NAZAL POLİPOZİS TANILI HASTALARDA ENDONAZAL ANATOMİK VARYASYONLARIN GÖRÜLME SIKLIĞININ TESPİTİ ve TOPLUM İLE KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ)

Transkript

1 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI İSTANBUL EĞİTİM ve ARAŞTIRMA HASTANESİ I. KULAK BURUN BOĞAZ KLİNİĞİ ŞEF: DOÇ. DR. FATİH BORA NAZAL POLİPOZİS TANILI HASTALARDA ENDONAZAL ANATOMİK VARYASYONLARIN GÖRÜLME SIKLIĞININ TESPİTİ ve TOPLUM İLE KARŞILAŞTIRILMASI (UZMANLIK TEZİ) Dr. Kemal DEMİR İstanbul

2 ÖNSÖZ Asistanlığım süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, olumlu yönlendirmeleriyle bugüne gelmemde büyük emek sahibi olan kliniğimizin değerli şefi hocamız Sayın Doç. Dr. Fatih BORA'ya, Beceri ve bilgi birikimimde her zaman değerli desteklerim gördüğüm, tecrübeleriyle eğitimime büyük katkıları olan kliniğimizin değerli şef yardımcısı hocamız Sayın Op.Dr. Mehmet Fazıl YAZICI ya, II. KBB Klinik Şefimiz ve hastanemiz başhekimi Sayın Op. Dr. Özgür YİĞİT e, Bilgi ve deneyimlerini bize aktararak yetişmemizi sağlayan, kliniğimizin değerli uzmanları, büyüklerim Sayın Op. Dr. Özden US, Sayın Op. Dr. Zeki YÜCEL, Sayın Op. Dr. Erdal OLTULU, Sayın Op. Dr. Serdar CEYLAN, Sayın Op. Dr. Gökhan GÜVENER'e, ayrıca II. KBB Kliniği uzmanları Sayın Op. Dr. Emin KARAMAN ve sayın Op. Dr. Ümit TAŞKIN a, Rotasyonlarım sırasında değerli bilgilerinden yararlandığım Genel Cerrahi Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Vahit TUNALI 'ya, Göz Hastalıkları Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Kadir ELTUTAR'a, Nöroloji Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Orhan YAĞIZ'a, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Sayın Dr. Fikret KUTLU ya, Bu tezin oluşumu ve hazırlanmasında değerli yardımlarını esirgemeyen Radyolog Dr İrfan ÇELEBİ ye Yaşamımın en önemli dönemlerinden birini paylaştığım, her aşamada değerli desteklerini gördüğüm değerli kıdemlilerim ve sevgili asistan arkadaşlarıma, Asistanlığım süresince birlikte çalıştığım değerli Odyoloji teknisyeni arkadaşlarım, servisimizin ve ameliyathanemizin değerli hemşire ve personellerine, Sonsuz teşekkür ve saygılarımı sunarım. Dr.Kemal DEMİR,

3 İÇİNDEKİLER GİRİŞ...5 GENEL BİLGİLER PARANAZAL SİNÜS EMBRİYOLOJİSİ ve ANATOMİSİ Paranazal Sinüsler Maksiller Sinüsler Etmoid Sinüsler Frontal Sinüsler Sfenoid Sinüs Lateral Nazal Duvardaki Anatomik Oluşumlar Frontal Reses Ostiomeatal Kompleks Hiatus Semilunaris Unsinat Proses ve Etmoidal İnfundibulum Etmoidal Bulla Sinüs Lateralis (Retrobullar Reses) ve Ground (Bazal) Lamella Nazal Fontaneller Orta Meatus Orta Meatus Seviyesinde En Sık Rastlanan Lateral Nazal Duvar Anatomik Varyasyonları Konka Bülloza Paradoks Orta Konka Agger Nazi Hücresi Medialize Unsinat Proses Lateralize Unsinat Proses Pnömatize Unsinat Proses Hiperpnömatize Bulla Etmoidalis Haller Hücresi BURUN HiSTOLOJiSi BURUN FiZYOLOJiSi Mukosilier Transport Sistemi Ostiomeatal Kompleksin Önemi PARANAZAL SİNÜSLERİN RADYOLOJİK İNCELEMESİ Bilgisayarlı Tomografi (BT) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) NAZAL POLiPOZiS HAKKINDA GENEL BiLGiLER, TARiHÇE ve TANIM Epidemiyoloji Etyopatogenez BernoulliFenomeni Polisakkarit molekül Değişiklikleri Mukozal Temas Teorisi Enfeksiyon Alerji Asetilsalisilik Asit (ASA) İntoleransı Astım Genetik Etkiler Histopatoloji Ödematöz Eozinofilik (Alerjik) Polipler Kronik Enflamatuvar Polipler Serömüsinöz Atipili Polipler Stromal Atipili Polipler Nazal Polipte Hücreler ve Kimyasal Mediyatörler Tedavi. 39 GEREÇ ve YÖNTEM.. 40 BULGULAR...44 TARTIŞMA KARŞILAŞTIRMALAR İSTATİSTİKSEL ANALİZ..52 SONUÇ ÖZET KAYNAKLAR..56 3

4 TABLO LİSTESİ Tablo 1 : Mukosilier transportu bozan faktörler Tablo 2 : Çeşitli hastalıklarda nazal poliplerin görülme sıklığı. 32 Tablo 3: Nazal polipli hastaların klinik özellikleri. 32 Tablo 4 : Nazal poliplerin sınıflaması.33 Tablo 5 : Nazal polip oluşumundaki etyolojik faktörler. 34 Tablo 6 : Nazal polipozis tedavisinin amaçları.. 39 Tablo 7 : ideal medikal tedavinin amaçları 40 Tablo 8: Çeşitli kortikosteroidlerin antienflamatuvar güçleri ve mutat günlük dozları. 41 Tablo 9 : Polip boyutlarının, alt konkanın baz alındığı klasifikasyon 43 Tablo 10 : Hastaların Cinse Göre Dağılımı Tablo 11: Anatomik varyasyonların dağılımı 44 Tablo Konka Bülloza Alt Grupları. 45 RESİM ve ŞEKİL LİSTESİ Resim 1: Frontal ve maksiler Sinüslerin Gelişimleri...8 Resim 2: Sfenoid Sinüs Gelişimi.. 8 Resim 3: Etmoid Çatı ve Kribriform Plate Arasındaki İlişki....9 Resim 4: Frontal Reses Konumu.11 Resim 5: Frontal Resesin Burun İçine Açılış Yeri.11 Resim 6: İnfundibulum Aksiyel Kesiti..13 Resim 7: Etmoid Bulla ve Unsinat Proses..13 Resim 8 Ostiomeatal Kompleks.14 Resim 9: Lateral Nazal Duvar 14 Resim 10: Lateral Nazal Duvar (Konkalar Rezeke Halde)...14 Resim 11: Metakronize Silier Aktivite (Elektron Mikroskobu Görünümü)..21 Resim 12: Metakronize Silier Aktivite (Şematik Gösterim)..21 Resim 13: Mukus Transportu.22 Resim 14, 15, 16, 17 : Anatomik Oluşumların Tomografik İmajları.27 Resim 18, 19, 20 : Anatomik Oluşumların Tomografik İmajları...28 Resim 21, 22, 23 : Anatomik Oluşumların Tomografik İmajları..29 Resim 24: Mısır Hyeroglifleri Resim 25: Nazal Polipektomi İçin Hipokrat ın Kullandığı Teknik 31 Resim 26: Orta Konkayla Lateral Nazal Duvar Arasındaki Temas 35 Resim 27: Bilateral Haller Hücresi. 45 Resim 28: Bilateral Hiperpnömatize Etmoid Bulla Resim 29: Bilateral Agger Nazi..46 Resim 30: Bilateral Vertikal Konka Bülloza.. 47 Resim 31: Bilateral Gerçek Konka Bülloza 47 Resim 32: Bilateral Pnömatize Unsinat,Bilateral Paradoks Konka,Sağ Maksiller Sinüzit

5 GİRİŞ Nazal polipler, nazal mukozanın kronik enflamatuvar reaksiyonları neticesinde ödematöz hipertrofi ile oluşan, nazal kaviteye ve paranazal sinüslere sarkan kitlelerdir. Nazal polipler, insanlık tarihinin bilinmezlerinden biri olarak kabul edilmektedir. Tip l allerji, aspirin veya diğer nonsteroid antienflamatuvar ilaçlara (NSAİİ) karşı intolerans, astım, kistik fibrozis gibi birçok hastalıkla görülebilmekte ve altta yatan hastalığın durumuna göre histolojik farklılık göstermektedir. Nazal polipler birçok hastalığın ortak patolojik bulgusudur. Nazal polip, eski yunancadaki "polypous", çok ayaklı (poly: çok, pous:ayak) kelimesinden türemiştir. Hipokrat (M.Ö ) nazal poliplerin ateş, su, toprak ve hava arasındaki dengesizlik sonucu olduğunu bildirmiştir 'lerin başında bir neoplazm olarak kabul edilen nazal polipler, 1854 yılında Paget tarafından büyük kısmı benign tümörler olarak tanımlanmıştır yılında Woakes nazal poliplerin tümör olmadığını, enflamatuvar lezyonlar olduğunu ileri sürmüştür yılında Voltani nazal poliplerin astma ile birlikte görülebildiğini, 1922 yılında da Widal ve arkadaşları astma, aspirin intoleransı ve nazal poliplerin birlikte sık görüldüğünü bildirmiştir 1. Günümüzde halen nazal poliplerin nedeni tam olarak anlaşılamamış, histopatolojik çalışmalar birbirinden çok farklı karakterde polip tipleri olduğunu ortaya koymuştur. Yakın zamanlara kadar tedavide ön planda olan cerrahi yöntemler tek başına istenilen sonucu verememiştir. Nazal polipozisin etyolojisi henüz tam olarak açıklanamamıştır. Ancak yapılan yoğun immunohistokimyasal çalışmalar sonucu; poliplerin, eozinofiller başta olmak üzere nötrofiller ve mast hücrelerinden oluşan tipik bir kronik enflamatuvar yapı gösterdiği ortaya çıkmıştır. Kronik enflamatuvar bir hastalığın tedavisinde medikal önlemlerin ön planda tutulması ise tartışmasız kabul edilecek bir gerçektir. Nazal polipozis medikal tedavisinde ilk başvurulacak ilaç grubu, antienflamatuvar ilaçlardır. Öncelikli olarak düşünülmesi gereken ve nazal polipozis tedavisinde etkinliği kanıtlanmış olan tek ilaç grubu steroidlerdir. Nazal polipozis tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar antihistaminikler, antilökotrienler ve son yıllarda antienflamatuvar etkileri nedeniyle nazal polipozis tedavisinde kullanılmaya başlanan makrolidler ile de oldukça iyi sonuçlar alınmaktadır. Nazal polipozisin günümüzde kabul edilen tedavisi medikal önlemler ile cerrahi yöntemlerin, her olguda ayrı ayrı değerlendirmek kaydıyla, kombine edilmesidir. Anatomi biliminde tüm vücutta olduğu gibi nazal kavitede de varyasyonların olduğu bilinmekte, tek başına bulunup, asemptomatik kalarak kişinin yaşam konforunu etkilemediğinde patolojik kabul edilmeyen ve bu nedenle de çoğunlukla insidentel olarak tespit edilen bu yapıların sinonazal hastalıkların etyolojisinde yer alıp almadığı ise halen araştırılmaktadır. Bu varyasyonlar direkt endoskopik görüntüleme ile ortaya konulamamaktadır. Burada hastalığın derecesini ve anatomik varyasyonları ortaya koymada mükemmel görüntüleme sağlayan yüksek rezolüsyonlu paranazal sinüs Bilgisayarlı Tomografinin (BT) nin önemi gittikçe artmakta ve röntgen grafîlerinin bu varyasyonları göstermede yetersiz kaldığı anlaşılmaktadır (6-8). Özellikle koronal plandaki BT anatomik varyasyonları ve mukozal anormallikleri iyi bir şekilde ortaya koymaktadır(8). 5

6 Bizim çalışmamızda polikliniğimize burun tıkanıklığı şikayetiyle başvuran, anamnezinde sistemik hastalık olmayan ve sürekli ilaç kullanımı gerektiren bir tanı almamış, yapılan KBB ve baş boyun muayenesinde nazal polipozis tespit edilip başka bir patolojinin görülmediği; nazal kavite ile sinüzal yapıların durumunu ortaya koymak ve poliplerin orijin, lokalizasyon ve yayılımını belirlemek amacıyla bilgisayarlı paranazal sinüs tomografisi çekilmiş olgularımızdan, poliplerin lokalizasyonu bozulmadan yapılan punch biyopsilerin sonucunda enflamatuvar nitelikte olduğu kesinleşenler incelemeye dahil edilmiş, sitopatolojik incelemede malign neoplazi olduğu belirlenenler; İnverted Papillom ya da diğer destrüktif veya invazif davranış gösterebilecek hastalıkların tespit edildiği olgular ve standardizasyonu sağlamak amacıyla sinüslere yönelik geçirilmiş operasyon veya maksillofasial travma anemnezi olan olgular ise inceleme dışında bırakılmıştır. Bu çalışmadaki amacımız, a) Nazal polipozis tanısı almış hastalara diagnostik amaçla çekilen bilgisayarlı tomografilerden (BT) faydalanarak bu hastalarda sinonazal strüktürde tespit ettiğimiz anatomik varyasyonları ayrıntılı olarak değerlendirmek, b) Bu varyasyonları sınıflayarak her biri için ayrı ayrı rastlama sıklığı değerlerini tespit etmek, c) Polipozisli olgulardaki varyasyon sıklık değerlerini, belirtilen varyasyonların literatürde bildirilmiş rastlantısal toplum değerleriyle karşılaştırmaktır. 6

7 GENEL BİLGİLER 2.1.PARANAZAL SİNÜSLERİN EMBRİYOLOJİSİ VE ANATOMİSİ Paranazal Sinüsler Paranazal sinüslerin anatomisi vücudun diğer bölgelerinin anatomileri gibi daima aynı olmayıp kişilere ve yaşa göre değişkenlik gösterir. Burnun her iki tarafında 4 ayrı paranazal sinüs vardır. Bunlar frontal, ön ve arka etmoid, maksiller ve sfenoid sinüslerdir. Bu sistemin görevinin ne olduğu tartışmalıdır. Baş bölgesinin total ağırlığını azalttığı ve mukoza yüzeyinin genişlemesini sağladığı düşünülmektedir Maksiller Sinüsler İntrauterin hayatın 17. gününde orta meatustan dışa doğru olan gelişimiyle ortaya çıkar. Doğumda maksiller sinüsün hacmi 6-8 cm3 dür. Bu sinüslerin içi sıvı ile dolu olduğundan konvansiyonel radyolojik inceleme ile değerlendirilmeleri zordur. Sinüs gelişimi bifaziktir, ilk gelişimi 3. yaşta, ikinci ve esas gelişimi kalıcı dişlerin çıkışıyla ilişkili olarak 7-18 yaşları arasında tamamlanır. Erişkinlerde sinüs büyüklüğü 34x33x23 mm, hacmi ise ml dir. Sinüsün dış kenarı bir yaşında iken medial orbita duvarının altında yer alır. Dört yaşında infraorbital kanalın lateraline geçer, dokuz yaşında maksiller kemiğe ulaşır, inferior uzanımı, dokuz yaşında sert damak seviyesindedir. Maksiller sinüsün gelişimi kalıcı dişler çıktıktan sonra maksiller alveolusun pnömatizasyonu ile tamamlanır ve maksiller sinüsün tabanı nazal kavite tabanının 4-5 mm kadar altma iner. Ancak % 35 olguda aynı seviyede veya daha yukarıda yerleşimlidir.15 Maksiller sinüs biçim olarak üç duvarlı piramide benzer. Bu piramidin tabanı nazal kavitenin lateral duvarı tarafindan oluşturulurken, apeksi ise zigomatik proçese doğru yönlenmiştir. Ön duvarı oldukça incedir. Maksiller sinüs medialde nazal kavite, lateralde ise zigoma ile komşudur. Ön duvarı kanin fossa ile ilişkilidir. Posterior duvar sinüsü infratemporal ve pterigomaksiller fossanın içeriğinden ayırır. Maksiller sinüs altta oral kavite ile komşudur. Alt duvar dişlerle ilişkili olup, erişkinlerde l. molar diş kökü ile her zaman, 2. premolar diş ile bazen bağlantılı olabilir. Maksiller sinüs üstte ise orbita ile komşudur. Maksiller sinüs ostiumu medial duvarın posterior superior parçasında bulunur ve etmoid infündibulum aracılığıyla orta meatusa açılır. Maksiller sinüs ostiumu infündibulumun posterior parçasına drene olur. Bu doğal ostiuma ilaveten % arasında aksesuar ostium olabilir. Çoğu sinir ve kan damarı sinüse ostium ya da nazoantral duvarın membranöz parçası yoluyla girerler. 7

8 Sinüsün çatısı veya üst duvarı tabana göre iki kat geniştir ve orta kısmında bu kemik duvarın içinde uzanan bir oluktan infraorbital sinir geçer3. Resim 2 : Sfenoid sinüs gelişimi (14) Resim l : Frontal ve maksiller sinüslerin gelişimleri(19) Etmoid Sinüsler Etmoid hücreler fötal hayatın 3. yada 4. ayında orta ve üst meatus bölgelerinde lateral nazal duvarın invaginasyonu olarak ortaya çıkarlar. Doğumda etmoid sinüsler mevcuttur ve içleri sıvı ile doludur.16 Etmoid hücrelerin yer aldığı etmoid kemik anatomik olarak 4 parçadan oluşur: Perpendiküler plak, horizontal lamina ve iki lateral labirent. Etmoid hücreler, labirent parçasında yer alırlar. Labirentin dış yan yüzü lamina papiraseayı oluşturur, iç yan yüzünde üst ve orta nazal konka, unsinat proses bulunur. Bazen üst konkanın üzerinde konka nazalis suprema diye dördüncü bir konka olabilir 17. Etmoid sinüsün çatışı ön kafa çukurunun tavanını oluşturan frontal kemiğin fovea etmoidale denilen kısmı tarafından meydana getirilir.13 Krista galli, orta hatta ve falks serebriye yapışarak, 2 frontal lobu birbirinden ayırır ve koronal BT lerde etmoid sinüsler için önemli bir kılavuz noktasıdır. Çünkü sfenoid sinüs görüntüye girmeden önceki pencerede krista galli sonlanmaktadır. Kribriform plate, birçok delikten oluşan ve adeta elek gibi bir yapıya sahiptir. Bu deliklerden geçen olfaktor sinir lifleri orta ve üst konkanın hem lateral hem de medial yüzlerinden aşağıya doğru inerler. Kribriform plate, lateralde etmoid sinüs tabanı ile birleşmek üzere yükselir ve lateral lamellayı oluşturur. Etmoid çatı orbitaya, yani laterale doğru gittikçe kalınlaşmaktadır. Bu nedenle etmoid çatının laterali, medialine göre yaklaşık 10 kat daha kalındır1,39. Duramater, kafa kaidesine gevşek olarak bağlanmıştır, ancak olfaktor fossada, özellikle anterior etmoidal arter ve dalları etrafinda dura hem incedir, hem de kemiğe sıkı bir şekilde yapışmıştır. 8

9 Her türlü endonazal cerrahide anterior etmoidal arter ve çevresindeki yapılar en az direnç gösteren yapılardır. Etmoid çatı ile kribriform plate arasındaki ilişki 3 şekilde olabilir ( Keros smıflandırması) (resim 3) 20 Resim 3 : Etmoid çatı ve kribriform plate arasındaki ilişki Tip l : % 12 oranında görülür. Kribriform plate ve etmoid çatı eşit seviyededir.. Tip 2 : Etmoid çatı, kribriform plate üzerindedir ve % 70 oranında görülür. Tip 3 : % 18 oranında görülen en riskli şekildir. Krista galli etmoid çatının Altındadır20. Etmoid hücrelerin medial sınırını orta konkanın üst yapışma yeri oluşturur. Lateral sınır ise lakrimal kemik ve lamina papirasea tarafindan oluşturulur18. : :. Etmoid hücreler bu çizilen sınırların dışında da gelişmiş olabilirler. Bazı hava hücreleri etmoid kemik tarafindan tamamı ile örtülmez, bunlara ekstramural hücreler denir. Lamina papirasea arka etmoidal hücreleri örter ki buna intramural hücreler denir18. Genel olarak etmoid sinüsler ön, orta ve arka grup olarak üçe ayrılır. Ancak genel olarak bir çok otör tarafindan ön ve orta gurubun ikisine birden ön etmoid hücreler adı verilir. Ön hücreler sayıca çok, ancak hacim olarak daha küçüktürler. Ön ve orta grup genellikle 2-8 adet, arka grup İse 1-8 adet hücre içerir. Ortalama sayıları her bir tarafta 3 ile 15 arasında değişmektedir. Ön etmoid hücreler daha çok etmoid infundibuluma, orta etmoid hücreler bulla etmoidalisin üzerine, arka etmoid hücreler ise üst meatusa drene olurlar. Ön etmoid hücreler 3 hücre grubu içerirler; frontal hücre,infündibuler hücre ve bullar hücre. En öndeki intramural etmoid hücre, frontal sinüse anterosuperior uzanan frontal reses hücresidir. Frontal sinüs bu hücreden çıkar. Bunlar lakrimal kemik ve maksiller kemiğin frontal proçesini pnömatize ederler. Arka etmoid hücre arka etmoid ve orta konkanın posteriorunu kapsar. Sfenoid sinüs bazen etmoidal hücre tarafından çevrilebilir ve buna 'onodi' hücresi denir21. :

10 Ön ve arka grubu ayıran çizgi antero-superior yönde etmoidal blok boyunca uzanan ve aynı zamanda orta konkanm yapışma yerine destek görevi gören "bazal lamella' ya da 'ground lamella' dır. Ön hücreler bu lamelin önünde ve aşağısında, arka hücreler ise bu lamelin arkasında ve yukarısında yer alır. Doğumda 3 ya da 4 etmoidal hücre vardır. Yenidoğandan itibaren etmoid hücreler yaş ile büyümelerine karşın, unsinat, infundibulum, hiatus semilunaris ve bulla etmoidalis gibi yapılar ise doğumda gelişmiş olduklarından ostiomeatal kompleks yapısında sonradan fazla değişiklik olmamaktadır yaşına gelindiğinde ön grup etmoidler ve arka grup etmoidler ortalama 20x22x10 mm'lik yetişkin boyutlarına gelmiş olurlar. Ortalama volüm ml'dir Frontal Sinüsler Frontal sinüslerin oluşumu fetal hayatın 3-4. ayında başlar, havalanması yaklaşık iki yaş civarında saptanır, son şeklini pubertenin geç dönemlerinde kazanır. Bir etmoid hücrenin ekstramural genişlemesinden veya frontal reses bölgesinde oluşacak invaginasyon ile şekillenir. Tek veya çift taraflı aplazi görülebilir (%3-15). Asimetrik gelişim sık rastlanan bir özelliktir. Genellikle bir septum ile ikiye ayrılır. Sağ ve sol taraf arasında anatomik bir ilişki yoktur, her birinin drenajı ayrıdır. Frontal sinüsün drenaj sisteminin şekli embriyolojik gelişimine bağlıdır 22,23 Erişkin frontal sinüsün ortalama boyutları ; 28 mm yükseklik, 24 mm genişlik ve 20 mm derinliktedir. Frontal sinüsün burun içine açılış yeri % oranında frontal reses veya daha ender olarak ön etmoid hücrelerdir 3. Frontal reses, ayrı bir kemik yapı olmayıp ön etmoid hücreler arasında yer alan ve frontal sinüse ostium ile bağlanan bir boşluktur (Resim 4, 5). Frontal resesin medial sınırının orta konkanın ön lateral yüzü, lateral sınırını lamina papirasea'nın anterior superior kısmı ve ön sınırını agger nazi hücresi oluşturur. Agger nazi hücresinin üzerinde frontal sinüs içine doğru uzanan infraorbital etmoid hücreler olabilir. Frontal sinüs ostiumu genellikle frontal resesin anterosuperior uzantısında bulunur ve frontal resesin burun içine açılımı da unsinat prosesin pozisyonuna göre orta meaya veya direkt olarak etmoid infündibuluma olmaktadır20.

11 Resim 4 Frontal reses,ön etmoid hücreler arasında yer alan ve frontal sinüse ostium ile bağlanan bir boşluktur20 Resim 5 :Frontal resesin burun içine açılış yeri Sfenoid Sinüs İntrauterin 4. ayda nazal kapsülün arka kısmında sfenoid kemik içine doğru girinti oluşmasıyla başlar 24. Doğumda sfenoid kemik havalanması olmayıp 3 yaşından itibaren büyümeye başlar ve erişkin boyutlara adolesan dönemde ulaşır. Ortalama sfenoid sinüs boyutları ; 20 mm yükseklik, 23 mm derinlik, 17 mm genişliğindedir. Hacmi 0,1-30 ml arasındadır25. Sinüs genişledikçe genişleme miktarı ile paralel olarak karotid arter ve optik sinir lateral duvar üzerinde kabarıklık meydana getirir. Optik sinir sinüs üst duvarı lateralinde arkaya ve mediale doğru seyreder. Bunun altında a.karotis'in kabarıklığı görülür. A.karotis üzerinde % 22 oranında defekt bulunduğu bildirilmiştir. Defektler birkaç milimetreden a.karotis üzerinde hiç kemik bulunmamasına kadar farklı boyutlarda olabilir. Sfenoid sinüs sfenoetmoid resese drene olur. Ostium yaklaşık olarak 2-3 mm çapında olup, sinüs tabanından mm yukarıda, nazal septumun 4-5 mm lateralinde yerleşir. Sfenoid sinüsün ostiumunun yeri tabandan mm yukarıda olduğu için sinüs içi drenaj, mukosilier aktivite ile olmaktadır. Orta konka arka ucu pnömatize olursa sfenoid ostiumun görülmesini engelleyebilir. Ostium burun tabanından 30 derece yukarıda aranmalıdır. Üç tip sfenoid sinüs havalanması görülmektedir. Konkal tipte havalanan kısım çok az ve sella tursika önünde olup aralannda kalın kemik mevcuttur. Presellar tipte sellanın sinüs içinde hiçbir kabarıklığı yoktur. Postsellar tipte ise beyin sapı ile sinüs arasındaki kemik oldukça incedir. Konkal tip havalanma % 5, presellar tip havalanma % 23, postsellar tip havalanma ise % 67 oranında görüldüğü bildirilmiştir14.

12 Lateral Nazal Duvardaki Anatomik Oluşumlar Burun lateral duvarı anatomik olarak kompleks bir yapıdır. Nazal kavitenin yan duvarları önde nazal kemik, maksillanın frontal proçesi ve lakrimal kemiği içerir. Lakrimal kemik posteriorunda yan duvarı etmoid labirent, maksilla ve inferior konka oluşturur. En arka bölümü ise palatin kemiğin perpendiküler lameli ve sfenoid kemiğin medial pterygoid tabakası oluşturur. Nazal kavite içinde yan duvarlardan uzanan konkalar, geçişi meatuslara veya hava kanallarına böler. Üst ve orta konka etmoid kemiğin parçalarıdır. Alt nazal konka ise ayrı bir kemiktir 21. Alt, orta ve üst konkalar ile bu konkalar arasında yer alan meatuslara sırasıyla alt, orta ve üst meatus denir. Bazı olgularda supreme konka ve meatus varlığı gösterilmiştir26. Alt meaya, nazolakrimal kanal ile lakrimal kese, orta meaya ön grup paranazal sinüsler (frontal, maksiller, ön etmoid), üst meaya ( resessus sfenoetmoidalis ) arka grup paranazal sinüsler ( arka etmoid, sfenoid) drene olur13,10,27. Supreme meatusun varlığında ise sfenoid sinüs ostiumu buraya drene olur Frontal Reses Frontal sinüsler orta mea ile frontonazal kanal denen bir pasajla bağlanırlar. Bu bağlantı tam bir kanal değildir, sinüsle orta meatus arasında bir ara kanaldır. Frontal reses denen yer aslında anterior etmoid kompleksin bir parçası ve frontal sinüsle anatomik olarak yakın ilişkili bir bölümdür. Frontal sinüsler doğumda gelişmemiştir ve 2. yılda frontal sinüs frontal reses hücrelerinden büyümeye başlar. Frontal sinüs ostiumu frontal resesin anterosuperior bölümünde yer alır21. Frontal resesin medial sınırı orta konka ve onun önündeki yapışma yeridir. Arka sınır üstte kafa tabanı tarafından oluşturulurken, ön sınır ise agger nazi tarafından oluşturulur. Frontal infündibulum frontal sinüsün alt tarafinda frontal sinüs ostiumuna doğru olan huni biçiminde bir daralmadır ve frontal sinüsün içindeki bir oluşumdur. Sagittal kesitte frontal reses içe doğru ters-yüz edilmiş bir huni biçimindedir. Frontal reses frontal infündibulum ile birlikte ele alındığında, bir kum saati biçimindedir ve en dar kısmı frontal sinüs doğal ostiumunun olduğu yerdir. Burada infündibulumun görevi ostiuma doğru yumuşak bir geçiş yapmak ve ani bir daralma yaratmamaktır 5. Frontal sinüs frontal resesdeki frontal sinüs ostiumuna boşalır.

13 Unsinat prosesin pozisyonuna bağlı olarak frontal reses doğrudan orta meatusa yani unsinat prosesin medialiyle orta konka arasından açılır.bazen de direkt olarak etmoid infündibuluma açılır 2,3,4,7,12,29 fl4} Resim 6 - infündibulum aksiyel kesit 14 1 : hiatus semilunaris 2 :Etmoid infündibulum up : Unsinat proses, ip : Lamina papirasea eb : Etmoid bulla, ok : Orta konka s ; Septum Is : Lateral sinüs Resim 7 : (a-b) Orta konka, medial bazal lamella boyunca yukarı doğru kaldırılırsa etmoid bulla ve unsinat proses göze çarpar20

14 Resim 8 : Ostiomeatal kompleks Orta konka yukarı kaldırılmış (kadavra)1 1- Üst konka 2- Orta konka 3- Alt konka 4- Etmoid bulla 5- Unsinat proses 6- hiatus semilunaris 7- Agger nazi ssph: Sfenoid sinüs fp :Arka nazal fontanel sf :Frontal sinüs Resim9:Lateral nazal duvar Orta konka askıya alınmış ve unsinat proses Eksize edilmiş (kadavra)1 2- Orta konka 4Etmoid bulla 7-Agger nazi 8- Frontal reses 9- Lateral sinüs a,b,c: infündibulumda küçük resesler of :Frontal sinüs ostiumu fp :Arka nazal fontanel om :Maksiller sinüs ostiumu Resiml0:lateral nazal duvar (konkalar rezeke)1 l- Arka fontanelde geniş aksesuar ostium 2-Arka etmoid hücreler 3-Üst meatus 4- Supreme meatus 5- Rezeke orta konka 6- Rezeke üst konka 7Supreme konka X,',an: Agger nazi "İrf: Frontal reses hs : Hiatus semilunaris be: Bulla etmoidalis pu: Unsinat proses

15 Ostiomeatal Kompleks Ostiomeatal kompleksin obstrüksiyonunun etmoid, frontal ve maksiller sinüzite neden olacağı fikri FESS7 in temelini oluşturur. Ostiomeatal Kompleks; Medialde orta konka Lateralde lamina papirasea Arka ve üstte orta konkanın bazal laminası Önde unsinat proses Üstte fovea etmoidalis tarafından çevrilen bölge olarak tanımlanır. Ostiomeatal kompleksin ön ve alt kısmı açıktır 30,31,32. Ostiomeatal kompleks çeşitli otörlerce orta meatus - anterior etmoid kompleksi diye de adlandırılmıştır. Frontal, etmoidal ve maksiller sinüs drenajının kesiştiği orta ve alt konka arasındaki alandır. Ostiomeatal kompleksin bir çok alanlarında iki mukozal tabakanın her biri diğeri ile temas etmektedir. Böylece mukosilier klirensin lokal olarak bozulması ihtimali artmaktadır. Sekresyonlar bu alanda birikmekte, ostium kapalı olmasa bile enfeksiyon için potansiyel bir risk oluşturmaktadır21, Hiatus Semilunaris Unsinat prosesin arka kenarı serbesttir, keskin kenarlıdır ve herhangi bir kemik yapıyla eklem yapmaz. Bulla etmoidalisin ön ve alt yüzleri ile komşudur. Hiatus, unsinat prosesle bulla etmoidalis arasında 1-2 mm genişlikte iki boyutlu bir yarık şeklindedir 35. Bu nedenle hiatus semilunaris, etmoidal infundibuluma erişilen bir kapı gibidir Unsinat Proses ve Etmoidal İnfündibulum Lateral nazal duvarda orta konka rezeke edildiğinde hemen göze çarpan yapılardan birisi unsinat proses diğeri etmoid bulladır, unsinat proses önden arkaya yukarıdan aşağıya doğru sagittal planda olta iğnesi gibi uzanan ince bir kemik yapıdır. Büyüklüğü oldukça değişkendir. Yüksekliği 1-4 mm ve uzunluğu mm dir. Arka üst kenarı içbükeyliği boyunca etmoidal bullanın ön yüzüne paraleldir ve aralarında 1-2 mm genişliğindeki hiatus semilunarisi oluşturur. Arka kısmı palatin kemiğin lamina perpendikülarisine yapışırken, aşağıda ise alt konkanın karşısına gelen çıkıntısına yapışır. Yukarı çıkan öndeki dışbükey kenarı ise lakrimal kemiğe kadar uzanır ve lateral nazal kemik duvara yapışıktır. Unsinat prosesin ön üst kenarı orta konka yapışma yerinin arkasında kalır ve endoskopide görülmez. Bu üst kısım kafa tabanına kadar uzanabilir yada laterale dönerek kısmen yada tamamen lamina papirasea'ya yapışabilir. Bazen mediale dönerek orta konkaya da yapışmaktadır. Nazal lateral duvarda, unsinat prosesle alt konka arasında sadece mukoperiost ile kaplı membranöz bölgeler vardır.

16 Fontanel olarak adlandırılan bu bölgeleri, alt konkanın etmoidal prosesi ön ve arka olmak üzere ikiye ayırır. Maksiller sinüs doğal ostiumu genellikle arka fontanelin ön kısmına açılır. Aksesuar ostiumlar da çoğu kez arka fontanelde gözükmektedirler14. Etmoidal infundibulum, nazal lateral duvarda ön etmoid bölgedeki üç boyutlu yarık şeklinde bir açıklıktır. Medial duvarının tamamını unsinat proses yapar. Lateral duvarın büyük kısmını lamina papirasea yaparken, bu duvarın üst kısmını maksillanın frontal prosesi ve nadiren ön üst kısmını lakrimal kemik yapar. Unsinat prosesin ön kenarı lateral duvara yapıştığında etmoidal infundibulumun ani bir açıyla önde sonlandığı yeri oluşturmaktadır. Endoskopide unsinatın öndeki bu yapışma yeri ince bir sulkus tarzında görülebilir. Bu yüzden infundibulum lümeni aksiyel tomografilerde V şeklindedir. Etmoidal bullanın ön duvarı ile unsinat prosesin serbest arka kenarı arasında iki boyutlu hiatus semilunaris oluşur. Bu hiatustan öne ve yukarıya doğru geçilerek etmoidal infundibuluma geçilebilir. Bu nedenle hiatus semilunaris,etmoidal infundibuluma erişilen bir kapı gibidir. Etmoidal infündibulumun en aşağı ve arkada lateral duvarını arka fontaneli örten mukoperiosteum yapmaktadır. Arka duvarını ise bullanın ön yüzü yapar ve buradan hiatus semilunaris boyunca infundibulum orta meatusa açılır. Endoskopide orta meatusta görülen bir ostium daima aksesuar ostiumdur çünkü maksiller sinüs doğal ostiumu infündibulumun derininde yerleşmiştir ve unsinat proses onun görülmesini engeller Etmoidal Bulla, Sinüs Lateralis (Retrobullar Reses ve Ground (Bazal) Lamella Lateral duvardaki orta meatus üzerinde ön etmoidal hücrelerin yaptığı yuvarlak şişkinlik etmoidal bulla olarak adlandırılmakta olup lateral sınır medial orbital duvarın bir parçası durumundadır. Bu hücreler etmoidal infundibulum veya orta meatus içinde bullanın medial duvarının üstüne açılmaktadır. Etmoidal bulla ve unsinat prosesin medialinde orta konka vardır. Önde agger nazinin medial duvarı ve unsinat prosesin superoanterior kenarı orta konkaya bitişiktir. Yukarıda etmoid kemik çatısı ve kribriform plate arasındaki kavşak noktası kribriform plate yapışma noktasıdır. Orta konka arkaya doğru uzanırken yapışma yerinden saparak anteroposterior yerine laterale kavislenir, frontal plana göre orta konkanın yapışma yerinin lateralinde sonlanarak bazal veya ground lamella olarak adlandırılır 33,36. Posterior etmoidal hücreler bazal lamella ve sfenoidal sinüs arasındadır. Bazal lamella anatomik olarak anterior ve orta etmoidal hücreleri posterior etmoidal hücrelerden ayırır. Bazal lamella enfeksiyonunun arkaya doğru yayılımını yavaşlatır. Genellikle bazal lamella ve etmoidal bulla arasında bulunan hava sahası bulladan yukarıya doğru uzanabilir. Bu sinüs lateralis olarak adlandırılır. Sinüs lateralis diğer anterior etmoidal hücrelerden farklı olarak hava hücresi olmayıp bir yarıktır. Frontal reses yada direkt ve bağımsız olarak orta meatusa açılır. Sinüs lateralis etmoidal bullanın yukarısına uzanabilir33.37.

17 Nazal Fontaneller İnfundibulumdaki kemik defektler, medial ve lateral yüzde submukozal yüzler karşılıklı gelecek şekilde iki taraflı, kalın mukoperikondrium tabakası ile kaplı iseler bu yapıya fontanel denir. Bu membranöz yapının maksiller sinüs doğal ostiumu önünde kalan kısmına anterior, arkasında kalan kısmına da posterior fontanel denir. Maksiller sinüs doğal ostiumu etmoid infundibulumun orta ile arka kısmı arasında ve tabanında yer alır35. Doğal ostium etmoid infundibulumun alt yüzüne boşalan ters huni biçiminde bir oluşumdur. Unsinat proses kaldırılırsa ostium genellikle orta konkanın alt serbest kenarının tam karşısında görülebilir 13. Fontaneller popülasyonun % inde perforedirler. Bu durum maksiller sinüsün aksesuar ostiumlarını teşkil eder(19). Bu aksesuar ostiumlar kulak zarı perforasyonlarına benzetilmiştir. Bunların ostiometal obstrüksiyona sekonder olarak, membramn rüptüre olması ile oluştuğu ileri sürülmüştür Orta Meatus Orta meatus frontal sinüs, anterior etmoid hücreler ve maksiller sinüsün drenaj yeri olduğundan anahtar bölge olarak kabul edilmektedir. Orta konkanın altında önden arkaya doğru unsinat proses, hiatus semilunaris ve etmoidal bulla mevcuttur. Unsinat proses olta iğnesi şeklindedir ve etmoidal bulla ile arasındaki açıklık hiatus semilunaris olarak bilinir, unsinat proses ve etmoidal bulla arasındaki oluğa etmoidal infündibulum denir. Hiatus semilunaris iki boyutlu bir yarık şeklidedir. Etmoidal bulla ile orta konka arasında üst ve lateralde bir girinti mevcuttur. Buna sinüs lateralis (retrobullar reses ) denir7' Orta Meatus Seviyesinde En Sık Rastlanan Lateral Nazal Duvar Anatomik Varyasyonları Konka Bülloza Normalde içinde hava içermeyen orta konkanın pnömatize olmasıdır. Orta konka, en sık olarak frontal reses, anterior etmoid hücreler ve posterior etmoid hücrelerden pnömatize olmaktadır 3,15. Konka bülloza prevelansı literatürde farklı oranlarda bildirilmektedir. Bu durum, bülloz konka tanımındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır 5,50. Bazı araştırmacılar konkanın hem vertikal lameller parçasının hem de inferior bülböz parçasının pnömatizasyonu halinde gerçek konka büllozadan bahsederler (resim 29). Bu durumda konka bülloza prevelansı % 4 ile % 15.7 arasında bildirilmektedir 8. Bazı araştırmacılar ise içinde hava dansitesi gördükleri tüm konkalan bülloz olarak ele almaktadırlar. Bu durumda konka bülloza

18 prevelansı % 53' e kadar çıkmaktadır 8. Konka büllozanın ostiomeatal birimi tıkayarak ya da kendisinin enfekte olmasını takiben enfeksiyonun buradan yayılmak suretiyle kronik sinüzite yol açabileceği söylenmektedir 3'5' Paradoksal Orta Konka Paradoksal orta konka, orta konkanın medial yerine laterale doğru konveksite göstermesidir (resim 24). Büyük hacimdeki bir paradoksal orta konka orta meatus obstruksiyonunun sebeplerinden biri olarak görülmüştür. Daha ileri durumlarda orta konka lateral duvar içinde bir şişlik oluşturarak buradaki bütün zayıf yapılara kompresyon yapar. Paradoksal orta konkanın, unsinat proses gibi diğer varyasyonlarla bir arada olduğunda rekürren infundibüler hastalığa ya da yalnızca baş ağrısına neden olabileceği söylenmektedir Agger Nazi Hücresi Frontal sinüs altında bulunan, yukarıda frontal resesle alt ve lateralde lakrimal kese ile yakın ilişkili olan anteriosuperior etmoid hücreler değişik oranda pnömatize olabilirler. Genellikle bilateral olan bir varyasyondur ve farklı derecelerde pnömatize olabilir. Frontal resesden pnömatize olur ve drenajı yine bu alana olur. Agger nazi hücrelerinin kabartısı nazolakrimal kanala yapılacak endoskopik müdahaleler için de önemli bir rehber noktasıdır. Nazolakrimal kanal, burun lateral duvarında agger nazi hücreleriyle aynı seviyede veya 1-2 mm önünde seyreder ve alt meaya açılır. Değişik araştırmalarda oldukça sık rastlanan bu hücrelerin varlığından çok geniş olarak pnömatize olmaları varyasyon olarak kabul edilmektedir 34. örneğin Bolger'in 8 çalışmasında agger nazi hücrelerinin oranı %98.5'tir Medialize unsinat Proses: Unsinat prosesde varyasyonlar sık görülür. Unsinat prosesin arka serbest kenarı orta konka ile temas edecek ve orta meanın girişini hemen hemen tıkayacak şekilde mediale eğilebilir. Bu medial eğilme unsinat prosesin bir kısmını veya tamamını kapsayabilir. Hatta bir şapkanın kenarı gibi öne doğru kıvrılarak orta meadan dışarı çıkabilir ve ikinci bir orta konka gibi görülebilir. Bu durum Kauffmann tarafından 'double orta konka' olarak isimlendirilmiştir. Bu durum paradoksal orta konka ile veya pnömatize orta konka ile birlikte bulunduğunda, özellikle orta meanın ön kısmında mukozaların temas etmesi için uygun ortam oluştururl,5, Lateralize Unsinat Proses : Unsinat proses aşın derecede laterale kıvrılarak hiatus semilunaris ve etmoid infundibulumu daraltarak ön etmoid hücrelerin drenaj ve ventilasyonunu engelleyebilir 1'40.

19 Pnömatize Unsinat Proses (şekil 21 ) Oluşum mekanizması kesin olarak bilinmemektedir. Agger nazi hücrelerinin unsinat prosesin ön-üstüne doğru genişlemesi ile olduğu ileri sürülmüştür. Zinreich ve arkadaşları, unsinat prosesin pnömatizasyonunu BT ile göstermişlerdir. Bu durumda bu alanda ek bir daralmaya neden olur ve sinüs ventilasyonunu bozabilir48. Unsinat proses travma nedeniyle kırılabilir ve yer değiştirebilir, intra nazal antrostomi veya Caldwell-Luc operasyonu sırasında cerrah alt meaya pencere açma işlemini kolaylaştırmak için alt konkayı mediale doğru çekerek kırabilir. Eğer alt konkanın fraktür noktası unsinat prosesin alt konkaya bağlanma yerinin lateralinde bulunuyorsa alt konka mediale doğru hareket ettirildiğinde, unsinat proses laterale doğru yer değiştirecektir. Bu durumda infundibulum kapanabilir ve maksiller sinüs drenajı engellenebilir Hiperpnömatize Bulla Etmoidalis Bulla etmoidalisin pnömatizasyonu kişiler arasmda farklılık gösterir. Hiperpnömatize bulla etmoidalisin öne doğru genişleyerek unsinat proses posterior serbest kenarıyla sıkı temas kurmakta, hiatus semilunarisi kısmen de olsa kapatmaktadır. Bazı vakalarda bulla etmoidalis bütün orta meatusu bir balon gibi doldurmakta ve bunun ciddi semptomlara sebep olabileceği söylenmektedir. Hangi bulla etmoidalislerin hiperpnömatize sayılacağına dair literatürde objektif bir kriter olmadığından prevelansı kesin olarak bilinmemektedir Haller Hücresi Haller hücresi, ön etmoid hücrelerden, maksiller sinüs ostiumunun yukarısında, orbita tabanına doğru gelişmiş olanıdır 1. Orbita tabanından gelişerek maksiller sinüs doğal ostiumunu yukardan ve mfündibulumu arkadan daraltabilecek Haller hücresi, maksiller sinüzit gelişmesinde önemli rol oynayabilir, enfekte bir Haller hücresi maksiller sinüs doğal ostiumunu hemen kapayarak maksiller sinüzite yol açabilir 1. Haller hücreleri infundibulum lateralinde kaldığından nazal endoskopide görülemezler, bununla beraber etmoidal bulla düzeyinin altında nazal lateral duvarda kabarma ve hiatus semilunarisin arka kısminin daralmış olması gibi infundibulum patolojisine bağlı değişiklikler Haller hücresinin varlığını akla getirebilir. Maksiller sinoskopi sırasında ise Haller hücreleri doğrudan görülebilir. Ama haller hücreleri ile ilgili kesin tanı sadece BT ile konur BURUN HİSTOLOJİSİ Nazal kavite histolojik olarak; vestibül, atrium, olfaktör bölge ve respiratör bölge olmak üzere dört farklı bölgede değerlendirilir. Vestibül hariç bütün burun boşluğu ve paranazal sinüsler, üstü mukus ile kaplı mukoza ile Örtülüdür. Mukoza tabakası fiziksel ve immünolojik yönden koruyucu bir engel oluşturduğu gibi, giren havanın ısıtılmasında da büyük rol oynar. Mukozayı oluşturan en önemli tabaka psödostratifiye kolumnar siliyalı epiteldir.

20 Vestibül, nazal kavitenin ilk 1-2 cm'lik bölümünü oluşturur. Keratinize çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Kıl folikülleri, ter ve yağ bezleri içerir. Atrium, vestibül ile orta konka anterior kenan arasında kalan bölgedir. Vestibülün çok katlı yassı epiteli burada transizyonel epitele dönüşür. Olfaktör bölge, her bir nazal kavitenin üst arka kısmında süperior konkanın üst bölümü ile septum tavanına yerleşmiş, l cm'lik bir bölgede olfaktör epitel bulunur. Siliasız psödostratifiye kolumnar epiteli, bipolar olfaktör sinir hücrelerim ve destek hücrelerim içerir. Olfaktör epitellamina propria üzerine yerleşmiştir, submukozası bulunmaz. Solunan havanın yaklaşık %15'i buradan geçer17. Respiratör bölge ise olfaktör bölge ile atrium arasında uzanır. 100 ile 200 cm2 arasında bir yüzey kaplar. Respiratör mukoza psödostratifiye silialı kolumnar epitel ile döşelidir. Dört tip hücre bulunur: silialı kübik hücreler, siliasız kübik hücreler, goblet hücreleri ve bazal hücrelerdir. Epitel içindeki goblet hücreleri ve submukozal serömüköz bezler, epiteli örten mukus tabakasını yaparlar.nazal mukus tabakası mikrometre kalınlığındadır ve silialar tarafından 6 mm/dakika hızla devamlı hareket halindedir BURUN FİZYOLOJİSİ Burun her biri fonksiyonel birim olarak etki gösteren, koronal düzlemde ikiye ayrılan bir çift yapı olarak kabul edilebilir 18. Burun solunum sisteminin başlangıcı olduğu gibi, koku duyusunun perifer organıdır. Solunum normalde burun yolu ile olur. Buruna giren hava nemlendirilerek, ısıtılarak ve filtre edilerek alt solunum yollarına iletilir. Koku duyusunun perifer organı nazal kavitenin üst kısmında yer alan olfaktör bölgedir. Bu bölgede gelişen bir patoloji, burun hava akımım aksatmadan koku duyusunu azaltabilir 19. Burnun fonksiyonları şu şekilde sıralanabilir20 : 1-Hava yolu sağlamak 2-Koku almayı sağlamak 3-Mukosilier fonksiyon 4-Solunum havasmın nemlendirilmesi ve Isıtılması 5-Konuşma fonksiyonuna yardımcı olmak Burun içinden geçen havanın basıncı mm-su, akım hızı da ml/dakika civarındadır, inspirasyon sırasında burun içi basıncı düştüğü için paranazal sinüsler içindeki hava buruna doğru yönelir. Ekspiriumda ise bunun tersi olur. Burun total hava yolu rezistansının yaklaşık yarısından sorumludur. Bu rezistansta vestibulüm, nazal valv ve nazal kavite içi yapılar rol oynar. Burnun en dar yeri nazal valv bölgesidir. Nazal valv üst lateral kartilajın kaudal ucu ile septum arasındaki açıdır. Hava akımı ve nazal rezistans mukozal değişikliklerden etkilenir. Bu değişikliler özellikle burnun psödoerektil dokusunun venlerince yapılan vasküler hareketlerle başanlır. Nazal kavitenin her iki tarafı konjesyon ve dekonjesyon evreleriyle karekterize nazal siklüs gösterirler. Bu siklüs popülasyonun % 80'inde mevcuttur. Bir tarafta konjesyon mevcut iken diğer tarafta dekonjesyon gözlenir. Bir süre sonra ise tersi olur. Dekonjesyon olan taraf hava yolu görevini daha fazla üstlenir. Nazal siklüsta konjesyon ve dekonjesyon evreleri 30 dakika ile 3 saat arasında değişir. Burnun önemli görevlerinden biri de koku almayı sağlamaktır. Nazal kavite mukozasının 1/3 kısmı bu fonksiyon ile görevlidir. Olfaktör mukoza denilen bu kısımda, olfaktör hücreler, mikrovillus hücreler, destek hücreleri ve bazal hücre olmak üzere dört tür hücre bulunur. Bunlardan olfaktör hücreler koku duyusunu almakla görevlidirler. Bu hücrelerin aksonları nervus olfaktoriusu oluşturarak koku duyusunun koku merkezlerine taşınmasını sağlarlar.

21 Mukosilier Transport Sistemi Respiratuar nazal kavite mukozası ve paranazal sinüsleri örten mukozayı yalancı çok katlı silialı silendirik hücreler oluşturur. Respiratuar silia, mukus, hapsolmuş inhale partikül ve bakterilerin transpotunda aşırı derecede etkindir. Silialar, senkronize(transvers) ve metakronize (longitudinal) olmak üzere İki fazda aktif olarak hareket eden oluşumlardır. Silia hareketi birbirini izleyen uyumlu dalgalar halinde yayılır 21,22 (Resim 11,12). Resim 11,12 : Metakronize silier aktivite, elektron mikroskobu (resim 11), ve şematik olarak (resim 12) gösterilmesi. Resim 11 Resim 12 Respiratuar epitel üzerinde bulunan mukus tabakası, yabancı cisim ve mikroorganizmaların tutulup etkisiz hale getirildiği ilk bariyeri oluşturur. Silialar yalnızca sıvı ortam içerisinde canlılık gösterirler. Bu nedenle solunum yolundaki yüzeyel sıvı tabakası çok önem taşır ve mukosilier transport sisteminin vazgeçilmez bir parçasıdır. Mukus, iki tabakadan oluşan heterojen bir sıvıdır. Dışta hava ile temas eden ve epitel içindeki goblet hücrelerinden salgılandığı kabul edilen jel tabakası yer alır. Jel tabakası koyu, yapışkan ve hareket eden bir tabakadır. Bu tabakanın altında submukozal bezler tarafından salgılanan ince, akıcı ve su kıvamındaki sol tabakası yer alır. Silier hareketin aktif olması mukusun genellikle yukarıda yerleşmiş ostiuma doğru hareketini mümkün kılar. Mukus çıkıntıların, girintilerin küçük mukozal defektlerin ve lezyonların üzerinden veya çevresinden doğal ostiuma doğru taşınır (resim 10). Burun içindeki mukus örtüsü her dakikada, sinüsler içindeki mukus örtüsü ise her dakikada bir yenilenmektedir 24. Sekresyonun taşınma yolu gelişigüzel ya da rastlantısal değildir. Her sinüs için olasılıkla genetik olarak düzenlenmiş bir boşalma yolu vardır. Maksiller sinüste, sekresyon transportu sinüs tabanmdan başlar.. Mukus sinüs medial duvarı boyunca taşmarak doğal ostiuma doğru yönlendirilir ve etmoid infündibuluma drene olur (resim 11). Daha sonra alt konkanın medial duvarı üzerinden nazofarinkse ulaşır 25. Frontal sinüsteki mukus transportu ise biraz farklılık gösterir. Aktif olarak içeriye mukus transportu olan tek sinüstür. Mukus medial duvar boyunca yukarıya, üst duvarda laterale yönlenir. Daha sonra da lateral ön ve arka duvarlar üzerinden ostiuma doğru iner ve resesus frontalis aracılığı ile etmoid infundibuluma açılır (Resim 12). Frontal sinüsten

22 kaynaklanan sekresyonlar, maksiller sinüsten drene olan sekresyonlar ile birleşir ve nazofarinkse taşınırlar. Frontal reses aym zamanda lateral sinüs, agger nazi, konka bülloza, ve öndeki etmoid hücrelerin sekresyonlarını da toplamaktadır. Ön etmoid hücrelerin ostiumları tabanda ise, sekresyon doğrudan ostiuma doğrudur. Ostium tavana yakınsa akım spiral yaparak yönelir. Bütün ön etmoid hücreler bazal lamelin önünde alta yakın açılırlar. Arka etmoid hücreler ise bazal lamelin arkasında ve üstünde sfenoetmoidal resese boşalmaktadır. Resim : Mukus girinti ve çıkıntıların üzerinden aktif olarak taşınır. Resim 13 Mukus burun içinden iki yolla taşınır. Birinci yol, maksiller ve ön etmoid hücrelerden gelen sekresyonların taşındığı yoldur. Bu sinüslerden gelen mukus, prosesus unsinatus boyunca alt konka üst yüzüne gelir. Buradan tuba östaki orifisinin ön ve altından aşağı doğru geçer ve nazofarinkse dökülür. Aktif transport, nazofarinksteki silialı skuamöz epitelin sınırına kadar devam eder. Bu noktadan sonra sekresyonlar, yerçekimi etkisiyle ve yutkunma mekanizmasına yardımcı olurlar7. İkinci yol, arka etmoid hücreler ve sfenoid sinüsten gelen sekresyonların taşındığı yoldur. Bu iki sinüsten gelen sekresyonlar resesus sfenoetmoidaliste birleşir ve daha sonra tuba östaki orifisinin arka üst duvan üstünden transport edilerek nazofarinkse drene olur. Sinüslerin ventilasyonu ve drenajı, normal fonksyonlarını sürdürebilmeleri için gereklidir. Maksiller ve frontal sinüslerin ventilasyonu ve drenajı, serbest orta meatusa erişmeden önce çok dar ve komplike yarıklardan oluşan anahtar sahaya bağlıdır. Zaten var olan bualanları tıkayan, maksiller ya da frontal sinüs ostiumunda parsiyel obstrüksyon oluşturan enfeksiyon, alerji, travma, tümör ve anatomik varyasyonlar; yalnızca burun tıkanıklığı, baş ağrısı veye postnazal akıntı gibi problemlere neden olmakla kalmaz aynı zamanda rekürren akut veya kronik rinosinüzite neden olurlar. Bu anahtar alanlarda oluşan mukozal temas noktaları poliplerin orijin bölgesidir26.

23 Tablo 1'de mukosilier transportu bozan faktörler sıralanmıştır. Tablo 1 : Mukosilier transportu bozan faktörler. Çevresel Fizyolojik Kuruma, sigara dumanı, sülfürdioksit, sıcaklık Hipoksi, hiperkarbi, hipo-hipertonik solüsyonlar, ph, kistik fibrozis, primer silier diskinezi, dehidratasyon Farmakolojik Flunizolid, fenilefrin, epinefrin, lidokain, atropin, antihistaminikler, bakteriyel-viral enfeksiyonlar, allerjik rinit, bronşiyal astma Mekanik Anotomik tıkanıklar, travma, yabancı cisimler, polipler Ostiomeatal Kompleksin Önemi Enflamatuvar sinüs hastalığının gelişiminde anterior etmoidal hücreler ve orta meatal alan önemli role sahiptir. Olguların çoğunda anterior etmoidal alan ve orta meatal bölgeden yayılan enfeksiyonun maksiller ve frontal sinüsleri sekonder olarak etkilediği Messerklinger tarafından gösterilmiştir. Bu olgularda etmoidal hastalık eradike edildiğinde ve mukosilier klirens ve ventilasyon normale döndüğü zaman, frontal ve maksiller sinüslerdeki ciddi mukozal hastalıklar genellikle gerilemektedir. Endoskopik sinüs cerrahisi konsepti; Hilding, Proctor ve Messerklinger tarafmdan sinüs mukozasının korunması ve drenajın öneminin saptanması üzerine, paranazal sinüslerdeki hava akımı ve mukosilier klirens üzerindeki çalışmalarıyla geliştirilmiştir. Kronik stimulasyon ile respiratuar epitelyum metaplazisi sıktır. Bu sıklıkla son derece viskoz mukus yapımının artışı ile birlikte goblet hücrelerinin çoğalmasıyla sonuçlanır. Kronik sinüzitli olgularda aynı zamanda çeşitli evrelerde skuamöz hücre metaplazisi bulunmuştur. Bu değişim mukus transportunu engellemektedir 7'33' 'de Kennedy, 1986'da Stammberger ve 1987 'de Zinreich müşterek olarak şunları ileri sürmüşlerdir; a. Paranazal sinüs enfeksiyonları genellikle burundaki orta meatustan başlar ve frontal reses yoluyla yayılır. Anterior etmoid ve infundibulumdan, frontal sinüs ve maksiller antruma yayılmaktadır. Anatomik varyasyonların orta meatusta stenoz ve obstrüksiyon oluşturmaları sebebiyle enfeksiyona zemin hazırlamaktadır. b. Endoskopik cerrahi ile hastalığın başlıca sebebi sayılan ostiomeatal kompleks obstrüksiyonun bertaraf edilmesi ve daha büyük sinüslerdeki sekonder enfeksiyonun gerilemesi amaçlanmaktadır. Stammberger 1990'da hastalıklı etmoid kompartmanlara yapılan genellikle çok sınırlı operasyonla stenotik yarıkların genişletilmesi sonucu frontal ve maksiller

24 sinüslerdeki hastalığın düzeldiğini bildirmiştir. c. Bu hastalar için preoperatif teşhiste, lateral nazal duvar endoskopisi ile koronal BT birlikte kullanılmalıdır yılında Messerklinger frontal sinüs drenajı ile ilgili çalışmasında, enfeksiyonun başlangıcında potansiyel olarak mukosilier aktivitenin frontal resesten sinüs kavitesine doğru olduğunu teşhis etti. Keza 1978'de aynı otör orta meatustan maksiller antrum içine doğru benzer bir retrograd akım olduğunu göstermiştir. Bu temel araştıma üzerine Messerklinger sinüs enfeksiyonları tedavisinde endoskopik cerrahiyi tasarladı. Onun metodu 1985'de Kennedy tarafmdan fonksiyonel endoskopik sinüs cerrahi (FESS) olarak tarif edildi33. Rinologlar tarafından şimdi, anterior etmoid hücrelerdeki sinüs enfeksiyonuna önem verilmekte olup sinüs hastalıklannın çoğunun rinojenik olduğu ve ostiometal kompleksten sekonder olarak yayılım gösterdiği kabul edilmektedir. Nazal mukozadaki minör patolojik değişiklikler sonucu ostiomeatal kompleks yoluyla komşu dokulardaki mukosilier klirens ve paranazal sinüslerin havalanması zarar görmektedir. FESS cerrahisinin prensip olarak temeli, sinüs mukozasının normale döndürülerek yeterli drenajın sağlanabilmesidir. FESS, sinüs hastalıklarının patogenezinde ostiomeatal kompleksin anahtar bölge olduğu inanışına dayanmaktadır. Ostiomeatal kompleks etrafinda mukozadaki minör patolojik değişiklikler maksiller,etmoid ve frontal sinüslerin mukosilier klirens veya ventilasyonuna engel olmaktadır PARANAZAL SİNÜSLERİN RADYOLOJİK İNCELEMESİ Önceki yıllarda, sinüzit tanı ve tedavisinde maksiller ve frontal sinüsler gibi büyük sinüsler dikkate alındığı için, standart sinüs grafîleri ile bu sinüsler hakkında bilgi edinmek yeterli olmaktaydı 47. Ancak, günümüzde ön etmoid hücrelerin ve ostiomeatal kompleksin öneminin ortaya konulmasından sonra tedavide olduğu gibi, tanı yöntemlerinde de değişiklikler olmuştur. Standart sinüs grafilerinden olan, oksipito-dental pozisyondaki ( Waters ) grafide, maksiller, frontal ve sfenoid sinüslerin durumu hakkında bilgi edinmek mümkündür. Fakat ince kemik septaların süperpozisyonu nedeniyle, etmoid sinüsler iyi değerlendirilememektedir. Standart grafiler içinde, oksipito-frontal pozisyonda çekilen grafiler, etmoid sinüsler ve frontal sinüsün doğal boyuttan için kısmen görüntü vermekte, lateral grafi ise frontal sinüslerin derinliği hakkında bilgi vermektedir Bilgisayarlı Tomografi (BT)