Gebelikte Tromboz ve Tromboproflaksi. Dr Şahika Zeynep Akı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

Transkript

1 Gebelikte Tromboz ve Tromboproflaksi Dr Şahika Zeynep Akı Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı

2 Gebelikte Ölüm Nedenleri Roos- Hesselink JW Heart 2009

3 Gebelikte Tromboembolik Olay Epidemiyoloji Tromboembolik olay Derin venöz tromboz (DVT) % Pulmoner emboli (PE) Serebral ven trombozu (SVT) Gebelikte TEH sıklığı 5-12 / gebelik 3-7 / puerperium Benzer yaş dağılımına sahip gebe olmayan kadın ile karşılaştırıldığında 4-5 kat artış Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012 James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

4 Gebelik Yaşına Göre VTE Sıklık Dağılımı Simpson EL, Br J Obstet Gynaecol, 2001; 108: 56

5 Gebelik Dönemine Göre Tromboembolik Olay Sıklığı Pulmoner emboli sık Hafta Doğum Jacobsen AF, Best Pract Res Clin Haematol 2012

6 Gebelikte Derin Ven Trombozu Genellikle proksimal yerleşimli Sol alt ekstremite yerleşimli Massif

7 Gebelikte Tromboz Riski Yaratan Fizyolojik Değişiklikler Venöz staz Venöz distansiyonda artış Venöz akımda azalma Uterusun mekanik baskısı Harekette azalma Protrombotik durum Trombin oluşumunda artış Prokoagülan faktör düzeylerinde artış Faktör VII, VIII, X, fibrinojen, von Willebrand faktör Antikoagülan protein S düzeyinde azalma Edinsel aktive protein C direnci Fibrinoliziste azalma

8 Gebelikte Tromboz Riski Yaratan Yaş > 35 VTE öyküsü Obezite (BMI > 30 kg/m 2 ) Sigara Herediter trombofili Edinsel trombofili İmmobilite ( 1 hafta) Konjestif kalp yetmezliği Hipertansiyon Malignite SLE Klinik Risk Faktörleri Gebelik ilişkili Sezeryan Preeklempsi Eklempsi Postpartum Postpartum şiddetli kanama Ağır infeksiyon Major risk faktörleri Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691s- e736s

9 Gebelikte VTE Risk Faktörleri Risk Faktörü Mevcut risk faktörler VTE öyküsünün olması Obezite (BKİ > 30) Yaş > 35 Parite Sigara Kalp hastalığı SLE Yeni gelişen veya geçici Reprodüktif tedavi Hiperemezis Preeklempsi İmmobilite Postpartum Sezeryan Masif kanama İnfeksiyon Odds Oranı Gray G, Best Pract Res Clin Obst Gyn 2012

10 Kalıtsal Trombofili VTE Riski Trombofili Odds Oranı Faktör V Leiden- Homozigot 34.4 Faktör V Leiden- Heterozigot 8.32 Protrombin gen mutasyonu- Homozigot Protrombin gen mutasyonu- Heterozigot 6.80 Protein C eksikliği 4.76 Protein S eksikliği 2.19 Antitrombin eksikliği 4.76 James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

11 Gebelikte DVT- Tanısal Yöntemler Klinik bulgular Ekstremitede ağrı ve şişlik Bacak çapında 2 cm artış D- dimer Gebelikte ayırıcı tanı sağlamıyor Kompresyon USG Manyetik rezonans venografi

12 Alt ekstremite DVT şüphesi Alt ekstremite kompresyon USG Sonuç Negatif Şüphe devam ediyor mu? İliak damar değerlendirmesi MRI ile Pozitif Hayır Evet Kompresyon USG 3 gün içerisinde tekrar edilir Sonuç Negatif Takip Tedavi James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

13 Kriter Pulmoner Emboli Olasılığı: Well Kriterleri DVT klinik bulguları 3 PE dışı tanı olasılığının düşük olması 3 Skor Kalp hızı > 100/dk 1.5 İmmobilizasyon ( 3 gün) veya son 4 gün içerisinde cerrahi girişim 1.5 Öyküde DVT/ PE 1.5 Hemoptizi 1 Malignite 1 WS > 4 ise PE olası, tanısal testler yapılmalı Cutts BA, Am J Obstet Gynecol 2012

14 Antikoagülan İlaçlar Vitamin K antagonisti kullanımı önerilmeyen durumlar İlk trimester (grade 1A) Warfarin embriyopati İkinci ve üçüncü trimester (grade 1B) Fetal intrakranial kanama riskinde artış Spontan abortus Ölü doğum Ventriküler septal defekt Büyüme geriliği Doğum aşamasında (grade 1) Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691s- e736s

15 Warfarin Uzun dönem warfirin proflaksisi alması gereken kadın hastada gebelik düşüncesi varsa yakın gebelik testi takibi ile DMAH e geçilmesi önerilmektedir (grade 2C) Emzirme döneminde warfarin kullanılabilir (grade 1A) Bates SM, Chest 2012; 141(2): e691s- e736s

16 Fraksiyone Olmayan Heparin Plasentaya geçmiyor AntiXa aktivitesine sahip Anti-Xa düzey monitörizasyonu önerilen durumlar Yaşlılık Aşırı kilolu hastalar Bozulmuş renal klirens Renal klirensi (+) Gebelikte yarılanma ömrü kısalır

17 Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin Avantaj Kanama riski düşük % 2 Öngörülebilir yanıt Heparin ilişkili trombositopeni riskinin düşük olması Daha uzun yarılanma zamanı Kemik kaybı oranının düşük olması Allerjik reaksiyon riski düşük Bakteriyel kontaminasyon riski düşük Dezavantaj Maliyet Uzun yarılanma ömrü Doğum sırasında kanama riski James AH, Clin Obstet Gynecol 2012

18 Heparin Benzeri Antikoagülanlar- Fondaparinux Antitrombine yüksek afinite ile geri dönüşümlü olarak bağlanır Yarılanma ömrü 17 saat ile DMAH den uzun Kanama riski olabilir Tedavi dozu 7.5 mg/gün Gebelikte kullanılabileceği durumlar (grade 2C) Heparin ilişkili şiddetli allerjik reaksiyon Heparin ilişkili trombositopeni Emzirme döneminde kullanımı önerilmemektedir (grade 2C) Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691s-e736s

19 Yeni Oral Antikoagülanlar Rivaroxaban Apixaban Faktör Xa inhibitörü Edoxaban Dabigatran- doğrudan trombin inhibitörü GEBELİKTE KULLANIMINA AİT KANIT BULUNMUYOR (grade 1C) EMZİRME DÖNEMİNDE KULLANIMI ÖNERİLMİYOR (grade 1C) Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691s-e736s

20 Plasentaya Geçmeyen Antikoagülan/ Trombolitik Danaparoid Rekombinan doku plazminojen aktivatörü Streptokinaz

21 Tromboproflaksi Rejimleri Fraksiyone Olmayan Heparin (UFH) Proflaktik UFH 5000 U sc 12 saat ara ile Ara doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef antixa düzeyi U/ml Ayarlanmış doz UFH Sc 12 saat ara ile, hedef aptt terapötik düzey Düşük Molekül Ağırlıklı Heparin (DMAH) Proflaktik DMAH Ara doz DMAH Ayarlanmış doz DMAH Postpartum antikoagülasyon Warfarin Proflaktik DMAH Enoxaparin 40 mg/ gün sc Enoxaparin 40 mg sc 12 saat ara ile Enoxaparin 1 mg/kg sc 12 saat ara ile hedef anti faktör Xa U/ml 4-6 hafta hedef INR , INR 2 olana kadar UFH veya DMAH ile birlikte Enoxaparin 40 mg /gün sc 4-6 hafta

22 Gebelik Sürecinde Antikoagülan Monitorizasyonu Tam doz DMAH alan gebelerde Anti- faktör Xa düzeyinde hedef U/ml Anti-faktör Xa aktivitesi < 50 kg ve > 80 kg olan gebelerde hedef düzeye ulaşana kadar bakılır Enjeksiyondan 4-6 saat sonra anti- faktör Xa düzey ölçümü 1-3 ay ara ile yapılabilir Fraksiyone olmayan heparin alanlarda Haftada 1-2 kere aptt ölçümü İlk 2 hafta 2-3 günde bir platelet sayımı

23

24 VTE nin Önlenmesi Hasta Özelliği Risk faktörü olmayan bir hastada geçici bir risk faktörünün eşlik ettiği 1 VTE öyküsü Gebelik veya östrojen kullanımı ilişkili veya ek risk faktörleri varlığında (ör; obezite) 1 VTE öyküsü Uyaran olmaksızın bir VTE atağı, uzun dönem antikoagülan kullanımı yok Öneri Takip ve postpartum 6 hafta antikoagülan proflaksi (Grade 1C) Antikoagülan proflaksi (Grade 2C) Antepartum proflaksi (Grade 2C)

25 VTE nin Önlenmesi Hasta Özellikleri Öyküde VTE (+) Trombofili veya tromboz açısından güçlü aile öyküsü (+) Uzun dönem antikoagülan tedavi kullanımı yok Kişisel öyküde VTE yok Ailede VTE öyküsü (+) Antitrombin eksikliği Protrombin G20210A ve Faktor V Leiden birlikte heterozigot Homozigot Protrombin G20210A Homozigot faktor V Leiden Öneri Proflaktik veya ara doz DMAH Mini- veya ara-doz UFH beraberinde postpartum antikoagülasyon (Grade 2C) Antepartum proflaktik veya ara doz DMAH Postpartum 6 hafta proflaktik veya ara doz DMAH ile proflaksi, veya vitamin K antagonisti ile hedef INR proflaksi (Grade 2B)

26 VTE nin Önlenmesi Hasta Özellikleri VTE öyküsü yok Ailede VTE öyküsü yok Antitrombin eksikliği Protrombin G20210A and faktor V Leiden birlikte heterozigot Homozigot Protrombin G20210A Homozigot faktor V Leiden Bireysel VTE öyküsü olmayan, aile öyküsü olan diğer trombofililer VTE bireysel ve aile öyküsü olmayan diğer trombofilik hastalar Öneri Antepartum klinik takip Postpartum 6 hafta proflaksi; vitamin K antagonisti ile hedef INR veya proflaktik- orta doz DMAH (Grade 2B) Antepartum klinik takip Postpartum proflaksi (Grade 2C) Antepartum ve postpartum takip (Grade 2C)

27 VTE nin Önlenmesi Hasta Özellikleri 2 VTE atağı ve/veya uzun dönem antikoagülan tedavi (ör, uyaran olmaksızın veya trombofili varlığında 1 VTE atağı) Öneri Ayarlanmış doz UFH Ayarlanmış doz DMAH Postpartum uzun dönem antikoagülan tedavinin yeniden başlanması (Grade 2C) 2 gebelik kaybı olan kadında APLA veya trombofili yok Antitrombotik proflaksi önerilmiyor. (grade 1B)

28 Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada Proflaksi Hasta Özelliği Tekrarlayan erken gebelik kayıplarında (10 hafta öncesinde 3 düşük) Klinik ve lab. bulguları ile APLA sendromu ( 3 gebelik kaybı) Homozigot MTHFR C677T Öneri APLA için araştırılması (Grade 1B) Antepartum proflaktik veya ara doz UFH veya proflaktik DMAH ve Aspirin mg/gün (Grade 1B) Gebelik öncesi folik asit replasmanı başlanması (gebe ise en erken sürede) ve gebelik boyunca devam edilmesi (Grade 2C)

29 Gebelik Kaybı Riski Yüksek Hastada Proflaksi Hasta Özellikleri Gebelik komplikasyonu öyküsü olan kadın Preeklempsi riski olan kadın APLA, öyküde VTE, ve uzun dönem oral antikoagülan tedavi APLA ve öyküde tromboz veya gebelik kaybı yok* Öneri Antitrombotik proflaksi önerilmiyor. Trombofili araştırması önerilmiyor (Grade 2C) Gebelik boyunca 2. trimesterde başlamak üzere düşük doz aspirin (grade 1B) Ayarlanmış dozda DMAH veya UFH tedavisi ve aspirin Postpartum oral antikoagülan tedavinin tekrar başlanması (Grade 1C) Takip; mini-doz heparin veya proflaktik doz DMAH, ve/ veya aspirin ( mg/gün) ( Grade 2C) *Bu kadınlarda venöz tromboz ve gebelik kaybı riski yüksektir.

30 Mekanik Kalp Kapağı Olan Gebe Kadın Antikoagülan Proflaksi Önerisi (grade 1A) Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda DMAH Anti-Xa düzeyine göre doz ayarlanması veya Gebelik boyunca günde 2 kere sc ayarlanmış dozda UFH Anti-Xa heparin düzeyi 0,35-0,70 U/ml aptt düzey kontrolü veya Gebeliğin 13. haftasına kadar UFH veya DMAH, doğuma kadar vitamin K antagonisti ve doğumda tekrar UFH veya DMAH

31 Sezeryan DoğumdaTromboproflaksi En az 1 risk faktörü Multiple risk faktörü Mekanik proflaksi veya Proflaktik DMAH (grade 2B) Mekanik proflaksi ve Proflaktik DMAH (grade 2C) Sezeryan Erken mobilizasyon (grade 2B) Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691s-e736s

32 Akut VTE gelişen gebe kadında antikoagülan tedavi postpartum en az 6 hafta devam etmeli, toplam tedavi süresi 3 aydan kısa olmamalı (grade 2C) Bates SM, Chest 2012; 141 (2) Suppl: e691s-e736s

33 Eylemde Tedavi Önerileri Gebeliğin son 1 ayında fraksiyone olmayan heparin veya DMAH e geçilmeli Düşük doz DMAH uygulanan gebelerde son dozdan sonra saat içerisinde nöroaksiyal blokaj önerilmemektedir Tam doz DMAH uygulanan gebelerde indüksiyondan, sezeryandan veya nöroaksiyal blokajdan 24 saat önce DMAH e ara verilmeli (grade 1B) Middeldorp S, Blood 2011

34 Doğumdan sonra antikoagülan tedavinin tekrar başlanma zamanı? Vajinal doğumda 6-12 saatten sonra Sezeryan doğumda saat sonra Epidural katater çıkarıldıktan en az 2 saat sonra, tercihen 12 saat sonra

35 Geçici Vena Cava Filtresi Doğum eyleminden 2-4 hafta önce DVT gelişen hastalarda? Tam doz antikoagülan tedaviye rağmen tekrarlayan VTE öyküsü olan gebeler