MEKANİK VENTİLATÖRDEKİ HASTANIN İZLEMİ. Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş ÇÜTF, Neonatoloji BD-Adana

Transkript

1 MEKANİK VENTİLATÖRDEKİ HASTANIN İZLEMİ Doç. Dr. Hacer Yapıcıoğlu Yıldızdaş ÇÜTF, Neonatoloji BD-Adana

2 İZLEM HEMŞİRE izlemi: en önemli faktördür Bebeğe mümkün olduğunca az dokunmak ana amaç olmalıdır GÖZLE, DOKUN AMA STRES YARATMA

3 İZLEM 1-Mekanik vent.un etkinliğini -Vital bulguların izlemi - Nabız oksimetre - Kan gazları takibi 2-Mekanik vent.un komplikasyonlarını izlemek gerekir: Kardiyak debi azalır Barotravma Enfeksiyon 0 2 toksisitesi IKB artışı Nazal/oral komplikasyonlar

4 Mekanik ventilasyonun etkinliğinin izlenmesi

5 Solunum Yetersizliği KLİNİK: Retraksiyonlar Takipne Siyanoz İnatçı apne atakları İnleme Hipotonisite LABORATUVAR: PaCO 2 >60 mmhg PaO 2 <50 mmhg SpO 2 <%80 ph <7.25

6 Mekanik vent.un etkinliğinin izlemi: Vital bulguların izlemi Genel durumu kritik olan bebeklerde invazif TA ölçümü önerilir: TA: -Term bebeklerde sistolik TA>60 mm Hg -sist TA: gebelik yaşı + 20 mm Hg -PM bebeklerde ort TA = GY

7 Mekanik vent.un etkinliğinin izlemi: Vital bulguların izlemi Hipo-hipertermi olmamalı Solunum işinin azaldığı gözlenmeli, solunum rahatlamalı Taşikardi-bradikardi olmamalı Hipoksi-hiperoksi olmamalı

8 Sürekli O 2 Düzeyi Ölçümü NONİNVAZİF Nabız oksimetri (SpO 2 ) Transkutanöz kan gazı ölçümü (TcPO 2, TcPCO 2 ) End-tidal CO 2 (ETCO 2 ) monitörizasyonu İNVAZİF Arteryel PO 2 ölçümü

9 Nabız Oksimetresi Zamanından önce doğan bebekler için hedef SpO 2 değeri %85-93 arası olarak kabul edilmelidir Nabız oksimetresinin alarm sınırları bu hedef değerlere %1-2 yakınlıkta olacak şekilde ayarlanmalıdır.

10 Uygulanan oksijenin monitörizasyonu Ortamda O 2 ölçülmesi: Hood içi ve küvöz içi O 2 tedavisinde kullanılmalı

11 Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar: Bebeğin hareketli olması Ortamın aydınlatması: Floresan lambalar yanlış ölçümlere yol açabilir. Perfüzyon bozukluğu Ödem (arteriyel akımı bozacak düzeyde) Ciddi anemi Hemoglobindeki değişiklikler: Karboksihemoglobin (COHb) ya da methemoglobin varlığında ölçümler hatalı olmaktadır.

12 Nabız oksimetresinin kullanımını kısıtlayan durumlar: Hiperoksiyi tanımlayamaz. Ağır hipotansiyon yanlış sonuç verir. Bilirubin sorunu olan bebeklerde akut hemoliz (COHb) olmadıkça etkilenmez. Mekonyumla boyanma düşük okumaya yolaçabilir. Venöz pulsasyon (triküspit yetersizliği) yalancı düşük okuma görülebilir. Anormal Hb yanlış okumaya neden olabilir.

13 Nabız oksimetrede optimal kullanım için Prob sağlam olmalı, Uygun boyda, doğru pozisyonda ve görünecek şekilde takılmalı, Monitör - prob uyumuna dikkat edilmeli,

14 Nabız oksimetrede optimal kullanım için Sinyal kalitesi değerlendirilmeli, SpO 2 nin fizyolojik sınırlayıcı özelliklerine göre sonuç değerlendirilmeli, Okunan SpO 2 hasta uyumuna dikkat edilmeli, Hiperoksiden kaçınılmalı.

15 O 2 -Hb dissosiasyon eğrisi

16 Aletin limitleri nasıl ayarlanmalı? Sağlıklı term bebek; %100? Pretermde; %88-92 Siyanotik konjenital kalp hastalığı; %70-75 Bronkopulmoner displazi; >%92? Alt sınır: %80-85 Üst sınır: %92-95

17 Mekanik vent.un etkinliğinin izlemi: Kan gazları

18 Kan gazları Kan gazında ph, PCO2, PO2, BE ve HCO3 nasıl? Bir öncekine göre iyi ise ventilatör değerlerinde azaltma yapılacak mı? Bir öncekine göre daha kötü ise sebep ne? FM bulguları nasıl? Ventilatör parametreleri doğru mu? Ventilatör parametreleri arttırılmalı mı?

19 KAN GAZLARI İlk günlerde KG 4-6 st aralıklarla bakılır Özellikle PaO 2 takibi gereklidir Arteriyal hat tercih edilir (UAC, periferal arter kateteri)

20 Solunum sıkıntısı olan ve özellikle 1250 gramın altındaki bebeklere arteriyel kateter takılması uygun UAK 5 gün kullanılabilir Kateter yeri ve komp.takip edilmelidir

21 Umbilikal kateter T10-L3/4 arasında olmamalıdır T8-9 arası olmalıdır Kateter bakımı (pansuman) 1U/1cc SF-%5dx heparin inf

22 UAK bağlı olarak gelişen istenmeyen durumlar: - Enfeksiyon NEK Hava embolisi, Tromboz, Hipertansiyon, Bacaklarda dolaşım bozukluğu, Aort anevrizması Beyin kan akımı ve oksijenlenmede azalma

23 Kateter uygun pozisyonda olmalı Kateterin yeri kontrol edilmeli

24 UVK-UAK uzunluğu Omuz-göbek mesafesi (cm) Aşağı göbek arteri Kateter uzunluğu (cm) Yüksek göbek arteri Göbek veni ,7 10 5,5 10,5 6,5 11 6,3 11,5 7, ,8 14 8,5 14 8,5 15 9,5 15 9,3 16, ,5 10, , ,5

25 Bebekte görüntü göbek-omuz

26 Bebekte görüntü

27 Aynı bebeğin grafisi

28 Malpozisyon

29

30

31

32

33

34

35 Kapiller kan gazları ROP u önlemede hiçbir anlamı yok çünkü hiperoksiyi göstermede güvenilir değil st.ten sonra ph ve PCO 2 i değerlendirmede yararlı olabilir KAH ı izlemede yararlı

36 Kan Gazlarının Değerlendirilmesi Kan gazı nereden alınır? Kapiller Arter Ven Kordon kan gazı nereden alınır? Umblikal arter kanı fetüsün, Umblikal ven kanı ise plasentanın fonksiyonu gösterir.

37 Ventilatörde İzlenen Yenidoğan Bebeklerde Hedeflenen Kan Gazı Değerleri Gestasyon yaş 28 hf Gestasyon yaş hf Pulmoner HT lu term bebek KAH lı bebek PO2 mm Hg PCO2 mm Hg (60) (60) ph 7.25 ( 7.20)* 7.25 (

38 ph Değerlendirilmesi Asidoz Dokularda H artışı veya HCO 3 kaybı H artar, ph azalır (ph < 7.35) Alkaloz Baz fazlalığı H azalır, ph artar (ph > 7.45) Kompanse; ph normal Dekompanse; ph normal sınırlarda değil

39 ph: Kan ph hafif alkali Hedef ph: Bazen ph: 7.20 kabul edilebilir Alkalozdan (ph >7.45) kaçınılmalı Ufak sapmalar tolere edilebilir.

40 PaO 2 : mmhg Oksijenin plazmada çözünmüş olarak taşınması, Oksijenin doku düzeyindeki etkinliği Hb e bağlıdır.

41 PaCO 2 : mmhg PaCO 2 ; alveolar ventilasyonun (solunumun) göstergesidir. Kanda çözülmüş CO 2 in parsiyel basıncıdır. Alveolar ventilasyon matür, solunum merkezi intakt ise; Hiperventilasyonda PaCO 2 <30 mmhg, Hipoventilasyonda PaCO 2 >50 mmhg.

42 PaCO 2 için hedeflenen değerler nelerdir? Hiperventilasyon, hipokapnide beynin kan akımında belirgin azalma olur. Hipokapninin PVL ve CP ye yolaçtığı bilinmektedir. Sonuçta PaCO 2 35 mmhg nın altında olmamalıdır

43 Hipoventilasyon, hiperkarbi yenidoğanda daha az basınç ve hız ile yumuşak ventilasyon olanağı sağladığından tercih edilmektedir (permisif hiperkapni). Hiperkarbi intraventriküler hemorajiye yolaçabilir. Sonuçta PaCO mmhg düzeyinin aşılmaması genel kabul görmektedir.

44 HCO 3 : meq/l Vücudun en önemli tampon sistemi ph: arasında tutulur Erişkinde HCO 3 : meq/l Yenidoğanda HCO 3 : meq/l Düşük doğum ağırlığı HCO 3 : meq/l Çok düşük doğum ağırlığı HCO 3 : meq/l Gebelik haftası düştükçe renal kayıp artar, HCO 3 reabsorbsiyonu azalır.

45 Baz eksikliği (BE) Baz eksikliği > -10 ise; Perfüzyon bozukluğu Hipotansiyon Kapiller dolum zamanında uzama Ağır sistemik hastalık yönünden değerlendirilmeli

46 Baz eksikliği / fazlalığı Arteryel BE: -2 ile +2 meq/l arası Venöz BE: 0 ile -4 meq/l arası Doku perfüzyonu iyi ise -5 ile -10 meq/l arası normal kabul edilebilir. Negatif değer asidozu, Pozitif değer alkalozu gösterir.

47 Anyon açığı Metabolik asidoz tanısı alan her hastada değerlendirilmeli Normalde kanda görülen pozitif ve negatif yüklü iyonlar eşittir. (Na + K) (Cl + HCO 3 ) = 8-16 mmol/l Anyon açığı ölçülemeyen anyonları ifade ettiğinden artışı; laktat, fosfat, sülfat gibi anyonların artmasına bağlıdır.

48 Anyon açığı ile giden metabolik Laktik asidoz asidozlar Kronik böbrek yetersizliği Ketoasidoz İntoksikasyonlar (salisilat, metanol, etanol)

49 Kan gazı ölçümü ile ilgili hatalar 1. Enjektörde hava kabarcığı bulunması PaCO 2 düşer, PaO 2 yükselir 2. Kan gazı örneğinin sıvı ile karışması PaCO 2 ve PaO 2 düşer, ph normal kalır. 3. Heparin 4. Alınan örneğin yeri (arteryel, kapiller, venöz)

50 Kan gazı ölçümü ile ilgili hatalar 5. Alınan örnek oda ısısında uzun kalırsa, O 2 metabolize olarak PaCO 2 yi yükseltir. 6. Kan gazı cihazları SpO 2 yi PaO 2 den hesaplarken Hb, erişkin Hb olarak kabul eder, sonuçlar gerçek değerden daha düşük bulunur. 7. Kapiller kan gazı alınırken bebeğin yaşadığı ağrı, hiperventilasyon ve desatürasyon göz önünde tutulmalı

51 Kan gazı değerlendirirken; 1. Önce ph değerlendirilir Asidoz?, alkaloz? 2. Asidoz / alkalozun nedenleri Respiratuar?, metabolik? 3. Kompanse mi? 4. Basit / mixed bozukluk?

52 Arteriyel kan gazı sonuçlarına göre ventilatör ayarlarının değiştirilmesi PaCO 2 PaO 2 Res.asidoz Met.asidoz 1- Hız/PIP 1- FiO 2 1- Hız/PIP 1- Hacim yükleme/ NaHCO3 2- I/E oranı 2- PEEP 2- I/E oranı 2-Perfüzyonu düzelt 3- PEEP 3-Ti veya I/E oranı 3- PEEP 3- PEEP venöz dönüşü engelleyerek debiyi azaltabilir, dikkat edilmeli 4- PIP

53 Bebek Pamuk 32 hf, 1640 gr ph: 7.47 paco2: 33 mm Hg pao2: 88 mm Hg BE: +8 HCO3: 25 meq/l a) PIP i 15 cm H2O yapalım b) Ventilatörün solunum sayısını azaltalım c) SIMV moduna geçelim d) FiO2 yi azaltalım SIPPV: 45/dk PIP/PEEP: 18/ 5 cm H2O Ti: 0.35 sn, FiO2: %30 Bebeğin sol: 67/dk, VT: 7 ml, Sat: %99 Muayenede göğüs yeterli havalanıyor

54 Ventilatördeki bebeğin izlemi 1) Tartı izlemi 2) Aldığı çıkardığı izlemi 3) Beslenmenin izlemi 4) Nörolojik izlem 5) Enfeksiyon izlemi 6) Kardiyolojik izlem 7) Retinopati izlemi 8) Laboratuvar izlemi 9) Radyolojik izlem

55 VENTİLATÖR KOMPLİKASYONLARI

56 Radyolojik değerlendirme Akciğer grafisi: Ağır solunum yetersizliği varsa hemen, Hafif veya orta derecede solunum sıkıntısı varlığında 3-6 saat içinde, Ekstübasyondan sonra 2-8 saat içinde çekilmeli Gonadlar korunmalı

57

58

59

60

61

62 TEŞEKKÜRLER