Diyabette kardiyovasküler risk yönetimi Antihipertansifler, Aspirin ve Diğerleri

Transkript

1 Diyabette kardiyovasküler risk yönetimi Antihipertansifler, Aspirin ve Diğerleri Doç. Dr. Özgür Demir Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları

2 Diyabette Kardiyovasküler Riskler Diyabet hastalarında kardiyovasküler hastalık, morbidite ve mortalitenin ana nedenidir Doğrudan ve dolaylı diyabet harcamalarının büyük bir kısmını oluşturur. Her bir kardiyovasküler risk faktörünün tek tek kontrol edilmesinin, kardiyovasküler hastalığı önlediği veya hastalığın seyrini yavaşlattığı gösterilmiştir. Çoklu risk faktörlerinin birlikte hedef alındığı durumlarda ise faydanın çok daha fazla olduğu bilinmektedir. American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71

3 Diyabette Kardiyovasküler Riskler 25 yaşında farklı risk profillerine sahip kadında 10/30 yıllık ciddi kardiyavasküler olay riski (miyokard enfarktüsü, felç, ölüm) Pencina MJ et al. Circulation 2009

4 Diyabette kapsamlı antiaterosklerotik tedavi

5 Kan Basıncı/Hipertansiyon

6 Kan Basıncı/Hipertansiyon Tarama ve Tanı: Kan basıncı her vizite ölçülmelidir. Kan basıncı yüksek saptanan hastaların kan basıncı bir başka günde tekrar ölçülerek doğrulanmalıdır B kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71

7 Kan Basıncı/Hipertansiyon Hedefler: Diyabet ve hipertansiyonu olan hastalar, kan basıncı <140/90 mmhg olacak şekilde tedavi edilmelidir A kanıt düzeyi Kan basıncı <130/80 mmhg, tedaviye bağlı olumsuzlukların yaşanmayacağı, Genç, Albuminürisi olan ve/veya 1 ek risk faktörü olan hastalar gibi belirli gruplarda tercih edilebilir SKB için C, DKB için B kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71

8 Kan Basıncı Kontrolü Tedavi: Kan basıncı >120/80 mmhg ise yaşam tarzı değişikliği önerilmelidir Kilo kontrol, Sodyum alımının azaltılıp potasyum alımının artırıldığı DASH ( Dietary Approaches to Stop Hypertension ) diyeti, Alkol alımının sınırlandırılması Fiziksel aktivitenin artırılması B kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71

9 Kan Basıncı Kontrolü Doğrulanmış ofis kan basıncı >140/90 mmhg olanlarda Yaşam tarzı değişikliklerine ek olarak farmakolojik tedavi A kanıt düzeyi ACE inhibitörleri veya ARB. B kanıt düzeyi Kan basıncı kontrolü sağlamak için genellikle çoklu ilaç tedavisi ACE inhibitörü/arb+tiazid diüretiği B kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71

10 BMJ 2016;352:i438

11

12

13

14

15

16

17 Diyabetiklerde revaskülarizasyon sonlanımları açısından RAS blokerlerinin diğer antihipertansiflerle karşılaştırılması

18

19

20 Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile KKB karşılaştırılması

21 Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile Diüretiklerin karşılaştırılması

22 Diyabetik sonlanımlar açısından RAS blokerleri ile blokerlerin karşılaştırılması

23 Ne biliniyordu, Ne eklendi? Değişik klavuzlar, diyabetiklerde, 20 yıl önceki plasebo kontrollü çalışmalara dayanarak, birinci basamak tedavide RAS blokerlerini önermekte Aktif karşılaştırıcılar ile RAS blokerlerini kıyaslayan daha yeni çalışmalara dayanan klavuzlar ise RAS blokerleri ve benzer etkiye sahip diğer antihipertansifleri (KKB, diüretik) önermekte European Society of Cardiology (ESC)/ European Society of Hypertension (ESH) Eighth Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 8)

24 Diyabete Eşlik Eden Proteinüri veya Mikroalbuminüri, KBH ESC/ESH 2013 ve JNC klavuzları RAS blokerleri Plasebo kontrollü çalışmalara dayanarak MICRO-HOPE RENAAL RAS vs plasebo metaanaliz Son dönem böbrek hastalığı riskini azaltmaz ACE-I, serum kr ikiye katlanma riskini azaltır Bagalore S et al. BMJ 2016;352:i438 Wu HY et al. BMJ 2013 Oct 24;347

25 ACE-I, serum kr ikiye katlanma riskini azaltır (OR:0.58) Blokerler, mortaliteyi artırır (OR:7.13) Diyaliz sonlanımı açısından fark yok ACE-I/ARB yararlı etkiler açısından fark yok ACE-I+KKB, plasebo ile karşılaştırıldığında koruyucu etki açısından anlamlı değil ancak mortaliyeyi azaltmak açısından en yüksek olasılık

26

27

28 Diyabete Eşlik Eden Proteinüri veya Mikroalbuminüri, KBH Plasebo yerine aktif karşılaştırma ilacı ile yapılan çalışmalarda Renal sonlanımlar açısından yarar daha az RAS blokerlerinin plasebo kontrollü çalışmalarda renal sonlanımlar üzerine etkisi KB düşürücü etkisine bağlı Aktif karşılaştırma ilacı ile yapılan kısıtlı çalışmada RAS blokerleri renal sonlanımlar açısından üstün Irbesartan Tip 2 Diyabetik Nefropati Çalışması İrbesartan vs Amlodipin (1715 hasta) Primer sonlanım noktalarından, serum kr ikiye katlanması, son dönem böbrek hastalığı riski azalırken herhangi bir nedene bağlı ölüm azalmamış Casas JP et al. Lancet 2005 Dec 10;366(9502): Palmer SC er al. Lancet 2015 May 23;385(9982):

29 Hipertansiyon Tedavi Eşik Değeri, Hedefler ve Diyabetiklerde Önerilen İlaçlar Klavuz Yıl Tedavi Eşiği Hedef KB İlk İlaç JNC /90 < 140/90 Beyaz: ACE-I, ARB, KKB,Tiazid Zenci: KKB, Tiazid ASH/ISH /90 < 140/90 Beyaz: ACE-I, ARB Zenci: KKB, Tiazid ESH/ESC /85 < 140/85 ACE-I, ARB CHEP /80 < 130/80 ACE-I, ARB, KKB, Tiazid ADA /90 < 140/90 ACE-I, ARB WHO/ISH /80 < 130/80 ACE-I, ARB

30 Sabit Doz Kombinasyon: ACE-I+Diüretik ADVANCE KB kolu DM tip 2 li hasta Tedavisine ek perindopril+indapamid vs plasebo 4.3 yıl takip Tedavi kolunda plaseboya göre KB ortalama 5.6/2.2 mmhg düşük Majör makrovasküler veya mikrovasküler olaylarda %9 azalma Kardiyovasküler hastalıktan ölümde %18, herhangi bir nedene bağlı ölümde %14 azalma Patel A et al. Lancet 2007: 8;370(9590):829-40

31

32 Hermida RC et al. Diabetes Care 2011: 34;

33 Antiagregan Tedavi

34 Antiagregan Tedavi Aspirin ( mg/gün) Tip 1 ve tip 2 diyabetli, kardiyovasküler riski artmış (10 yıllık risk > %10) hastalarda primer korumada önerilir C kanıt düzeyi <50 yaş, çoklu risk faktörü olanlarda (10 yıllık risk %5-10) klinik değerlendirmeye göre verilir E kanıt düzeyi Düşük riskli hastalarda (10 yıllık risk < %5) önerilmez C kanıt düzeyi Diyabeti ve kardiyovasküler hastalık öyküsü olanlarda sekonder korumada önerilir A kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71

35 Antiagregan Tedavi Kardiyovasküler hastalığı olup aspirin alerjisi bulunanlarda klopidogrel 75 mg/gün B kanıt düzeyi İkili antiagregan, akut koroner sendromdan sonra 1 yıl süreyle önerilebilir. Aspirin+klopidogrel B kanıt düzeyi American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71

36 Ogawa H et al. JAMA 2008 Nov 12;300(18):

37 Subgrup analizinde, 65 yaş aspirin kullananlarda aterosklerotik olay insidansı daha düşük, diğer alt gruplarda aterosklerotik olay insidansı benzer Ogawa H et al. JAMA 2008 Nov 12;300(18):

38 The prevention of progression of arterial disease and diabetes (POPADAD) trial: factorial randomised placebo controlled trial of aspirin and antioxidants in patients with diabetes and asymptomatic peripheral arterial disease Belch J et al. BMJ 2008 Oct 16;337:a1840

39 De Berardis G et al. BMJ 2009:339

40 De Berardis G et al. BMJ 2009:339

41 Genel populasyonda aspirin ile primer koruma amaçlı 6 büyük çalışmanın metaanalizi katılımcının 4000 i diyabetik Diyabetli ve diyabeti olmayanlarda majör vasküler olaylar açısından benzer etki Vasküler olay riski %12 azalmış En büyük azalma ölümcül olmayan MI da En az azalma koroner kalp hastalığından ölüm ve inmede Cinsiyet farklılığı ASKVH, erkeklerde azaltırken kadınlarda azaltmamış İnmeyi, kadınlarda azaltırken erkeklerde azaltmamış Ciddi vasküler olaylarda fark yok

42 Antithrombotic Trialists Collaboration da incelenen ve diyabetik alt grubu olan 6 büyük çalışma ve diyabetik hastalara özgül 3 çalışma (JPAD, POPADAD, and ETDRS) Koroner kalp hastalığında (ölümcül olan ve olmayan MI) %9 azalma (p=0.367) İnmede %10 azalma (p=0.2) Aspirinin, diyabetiklerde KVH riskinde ortalama bir azalmaya yol açması olası ama kesin etkiyi söylemek için veri kısıtlı Cinsiyet farkı ve doz açısından da hasta bazlı yeterli veri yok Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:

43 Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:

44 Antiagregan Tedavi En önemli yan etki kanama İntrakranial (hemorajik inme) yılda 1/10000 Ekstrakranial (GIS) kanama, orta yaşlılarda yılda 3/10000, yaşlılarda yılda 1-10/1000 ASKVH riski yılda >%1 olan yetişkinlerde önlenen ASKVH, tetiklenen kanama ile benzer ya da daha fazla sayıda Uzun dönem sağlık üzerine etkileri benzer değil American Diabetes Association. Cardiovascular disease and risk management. Sec. 8. In Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):60 71 Pignone M et al. Diabetes Care 2010;33:

45 Metformin

46

47 Johnson JA et al. Dia Care 2002;25:

48

49 Diyabetik Hastalarda Kardiyovasküler Tedavi HİPERGLİSEMİ Kardiyovasküler korumada metformin ile HbA1c <%7 yapmak değerli Kardiyovasküler olayları azalmak için hipoglisemik ajanlarla HbA1c %7 yerine %6-6.5 yapmak yararlı değil hatta zararlı olabilir HİPERTANSİYON Tüm risk gruplarında KB < 140/90 mmhg olmalı Koroner Kalp Hastalığı, Serebrovasküler Hastalık, Periferik Arter Hastalığı varsa RAS blokeri KB rutin olarak < 120/80 mmhg yapılmamalı Komplike olmamış HT tedavisinde blokerler, tiazid diüretikler ve dihidropiridin KKB, başlangıç ajanı olarak kabul edilebilir Komplike olmamış HT başlangıç tedavisinde α blokerler önerilmemektedir ANTİAGREGAN TEDAVİ Akut koroner sendrom ve tekrarlayan koroner sendromların önlenmesinde aspirin kullanılmalıdır Akut koroner sendromda tekrarlayan koroner sendromların önlenmesi için aspirine ek olarak P2Y12 inhibitörleri kullanılmalıdır Aterosklerotik vasküler hastalıkta monoterapi olarak P2Y12 inhibitörleri, aspirinden üstündür Aterosklerotik vasküler hastalık primer korumasında aspirinin yeri net değil UKPDS ACCORD ADVANCE ALLHAT ALLHAT, HOPE, VALUE, ONTARGET ACCORD-BP ALLHAT ALLHAT ISIS-2, Antiplatelet Trialist s Collaboration CURE, TRITON CAPRIE JPAD, POPADAD

50