Alkol Aşırı Alımları Alkol Aşırı Alımları. Alkol Aşırı Alımları. Etanol. Etanol. Alkoller

Transkript

1 Alkol Aşırı Alımları Alkol Aşırı Alımları AÜTF Acil Tıp Anabilim Dalı Arş.Gör.Dr.Engin ŞENAY Alkoller İzopropil alkol Etilenglikol Alkol Aşırı Alımları ETANOL Dünyada en sık kötüye kullanılan ve suistimal edilen ajan Birçok toplumda kültürel l olarak kabul görmekte Kullanımı yasal İntoksikasyonuna bağlı birçok morbidite ; ikincil yaralanmalarla oluşmakta Toksisite en sık oral alım sonrası gelişmekte İnhalasyon Cilt yoluyla da emilimi olduğu unutulmamalı Birçok farklı formda kullanımı var Distile edilmiş içkiler tipik olarak %40-50 Şaraplar %10-20 Bira %2-6 oranında alkol içerir Kolonyalar, gargaralar ve tıbbi preparatlar içinde de alkol bulunur A.B.D de 2006 da motorlu taşıt kazalarının %32 sinden sorumlu Aile içi şiddet Darp Ateşli silah yaralanmaları Cilt kesileri diğer sorumlu olduğu yaralanmalar Oral alım sonrasında hızla emilir dk sonra max kan düzeyine ulaşır Beraberinde yiyecek alımı varsa Gastrik emilim uzar, kan düzeyi geç yükselir ün birazı gastrik alkol dehidrogenazla midede yıkılır Bu enzim erkeklerde daha fazla 1

2 SSS depresanı GABA reseptörleri üzerinden inhibitör etki NMDA reseptörleri üzerinde blokaj Bu reseptörlerin düzenlenmesi Upregülasyon Downregülasyon şeklinde olmakta Bağımlılık ve tolerans da bu düzenlemeler esnasında ortaya çıkmakta Tolerans fenomeni var Kan etanol düzeyi ile toksisite derecesi korele değil KC de metabolize olur %10 idrarla, terle, nefesle atılır Eliminasyon Akut alımda mg/dl/h Kronik alımda 30 mg/dl/h Klinik olarak sarhoşluk hali mevcut Öfori Ajitasyon Nistagmus Ataksi Peltek konuşma Azalmış motor koordinasyon Ciddi toksikasyonda Solunumsal depresyon Koma Periferal vazodilatasyon nedeniyle sıcak deri ve flushing Buna bağlı ısı kaybı Vazodilatasyona bağlı Hipotansiyon ( Özellikle ortostatik) Refleks taşikardi gelişir ilişkili hipotansiyon genellikle geçici Düzelmeyen hipotansiyon varsa başka neden ara toksisitesinde hipoglisemi Özellikle çocuklarda ve malnütre hastalarda Tanısal süreç Ayrıntılı öykü Ayrıntılı fizik muayene Parmak ucu şeker ölçümü Etil alkol ölçümü İlaç düzeyi 2

3 Horizontal nistagmus varlığının Etil alkol düzeyi 100 mg/dl üzeri için duyarlılık % Hastaların alkolle beraber başka ilaç veya madde alıp almadıkları önemli Kokain alımı sorgulanmalı Kokain + etanol ani ölüm riski 18 kat daha fazla Akut toksikasyon yönetimi İlk bakım Yaralanma tedavisi Medikal hastalıkların tedavisi Aktif kömür kullanımı gerekmez (başka madde alımı yoksa) Hipoglisemi varlığında IV glukoz verilmeli Tiamin, Wernicke ensefalopatisinden kaçınmak amacıyla IV sıvı desteği Dehidratasyonu düzeltmek gerekir. Malnütre hastalarda Tiamin verilmeli Serum glukoz düzeyi normal olsa bile Kronik alkolikler IV sıvı içine folat, tiamin, multivitaminler (muz çantası) verilebilinir Komplike olmayan düşük ve orta dereceli toksikasyonda IV sıvı desteği çok önemli değil toksisiteli hastalar Sadece acilde ayılana kadar gözleme Nadiren yatış endikasyonu var Ek durumların varlığında ğ yatış Klinik olarak taburculuk Kendilerine veya başkalarına zarar vermeyecek şekilde uyanıklığa sahipse Hasta eve araba kullanarak dönecekse Alkol düzeyi göz önünde bulundurulmalı Renksiz, yanıcı tadı olan, aromatik kokulu, uçucu bir sıvı Endüstride Çözücü olarak Dezenfektanlarda Deri ve saç ürünlerinde Deterjanlarda Boya ve tinerlerde Mücevher temizleme ürünlerinde Antifirizlerde bulunmakta Zehirlenme oral alım yoluyla görülür den 2 kat daha güçlü Etki süresi etanolden 2-4 kat daha uzun Daha çok intihar amaçlı alımlarda görülmekte 3

4 GİS ten hızlı emilir Alımdan dakika sonra kan pik düzeyine ulaşır Ana metabolizma yeri KC (%50-80) İdrarla neredeyse değişmeden atılır Sekonder alkol olduğundan Aside değil ketona metabolize olur Metabolik asidoz olmadan KETONÜRİ VE KETONEMİ Aseton Göz, kalp, böbrek veya metabolik toksisiteye yol açmaz Aseton primer olarak böbreklerden ve akciğerden atılır Aseton alımdan dk sonra kanda görülür Yaklaşık 3 saat içinde idrarda pozitifleşir Asetonun eliminasyon yarı ömrü saat Etkileri uzun sürer ( SSS depresyonu ) İzopropil alkol Toksik dozu 1 ml/kg Ölümcül doz 2-4 ml/kg Semptomlar 0.5 ml/kg alımda görülmekte Semptomlar alımın dk içinde görülmeye başlar Birkaç saatte pik yapar SSS depresyonu Daha derin Daha uzun süreli GİS irritasyon bulguları Bulantı Kusma Karın ağrısı Pankreatit birkaç olguda rapor edilmiş Ciddi zehirlenmelerde Solunum depresyonu Koma Hipotansiyon (Periferik vazodilatasyon) Rabdomiyoliz ve böbrek yetmezliği rapor edilmiş Genellikle şok, koma, hipoperfüzyonla ilişkili 4

5 Tanı ; Nefeste Tuvalet ispirtosu kokusu Asetona bağlı meyve kokusu varlığı Asidoz olmadan ketonüri ve ketonemi varlığı Yüksek ozmolar gap ve asidoz varlığında düşünülmeli 50 mg/dl üzeri intoksikasyonla ilişkili Tedavi ve yönetim; İlk bakım Kan şeker ölçümü Monitörizasyon ( solunum depresyonu, koma) Aktif kömür ve gastrik lavaj gereksiz Hipotansiyon için IV sıvı desteği Bazı ciddi olgularda vazopresörler Hemodiyaliz Düzelmeyen hipotansiyon 400 mg/dl üzerinde izopropil alkol düzeyi Hemodiyaliz efektif olarak eliminasyonu sağlar Yatış ; Letarjik SSS depresyonu uzamış hastalar Alımdan 4-6 saat sonra asemptomatik hastalar taburcu edilebilir AMATEM e veya psikiyatriste yönlendir Diğer adı Odun Alkolü Araba camı temizleme solüsyonu Boyalar Karbüratör temizleyicileri Model uçak yakıtı Antifriz Fotokopi makine sıvıları Çözücüler diğer bulunduğu yerler Toksikasyon Kazara alımlar sonucu İntihar amaçlı katılmış içki alımları olarak karşımıza çıkar ün finansal veya diğer nedenlerden ötürü yasaklandığı yerlerde kullanılır Toksikasyon oral alım sonrası görülür Oral alım sonrası Hızla emilir dakikada kan pik düzeyine ulaşır Tüm vücut suyuna dağılır (0.6 L/kg) Minimum ölümcül doz 1.25 ml/kg Yarılanma ömrü Eğer metabolik blokaj (etanol veya fomepizol) yoksa 52 saat 5

6 Formik asit toksisite metabolik asidoz tablosundan sorumludur. Sitokrom oksidaza bağlanırğ Oksidatif fosforilasyonu bloklar Anaerobik solunum ve Laktik asidoz gelişir Asidoz varlığında sitokrom oksidaz daha fazla inhibe olur Toksisitesi Metabolik asidoz SSS depresyonu Optik bulgularla karakterize Kötü prognoz Koma Nöbet Ciddi asidoz varlığı Toksisitenin ciddiyeti asidozun derecesiyle orantılı le beraber metanol alımı varsa bulgular saat sonra ortaya çıkabilir SSS bulguları Baş ağrısı Baş dönmesi Nöbet Koma Optik bulgular Bulanık görme (karlı) Papil ödem Nonreaktif midriazis Nistagmus (nadir) KVS Taşikardi Hipotansiyon Şok GİS Bulantı Kusma Anoreksi Karın ağrısı Rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği görülebilmekte Geniş anyon açıklı metabolik asidoz görülür Serum ozmolarite = 2 x Na + (BUN/2.8) + (glukoz/18) + (etanol/4.6) +(isopropanol/6.0) + (metanol/3.2) + (etilen glikol/6.2) Anyon gap = (Na+K)-(HCO3+Cl) Normal değer meq/l 6

7 CAT MUD PİLES Carbonmonokside Ciyanide Alkolik ketoasidoz Toluen Uremi Diabetik ketoasidoz Paraldehid Penformin İron,izoniazid Laktik asidoz Etilen glikol Salisilat Etilen glikol Renksiz Kokusuz Tatlı Endüstriyel alanda Antifriz Organik çözücü Prezervatif yapımında Hidrolik fren sıvısında bulunmakta GİS ten hızla emilir 1-4 saat içinde kan pik düzeyine ulaşırş Minimum ölümcül dozu ml/kg KC de metabolize olur %20 idrarla atılır Metabolizması sonrası oluşan okzalik asid kalsiyumla birleşir Vücutta kalsiyum oksalat kristalleri birikir Hipokalsemi gelişir Toksisiteye bağlı son organ hasarı Glikolik asidin yol açtığı hücresel hasar Oksalik asidin depolanmasına bağlı Toksisitesi 3 faza ayrılır Faz 1 ( nörolojik faz) Alımdan 30 dk- 12 saat arasında görülür Konfüzyon Ataksi Peltek konuşma nefeste alkol kokusu olmadan Serebral ödem Meningismus Nöbet Koma 7

8 Faz 2 ( Kardiyopulmoner faz) saat sonra gelişir Taşikardi Hipertansiyonla karakterize Takipne (asidoz kompanzasyonu) Konjestif Kalp yetmezliği Akut akciğer hasarı Uzun QT (hipokalsemi) Çoğu ölümler bu evrede Faz 3 (renal faz) saat sonra görülür Böbrek yetmezliği ile karakterize Kısa dönem hemodiyaliz gerekir Tanı Ayrıntılı hikaye Fizik muayene Laboratuar ve Görüntüleme yöntemleri kombinasyonu Serum alkol düzeyi 20 mg/dl üzerinde SSS semptomları 50 mg/dl üzerinde oküler semptomlar mg/dl üzerinde ölüm riski gelişir Floresanlı idrarın (antifriz kaçağa bağlı) incelenmesi yardımcı UV / Wood ışığı altında İdrarda floresan yokluğu tanıyı dışlamaz ve tedavi İlk bakı A-B-C Monitörizasyon Gerekirse entübasyon ve ventilasyon Aktif kömür gereksiz Beraberinde başka bir madde alınmamışsa Metabolik blokaj Toksik metabolitlere karşı Fomepizol ile ve tedavisi Metabolik blokaj endikasyonları Plazma metanol veya etilen glikol düzeyi 20 mg/dl üzerinde olması seviyesi 100 mg/dl olsa bile metanol veya etilen glikol alım şüphesi Açıklanamayan koma ve bilinç değişikliği Açıklanamayan metabolik asidoz Açıklanamayan artmış ozmolar açık 8

9 ve ted. Fomepizol ( Antizol ) Alkol dehidrogenaz affinitesi yüksek Yarışmalı inhibisyon ün yan etkileri görülmez SSS depresyonu GİS irritasyon Hipoglisemi gibi 15 mg/kg IV yükleme dozu 30 dakikada ver 12 saatte bir 10 mg/kg IV idame dozu ve tedavisi Hemodiyaliz sırasında Fomepizolü 4 saatte bir ver Yan etkileri i Geçici bulantı Baş ağrısı Baş dönmesi Enjeksiyon yerinde irritasyon ve tedavi po veya IV olarak verilebilir 800 mg/kg ( 10 ml/kg %10 IV solusyon) yükleme dozu 100 mg/kg/h IV idame dozu Oral olarak %40 etanol içeren ml/kg yükleme ml/kg/h idame dozu Oral form hiçbir şekilde IV verilemez düzeyinin 1-2 saatte bir kontrolü gerekir ve ted Annals of Emergency Medicine ve etilen glikol toksisitesi antidotlarına bağlı ilaç yan etkisi: Fomepizol karşılaştırılması 223 hastadan 172 tanesi çalışmaya ş alınmışş 130 hasta etanol 42 hasta fomepizol Ciddi yan etki de %20, Fomepizol %5 Hayatı tehdit edici yan etki %8 Fomepizol %2 ve ted. Hemodiyaliz diğer bir tedavi yöntemi Hemodiyaliz endikasyonları ph:<7.25 ve >30 meq/l anyon açığı Optik bulgular Böbrek yetmezliği Agresif destek tedaviye rağmen unstabil hasta Elektrolit anormalliği veya etilen glikol düzeyi >50 mg/dl Magnezyum (Uzun QT Torsades) 2 gram IV ve ted. Etilen glikol ve metanol toksisitelerinde semptomlar gecikebilir Beraberinde etanol alımı varsa Toksisite it belirti ve bulguları l varsa Yoğun bakım yatışı Taburculuk Asemptomatik Ozmolar açık yoksa Metabolik asidoz yoksa 9

10 Teşekkürler Kaynaklar Tintinalli 7. Basım 10