VEZİKOÜRETERAL REFLÜ DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

Transkript

1 VEZİKOÜRETERAL REFLÜ DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ ÜROLOJİ ANABİLİM DALI

2 Tanım ve Tarihçesi Mesaneden üst üriner sisteme idrarın retrograd olarak kaçması olarak tanımlanabilir. İnsanlarda VUR ilk kez Pozzi (1893) tarafından nefrektomi sırasında kesik distal üreterden idrarın gelmesi ile gösterilmiştir.

3 İnsidans Günümüzde kabul edilen normal popülasyondaki reflü insidansı %0.5 ten azdır. Çoğunlukla kızlarda (%85) görülür. Neonatal dönemde erkek çocuklarda, infant ve okul çağında ise kız çocuklarında görülme olasılığı daha fazladır.

4 İnsidans Beyaz kız çocuklarda zenci kızlardan 10 kat daha fazla reflü ihtimali vardır. Üriner enfeksiyonlu hastalarda reflü insidansı Yaş Reflü (%) < Adult 5.2

5 VUR - Genetik Kardeşlerde % Ebeveyn çocuk geçişi % 66 Tek yumurta ikizlerinde % 80 Çift yumurta ikizlerinde % 35

6 Heredite Reflülü hastaların kardeşlerinde %45 oranına varan reflü rapor edilmiştir. (Noe,1992) Bu kardeşlerin %75 i asemptomatiktir. VUR nün kalıtımsal geçişi hakkında net bilgiler yoktur, geçiş muhtemelen multifaktöriyel ve poligeniktir. (Burger and Smith,1971)

7 Patogenez İdrarın geri kaçışını engelleyen UV bileşkenin anatomik özelliği ve tek yönlü akıma müsaade eden bir flap valv gibi çalışmasıdır(hutch andtanagho,1963). İdrar istirahat halindeki düşük basınçta (10-15 cmh 2 O) ve miksiyon basıncında ( cmh 2 O) üreterlere kaçmaz.

8

9 Etiyoloji Trigonu zayıflatan ve intravezikal üreterin kısalmasına yol açan bütün etkenler reflüye yol açabilir. Primer reflü: ÜVB nin embriyolojik gelişim hataları sonucu oluşur. Sekonder reflü: Obstrüksiyon ve nöropatik nedenlerle oluşur.

10 Etiyoloji İntravezikal tünel uzunluğunun üreter çapına oranı: Normal çocuklarda, 5:1 Reflülü çocuklarda, 1.4:1 (Paquin,1959). İntravezikal üreter yenidoğanda ort. 0.5 cm, adultlarda 1.3 cm bulunmuştur.(hutch,1961)

11 Etiyoloji Kongenital Nedenler Primer trigonal yetmezlik Komplet üreteral duplikasyon (Weigert-Meyer yasası) Ektopik üreter orifisi Prune-Belly sendromu Posterior üretral valv (%50 reflü ile beraber)

12 Etiyoloji Akkiz nedenler Sistit ve mesane duvar ödemi Nörojen mesane Hinmann sendromu(nonnörojen nörojen mesane) Mesane instabilitesi veya disfonksiyonu Kontrakte mesane

13 Etiyoloji İyatrojenik Nedenler TUR-P ve açık prostatektomi TUR-T Üreteroskopik girişimler Mesane boynuna wedge rezeksiyon Üreterosel eksizyonu

14 Etiyoloji Reflülü hastalardaki en yaygın ürodinamik abnormalite uninhibe mesane kontraksiyonlarıdır.(homsy,1985) Reflü ve mesane disfonksiyonu 3-5 yaş arasında pik yapmaktadır.

15 Klinik Anamnez İşeme bozuklukları Ateşli üriner enfeksiyon Enkoprezis Konstipasyon Postür değişiklikleri (Vincent s Curtsey)

16 Klinik Tek başına VUR yü gösteren bir semptom yoktur. Yenidoğan ve küçük çocuklarda Ateş, büyüme ve gelişme geriliği, halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, letarji

17 Klinik Büyük çocuk ve adölesanlarda Mesane semptomları (disüri, pollaküri, urge) Enürezis diurna Sonradan başlayan enurezis nokturna Enkoprezis Karın ağrısı, iştahsızlık Mesane dolu iken ve işerken lomber ağrı

18 Tanı İdrar kültürü Üriner enfeksiyondan şüphelenilen her durumda kültür almak esastır. En sensitif yöntem suprapubik aspirasyondur. Bunu üretral kateterle alınan örnek takip eder. Adheziv beglerle idrar toplanması en az güvenilir yöntemdir.

19 Tanı Voiding Sistoüretrografi (VCUG) İdrar yolu enfeksiyonu geçiren (ateşli ve ateşsiz) her çocukta ilk enfeksiyon tedavi edildikten sonra yapılacak ilk radyolojik tetkik olmalıdır.

20 Kimlerde VCUG Prenatal tanılı hidronefrozlar İYİ,2 yaş altındakiler ( ateşli ateşsiz ) 2-4 yaş ateşli İYİ 2 4 ailede VUR + 4 yaş ve üzeri tekrarlayan İYİ

21 Tanı Akut dönemde çekilen VCUG de ödem sonucu oluşan değişiklikler ve özellikle E.coli enfeksiyonlarında oluşan toksinlerin yol açtığı üreter kası hipotonüsü yanıltıcı sonuçlara yol açabilir. Genellikle VCUG akut enfeksiyon tedavisinden 3-4 hafta sonra çekilmelidir.

22 Tanı Erken VCUG yi önerenler de vardır ve bunlar ancak enfeksiyon sırasında olan reflülerin saptanmasını amaçlar. Tedaviye rağmen kültürlerinde üreme olanlarda antibiyotik baskısı altında VCUG yapılabilir.

23 Tanı Reflü grade ve üriner trakt anatomisi hakkında detaylı bilgi vermesi avantajıdır. Maruz kalınan radyasyon miktarı fazladır ve hem hasta için hem de ebeveyinler için oldukça travmatik bir işlemdir.

24 Tanı Radionüklid voiding sistoüretrografi (RNVCUG) 99mTc pertechnetate ile çekilir. Avantajı standart VCUG den 100 kat daha az radyasyon vermesi Dezavantajı reflü derecesi ve özellikle üretra hakkında yeterli bilgi sağlayamamasıdır. Bu nedenle özellikle tanısı VCUG ile konulmuş reflülerin takibinde kullanılması önerilir.

25 Tanı DMSA (Dimerkapto süksinik asit) Sintigrafi Böbreklerdeki skar dokusu en iyi bu yöntemle gösterilebilir. DMSA nın büyük kısmı proksimal tubulus hücrelerine sıkıca bağlanır ve az bir kısmı idrar ile ekskrete edilir.

26 Tanı DTPA (Dietilentriaminpentaasetik asit) Sintigrafisi Böbreklerin kanlanmasını, böbrek ve üriner sistemin fonksiyonlarını göstermek için kullanılır. Renal fonksiyonların olduğundan fazla veya az tespit edilmemesi için reflü varlığı bilinenlerde mesane mutlaka kateterle drene edilmelidir.

27 Tanı Ürodinamik değerlendirme Aşikar veya şüpheli nörojen mesane (sakral agenezi, meningomyelosel vb.) durumlarında ayrıca urgency, Vincent belirtisi, enurezis diurna ve enkopreziste endikedir. Reflülü çocuklarda m. disfonksiyonu %18 dir.(koff)

28 Reflü nefropatisi Bu terim reflü ile birlikte böbrekteki radyolojik değişiklikleri içerir. Distorsiyone kaliks üzerinde renal parankimin fokal incelmesi Parankimal atrofi ile yaygın kalisiyel dilatasyon Ya fokal skar ya da yaygın atrofi ile birlikte renal büyüme geriliği (Hodson,1960)(Bailey,1973)

29 Reflü nefropatisi Reflü grade ile nefropati insidansı arasında direkt bir ilişki vardır.(skoog,1987) grade I -- %5 grade II -- %6 grade III -- %17 grade IV -- %25 grade V -- %50 Steril reflü ve yüksek basınç da renal skarlaşmanın önemli bir nedenidir. (Hodson,1975) Akut pyelonefrit insidansı yüksek grade reflüsü olanlarda düşüklere göre 2 kat daha fazladır. (Majd,1991)

30 Reflü nefropatisi Hasta yaşı:yaş küçüldükçe skar riski artar.2yaş>%24, 5y<%5 Anatomik durum:düz veya konkav papillada intrarenal reflü oluşma riski konveks papilladakinden daha yüksektir.konkav papillalar daha çok böbreğin polar kısımlarında bulunur. Bakteriyel virulans Konak duyarlılığı ve yanıtı

31 Derecelendirme The International Classification System : International Reflux Study Committee, 1981

32 Komplikasyonlar Renal skar:renal skarlı çocukların %97 sinde VUR ye ait bulgular saptanmıştır. Reflüde ilk olarak böbreğin tübüler fonksiyonları bozulur. Böbrek gelişiminde bozukluk. Hidronefroz Hipertansiyon: Skar tek taraflı ise %10, bilateralse %20 Renal Yetmezlik: Bu oran %10 civarındadır.

33 Doğal seyir Reflü rezolüsyonu reflünün başlangıç grade ne ve başvuru yaşına bağlı olmasına rağmen büyük oranda düzelmektedir. Bu olayda şu mekanizmalar etkilidir Büyümeyle submukozal tünelin uzaması(stephens 1962) Mesanenin yaşla kapasitesindeki artış ve basınçlarındaki azalma Otonom sistemdeki değişiklikler ve adrenerjik stim. Artışı(Kiruluta 1986)

34 Doğal seyir Reflü grade ine göre rezolüsyon oranları Araştırmacı Grade Rezolüs. Takip Arant (1992) I-II % yıl Duckett (1983) II %63 5 yıl Skoog (1987) I-III %90 5 yıl Yüksek grade li (IV-V) reflüler nadiren spontan düzelirler. IRSC unilateral gr IV reflülerin %61 inin bilaterallerde ise ancak %9 unun düzeldiğini göstermiştir.

35 Medikal Tedavi ve İzlem Bu bir medikal tedaviden çok renal skar gelişimini önlemek için antibiyotik profilaksisi uygulamak, Mesane disfonksiyonunu düzeltmek Çocuğun büyümesi ile reflünün kaybolmasını beklemektir. Bu süre reflü derecesine göre 2-5 yıl olabilir.

36 Medikal Tedavi ve İzlem Gelecekte gebelikleri sırasında sorun yaşamamaları için kız çocukların reflülerine en geç adölesan dönemde çözüm getirilmelidir. Medikal tedavi gr I,II ve III reflülere puberte öncesi önerilmektedir.

37 VUR Tedavi Stratejisi 1 Yaş Konservatif 1-5 Yaş Gr. I-III Konservatif Gr.IV-V Ameliyat >5 Yaş Erkek Nadiren Ameliyat Kız Ameliyat

38 Tedavi seçiminden önce bilmemiz gerekenler Pekçok bebek ve çocukta spontan rezolüsyon olur Puberteden itibaren bu ihtimal çok düşüktür Reflü derecesi yüksek ise rezolüsyon ihtimali azdır Steril reflü ciddi nefropati yapmıyor gibi görünmektedir Uzun süreli a.b. Profilaksisi iyi tolere edilir Antireflü cerrahisinin başarısı tecrübeli ellerde yüksektir

39 Hijyenik Önlemler ve Miksiyon Eğitimi Tuvalet hijyeni ve önden arkaya temizlik İşeme bozukluğu olanlarda saatli işeme İkili işeme ile mesanenin boşaltılması Konstipasyonun tedavisi Her akşam duş yaptırmak yararlı bir önlem olabilir

40 Antibiyotik Proflaksisi Genellikle günlük dozun yarısı kadar ve gece tek doz şeklinde verilmelidir. Altı haftaya kadar olan çocuklarda Amoxicillin veya Ampicillin tavsiye edilmektedir. Altı haftadan sonra Trimetoprim/ Sulfametaksazol veya Nitrofurantoin seçilecek ajandır.

41 Medikal tedavide takip İdrar kültürü (1-3 ay) Böbrek fonksiyon testleri (6 ay) VCUG ve US (1. yıl sonu) IVU (18-24 ay sonra opsiyonel) Hastada skar varsa hipertansiyon yönünden takip Araya enfeksiyon girerse tetkik süreleri kısaltılabilir.

42 Subureteral injeksiyon tedavisi Reflü yü nasıl önlüyor? Reflüksif orifisin altına destek Submukozal uzunluğu arttırma Flap-valv mekanizmasını iyileştirme Orifis şeklini değiştirme

43 Endoskopik Submukozal Enjeksiyon Klinik olarak en çok kullanılan maddeler şunlardır: Polytetrafluoroetilen(Teflon) Polydimethylsiloxane (Macroplastique) Dextranomer (Deflux) Kollajenler (Contigen)

44 Endoskopik Submukozal Enjeksiyon Bu materyallerle yapılan tedavi ile bir enjeksiyonla başarı %68 ile %76.3, ikinci enjeksiyon ile %84.9 a varan başarı bildirilmiştir. Ayrıca, Bioglass, otolog yağ dokusu, kondrosit enjeksiyonları da denenme aşamasındadır.

45 Cerrahi Tedavi Cerrahi tedavinin amacı, yeterli uzunlukta bir submukozal tünel oluşturmaktır (orifis çapının 5 katı) Endikasyonları: Yüksek gr. Reflü (Bil. IV ve V) Proflaksiyle önlenemeyen pyelonefritler Antibiyotik proflaksisine rağmen idrar yolu enfeksiyonu

46 Cerrahi Tedavi Endikasyonlar (devamı) Divertikül içine açılan üreter veya diğer anatomik bozukluklar VUR ile birlikte üreteral obstrüksiyon Proflakside uyumsuzluk veya takip zorluğu Golf çukuru orifis varlığı

47 Tedavi Başarısı Gr I ve II de %99 Gr III ve IV de %98 Gr V %80 Komplikasyonlar Obstrüksiyon %0-9.1 Reoperasyon % Kontrlateral reflü %10

48 Takip Cerrahi sonrası izlem: 6 ay daha antibiyotik proflaksisi 3.ayda VCUG veya RNVCUG ile US veya IVU 12. ayda DMSA sintigrafisi Daha sonra US ve DMSA ile en az 5 yıl izlenmelidir.