HASTAM YETERİNCE BESLENİYOR MU? HASTAM YETERİNCE BESLENİYOR MU?

Transkript

1 HASTAM YETERİNCE BESLENİYOR MU? HASTAM YETERİNCE BESLENİYOR MU?

2 NUTRİSYON BESLENME; Vücudun büyüme, gelişme, yenilenmesi ve çalışması için gerekli olan enerji ve besin öğelerinin her birinin yeterli miktarda alınması ve vücutta uygun şekilde kullanılmasıdır

3 Aşırı besin tüketimi obezite Yetersiz besin tüketimi aşırı zayıflık Dengesiz-yetersiz beslenme-malnutrisyon

4 MALNUTRİSYON Makro ve mikromoleküler düzeydeki besin ihtiyacının yeterli alınamaması sonucunda Hücre kaybı Organ disfonksiyonu Anormal serum kimyasal değerlerinin ortaya çıkması Vücut bütünlüğünün bozulması

5 Malnutrisyon-Prevalans Hastanede yatan belli grup hastalar arasında Yaşlılarda İnflamatuar barsak hastalığı olanlarda Malignitesi olan hastalarda Nörolojik hastalığı olanlarda Solunum sistemi hastalığı olanlarda

6 Malnutrisyon Nedenleri Azalmış besin alımı Artmış besin ihtiyacı Besin ve sıvı kaybı Tümöre bağlı metabolizma değişiklikleri

7 Malnutrisyon - Olumsuz sonuçları Bozulmuş doku fonksiyonu Yara iyileşmesinde geçikme İmmünsupresyon,enfeksiyon riskinde artma Kas, solunum ve kardiyak fonksiyonlarda azalma Uzamış hastane yatışı Morbidite ve mortalitede artış

8 Türkiye deki çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalarda, hastaneye yatan hastaların %20-40 ında malnütrisyon olduğu saptanmıştır Malnütrisyonun saptanmasında; ön koşul hastanın nütrisyonel durumunun saptanmasıdır Nursal TZ, Nutrition, 2005 Sungurtekin H,Nutrition,2004, Sungurtekin H, Nutr Clin Pract, 2008

9 Nütrisyonel Durumun Değerlendirilmesi Anamnez [hastalık ve beslenme durumunun değerlendirilmesi] Fizik muayene Antropometrik ölçüm yöntemleri Tarama ve değerlendirme testleri Laboratuvar testleri

10 Anamnez Son aylarda ve son günlerde tükettiği gıda miktarı! gıda seçiciliği İştahı, kilo kaybının olup olmadığı, beslenme alışkanlıkları Hastalıkları Gastrointestinal semptomları Ağız sağlığı Fiziksel ve kognitif bozuklukları Psikolojik duygudurum bozuklukları Kullandığı ilaçlar Gıda alım bozuklukları

11 Fizik Muayene ve Fonksiyonel Testler Fonksiyonel kapasitedeki azalma Ciltte Değişiklikler Yürüme, el kavrama gücü, hareketlerde yavaşlama, söylenenlere geç ve zorlanarak cevap verme, Ciltte/saçta renk değişiklikleri Ödem Ayak bileklerinde ve sakral bölgede Hepatomegali Kas zaafiyeti Temporal ve çiğneme kaslarında atrofi, üst ekstremitelerde zayıflama, gözlerde çökme

12 Antropometrik Ölçümler Boy Uzunluğu, Ağırlık, VKİ(Vücut kitle indeksi) Ağırlık kaybı % Kas dokusunun saptanması için ÜOKÇ(üst orta kol çevresi) Yağ dokusunun saptanması için DKK(Deri kıvrım kalınlığı)

13 Antropometrik Ölçüm Yöntemleri Vücüt kitle indeksi[vki]:kg/m2 <18,5 : Malnütrisyon 18,5-20 : Malnütrisyon riski >30 : Obezite : Normal

14 ANTROPOMETRİK ÖLÇÜM YÖNTEMLERİ Ekstremite Çevre Ölçümleri Kol Çevresi Omuz ve dirsek arasındaki mesafenin orta noktasından üst kol çevresi ölçülebilir Erkeklerde <20 cm ve kadınlarda <18 cm azalmış kas kitlesi lehine değerlendirilebilir Malnütrisyon göstergesi olarak takibinde önerilir Powell-Tuck ve Hennessy, 2003; James ve ark., 1994

15 Baldır çevresi, ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Kas kitlesinin değerlendirilmesinde önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir Baldır çevresinin <31 cm olması kas kitlesinde azalma olarak nitelendirilebilir Cilt altı doku ödemi varlığında bu veri yanıltıcı olabilir

16 ANTROPOMETRİK ÖLÇÜMLER Triseps Cilt Kalınlığı(TSF) Özel kaliper ile vücudun belirli bölgelerinden yapılan cilt kalınlığı ölçümü ile vücut yağ oranı ve yağsız kas kütlesi oranı hesaplanabilmektedir Üst kolun arkasından Göbek yan bölgesinden Skapulanın altından Bireyin VKİ arttıkça yanılma payı artmaktadır

17 Tarama ve Değerlendirme Testleri MUST GNRI MST NRS 2002 MNA SGD Malnutrisyon Genel Tarama Testi Geriatrik Nutrisyonel Risk İndeksi Malnutrusyon Tarama Testi Nutrisyonel Risk Taraması 2002 Mini Nutrisyonel Değerlendirme Subjektif Global Değerlendirme

18 Tarama ve Değerlendirme Testleri Nütrisyonel Risk Taraması= (NRS-2002) 2002 yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir Tarama, hastanede yatan veya ayaktan tedavi olan hastalarda ilk 24 saat içerisinde yapılmalıdır. (ASPEN) Kondrup ve arkadaşları.,2003

19 NRS-2002 İlk bölüm 4 sorudan oluşur Ön test

20

21 Biyokimyasal Testler / Serum Proteinleri YARILANMA ÖMRÜ NORMAL DEĞER MALNUTRİSYON GÖSTERGESİ ALBUMİN 14-20GÜN 1,5-5,0 2,8-1,5 HAFİF/2,1-2,7ORTA/2,1ALTI AĞIR G/DL TRANSFERRİN 8-10GÜN HAFİF/ ORTA/100ALTI AĞIR MG/DL PREALBUMİN 2-3GÜN 15,7-29, HAFİF/5-10 ORTA/5ALTI AĞIR NİTROJEN >-5-5,10HAFİF, -10,15ORTA, >-15AĞIR CRP, albumin ve prealbumin değerlendirilmesinde gözönünde bulundurulmalıdır!..

22 Hasta Beslenmesi Oral Parenteral Enteral

23 ORAL BESLENME Hastanın ağızdan normal olarak beslenmesi oral beslenme denir Hastanede servis edilen yiyeceklerin enerji ve protein içerikleri yeterli olmasına rağmen, %60 oranında tüketilmediği görülmüştür. Nedenleri; Yemeklerin görünümü ve sunumunun kötü olması, Yemek türlerinin / lezzetlerinin beğenilmemesi Yardıma ihtiyacı olan hastaların belirlenememesi ve hastaların yemek yemelerine yardım edilememesi, Bazı hastalar için yemek saatlerinin işlemler ve testler nedeniyle uygunsuz olması, hastaların yemek yeme saatlerini kaçırmaları, Medikal tedaviler/tetkikler nedeniyle hastaların sık sık aç bırakılması,

24 Hastalıkla ilişkili olarak; ORAL BESLENME İştahsızlık, bulantı kusma Tat ve koku duyusundaki değişiklikler Ağız kuruluğu, yutma bozuklukları, çiğnemede güçlükler Tedavilerin yan etkileri Depresyon, anksiyete, sosyal izolasyon Çekici olmayan yemek ortamları besin alımını azaltır

25 ORAL BESLENME Kötü beslenmeyi ve malnutrisyonu önlemek için; Yemekler hastanın tüm enerji ve protein ihtiyacını karşılaması gerekir 3 ana öğün ve aralarda ara öğünler olmalı İştah açıcı hijyenik ve yüksek kalitede olmalı Lezzetli ve görünümü çekici olmalı Çok sıcak ve çok soguk olmamalı Yardıma ihtiyacı olanlara yardım edilmeli Kişi gereksinimlerine ve hastalıklarına uygun olmalı Hastane yiyecekleri zenginleştirilerek sunulmalı (protein tozları vb) Oral destek ürünlerle hasta gereksinimi karşılanılmalı

26 BASİT YEMEK KAYDI Yemeğin tamamı Yemeğin ½ si Yemeğin ¼ ü öğünde yenen miktarı kaydet öğün aralarında yenenleri kaydet

27 Beslenme Desteği Kimlere Yapılmalı YB da 3 gün içinde oral yoldan tam doz beslenmeye başlaması beklenmeyen tüm hastalar Etiyolojiden bağımsız orta veya ağır malnütrisyonlu hastalar Oral alımla enerji ve nitrojen gereksiniminin % 60 ından azının karşılanması Oral alımın 7 günden daha uzun süre yapılamayacağı durumlar

28 Beslenme desteği programı Beslenme desteğine gerek yok Beslenme desteğine gerek var Normal hastane yemeği Yiyebilir Yiyemez Özel diyet Gis çalışıyor Gis çalışmıyor veya Ek besin Oral mamalar Enteral nutr. Parenteral nutr.

29 Enerji Gereksiniminin Saptanması Ampirik formüller Harris-Benedict Schofield İndirekt Kalorimetre

30 Enerji Gereksiniminin Saptanması Vücut ağırlığı üzerinden tahmini olarak yapılan hesaplamalar Az veya orta derecede stresi olan hastalarda kcal/kg/gün Multipl travma, beyin hasarı gibi belirgin stresi olanlar kcal/kg/gün Ağır yanık, sepsis gibi aşırı stresli hastalarda kcal/kg/gün

31 Hesaplamada Temel İlkeler Hiperkalorik beslenme zararlı (Re-feeding sendromu) Nonprotein kalorinin % i glukoz, %30 40 ı lipit 1g-2 g/kg/gün protein genelde yeterli Protein miktarı,kalori hesabına katılmamalıdır

32 ENTERAL BESLENME Eğer barsak çalışıyorsa, onu kullanın KAMİNSKİ

33 Enteral Nütrisyon (EN) Nedir, Kimlere Başlanmalı? Hastayı oral nütrisyonel ilaveler veya tüple beslemeye enteral nutrisyon denir Yoğun bakımda 3 gün içinde oral tam doz nütrisyona başlaması beklenmeyen tüm hastalar Ne Zaman EN Başlanmalı? GİS fonksiyonel ise En kısa sürede(< 24 saat) Erken enteral nütrisyon

34 EN Yolları Kısa süreli beslenme (4-6 haftadan az) Nazogastrik tüp Uzun süreli beslenme (4-6 haftadan fazla) Gastrostomi Duodenostomi Jejunostomi EN Yöntemler Aralıklı Bolus Sürekli (en sık)

35 EN da Hedef Ne Olmalı? Günlük protein ve enerji ihtiyacını karşılamaya yönelik olmalı Standart yüksek proteinli bir formülle başlanmalı Hedefe 2-3 günde ulaşılmaya çalışılmalı Hedef değerlere ulaşılamazsa ek PN ile açık kapatılmalı Hastayı aşırı beslemekten kaçınılmalı

36 EN' un Başlatılması Hastanın gereksinimlerine uygun bir solüsyon ve miktarı belirlenir. Baş seviyesi olmalıdır Başlangıçta; Polimerik, izokalorik formül tercih edilir Sulandırmadan, 20 ml/saat ile başlanır 4-6 saatte bir gastrik rezidüel volüm kontrol edilir Sorun çıkmadığı sürece her 8-10 saatte bir infüzyon hızı iki katına çıkılabilir Gastrointestinal intolerans (karın ağrısı, bulantı, diyare, distansiyon) gelişirse bir adım geri dönülür, sorun düzeldikten sonra tekrar arttırılır

37 GİS Toleransının Arttırılması İzotonik,standart ve laktozsuz ürün ile başlanmalı Lif içeren ürün tercih edilmemeli Beslenme doz artış yavaş yavaş yapılmalı Devamlı infüzyon tercih edilmeli Emilim bozukluğunda oligomerik ürünler seçilmeli Antibiyotik kullanımına dikkat edilmelidir Spesifik hastalığı olanlarda uygun beslenme ürünleri tercih edilmelidir

38 Parenteral Nütrisyon Beslenme desteği gereken durumlarda Gastrointestinal kanalın anatomik veya fonksiyonel bütünlüğünün bozulması sonucu enteral nutrisyonun yapılamadığında Hasta için gerekli besin ögelerinin tamamının veya bir kısmının damar yoluyla verilmesine parenteral nutrisyon denir

39 GI Yol İnaktif Veya Enteral Erişim Mümkün Değil İse Hayat Kurtarıcıdır!.. İki yöntemle uygulanır: Tedavi <10 14 gün, osmolaritesi <900 mosml/) periferik PN, Daha uzun süreli tedavilerde / yüksek osmolaritede santral PN, PN, tek tek değil,tamamı tek torbada verilmelidir (ESPEN)!.

40 PN Kimlere Başlanmalı? 3 gün içinde normal beslenmeye geçmesi beklenmeyen hastalarda EN kontrendike olanlar EN un tolere edilememesi

41 Beslenme Desteğinin İzlenmesi EN/PN beslenen hastaların yakından izlenmesi gerekir. Hastanın yatak başında; Besin tolerans durumu (bulantı,distansiyon, gastrik rezidü vb.) EN tüplerine yönelik komplikasyonlar(nazal erozyon, enfeksiyon, sızıntı vb), PN setlerine ilişkin komplikasyonlar, Klinik göstergeler (dehidratasyon/aşırı sıvı yüklenmesi)

42 Beslenme Desteği Yapılan Hastalarda İzlenmesi Gereken Parametreler 1. KLİNİK; Nabız, kan basıncı, Ateş, solunum 4 saatte 1 Sıvı dengesi 2. Antropometrik; Ağırlık DKK ( Deri Kıvrım Kalınlığı) Orta kol çevresi Her gün Haftada 1 Haftada 1 Haftada 1

43 Sonuç Hastalarda malnütrisyon önemli bir sorundur. Yoğun bakım hastalarına hemodinamik olarak stabil olmalarını takiben nütrisyonel açıdan destek en kısa sürede başlanmalıdır. GIS çalışan hastalarda Erken Enteral Nütrisyon önemlidir Enteral beslenme yetersiz ise ek olarak PN /konrendike ise tam PN uygulanmalıdır. Komplikasyonlar yakından izlemelidir. Yapılan ölçümlerle hastanın enerji ve protein gereksinimi hesaplanıp; belirlenen hedefe,belirlenen en kısa sürede ulaşılabilmesi hastanın yeterli beslendiğini gösterir.

44