CGM nin Beslenme Planlaması ve Karbonhidrat Sayımı Üzerine Etkileri

Transkript

1 CGM nin Beslenme Planlaması ve Karbonhidrat Sayımı Üzerine Etkileri Dyt. Tuğba Gökçe Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Bölümü

2 Öğrenim Hedefleri 1. AKŞ-TKŞ arasındaki fark ne olmalı? Fazla olduğu durumlarda yaklaşım 2. İ/K oranlarını nasıl kontrol edelim? 2 gün üst üste hipoglisemi ya da 3 gün üst üste hiperglisemi görürsek İ/K değeri değiştirilebilir. Örnek çözümleme (besin tüketimi ve CGMS birlikte..) 3. Öğünlerin AKŞ lerinde yükseklikler varsa nedenleri neler olabilir? Sabah (bazal kaynaklı), Öğle ve Akşam (bolus kaynaklı) farklar? Bir önceki öğünün kuyruk etkisi (protein ev yağ içeriği yüksek öğünler..) Bir önceki ara öğün fazla mı? 4. Gece ölçümlerindeki yükseklik ve düşüşte yemekle ilgili nedenler 5. Yaşa göre gece ara öğünü seçenekleri neler olabilir? Geç uyunan günler (sınav vb) Küçük yaş grubunda gece ara öğünü için süt uygun mu? 6. Egzersiz günleri gece ara öğünü tercihleri neler olabilir? Ara öğünü içeriği makronutrient dağılımı nasıl olmalı? 7. Öğün saatlerinin atlanması ya da geciktirilmesi (geç kahvaltı yapmak) durumunda yapılması gerekenler neler? Sık yapıldığı durumlarda ne gibi sakıncaları olur? 8. Glisemik indeks ve glisemik yük CGMS datalarında nasıl görünür? Neler yapılabilir? 9. Öğün içeriğine göre bolus insülin uygulama seçenekleri nasıl olmalı?

3 Stabil Bir Kan Şekeri (KŞ) Elde Edebilmek İçin; Haftada bir kaç kez her öğün için postprandial KŞ ölçümlerinin, periyodik olarak ortalamaları kullanılarak İ/K oranlarının güncellenebileceğini önerilmektedir. 1. Aykırı değerlerin etkilerini en aza indirgemek, 2. KŞ stabilitesi ve güvenilir aralıkta kalmayı sağlamak, Potansiyel avantajlar: 1. Her öğün için spesifik değerlendirme yapılabilmesi, 2. Tutarlılık ve tekrarlanabilirliğin değerlendirilmesi 3. Farklı türde gıdalar ve kombinasyonlarına yönelik varyasyonun saptanması ü Kişiye özgü yaklaşımla detaylı bir diyet öyküsü alınarak öğün türü hatta yemeğe özel İ/K oranı belirlemek mümkün. Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2),

4 KH miktarı İ/K oranı İDF İnsülin Aktifliği Süresi İ/K oranı ve İDF değerleri mükemmel olsa bile, 1. KH sayımının doğruluğu, 2. Besin tüketim sırası ve zamanlaması 3. Glisemik indeks/yük 4. KH ların kompleks yapıda olup olmaması, 5. Gastrik boşalmadaki değişkenlikler, 6. Öğünün protein, yağ ve posa içeriğine bağlı olarak KH ların emilim farklılıkları, diyabetik gastroparezi olasılığı, 7. Enjeksiyon bölgesi, 8. Lipodistrofi ve deri sıcaklığına bağlı deri altı dokulardan insülin emilimi oranlarında değişkenlik. 9. İnsülin farmakodinamiği 10. Diğer ilaçlar Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2),

5 Karbonhidrat Sayımı & İ/K Oranı İ/K oranının tahmini, hastanın KH sayımını doğru yaptığı varsayımına dayanarak yapılmakta, ne yazık ki bu konuda hataların olduğu bir gerçek. Akıllı telefonlar için çeşitli mobil uygulamaların yakın zamanda kullanılabilirliği yüzlerce gıda ve menünün karbonhidrat içeriğinin tahminlerinin doğruluğunu artırabilir. Bell KJ, Barclay AW, Petocz P, et al.: Efficacy of carbohydrate counting in type 1 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:

6 AKŞ ve TKŞ Arasındaki Fark Ne Olmalı? 1. Sağlıklı besleniyor mu? 2. KH alımı yeterli mi? 3. KH ları doğru sayıyor mu? 4. KŞ çizelgesi ile uyumlu mu? 5. TKŞ doğru zamanda mı bakılmış? 6. Öğüne iyi bir giriş ve iyi bir çıkış: KH/İns İ/K %10-20 arttırılır TKŞ AKŞ İ/K: 9/12/15 İDF:100mg/dL İ/K %10-20 azaltılır TKŞ 2-3 mmol (36-54mg/dL) Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd. 30mg/dL e 60mg/dL mg/dl Bode, B. W., Kaufman, F. R., & Vint, N. (2017). An Expert Opinion on Advanced Insulin Pump Use in Youth with Type 1 Diabetes. Diabetes technology & therapeutics, 19(3),

7 Diyet Kompozisyonu ve Zamanlama, Glisemik Yük Zorlu kısımlar: Öğünün glisemik indeks/yük, Diyetin protein, yağ ve posa içeriğinin postprandial glisemi üzerine farklı etkileri. Ana karbonhidrat yükünden önce çorba veya salata tüketimi yemeklerden sonra glisemik profilleri belirgin şekilde düzeltebilir. Rodbard, D. (2018). Optimizing the Estimation of Carbohydrate-to-Insulin Ratio and Correction Factor. Diabetes technology & therapeutics, 20(2), Bell, K. J., Smart, C. E., Steil, G. M., Brand-Miller, J. C., King, B., & Wolpert, H. A. (2015). Impact of fat, protein, and glycemic index on postprandial glucose control in type 1 diabetes: implications for intensive diabetes management in the continuous glucose monitoring era. Diabetes Care, 38(6),

8 Kontrollerde CGM Diyabet Eğitim Hemşiresi Doktor Diyetisyen Psikolog

9 ARDA CESSUR 4.SYF Öğün saatleri, Kaç gr KH ve insülin aldığı (İ/K) Ara ve ana öğün kısımları

10 Arda cessur-libre-5.syf

11 ARDA CESSUR,6.SYF İ/K Oranı KŞ nin pik yaptığı zamana göre öğün içeriği sorgulanabilir.

12 Libre-Arda Cessur-9.syf İ/K kontrolü yapmak mümkün, S:15/1 Ö:20/1 A:20/1 Haftaiçi: Öğlen AKŞ ve ikindi KŞ yüksek, Akşam öğüne yüksek giriyor. Aralarda okulda atıştırıyor? KH alımı yeterli mi?

13 Önce CGM verisini görmek; Kişiye doğru soruyu sorabilmek!

14 Karbonhidrat sayımı ve öğün planı Öğlen Kuşluk İkindi >230mg/dl Ara öğüne gerek yok Gece Kahvaltı Akşam Max.3 saat açlık 3-5 Öğün mg/dl Yarım ara öğün <140mg/dl Tam ara öğün Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd.

15 Okulda Beslenme Bolus İnsülin Zamanlaması Öğün Saatleri 17 yaş

16 Egehan Atıcı Okul Okul Zamanı..

17 CP Notları:

18 BERKER SELIM 11 yaş arası KŞ leri yüksek, Okulda beslenme?

19 Nelere Odaklanalım? 1. Öğünlerdeki İ/K oranları 2. Okulda nereden besleniyor? (Kantin, yemekhane..) 3. Gün içerisinde kaçamaklar? 4. Ara öğün tercihleri neler? (gece dahil) 5. En az 3 günlük detaylı besin tüketim kaydı!

20 CP Notları: Glisemik indeksi yüksek beslenme Insülini doğru zamanda yapmamak İ/K belirlemek açısından bir sorun Ana öğünde yeteriz beslenen çocuklarda gün içerisinde abur-cubura yönelim daha fazla! Sağlıklı Beslenme/ Temel Eğitim Doğru Hipoglisemi Yönetimi

21 AKŞ ve Öğün İçeriğine Göre Bolus İnsülin Zamanlaması Özellikle Küçük çocuklarda (<8yaş): Sabit beslenme alışkanlıkları olduğu için Açlık Kan Şekeri ne göre Açlık Kan şekeri; <70mg/dL à insülin son lokma ile, mg/dL àinsülin ilk lokma ile, mg/dLàyemekten dk önce, > mg/dLàyemekten dk önce yapılması önerilir. *Çocuğun yemek yeme süresi 20 dk olarak düşünülmüştür. Çocuğa göre yaklaşımda bulunulmalı.

22 Nelere Odaklanalım? 1. Hafta sonu öğlen AKŞ ve TKŞ değerleri iyi, hafta içi sorun var: Okul zamanları öğlen KH sayamıyormuş, 2. Okulda arkadaşlarının verdiği atıştırmalıklara hayır diyemiyor, 3. Akşam yedikleri ve İ/K gözden geçirilmeli, 4. Gece ara öğünü ne yiyor? süt ve galeta tüketiyor.

23 Okulda/Ev Dışı Ortamda Beslenme ve Sık Görülen Sorunlar: Nasıl Çözümlenmeli? İkindi öğünlerinin KH içeriği ve glisemik indeksi yüksek, sağlıksız Okulda çıkan ara öğün/ikindi kahvaltısına benzer alternatif götürmek Özel günlerde (yerli malı haftası, doğum günü gibi..) İ/K oranına göre ek doz yapma, iki insülin arasında en az 3 sa olacak şekilde öğünlerin planlanması Saat 9 gibi 2. bir kahvaltı Sabah evde kahvaltı, okulda arkadaşlarla ara öğün yapabilir, Kahvaltıyı okulda yapabilir (insülinini kendisi/öğretmeni yapabilen çocuklarda) Evde KH lı kahvaltı (insülin yapılır), okulda 0 KH lı yiyeceklerin tüketilmesi Okulda yemekhane olmaması, Evden yemek götürülmeli, seçenekler..

24 İnsülin gönderme zamanları? AKŞ-TKŞ farkı iyi Öğündeki KH miktarları az görünüyor, pompaya girmiyor olabilir..

25 Kahvaltı:08.30 Öğle:13.00 Akşam: : yüksek 1. İ/K oranları iyi 2. Kahvaltıda yüksek glisemik yük? 3. İkindi KŞ yüksek, okulda ara öğünü mü sorun?

26 CP Notları:

27 Yemeksiz KŞ yükseklikleri var, yediklerini girmiyor olabilir.. İ/K farklı olsaydı haftasonu saatlerin gecikmesi ana sayfa analizinde yanıltıcı olabilir.

28 Her zaman aynı saatlerde mi yemek yenmeli? Öğün Saatlerinde Değişiklik yapılabilir mi? KH sız öğünlerde insülin yapmamak (doz atlamak) gecikmiş hiperglisemiye neden olabilir. Sık kan şekeri ölçümü yapılarak 2 saate kadar öğün saatleri ileri ya da geri alınabilir, Hızlı etkili insülin kullananlarda (Humalog, Novorapid, Apidra) iki insülin zamanı arasında en az 3 en fazla 5 saat olacak şekilde planlanmalıdır. Bir çocuk genellikle 3-4 saatte bir acıkır ve bir şeyler yemek ister, rutin oluşturmakta fayda var. Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd.

29 Bolus İnsülin Gönderme Seçenekleri

30 Doz Bölme (kalem, i-port) 1. İDF için gereken kısmı yemekten Öğün İçeriğine Göre Bolus İnsülin Uygulama önce, Yönetimi 2. Yemek için gereken bolus dozunu yemek sonuna doğru Standart Bolus Ev yemekleri (KH-Protein ve Yağ içeriği sağlıklı yiyecekler) İkili Bolus (%50-50, 2,5-3 saat) Yağ ve Protein içeriği yüksek yiyecekler Pizza, pide, kuymak, patates kızartması Yayma Kremalı yiyecek ve içecekler, Uzun süren öğünler (brunch gibi) Taze fasulye, bulgur pilavı, yoğurt, salata GI çok düşük yiyeceklerde Baklagiller, bulgur vb. Ara öğünde tüketilecek yağlı yiyecekler: çikolata gibi.. Hanas, R. (2012). Type 1 diabetes in children, adolescents, and young adults: how to become an expert on your own diabetes. Class Publishing Ltd.

31 İkili Bolus Yağ sayımı Çok Düşük Glisemik indeksli öğün O öğünün bolus insülin dozu %30-35 (1/3 kadar) arttırılır, %50 si hemen %50 si 2,5-3 saatte iletilir Hibbert Jones, E. (2016). Fat and protein counting in type 1 diabetes. Practical Diabetes, 33(7), Doz artışı yapılmaz % 50/50 (2,5-3 saat) % 70/30 (2,5-3 saat) % 80/20 (2,5-3 saat) (kişiye özgü belirlenmeli)

32 Anneden Not:

33 Makarna ya da pirinç pilavı yediği günlerde 1. saatte hipoglisemi görüyorlar İ/K arttırılırsa 2.saatte hiperglisemi oluyor. Doz artışı yapmadan ikili bolus %50-50, 3 sa

34 Nokturnal Hipoglisemi

35 Gece Hipoglisemileri Aleyna yasmin karaman Özellikle küçük yaş grubunda..

36 KH miktarını arttırmadan içeriğini değiştirmek çözüm olabilir.. KH, protein ve yağ içeren tek besin grubu (süt grubu) Gece ara öğünü için; ² mümkünse diğer ara öğünü seçenekleri, ² 2 yaş üzerinde yağsız süt/yoğurt tercih edilebilir.

37

38 Gece Ara Öğünü Seçenekleri Nokturnal hipoglisemiden korunmak için gece ara öğününde KH miktarını arttırmak yerine; Posa içeriği yüksek ve bir miktar yağlı ara öğünler tercih edilebilir. Tahıllı galeta + krem peynir + domates, salatalık ½ porsiyon meyve + 1 avuç kuruyemiş 1 bardak ayran + 1 avuç (100gr) atıştırmalık nohut ya da 30 gr leblebi ½ bardak süt + 1 avuç (30 gr) ceviz, fındık, badem gibi kuruyemişler 1 dilim çavdarlı/tam tahıllı ekmek + 1 dilim kaşar + Ayran

39 Her çocukta gece ara öğünü gerekli mi? Nokturnal hipoglisemi ile; Yatmadan önceki KŞ Egzersiz arasında pozitif ilişki, Haftaiçi-haftasonu, Gece ara öğünü alıp almamak, Cinsiyet, Günlük alınan bazal&bolus dozlar ile anlamlı bir ilişki bulunamamış

40 Egzersiz

41 Riddell, M. C., Gallen, I. W., Smart, C. E., Taplin, C. E., Adolfsson, P., Lumb, A. N.,... & Annan, F. (2017). Exercise management in type 1 diabetes: a consensus statement. The Lancet Diabetes & Endocrinology, 5(5),

42 Egzersizden 60 dk önce Normal öğün %25 bolus 10 erkek (ort: 27yaş) 45 dk egzersiz (koşu) Egzersizden 60 dk sonra GI ana öğün (1g/kg KH) %50 bolus GI ana öğün (1g/kg KH) %50 bolus Egzersizden 180 dk sonra GI ara öğün (0,4g/kg KH) GI ara öğün (0,4g/kg KH) Egzersiz sonrası; Hiperglisemi Normoglisemi 1. Her iki tür beslenme de bireyleri erken hipoglisemiden korumuş, 2. Egzersiz sonrası nocturnal hipoglisemi açısından iki yemek türünde de anlamlı bir fark bulunmamış.

43 Egzersiz Sonrası Egzersizden sonra insülin duyarlılığının artması egzersiz sonrası 12 saat için risk oluşturmaktadır. Egzersiz sonrasi gece te mutlaka kan şekeri ölçümü yapılmalıdır. Egzersiz sonrası gece hipoglisemisinden korunmak için gece ara öğününde aşağıdaki gibi posalı ve bir miktar yağlı ara öğünler tercih edilebilir, gece ara öğün ihtiyacı 2 katına çıkarılabilir. Tahıllı galeta + krem peynir + domates, salatalık ½ porsiyon meyve + 1 avuç kuruyemiş 1 bardak ayran + 1 avuç (100gr) atıştırmalık nohut ya da 30 gr leblebi 1 bardak süt + 1 avuç (30 gr) ceviz, fındık, badem gibi kuruyemişler 1 dilim çavdarlı/tam tahıllı ekmek + 1 dilim kaşar

44 teşekkürler