Antidiyabetik Tedavide Amaç. Hedef HbA1c ye ulaşmak (APG + PPG) Hipoglisemiden korunmak Kilo almamak

Transkript

1 1

2 Antidiyabetik Tedavide Amaç Hedef HbA1c ye ulaşmak (APG + PPG) Hipoglisemiden korunmak Kilo almamak 2

3 Hedef HbA1c < %7 (bireysel) APG: PPG <180 Her bir hedef ayrı ayrı ölçülmeli ve sağlanmalıdır. Çünkü; HbA1c %7 civarında iken PPG hedeften uzak olabilir (Bu değerlerde PPG un katkısı daha fazladır) Riddle, Umpierrez, DiGenio, Zhou, & Rosenstock, 2011 Woerle, Neumann, Zschau, et al.,

4 Basamak tedavisi 4

5 5

6 6

7 7

8 Tüm bunlara rağmen ABD: HbA1c <%7: % 52 HbA1c >%9: %13 Glukoz, KB ve lipid değerleri istenilen hedefte olan hasta oranı: %14 Ali MK, Bullard KM, Saaddine JB, Cowie CC, Imperatore G, Gregg EW. Achievement of goals in U.S. diabetes care, N Engl J Med. 2013;368: Batı Avrupa, Latin Amerika ve Asya: HbA1c <%7: % 36 Glukoz, KB ve lipid değerleri istenilen hedefte olan hasta oranı % 3,6 Chan JC, Gagliardino JJ, Baik SH, et al. Multifaceted determinants for achieving glycemic control: the International Diabetes Management Practice Study (IDMPS). Diabetes Care. 2009;32:

9 Ülkemizde: Ortalama HbA1c düzeyi genel olarak hedefte değil. Tip 1 Diyabetlilerde HbA1c: %8.69±1.97 Tip2 Diyabetlilerde HbA1c: % 7.73±1.75 İyi glisemik kontrol (HbA1c %7.0), iyi LDL-K kontrolü (<100mg/dl) ve iyi AKB kontrolü (140/90mmHg) koşulunu karşılayan: Tip 1 Diyabet: %6 (n=28) Tip 2 Diyabet: %9.6 (n=446) Sönmez A ve ark TEMD Study 9

10 Neden kombinasyon tedavisi? 10

11 1. Tek başına Bİ yetersiz Bİ kullanan hastaların % ü hedef APG yi sağladığı halde HbA1c > %7 Raccah D, Diabetes Metab Res Rev. 2017;33(3):e

12 2. Hedefe ulaşmada OAD kombinasyonu yetersiz (İnsüline başlama süresi geç) Hastalar tanı anından itibaren ortalama 10 yıl boyunca HbA1c> 7 olarak aşırı glisemiye maruz kaldıktan sonra insülin tedavisine geçilmektedir Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden o treatment failure in type 2 diabetes. Diabet Care. 2004;27:

13 Populasyon bazlı başka bir çalışmada; HbA1c düşürmede en başarılı kombinasyonun metformin monoterapi yetmezliğinin hemen sonrasında Bİ eklemek olduğu görülmüş OAD kombinasyon yetmezliğini bekledikten sonra Bİ eklendiğinde HbA1c düşüşü azalmıştır. Fonseca V, et al. Diabetes Obes Metab

14 14

15 Tip 2 DM patofizyolojisi kombinasyon tedavisini gerektirici niteliktedir!!! Defronzo RA, Diabetes,

16 Erken insülinizasyon İyi glisemik miras sağlar Mikrovasküler komplikasyon riskini azaltır Makrovasküler riskten koruyucudur (Uzun zaman sonra bile) UKPDS, Wright, Burden, Paisey, Cull, & Holman, 2002 Hastalık progresyonunu yavaşlatır Β hücrelerini koruyup bazı fonksiyonlarını düzeltir ORIGIN, Gerstein et al., N Engl J Med

17 Bazal insülinler 17

18 Bazal İnsülin 1.0 Protamin ve Zn Hayvan İnsülinleri Etki geç başlar Pik yapar Uzun etkili: 2-5 gün Öngörülemeyen hipoglisemi İmmünojenik etki 18

19 Bazal İnsülin 2.0 NPH, Rekombinan İnsan İnsülini Etkin Absorbsiyon enjeksiyon bölgesine göre değişken Daha az immünojenik Karışım insülin için uygun Etki süresi<16 saat 19

20 Bazal İnsülin 3.0 Uzun Etkili bazal analoglar (U-100 glarjin, U-100 detemir) Etkin Etki süresi: Yaklaşık 24 saat Pik etki yok Noktürnal hipoglisemi daha az Enjeksiyon bölgesine göre emilim değişmez Garber JA, Endocrine Practice,

21 21

22 Bazal İnsülin 4.0 Ultra uzun etkili analoglar(uuebi) U-100 insülin degludek, U-200 insülin degludek, U-300 insülin glarjin Etki süresi 42 saati bulabilir (U-300 de 36 saat) Düz bir etki profili Hipoglisemi daha da az Garber AJ, Diabetes Obes Metab

23 23

24 Gün içerisindeki etkinlik ve glisemik dalgalanma açısından U-100 degludek ve U-300 glarjin daha iyi (U-100 glarjine göre) Heise T, Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015;11: Becker RH, Diabetes Care. 2015;38:

25 Glarjine göre UUEBİ HbA1c düşüşü benzer, hipoglisemi daha az, insülin doz ihtiyacı benzer, U-300 G de kilo alımı daha az Rodbard HW, Endocr Pract. 2014;20: Ritzel R, Diabetes Obes Metab. 2015;17:

26 Garber JA, Endocrine Practice,

27 Hipoglisemi açısından yüksek riskli hastalarda UEBİ nden UUEBİ e geçiş önerilebilir Son 1 yılda 1 ciddi hipoglisemi epizodu Son 3 ayda 1 hipoglisemi epizodu Hipoglisemiye duyarsızlık 5 yıldan uzun süredir insülin kullanmak GFR arasında olmak Garber JA, Endocrine Practice,

28 Esnek uygulama Sık yolculuk yapanlar, Değişken vardiyalı çalışanlar, Düzenli insülin uygulama sıkıntısı çekenler 24± 3 saat 8-40 saat Garber JA, Endocrine Practice,

29 UUEBİ Başlama devam etme Doz ayarı Bİ 2-3 gün, UUEBİ 3-4 günden önce yapılmamalı U-300 G: 3-6 Ü Degl: 2Ü 29

30 UUEİ-Özet Uzun, düz ve tahmin edilebilir aktivite Tüm hipoglisemiler, gece ve ciddi hipoglisemiler anlamlı daha az (Tip 1 ve 2 DM) Esnek kullanıma daha uygun Hızlı etkili insülinle kombinasyonu mümkün Enjeksiyon yerinde reak: daha az Kilo alımı:diğerlerine benzer-daha az 30

31 Bİ ile Kombinasyonda Kullanılan OAD ler 31

32 Metformin+Bİ kombinasyonu Metformin+Bİ rasyoneli: Hepatik glukoz salınımını azaltması, insülin ihtiyacını ve hiperinsülinemiyi azaltması Etkinliği birçok araştırmada gösterilmiştir 32

33 SÜ(GLN)+İnsülin Bazı çalışmalarda etkin bulunmuştur. Hastada SÜ ile hedef değerlere ulaşılamamış ise Bİ eklendiğinde ya SÜ dozu azaltılmalı veya SÜ kesilmelidir Etki mekanizması benzerdir Hiperinsülinemi nedeniyle hipoglisemi riski artar Kilo alımı artmıştır Johnson JL, Arch Intern Med,

34 DPP-4 inhibitörleri Bİ tedavisine eklemekle HbA1c, APG,PPG anlamlı düşme Kilo almama Benzer oranda hipoglisemi gözlenmiştir GİS yan etkileri inkretin bazlı tedavilerin grup olarak en belirgin yan etkileridir 34

35 Umpierrez EG, Journal of Diabetes,

36 SGLT 2 İnh İnsüline eklendiğinde glisemik kontrolde anlamlı iyileşme ve anlamlı kilo kaybı sağlamıştır Üriner enfeksiyonlar en belirgin yan etki olarak görülmüştür 36

37 37

38 α-glukozidaz inhibitörleri Bİ e AGİ eklenmesi ile HbA1c de ve PPG da anlamlı düşme sağlanmıştır. Ancak etkinliği azdır Lee MY, Choi DS, Lee MK et al. J Korean Med Sci. 2014; Yilmaz H, Acta Diabetol. 2007; 38

39 TZD ve İnsülin Kalp yetmezliği ve artmış kırık riski nedeniyle önerilmez 39

40 OAD+Bİ kombinasyon Tedavisinde Genel Prensipler 40

41 Bazal insüline ekleme tedavisi OAD ye Bİ ekleme tedavisi OAD kullanımında (Metformin, SU ve Pio yetersizliği) APG un kontrolü için Bİ eklenmelidir Bazal İns kullananlarda ise PPG kontrolü için OAD (AGİ, DPP4 İ, SGLT2 İ) alternatif tedavi olarak düşünülmeli (Hızlı etkili ins, premix ins, GLİP 1 analog) bireysel değerlendirmek gerekir 41

42 Prandiyal tedavi ihtiyacı ne zaman başlar Bazal insülin kullanımında günlük ihtiyaç >0,5 U/kg (bireysel farklılıklar olabilir) Glisemik kontrolü sağlamada yetersiz kalır Kilo artışı olur Hipoglisemi artar Zisman A, BMJ Open Diabetes Res Care. 2016; 42

43 Dual OAD yetmezliğinde Bİ eklemek ile 3. OAD ajanı eklemek etkinlik olarak benzer olmakla birlikte, Yan etkiler ve maliyet açısından Bİ eklemek daha avantajlı, ayrıca, yüksek HbA1c (>9,5) düzeylerinde Bİ eklemek daha etkindir Vinik AI, Diabetes Care 2007 Rosenstock J, Diabetes Care,

44 Hangi kombinasyon İyidir? 44

45 Bİ+OAD kararını belirleyici faktörler Etkinlik (Hedefte olmayan HbA1c, postprandiyal hipo-hiperglisemiler) Komorbid hastalıklar (renal yetmezlik, kc yetmezliği, ) Yan etkiler (Hipoglisemi, kilo alımı) Glisemik dalgalanma? Kronik komplikasyonların önlenmesi (erken insülin tedavisi) Beta hücre fonksiyonunu koruma Hasta tercihi-uyumu (enjeksiyon korkusu ) 45

46 Mikro-makrovasküler komplikasyon Hangi kombinasyon iyidir? Cevabı henüz yok 46

47 Costeffectivity Bİ ekleme tedavisi DPP-4 i, SGLT2 i, veya AGI ile ile bir çalışma yoktur 47

48 Kilo yönünden Bİ+M+DPP4 İ ile kilo alımı yok Arnolds, Dellweg, Clair, et al., 2010; Hollander et al.,

49 Genel Öneri Bİ ile metformin, GLIP 1 res agonistleri, DPP-4 inh, SGLT-2 İnh, AGİ kombinasyon tedavisinde uygundur Bİ ile TZD ve SÜ önerilmeyen kombinasyonlardır 49

50 Yaşlılarda DPP4 İn ve Bİ daha güvenli görünürken KVH öyküsü olanlarda empagliflozin ve sitagliptin in kombinasyonda tercih edilmesi daha uygun olabilir 50

51 Bİ+OAD Literatür Ne Diyor? 51

52 Kombinasyon Etkindir Bir metaanalizde OAD kullanmayan veya 1, 2 li OAD kullanan kontrolsüz DM li hastalara Bİ eklenmesi ile % 50den fazlasında 3 ay sonra HbA1c 7.0% hedefine ulaştığı saptanmıştır Fonseca V, Gill J, Zhou R, Leahy J. An analysis of early insulin glargine added to metformin with or without sulfonylurea: impact on glycaemic control and hypoglycaemia. Diabetes Obes Metab 2011;13:

53 YkiJarvinen H, Ryysy L, Nikkila K, et al, Ann Intern Med 1999; 53

54 54

55 55

56 Bİ+OAD Kombinasyonu B yeni tanı Tip 2 DM yaş APG 9.0 mmol/l (164 mg/dl) HbA1c 9 Rondomize hücresini korur Glarjin + (Glimeprid/+ Metformin) X Glimeprid/+ Metformin (n=58) (n=67) Başlangıç verileri, hedefe ulaşılınca 3 ay aynı tedaviye devam sonra sadece diyet, egzersiz ve takip, 1 yıl sonra kontrol FPG, HbA1c, HOMA beta, HOMA IR Mu PW 1, Diabetes Metab Res Rev

57 Bİ+OAD grubunda Glisemik hedefe ulaşma oranı daha fazla (%98/95) Hedefe ulaşma süresi daha kısa (10/12 gün) 1 yıl sonunda remisyon oranı daha yüksek (%38/21) HOMA- β 3. ve 12. ayda daha yüksek HOMA-IR benzer HbA1c ve hipoglisemi benzer 57

58 Kombine OAD tedavisine kısa süreli de olsa Bİ eklemek etkindir 61 yeni tanı Tip 2 DM 24 hafta takip M+Pio+DPP4-İ (Sita/Lina) 24 hafta +Bİ(U 100 G/ Degludec) 3-4 hafta Kontrol yok HbA1c Başlangıç: hafta: hafta: 6.15 Kilo artışı ve ciddi hipoglisemi yok HbA1c < %6,5 =%63 hasta HbA1c <% 7= % 88 hasta Ray S 1, Mukherjee JJ 1. Diabet Med

59 59

60 60

61 61

62 62

63 OAD ve İnsülinlerin Özellikleri bir bakışta Özet 63

64 64

65 65

66 66

67 Sonuç Bİ+ OAD kombinasyonu zamanında ve uygun ajanlarla ve uygun dozlarda Daha az hipoglisemi ile, Kilo alımı olmaksızın, Etkin HbA1c, APG, PPG kontrolü 67

68 TEŞEKKÜRLER 68