HIV ENFEKSİYONUNDA GÜNCEL DURUM Tanı ve direnç testleri

Transkript

1 HIV ENFEKSİYONUNDA GÜNCEL DURUM Tanı ve direnç testleri Doç.Dr.Gürdal YILMAZ KTÜ Tıp Fakültesi İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD TRABZON Aralık 2015

2 Amaç HIV de tanı testleri ve antiviral direnç hakkında bilgilenmek

3 İçerik HIV enfeksiyonlarının taranması ve tanısı HIV enfeksiyonunda viral belirteçler Tarama ve tanıda kullanılacak testler HIV testi yapılırken dikkat edilmesi gerekenler Test endikasyonları Tarama ve tanıda kullanılmak üzere önerilen algoritmalar HIV ilaç direnci nedir? Direnç testleri

4 HIV Enfeksiyonlarının Taranması ve Tanısı Erken tanı/erken tedavi HIV enfeksiyonunun seyri üzerinde olumlu etkili Ölüm oranlarını azaltmakta Yaşam beklentisini uzatmakta Bulaşma oranlarını düşürmektedir

5 HIV Enfeksiyonunda Viral Belirteçler HIV RNA: 10.gün P24 Ag: 15.gün 4.Kuşak (p24 Ag+Ab): gün

6 Tanıda Kullanılan Testler EIA Doğrulama testleri Moleküler biyoloji testleri

7 1. ve 2. Kuşak EIA İlk geliştirilen testler Sadece IgG sınıfı antikorları saptıyorlar Duyarlılık sorunları Doğrulamada hala kullanılmakta olan WB ve IFA gibi testler 1. kuşak testler

8 3. Kuşak EIA Konjüge olarak işaretli antijen kullanılıyor IgG ve IgM sınıfı antikorları saptayabiliyorlar

9 4. Kuşak EIA Hem antikor, hem de antijeni aynı anda saptıyorlar (Combo test) Duyarlılık ve özgüllükleri yüksek

10 Anti-HIV EIA Testler Future Microbiol 2009;4: 963

11 HIV Testleri

12 Test Endikasyonları Erkekler arasında korumasız cinsel ilişki, Damar içi ilaç bağımlılığı ve ortak enjektör kullanımı, HIV pozitif kişinin partneri olmak, HIV prevalansının yüksek olduğu ülkeden olmak, Yüksek prevalanslı bölgelere seyahat etmiş ya da orada yaşamış olmak, Temas öyküsü, Gebeler (mümkün olduğunca erken dönemde), Cinsel saldırıya maruz kalma, Evlilik öncesi (gönüllülük esasına dayanmalı), Tüberküloz, cinsel yolla bulaşan enfeksiyon tanısı, Kişinin isteği ve Tıbbi müdahale sırasında temas.

13 Testlerin Kullanım Alanları Testler farklı amaçlarla uygulanabilir Tanı Tarama Doğrulama HIV enfeksiyonunun varlığını ya da yokluğunu belirlemek için uygulanacak testlerin sırasının adım adım planlanması (Test algoritması) gereklidir

14 Test edilecek topluluğun özellikleri Genel toplum taraması / özel bir grup Gönüllülük/kendi isteği/zorunluluk Takip Testlerin Kullanım Alanları Test seçimi ve algoritmaların belirlenmesi Hastalığın seyri ve evreleri Testin uygulanacağı ortam Poliklinik, laboratuvar Maliyet ve insan kaynakları

15 Testlerin Kullanım Alanları Test edilecek toplulukta hastalığın prevalansı Prevalansın düşük olduğu bir toplulukta testin özgüllüğü (yalancı pozitiflikleri engellemek için) Prevalansın yüksek olduğu bir toplulukta testin duyarlılığı (yalancı negatiflikleri engellemek için) Hiçbir durumda sıfır hata olanaklı değil (!) Hem tarama aşamasında hem de sonuçların doğrulanmasında testler kombine edilmeli

16 HIV Testi Yapılırken Dikkat Edilmesi Gerekenler Kişinin onamı alınmalı, gizlilik ve gönüllük esasına dayanmalı En yüksek standartlarda testler uygulanmalı Testi yapmada test yapılan kişinin yararı güdülmeli Testler risk altındaki herkese açık ve ulaşılabilir olmalı HIV enfeksiyonu tanısı konan kişilerin partnerlerinin bilgilendirilmeleri ve test yaptırmaları için enfekte kişi bilgilendirilmeli HIV enfeksiyonu tanısı konan kişilerin tıbbi bakım altına girmesini sağlayacak/kolaylaştırılacak önlemler alınmalı

17

18 Akut HIV Enfeksiyonu Düşünülen Durumlarda Tanı Algoritması

19 Yenidoğanda ve 18 Aylıktan Küçükler İçin Önerilen Algoritma

20 Dünya Sağlık Örgütü nün Düşük Düzeyli Epidemi Bölgelerinde HIV Negatif Kişilerde Testin Tekrarlanmasına İlişkin Önerileri

21

22 Hızlı Testler Hızlı testlerin kullanımı önerilmemekle birlikte bu testler aşağıda belirtilen acil durumlarda kullanılabilir. Mesleki etkinlikler sırasında kanla ya da biyolojik sıvılarla temas: Kaynağa hızlı test yapılabilir. Cinsel yolla temas: Eşlerin ikisine birden test yapılır. Test yaptırmamış ve doğuma gelmiş gebeler; daha önce test yapılmış, fakat şüpheli ilişkisi olan doğum için gelmiş gebe. AIDS aşamasında olduğunu işaret eden patolojileri olan hastalarda acil tanı gerekliliği Hızlı test sonucu ne olursa olsun, her koşulda mümkün olan en kısa sürede bu hastalara dördüncü kuşak ELISA ile test yapılmalıdır.

23 Tedavi Öncesi ve Sonrasında Laboratuvar İzlemi

24 Direnç Testleri Hem CDC hem de EACS kılavuzlarına göre hastalığın edinilme yolundan bağımsız olarak tanı konulduğu anda direnç bakılması önerilmekte

25 Direnç Testleri Tanı anında (edinilme yolundan bağımsız olarak) Naif hastalarda Viral baskılanmanın sağlanamadığı hastalarda Viral yükün suboptimal baskılandığı durumlarda Yeni tanı alan gebeler

26 Direnç RT enziminde mutasyon Enzimin ilacı bağlama kapasitesinde azalma Örn: Q151M mutasyonu Q151M+A62V, V75I, F77L, ve F116Y ZDV M41L, D67N, K70R, Q151M, L210W, T215Y, K219Q 3TC M184V/I/T ddi L74V d4t V75T NVP A98G, L100I, K103N, V106A, V108I, Y181C, Y188C, G190A

27 Non-nucleoside reverse transcriptase inhibitörleri (NNRTIs) Efavirenz, Nevirapine, Delavirdine, Etravirine, Rilpivirine P66 domain İnhibitörün ilgili domaine bağlanma affinitesinde azalma Bağlanma sonrası yaptığı konformasyonal değişikliğin etkisizliği L100I, Y181C/I, K103N, V106A/M, V108I, Y188C/H/L ve G190A/S Clavel, M.D., et al.n Engl J Med. 2004;350(10):

28 Proteaz inhibitör direnci Saquinavir, Ritonavir, Indinavir, Nelfinavir, Amprenavir, Lopinavir, Atazanavir, Fosamprenavir, Tipranavir, Darunavir, Antiretroviral Resistance in Clinical Practice. Geretti AM, editor. London: Mediscript; 2006.

29 Füzyon inhibitörleri Maraviroc ve enfuvirtide Six-helix bundle oluşumu gp41 üzerindeki HR1 bölgesinde 36 ve 45. aa değişim Vero nica Briz, Eva Poveda and Vincent Soriano:HIV entry inhibitors: mechanisms of action and resistance pathways Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2006) 57,

30 CCR5 antagonistleri Maraviroc, vicriviroc, aplaviroc gp120 nin CXCR4 e bağlanması gp120 de mutasyon V3 loop ta mutasyon Emmelkamp JM, Rockstroh JK. CCR5 antagonists: comparison of efficacy, side effects, pharmacokinetics and interactions--review of the literature. Eur J Med Res Oct 15;12(9): Lieberman-Blum SS, Fung HB, Bandres JC. Maraviroc: a CCR5-receptor antagonist for the treatment of HIV-1 infection. Clin Ther Jul;30(7):

31 Raltegravir, Elvitegravir, MK-2048 İntegraz inhibitörleri İntegraz proteinindeki N155H ve Q148H değişimleri dirence neden olur Patricia A. Cane: New developments in HIV drug resistance. Journal of Antimicrobial Chemotherapy (2009) 64, Suppl. 1, i37 i40

32 Neden HIV RNA mutasyona çok açık? DNA polymerase proofreading yapar RNA polymerase proofreading aktivitesi yok Yüksek mutasyon oranı Yüksek çevre uyumu Santiago F. Elena and Rafael Sanjuán: Adaptive Value of High Mutation Rates of RNA Viruses: Separating Causes from Consequences J. Virol. 2005, 79(18):

33 HIV ilaç direnci HIV in mutasyon geçirdikten sonra antiretroviral varlığına karşın üreyebilmesi Sonuç Tedavi başarısızlığı Tedavi maliyetleri artışı Dirençli suşların yayılımı Yeni anti-hiv ilaca talep

34

35 Moleküler direnç testleri İlaç direnci genotipik ya da fenotipik testlerle incelenebilir. Genotipik testlerde, ilaç direnci ile ilişkili mutasyonlar araştırılırken, fenotipik testler özünde ilaç duyarlılık testleridir. Her iki yöntemde de RNA ekstraksiyonu için plazma kullanılır.

36 Fenotipik direnç testleri Fenotipik testler direkt olarak ilaç duyarlılığını ölçerler. Fenotipik testlerin en önemli dezavantajı daha pahalı oluşları ve zaman alıcı olmalarıdır.

37 Genotipik direnç testleri Daha kısa sürede sonuç alınması, daha ucuz olmaları ve daha kolay uygulanabilir olmalarından dolayı fenotipik testlere göre daha yaygın olarak kullanılmaktadır

38 Genotipik direnç testleri Genotipik testlerde, ilaç direnci ile bağlantılı mutasyonlar belirlenir. Genellikle proteaz bölgesinin tamamı ile RT bölgesinin ilk 236 amino asitlik kısmı çoğaltılır. Genotipik test sonuçlarının güvenilirliği açısından viral yükün 1000 kopya/ml nin üzerinde olması gerekir.

39 Genotipik direnç testleri Dirençle ilişkili mutasyonlar iki farklı yöntemle saptanabilir. DNA dizi analizi en yaygın kullanılan yöntemdir. Test örneğinin (plazma) tedavi altında olan ve tedavi başarısızlığı düşünülen hastalarda, mümkün olduğunca henüz tedavi altında iken; primer enfeksiyonlu bireylerde de tedavi başlanmayacaksa bile olabildiğince erken dönemde alınması önerilmektedir.

40 Genotipik direnç testleri Dizi analizinin en önemli teknik kısıtlılıklarında biri, toplam virüs popülasyonu içinde %20-25 ten düşük bir oranda bulunan varyantların saptanamamasıdır. Pek çok laboratuvarda, ekonomik oluşu nedeni ile home made yöntemle yapılmaya devam etmektedir. Ancak ticari kitler ve bunların çoğunun kendine özel değerlendirme programları da bulunmaktadır.

41 Genotipik direnç testleri Revers faz hibridizasyona dayalı olan INNO-LiPA HIV-1 line prob assay de (Bayer Healthcare/ Siemens Diagnostics), virüs RNA sı biyotinle işaretli primerle çoğaltılır. Dezavantajlarından biri zayıf hibridizasyona bağlı sonuçların %10 unun yorumlanamaması ve sadece bilinen mutasyonları saptıyor olmasıdır. Bunun dışında uygulama açısından en kolay yöntemlerden biridir ve fazla teknik donanım gerektirmez.

42 Teşekkürlerimle