermi 3. Postoperatif rehabilitasyon a. Ağrı kontrolü ve analjezi b. Bulantı-kusma ve ileus un önlenmesi c. Hemşirelik bakımı, erken enteral bes lenme ve mobilizasyon d. Geleneksel bakım prensiplerindeki ye nilikler e. Taburcu planlaması Başarılı bir FTS iyileşme programını elde etmek için yapılması gereken organizasyon yöntemlerinden bazıları Şekil 3 de özetlenmiştir. Özellikle sigara içen, alkolik, hareketsiz, preoperatif kardiyak ve pulmoner bozukluğu olan ya da kötü beslenen hastalarla ilişkili olduğu gösterilmiş olan preoperatif organ disfonksiyonu ve sonrasında fonksiyonların düzeltilmesi 6-13 önemlidir. Ancak preoperatif organ bozukluğu olan hastalardaki peroperatif artmış riskin temel mekanizmasının, cerrahi strese cevap olarak ortaya çıkan, zaten hasar görmüş olan organların artan miktarlardaki talebi olduğu unutulmamalıdır. Peroperatif risk problemi, stresi azaltma ile ilişkili diğer bakım prensipleriyle kombine edilmelidir. Aksi takdirde, diğer preoperatif tedbirlerle düzeltilemeyebilir (Şekil 4). Cerrahi ve anestezi deneyimlerinde (bireysel veya kurumlarda bakılan hasta sayıları ile karakterize olan) sonuçların geliştiğini gösteren birçok kanıt toplanmıştır. 14,15 Ancak tüm bu çalışmalarda, bakımın çok detaylandırılmış parçalarını içeren bilgiler bulunmamaktadır (Şekil 3). Büyük hastanelerde, FTC temel uygulamalarındaki en önemli koşul olan ağrıyı en etkili şekilde ortadan kaldırmak için akut ağrı servisleri hizmeti vardır. Ancak ağrı servisleri, FTC ile donatılmış peroperatif cerrahi bakımla birleştirilmedikce, ağrının kesilmesi dışındaki başarıları sınırlı olacaktır. 16 Daha etkin bir peroperatif iyileşme için; anestezist, cerrah, cerrahi hemşiresi ve fizyoterapistin (Şekil 3) içinde bulunduğu, birbiriyle işbirliği içerisinde olan multidisipliner bir grup gereklidir. Bu bağlamda, peroperatif kullanılan

4 736 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi Hastanın bilgilendirilmesi Stresin azaltılması Ağrının giderilmesi Sıvı tedavisi Preop. değerlendirme ve optimizasyon Ek girişimler (antibiotikler, tromboprofilaksi, oksijen tedavisi, vs.) Çabuk iyileşme Bakım ilkelerinin revizyonu (drenler, tüpler, kataterler, barsak temizliği, vs.) Oral beslenme Ambulasyon, egzersiz Şekil 4. Postoperatif iyileşmeyi kolaylaştıran girişimler 4 ilaçlar konusunda anestezist ile artan işbirliği önemlidir. 17 Bu nedenle, kalça protezi takılması ya da kalça kırığı tespiti gibi seçilmiş ameliyatlarda, anestezist 18 ve geriatristi dahil etmek avantajlı olabilir. Aynı prensipler, dışarıda ulaşılabilecek servisler ya da tıbbi acil takımları olarak adlandırılan organ yetmezliği ve yoğun bakım ihtiyacı gerekliliği ortaya çıkmadan, organ fonksiyon bozuklukları hakkında basit skorlama sistemleri kullanarak erken uyarı yapan çalışma grupları için de genişletilebilir Başlangıç kanıtları, bazı hastanelerdeki hemşireler ya da yoğun bakım doktorları tarafından idare edilen servislerde morbiditenin düştüğünü göstermektedir Ancak en başarılı yapı ve maliyet analizlerini değerlendirmek için daha fazla çalışma gereklidir. Ameliyat sonrası ilk 24 saat daha fazla riskle ilişkili olabileceği için, ilk 24 saat boyunca, bu konuda özelleşmiş ameliyat sonrası iyileşme odasında bulunma şeklinde, yapılanmada başka bir yaklaşım göz önüne alınabilir. 24,25 Multidisipliner yaklaşımda, hem somatik hem de fizyolojik ihtiyaçların giderilmesi konusunda hemşirelik bakımı temeldir, hemşirelerin özelleşmesi ve genel cerrahi servislerindeki genel hemşire yapılanmasına çok dikkat edilmelidir çünkü hemşirelerin eğitim seviyesi postoperatif morbidite ve mortaliteye önemli şekilde etki etmektedir. 26,27 Preoperatif Hazırlıklar Preoperatif Değerlendirme Herhangi bir ameliyattan önce kalp hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, diabetes mellitus ve başka problemleri olan hastalarda, organ fonksiyonları güncel öneriler doğrultusunda en iyi duruma getirilmelidir. Aşırı alkol alanlarda alkol kullanımını önlemek için ilaç kullanılması böyle hastalarda daha düşük morbidite ve daha çabuk iyileşme ile sonuçlanmıştır. 28 Postoperatif solunumsal komplikasyonları azaltmak için preoperatif dönemde uzun bir süre önce (1-2 ay önce) sigaranın bırakılması teşvik edilmelidir. Hasta Eğitimi FTC nin tüm avantajlarını elde edebilmek için hastalara işlem sırasındaki perioperatif bakımlarıyla ilgili bilgi verilmesi önemlidir. Bu

5 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 737 eğitsel çabalar, sıklıkla hastanın endişe düzeyini ve ağrı kesici ihtiyacını azaltmakta ve postoperatif rehabilitasyonun çok önemli bir unsuru olan sağlık bakım personeli ile hasta arasında iyi bir işbirliği sağlamaktadır. 1,2,29 Ameliyattan sonra kullanılabilen rahatlama tekniklerinin gösterilmesi endişeyi azaltmakta ve daha iyi sonuç almayı sağlamaktadır. 30 Operatif Kavramlar (Cerrahi Stres Cevabının Azaltılması) Cerrahiye karşı oluşan nöroendokrin ve inflamatuar stres cevapların, çeşitli organlar üzerindeki yükü artırdığı ve bu yükün postoperatif organ sistem komplikasyonlarının gelişmesine yardım ettiği düşünülmektedir. Elektif bir ameliyatta nöro-hormonal cevabın azalması ile karakterize olan stresin azalması sadece çabuk iyileşmeyi değil, aynı zamanda organlarda oluşacak disfonksiyon ve komplikasyon riskini de azaltacaktır. 4,31,32 Bundan dolayı gelecekteki büyük beklentilerden biri stressiz ve ağrısız ameliyat tır. Cerrahi stres cevaplarını ve organ disfonksiyonlarını modifiye eden ve/veya azaltan bir çok faktör vardır Bundan dolayı stres azaltılmasına planlanmış ve koordineli bir yaklaşım gerekir (Şekil 5). Günümüzde cerrahi stres cevabını azaltmak için kullanılan en önemli teknikler uygun anestezi, minimal invaziv cerrahi ve farmakolojik müdahalelerdir (örneğin; steroidler, beta blokerler veya anabolizan ajanlar). 31 Lokal anestezi ve nöral blokaj, endokrin ve metabolik (özellikle, katabolik) aktivasyonu ve sempatik stimülasyonu indirgeyerek organlar üzerindeki yükü ve kas dokusu kaybını azaltmaktadır. Ancak inflamatuar cevaplar üzerinde hiç olumlu etkisi olmamaktadır. 34,35 Minimal invaziv cerrahi teknikler belirgin olarak ağrıyı ve inflamatuar cevapları azaltmaktadır Ancak endokrin ve metabolik cevap üzerindeki etkilerinin küçük olduğu görülmektedir. Farmakolojik Destek Son zamanlarda, stres cevaplarını azaltan ve Minimal invaziv cerrahi Diğer girişimler İntraoperatif hipoterminin önlenmesi Pre- ve intra-operatif sıvı optimizasyonu Preoperatif karbonhidrat Cerrahi stres: Ağrı, katabolizma, immün disfonksiyon, bulantı/kusma, ileus, solunum fonksiyon bozukluğu, kardiyak yükte artış, koagülatör-fibrinolitik disfonksiyon, serebral disfonksiyon, sıvı homeostazisinde değişiklikler, uyku bozuklukları, halsizlik Farmakolojik girişimler Narkotik olmayan çok yönlü analjezi Antiemetikler Glukokortikoidler (anti-inflamatuar, anti-emetik, analjezik) Statinler Beta blokerler Alfa-2 agonistler İnsülin (glisemik kontrol/anti-inflamatuar) Anabolik ajanlar büyüme hormonu, androjen) Beslenme Sistemik lokal anestezikler Afferent nöral blokaj Lokal infiltrasyon anestezisi Periferik sinir blokları Epidural/spinal anestezi/analjezi Şekil 5. Cerrahi stresin azaltılması için güncel prensipler 4

6 738 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi çabuk iyileşmeye yol açan farmakolojik yaklaşımlar üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Küçük bir işlemden önce tek doz glukokortikoid (genellikle, deksametazon, 8mg) verilmesi hiçbir yan etki görülmeksizin, inflamatuar cevaplarda (interlökin-6) olduğu kadar bulantı, kusma ve ağrıda da azalma sağlamıştır. 39,40 Bu girişimin küçük işlemlerden sonra iyileşmeyi kolaylaştırabilmesine karşın, büyük işlemlerden sonra aynı faydayı sağladığı şüphelidir. 41 Diğer farmakolojik tamamlayıcılar alfa-2 agonistler, antiemetikler ve lokal anesteziklerdir Sempatik stimülasyonu azaltmak ve böylece kardiyovasküler yükü hafifletmek için perioperatif beta blokaj kullanılmasının yanıklı hastalarda katabolizmayı azalttığı kadar, kardiyak morbiditeyi de azalttığı görülmüştür Bundan dolayı, FTS programlarında perioperatif beta blokaj ile iyileşmeyi hızlandırmaya çalışılmaktadır. Beslenme durumu normal olan hastalar için postoperatif dönemde isteğe bağlı oral beslenme uygundur. Beslenme açısından yüksek riskli ya da yaşlı hastalar (yanıklar, kalça kırıkları, vs) için besin desteği yapılmalıdır. Yağsız vücut depolarını arttırmak için anabolik bir ajan (örneğin; oksandrolon veya diğer bir anabolik steroid) insülin veya büyüme hormonu verilmesi faydalı olabilir Anabolik ajanların kullanılması ile ilgili yapılan çalışmalar kritik düzeydeki katabolik hastalara odaklanmıştır. Anabolik ajanların, hem direkt etkileri (örneğin; yanıklı çocuklarda büyüme hormonu ile yara iyileşmesinde düzelme ve hastanede kalış süresinde azalma) ve hem de indirekt etkileri (örneğin; nitrojen dengesinde düzelme) kritik hastalarda mortalitede azalma olduğunu göstermiştir Bir çalışmada, kalça kırığı nedeni ile ameliyat edilen bir grup yaşlı hastaya düşük doz (20 mg/kg/gün) büyüme hormonu ya da plesebo verilmiş, büyüme hormonu grubundaki hastalar kırık öncesi yaşam şartlarına daha erken dönebilmiştir. 56 Diğer bir çalışmada ise yoğun bakım hastalarına büyüme hormonu verildiğinde mortalitenin arttığı bildirilmiştir. 57 Ancak diğer bir meta-analiz bu gözlemi doğrulamamıştır. 58 Bu konuda kesin yorum yapmak için daha çok çalışma gereklidir. Postoperatif insülin direnci katabolizma açısından önemli bir metabolik faktördür. Preoperatif oral veya intravenöz olarak karbonhidratla beslenmenin postoperatif insülin direncini ve katabolizmayı azaltabileceği izlenimini uyandıran bulgular vardır. 59 İnsülin, gösterilmiş anti-inflamatuar etkilerinden dolayı, gelecekte önemli bir stres (ve organ disfonksiyonunu) azaltıcı faktör olarak kullanılabilir. 60 Ayrıca toplanan bulgular hem kardiyak hem de kardiyak olmayan işlemlerde normal sınırlardaki gliseminin korunmasının morbiditeyi azaltmakta önemli olduğunu düşündürmektedir. 61,62 Bu yaklaşımın iyileştirmeyi çabuklaştırma açısından klinik olarak faydalı olup olmayacağının ortaya konması beklenmekte olsa da basit olması, açık bir fizyopatolojik mantığı olması ve düşük maliyeti onu oldukça cazip bir seçenek haline getirmektedir. 59,63 Statinler ve betablokerler belli yüksek risk hastalarda avantajlı olabilir. Ancak genel öneriler yapılmadan önce başlangıçtaki pozitif bulgular, daha büyük çalışmalarla, spesifik hasta gruplarında doğrulanmalıdır En son olarak, antiemetiklerle desteklenmiş erken oral beslenme ve ileusu önleyici girişimler (epidural analjezi, hafif laksatifler, periferik narkotik antagonistler) katabolizmayı azaltabilir. 44,69-71 Son zamanlarda perioperatif sıvı tedavisinin ilkeleri üzerine yapılan çalışmalar morbiditeyi arttırabilen aşırı sıvı verilmesinden kaçınılması gerektiğini göstermiştir. 72,73 Aynı zamanda amaca dönük sıvı tedavisi kavramı geliştirilmiştir. Bu yaklaşımda kolloidde küçük değişiklikler sağlayarak ve özofageal Doppler veya diğer tekniklerle kardiyak fonksiyon değerlendirilerek saptanan vuruş hacminin bireyselleştirilmiş pre- ve postoperatif optimizasyonunu gerektirmektedir. 72,74 Birkaç randomize çalışmada bu yaklaşım kullanılarak postoperatif sonuçlarda düzelme olduğu gösterilmiştir. 72,74

7 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 739 Ancak, verilecek sıvının miktar ve bileşenlerinin tam olarak belirlenmesi için farklı işlemlerde randomize kör çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. 73,75-77 Sıvı yüklemenin tersine çok az miktardaki sıvı fonksiyonel hipovolemi, aşırı bir vazoaktif hormonal cevap ve geç iyileşmeye yol açabilir. 73,75,77 Uygun Anestezi Anestezide kullanılan tekniklerdeki son gelişmeler cerrahlara ameliyat açısından en uygun koşulları sağlarken büyük işlemler sonrası vital organ fonksiyonlarının da en erken dönemde geri dönmesini kolaylaştırmaktadır. 1 Bu amaçla kısa süre etkili uçucu anesteziklerin (örneğin; desflurane ve sevoflurane), opiatların (örneğin; remifentanil) ve kas gevşeticilerin kullanılması küçük ve orta ölçekli işlemler için ayaktan cerrahinin uygulanabilirliğini kolaylaştırmıştır (Şekil 6). Bu yeni genel anesteziklerin kullanımı küçük cerrahi işlemlerden sonra vital organ fonksiyonunun daha çabuk iyileşmesi ile sonuçlanmış olmasına rağmen, büyük işlemlerden sonra stres cevabını azalttığı ve organ disfonksiyonunu hafiflettiği gösterilmemiştir. Ancak, yine de büyük işlemlerden sonra kısa sürede iyileşme ve uzun süreli monitörizasyon ile ayılma ve özellikli bakım ünitelerinde kalma ihtiyacını azaltmayı kolaylaştırmak için kullanılabilirler. 78 Opioid olmayan diğer analjezik yöntemlerle desteklenen ve iyileşme döneminde opioidlerin kalıcı etkilerinin minimal olmasını sağlayan anestezik yöntemlerin kullanılması postoperatif komplikasyonları minimize edebilir ve büyük işlemlerden sonraki iyileşmeyi kolaylaştırabilir. Postoperatif organ disfonksiyonu ve büyük operatif işlemlerle birlikte olan morbiditenin hepsi olmasa da çoğuameliyatın neden olduğu stresin başlattığı değişikliklere bağlı olabilir. Son yıllarda cerrahi stres cevabının azalmasını sağlayarak postoperatif organ disfonksiyonunu azaltan ve erken iyileşmeye yol açan nöral blo- kaj teknikleri geliştirilmiştir. 34 Deneysel çalışmalar travmada endokrinmetabolik cevabın başlamasında periferik ve merkezi sinir sisteminin çok önemli olduğunu gösterdikten sonra, bir çok çalışma lokal anesteziklerin kullanıldığı rejyonel anestezik teknikleri ile ameliyat travmasına klasik hipofizer, adreno-kortikal ve sempatik cevapların azalabildiğini göstermiştir. 34 Nörojenik blokaj (spinal veya epidural alana bir lokal anestezik verilerek ya da bölgedeki sinirsel iletimi bloke eden lokal anestezik teknikler kullanılarak) postopetatif nitrojen dengesini ve glukoz intoleransını düzeltmekte, ancak inflamatuar ve imünolojik cevapları etkilememektedir. 32,35 Büyük cerrahiden sonraki perioperatif stresi belirgin bir şekilde azaltmak için saat süreyle devamlı nöral blokaj gerekir. 34 Büyük abdominal işlemlerde lokal anestezikle devamlı torasik epidural analjezi postoperatif ileus u azaltmakta en etkin tekniktir. Bu nedenle büyük barsak işlemlerindeki çok yönlü iyileşme stratejilerinin önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. 3,35,70 Ayrıca, lokal veya rejyonel anestezinin stres ce- Fast track cerrahi örnekleri Ayaktan veya 24 saat cerrahisi İleri diz ve omuz rekonstrüksiyon (laparoskopi/ endoskopi) Vajinal histerektomi Gastrik fundoplikasyon (laparoskopi/endoskopi) Splenektomi (laparoskopi/endoskopi) Adrenalektomi (laparoskopi/endoskopi) Donör nefrektomi (laparoskopi/endoskopi) Mastektomi Kolesistektomi (laparoskopi/endoskopi) Kısa kalış cerrahisi gün Kolektomi Total kalça ve diz replasmanı Aort anevrizmektomi Pnömonektomi ve lobektomi Radikal prostatektomi Periferik vasküler rekonstrüksiyon Şekil 6. Fast track cerrahi ile postoperatif komplikasyonları minimize edebilme ve iyileşmeyi kolaylaştırabilme örnekleri 1,79,80

8 740 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi vabı üzerindeki sistemik etkileri, üst abdominal ve torasik ameliyatlara göre vücudun alt kısımlarındaki (alt ekstremiteler veya pelvis) işlemler için çok daha fazladır. Rejyonel anestezinin etkisi ile pulmoner fonksiyonda düzelme, kardiyovasküler ihtiyaçlarda azalma, ileus ve ağrıda azalma görülür. 34 Rejyonel anestezinin, genel anestezi ile karşılaştırıldığı bir meta-analizde morbiditede %30 luk bir azalma sağladığı gösterilmiştir. 81 Ancak, epidural analjezinin büyük abdominal veya torakal işlemlerden sonraki sonuçlar üzerindeki etkisi son birkaç yıldır sorgulanmaktadır. Üç büyük randomize çalışmada pulmoner sonuçlardaki çok küçük bir düzelme dışında genel morbidite üzerinde hiçbir faydalı etkisi görülmemiş ve hastanede kalış süresi de azalmamıştır Ancak, bu çalışmalarda, epidural narkotik bir rejim mi yoksa ağırlıklı olarak epidural narkotik bir rejim mi kullanılmış olduğu ve perioperatif bakım rejimlerinin nazogastrik tüpler, erken oral beslenme, mobilizasyon ve diğer bakım parametreleri ile ilgili güncel bilimsel bulgulara göre tanımlanmadığı ya da revize edilmediği unutulmamalıdır. 2 Bundan dolayı, sonuçların iyileştirilmesinde lokal anestezikleri içeren devamlı epidural lokal analjezik rejimlerinin rolünün daha iyi değerlendirilebilmesi için FFC koşulları ile birleştirilmiş bir yaklaşım gereklidir. 35 Minimal İnvaziv Cerrahi Minimal invaziv cerrahi kavramı tüm cerrahi uzmanlık alanlarında uygulanmakta olup özellikle yara boyutunu ve böylece istenmeyen inflamatuar cevap, ağrı ve katabolizmayı azaltarak büyük bir buluş ve yenilik olmaya devam etmektedir. 36,85 Elde edilen bilgiler inflamatuar cevaptaki azalmanın erken fonksiyonel iyileşme için önemli olduğunu göstermiştir. 33,36,85 Minimal invaziv cerrahinin, büyük kesili (adrenelektomi, splenektomi, reflü cerrahisi, bariatrik cerrahi, vs) ameliyatlara karşı erken iyileşme açısından klinik avantajları kolaylıkla görülür. Ancak, diğer işlemlerde (kolesistektomi, fıtık onarımı, kolon cerrahisi) özellikle açık işlemlerin tedavisi çok yönlü bir FTC kavramı içinde yapıldığı zaman avantajlar daha azdır. 86,87 Laparoskopik kolesistektomi gibi minimal invaziv abdominal cerrahi tekniklerin kullanımı cerrahiye erken endokrin metabolik cevabı azaltmamıştır. Ancak bu yaklaşım çeşitli inflamatuar cevaplar ve immün fonksiyon bozukluklarında azalma yapmıştır. 36 Minimal invaziv yaklaşımlarda pulmoner fonksiyonda düzelme ve postoperatif ileus da azalma görülmektedir. 36,88 Diğer çalışmalarda sadece abdominal cerrahiden değil, kardiyotorasik, vasküler, serebral ve büyük ortopedik işlemlerden sonra da daha az ağrı, daha kısa hastanede kalış süreleri ve azalan morbidite oranları bildirilmiştir. Bu etkilerin bilimsel esasları tamamıyla anlaşılmamıştır. Minimal invaziv cerrahinin postoperatif cevaplar üzerindeki etkilerini anlayabilmemiz için daha temel çalışmalara gerek vardır. FTC programı koşullarına uygun olarak minimal invaziv ameliyatlar ile geleneksel açık yaklaşımları karşılaştıran sadece üç tane kör çalışma vardır ve bu çalışmalar kolon cerrahisi 89, apandektomi 90 ve kalça protezi 91 işlemlerini içermekte olup hiçbir klinik avantaj gösterememiştir. Laparoskopik kolesistektomi ile ilgili diğer bir kör çalışma geleneksel bakım ilkeleri ile yaklaşık 3 gün hastanede kalış süresi ve 3-4 hafta nekahet süresi vermiş, bu nedenle açık minikolesistektomi ile karşılaştırıldığında hiçbir fark bulunamamıştır. 92 Ancak, minimal invaziv yaklaşım fizyolojik açıdan mantıklı olup, diğer perioperatif bakım ilkeleri ile kombine edildiği zaman gelecekteki FTC programlarının kesinlikle önemli bir parçası olacaktır. İntraoperatif Normotermi Ameliyathaneler soğuktur. Hastaların üzerindeki giysiler yetersizdir. Uygulanan anestezi onların soğuğa karşı olan hemostatik savunmalarını engeller. Sonuç olarak, iki saatten uzun süre ameliyatta kalan hastalar 2-4 o C vücut ısı azalmasıyla hipotermik olmaya başlar. Tekrar

9 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 741 ısıtma sırasında kortizol ve katakolaminler salınarak ameliyata stres cevabını arttırır. 93 Ameliyatta hastaların sıcak tutulması yara enfeksiyonu oranlarında üç kat azalma, kan kaybında azalma, ventriküler taşikardiyi de içerecek şekilde istenmeyen kardiyak olaylarda azalma ve nitrojen atılımı ile hasta huzursuzluğunda azalma ile birlikte olmuştur 93 Cerrahi sırasında normal vücut ısısının korunması cerrahi işleme bağlı stresi ve organ disfonksiyon riskini azaltmada esastır. Postoperatif Rehabilitasyon Ağrı Kontrolü ve Analjezi Cerrahi stres cevabını ve organ disfonksiyonunu arttırabildiği ve iyileşmeyi geciktirdiğinden dolayı postoperatif ağrı etkin olarak tedavi edilmelidir. 94 Ayrıca, erken mobilizasyonu sağlayan en uygun ağrı kontrolü, çabuk iyileşme için bir ön gereksinimdir. 3,95 Steroid olmayan anti-inflamatuar ilaçları da içeren devamlı epidural analjezi, hasta-kontrollü analjezi (PCA) ve çok yönlü (dengeli) analjezi gibi etkili postoperatif analjezik rejimler, devamlı gelişmesine ve dökümante edilmesine rağmen postoperatif ağrı halen yeterince tedavi edilememektedir. 3,95,96 Postoperatif ağrının en uygun şekilde tedavi edilerek erken mobilizasyonun sağlanması için uygulamalar geliştirilmiştir. Ağrı tedavisindeki düzelme personel ve hasta eğitimini, bir akut ağrı servisinin kurulmasını ve çok yönlü ağrı girişimlerinin kullanımını içermektedir. 98 Küçük-orta boyutlu ameliyatlardan sonra iyileşmeyi geciktiren narkotik ajanların kullanımına bağlı yan etkileri önlemek için hastalar narkotik olmayan analjezikler almalıdır. 94 Narkotiklerden sakınmanın bulantı, kusma ve sedasyonu azalttığı gösterilmiştir. 99 Bazı ajanlar randomize, kontrollü, tek-ajanlı çalışmalarda değerlendirilmiş ve etkinlikleri ortaya konmuştur (non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar, COX-2 inhibitörleri, ketamin, gabapentin, lokal anestezik teknikler). 17 Küçük işlemler veya büyük or- topedik işlemler için infiltrasyon anestezisi gibi lokal anestezik teknikler, devamlı yara perfüzyonu (taburcu işleminden sonra da devam edilebilen) periferik bloklar ve epidural tekniklerin tümünün etkinliği kanıtlanmıştır ve bunlar FTC programlarının önemli bir bölümü olarak hizmet etmektedirler. 3, Yüksek yoğunlukta ağrı ve strese bağlı organ disfonksiyonu olan büyük cerrahi işlemler, iyileşmeyi hızlandırmak için devamlı epidural aneljezi gibi invaziv analjezik yöntemlerin kullanılmasını gerektirmektedir. 29 Büyük işlemlerden sonraki akut ağrının en uygun şekilde kontrolü FTC için bir ön zorunluluktur ve tüm cerrahi hastalarda kullanılmalıdır. Akut ağrı servisi 16 ile düzenlenen geliştirilmiş ağrı kontrolü herhangi bir FTC programının ana bölümlerinden biridir ve cerrahi stres cevabının azaltılmasındaki değerli yardımları kadar en uygun mobilizasyon ve oral beslenme için de önceden gerekli olan bir şeydir. 3 Sonuç olarak, perioperatif ağrı kontrolü başarılı bir FTC programı için anahtar bir ön gereksinim olmaya devam etmektedir ve güncel programlar işlem spesifik temele dayalı olarak uygun bilimsel esaslı kanıtlara dayanmalıdır. Bulantı-Kusma ve İleus un Önlenmesi Normal diyete geri dönebilme becerisi hem küçük hem de büyük işlemlerden sonra başarılı bir FTC programı için önemlidir. 1 Bu amaçla postoperatif bulantı, kusma ve ileus kontrol edilmelidir. Bulantı ve kusmanın akılcı profilaksisi ve tedavisi için prensipler oluşturulmuştur Örneğin, 5-HT3 reseptör antagonistleri, droperidol, antiserotenerjik ilaçlar ve deksametazon un bu açıdan etkili olduğu gösterilmiş olduğu halde, metaklopromid etkisizdir. Çok yönlü antiemetik kombinasyonların tekli antiemetik ajanlardan daha üstün olduğunu düşündürecek bazı sebepler vardır; ancak güncel olarak kullanılan kombine rejimlerle ilgili bilgiler oldukça nadirdir. Ayrıca, narkotiklerin kesildiği veya çıkartıldığı analjezik rejimlerde postoperatif bulantı ve

10 742 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi kusmanın azaldığı gösterilmiştir. Paralitik ileus, cerrahi sonrası iyileşmedeki gecikmenin belirgin bir sebebi olmaya devam etmekte, postoperatif rahatsızlık ve ağrıya belirgin olarak yardım etmektedir. Esas olarak inhibitör nöral sempatik visseral refleksler ile intestinal inflamatuar cevabın bir kombinasyonunun sebep olduğu postoperatif ileus, epidural lokal anestezikler, narkotiklerin minimal kullanıldığı analjeziler, minimal invaziv cerrahi ve farmakoterapinin bir kombinasyonu ile oldukça hafifletilebilir. 34,108 Şu anda sisaprid piyasadan kaldırıldığı için etkili hiçbir anti-ileus ilacı mevcut değildir. Ancak bir çalışmada, periferik olarak etkili bir narkotik reseptör antagonisti abdominal işlemlerden sonra analjezi sağlamaksızın bulantı, kusma ve ileus u belirgin olarak azaltmıştır. 109 İleri çalışmalar bu bulguları desteklerse, periferik olarak etkili narkotik antagonistler postoperatif iyileşmenin geliştirilmesinde popüler ve etkin bir yol olmaya başlayabilir; bu tedavi basittir ve görünürde hiçbir önemli yan etkisi yoktur. Diğer öncü çalışmalar, bu rejimlerin erken enteral nütrisyonla kombine edildiği zaman kolonik rezeksiyondan sonra paralitik ileus u tama yakın önleyebildiğini göstermektedir. 80,110 Hemşirelik Bakımı, Erken Enteral Beslenme ve Mobilizasyon Ameliyat sonrası hemşirelik bakımı; hastanın normal bir diyete dönmesini, erken mobilize olmasını ve bir an önce rehabilitasyon için psikolojik destek verilmesini içermelidir. Oral alım postoperatif dönemde genellikle sınırlıdır. Günümüzde mide boşalmasını çabuklaştıran klinik olarak etkili hiçbir ilaç yoktur. 110 Epidural anestezinin ileusta azalma yapması sayesinde anastomoz uygulanan kolon ameliyatlarından sonra bile oral alıma, cerrahiden altı saat sonra başlanabilir. 80 Oral diyete erkenden tekrar dönülmesi kendi kendine bakım için önemlidir; ayrıca kontrollü çalışmaların bir meta-analizine göre erken oral beslenme abdominal işlemler- den sonra anastomoz kaçağı riskini arttırmaksızın enfeksiyöz komplikasyonları azaltabilmekte ve hastanede kalış süresini kısaltabilmektedir. 111 Ayrıca, enteral beslenmeye erkenden tekrar dönülmesi katabolizmayı azaltabilir. Postoperatif bulantı, kusma ve ileus u azaltmak için kullanılan yöntemler katabolizmayı tekrar hızlandırabilir. Kas kaybını arttırdığı, gücü azalttığı, solunum fonksiyonları ve doku oksijenlenmesini bozduğu ve venöz staz ile tromboembolizme zemin hazırladığından dolayı ameliyat sonrası yatak istirahatı arzu edilmemektedir. 2 Bundan dolayı, postoperatif mobilizasyonu sağlamak için her türlü çaba harcanmalıdır; bu konuda yeterli ağrı kontrolü önemli bir yardımcı ölçüdür. İyi bir postoperatif hemşirelik bakımı için organizasyon önemlidir: her gün için listelenen rehabilitasyon hedefleri bir çizelge haline getirilmelidir. Geleneksel Bakım Prensiplerindeki Yenilikler (Enfeksiyon ve Tromboprofilaksi, Drenler, Tüpler, Kataterler, vs.) Enfeksiyon profilaksisinin esasları uygulanarak yara enfeksiyonu oranlarında azalma olduğu gösterilmiştir. 112 Morbiditeyi azaltıcı tedavinin iyi belirlenmiş ek unsurları, tromboprofilaksiyi içermektedir. 113 Yara ve anastomoz komplikasyonlarını azaltmak için oksijen tedavisinin perioperatif kullanımı olasılığı daha ileri çalışmalar gerektirmektedir Transvers abdominal insizyon kullanılması ağrıyı ve pulmoner riskleri azaltabilir ve eğer yeterli görüş alanı sağlanabilecek ise vertikal bir insizyona tercih edilebilir. 118 Nazogastrik tüpler, elektif gastrointestinal cerrahi uygulanan hastalarda rutin olarak kullanılmamalıdır. Randomize 26 çalışmayı içeren büyük bir meta-analizde rutin kullanımın pnömoni insidansını artırdığı ve nazogastik tüpe bağlı erken enteral beslenmeyi geciktirerek aslında zararlı olabildiği vurgulanmıştır. 119 Benzer

11 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 743 şekilde randomize çalışmalar kolesistektomi, eklem replasmanı, kolon rezeksiyonları, tiroidektomi ve radikal histerektomiden sonra drenin çok az fayda sağladığını göstermektedir. 29,108 Drenler mastektomiden sonra seroma oluşumunu sınırlamakta, ancak bu tip yara drenajları hastaneden taburcu olabilmeyi kısıtlamamaktadır. Ayrıca, gastrik ve hepatik cerrahiyi içeren çeşitli abdominal ameliyatlarda drenlerin 2, ve nazogastrik tüplerin rutin kullanımı desteklenmemesine rağmen, özofajektomiden sonra gereklidir. 130 Kolon cerrahisinden önce barsak temizleme işlemlerinin rutin kullanımı ve üriner kataterlerin uzun süreli kullanımı da önerilmemektedir Halsizlik; erken postoperatif dönemdeki gürültü, çevresel etkenler, ilaçlar ve olası inflamatuar faktörlere bağlı hastanedeki değişen uyku düzenine bağlıdır. 138,139 Bir hafta veya daha sonra oluşan halsizlik gıda alımının azalmasına bağlı kas gücü kaybı ve kilo kaybına bağlanmıştır. 29 Bundan dolayı, cerrahi stresin azaltılması, erken enteral beslenme ve mobilizasyon, halsizliği engelleyen ve iyileşmeye yardım eden önemli girişimlerdir. Taburcu Planlaması FTC nin primer sonucu hastanede kalış süresinin azalması olduğundan, taburcu etme planlaması hastanede yatış sırasında olduğu kadar, preoperatif hasta bilgilendirme programında da vurgulanmalıdır. Dikkatli, detaylı bir taburcu etme planlaması hastaneye yeniden başvuruların azaltılması, hasta güvenliğinin ve memnuniyetinin artırılması için şarttır. Taburcu etme planlaması şunları içermelidir; Beklenen iyileşme zamanıyla ilgili detaylı bilgi Nekahat devresi için öneriler Ağızdan beslenme ve mobilizasyona teşvik etmek İleri derecede postoperatif yetersizliği olan hastalar için, hastaneden taburcu edildikten sonra pek çok akut bakım araç ve gereçleri mevcuttur. Ancak, akılda tutulmalıdır ki, FTC nin temel oluşturan entegre edilmiş bakım yaklaşımı özel olarak bu tip bir yetersizliği sınırlandırmak veya önlemek için amaçlanmıştır, böylece hastanın taburcu olduktan sonra gerekebilecek bakım araç ve gereçlerine ihtiyacını ve bağımlılığını azaltacaktır. FAST TRACK CERRAHİ İLE İLGİLİ YAYINLANAN SONUÇLAR VE DESTEKLEYEN KANITLAR İyileşmeyi çabuklaştıran çok modelli programların ilk sonuçları genellikle kavramı ilk geliştiren araştırmacıların randomize olmayan, tek merkezli gözlemlerine dayanmaktadır. Bu çalışmaların bulguları, aynı veya çok az değiştirilmiş FTC programını kullanan diğer guruplar tarafından sıklıkla ispatlanmış bulgulardır. Son zamanlarda özellikle kolorektal FTC programları içeren randomize çalışmalar ve sistemik derlemeler gündeme gelmiştir (Tablo 1). Bütün olarak ele alındığında, bu çalışmalardaki ilk sonuçlar son derece olumludur. FTC programı hastanede daha kısa süreli kalışla, azalmış veya en azından karşılaştırılabilir morbiditelerle ve hastaneye daha az sayıda yeniden başvuru oranıyla birlikte olup, güvenilirlikte de belirgin bir azalma yoktur. Daha da önemlisi, bu gözlemler tıbbi komplikasyon riskinin azaldığını düşündürmektedir Organ fonksiyonunun postoperatif olarak değerlendirildiği ve geleneksel cerrahi girişim ve bakımdan sonraki organ fonksiyonu ile FTC nin karşılaştırıldığı çalışmalarda, FTC nin daha erken devrede ayağa kalkmayı sağladığı, oral besin alımının daha iyi olduğu, yağsız vücut kitlesinin daha iyi korunduğu, postoperatif akciğer fonksiyon yetersizliğinin azaldığı ve kas fonksiyonunun daha iyi olduğu, gastrointestinal hareketin daha erken devrede düzeldiği ve ameliyattan sonra sıklıkla beklenen eksersize

12 744 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi Tablo 1. Seçilmiş fast track cerrahi programlarının sonuçları 4 İşlem Kasık fıtığı tamiri Kolesistektomi Batiatrik cerrahi Kolon rezeksiyonu Kompleks kolorektal işlemler Pulmoner rezeksiyon Reflü cerrahisi Özofagus rezeksiyonu Pankreatik rezeksiyon Radikal prostatektomi Nefrektomi (verici) Nefrektomi (diğer) Adrenalektomi Abdominal aortik anevrizmektomi Mastektomi Paratirois ve tiroid cerrahisi Kalça, diz ve dirsek artroplastisi Over kanser cerrahisi Postop. bekleme süresi 1,5-6 saat Aynı gün taburcu >%80 ~ %80, <23 saat 2-4 gün 3-5 gün 1-4 gün %98, <23 saat 7-8 gün 7 gün ~ %75, 1 gün 1-2 gün 2-4 gün % 80 <1 gün ~ 3 gün % 90 <1 gün %80-90 ayaktan 1 gün 5 gün Yorumlar Lokal infiltrasyon anestezisi kullanılan büyük ardışık seriler (n= ) 144,145 Büyük ardışık seriler ve randomize çalışmalar. Antiemetikler/narkotik olmayan çok yönlü analjezi ile daha ileri düzelme n=2000 ardışık laparoskopik Roux-Y gastrik bypass 151, gastrik bantlama 152 Çok merkezli seriler ve randomize çalışmalardan tüm organ fonksiyonlarındaki iyileşme üzerine faydaların ve morbiditedeki azalmanın dökümantasyonu , Tek merkezli çalışmalar, laparoskopik ve açık yaklaşım Tek merkezli çalışmalar, açık ve totakoskopik Büyük (n=557) ardışık, tek merkezli seriler, laparoskopi 171 Küçük, tek merkezli çalışmalar Değişiklikten önce ve sonra ardışık seriler, maliyet azalması 175 Büyük ardışık seriler 176 Laparoskopik yaklaşımla en kısa (23 saat), açık cerrahi ile 2 gün 177,178 Ardışık hasta serileri, laparoskopik yaklaşımla en kısa Laparoskopik yaklaşım, küçük, tek merkezli çalışmalar 182,183 Ardışık seriler, yoğun bakımda kalış, sıvı kısıtlaması için revize kriterler Büyük ardışık seriler Çok merkezli ardışık seriler Minimal invaziv veya değil küçük, tek merkezli seriler Tek merkezli, ardışık seriler 198 Elektif kalın barsak cerrahisindeki son bir gelişme, cerrahi sonrası çabuk iyileşme de denilen fast track (FT) - hızlandırılmış süreç perioperatif bakımın başlamasıdır. 1,203 FT perioperatif bakım, cerrahi sonrası iyileşmeyi çakardiyovasküler cevapta azalmanın hafiflediği bulunmuştur Bugüne kadar yapılan çok az sayıdaki randomize çalışmada (çoğu kolesitektomili, kolon rezeksiyonlu veya mastektomili hastaları içermektedir) FTC programlarının hasta memnuniyetini artırdığı veya en azından eşit olduğu rapor edilmiştir. Raporlar, harcamaların taburcu sonrası başka kaynaklara transferi olasılığından dolayı biraz şüpheli görünse de, maliyetlerin düştüğünü düşündürmektedir. 153 Ancak bu durum, kolon cerrahisinden gelen karşılaştırmalı bulgularla desteklenmemektedir. 154 Ayrıca, daha sonraki postoperatif dönemde hastanede kalış masrafları ilk günlerle mukayese edildiğinde daha düşüktür ve kısa vadeli cerrahi yatışlara bağlı ilave yatak mevcudiyetinin getirdiği kazanç fırsatı nadiren bu değerlendirmelere dahil edilmiştir. Bundan dolayı, FTC nin tüm yönlerini içeren daha büyük ve detaylı ekonomik analizlere ihtiyaç vardır. Şu ana kadar olan bulgular FTC programı ile hasta başı bakım oranlarının azaldığını düşündürmektedir. 155 KOLOREKTAL KANSER VE DİĞER KOLOREKTAL AMELİYATLARDA FAST TRACK CERRAHİ

13 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 745 buklaştırmayı ve yoğun stres cevabını azaltmayı amaçlayan bazı ilkeleri kombine etmektedir. Elektif kolorektal cerrahi sonrası erken taburcu olmayı engelleyen etkenleri azaltmak için iyileşmeyi hızlandıran, mobilizasyonu artıran, ev bakımı koşullarını düzenleyen, komplikasyonlar ile aneljezi ve sıvı verilmesini (parenteral) azaltan çok modelli bir FT iyileşme programı g eliştirilmiştir. 2,3,80,143,199,203,204 Kolon cerrahisinde bu ve benzeri FTC programlarının ana ilkeleri 1-3,80,143,153,156,162,199, Şekil 7 de gösterilmiştir. Devamlı epidural analjezi, erken oral beslenme, zorunlu mobilizasyon ile sisaprid ve laksatif kullanımını içeren çok yönlü bir rehabilitasyon programında postoperatif ileus ve hastanede kalış sürelerinin azaldığı saptanmıştır. 80 Aynı Hastanın bilgilendirilmesi Preoperatif simbiotikler Preoperatif aç bırakmama, cerrahiden 2 saat öncesine kadar karbonhidrattan zengin sıvı Barsak hazırlığı yapılmaması Premedikasyon yapılmaması Torasik epidural anestezi ile kısa etkili anesteziklerin birleştirildiği anestezi Stresin azaltılması Preop. değerlendirme ve optimizasyon Küçük insizyonlar Perioperatif yüksek doz oksijen solutulması Çabuk iyileşme Ağrının giderilmesi (narkotik olmayan) Sıvı tedavisi İdrar sondalarının erken çekilmesi Ek girişimler (antibiotikler, trombo-profilaksi, vs.) Dren ve nazogastrik tüplerin rutin kullanılmaması Standart laksatif ve prokinetikler ile erken ve geliştirilmiş postoperatif beslenme ve mobilizasyon Şekil 7. FT kolorektal kanser cerrahisi için uygulanması önerilebilecek olası parametreler

14 746 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi yazarların daha sonra gerçekleştirdiği prospektif, randomize olmayan çalışmada ise geleneksel bakım hastaları ile çok yönlü bakım hastaları karşılaştırılmış, çok yönlü bakım hastalarında postoperatif ilk defekasyon süresi ile hastanede kalış süreleri kısalmış, yağsız vücut kitle indeksi değişmemiş, pulmoner ve kardiyak fonksiyonlarda değişme olmamıştır. 199 Yaşlı ya da yüksek riskli 50 ardışık hastaya laparoskopik kolon rezeksiyonu ve FTC protokolü uygulanan bir diğer çalışmada, hastalar 2 inci günden itibaren günde en az 8 saat süre ile mobilize edilebilmişler, hastanede kalış süresi ortalama 2,5 gün olmuş ve hastalar 3 gün içinde defekasyon yapmıştır. 158 Açık kolon rezeksiyonu uygulanan ve FTC bakımı ile geleneksel bakımın karşılaştırıldığı bir çalışmada ise FTC uygulanan hastalarda hastanede kalış süreleri ile maliyetlerde azalma saptanmıştır. 207 Wind ve ark. geniş bir sistematik analizde, kolorektal FTC ile ilgili 44 yayından 38 ini detayların yetersiz olması, tamamıyla retrospektif olmaları veya kontrollü çalışma olmamaları nedeni ile elemiştir. 140 Kalan 6 çalışmanın 3 ü randomize 153,156,162, diğer 3 ü ise kontrollü klinik çalışmadır. 143,208,209 Çalışmalar yılları arasında yayınlanmış olup toplam 512 hasta içermektedir. Çalışmalarda kullanılan FTC unsurları Tablo 2 de gösterilmiştir. İlk ve toplam hastanede kalış süreleri Hastaneye ilk yatışta kalış süreleri FTC sonrası belirgin olarak daha kısa bulunmuştur. 143,153,156,206,208,209 Geleneksel hastalarda da FTC programında tecrübeli cerrah tarafından ameliyat edildikleri zaman hastanede ilk kalış süreleri daha kısa bulunmuştur. 153 Toplam hastanede kalış süreleri de FTC sonrası belirgin olarak daha kısa bulunmuştur. 143,153,156 Hastaneye tekrar başvuru oranları Tekrar hastaneye başvuru oranları açısından FTC ve geleneksel bakım sonrası anlamlı bir fark bulunamamış olmasına rağmen, geleneksel bakımda tekrar başvuru eğilimi daha fazladır. 143, 153,156,206,208,209 Morbidite ve Mortalite Morbidite oranları FTC hastalarında %8-47, geleneksel bakım hastalarında ise %11-75 arasında saptanmıştır. Kardiyovasküler ve pulmoner hastalarda morbidite oranlarındaki azalma daha belirgindir. 143 Mortalite oranları ise FTC hastalarında %0-5, geleneksel bakım hastalarında ise %0-9 arasında saptanmıştır. Klinik Parametreler Barsak fonksiyonu: Postoperatif ileus, ilk defekasyon zamanı ve cerrahi sonrası katı gıdalara geçiş süresi, FTC uygulanan hastalarda Tablo 2. Çalışmalarda kullanılan FTC unsurları Mortalite Morbidite Tekrar hastaneye müracaat İlk yatışta hastanede kalış süresi Toplam hastanede kalış süresi Minimum 30 günlük takip sonucu Preoperatif hazırlık Preoperatif beslenme Prebiyotikler Premedikasyon yapılmaması Barsak hazırlığı yapılmaması Sıvı kısıtlaması Perioperatif yüksek doz O2 verilmesi Hipoterminin önlenmesi Epidural analjezi Minimal invasiv/transvers insizyonlar Rutin NG tüp kullanılmaması Hiç dren kullanılmaması Zorunlu postoperatif mobilizasyon Zorunlu postoperatif oral beslenme Sistemik morfin kullanılmaması Standard laksatifler İdrar kataterinin erken çekilmesi

15 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 747 azalmıştır. Pulmoner Fonksiyon: Postoperatif birinci gün zorlu vital kapasite FTC bakım hastalarında belirgin olarak daha iyi bulunmuştur. 208 Ağrı, halsizlik ve yaşam kalitesi: Ağrı ve halsizlik FTC bakım hastalarında belirgin olarak daha az bulunmuştur. 156,208 Çok yönlü perioperatif FTC bakım programları cerrahiden sonra hızlı iyileşme, azalan morbidite oranları ve hastanede kalış sürelerinde azalma ile birliktedir. Ancak bu konudaki çalışmaların sayısı oldukça azdır ve daha ileri çalışmalara gerek duyulmaktadır. Bu amaçla kullanılacak klinik parametreler de daha iyi belirlenmeli ve ortaya konulmalıdır. Bir FTC programı kendini bu konuya adamış anestezist, cerrah, diyetisyen, fizyoterapist, hastane personeli ve hemşire ekibini gerektirmektedir. Tatil dönemlerinde de bu ekip iş başında olmalıdır. 143 Bu programda deneyim sahibi olmak başarı için bir diğer faktördür. 153 Genç hastaların bu programdan daha fazla fayda gördükleri saptanmış olmasına rağmen yaşlı hastaların da belirli ölçülerde fayda gördükleri belirtilmektedir. 143,159,162 FTC programlarında ilk hastanede kalış süreleri kısaldıkça hastaneye tekrar başvurma oranları, özellikle randomize olmayan çalışmalarda artış gösterebilmektedir. 143 Ancak, kesin bazı taburcu kriterleri belirlenerek bu durumun üstesinden gelinebilir. Bazı çalışmalarda, katı gıdaları tolere edebilme, tam mobilizasyon, gaz ya da gaita çıkarma ve oral analjeziklerle ağrı kontrolü kesin taburcu kriterleri olarak belirlenmiştir. 153,156,206 Bir diğer çalışmada normal vücut ısısı, gastrointestinal fonksiyonun dönmesi ve oral beslenmenin tolere edilebilmesi taburcu kriterleri olarak belirlenmiştir. 209 Wind ve ark. nın meta analizinde ilk hastanede kalış süreleri FTC bakım hastalarında 1-6 gün kısalmıştır. 140 Karşılaştırmalı 6 adet tek merkezli çalışmanın sonucuna göre FTC programları büyük cerrahi işlemlerde de güvenle uygulanabilmekte ve hastanede geçen süreyi kısaltmaktadır. 140 Hastanede kalış sürelerinin ve morbiditenin azalması boş yatak sayısını arttırmakta ve hastane maliyetlerini azaltmaktadır. Ancak, güncel ilgiye ve günlük uygulamaya sokulmuş olmasına rağmen, günümüzde bu konudaki deneyim birikimi yetersizdir. Hastanede daha kısa kalış süreleri ve morbidideteki azalma gibi olumlu sonuçlar, kolon cerrahisi ile ilgili daha ileri FTC çalışmalarını teşvik etmelidir. Kolon cerrahisinde FTC programlarının tam uygulanabilirliğini ve olumlu sonuçlarını görebilmek için çok merkezli prospektif randomize çalışmalara gereksinim vardır. Başarılı bir FT kolorektal kanser cerrahisi için uygulanması önerilebilecek olası parametreler Şekil 7 de gösterilmiştir. YÖNTEMLERİN OTURTULMASI VE GELECEKTEKİ STRATEJİLER Her ne kadar ameliyat sonrasında FT yönteminin faydaları kanıta dayalı olarak gösterilmişse de Avrupa ve Amerika kökenli bazı araştırmalar yaygın cerrahi uygulamanın buna çok yavaş uyum sağladığını göstermiştir Bu uygulamalara uyum sağlama ile ilgili sorun tıptaki diğer rehber uygulamalardakilerle benzerdir. 215 Bu sorunlar: kanıta dayalı FTC verilerinin farkında olunmaması, veriler üzerinde anlaşılamaması, uygulanacak merkezin FT uygulamaya uygun olmadığını düşünmesi şeklinde sıralanabilir. Diğer dış etkenler: zaman sınırlaması, uygulama sonucu verilerin elde edilememesi, yetersiz deneyim, personel desteğinin olmaması, ekonomik destek sorunu, sigorta sorunları, vs. şeklindedir. 215 FTC metodolojisinin önündeki bu sorunları aşmak için bilgi ve eğitim desteği gerekmektedir. Yayınlanabilir ancak nüfusa genellenemeyecek verilere karşı yanlılığı engellemek için sistemin yerleştirilmesinde ölçülü bir bakış açısı kullanılmalıdır. Yöntemin kabul edilmesini zorlaştıran nedenler arasında verilerin küçük araştırmalardan veya tek merkezden gelmesi olduğu da akılda

16 748 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi tutulmalıdır. Aynı nedenden dolayı elde edilmiş pozitif sonuçların (Tablo 1) olmazsa olmazdan çok ilk adım veya hipotez aşamasında olduğu kabul edilmelidir. Hızlandırılmış iyileşme programı çok disiplinli bir grubun organizasyonunu gerektirir. 3, 17,216,217 Bu nedenle her ne kadar bireyler veya bölümler bu yaklaşımı başlatsa da (Şekil 3) diğer sağlık elemanlarının katkıları olmadan başarıya ulaşılamaz. Öncelikle göz önünde bulundurulması gereken durum, bölüm içerisinde çalışan vardiya çalışanların planlanmasıdır. Takım yaklaşımı; planlama, ameliyat, hasta vizitleri ve veri toplama (Şekil 3) işlerinde bireylerin süreyle ilgili zorunluluklara uymalarını gerektirir. Buna ek olarak hastayla, aynı anestezistin ameliyat öncesi, sırası, sonrasında ilgilenmesi gerekir ki şu anda pek çok merkezde bu mümkün değildir. Hastane yönetiminin de hemşirelik, hastaya özel ünite kurulması, planlama, veri toplama, sonuç ve harcamaların analizinde yardımı gerekmektedir. Şekil 3 de bir merkez için hızlandırılmış iyileşme programı oluşturmaya yönelik öneri gösterilmektedir. 4 Konuyla ilgilenen bireyler ve yöneticiler, FTC programının hali hazırda yerleşik olduğu merkezleri ziyaret edip organizasyon ve hasta bakım yöntemini inceleyebilirler. Buradan toplanan bilgiler takımın diğer üyelerine yayılıp program aşamalı olarak başlatılabilir. Günümüzde uygulamalar ve sonuçları ciddi şekilde tartışılmaktadır. Çünkü kurulmuş FTC programları, yeterince güvenli bir başarılı sonuç göstermemektedir. 217 Multidisipliner grup toplantıları, konsültasyonlar, periyodik hasta vizitleri programın daha hızlı evrimleşmesini sağlar. Özel teşebbüs, hükümet kaynakları, sağlık planlamacıları, dal merkezleri girişimi başlatmada uygun desteği sağlayabilirler. Verimlilik arttıkça program kendi çapında kar merkezi halinde değişimin getirdiği ekonomik etkiyi değerlendirip dışarıdan alınan destekten bağımsız hale gelebilir. Hastane yöneticileri hızlı hasta değişiminden elde edilen kazancın yatak yeter- liliğine bağlı olduğunu anlamalı ve FTC grubunun katkısı ödüllendirilmelidir. Performansa dayalı programların başlaması ve genel sigorta sisteminin komplikasyonlara ödeme yapmayı reddetmesi, FTC sisteminin resmileştirilmesi gerekliliğini ortaya koymuştur. 218 Programlarda kullanılan kıstaslar yara enfeksiyonu, hastanede kalış süresi gibi indikatörleri içerir. Bunlar gibi bazı anahtar alanlarda yapılacak iyileştirme, çalışanlara ve hastaneye ekonomik yetiyi verecektir. Eğer yapılan cerrahilerin sonuçları objektif olarak değerlendirilip çalışanlar derecelendirilecekse, performans sıralamasında alt sıralarda yer alan doktorlara eğitim desteği sağlanmalıdır. FTC programları ile bildirilen ilk umut verici sonuçlar, cerrahi sonuçları düzeltmek için geleneksel cerrahi bakım sistemimizin değişime ihtiyacı olup olmadığı sorusunu gündeme getirmektedir. Kısalmış postoperatif iyileşme, monitörizasyon ve ileri teknoloji girişimlere dayanan geleneksel cerrahi ünitelere mutlak bağlılığı gerektirmeyebilir. Yerine ağrı kontrolü, mobilizasyon ve nütrisyonu en uygun şekilde yapan postoperatif rehabilitasyon bakım üniteleri üzerinde durmamız gerekebilir. 1 İncelenen FTC programlarındaki ilk ümit verici sonuçlar, bu tip programların hastanede postoperatif kalış süresini kısaltması nedeni ile temel bakım süreçlerinde gelişmeler sağlayabileceğini düşündürmektedir. Ancak, halen günümüzde sıklıkla uygulanan major operasyonlar için yeterli bilimsel veri yoktur. Bu yüzden ek bulgulara, özellikle FTC nin postoperatif morbidite üzerine olan potansiyel pozitif etkileri için verilere gereksinim vardır. Gereken veriler, benzer protokolleri kullanan çok merkezli çalışmalarla en iyi şekilde elde edilebilecektir. Etik olmadığı için aynı ünite içindeki bazı hastaları ağrının hafifletilmesi, mobilizasyon, ve beslenme için suboptimal bakım önerilerine göre ayıran randomize deneylerin yapılması zor olacaktır. Fakat kolon cerrahisi uygulanan hastalarla ilgili olarak az sayıda bu tip rapor yayınlanmıştır. 153,

17 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 749 Bugüne kadar, kolon ve vasküler cerrahi girişimlerle ilgili çalışmalardaki veriler cerrahi dışı (örneğin, kardiyopulmoner ve tromboembolik) morbiditenin azalabileceğini ve genel postoperatif iyileşmenin (ekzersiz performansı ve kas gücüne göre değerlendirilmektedir) artabileceğini göstermesine rağmen, hastanede yatış süresinin kısalmasının morbiditeyi muhakkak azaltacağı kesin olarak gösterilememiştir. 219 Bu alanda daha fazla çalışma gerekmektedir. Gelecekteki çalışmalar ayrıca daha etkili erken iyileşme çabalarını sınırlayabilen herhangi bir faktörü tanımlamaya odaklanmalıdır, böylece daha etkin FTC programları tasarlanabilir. En son olarak, FTC nin uygun olmayacağı veya organ fonksiyonunu optimize etmek için uzun süreler boyunca hastanede yatması gerekebilecek potansiyel olarak yüksek riskli hasta gruplarını tanımlamak için çalışmalar gereklidir. 153 Kritik yöntemlerin kullanımının postoperatif bakımı düzeltebileceği oldukça ilgi çekmektedir. Koroner arter bypass greftini, total diz replasmanını, kolektomiyi, torasik girişimleri, ve histerektomiyi içeren ilk çalışmalar kritik yöntemlerin kullanımının hastanede kalış süresini azaltabileceğini göstermiş, fakat azalma kritik yöntemleri kullanmayan komşu hastanelerde gözlenenlerden daha fazla olmamıştır. 220 Kritik yöntemler için ilk deneyimler başarılı değildir. Postoperatif bakım üzerinde faydalı bir etkileri olabileceğine dair kesin kanıt halen yoktur. FTC programları olmayan hastanelerde gözlenen, sürekli olarak azalan hastanede kalma süresi kısmen sağlık bakım hizmetlerindeki yoğun rekabete bağlı olabilir. Bu kritik yöntemler veya benzer sistemler resmen benimsenmeden bakım prensiplerinde değişikliklere neden olabilir. 220 FTC programları ve kritik yöntemlerin ekonomik içerikleri ile ilgili tüm çalışmalar masraflarda belirgin bir azalma bildirmiştir. Ancak, şu akılda tutulmalıdır ki, hastanede yatışın son kısımları ilk kısmından daha az masraflıdır; bu yüzden, bu alandaki masraf azalmaları ilk başta ortaya çıkandan daha az olabilir Bu baha- ne arama durumu FTC nin daha ileri gelişmesini ve dökümente edilmesini engellememelidir. Çünkü kavramın doğasında var olan fikir perioperatif bakımın tekrar gözden geçirilerek düzenlenmesi ve en uygun duruma getirilmesi ile morbiditeyi azaltarak masraflarda ilave azalmalar sağlar. Belirtildiği gibi, FTC ile sağlanan düzelmelerin açığa çıkartılması için gereken geniş ölçekli verilerle birlikte detaylı hasta tanımı ve sınıfları ne yazık ki bugün mevcut değildir. Fakat bugüne kadar tüm endikasyonlar postoperatif morbiditenin karşılaştırılabilir veya azalmış olduğudur. FTC nin pratisyen hekimler ve hastane dışı bakım sistemleri üzerindeki yükü arttırabileceği sıkça ifade edilmektedir. Mevcut güncel kanıtlar ayaktan cerrahinin güvenli ve yeniden hastaneye müracaat oranlarının çok düşük olduğunu açıkça göstermektedir. 224,225 Kolorektal cerrahi gibi büyük işlemlerden sonra hastaneye yeniden müracaatlar sıklıkla tahmin edilemez ve yeniden müracaat oranları hastaları, hastanede 2-3 gün fazla tutmakla belirgin bir şeklide düşürülemez. 143,226 Ayrıca, koroner bypass 227 ve kalça protezi 228 ameliyatı olan hastaların incelendiği bazı çalışmalarda, erken taburcu ve hastane maliyeti kazancının, takip eden rehabilitasyon hizmetlerinin kullanımının artışıyla dengelendiği ifade edilmektedir. Bu nedenle, FTC de ücretle ilgili herhangi bir değerlendirme tüm periyodu (hem hastanede, hem de rehabilitasyon dönemindeki bakımı içeren) içermelidir. Ancak tekrar vurgulanmalıdır ki FTC uygulamalarındaki temel kavram, daha çabuk iyileşme ve bu yolla taburcu sonrası bakım ihtiyacının azalması amacıyla yapılan peroperatif patofizyolojinin kontrolüdür. Nispeten daha az bulunan, hastanın kolonik FTC sonrası fonksiyonal durumunun incelendiği çalışmalar göstermektedir ki; bu yaklaşımla kas fonksiyonları, ekzersiz kapasitesi ve vücut dağılımı, cerrahi stres, yetersiz beslenme, organ fonksiyonlarında kötüleşmeye yol açan uzamış hareketsizlik ile birlikte olan geleneksel yöntemden daha iyi

18 750 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi korunmaktadır. Dolayısıyla en uygun FTC rejiminin amacı erken taburcu değil organ fonksiyonlarının erken düzelmesi olmalıdır. FTC alanı ile ilgili son gelişmeler analjezi ve anestezinin geliştirilmiş kombinasyonları 229 gibi perioperatif stresi azaltan daha etkili yöntemler gerekebilir. Ek olarak, minimal invaziv cerrahi ile ilgili daha gelişmiş yaklaşımlar ve inflamatuar cevabın olası farmakolojik modifikasyonu gerekli olabilir. Bu yaklaşımların agresif rehabilitasyon teknikleriyle birleştirilmesi de gerekmektedir. Gelecekte eğilim büyük ameliyatlardan sonra daha kısa iyileşme sürelerini sağlamak olacaktır. FTC nin daha kısa hastanede kalış süreleri ile birlikte artan bir şekilde kullanımı, hastaların genellikle gözlenen postoperatif fonksiyon bozukluğu olmaksızın ve daha az morbidite ile taburcu edileceğinden dolayı hekimlere ilave yük getirmeyeceği önemlidir. Özet olarak, FTC nin temel kavramı, birçok yöntemle yapılabilen perioperatif patofizyolojinin kontrolü ile cerrahi başarının artışında bir hayli ümit verici bir yaklaşım olarak görülmektedir. Bu yaklaşımdaki ilkeler ve teknik düzenlemelerin sonunda tüm cerrahi hastaların bakımında uygulanacağına inanılmaktadır. Yöntemin bileşenleri hasta bugün neden hastanede? sorusunun cevabını verecek şekilde stres, ağrı ve riski azaltan ameliyatı hedeflemelidir.

19 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi 751 KAYNAKLAR Wilmore DW, Kehlet H. Management of patients in fast track surgery. BMJ 2001; 322: Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to improve surgical outcome. Am J Surg 2002; 183: Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003; 362: Kehlet H, Wilmore DW. Evidence-Based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Annals of surgery 2008; 248: Kehlet H, Wilmore DW. Fast track surgery. In: Wiley W Souba (ed). ACS Surgery principles & practice Webmd Inc. Garcia-Miguel FJ, Serrano-Aguilar PG, Lopez-Bastida J. Preoperative assessment. Lancet 2003;362: Joehl RJ. Preoperative evaluation: pulmonary, cardiac, renal dysfunction and comorbidities. Surg Clin North Am 2005; 85: Qaseem A, Snow V, Fitterman N, et al. Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of the American College of Physicians. Risk assessment for and strategies to reduce perioperative pulmonary complications for patients undergoing noncardiothoracic surgery: a guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2006; 144: Carli F, Zavorsky GS. Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005; 8: Hulzebos EH, Helders PJ, Favie NJ, De Bie RA, Brutel de la Riviere A, Van Meeteren NL. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006; 296: Johnson R, Arozullah A, Neumayer L, Henderson W, Hosokawa P, Khuri S. Multivariable predictors of postoperative respiratory failure after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007; 204: Davenport D, Ferraris V, Hosokawa P, Henderson W, Khuri S, Mentzer Jr. R. Multivariable predictors of postoperative cardiac adverse events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007; 204: Rogers S, Kilaru R, Hosokawa P, Henderson W, Zinner M, Khuri S. Multivariable predictors of postoperative venous thromboembolic events after general and vascular surgery: results from the patient safety in surgery study. J Am Coll Surg 2007; 204: Birkmeyer JD, Dimick JB, Staiger DO. Operative mortality and procedure volume as predictors of subsequent hospital performance. Ann Surg 2006; 243: Arbous MS, Meursing AE, van Kleef JW, et al. Impact of anesthesia management characteristics on severe morbidity and mortality. Anesthesiology. 2005; 102: Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H. Does an acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg 2002;95: White PF, Kehlet H, Neal JM, Schricker T, Carr DB, Carli F. Fast- Track Surgery Study Group. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg 2007;104: Foss NB, Christensen DS, Krasheninnikoff M, Kristensen BB, Kehlet H. Post-operative rounds by anaesthesiologists after hip fracture surgery: a pilot study. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50: Goldhill DR. Preventing surgical deaths: critical care and intensive care outreach services in the postoperative period. Br J Anaesth 2005;95:88-94 Story DA, Shelton AC, Poustie SJ, Colin-Thome NJ, McIntyre RE, McNicol PL. Effect of an anaesthesia department led critical care outreach and acute pain service on postoperative serious adverse events. Anaesthesia 2006;61:24-28 Baxter AD. Critical care outreach comes to Canada. CMAJ 2006; 174: Devita MA, Bellomo R, Hillman K, et al. Findings of the first consensus conference on medical emergency teams. Crit Care Med 2006;34: Galhotra S, DeVita MA, Simmons RL, Schmid A; members of the Medical Emergency Response Improvement Team (MERIT) Committee. Impact of patient monitoring on the diurnal pattern of medical emergency team activation. Crit Care Med 2006;34: Taylor S, Kirton OC, Staff I, Kozol RA. Postoperative day one: a high risk period for respiratory events. Am J Surg 2005;190: Aps C. Surgical critical care: the overnight intensive recovery (OIR) concept. Br J Anaesth 2004;92: Aiken LH, Clarke SP, Cheung RB, Sloane DM, Silber JH. Educational levels of hospital nurses and surgical patient mortality. JAMA 2003; 290: Tourangeau AE, Cranley LA, Jeffs L. Impact of nursing on hospital patient mortality: a focused review and related policy implications. Qual Saf Health Care 2006;15:4-8 Tonnesen H, Rosenberg J, NielsenHJ, Rasmussen V, Hauge C, Pedersen IK, Kehlet H. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: a randomised controlled trial. BMJ 1999; 318: Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation. Br J Anaesth 1997; 78: Daltroy LH, Morlino CI, Eaton HM, Poss R, Liang MH. Preoperative education for total hip and knee replacement patients. Arthritis Care Res 1998; 11: Wilmore DW. From Cuthbertson to fast-track surgery: 70 years of progress in reducing stress in surgical patients. Ann Surg 2002; 236: Kehlet H. Surgical stress and postoperative outcome from here to where? Reg Anesth Pain Med 2006; 31: Hall GM, Peerbhoy D, Shenkin A, Parker CJ, Salmon P. Relationship of the functional recovery after hip arthrop-

20 752 Kolorektal Kanserlerde Fast Track Cerrahi lasty to the neuroendocrine and inflammatory responses. Br J Anaesth 2001; 87: Kehlet H. Modification of responses to surgery by neural blockade: clinical implications. In: Cousins MJ, Bridenbaugh PO (Eds). Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain JB Lippincott Co, Philadelphia, Holte K, Kehlet H. Epidural anaesthesia and analgesia: effects on surgical stress responses and implications for postoperative nutrition. Clin Nutr 2002; 21: Kehlet H. Surgical stress response: does endoscopic sur- gery confer an advantage? World J Surg 1999; 23: Vittimberga FJ Jr, Foley DP, Meyers WC, Callery MP. Laparoscopic surgery and the systemic immune response. Ann Surg 1998; 227: Gupta A, Watson DI. Effect of laparoscopy on immune function. Br J Surg 2001; 88: Henzi I, Walder B, Tramer MR. Dexamethasone for the prevention of postoperative nausea and vomiting: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2000;90: Holte K, Kehlet H. Perioperative single dose glucocortico- id administration: pathophysiological effects and clinical implications. J Am Coll Surg 2002; 195: Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H, Rosenberg J. Preope- rative dexamethasone improves surgical outcome after laparoscopic cholecystectomy: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg 2003; 238: Wijeysundera DN, Naik JS, Beattie WS. Alpha-2 adrener- gic agonists to prevent perioperative cardiovascular complications: a meta-analysis. Am J Med 2003;114: Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. IMPACT Investi- gators. A factorial trial of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. N Engl J Med 2004; 350: Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC, et al. Society for Ambula- tory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007;105: Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, et al. Intravenous lidocai- ne infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 2007;106:11-18 Herroeder S, Pecher S, Schönherr ME, et al. Systemic li- docaine shortens length of hospital stay after colorectal surgery: a doubleblinded, randomized, placebo-controlled trial. Ann Surg 2007; 246: Schmidt M, Lindenauer PK, Fitzgerald JL, Benjamin EM. Forecasting the impact of a clinical practice guideline for perioperative beta-blockers to reduce cardiovascular morbidity and mortality. Arch Intern Med 2002; 162: Herndon DN, Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Wolfe RR. Reversal of catabolism by beta-blockade after severe burns. N Engl J Med 2001; 345: Hart DW, Wolf SE, Chinkes DL, Lal SO, Ramzy PI, Hern- don DN. Beta-blockade and growth hormone after burn. Ann Surg 2002; 236: Demling RH, Orgill DP. The anticatabolic and wound he- aling effects of the testosterone analog oxandrolone after severe burn injury. J Crit Care 2000;15: Basaria S, Wahlstrom JT, Dobs AS. Anabolic-androgenic steroid therapy in the treatment of chronic diseases. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:5108 Wolf SE, Thomas SJ, Dasu MR, et al. Improved net protein balance, lean mass and gene expression changes with oxandrolone treatment in the severely burned. Ann Surg 2003;237: Van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345: Jiang ZM, He GZ, Zhang SY, et al. Low-dose growth hormone and hypocaloric nutrition attenuate the proteincatabolic response of a major operation. Ann Surg 1989;210: Ramirez RJ, Wolf SE, Barrow RE, Herndon DN. Growth hormone treatment in pediatric burns: a safe therapeutic approach. Ann Surg 1998;228: Van der Lely AJ, Lamberts SW, Jauch KW, et al. Use of human GH in elderly patients with accidental hip fracture. Eur J Endocrinol 2000;143: Takala J, Ruokonen E, Webster NR, et al. Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. N Engl J Med 1999;341: Raguso CA, Genton L, Pichard C. Growth hormone (rhgh) administration to ICU patients: a literature survey. Clin Nutr 2001;20:16-23 Ljungqvist O, Nygren J, Thorell A. Insulin resistance and elective surgery. Surgery 2001;128: Jeschke MG, Klein D, Herndon DN. Insulin treatment improves the systemic inflammatory reaction to severe trauma. Ann Surg 2004;239: Van den Berghe G. How does blood glucose control with insulin save lives in intensive care? J Clin Invest 2004;114: Finney SJ, Zekveld C, Elia A, Evans TW. Glucose control and mortality in critically ill patients. JAMA 2003;290: Henriksen MG, Hessov I, Dela FVind H, Haralsted VRodt SA. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47: Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT, et al. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005; 331: Bolsin S, Colson M, Conroy M. Beta blockers and statins in noncardiac surgery. BMJ 2007;334: Kersten JR, Fleisher LA. Statins: The next advance in cardioprotection? Anesthesiology 2006;105: Hindler K, Shaw AD, Samuels J, Fulton S, Collard CD, Riedel B. Improved postoperative outcomes associated with preoperative statin therapy. Anesthesiology 2006;105: Fleisher LA. Perioperative beta-blockade: how best to translate evidence into practice. Anesth Analg 2007; 104: 1-3 Apfel CC, Korttila K, Abdalla M, et al. IMPACT Investigators. A factorial trial of six interventions for the preven-