Amerikan Gastroenteroloji Cemiyeti (AGA) Mikroskopik Kolit Medikal Yönetim Kılavuzu

Transkript

1 Amerikan Gastroenteroloji Cemiyeti (AGA) Mikroskopik Kolit Medikal Yönetim Kılavuzu Geoffrey C. Nguyen,1 Walter E. Smalley,2 SanthiSwaroop Vege,3 Alonso Carrasco-Labra,4,5 andtheclinicalguidelinescommittee 1Mount SinaiHospitalCentreforInflammatoryBowelDisease, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada; of Gastroenterology, Department of Medicine, VanderbiltUniversity School of Medicine, Nashville, Tennessee; 3Division of GastroenterologyandHepatology, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota; 4McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada; and5evidence-based DentistryUnit, Faculty of Dentistry, Universidad de Chile, Santiago, Chile 2Division Mikroskopik kolit kolonikinflamasyona bağlı kronik sulu diyare ile karekterize olup kolonik biyopsiler ile tanı konur.lenfositik ve kollagenözkolit olmak üzere 2 subtipi olup genellikle 60 yaş üstünde görülür ve kollagenöz tipi kadınlarda daha sıktır. Prevalansı de 48 ile 219 arasındadır. Microskopik kolit hayat kalitesini olumsuz etkilese de artmış mortalite ile ilişkilendirilmez. Diğer inflamatuvar kolitler gibi kronik inflamasyon sonucu kolorektal kanser veya cerrahi ihtiyaca neden olacağına dair kanıt yoktur. Bu açıdan tavsiyelerimizde medikal tedavi hedefi semptomları ve hayat kalitesini düzeltirken ilaç ilişkili yan etkileri minimize etmektir.lenfositik ve kollagenöz kolitin sonuçlarının farklı olmaması dolayısıyla bu kılavuzdaki tavsiyeler mikroskobik kolitin subtipleri için ayrılmamıştır. Bu kılavuz hastalığın tanısı, cerrahi yönetimi veya ilişkili olabilecek otoimmün hastalıkların taranmasından ziyade medikal tedavisi üzerine odaklanmıştır. Kronik diyareetyolojilerinin yaklaşık %7,5 ini mikroskobik kolitin oluşturması nedeniyle tanı koymak için kolonun değişik segmentlerinden biyopsilerin alınmasını gerektirir. Herhangi bir nedenle tam kolonoskopi yerine flexiblesigmoidoskopi yapılıyorsa biyopsilerin rektosigmoid ile birlikte dessenden kolondan da alınması tanısal açıdan önemlidir. Ayrıca mikroskobik koliti olan hastalarda tedaviye rağmen semptomlar devam ediyorsa eşlik edebilen kronik diyare nedenlerinden örneğin çölyak hastalığı araştırılmalıdır. Rezidüel barsak semptomlarının devam etmesi ise, birlikte veya postinflamatuar fonksiyonel barsak hastalığının bulguları olabilir. Hastalarda tedaviye rağmen devam eden semptomlar şikayetleri arttırabilen nonsteroidal anti-inflamatuar ilaçlar, proton pompa inhibitörleri ve selektifserotonin gerialım inhibitörlerinden de kaçınılmasını gerektirir. Tavsiye 1: Semptomatikmikroskopik koliti olan hastalarda klinik remisyonun indüksiyonu için AGA budesonid tedavisini tedavisiz takibe tercih eder.güçlü tavsiye, Orta kalitede kanıt. Altı randomize klinik çalışmanın meta-analizinde budesonid, klinik yanıtın indüksiyonu açısından açık olarak etkili bulunmuş olup, 5 çalışmada ise histolojik cevap görülmüştür. İki çalışmada hayat kalitesinde iyileşme görülse de istatistiksel öneme ulaşmamıştır. Günlük 9 mg budesonidin 7-13 gün kullanımıyla klinik remisyon tedavi edilmeyen grup ile karşılaştırıldığında iki katından fazladır (relative risk,2.52; 95% güvenlik aralığı, ). Budesonide ile ciddi yan etki riski düşüktür. Risk/yarar oranının iyi olması ve günlük tek doz kullanımına uygun olması nedeniyle budesonidmicroskopik kolitin tedavisinde birinci basamak tedavi olarak değerlendirilmelidir. Ancak budesonid tedavisi pahalı bir tedavi olması nedeniyle, tedavi maliyeti belirleyici bir faktör olacaksa alternatif tedaviler düşünülebilir. Budesonide tedavisi sonrası halen semptomlar devam ediyor ise ve

2 kolonoskopik biyopsiler normal ise bu durum irritabl barsak sendromu veya çölyak hastalığı birlikteliğinden kaynaklanıyor olabilir. Sekiz haftalık budesonid tedavisi sonrası ilacın kesilmesi düşünülebilir. Bu durumda hastaların 1/3 ü semptomsuz seyredebilir ve idame tedavisine ihtiyaç duymazlar. Tavsiye 2: Semptomatik mikroskobik kolitli hastalarda AGA klinik remisyonun indüksiyonu açısından budesonide tedavisini mesalamin tedavisine tercih eder.güçlü tavsiye, Yüksek kalitede kanıt. Yüksek kaliteli klinik çalışmalardan elde edilen kanıtlar mesalamine göre budesonidin ilk basamak tedavi olarak kullanılmasını desteklemektedir.semptomatik mikroskobik koliti bulunan hastalarda günlük 9 mg budesonid kullanımı günlük 3 gr mesalamin kullanımıyla karşılaştırıldığında nerdeyse 2 kat daha fazla klinik ve histolojik remisyon elde edilmiştir. Bununla birlikte yan etki açısından tedaviler arasında istatistiksel fark yoktur. Tavsiye 3: Semptomatikmikroskopik koliti bulunan hastalarda budesonid kullanılamıyorsa AGA klinik remisyonun indüksiyonu için mesalamin tedavisini tedavisiz izleme tercih eder. tavsiye, Orta kalitede kanıt. Tek randomizeklinik çalışmadan elde edilen orta kalite kanıtlar gereğince mesalamin tedavisi ile tedavi edilmeyen hastalar karşılaştırıldığında klinik cevapta hafif artış görülmüştür (odds oranı 0.74; %95 güvenlik aralığı, ). Bu açıdan mesalamin uygun durumlarda 2. Basamak tedavi olarak önerilmektedir. Özellikle budesonidezayıf cevap, kontrendikasyon veya budesonide kullanımına karşı bir tercih olması durumunda mesalamin tedavisi düşünülmelidir. Budesonid ve meselamin tedavi maliyetleri benzer olduğundan tercih sebebi olarak belirleyici değildir. Tavsiye 4: Semptomatikmikroskopik koliti olan ancak budesonide tedavisi uygun olmayan hastalarda AGA klinik remisyonun indüksiyonu için bizmut salisilat tedavisini tedavisiz izleme tercih eder. tavsiye, düşük kaliteli kanıt. Bizmut salisilatın kullanıldığı küçük bir randomize kontrollü çalışmada tedavi kolundaki 7 hastada klinik cevap gözlenir iken kontrol grubundaki 7 hastanın hiçbirinde cevap alınamamıştır. Bizmut salisilat ile tedavi edilen hastalarda histolojik cevap 3 kat daha fazla iken istatistiksel anlama ulaşmamıştır. Çalışmada yan etkiler rapor edilmemiş olup uzun dönem kullanımlarda salisilat veya bizmut toksisitesi olup olmayacağı bilinmemektedir. İlacı kullanacak popülasyonu genellikle ileri yaş ve halihazırda fazlaca ilaç kullanan hasta grubu olması ve günlük 3 kez alınan yaklaşık 8-9 tablet bizmut salisilat tedavisi ilaç yükünü oldukça arttırmaktadır. Bu sebeple AGA, bizmut salisilat tedavisini kortikosteroidlerekontrendikasyonları olan veya tedavi maliyetinin belirleyici olduğu durumlarda ikinci basamak alternatif tedavi olarak önermektedir.

3 Tavsiye 5:Semptomatikmikroskopik koliti olan vebudesonide tedavisi uygun olmayan hastalarda AGA klinik remisyonun indüksiyonu için prednizolon/prednizon tedavisini tedavisiz izleme tercih eder. tavsiye, çok düşük kaliteli kanıt. Çok küçük randomize klinik çalışmada 9 hasta arasında %22 lik klinik cevap varken, kontrol kolunda 3 hastanın hiçbirinde cevap görülmedi. Kanıtların eksikliğine rağmen budesonidin etkin olması dolayısıyla sistemik prednizolon tedavisinin klinik semptomları azaltacağı düşünülebilir.ilacın güvenliği ile kanıtların kalitesi oldukça az olsa da sistemik steroidlerin başka hastalıklarda kullanımı ile fazlaca klinik deneyim nedeniyle yan etki riskinin oldukça fazla olduğu bilinmektedir. Bu açıdan AGA sistemik kortikosteroid kullanımını klinik faydaları ve potansiyel yan etkileri gözönünde bulundurularak koşullu olarak kullanımını tavsiye etmektedir. Prednizolon, budesonid tedavisine refrakter semptomları olan ve birlikte çölyak hastalığının ekarte edildiği durumlarda düşünülebilir. Prednizolon tedavi maliyetinin budesonide göre oldukça düşük olması da tedavi seçiminde gözönünde bulundurulabilir. Tavsiye 6: Semptomatikmikroskopik koliti olan hastalarda AGA kolestiramin ve mesalamin kombinasyon tedavisini tek başına mesalamin tedavisine tercih etmez. tavsiye, düşük kaliteli kanıt. Tek randomize klinik çalışmadan elde edilen düşük kaliteli kanıtlara göre mesalamin tedavisine kolestiramin eklenmesi ile ek bir klinik fayda sağlanamamıştır.kolestiraminin ek klinik fayda sağlamamasının yanında özellikle yaşlı popülasyonda polifarmasinin sıklıkla bulunması da tedavi önünde bir engel teşkil edebilmektedir. Klinik çalışmanın bulunmaması nedeniyle kolestiramininmonoterapisi önerilmez. Tavsiye 7: Semptomatikmikroskopik koliti olan hastalarda klinik remisyonun indüksiyonu için AGA,Boswelliaserrata ile tedaviyi tedavisiz izleme tercih etmez. tavsiye, düşük kaliteli kanıt. Bir randomizekontrollü çalışmada Boswelliaserrata ile tedavi edilen 16 hastanın %44 ünde klinik iyileşme izlenirken plasebo grubunda 15 hastanın %27 sinde klinik iyileşme görülmüş ancak her iki grup arasında yaşam kalitesi açısından fark olmadığı görülmüştür. Yan etkiler tedavi grubunda daha sık görülmüş. Tedavinin yararı veya riski konusunda net bir fikir olmamakla birlikte Boswelliaserrata ile çok sayıda ürün mevcut olup, standart bir formulasyona ulaşma konusunda endişeler oluşmuştur. Bu nedenle AGA mikroskopik kolit tedavisinde ürünün rutin kullanımına karşı olup koşullu olarak tavsiye etmektedir. Tavsiye 8:Semptomatikmikroskopik koliti olan hastalarda klinik remisyonun indüksiyonu için AGAprobiyotikler ile tedaviyi tedavisiz izleme tercih etmez. tavsiye, düşük kaliteli kanıt.

4 Küçük bir randomize klinik çalışmadan elde edilen düşük kalitedeki kanıtlara göre probiyotik kullanımı (Lactobbacillusacidophilus, Bifidobacteriumanimalis ve lactis grupları) tedavisiz grupla karşılaştırıldığında klinik remisyon, histolojik cevap ve yaşam kalitesi açısından net bir fayda sağlamadığı görülmüştür. Bu açıdan AGA probiyotik kullanımınıkoşullu olarak karşıdır. Tavsiye 9: İndüksiyon tedavisi kesildikten sonra semptomların tekrar etmesi durumunda klinik remisyonun idamesi için AGA budesonid tedavisini önerir.güçlü tavsiye, Orta kalitede kanıt. Randomize 2 klinik çalışmadan elde edilen orta düzeyli kanıtlar 6 mg budesonid ile 6 aydan uzun süren tedaviler ile klinik relaps riskinin %66 azaldığını göstermektedir (relatif risk, 0.34; %95 güvenlik aralığı, ) Bu tedavi histolojik cevap ve yaşam kalitesinin idamesinde de etkindir. doz budesonid( günlük 3 veya 6 mg) ile 12 aydan uzun süreli tedaviler klinik cevabın idamesi açısındanbenzer etkili olduğu görülmüştür. Bu açıdan idame tedavisinin, indüksiyon tedavisi kesildikten sonra klinik relapsı olan mikroskopikkolitli hastalarda tercih edilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Yaklaşık hastaların 1/3 ü idame tedavisine ihtiyaç duymamaktadır. İdame tedavisinde budesonid 6 mg ile başlanabilirse de takiplerde genellikle en düşük efektif dozadüşülebilir. İdame tedavisinin 6 ile 12 ay sonra kesilmesi düşünülmelidir. Budesonidin sistemik biyoyaralanımı düşük olsa da uzun süre kullanımı kemik kaybına eğilim yaratır. Bu nedenle idame tedavisine ihtiyaç duyan hastalar osteoporoz açısından taranmalı ve önlem alınmalıdır. ÖZET Mikroskopik kolit medikal yönetimi için tavsiyeler tablo 1 te özetlenmiştir. Kanıtların büyük kısmı hastalığın indüksiyon ve idame tedavisinde ilk basamak tedavi olarak budesonid kullanımını desteklemektedir. Özellikle düşük maliyetli antidiyareik ilaçlar (loperamid, kolestiraminmonoterapisi) ile yapılan klinik çalışmalar değerlendirilmeye alınmıştır. Kombinasyon tedavilerinin rolü değerlendirilmiştir.yeterli klinik çalışma verilerinin olmaması nedeniyle bu kılavuzda kortikosteroidrefraktermikroskopik kolitin tedavisine değinilmemiştir. Bu grup hastalarda, vaka serilerinden elde edilen çok kısıtlı kanıtlar azatiyoprin ve anti-tümör nekroz faktör gibi immünsupresyon yapan ilaçların faydalı olabileceğini göstermektedir. Bu erken bilgilerin araştırılması için prospektif klinik çalışmaların yapılmasını öneririz.

5 Table 1. AmerikanGastroenterolojiCemiyetiMikroskopikKolitMedikalYönetimKılavuzuÖzeti TavsiyeninGücüKanıtınKalitesi Tavsiye 1: Semptomatikmikroskopikkolitiolanhastalardaklinikremisyonunindüksiyo nuiçin AGA hastalarıtedavietmemekyerinebudesonidtedavisiniönermektedir. Tavsiye 2: Semptomatikmikroskobikkolitlihastalarda AGA klinikremisyonunindüksiyonuaçısından budesonide tedavisinimesalamintedavisineterciheder. Tavsiye 3: Semptomatikmikroskopikkolitibulunanhastalardabudesonidkullanılamıy orsa AGA klinikremisyonunindüksiyonuiçinmesalamintedavisinitedavisizizlemeterci heder. Tavsiye 4: Semptomatikmikroskopikkolitiolanancak budesonide tedavisiuygunolmayanhastalarda AGA klinikremisyonunindüksiyonuiçinbizmutsalisilattedavisinitedavisizizlemet erciheder. Tavsiye 5: Semptomatikmikroskopikkolitiolanancak budesonide tedavisiuygunolmayanhastalarda AGA klinikremisyonunindüksiyonuiçinprednizolon/prednizontedavisinitedavisi zizlemeterciheder. Tavsiye 6: Semptomatikmikroskopikkolitiolanhastalarda AGA kolestiraminvemesalaminkombinasyontedavisinitekbaşınamesalaminted avisinetercihetmez. Tavsiye 7: Semptomatikmikroskopikkolitiolanhastalardaklinikremisyonunindüksiyo nuiçin AGA Boswelliaserratailetedaviyitedavisizizlemetercihetmez. Tavsiye 8: Semptomatikmikroskopikkolitiolanhastalardaklinikremisyonunindüksiy onuiçin AGA probiyotikleriletedaviyitedavisizizlemetercihetmez. Tavsiye 9: İndüksiyontedavisikesildiktensonrasemptomlarıntekraretmesidurumundakli nikremisyonunidamesiiçin AGA budesonidtedavisiniönerir. Güçlü Güçlü Güçlü Orta High Orta Çok Orta

6