BİLİŞSEL REHABİLİTASYONUN ŞİZOFRENİ TANILI HASTALARIN TEDAVİSİNDEKİ ETKİNLİĞİ VE PSİKOSOSYAL İŞLEVSELLİK ÜZERİNDEKİ ETKİSİ

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr. Erhan KURT 2. Psikiyatri Kliniği Klinik Şef Vekili: Uzm. Dr Şahap Nurettin ERKOÇ BİLİŞSEL REHABİLİTASYONUN ŞİZOFRENİ TANILI HASTALARIN TEDAVİSİNDEKİ ETKİNLİĞİ VE PSİKOSOSYAL İŞLEVSELLİK ÜZERİNDEKİ ETKİSİ (Uzmanlık Tezi) Dr Özlem Yıldız İstanbul

2 TEŞEKKÜR Asistanlık sürecim boyunca, bilgi, deneyim ve klinik yaklaşımlarından yararlandığım klinik şefim Sayın Prof Dr. Hayrettin KARA ya ve Sayın Dr Şahap N. ERKOÇ a, Eğitim sürecimde her konuda desteğini her zaman yanımda hissettiğim; bu destek sayesinde bu tez konusunu seçmem ve uygulamaya girişmem konusunda daha cesur olmamı sağlayan tez danışmanım Dr Ayla YAZICI ya; Tez sürecinde sağladığı destekler nedeniyle Sayın Doç. Dr Medaim YANIK a, Başhekimimiz Doç Dr. Erhan KURT a, Rotasyon eğitimini yanlarında tamamladığım klinik şeflerim Doç. Dr. Niyazi UYGUR a, Doç. Dr. Hüsnü ERKMEN e, Doç. Dr. Duran ÇAKMAK a, Doç. Dr Dursun KIRBAŞ a, Prof Dr Levent KAYAALP e, Tez sürecinde her adımda önemli katkıları olan Psk. Cahit KESKİNKILIÇ a, Tez döneminde aynı sıkıntılı süreci birlikte yaşadığımız, kendimi yalnız hissetmememi sağlayan ve destek olan arkadaşlarım Dr Meltem TEMİZ e ve Dr Bahar HASCAN a Gündüz Hastanesi ve Rehabilitasyon Merkezi nin bütün çalışanlarına, Şizofreni Dostları Derneğinin bütün üyelerine, Asistanlık sürem boyunca H2 servisi başta olmak üzere, Nevroz 1 servisi, Tutuklu servisi, AMATEM ve Ergen servisinde birlikte çalıştığım uzmanlarım, asistan arkadaşlarım, hemşire ve yardımcı sağlık personeline, Tezime katıldıkları ve bu çalışma süresince kendilerinden çok şey öğrenmemi sağladıkları için hastalarıma, Bu süreçte yanımda olan ailem ve dostlarıma, Sonsuz teşekkürlerimle... 2

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ VE AMAÇ...4 GENEL BİLGİLER...7 YÖNTEM VE GEREÇLER...51 BULGULAR...60 TARTIŞMA...80 SONUÇ...89 ÖZET...90 SUMMARY...93 KAYNAKLAR...96 EKLER

4 GİRİŞ VE AMAÇ Bilişsel defisitler, Kraepelin ve Bleuler in şizofreniye ilişkin özgün klinik verilerinin önemli temellerini oluşturmuştur. Bleuler in zamanından beri bilişsel defisitler, kronik şizofreni ve diğer yeti yıkımına neden olan psikiyatrik hastalıkların önemli bir özelliği olarak kabul edilmektedir (1). O zamandan bugüne, şizofrenik süreçte bilişsel işlevlerin değişik yönlerini araştıran çok sayıda araştırma yapılmıştır. Şizofrenide bilişsel işlevlerle ilgili çalışmalar, 1993 te bilimsel yayınların çok az bir kısmını oluştururken (%7), 1997 ye gelindiğinde neredeyse dörtte birini (%24) kapsamaktadır (2). Şizofreni genel olarak sabit nöropsikolojik defisitlerle karakterize olan nörogelişimsel bilişsel bozukluk olarak görülmektedir (3). Bu defisitler dikkat öncesi süreçte, dikkat, bellek, öğrenme, kavramlaştırma, organize etme, planlama, kendi kendini kontrol etme alanlarında görülür. Görülebilir lezyonların ve bilinen patojenlerin olmaması nedeniyle araştırmacılar belirtilerin çeşitliliğini basit bilişsel mekanizmalarla açıklamaya çalışmışlardır (4). Frith, Goldman-Rakic, Braff ve arkadaşları, Andreasen ve arkadaşları şizofreniyi bilişsel mekanizmalarla açıklamaya çalışmışlardır. Bu mekanizmalar; bilinçte ya da kendiliğin farkında olma da (self-awareness) bozukluk, tasarımlarla olan düşünme yeteneğinde yetersizlik, çalışma belleğindeki (working memory) bir hatadan kaynaklanan ve bunun sonucunda temsillerle rehber edilen davranışta yetersizlik, bilgi işleme ve dikkat alanındaki yetersizlik, karmaşık bir düşünce için gerekli mental aktivitelerin koordinasyonunda bozukluk (bilişsel dismetri) olarak özetlenebilir. Bu modellerdeki ortak nokta; şizofreni hastalığında, temel bilişsel işlevlerde bir bozulma olduğu ve bunun da beyinde özel bir devreden kaynaklandığıdır. Bu özel devre; prefrontal korteks, birbirine bağlı diğer kortikal bölgeler, subkortikal bölgeler, özellikle talamus ve striatumdur (4). Şizofreni hastalarındaki bilişsel defisitler premorbid dönemde başlar ve hastalığın seyri boyunca, epizodik seyirli olanlarda epizodlar arası dönemlerde de devam eder. Genel olarak bilişsel bozukluk zaman içinde büyük ölçüde değişim göstermeyen ve hastalığın diğer belirtilerinden daha önce belli bir düzeyde var olan değişmez bir özelliktir. Jones ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada ileride şizofreni gelişecek çocuklarda sözel ve sözel olmayan zeka puanlarının daha düşük olduğu saptanmıştır (5). Biyolojik ebeveynleri şizofreni olan yüksek risk grubundaki çocuklarda yapılan çalışmalarda, dikkat defisitleri saptanan çocuklarda ileride şizofreni gelişmesi riskinin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (6). Şizofreni hastalarında, %70 oranında bellek, dikkat ve yürütücü işlevlerde bozukluklar görülmektedir. Ayrıca vijilans, motor hız, sözel akıcılık, gelen ilgili uyaranı seçmek ve ilgisiz uyaranı filtre etme mekanizması, soyut düşünme becerisi, öğrenme, kavramlaştırma, organize etme, planlama gibi diğer bilişsel işlevlerde de bozukluklar izlenmektedir. Bilişsel bozuklukların hastalığın başından beri var olması, hastanın yaşı, ilaçlar ve pozitif belirtilerden bağımsız olarak süregitmesi, bu hastalardaki temel bozukluğun bilişsel belirtiler olabileceği ve bunların şizofrenide izlenen diğer belirtileri doğurabileceği şeklindeki görüşlerin ortaya atılmasına neden olmuştur (7). 4

5 Şizofreninin negatif ve pozitif belirtileri ile bilişsel defisitler arasındaki ilişkiye bakıldığında, şizofreninin pozitif belirtileri ve bilişsel defisitler arasındaki ilişkinin oldukça zayıf olduğu saptanmıştır (8). Tekrarlayan çalışmalarda ve farklı şizofreni hasta gruplarında (ilk epizod, yaşlı, kronik) bu defalarca gösterilmiştir. Negatif belirtiler ile bilişsel defisit arasındaki ilişki ise daha güçlü bulunmuştur (9, 10). Antipsikotik ilaçların bilişsel işlevler üzerindeki tedavi edici etkilerine bakıldığı zaman; şizofreni hastalarının birinci kuşak antipsikotik ilaçlarla tedavi edildiklerinde, belirtilerinin şiddetinin azaldığı fakat bilişsel iyileşmenin çok az olduğu saptanmıştır (11). Atipik antipsikotik ilaçların şizofrenide bilişsel performansın belirli alanlarında bazı gelişmeler yaptığına dair kanıtlar olmasına karşın, antipsikotik tedaviler bilişsel defisitleri tamamen ortadan kaldıramamaktadır (12). Bu nedenle araştırmacılar şizofrenideki bilişsel defisitleri, ilaç dışı yöntemlerle tedavi etmenin yollarını araştırmaktadırlar. Bilişsel defisitlerin şizofreni hastalarının sosyal ilişkilerinde ve diğer günlük yaşam deneyimlerinde merkezi bir rol oynadığı düşünülmektedir (13). Çünkü bu alandaki sorunlar hastalarda yeti yitimine, yaşam kalitesinde bozulmaya, çalışma ve sosyal alanlarda işlev bozukluklarına ve klinikte kötü sonuçlara neden olmaktadır. Aynı şekilde bilişsel yetersizliğin, şizofrenideki sosyal beceri eğitimi, iş terapisi, aile psikoeğitimi, bilişsel davranışçı terapi, bireysel psikoterapi gibi psikososyal tedavi yöntemlerinin başarısını sınırladığı gösterilmiştir.(14) Bu nedenle bilişsel defisitlerin iyileştirilmesi, şizofrenideki en önemli tedavi amaçlarından biri olmalıdır. Şizofrenide bilişsel defisitlerin işlevsellik üzerindeki önemi fark edildikçe ve ilaç tedavileri ile bilişte tam düzelme sağlanamadığı belirlenince şizofreni hastalığında görülen bilişteki defisitleri gidermeye yönelik tedavilere ilgi artmıştır (3, 15). İlk olarak 1915 li yıllarda travmatik beyin hasarı sonrası, bilişsel defisit gelişen hastalarda, bu defisitleri gidermeye yönelik girişimler olmuştur. Goldstein, travmatik beyin hasarı gelişen kişilere sistematik bir şekilde eğitim verildiğinde hastaların defisitlerinde düzelme saptandığını belirtmiştir (3). Şizofreni hastalarıyla bu alanda ilk çalışmalar Meichenbaum ve Cameron tarafından yapılmıştır. Meichenbaum ve Cameron, dikkat ve bilişsel işlevleri dolaylı olarak yeniden yapılandırma ve çalıştırmayı amaçlayan terapi programlarının oluşumuna öncülük etmişlerdir. Sonrasında Siegel ve Spivack, Liberman bu alanda çalışmış ve sosyal beceri ve problem çözücü eğitim programlarının dolaylı olarak bilişsel işlevleri iyileştirdiğini göstermişlerdir. Oldukça yapılandırılmış ve kuralları olan eğitim programlarından oluşmuş modüller aracılığıyla çalışmışlardır. Wallace ve Boone modüllerin motor davranış ve bilişsel alanda optimal gelişme sağladığını göstermiştir (3, 16) lı yılların sonunda, birbirinden farklı iki alanda yürütülen bilişsel (kognitif) rehabilitasyon araştırmaları ortaya çıkmıştır. Bunların ilki, spesifik nöropsikolojik testlerdeki performans değişikliklerinin değerlendirildiği, bir dizi laboratuvarda yapılan araştırmalardır. İkinci alan ise, bilişin düzelmesi halinde işlevsellik ve belirtilerin de düzelebileceği önermesine dayanarak, çok sayıda bilişsel işlevi (çoğunlukla işlevsel sonuçlarla bağlantılı olduğu bilinen işlevler) hedefleyen daha kapsamlı klinik araştırmalardan oluşmuştur (3) 5

6 Klinik yönü daha ağırlıklı olan yaklaşımlar, pek çok boyutta büyük ölçüde değişkenlik göstermektedir. Bunlar, bilgisayar yardımıyla ya da elle uygulanan, çalışma bazlı ya da stratejiye yönelik, yalnızca bir kişiyi ya da bir grubu içeren, bir tek seans içeren ya da birkaç saat süren ve bir terapist eşliğinde ya da tek başına gerçekleştirilen yöntemler olabilmektedir (17). Bilişsel rehabilitasyonda kullanılan yöntemlerden biri de grup terapisi aracılığıyla uygulanan; Brenner ve arkadaşları tarafından şizofreni hastalarının tedavisi için geliştirilen Şizofreni Hastaları için Bütüncül Psikolojik Terapi Yaklaşımları (BTY) {İntegrated Psychological Treatment for Schizophrenic Patients (IPT) } yöntemidir. Bu yöntem şizofrenide görülen bilişsel bozukluklar ve sosyal bilişsel alanlarda iyileşmeyi ve bu iyileşmeleri psikososyal rehabilitasyonla birleştirmeyi amaçlamaktadır (16). BTY nin amacı hastaların toplum içindeki uyumunu geliştirmek olup bilişi psikososyal rehabilitasyona entegre etmeye çalışmaktır. 5 alt bölümden oluşur: bilişsel ayrımlaştırma, sosyal algı, sözel iletişim, sosyal beceri, kişilerarası problem çözme. Alt bölümler sırasıyla uygulanır. Biliş ve sosyal biliş ile başlar; iletişim ve sosyal becerilerle devam eder ve en sonunda da problem çözme becerisi yer alır (16, 18, 19). Bu çalışmada Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Gündüz Hastanesi Rehabilitasyon Merkezi nde uygulanan rehabilitasyon yöntemlerine ek olarak BTY nin bilişsel alt bölümleri olan bilişsel ayrımlaştırma ve sosyal algı alt bölümleri uygulandığında hastaların biliş, belirti ve psikososyal işlevsellikleri üzerindeki etkilerinin incelenmesi amaçlandı. Bu çalışma ile, ülkemizde yeni yeni gelişmekte olan bilişsel rehabilitasyon alanına bir katkıda bulunulması planlandı. 6

7 GENEL BİLGİLER Şizofreni sözcüğü psikiyatri dışı alanlarda çalışmakta olan birçok hekime, işitsel ve görsel varsanıları, bizar hezeyanları ve saldırganlığı çağrıştırmaktadır. Bu çağrışımın en önemli nedeni bu belirtilerin hastanın çevresi ile olan uyumunu ileri derecede bozmasıdır. Gerçekte bu çağrışım önemli ölçüde yanlıştır. Hastaların uzun süreli izlendiği çalışmalarda şizofreni hastalarının zaman içinde pozitif belirtilerinde azalma izlenirken, negatif belirtilerinde ise artma olduğu tespit edilmiştir. Son 20 yıl içinde negatif belirtilerin daha iyi anlaşılması yönünde çok sayıda çalışma yapılmıştır. Bu çalışmaların sonucunda şizofreninin temelinde negatif belirtiler olduğu kadar bilişsel işlevlerin kaybınında önemli bir yer tuttuğu anlaşılmıştır (20). Şizofreninin anahtar göstergelerinden birisinin bilişsel bozukluklar ve bunun da şizofreninin karakteristik semptomatolojisinin temeli olduğu uzun zamandır bilinmesine karşın bilişsel işlemlere yönelik çok az dikkat edilmiştir (16). Şizofrenide bilişsel işlev bozukluklarını inceleyen araştırmalar son yıllarda giderek artmıştır. Bunun temel nedenlerinden birisi bilişsel bozuklukların şizofreninin pozitif ve negatif belirtileri gibi temel belirtilerinden birisi olarak kabul edilmesidir. Remisyonda sayılan ve psikotik belirtilerin en az düzeyde olduğu şizofreni hastalarında sanrı ve varsanıların prevalansı %20-40 arasında değişirken, bilişsel bozuklukların %85 oranında olması bilişsel bozukluğun şizofrenideki yaygınlığını ve en önemli belirti kümesi olduğunu gösterir (21, 22). Bilişsel bozukluk, klinik belirtiler ortadan kalktıktan sonra da devam etmekte ve ilaç tedavisinden etkilenmemektedir (23). Şizofreni hastalarındaki bilişsel bozukluk gerek sosyal gerekse mesleki yetenekleri yaşam kalitesini olumsuz yönde önemli derecede etkilemekte ve hastalığın uzun süreli gidişinde en iyi öngörücü kabul edilmektedir. Bu nedenle şizofrenide bilişsel bozuklukların değerlendirilmesi büyük önem taşımaktadır (24). Bilişsel eksiklikler, dikkat ve irade bozuklukları Kraepelin ve Bleuler in şizofreniye ilişkin özgün klinik verilerinin önemli temellerini oluşturmuştur. Bleuler in (1911) zamanından beri; bilişsel eksiklikler kronik şizofreni ve diğer yeti yıkımına uğratan psikiyatrik hastalıkların önemli bir özelliği olarak kabul edilmektedir. Yirminci yüzyılın başlarında, hem Kraepelin, hem de Bleuler, şizofreninin bir dikkat bozukluğu olduğunu söylemişlerdir (20). Dementia praecox (erken bunama), Kraepelin in şizofreni tanımıydı. Bu terim Kraepelin in hastalıkla ilgili gelişim teorisini içeriyordu. Demans olarak tanımlanan şizofreni, erişkinliğin erken döneminde başlayan, ilerleyici olan ve olguların çoğunda entelektüel kötüleşmeye neden olan primer bir bilişsel bozukluk olarak tanımlanmıştır. Kraepelin bu konuda yazdığı yazılarında dikkat, motivasyon, öğrenme, sorun çözme ve diğer bilişsel becerilerde bozukluklar tanımlamıştır. Kraepelin in formülasyonunda, toplumsal işlev, bağımsız yaşama becerileri ve günümüzde, şizofreni hastalarında işlevsel kapasitede azalmanın bir göstergesi olan özbakım becerilerinde azalma gibi konulara da eşit derecede önem verilmiştir. Kraepelin (1971), şizofreni hastalarında iki farklı dikkat alanında sorun olduğunu gözlemiştir. Bunlardan ilki aktif dikkat (aufmerksamkeit) olarak isimlendirdiği, 7

8 kişinin kendi inisiyatifi ile dikkatini uzun süreli odaklaması ile ilgili süreçtir. Diğeri ise, çevreden gelen uyaranlardan yoğun olarak etkilenen pasif dikkat tir (auffassaung). Kraepelin bu iki dikkat alanından pasif dikkat ile ilgili sorunların hastalığın akut olarak alevlendiği dönemler ile hastalığın kronikleştikten sonraki dönemlerinde belirgin olduğunu fark etmiştir. Aktif dikkat ile ilgili sorunlar hastalığın bütün evrelerinde izlenmektedir. Bu tanımlamalar bugün kullandığımız sürekli dikkat (sustained attention) ve seçici dikkat (selective attention) tanımlamalarına uymaktadır. Kraepelin in 100 sene önce tespit ettiği şizofreni hastalarındaki dikkat sorunları modern testlerde aynı şekilde gösterilmiştir (20). Eugen Bleuler (1950), şizofreni hastalarındaki bilişsel kayıplara farklı bir açıdan değinmiştir. Bleuler, şizofreni hastalarındaki belirtileri temel ve yardımcı belirtiler olarak ikiye ayırmıştır. Temel belirtiler basit ve karmaşık olmak üzere iki alt tipten oluşur. Basit olanlar çağrışım ve duygulanımda (affect) bozulma ve ambivalanstır. Bunların bir araya gelmesi ile ortaya otizm gibi karmaşık belirtiler çıkar. Otizmde pasif dikkat önem kazanmaktadır. Bleuler, otistik durumun çevreye dikkatin verilememesi sonucu olabileceğine dikkat çekmektedir. Hastalığın temel özelliklerinden biri düşünceler arasındaki çağrışımların bozulmasıdır. Buna bağlantı iplerinin gevşemesi denir. Yani Bleuler, kritik bilişsel süreçlerdeki bozuklukların hastalıktaki temel sorun olduğuna, bunun da ben bütünlüğünün bozulması ve benin bölünmesi demek olduğuna inanıyordu. Bu nedenle, bu hastalıkta kişinin ruhsal hayatındaki yarılmaya (schisme) dikkat çekerek schizofrenia yani zihin bölünmesi/yarılması adını önermiştir. Bleuler, şizofrenide temel bilişsel işlevlerde bozukluk olduğunu ve bu nedenle düşünce bozukluğu olarak adlandırılması gerektiğini ifade etmiştir. Bleuler temel belirtilerin hastalık boyunca devam ettiği üzerinde durmuş ve yardımcı belirtiler olan varsanılar, sanrılar, davranış ve konuşma anormalliklerinin sadece hastalığın alevlendiği dönemlerde belirgin hale geldiğini belirtmiştir (16, 20, 25). Belirgin bilişsel işlev bozukluğunun şizofrenide yaygın olduğu, hastaların %75 inden fazlasını etkilediği düşünülmektedir. Psikiyatri servislerindeki şizofreni hastalarının % 85 i bir ya da daha fazla bilişsel alanda normalin altında performans gösterirken, normal popülasyonda bu oran sadece % 5 kadardır (26). Hastalarla sağlıklı kontrollerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, hastaların sadece % 27 sinin, sağlıklı kontrollerin % 85 inin bilişsel yetenekleri normal sınırlarda bulunmuştur (27). Goldberg ve arkadaşları, şizofreniden etkilenmiş ve etkilenmemiş tek yumurta ikizlerini karşılaştırdıkları çalışmalarında şizofreni tanısı almış olan kardeşlerin % 85 inin, hasta olmayan kardeşlerine göre bilişsel işlev testlerinde daha kötü performans gösterdiklerini bulmuşlardır. Bu çalışmada şizofreni hastalarının bilişsel performansı normal aralıkta olsa bile, etkilenmeyen ikizlerine göre daha düşük bulunmuştur. Yaş, cinsiyet, genetik faktörler, eğitim ve sosyoekonomik düzeyin tamamen kontrol altında olduğu bu çalışma şizofrenide bilişsel işlev bozukluğunun yaygınlığını göstermesi bakımından önemlidir (28). Bilişsel bozukluklar şizofrenide temel bir bozukluktur, yani hastalığın diğer belirtilerinin ya da ilaç yan etkilerinin sonucu olarak ortaya çıkmamaktadır. Bilişsel işlev bozuklukları sadece kronik şizofreni hastaları ile sınırlı olmayıp ilk atak hastalarında da gösterilmiştir. Bilişsel işlevlerdeki bozulma ile hastalığın diğer belirtileri arasındaki ilişki ise 8

9 zayıf ya da daha çok negatif belirtilerle ilişkili gibi görülmektedir. Özellikle, ilk atak şizofreni olgularında bildirilen bilişsel bozukluklar, hastalığın süregen yapısından, diğer psikopatolojik özelliklerinden ve ilaç yan etkilerinden bağımsız olarak ortaya çıkan bilişsel bir bozukluğun varlığına işaret etmektedir (29, 30). Bu nedenlerle bilişsel işlevlerde görülen bozukluğun birincil bir bozukluk olup, kronik hastalık sürecinden ve diğer psikopatolojik belirtilerden bağımsız olduğu düşünülmektedir (31). Bilişsel bozuklukların hastalığın başından beri var olması, hastanın yaşı, ilaçlar ve pozitif belirtilerden bağımsız olarak süre gitmesi, bu hastalardaki temel bozukluğun bilişsel belirtiler olabileceği ve bunların şizofrenide izlenen diğer belirtileri doğurabileceği şeklindeki görüşlerin ortaya atılmasına neden olmuştur (7). Nöral Mekanizmaları Açıklayıcı Modeller Şizofreniyi ele alan çağdaş modeller; şizofrenide görülen temel bilişsel defisitlerin hastalığın çeşitli belirti ve bulgularını yansıttığından yola çıkarak şizofreniyi bilişsel bir hastalık olarak kavramsallaştırmaktadırlar. Şizofreni belirtilerinin çeşitliliği ve genişliği nedeniyle nörogelişimsel modele uymaktadır. Görülebilir lezyonların ve bilinen patojenlerin olmaması nedeniyle araştırmacılar belirtilerin çeşitliliğini basit bilişsel mekanizmalarla açıklamaya çalışmışlardır (4). Şizofrenide izlenen bilişsel değişiklikleri daha iyi anlamak için normal bilgi işleme süreçlerini bilmek gerekmektedir. Üzerilerinde yoğun olarak çalışılan bu süreçler, halen tam olarak anlaşılamamıştır. İlk teoriler, normal bilişsel işleme ile ilgili iki önemli modeli temel almışlardır. Bunlardan ilki Kahneman tarafından ileri sürülen toplam kapasitede azalma ile ilgili olan modeldir. Bu modele göre şizofrenide bütün bilişsel işlevlerde bir azalma söz konusudur veya var olan bilişsel kaynaklar yeterince etkili olarak kullanılamamaktadır (20). Diğer bir model ise basamaklı model dir. Basamaklı modelde, şizofreni hastalarının zihinlerinde, ardışık olarak yapılan bilişsel işlemlerin herhangi bir anında patolojik bir süreç olduğu kabul edilir. Şizofrenide izlenen yaygın bilişsel bozukluğun bu model ile açıklanmasında bazı zorluklar ortaya çıkmaktadır. Bu modelin geçerli olması durumunda sadece belli bilişsel alanlarda bozulmanın olması gerekirdi. Oysaki şizofrenide tek bir alandan çok birçok bilişsel alanda kayıp izlenmektedir. Bu teoriyi ileri süren araştırmacılar, ilk basamaklardan bir tanesinde sorun olması durumunda bunun yaygın olarak diğer basamakları da etkileyebileceğini iddia etmektedirler (20). Son yıllarda Cowan tarafından ileri sürülen model, şizofrenideki bilişsel işlevlerdeki kayıpların anlaşılması yönünde daha fazla kabul görmektedir (32). Bu model diğer iki modeli de içermesi bakımından hiyerarşik açıdan daha gelişmiştir. Bu modelin önemli özelliklerinden bir tanesi duyusal belleğe algı girişinin paralel olmasıdır. Bu alana giren bilgi (uyarı), fiziksel özelliklerini kaybetmeden belleğe ulaşır. Cowan kısa süreli belleği uzun süreli bellekten ayırmamış, onun içine yerleştirmiştir. Dolayısıyla kısa süreli belleğin bir parçası olan çalışma belleği (working memory) ayrı bir yerde gösterilmemiştir. Gelen uyarı dikkat odağı içinde yer alabilirse, bilinçli düzeye ulaşabilir. Dikkat odağı bilinçli bir istek ile bazı uyaranları 9

10 seçici olarak arayabilir ve daha kolay bir şekilde bilinçli düzeye çıkmasını sağlayabilir. Cowan modeline göre duyusal hafızaya giren paralel uyaranların bir kısmına kanıksanma (habituation) şansı tanınmaktadır. Diğer bazı uyaranlar ise seçici olarak aranmaktadır. Kanıksanma, bilişsel psikolojide önemli yer tutmaktadır. Kanıksanma ile beraber bazı uyaranlar bilinçli düzeye hiç gelmeden elenebilmekte veya filtre edilebilmektedir. Bu özellik ile sinyal büyük oranda gürültüden ayrılabilmektedir (20). Eğer kalabalık bir yolda gidiyorsanız ve bir arkadaşınız ile buluşacaksanız, dikkatiniz o kalabalık içerisinde arkadaşınızı bulmaya odaklanmış olacaktır. Dolayısıyla daha az önemli olan sesler ve görüntüleri fark etmememiz olasılık içerisindedir.. Aynı zamanda isminizin söylenmesine veya arkadaşınızın sesine benzer seslere karşı uyanıklığınız daha da artmış olacaktır. Burada iki farklı sistem devrededir. Bunlardan ilki filtre sistemi, diğeri ise kanıksama sistemidir. O anda size gerekli olan uyarıları fark ederek gereksiz olanları atmanıza yarayan sistem filtre sistemidir. Kanıksama sistemi ise devam eden araba sesi, satıcıların sesleri gibi uyaranları kanıksayarak bu uyaranların bilinçli düzeye çıkmasını engelleyecektir. Şizofreni hastalığında bilgi işleme sürecinin farklı aşamalarında da patolojiler olduğu görülmektedir. Erken dönemde izlenen patolojiler algı yanılsamaları gibi ileri bilgi işleme ile ilgili belirtilere yol açabilmektedir. Uyaranların erken duyusal bellekte yanlış kodlanması, ileri adımlarda oluşabilecek bu belirtilerin açıklanması olarak kabul edilebilir. Bu model bize şizofrenide izlenen bilişsel işlev kayıplarının temellerinden olan filtre işlevinin yetersizliği ve kanıksamadaki sorunları açıklamada büyük ölçüde yardımcı olmaktadır. Her iki sistemdeki düzensiz çalışma sonucunda, hastalar aşırı uyaranların etkisi altında kalmakta, bu da konsantrasyon güçlüğü, dikkat dağınıklığı, dayanma azlığı ve çabuk yorulmayla sonuçlanmaktadır (20). Bu temel bilgileri ayırt edemememe ve işleyememe, şizofrenik bireylerin kalabalıkta, dışarıdan gelen aşırı uyaranla başa çıkamamaları nedeniyle kendilerini gergin ve sıkıntılı hissetmelerine yol açmaktadır (16) yılında şizofreni hastalığında görülen yıkım ve defisitlerin hastaların işlevselliklerini nasıl etkilediği üzerine çalışan klinik psikolog David Shakow ( ) dikkati daha geniş anlamda tanımlamıştır. Dikkat, bilgiye karşılık verme yeteneği olarak ele alındığında; içeri alınan uyarıyı sınırlama ve konsantrasyonu sürdürmeyi koordine eder. Bu nedenle dikkatteki bozukluklar şizofreni hastalarında kognisyon ve algı koordinasyonunda yetersizlikle kendini gösterir. Daha üstteki düzenleyici bilişsel işlemleyici kısımlarda (Higher order sets), yetersizlik olunca temel başa çıkma becerilerinde sorun olur ve ikisi birbirini etkiler. Bu nedenle şizofrenik hastalar, birbirini takip eden sunumlardaki gelen bilgileri organize edemez. Ya da gelen bilgiler arasındaki ilişkiyi göremez. Dikkat alanındaki bu sorunlar şizofrenik hastanın kaotik bir şekilde algılamasına ve davranmasına yol açar. Örneğin bu kaotik yapı nedeniyle yemek yapmakta zorlanırlar (16) 1965 te Shakow ve McCormik şizofrenik hastaların düzensiz aralarla gelen ışık uyaranlarını daha iyi ayırt ettiklerini saptamışlardır (Cross-over effect). Shakow bu durumu şöyle açıklamıştır. Şizofrenik hastalar; yüksek fonksiyonellik gerektiren işlerde zorlanma yaşarlar. Başka bir deyişle kesin bir şekilde davrandıkları ya da bir karar aldıkları zaman sonraki adımda ne olacağını çoğunlukla tahmin edemezler. Örneğin sosyal desteği olmayan 10

11 ve hastaneye yatırılan şizofreni hastalarının, yatışları sırasında sonucunun ne olacağını düşünmeden sürekli taburculuk zamanlarını sorması psikiyatri servislerinde sık görülür. Taburculuk zamanı yaklaştıkça, hastane dışında yaşamla başa çıkmakta zorlanacaklarını fark ettikleri için hastanın anksiyetesi artar (16). Neuchterlein ve Dawson (1984), şizofrenideki dikkat sorunlarını açıklamada yeni bir model önerisi getirmişlerdir. Dikkatteki bozukluklar, daha alt ve üst seviyelerden gelen bilginin işlemlenme yeteneğinde azalmaya bağlanmıştır. Şizofrenik hastalarda, emosyonel stres altındayken başa çıkma becerilerini kullanamama nedeniyle dikkat eksikliği görülür. Neuchterlein ve Dawson, dikkatte görülen bozukluğun şizofreniye yatkınlığı gösterdiğini belirtmişlerdir (16). Daha üst seviyedeki zihinsel süreçler üzerinde çalışan Ruckstuhl, Holm ve Hadulla, şizofrenik hastaların kavramlaştırma becerilerinde sorun olduklarını belirtmişlerdir. Kavramlaştırma alanındaki sorunları açıklamak için Somutlama Modeli (Model of concreteness) ve Aşırı Genelleme Modeli (Model of overinclusion) kullanılmıştır (16). Goldstein in (1939) Somutlama modeli ne göre, soyut düşünmede, sınıflamada, kategorize etmede yetersizlik söz konusudur. Şizofreni hastası, işaretlerin birbirleriyle bağlantısını kuramaz, bağlantısını kurduğunda ise alışılmadık, kendi somut ifadelerini kullanır (Payne 1961, 1970) (16). Cameron ın (1951) Aşırı genelleme modeli ne göre, yeni bir içerik oluşturmak için bağlantılı ve bağlantısız düşünceler işlemden geçirilir. Bağlantısız ilişkilere aşırı vurgu yapılır ve düşünceler bu modelle açıklanır. Neolojizim semantik bağlantının uzantısı olarak yorumlanabilir Aşırı genelleme, düşünme işlemini ayırt etmede ve problem çözme işleminde yetersizlikle sonuçlanan tümdengelimli sonuçlara yol açabilir. (Örneğin bir gitarı olduğu için Georges Brassens(Fransız bir şarkıcı) olduğunu söyleme) (16). Aşırı genelleme ve somutlama modelinin ortaya çıkışı farklı yollarla olmaktadır. Somutlamadan kaynaklanan sorunlar, hatalı sözcüklerin kullanımına ya da Shakow un belirttiği üst seviyelerdeki yönetici yapılara yanlış bilgi gönderilmesine yol açabilir. Diğer yandan semantik/anlamsal değiştirme, hatalı transfer, üst düzey yönetici fonksiyonlarda bozulma, işlemleyici mekanizmaların bozulması, algılayıcı filtre mekanizmasında sorun olması ve semantik organizasyonun başarısızlığı; aşırı genellemenin bir işareti olabilir Ruckstuhl (1981), Shakow un modeline benzeyen yeni bir model formüle etmiştir. Bilişsel yapı ya da düşünce işlemenin hiyerarşik bir yapılanması olduğunu belirtmiştir. Bu hiyerarşik yapı bozulduğunda içyapıdaki bireysel elementler üst üste biner ve bağlantılı maddeler, bağlantısız olanlardan ayırt edilemez hale gelir (16). Süllwold ve Huber (1986); şizofrenide görülen temel belirtilerin, gözlenebilir bilişsel bozukluklardan kaynaklandığını ifade etmişlerdir. Huber (1979) şizofrenik hastaların düşüncelerini yönlendirmesinde yetersizlik olduğunu belirtmiştir (16). 11

12 Şizofreniye bilişsel psikolojinin zeminde olduğu yaklaşımda ise, Frith (1992), şizofreni belirtilerini 3 geniş alana bölmüştür: 1)Kendiliğinden hareketi başlatmada yetersizlik (alogia and avolisyon), 2)Kendini izlemedeki (self monitoring) yetersizlik (yabancı birini kontrol eden işitsel varsanılar 3)Başkalarının niyetini anlamada yetersizlik (mentalizing) (yapısal düşünce bozukluğu, perseküsyon sanrıları) (4, 33). Frith (1992), bütün bunların altında yatan genel mekanizmanın, bilinçte ya da kendinin farkında olmada bozukluk olduğunu düşünüyordu. Harekete başlamadan önce tasarılarımızın farkında oluruz. Bu özel tür farkındalığın (kendini izleme) yokluğu, tasarlamaksızın oluşan konuşma ya da düşünce ile sonuçlanacaktır. Bu tür bir konuşma yabancı olarak algılanabilir. Bu açıklama, aynı zamanda düşünce sokulması ya da kontrol edilme sanrısı içinde geçerli olabilir (4). Goldman-Rakic (1994) primatlarda yaptıkları bilişsel araştırmalarında, şizofrenideki temel yetersizliğin; çalışma hafızasındaki bir hatadan kaynaklanan, temsillerle rehber edilen davranışın yetersizliği olduğu belirtilmiştir. Çalışma belleği, bir temsili sürekli tutma yeteneğini, planları modifiye ve formüle etme, dışarıdan gelen bir uyaran yerine içte olan fikir ve düşüncelere dayanan davranışları gerçekleştirme yeteneğini içerir. Akıldan geçen bilginin kaynağını monitorize etme çalışma belleğinin fonksiyonudur Bu yetenekteki eksiklik şizofreni belirtilerinin çeşitliliğini açıklayabilir. Örneğin akılda bir konuşma yapma ve konuşma çıktısını monitorize etme yeteneğinin olmaması dezorganize konuşmaya ve düşünce bozukluğuna yol açar. Davranışsal aktiviteleri planlama ve sürdürme yeteneğinin olmaması avolisyon ve alogi gibi negatif belirtilere yol açar. Çağrışımlı belleğe karşı, içsel ya da özel bir dışsal deneyime gönderme yeteneğinin olmaması, duysal deneyim bilincini azaltır ve sanrı ya da varsanı olarak kendini gösterebilir Deneyimlerin monitarizasyonu (otoneotik süreç), normal bilişsel fonksiyonların önemli bir parçası olup dış olayları, içsel deneyimlerden ayırmaya yardımcı olur. En temel düzeyde, konum, hareket ve vücut oryantasyonu gibi fiziksel faktörleri monitorize etmeyi sağlar. Bilginin kendi zihnimizden mi, yoksa başka bir yerden mi geldiğinin bilinmemesi hastalığın pozitif belirtilerinin çoğunun kökenini oluşturabilir (4, 16). Braff ve arkadaşları nöropsikolojiden alınan teknikleri kullanarak yeni bir tamamlayıcı model geliştirdi. Bu model beyin elektriksel aktivitesi ölçümünü özellikle uyarılmış potensiyellerin çeşitli türlerini kullanarak geliştirilen tekniklerin perspektifinden köken almıştır. Şizofrenideki altta yatan merkezi defisitin bilgi işleme ve dikkat alanında olduğunu söylemektedir (8). Yorumlayabileceklerinden daha fazla uyarı bombardımanı altında olduklarını söyleyen şizofreni hastalarının klinik gözlemlerinden kaynaklanmıştır. Sonuç olarak hatalı yorumlama sanrılara, içsel ve dışsal uyaran arasındaki karışıklık varsanıya ya da 12

13 güvenlik için geri çekilme negatif belirtilere yol açabilir. Bu gözlemin erken yorumları Broadbent filtre teorisinde yazılmıştır. Bu hastalarda bir seri işlemenin erken dönemlerinde sorunlar vardır ve psikotik ya da negatif belirtiler gibi aşağı yönde etkilere yol açar (4). Şizofreninin neo-bleulerian modeline göre nörogelişimsel anomaliler nöral devrelerdeki yanlış bağlantılardan (misconnections of neural circuits) kaynaklanır ki bu da şizofreninin tüm alt tiplerinde görülen, zihinsel aktivitenin akışkan koordinasyonunda bozulmaya (bilişsel dismetri olarak adlandırılır) neden olur (4). Andreasen ve arkadaşlarının hipotezi olan bilişsel dismetri, mental aktivitelerin uyum içinde çalışmasındaki eksiklik olarak tanımlanabilir. Bilişsel dismetriyle bağlantılı birçok hasar, mental aktivitelerde zayıf koordinasyona yol açar. Karmaşık bir düşünce için gerekli mental aktivitelerin koordinasyonunda olası bir bozukluktan söz edilmektedir. Şizofrenide dışarıdan gelen uyaranların alınması ve işlenmesi, daha önce alınmış, işlenmiş, depolanmış olan bilgilerle ilişkilendirilmesi ve bunlara dayanarak bir tepki ya da yanıt türünden eyleme geçilmesi süreçlerinde bir anormallik söz konusudur (34). Böyle bir durumda bellek, dikkat, kelime tanıma, çağrışım ve sosyal bilginin farkında olma gibi işlevlerde bir senkronizasyon bozukluğu oluşmakta ve bu bireylerde soruları yanıtlama ya da problem çözme becerisi azalmaktadır. Negatif, pozitif ve dezorganize belirtiler gibi şizofreni ile ilişkili fenomenler bilişsel dismetriye bağlı olarak gelişir. Bilişsel dismetride çeşitli bölgelerdeki nöronal devrelerde yıkım (disruption) sonucunda motor, bilişsel ve affektif belirtiler ortaya çıkar. Bu modellerdeki ortak nokta; şizofreni hastalığında temel bilişsel işlemlerde bir bozulma olduğu ve bunun da beyindeki özel bir devreden kaynaklandığıdır. Bu özel devre prefrontal korteks, birbirine bağlı diğer kortikal bölgeler, subkortikal bölgeler, özellikle talamus ve striatumdur. MRI ve PET çalışmalarında şizofreni hastalarında prefrontal korteks, talamus ve serebellumun etkilendiği gösterilmiştir (4, 34). Günümüzde yapılan çalışmalarda hala bilgi işleme sürecinin neresinde sorun olduğu gösterilememiştir. Bu zorluk şu şekilde açıklanabilir. Bilgi işleme seviyelerinde sorun olduğunda, bu otomatik olarak üst seviyelerdeki yapılanmaları da etkiler. Spaulding ve Brenner (1986); bilgi işleme sürecinin alt basamaklarında sorun olursa bunun davranışsal manifestosyonlarla kendini gösterdiğini ve üst basamaklarda sorun olursa işlevselliğin ilk seviyesinin etkilendiğini ifade etmişlerdir. Başka bir deyişle bu kapsamlı yaklaşım döngüsel ve karşılıklı etkileşim içindedirler. Bilgi işleme sistemindeki bütün seviyeler bir diğerini etkilemektedir Tüm bunların sonucu, şizofrenideki pozitif belirtilerin yanı sıra, sosyal ve bilişsel defisitler gibi negatif belirtiler ortaya çıkmakta ya da kişinin duygusal yaşamında bazı değişiklikler ve dalgalanmalar olabilmektedir. Yine bu bozuklukların şizofreni hastalarında izlenen dikkat ve gerçeği değerlendirme işlevlerindeki bozukluklardaki olası rollerinden söz edilmektedir (16). 13

14 Şizofrenide Bilişsel İşlevler Son on yılda şizofreni ve bilişsel işlevlere ilgi ve bu konudaki araştırmalar belirgin artış göstermiştir. Bununla birlikte şizofrenide bilişsel bozukluk olduğunun anlaşılması ve hatta spesifik bozukluk alanlarının anlaşılması 19. yüzyıl sonlarında şizofreninin tanımlandığı döneme dayanmaktadır (25). Şizofrenide bilişsel işlevler hakkındaki çalışmaların ilk yıllarında tartışma alanlarından biri, şizofreni hastalarının tüm testlerde aynı derecede kötü performans mı gösterdiği, yani global bir entellektüel bozukluk mu olduğu, yoksa bir veya daha fazla kritik işlev alanında mı bozukluk gösterdikleridir (25). Bu tartışma halen kesin sonuca ulaşmamıştır. Bazı araştırmacılar, şizofrenideki temel bozukluğun, tüm beceri alanlarında yaygın bir bozukluk olduğunu düşünmektedir. Başka araştırmacılar ise bellek, dikkat ve problem çözme gibi alanlarda spesifik bozukluk olduğunu ve bunun genel düşük performanstan ayrı olduğunu belirtmektedir. Dikkat, yürütücü işlevler ya da bellek bozukluklarını daha özgül bozukluklar olarak yorumlayan çalışmalar vardır. Şizofrenide görülen yürütücü işlev bozuklukları hastalıkta prefrontal korteksin temel rolüne işaret ederken, bellek işlevlerindeki bozukluklar ise temporal-hipokampal işlev kaybını göstermektedir. İlk atak hastalarında yapılan bazı çalışmalar ise bir dizi bilişsel alanda yaygın bozukluk olduğunu göstermiştir. Henüz hastalığın ilk atağını yaşayan ve antipsikotik ilaçların etkilerine maruz kalmayan şizofreni hastaları dil, dikkat, yürütücü işlevler, motor ve görsel alanlarda normalin ortalama 1.53 standart sapma altında performans göstermişlerdir (4, 25, 31). Şizofrenideki bilişsel bozuklukların durumsal ya da sürekli bir görüngü olup olmadığı tartışılmaktadır. Banaschewski ve arkadaşları dil ve /veya motor gelişimsel bozukluklarda olduğu gibi, hastalık öncesi döneme ait bozuklukların, hastalık sonrası bilişsel bozukluk şiddeti ile ilişkisini, geriye dönük çalışmalarla göstermişlerdir. Bu bulgu, daha sonraki çalışmalarla da desteklenmiş, şizofrenideki bilişsel bozukluğun temel ve sürekli olduğu; bunun psikotik belirtilerin bir sonucu değil, onlardan bağımsız olarak bulunduğu görüşü benimsenmiştir (24). Şizofreni hastalığının erken dönemlerinde başlayan bilişsel işlevlerdeki bozukluğun tam olarak ne zaman başladığı, gidişatı ve ilk psikotik epizodla bağlantısı tam olarak anlaşılamamıştır. Ayrıca ilk epizodda görülen bilişsel işlev bozukluğunun önemi net olmamakla birlikte hastalıktan önce görüldüğüne dair kanıtlar vardır. Dikkatte, bellek ve yürütücü işlevlerde eksikliklerin olduğu ve bunun da pozitif ve negatif belirtilere göre klinik gidişle daha güçlü bir ilişkisi olduğu çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir (35). Bilişsel bozulmanın ilk epizod şizofreni hastalarında da gösterilmesi (29 30,,36), hastalık belirtilerinin başlamadığı premorbid dönemden beri varolması (5) ve hatta hastalık belirtilerinin görünmediği aile bireylerinde olması (37); hastalıkla ilgili patofizyoloji çalışmalarının önemli bir kısmını bilişsel alana yönlendirmiştir. Bilişsel belirtilerin fenotipik bir marker olabileceği (38), hastalığın gidişinde de işlevsellikle ilgili bir öngörücü olabileceği hipotezi ileri sürülmüştür (14). Birçok çalışmada dikkat (6), entellektüel işlevler (39) ve kısa 14

15 süreli bellek (40) alanlarında, şizofreni belirtileri gelişmeden önce, bozukluk olduğu saptanmıştır. Davidson ve arkadaşları, İsrail'de sağlıklı genç erkeklerde askerlik incelemesi için rutin yapılan bilişsel testleri ile daha sonra şizofreni hastalığı gelişenr kişilerin bilişsel testlerini incelemişlerdir. Bu kişiler içinde şizofreni hastalığı gelişen kişilerin, sağlıklı göründükleri geçmiş dönemde yapılmış olan bilişsel testlerini değerlendirmişlerdir. Test sonuçları, hastalık geliştirmeyen kişilerle karşılaştırıldığında bozukluk olduğu saptanmıştır. Bu çalışma, erken tanıda bilişin önemini gösteren iyi bir toplum tarama çalışmasıdır (39). David ve arkadaşlarının çalışmalarında ise, İsviçre de, 1969 ve 1970 yılları arasındaki askere gitmeden önce bilişsel durumları ölçülen kişinin nöropsikolojik test sonuçları incelenmiştir. İlerde bu kişilerin 195 de şizofreni hastalığının geliştiği gözlenmiş; şizofreni gelişen ve gelişmeyen kişilerin nöropiskolojik testleri karşılaştırıldığında, şizofreni gelişen kişilerin IQ larının daha düşük olduğu ve sözel görevleri yerine getirme skorlarının daha düşük olduğu saptanmıştır (41, 42). Şizofrenide en sık etkilendiği düşünülen bilişsel işlevler; yürütücü işlevler, dikkat, algısal/motor işlemleme, vijilans (dikkati sürdürme), sözel öğrenme ve bellek, sözel ve uzamsal işlem belleği, sözel akıcılık şeklindedir. Şizofrenide tüm bu bilişsel alanları etkileyen yaygın bir bozukluk söz konusudur. Bu yaygın bilişsel bozukluk şizofrenide kortikoserebellar-talamik-kortikal döngüleri içine alan bir etkilenmeyi gösteriyor olabilir. Hem bilişsel hem de görüntüleme yöntemleri ile gerçekleştirilen çalışmalarda özellikle prefrontal korteks, talamus ve serebellumun şizofreni hastalarında etkilenen bölgeler oldukları gösterilmiştir (31). Şizofreni hastalarında işitsel varsanılar ve diğer pozitif belirtilerin şiddetinin çeşitli nöropsikolojik testlerle ölçülen bilişsel işlevlerdeki bozukluğun şiddeti ile korele olmadığı bulunmuştur (43, 44). Aynı hastaları psikotik oldukları ve olmadıkları dönemlerde değerlendiren ve sonuçları karşılaştıran çalışmalarda hastaların psikotik oldukları ve remisyonda oldukları dönemlerde benzer düzeyde bellek ve dikkat bozukluğu gösterdikleri bulunmuştur (45). Aynı hastada aktif varsanıları varken ve daha sonra varsanılar kaybolduğunda aynı düzeyde bilişsel bozukluklar varsa varsanı, şiddetleri değişebildiği için stabil bir bilişsel bozukluğa neden olmaz. Bu da bilişsel işlevlerdeki bozulmanın psikotik belirtilere bağlı olmadığını göstermektedir. Sonuç olarak bilişsel işlevlerde bozukluklar varsanılar gibi pozitif psikotik belirtilerden önce, belirtiler sırasında ve sonrasında vardır ve şiddeti de pozitif belirtilerin şiddeti ile ilişkili değildir (25). Bilişsel işlevlerin farklı alanlarını ölçen testlerdeki performansın pozitif belirtilerin şiddetinden çok negatif belirtilerin şiddeti ile ilişkili olması olasıdır (44). Bunun bir açıklaması bilişsel testlerdeki düşük performansın negatif belirtilerin bir işlevi olması ve ikisinin aslında birbirinden tam ayırt edilemediğidir. Bilişsel belirtiler ve negatif belirtilerin tanımında da örtüşme vardır. Affekt düzleşmesi bilişsel performans ile en az koreledir (46), oysa aloji, sosyal ve mesleki defisitler daha fazla koreledir (47). Aynı zamanda, hastalar uzun süreli psikiyatrik tedaviden sonra toplum içine döndüklerinde negatif belirtileri düzelmekte veya değişmemekte, fakat bilişsel işlevleri değişmemekte veya kötüleşmektedir. Bu da negatif belirtilerin çevresel ve sosyal durumlara ikincil olabileceğini, bilişsel işlevlerin ise bunlardan 15

16 etkilenmediğini göstermektedir (25). Mohammed ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada pozitif, negatif ve dezorganize belirtilerle bilişsel defisitler arasındaki ilişki araştırılmış ve negatif belirtilerle düşük performans arasında zayıf bir ilişki saptanmıştır (49). Birçok çalışma şizofreni hastalarının görsel ve işitsel bilgi işleme, sözel beceriler ve çalışma belleğini ölçen testlerde ayırt ettirici defisitler gösterdiklerini saptamıştır (25). Sağlıklı kontrollerle karşılaştırıldığında şizofreni hastalarının entelektüel işlevleri ölçen testlere göre bellek işlevlerini ölçen testlerde daha düşük performans gösterdikleri bulunmuştur (49). Bazı şizofreni hastaları hastalık öncesi duruma göre entelektüel azalma göstermekle birlikte bazıları göstermemektedir (50). IQ puanları hastalık öncesi dönemle benzer olan hastalarda soyutlama ve problem çözme alanlarında belirgin bilişsel defisitler göstermektedir. Bu konuda yeterli çalışma olmamakla birlikte bazı son bulgular göstermektedir ki bilişsel bozukluklar şizofrenide diğer hastalık belirtilerinden daha yaygındır (25). Psikozu olan kişilerde nöropsikolojik defisitler tüm disfonksiyon aşamalarında bulunmaktadır ve tedaviye yanıtı etkileyen rezidüel belirtilerdir (14). Bunu destekleyen çok az veri olmasına rağmen antipsikotik tedavinin bilişsel işlevlerdeki bozuklukların nedeni olduğu inanışı da yaygındır. Ampirik literatür göstermektedir ki gerçekte tipik antipsikotik ilaçların şizofrenideki önemli bilişsel işlevlerinin çoğu üzerinde etki göstermemektedir (51). Dikkat ölçümlerinin kısıtlı bir alt grubu, tipik antipsikotik tedavisinden etkilenmektedir (12, 52) ve tüm bu ölçümlerde tedavi ile düzelme saptanmıştır. Antipsikotik tedavinin bilişsel işlevlerdeki bozulmadan sorumlu olmadığını gösteren tarihsel bir gerçek de, şizofrenide bilişsel bozuklukların antipsikotik ilaçların kullanılmaya başlanmasından önce geniş bir şekilde tanımlanmış olmasıdır. Birkaç yıldır antipsikotik ilaç alan ve hayatında hiç ilaç almamış hastaları karşılaştıran çalışmalarda bilişsel testlerdeki performansları açısından fark olmadığı gösterilmiştir. Bazı bağımsız çalışmalar nöroleptik duyarlı hastaların birkaç yıldır antipsikotik tedavisi alan hastalarla benzer bilişsel bozukluk şiddeti ve profili gösterdiğini saptamıştır (53). Bu veriler de kötü bilişsel performansın antipsikotik tedavisinin sonucu olmadığını düşündürtmektedir. Aynı zamanda bu veriler, hastaların yıllarca tedavi edildikten sonra da performanslarının belirgin şekilde düzelmediğini göstermektedir (25). Şizofreninin birçok klasik tanımında düşük motivasyon, letarji ve sosyal ve eğitim başarısı ile ilgi ve eforun azaldığını gösteren başka belirtiler tanımlanmıştır. Düşük motivasyonun düşük bilişsel performansın nedeni olduğu düşünülmüşse de bunun doğru olmadığına inanmak için bazı nedenler vardır. Birincisi motivasyon düşüklüğünün klinik oranları düşük bilişsel performans ile korele değildir (47). İkincisi şizofreni hastalarının bazı farklı bilişsel testlerdeki performansı premorbid düzeyleriyle uyumludur. Örneğin okuma becerisi premorbid eğitim düzeyi ile uyumludur (54), daha önce kendilerine verilen bilgilerin tanınması da sıklıkla bozulmamıştır, oysa ipucu verilmeden gecikmesiz olarak hatırlama becerisi ağır olarak bozulmuştur. Son olarak, entellektüel performans, özellikle sözel IQ alanında, dikkat ve bellek gibi bilişsel performansın diğer alanlarından daha az bozulmuştur. Testler sırasında yeterli çabanın olmaması gibi basit bir açıklama, bazı testlerde normal bazılarında ise düşük performansı açıklayamamaktadır (25). 16

17 Yukarıda açıklandığı gibi şizofreni hastalığında görülen bilişsel defisitlerin nedeni, pozitif ve negatif belirtiler, kullanılan antipsikotik ilaçlar ve yetersiz motivasyon değildir. Bilişsel defisitler, hastalığın belirtileri başlamadan önce de görülmekte ve belirtilerden bağımsız olarak devam etmektedir. Hafif Düzeyde Bozukluk Orta Düzeyde Bozukluk Ağır Düzeyde Bozukluk Algısal Beceriler (perceptuel Çelinebilirlik (distractibility) Sözel Öğrenme skills) Tanıma Belleği (recognition Hatırlama Belleği (recall Yürütücü İşlevler (Executive memory) memory) Functions) Adlandırma Görsel-Motor beceriler Motor Hız (visuo-motor skills) Çalışan bellek Uyanıklık Hali (vigilance) Verbal Akıcılık Tablo 1: Şizofrenide bilişsel bozuklukların şiddeti (Harvey ve Sharma, 2002).Şiddet normal bireyler için ortalama değerlerden standart sapma olarak ölçülmektedir. Hafif derecede bozukluk: Normal bireylerdeki ortalamanın 1 standart sapmadan daha fazla altında olan (0.5-1) hastalar için kullanılmıştır. Bu hastalar 15 persentil ve altında yer almaktadır. Orta derecede bozukluk: Ortalamanın 2 standart sapmaya kadar altı (1-2) tanımlanır. Bu hastalar 3-5 persentilde yer alırlar. Şiddetli derecede bozukluk: Ortalamanın 2-5 standart sapma arasında olanlar için kullanılır. Şizofrenide Dikkat ve Bilgi İşlemleme Dikkat, bireyi duyu organları aracılığıyla ulaşabildiği ve bu yolla farkında olduğu fenomenal çevresinde meydana gelen uyarıcıya ya da uyarıcılara zihinsel alıcılarını yönlendirmesi olarak tanımlanabilir. Yaşam alanımız içinde yaptığımız her türlü davranış doğrudan dikkat ile bağlantılıdır. Bu özelliği açısından dikkat, bilgi işleme süreçleri kapsamında kritik öneme sahip bir süreçtir. Öyle ki yerleştirme ve tanımayla ilgili tartışmalarımız genellikle dikkat kavramını gerektirir. Belirli bir nesneyi tanımak için dikkati bu nesne üzerine yöneltmek gerekir (55). Dikkat bozuklukları şizofrenide ilk tanımlanan bilişsel bozukluklar arasındadır. Dikkat, diğer bilişsel işlevleride sınırlayabileceği için önemli bir bilişsel alandır. Dikkat, kişinin çevrede ilgili uyaranları tanımasını [bulma (detection)], diğer uyaranlardan çok bu uyarana odaklanmasını [seçici dikkat (selective attention)], işlendiği sürece dikkatini uyaran üzerinde sürdürmesini [dikkatini sürdürme (sustained attention)] mümkün kılan ve daha ileri düzey işlemler için uyaranın transferine izin veren, işlemler takımını tanımlamaktadır. Birçok çalışmada seçici dikkat, dikkati yönlendirme, reaksiyon zamanı, görsel arama ve izleme 17

18 testlerinin sonuçları şizofrenideki dikkat disfonksiyonunu desteklemektedir. Hem Kraepelin (1919) ve hem de Bleuler (1911) şizofreni hastalarının dikkatini toplamakta zorlukları olduğunu belirtmiştir. Bu dikkati odaklama bozuklukları hem uygun uyaranda dikkati sürdürme yeteneğini hem de ilgisiz uyaranlardan çok ilgili uyaranlara dikkatini verme yeteneğini içermektedir. Dikkat ve bilgi işlemleme bozuklukları tedavi almamış ilk atak hastalarında da ve şizofreni hastalarının yakınlarında da saptanabilmektedir. Ayrıca dikkat bozuklukları ve bilgi işlemlemedeki bozukluklar olasılıkla diğer bilişsel bozukluklara kıyasla daha yüksek oranda pozitif belirtiler ve düşünce bozuklukları ile yakın ilişkilidir (25, 31). Seçici dikkat (selective attention) veya odaklanmış dikkat (focused attention), dikkatin diğer çevresel uyaranları yok sayarak, bazı uyaranlara odaklanma becerisidir. Dikkati sürdürme (sustained attention) veya vijilans, hedef olan ve hedef olmayan uyaranı ayırt ederken dikkati odaklama ve sürdürebilme işlevi olarak tanımlanabilir. Vijilans bozukluğu şizofreni araştırmalarında sık bildirilen bir bulgudur. Vijilans bozukluğu sosyal problem çözme ve sosyal yetilerin kazanılması ile de ilişkili olması nedeniyle önemlidir. Vijilans bozukluğunun şizofreniye özgü olduğu, şizofrenide ataklar sırasında ve ataklar yatıştıktan sonra da belirginken örneğin bipolar bozuklukta daha çok ataklar sırasında ortaya çıktığı öne sürülmüştür (31). Vijilanstaki yetersizlik sosyal konuşmaları takip etme, tedavide yönergelerin olduğu terapi programlarında yönergeleri takip etme, işi takip etme, televizyon izleme ve müzik dinlemeyi imkansız kılar. Sonuç olarak sosyal eksiklikler, toplumsal roller ve beceri kazanmada sorunlara yol açar. Diğer bilişsel bozukluklardan farklı olarak dikkat bozuklukları, negatif belirtilerden çok, formal düşünce bozukluğu gibi dezorganizasyon belirtileri ile daha sıkı bağlantı göstermektedir. Örneğin dikkatleri kolayca dağılabilen şizofreni hastalarında formal düşünce bozukluğu daha fazladır (25). İlk psikotik epizod geçiren 37 hastayla yapılan bir çalışmada dikkat, dikkati sürdürme becerilerinde yetersizlik olduğu saptanmıştır (53). Mohamed ve arkadaşlarının çalışmalarında motor komponent olsun ya da olmasın bilişsel yönergeleri yerine getirmede yetersizlik olduğu gösterilmiştir. Motor yönergeleri yerine getirme süresi ile bilişsel yönergeleri yerine getirme süreleri karşılaştırıldığında, hastaların motor yönergeleri yerine getirme süreleri daha iyi bulunmuştur. Motor yönergede sürenin daha kısa olması, bilgi işleme süreçlerinde bir gerilemenin olmasına bağlanmıştır (48, 56). Diğer birçok bilişsel bozukluk gibi, dikkat bozuklukları da akut psikotik epizodun remisyonundan sonra da devam etmektedir. Bu kalıcı dikkat bozuklukları antipsikotik tedavisinin bir sonucu değildir, çünkü bilişsel bozuklukların diğer birçok alanından farklı olarak konvansiyonel antipsikotikler bile bazı dikkat bozukluklarını azaltmaktadır. Ayrıca dikkat bozuklukları tedavi edilmeyen hastalarda da açıkça gözlenmektedir (25). Bilişsel işlevin diğer birçok yönünden farklı olarak dikkat bozuklukları güçlü duyarlılık belirteci adayıdır (57, 58). Şizofreni hastalarının çocuklarının, çalışmalarda yagın olarak gösterildiğigibi, hem sürekli dikkat (sustained attention) hem de seçici dikkat ile ilgili 18

19 güçlükleri vardır (45). Bu konudaki en önemli veriler New York Yüksek Risk Projesi nde (New York High Risk Project= NYHRP) Dr. L. Erlenmeyer- Kimling ve Barbara Cornblatt tarafından elde edilmiştir. Bu çalışmada şizofreni hastalarının çocukları 30 lu yaşlarına kadar izlenmiştir. NYHRP psikiyatrik olarak hasta ancak şizofren olmayan kişilerin çocukları ve sağlıklı ebeveynlerin çocukları olmak üzere iki kontrol grubu içermesi açısından benzersizdir. Bu çalışma özel öneme sahip iki bulgu elde etmiştir. İlki, dikkatin çok sayıdaki ölçümlerinde bozukluk olarak tanımlanan, global dikkat sapması (global attentional deviance) nın şizofrenik ve şizofrenik olmayan ebeveynlerin çocuklarının en önemli ayıracı olduğudur. Bununla birlikte bu sonuçlar dikkatin özel alanlarının şizofreniye büyük ölçüde özgül olmadığını, ancak çoğul bozuklukların varlığının şizofreni hastalarının çocuklarını belirlediğini göstermiştir. Daha da çarpıcı olan ise 12 yaşlarından orta 30 lu yaşlarına kadar izlenen bu çocukların şizofreni ve ilgili psikozlar geliştiren ve geliştirmeyen olarak iki gruba yaklaşık %85 özgüllük ile ayrılabilmesidir (6). Global dikkat sapması olmayan şizofrenik ebeveynli çocuklar, sağlıklı kişilerin ve affektif bozukluğu olan kişilerin çocuklarından daha yüksek şizofreni riski taşımamaktadır. Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında, daha sonra şizofreni gelişenlerin 12 yaşındayken görülen dikkat sapmasının seviyesi belirgin yüksektir; ilk epizod sırasında da hafif düzeyde kötüleşmektedir. Hastalık geliştikten sonra performansta değişiklik gözlenmemektedir ki bu da hastalığın kendisinin bu ölçümü etkilemediğini göstermektedir. Sonuç olarak bu çalışmanın verileri dikkat bozukluklarının şizofreni gelişimi için potansiyel duyarlılık belirteci olduğunu ve şizofreni hastalarının çocuklarının oluşturduğu bir örneklemde bir düzeye kadar öngörü gücüne sahip olduğunu göstermektedir. Veriler aynı zamanda tek dikkat bozukluğunun prognostik önemi olmadığını ve bu popülasyondaki duyarlılık profilinin tanımlanması için bir dizi ölçüm daha gerektiğini göstermektedir. Durumu daha karışık hale getiren bir bulgu ise, şizofreni hastalarının şizofreni için yaş riskini geçecek kadar yaşlı olan akrabalarında da dikkat bozukluklarının görülmesidir. Şizofreni hastalarının daha yaşlı akrabaları ile yapılan çalışmalarda, sürekli dikkat (sustained attention) bozuklukları şizotipal kişilik bozukluğu semptomu gösterme ile korele bulunmuştur. Ne yazık ki, genel popülasyon örnekleminde şizofreninin, herhangi bir şekilde, yüksek risk örneklemi ile aynı etkinlikte öngörülebileceğine dair kanıt yoktur (25). Sonuç olarak, dikkatteki bozukluklar şizofreni hastalarında yaygındır ve hastalığın tüm seyri boyunca görülmektedir. Bu bozukluklar psikotik epizottan önce, epizod sırasında ve sonrasında görülmektedir. Şizofrenide Bellek ve Öğrenme Bellek işlevleri bilginin kaydedilmesini, depolanmasını ve geri çağrılmasını içerir. Oldukça karmaşık bir yapıya sahip olan bellek, değişik işlemlerin gerekleri ve hatırlanması gereken bilginin özelliklerine göre farklı boyutlara ayrılır. Buna bilginin kaydedilmesi ve hatırlanması arasında gereken süreye göre yakın-uzak bellek, hatırlanan bilginin özelliğine göre semantik bellek gibi örnekler verilebilir. Belleğin kavramsal bölümleri arasında tanımlanan bilginin belirli bir zaman ve yer ile ilişkili olarak hatırlandığı epizodik bellek ile kısa süreli bellek, kapasitesini kullanırken bilişsel işlemlerin yapıldığı çalışma belleği sıkça üzerinde çalışılan kavramlardır (59). 19

20 Bellek, üzerinde çalışılması en zor alanlardan bir tanesidir. Bunun en önemli nedeni, belleğin alt gruplarının çok iyi ayrıştırılamamasıdır. Diğer yandan bellek işlevlerini test ederken öğrenme işlevini bellek işlevlerinden ayırt etmek son derece güçtür. Belleği değişik açılardan bölmek mümkündür. Bu bölünmelerden bir tanesi, belleği sözel ve sözel olmayan şeklinde bölmektir (20). Her ne kadar Bleuler hastaların sözel bellek işlevlerinde ciddi bir sorun olmadığını düşünmüş ise de yapılan çalışmalarda, şizofreni tanısı almış kişilerin sözel belleklerinde ciddi performans kayıpları olduğu gösterilmiştir. Sözel bellekteki defisitlerin şizofreni patolojisinde temel bir parça olduğu düşünülmektedir. Sözel öğrenme ve belleğin ayrıntılı bir muayenesi için bireyin kısa bir öykü ya da sözcük listesini birkaç kez okuyarak yeni bilgiyi öğrenebilme kapasitesi incelenir. Ardından herhangi bir ipucu vermeden bu sözcükleri bir süre sonra kendiliğinden hatırlaması yani gecikmiş hatırlama kapasitesi ve daha sonra değişik ipuçları verilerek anımsama kapasitesi ölçülür. Şizofreni hastalarının öğrenme sırasında özellikle uygun öğrenme stratejilerini kullanamadıkları görülmektedir. Anlamsal bağlantılar kurarak bilgiyi geri çağırabildikleri ya da ipucu verilerek daha kolay hatırladıkları, ancak iradi hatırlama stratejileri üretemedikleri görülmüştür (31). Ayrıntılı olarak belleği inceleyecek olursak, belleğin implicit ve explicit formları olduğunu görmekteyiz. Explicit bellek, bilinçli olarak hatırlanan ve kelimelere dökülen yaşanan ve kaydedilen olaylar veya zihinsel süreçlerdir. Implicit bellek ise bilinçli düzey dışında gerçekleşir. Bir kelime listesi okuyarak hatırlamak, bir resim hakkında hikaye anlatmak, bir tezi sunmak birer explicit bellek görevidir. Bisiklet kullanmayı öğrenmek ise implicit belleğin bir işlevidir. Explicit bellek sözel akıcılık testleri ile sınanırken, implicit bellek ise genellikle motor testler ile sınanmaktadır (20). Explicit bellek içinde yer alan semantik bellek, yüklendiği işlemler nedeniyle bilişsel işlemlerde son derece önemli bir yer tutar. Semantik bellek kelimelerin kendisi ve anlamının depolandığı yerdir. Aynı zamanda bu kelimelerin dışarıdaki nesnelerle ilişki kurulmasında görevler üstlenmiştir (20). Semantik belleğin temporal lob yapıları ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Semantik bellek sorunlarının şizofrenide önemli bir yer tuttuğu önceden beri bilinmektedir Semantik bellekteki sorunlar formel düşünce bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur (60). Şizofreni açısından önemli bazı başka bellek çeşitleri vardır. Bunlardan biri olan işlemsel bellek (procedural memory) beceri ve motor hareketleri öğrenme yeteneğini ifade etmektedir. Parçaları görünümlerine göre sınıflamayı ve şekilleri kopyalamayı öğrenme işlemsel belleğe örnektir. Epizodik bellek çevresel ve kişisel olaylarla ilgili bellektir. Gün içerisinde neler olduğunu hatırlama, planlanan şeylerin tamamlanıp tamamlanmadığının hatırlanması epizodik belleğin işlevlerindendir (20, 25). Her bir bellek fonksiyonundan beynin farklı bölgeleri sorumlu gibi görünmektedir. Medial temporal lob, diensefalon, hipokampus ve ilgili orta hat yapılarındaki lezyonlar epizodik ve deklaratif bellek sistemlerinde (episodic and declarative memory systems) belirgin bozukluklara yol açmaktadır. Frontal lob lezyonları ise bu tip bozukluklarla daha az ilişkilidir. Bazal gangliyonlarda hasara yol açan durumlar işlemsel öğrenmedeki defisitlerle ilişkilidir. Anlamsal (semantik) bellek ve belleğe yardım etmek için anlamsal stratejileri 20