Prof. Dr. İpek Türktaş. Gazi Üniversitesi, Pediatrik Allerji ve Astım BD

Transkript

1 ASTIM TEDAVİSİNDE YENİLİKLER Prof. Dr. İpek Türktaş Gazi Üniversitesi, Pediatrik Allerji ve Astım BD

2 Basamak tedavisi : Amaç kontrolü sağlamak 2 2. Start at initial Level of severity; gradually step up.

3 Profilaktik inhaler steroid dozu nasıl l ayarlanmalı? Kılavuzlara göre g mi? eno düzeyi ile mi? Günlük inhaler steroid dozu Akut atak sıklığı N Eng J Med 2005;352:2163

4 Ağır Persistan Orta Persistan STEP 2 1 Long-term term- control Medication: : anti-inflammatory inflammatory Hafif Persistan İntermittan, epizodik

5 İnhaled Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma study (START Study) Hafif persistan astım, yaş: 5-66 yıl, 32 ülke Astım süreleri <2 yıl, steroid naive hastalar İlk ağır akut atak riski %44 azalıyor İlk akut atak daha geç dönemde Placebo Budesonide n=198 ağır atak p< n=117 ağır atak Time (years) LANCET 2003;361:1071

6 Semptomlar Başlayınca: / 1600 mcg/gün Budesonid 10 gün VEYA / 0.5 mg/kg Prednizolon 5 gün IMPACT STUDY

7 IMPACT STUDY P=0.39

8 IMPACT çalışmasına alınan hastaların astımı daha hafif şiddette olabilir mi? Mild-persistan astımlı hastalara düzenli tedavi vermemek / Daha şiddetli astım gelişimine / Solunum fonksiyon kaybına yol açabilir mi? SONUÇ: Epizodik ve persistan astım ayrımı çok iyi yapılmalıdır. Astım dinamik bir hastalıktır. Şiddeti zaman içinde değişebilir. Profilaktik ilaç dozu ve devam süresi hastalık şiddetine göre belirlenmelidir.

9 HAFİF F PERSİSTAN STAN ASTIMDA İLK SEÇENEK ENEK KONTROL EDİCİ İLAÇ NE OLMALIDIR? İnhaler steroid? Lökotrien antogonisti?

10 Erişkin Astıml mlı Hastalarda Tedaviye Yanıt 400 mcg/gün 10 mg/gün Ann Int Med 130: 1999; 487

11 1) Astıml mlı çocuklarda inhaler steroid ve montelukast tedavisine yanıt t farklı mıdır r? 2)Bir ilaca klinik yanıt vermiyen hasta diğerine verir mi? 6-17 yaş, hafif-orta astım Flutikazon 200 mcg/gün, 8 hft. Montelukast 5-10 mg/gün, 8 hft. Tedaviye yanıt kriteri: FEV 1 >7.5 % Szefler SJ. J Allergy Clin Immunol 2005,115:213

12

13 SONUÇ: Düşük SFT değerleri, Ağır derecede BHR, Yüksek eno Eozinofil, ECP düzeyi İnhaler Steroide yanıt daha iyi Astım süresi kısa Küçük yaş Montelukasta yanıt daha iyi / SFT i bozuk olmayan / Allerjik inflamasyon göstergeleri yüksek y bulunmayan astıml mlı çocuklara iki ilaçtan herhangi biri başlanabilir.

14 UZUN ETKİLİ BETA-2 2 AGONİSTLER NE KADAR GÜVENLG VENLİDİR R?

15 Bu meta-analizin analizin sonucu: Orta doz inhaler steroidlere uzun etkili beta-2 agonist eklenmesi, steroid dozunun 2 kat yükseltilmesine göre akut atak sıklığını arttırmaz. Treatment difference % Brit Med J 2000; 320: 1368

16 Tedavi kılavuzlark lavuzlarında LABA lerin yeri Step 3 Moderate Persistent Preferred treatments: / Low dose ICS + LABA OR / Medium dose ICS Alternative treatment Alternative treatment: Low dose ICS and LTRA or theophylline If needed (particularly in patients with recurring severe exacerbation): Preferred treatment: medium dose ICS + LABA Alternative treatment: medium dose ICS + LTRA or theophylline

17 Çocuklarda uzun etkili beta-2 agonistler akut atak sıklığını etkilemez

18 1993 den sonra salmeterol kullanan astımlı hastalarda ; / Paradoks bronkospazm, respiratuar arrest / Akut atak sıklığında artma / Astıma bağlı ölümler rapor edilmeye başlanmıştır. BMJ 1992;305:932 Respir Med 1993;87:227 NEJM 1994;331: LABA SABA Patients with exacerbation (%) Months Eur J Pediatr 1995;154:983

19 1996 GlaxoSmithKline çokmerkezli, randomize, plasebo kontrollü bir çalışma başlatmıştır : The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial (SMART) Amaç: Salmeterolün güvenirliğini belirlemek Hedef: hasta, >12 yaş Yöntem: kullanmakta oldukları tedaviye ek: salmeterol spray 2x42 mcg Tedavi Süresi: 28 hafta, ilaçsız izlem süresi: 6 ay hasta alındıktan sonra, astım ile ilgili ölümlerin Salmeterol grubunda 4.4 kat daha fazla olduğu anlaşılmış ve 2003 de bu çalışma sonlandırılmıştır.

20 FDA Talk Paper, 23 Jan Available at GlaxoSmithKline, Serevent (salmeterol xinafoate), Aug 2003 revised label.

21

22

23 Lurie P, LANCET 2005;366:1261

24 Formoterol Placebo Albuterol NEJM 2005;353:25

25 Amerika, Kanada, İngiltere de Salmeterol içeren ilaç prospektüsleri sleri değiştirilmi tirilmiştir

26 salmeterol kullanan hasta arasında 13 ölüm, plasebo kullanan hasta arasında 3 ölüm CHEST 2006;129:15

27 Plasebo Salmeterol

28 NEJM, 2005

29 Danimarka da yaş arası astım m reçeteleri eteleri (24 Ağustos 2005)

30 30 Monoclonal anti-ige antibody: omalizumab IgE Omalizumab Cε3 region

31 b7 Staining for FcεRI Pre-omalizumab Post-omalizumab Djukanović R. Am J Respir Crit Care Med 2004

32

33 79 Omalizumab indication in Europe Xolair is indicated as add-on therapy to improve asthma control in adult and adolescent patients with severe persistent allergic asthma who have a positive skin test or in vitro reactivity to a perennial aeroallergen and who have reduced lung function (FEV1 <80%) as well as frequent daytime symptoms or night-time awakenings and who have had multiple documented severe asthma exacerbations despite daily high-dose inhaled corticosteroids, plus a longacting inhaled β 2 -agonist

34 Fosfodiesteraz-4 İnhibitörleri CILOMILAST, ROFLUMILAST Non-steroid anti-inflamatuar tedavi İnhaler steroid ile karşılaştırma Sabah PEF değerleri LANCET : 167

35 Steroid bağı ğımlı astımda TNFα Healthy Mild Severe Controls asthma asthma BAL TNFα Düzeyleri Mild Severe asthma asthma Biyopsi-TNFα gen ekspresyonu Thorax 2005;60:1012

36 Steroid bağı ğımlı astımda TNFα Mild Severe asthma asthma İmmünreaktif TNFα (+) hücre sayısı immünhistokimyasal boyama Thorax 2005;60:1012

37 Steroid bağı ğımlı astımda anti-tnf TNFα tedavisi tedavisi (ETANERCEPT) Thorax 2005;60:1012

38 Teşekkürler...