Adrenal Yetmezlik DERMAN. Cihat Yel, Fevzi Yılmaz. Derman Tıbbi Yayıncılık 541

Transkript

1 Kitap Bölümü DERMAN Adrenal Yetmezlik Cihat Yel, Fevzi Yılmaz Adrenal bezler böbreğin üst iç tarafında yerleşim gösteren, 4-5 gr ağırlığında ve 5x3x1 cm boyutlarında endokrin bezlerdir. Adrenal bezler dışta korteks ve içte medülla olmak üzere iki bölümden meydana gelir. Korteks mineralokortikoid, glukokortikoid ve androjen salınımı yaparken; medülla adrenalin ve nöradrenalin salınımı yapar. Adrenal yetmezlik hipotalamik-pitüiter-adrenal aksta meydana gelen herhangi bir bozukluğa bağlı olarak, adrenal korteksten salınan glukokortikoidlerin, mineralokortikoidlerin ve androjenlerin yetersiz salınması sonucu oluşan klinik tablodur. Adrenal yetmezliğin görülme sıklığı de tür. Primer adrenal yetmezlik (addison hastalığı) doğumsal adrenal hiperplazi, tüberküloz, insan immun yetmezlik virüsü, ilaçlar, adrenal hemoraji, sarkoidoz, otoimmün bozukluklar ve tümör metastazlarına bağlıdır. Primer adrenal yetmezliğin en sık sebebi otoimmün patolojiler olup, adrenal metastazlar çok nadir görülür. Sekonder adrenal yetmezlik ise hipotalomo-hipofizer aks bozukluğuna yol açan hipofiz hastalıkları, uzamış steroid tedavisinin kesilmesi ve hipofiz travmalarına bağlı olarak meydana gelir (Tablo 1). DOI: /DERMAN.4734 Received: Accepted: Published Online: Corresponding Author: Cihat Yel, Deparment of Emergency Medicine, Antakya State Hospital, Antakya, Turkey. GSM: Derman Tıbbi Yayıncılık 541

2 Tablo 1. Adrenal yetmezlik nedenleri Primer adrenal yetmezlik Otoimmmun Enfeksiyonlar Adrenal bez infiltratif hastalıkları Adrenal kanama veya tromboz Kalıtsal Cerrahi İlaçlar İdiopatik İzole adrenal yetmezlik Poliglandüler yetmezlik Tüberküloz Fungal veya bakteriyal sepsis Sitomegalovirüs Edinsel immün yetmezlik Sarkoidoz Amiloidoz Hemokromatoz Kanser metastazları Bilateral adrenal hemoraji Meningokok sepsisi Ciddi sepsis (Waterhouse-Friderichsen sendromu) Pıhtılaşma bozuklukları (Tromboz, emboli) Konjenital Adrenal hiperplazi/hipoplazi Adrenolökodistrofi Adrenal ACTH yanıtsızlığı Adrenolökodistrofi Bilateral adrenalektomi Metirapon Aminoglutetimid Trilostan Ketokonazol RU-486 Derman Tıbbi Yayıncılık 542

3 Sekonder adrenal yetmezlik Steroid tedavisi Beyin tumorleri Hipofiz travması Hipotalamus veya hipofizin infiltratif bozuklukları Adrenallerden uzak organları tutan enfeksiyon hastalıkları Uzamış glukokortikoid tedavisinin aniden kesilmesi Dışarıdan glukokortikoid verilmesi Hipofiz tumoru Hipotalamus tumoru Lokal yayılım (kranlyofarinjiom) Sheehan sendromu Hipofize radyasyon verilmesi Hipofiz cerrahisi Hipofizi etkileyen kafa travması Sarkoidoz Hemosideroz Hemokromatoz Histiositozis X Kanser metastazı Lenfoma Tuberkuloz Menenjit Mantar İnsan immunyetmezlik virusu Akut adrenal yetmezlik (Adrenal kriz), ani başlangıçlı, mortal seyirli bir patolojidir. Sepsis, akut miyokard enfaktüsü, travma gibi kortizol ihtiyacının artması veya steroid tedavisinin kesilmesi gibi kortizol yapımının ani azalmasına bağlı olarak meydana gelir. Hastaların %6-12 sinde hiçbir tetikleyici faktör belirlenememiştir. Onkoloji hastalarında görülen adrenal yetmezliğin en sık sebebi iyatrojeniktir. Aminoglutetimid, mitotan, kronik kortikosteroid kullanımı ve cerrahi adrenalektomi belirlenmiş en sık iyatrojenik nedenlerdir. Metastazlar adrenal bezlerin yaygın kan akımı sebebiyle meydana gelir. Yapılan otopsi çalışmalarında metastaza bağlı adrenal yetmezliklerin %40-60 ının akciğer veya meme kanserlerine, % 30 unun melanomlara, % sinin mide veya kolon kanserlerine bağlı olduğu saptanmıştır. Ayrıca yaygın metastazları bulunan hastaların %5 inde hipofiz metastazına bağlı hormon eksiklikleri bildirilmiştir. Bilateral adrenal metastazı olan hastaların %20-35 inin kronik glukokortikoid replasman tedavisinin aniden kesilmesi sonucu meydana geldiği bildirilmiştir. Derman Tıbbi Yayıncılık 543

4 KLİNİK Adrenal yetmezliğin klinik yansıması sinsi başlangıçlı olup, adrenal dokunun % 90 ı haraplanmadan görülmeyebilir. Primer adrenal yetmezliklerde aldesteron ve kortizol eksikliğine bağlı klinik bulgular ön planda iken, sekonder immün yetmezliklerde sadece kortizol eksikliğine bağlı klinik bulgular ön plandadır. Hastalık akut ve kronik olmak üzere 2 farklı klinik olarak gözlenebilir. Akut adrenal yetmezlik (Adrenal kriz), ani başlangıçlı ciddi hipotansiyon,dolaşım bozukluğu, ateş, akut batın,bilinç değişikliği, deliryum ve gastrointestinal bulgular mevcuttur. Hastaların sadece %50 sinde hipotansif şok mevcuttur ve tedavinin gecikmesi ile mortalite oranı paralellik gösterir. Kronik adrenal yetmezlikte en sık saptanan semptom yorgunluktur. Kortizol eksikliğine bağlı olarak kilo kaybı, halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük, bilinç durumunda değişiklik ve gastrointestinal bulgular (karıın ağrısı, bulantı, kusma ve ishal) mevcuttur. Hipotansiyon ve dehidratasyon bulguları nadirdir. Aldesteron eksikliğinde ise dehidratasyona bağlı olarak hipotansiyon ve senkop vardır. Kronik primer adrenal yetmezlikli hastalarda, ACTH fazlalığına bağlı olarak hiperpigmentasyon saptanır. Sekonder adrenal yetmezlikte ACTH eksikliği olduğundan hiperpigmentasyon saptanmaz, mineralokortikoid eksikliği olmadığından hipotansiyon sıklığı daha azdır ve uzun süreli steroid kullanımına bağlı olarak cushing görünümü olabilir. Androjen eksikliğine bağlı klinik bulgular sadece kadın hastalarda görülebilir. Hem primer hem de sekonder adrenal yetmezlikte görülür. Kadınlarda aksilla ve pubisteki kıllarda azalma, libido kaybı, yaygın miyalji ve artralji mevcuttur. TANI Adrenal yetmezlik klinik tablonun sinsi ilerlemesi sebebiyle, hastaların çoğu adrenal kriz esnasında tanı almaktadır. Adrenal yetmezlik tanısı olsun olmasın vazodilatör şok, açıklanamayan şiddetli hipoglisemi veya Derman Tıbbi Yayıncılık 544

5 hiponatremi bulunan her hastada düşünülmelidir. Serum biyokimyası tanısal olmayıp ilk tedaviyi yönlendirmekte kullanılır. Hormon değerleri ise tanı ve ayırıcı tanıyı değerlendirmek amacıyla kullanılır. Kortizol eksikliğine bağlı olarak hipoglisemi, hipokalemi ve hiper/hiponatremi; aldesteron eksiliğine bağlı olarak, hiperkalemi ve hiponatremi görülür. Ayrıca hiperkalsemi, azotemi, anemi, dehidratasyona bağlı hematokrit yüksekliği, eozinofili, rölatif lenfositoz ile birlikte nötropeni, doku hipoksisine bağlı metabolik asidoz meydana gelebilir. Hipokalemiye bağlı olarak EKG de T negatifliği ve U dalgaları; hiperkalemiye bağlı olarak T sivriliği uzun QT ve iletim bozuklukları meydana gelebilir. Serum kortizol seviyesi, sabah için 5-25 mg/dl ve gece 2-14 mg/dl aralığında olup, diürnal ritm gösterir. Kortizolün hidrokortizon, metilprednizolon ve prednizon ile çapraz reaksiyon vermesi sebebiyle herhangi bir zamanda ölçülen kortizol düzeyinin tanıdaki yeri sınırlıdır. Bununla birlikte adrenal kriz şüpheli kişilerden serum örneği alınır. Ölçülen kortizol seviyesinin 34 μg/dl üzerinde olması adrenal yetmezliği dışlar iken, 15 mg/dl altında olması adrenal yetmezliği desteklediği varsayılır. Bazı özel durumlar olsa da sabah kortizol seviyesinin 3 mg/dl altında olması adrenal yetmezliği gösterir. Adrenal yetmezlik tanısında gold standart ACTH uyarı testidir. İntravenöz uygulanan 250 mg/dl cosyntropin sonrası 30, 60, ve 90. dakikalarda plazma kortizol seviyeleri değerlendirilir. Ölçümlerden birinin 20 mg/dl üzerinde olması adrenal yetmezliği ekarte ettirir. Ancak sekonder adrenal yetmezlikte eksik olan ACTH yerine konduğundan tanı için yeterli sayılmaz. Bu hastalara insülin-hipoglisemi testi, insülin hipoglisemi testinin kontrendike durumlarda metirapon testi kullanılır. İnsülin hipoglisemi testinde intravenöz olarak uygulanan U insülin sonrası hipoglisemi (hipoglisemi semptomları + kan şekeri<40 mg/dl) gelişen hastalarda 0, 30 ve 60 dakikalarda serum kortizol seviyesi ölçülür. Serum kortizol seviyesinin 20 mg/dl altında ol- Derman Tıbbi Yayıncılık 545

6 ması sekonder adrenal yetmezlik olarak tanımlanır. Bu test yaşlı, kardiyovasküler hastalığı ve konvülsiyon hikayesi olanlarda kontrendikedir. Saat 24:00 de hastaya 30 mg/kg metiraponoral olarak verilerek, sekiz saat sonrasy serum kortizol ve 11 deoksikortizol ölçümü yapılır. Metirapon 11-β hidroksilaz ı inhibe etmek süretiyle, 11-deoksikortizolün kortizole dönüşümünü engeller. Kortizol yapımı azalacağından ACTH yapımının artması beklenir. Normal şartlarda 11-deoksikortizol yapımı artması gerekirken, sekonder adrenal yetmezlik olan hastalarda11-deoksikortizol artışı meydana gelmez. Ayrıca bu hastalarda serum kortizol seviyesinin 5 mg/dl altındadır. Metirapon testi adrenal krizi tetikleyebileceğinden, bazal kortizol ölçümü yapılmadan metirapon testi uygulanmamalıdır. Fenitoin kullanan hastalarda ve metiraponu hızlı metabolize eden sağlıklı bireylerde yeterince enzim inhibisyonu olmamasına bağlı yanlış sonuç çıkabildiğinden eş zamanlı kortizol ölçümü yapılır. TEDAVİ Adrenal krizi klinik olarak tanıması güç olabilen bir patoloji olup, uygun tedavi olmadan şok, koma ve ölümle sonuçlanabilmektedir. Adrenal kriz durumlarında tedavinin geciktirilmesi prognozu olumsuz etkilediğinden, şüphe edilen vakalarda hemen sıvı resüsitesyonuna ve glukortikoid tedavisine başlanmalıdır. Hastaların hacim durumu ve idrar çıkışına göre 1-3 litre kristaloid ve %5 dekstroz verilmelidir. Hidrokortizonun hem glukortikoid hemde mineralokortikoidlere etkili olması sebebiyle tercih edilen ilaçtır. Hidrokortizon 100 mg intravenöz olarak uygulanır, bununla birlikte tanı amacıyla ACTH uyarı testi uygulanacaksa 4 mg deksametazon tercih edilmelidir. Kriz çözülünceye kadar streoid uygulaması her 8 saatte bir tekrarlanır. Bazı durumlarda artan kortizol ihtiyacı olması sebebiyle streoid dozu artırılabilir yaş arası çocuklarda dozlar intravenöz 50 mg, 3 yaşından küçüklerde intravenöz 25 mg olarak uygulanır. Sıvı tedavisi yanıt Derman Tıbbi Yayıncılık 546

7 alınmayan hastalarda steroid tedavisi sonrası vazopresör ajanlar (dopamin, fenilefrin ve norepinefrin) kullanılabilir. Adrenal krize yol açan olası etken veya etkenlerin tespit edilmesi durumunda kesin tedavi girişimlerinin başlanması gerekir. Kronik primer adrenal yetmezliğin tedavisinde eksik glukokortikoid ve mineralokortikoidler yerine konması amaçlanır. Bu amaçla hidrokortizon tercih edilir ve uygulanan hidrokortizonun tek bir doz yerine, kortizonun sirkadyen ritmine uygun olarak bölünmüş dozlarda verilmesinin daha uygun olduğu görüşü yaygındır. Bu amaçla ilacın üçte ikisi sabah, kalan dozunun öğleden sonra verilmesi önerilmektedir. Önerilen doz 0.5 mg deksametazon veya 5 mg prednizondur. Mineralokortikoid preperatı ise özellikle yaz aylarında terleme ile tuz kaybı olacağından gerekebilir. Adrenal ilave tedavi, tıbbı veya cerrahi stres durumlarında stres düzeyine göre artan dozlarda glukorkikoid tedavisi verilebilir. Ancak çok yüksek dozlarda yara iyileşmesi geciktirmesi, glukoz metabolzimasıni bozması ve enfeksiyona olan yatkınlığı artırması sebebiyle önerilmez. PROGNOZ Adrenal yetmezliği olan hastalarda uygun glukokortikoidler tedavisi ve egzersiz ile tam aktif bir yaşam sürülebileceği bildirilse de; yapılan bir çalışmada adrenal yetmezliği olan hastaların mortalite oranının daha yüksek olduğu bildirilmiştir. Kaynaklar 1. Tucci V, Sokari T. The clinical manifestations, diagnosis, and treatment of adrenal emer-gencies. Emerg Med Clin North Am 2014;32(2): Idrose AM. Adrenal Insufficiency. In: Tintinalli JE, Editor, Emergency Medicine:A Comprehensive Study Guide 7nd ed. McGraw-Hill P Redman BG, Pazdur R, Zingas AP, Loredo R. Prospective evaluation of adrenal insufficiency in patients with adrenal metastasis. Cancer 1987;60 (1): Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, Milovanovic D, Fassnacht M, et al. Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenal insufficiency: the need for new prevention strategies. Eur J Endocrinol 2010;162(3): Serrano S, Tejedor L, Garcia B, Hallal H, Polo JA, Alquacil G. Addisonian cri- Derman Tıbbi Yayıncılık 547

8 sis as the presenting feature of bilateral primary adrenal lymphoma. Cancer 1993;71(12): Huminer D, Garty M, Lapidot M, Leiba S, Borohov H, Rosenfeld JB. Lymphoma presenting with adrenal insufficiency. Adrenal enlargement on computed tomographic scanning as a clue to diagnosis. Am J Med 1988;84(1): Modhi, G, Bauman W, Nicolis, G. Adrenal failure associated with hypothalamic and adrenal metastases. Cancer 1981;47(8): Cedermark BJ, Sjöberg HE. The clinical significance of metastases to the adrenal glands. Surg Gynecol Obstet 1981;152(5): Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, Odén A, Johannsson G. Premature mortality in patients with Addison s disease: a population-based study. J Clin Endocrinol Metab 2006;91(12): Sonmez BM, Yilmaz F, Özkan FB, Ongar M, Özturk D, Cesur F. Retroperitoneal Haematom due to Spontaneous Rupture and Haemorrhage of Adrenal Cyst Presenting with Grey Turner s Sign. J Pak Med Assoc 2015;65(7): Derman Tıbbi Yayıncılık 548