Gebede Resüsitasyon. Epidemiyoloji. Epidemioloji. Epidemiyeloji. Epidemiyeloji Dr Haldun Akoğlu KEAH Acil Tıp

Transkript

1 Epidemiyoloji Gebede Resüsitasyon Dr Haldun Akoğlu KEAH Acil Tıp Gebeliğin geç dönemlerinde kardiyak arrest görülme sıklığı gelişmiş ülkelerde yaklaşık 1/ Ölümlerin çoğunluğu akut nedenlerden olmaktadır. Resüsitasyonda uygulayıcıların potansiyel olarak iki hastası vardır. Fetus için en iyi sağ kalım beklentisi tamamen annenin sağ kalımına bağlıdır. 2 Epidemioloji Gebelikte resüsitasyon uygulamaları ile ilgili bilgiler sıklıkla, bildirilmiş olgu sunumlarına dayanmaktadır. Bildirilmiş olguların büyük kısmı gelişmiş ülkelerden olsa da, gebelikte görülen ölümlerin önemli kısmı gelişmekte olan ülkelerde yaşanmaktadır. Hızlı davranmak esastır. Epidemiyeloji Künt karın travmalarının en sık nedeni motorlu araç kazalarıdır (%70) Bunu düşmeler ve saldırı izler Minör karın travmaları bile fetusun ölümüyle sonlanabilir Ev içi şiddet sorgulanmalı 3 4 Epidemiyeloji Penetran yaralanmalar künt travmalara oranla daha az görülür En sık neden ateşli silah yaralanmalarıdır Fetal mortalite oranı daha yüksek (%70) Maternal yaralanma % 19-38, fetal yaralanma % Gebelik haftası arttıkça fetal yaralanma ihtimali de artar 5 6 1

2 Epidemiyeloji Mortalitede en çok travmanın şiddeti ve doğru takılmış emniyet kemeri belirleyicidir Gebeler de emniyet kemeri takmalı! Hava yastığı iptal edilmemeli Arada mesafe bırakılmalı 7 8 Gebede fizyolojik değişiklikler Maternal kan hacmi % 50 artarken eritrosit sayısı % 30 artar Hipervolemi olur Fizyolojik anemi görülür Kardiyak output %30-%50 artar Kalp hızı atım/dk artar haftada artan progesteronla düz kas gevşemesi sonucu tansiyonda düşme olur Sistolik ve diyastolik kan basıncı mmhg azalır 3. trimestırda normale yaklaşır Gebede fizyolojik değişiklikler Kan hacmindeki artış solunum yollarında mukozada ödem yapar ksijen tüketimi % artmıştır Hiperventilasyon ve solunumsal alkaloz olur Diafram 4 cm yükselmiştir Rezidüel volüm %25 azalırken tidal volüm %40 artmıştır Hipoksi çabuk gelişir ve asidozu kompanse edemezler Serum ph kompansasyon nedeniyle normal kalır 9 10 Gebede fizyolojik değişiklikler Büyüyen fetusa bağlı karın duvarı gerilir 18 ve 20 haftalarda kitle basısına bağlı supin hipotansiyon sendromu olur Supin pozisyonda inferior vena cava basısına bağlı venöz dönüş ve kardiak outputta azalma görülür Genişleyen uterusun kan damarlarına basısına bağlı retroperitoneal kanama olur Maternal ve fetal yaralanmalar Ablasyo plasenta: Minör travmaların %1-5 i, major travmaların %40-50 sinde olur Elastik uterus dokusunun bozulması sonucu oluşmaktadır Abdominal ağrı, vajinal kanama ve tetanik uterin kontraksiyonu olur DİC gelişebilir Amniyotik sıvı embolizmi olabilir

3 Hastane öncesi bakım Resusitasyonda öncelik anneye yönelik olmalı ilk ABC değerlendirilmeli ksijen desteği yapılmalı Hipoksi çabuk gelişir ve asidozu kompanse edemez Ciddi yaralanmalarda erken entübasyon düşünülmeli Kristalloid infüzyon verilmeli Hastane öncesi bakım 20. hafta altı gebeler supin pozisyonda spinal immobilizasyon ile Gebe sağ kalça 30 derece yükseltilerek sola doğru desteklenmeli Pnomotik antişok giysiler nadiren gerekli Karın kısmı şişirilmez Uygun alan triajı ve travma merkezine sevk Acil serviste yönetim Doğurganlık çağındaki kadınlarda gebeliği düşün ve bulgularına bak İlk önlemler alınmalı eksik müdahaleler tamamlanmalı İlk müdahale anneye yönelik olmalı Lateral dequbit pozisyonuna alınmalı Vena cava basısı göğüs basısı etkinliğini azaltır Gastrik tüp erken takılmalı Acil serviste yönetim Kanama varsa kontrol edilmelidir Maternal kan kaybı hipovolemi yapar ve sonuçta fetal hipoperfüzyon gelişir Geniş çapta 2 adet damar yolu açılarak 1-2 lt kristalloid infüzyonu verilmeli Vazopessör ajanlar yeterli volüm sağlanıncaya kadar verilmez Erken fetal monitorizasyon yapılmalıdır Acil serviste yönetim Hb, htc PT, PTT Kan grubu, kross match Fibrinojen İdrar makroskobisi Kleihauer-Betke testi Arteriyel kan gazı Bikarbonat, laktat Gestasyonel yaş tayini Gebelik haftası fundus yüksekliğinden tahmin edilebilir 12. haftada fundus simfisis pubis düzeyinde 20. haftada umblikusta

4 Fetomaternal kanama (FMK) Fetomaternal kanama belirgin tavmaların %30 unda olur Minör travma sonrası da görülebilir Rh (-) annenin izoimmunizasyonuna neden olur Apt testi maternal kanda fetal hemoglobin varlığını gösterir Rh immunizasyon Rh D Ig, karın travması olan duyarlanmamış tüm Rh(-) gebelere uygulanmalı 72 saat içinde yapıldığında izoimmunizasyonu önler 50 mikrogr< 12 hf, 300 mikrogr >12 hf ya da hepsine 300 mikrogr Tetanoz aşısı Görüntüleme Direk grafi endikasyonları gebe olmayan travma ile aynı Ancak doz hesaplanmalı, batın korunarak çekilmeli 10 rad a kadar teratojenik etki gösterilmemiş ACG 5 rad a kadar kesin güvenli Örtünmezse gebeye verilen dozun 1/3 ü fetüse gidiyor Görüntüleme Maruziyete bağlı fetusta neoplazi, fetal kayıp, konjenital malformasyonlar ve mikrosefali görülebilir En fazla risk ilk 2 hafta içinde olur 2-8 haftada organagenez aşamasıdır ve bu dönemde yüksek oranda malformasyonlar gözlenir Görüntüleme MR ve ventilasyon-perfüzyon görüntüleme ile ilgili olumsuz sonuçlar rapor edilmemiş Kontrast ajanlar ile ilgili yeterli çalışma yok

5 DPL ve Laporotomi Acil laporotomi ve DPL endikasyonu normal travma ile aynıdır DPL supraumblikal bölgeden açık olarak yapılır Yeterli oksijenizasyon ve perfüzyon sağlandığında fetus anestezi ve cerrahiyi tolere eder 26 hafta üstü gebelikte %75 oranında acil sezeryan gerektirir Gebelikte oluşan kardiyak arrest sırasında, standart temel yaşam desteği uygulamalarının birçok modifikasyonu söz konusudur. Ancak bu modifikasyonlar bilinen standart uygulamalardan farklı olmaktan çok, ilaveler şeklindedir. Gebeliğin 20. haftası ve sonrasında gebe uterusu inferior vena kava ve aorta bası yaparak venöz dönüş ile kardiyak atım hacmini düşürebilir Venöz dönüşün azalması ya da kesilmesi arrest öncesi hipotansiyona ya da şoka neden olabilir. Kardiyak arrest sırasında azalmış olan venöz dönüş ise göğüs kompresyonlarının etkinliğini azaltır. Bu durumun engellenmesi için Hastanın 15-30o sol yana çevrilmesi veya Uterusun sol yana çekilmesi yapılacak işlemlerin etkinliğini arttıracaktır. Havayolu: Baş geri-çene yukarı manevrasıyla temiz ve açık bir havayolu hemen sağlanmalıdır. Ağız içinde bulunan yabancı maddeler, varsa takma diş ve kusmuklar temizlenmelidir. Bu girişimler hasta sol yan tarafa doğru o kadar çevrilerek ya da supin pozisyonda iken uterus ikinci bir kurtarıcı tarafından sol yana doğru hafifçe çekilerek yapılmalıdır Solunum: Hasta yeterli miktarda solumuyorsa; ağızdan-ağıza, ağızdan-burna ya da ağızdan-havayoluna pozitif basınçlı solutma uygulanmaya başlanmalıdır. Uygun olan en kısa zamanda balon-maske ile %100 oksijen başlanmalı; Endotrakeal intübasyon sağlanana kadar solutma işlemi sırasında krikoid baskı uygulanmalıdır. Solunum: Gebelerde gastrik içeriğin regürjitasyonu ve pulmoner aspirasyon riski oldukça yüksektir. Gebelikte artan oksijen ihtiyacı ve azalan akciğer kompliansı nedeniyle ventilasyon uygulamak zorluklar göstermektedir. Kompliansın azalması toraks içi basıncın artışına bağlı kostaların yayılması ve diyaframın abdominal içerik nedeniyle toraks içine doğru yer değiştirmesinden kaynaklanmaktadır. Gebede göğüs kafesinin kalkıp inmesini gözlemek de aynı şekilde zorlaşmaktadır

6 Dolaşım: Göğüs kompresyonunun hız ve oranları erişkinde uygulanan standartların aynıdır. Uterusun Yana Çekilmesi Ancak kompresyon; kostaların yayılması diyaframın yükselmesi bezite memelerin hipertrofisi nedeniyle zorlaşacaktır. Bahsedilen nedenlere bağlı olarak kompresyon alanı, rehberlerde önerilen standart göğüs kompresyon bölgesinden biraz yukarıya uygulanmalıdır. Ne kadar yukarı uygulanacağı??? Uterusun Yana Çekilmesi Havayolu: Havayolu güvenliğini olabildiğince erken sağlamak gereklidir. Gebelikteki hormonal değişikliklere bağlı olarak gastroözofajeal sfinkter yetmezliği, regürjitasyon riskini arttırır. Endotrakeal entübasyon öncesinde ve sırasında krikoide sürekli bası önerilmektedir Entübasyon: Entübasyona hızlı karar vermek ve olabildiğince hızlı hareket etmek esastır. Kullanılacak olan endotrakeal tüpün iç çapının, gebe olmayan erişkine kullanılacak olandan yaklaşık mm daha küçük olması önerilmektedir. Bunun nedeni yine hormonal etkiye bağlı ödem sonucu daralan havayoludur. Solunum: Gebe hastalar çok kısa süre içinde hipoksemik hale gelebilirler. Azalan fonksiyonel rezidüel kapasiteye karşılık artan oksijen ihtiyacı mutlaka desteklenmelidir. Hastalar solutulurken ventilasyon hacmi, yükselmiş olan diyafram nedeniyle düşürülmelidir

7 Dolaşım: İleri kardiyak yaşam desteği için önerilen bilgiler ile aynıdır. Adrenalin, Vazopressin ve Dopamin gibi vazopressör ilaçlar uterusun kan akımını azaltacaktır. Başka alternatifler olmamasına rağmen aynı dozlarda kullanım önerilmektedir. Nihayetinde fetusun yaşamı annenin sağ kalımına bağlıdır. Defibrilasyon: Gebede defibrilasyon, verilen pozisyona bağlı olarak zorluklar yaratmaktadır. Hipertrofiye olmuş memenin, defibrilasyon uygulayacak kurtarıcının eline teması engellenmelidir. Defibrilasyon sırasında uygulanan elektrik akımının, fetusun kalbine zarar verdiğini gösteren çalışma bulunmamaktadır. Rehberlerin önerdiği elektriksel dozlar verilmelidir ACİL SEZERYAN Resüsitasyon takım lideri, gebede gerçekleşen arrest karşısında acil sezeryan kararını en kısa sürede vermek zorundadır. Bu süre arreste müdahalenin ilk zamanlarıdır. Gestasyonel yaşın 20 haftadan küçük olduğu durumlarda Sezeryan ile gebeliğin sonlandırılması düşünülmemelidir, çünkü bu dönemdeki uterus annenin kardiyak atım hacmini önemli şekilde etkileyecek kadar büyük değildir. ACİL SEZERYAN haftalık gestasyonel yaşta acil sezeryan, fetustan çok annenin sağ kalımını düşünülerek yapılır. Bebek için en uygun olan dönem haftadan sonradır. Ancak annenin kalbinin durmasından sonra sezeryan için sadece 5 dakikalık bir süre vardır ACİL SEZERYAN Gestasyonel Yaş Tayini: Acil servislerde deneyimli kişilerce kullanılacak olan ultrason gestasyonel yaşın belirlenmesinde oldukça önemlidir. Bununla beraber ultrasonun varlığı, acil sezeryan kararını geciktirmemelidir. Aşağıdaki özellikler bebeğin sağ kalım şansını arttıracaktır. Annenin arresti ile bebeğin doğurtulması arasındaki sürenin kısalığı; Annede arrest öncesi hipokseminin saptanmamış olması; Annede arrest öncesinde bebekte fetal distresin minimal ya da olmaması; Anneye agresif ve etkin resüsitasyon uygulanması; Yenidoğan yoğun bakım ünitesinin varlığı

8 Gebeliğin Geç Döneminde KPR Etkileyen Fizyolojik Değişiklikler Gebe Hastalara Özgün Zorluklar Solunumsal Artmış ventilasyon Havayolu (Hastalar sol yana çevrilmelidir) Aspirasyon riski Yabancı cisim ya da protezler temizlenmeli Artmış oksijen gereksinimi Temiz ve açık havayolu sağlanmalı Azalmış göğüs kompliansı Azalmış fonksiyonel rezidüel kapasite Solunum Artmış oksijen gereksinimi Azalmış göğüs kompliansı Göğsün inip kalktığını izleme zorluğu Kardiyovasküler Artmış regürjitasyon ve aspirasyon riski Gastroözofajeal sfinkter yetersizliği Artmış intragastrik basınç Dolaşım (Göğüs kompresyonları zordur) Kostalar yayılmıştır Artmış regürjitasyon riski Diyafram yükselmiştir Hasta obezdir Memeler hipertrofiktir 43 Supin pozisyon uterusun vena kavaya bası yapmasına neden olur 44 Özet Gebe sol leteral dequbit pozisyonuna alınmalı Gerekli grafiler çekilmeli ancak doz hesaplanmalı Fetal monitorizasyona erken başlanmalı(>20. hf) Minör travmada 2-4 saat fetal monitorizasyon Rh immunizasyon Postmortem sezeryan 5 dakika içinde yapılmalı Ev içi şiddet sorgulanmalı Multidisipliner travma yaklaşımı uygulanmalı