çoğu yaş gruplarında dar bir normal sınıra göre karşılaştırmaya izin verir:

Transkript

1 HASTALARIN NÜTRİSYONEL YÖNDEN DEĞERLENDİRİLMESİ VE MALNÜTRİSYON TARAMASI Nütrisyon hastalıkların önlenmesinde yaşamsal önemi olan bir bileşen olup, uzun dönem sağlığı etkileyen kontrol edilebilir bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir. Beslenme yetersizliği olarak adlandırılan malnütrisyon; yara iyileşmesinde bozulmaya, immun sistemin baskılanmasına, çizgili kas kitlesinde azalmaya, barsak mukozasında atrofiye, yaygın ödem gelişimine, zihinsel fonksiyonlarda gerilemeye ve genel olarak fonksiyonel kapasitelerde düşüşe neden olmaktadır. Bu durum mortalite ve morbiditede artışa, hastane yatış süresinde ve hastane maliyetlerinde artmaya yol açmaktadır. Tüm bu olumsuz durumlar nedeniyle sağlık çalışanlarının nütrisyon konusunda yeterli bilgi ve uygulamaya sahip olması gereklidir. Erişkinde Nütrisyonel Durumun Klinik Yöntemler ile Değerlendirilmesi Beslenme öyküsü malnütrisyona yol açan tüm faktörleri ve hastanın durumunu belirleyen anamnezi almak şeklinde olmalıdır. Kilo kaybı, iştah, gastrointestinal semptomlar, ateş, tıbbi tedavi ve ilaç alışkanlığı öyküsü sorgulanmalıdır. Vücut ağırlığı: Klinik uygulamada halen en sık kullanılan parametre olsa da tüm hastaların ağırlığının kaydedildiği bu yöntem ideal değildir. Tartılar tüm bölümlerde bulunmalı ve düzenli olarak ayarlanmalıdır. Ağırlıktaki kısa süreli değişiklikler sıvı dengesini yansıtır. Daha uzun süreli değişimler gerçek doku kitlesindeki net değişiklikleri yansıtırken, bileşenlerdeki değişimler hakkında bir fikir vermez. Son üç aydaki istemsiz kilo kayıpları nütrisyonel durumun hafiften (< %5) ağıra (> %10) değerli bir ölçümüdür. Son bir yıldır kilo kaybı olsa da eğer yeniden kilo kazanımı olmuşsa bu malnütrisyonu yansıtmaz. Beden kitle indeksi (BKİ): Sık kullanılan, değerli bir hesaplamadır ve her iki cinsiyette ve çoğu yaş gruplarında dar bir normal sınıra göre karşılaştırmaya izin verir: BKİ = Ağırlık (kg)/boy2 (m2) = Normal > 30 = Obez = Kötü beslenmiş olma olasılığı < 18 = Kötü beslenme Değerler eğer sadece yukarıdaki ölçülerle kıyaslanmaz, aynı kişinin daha önceki değerleriyle de karşılaştırılabilirse daha da anlamlıdır. Kadınlarda 10'un altı, erkeklerde 12'nin altı nadirdir, 20'nin

2 altı değerler ise mortalite ve kötü sonuçlarla birliktedir. Yaşlılarda boy kısalmasıyla sınırlar yukarı çıkar, BKİ < 22 kötü beslenmeyi gösterebilir. Üst kol çevresi: Akromiyon ve olekranon çıkıntıları arasındaki orta nokta işaretlenerek ölçülür. Uygulanması kolaydır ve sadece küçük hatalar olması mümkündür. Tartmanın mümkün olmadığı yerlerde, tartının yerine iyi bir alternatiftir. Fonksiyonel testler: El dinamometresi: İstemli el sıkma gücünü ölçer, nütrisyonel durumu göstermede iyi bir yöntemdir. Açlık ve yeniden beslenme ile kas fonksiyonlarında oluşan erken değişiklikleri yansıtan faydalı bir hasta başı ölçüm aracıdır. Direkt kas stimülasyonu: Adductor pollisis kasının elektriksel uyarımını ve kontraksiyonunu, kuvvet uygulama ve gevşemenin direkt ölçümünü kapsar. Solunum fonksiyonu: Malnütrisyonla tepe akım ve FEV1 değişir. Bu değişim solunum kas gücünü yansıtır. İmmün fonksiyon: Beyaz küre sayısı hücre/mm3 ise orta derecede, < 900/mm3 ise ciddi malnütrisyon varlığını gösterir. Periferik kandaki T lenfositlerin sayı ve oranı da azalmıştır, fakat nütrisyon desteği ile normale döner. Lökosit fonksiyonu, antikor salınımı ve kompleman düzeylerinin tamamı bozulur. Laboratuvar parametreleri: Serum albumini cerrahi riskin iyi bir göstergesidir, ancak çok yaygın inanışın tersine malnütrisyonun değil hastalığın ciddiyetini yansıtır. Serum albumini asıl olarak travmaya sitokin yanıtı ile ilgili olarak dolaşımdan albumin kaçış hızının artması ve verilen sıvılarla oluşan dilüsyondan etkilenir. Albuminin günlük uzun bir metabolik yarı ömrü vardır, bu yüzden yoğunluğu ile ilgili metabolik etkilerin ortaya çıkması daha uzun süre alır. Albuminin dolaşıma normal salınımı ve lenfatiklere geri dönmesi bile sentez hızının 10 katıdır. Prealbumin (iki gün) ve transferrin (yedi gün) gibi daha kısa yarı ömürlü proteinlerde aynı dağılımsal ve dilüsyonel etkilere maruz kalır ancak nütrisyon durumunun daha iyi ve duyarlı göstergeleri olabilir. İnflamasyonun ve nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde prealbumin ve CRP düzeylerinin seyri yol göstericidir (Şekil 1). Şekil 1

3 Kreatinin konsantrasyonu sadece renal fonksiyonları değil aynı zamanda düşkün hastalarda düşük olarak, kasları gelişmiş veya ağırlık çalışanlarda ise daha yüksek olarak kas kitlesini de yansıtır. Kreatinin yükseklik indeksi (CHI)'ni hesaplamak için 24 saatlik kreatinin atılımı kullanılır. %5-15'lik bir eksiklik hafif, %15-30 orta, %30'un üzeri ciddi eksikliktir. Nitrojen dengesi aslında altın standart sayılabilecek bir değerlendirme olmasına rağmen günlük pratikte uygulanması zordur. Total nitrojen için Kjeldahl tekniği, idrar üresi için tahminlerde bulunmaktan daha iyidir. Her ne kadar normal şartlarda idrar nitrojeninin 4/5'ini içerse de bu kısım malnütrisyon ve hastalıkta değişir. Bununla beraber idrar üre atılımındaki büyük değişiklikler net protein katabolizmasındaki değişikliklerin faydalı bir göstergesi olabilir. Diğer testler; karaciğer fonksiyon testleri, tam kan sayımı, folat, vitamin B12, kreatinin, üre, elektrolit değerleri, kalsiyum, fosfat ve magnezyum rutin olarak ölçülmelidir. Biyoelektrik impedans spektroskopisi (BİS): Toplam vücut sıvısını (TBW), ekstraselüler sıvı (ECW) ve intraselüler sıvı (ICW)'yı ölçmek için çıkartma yolu kullanan bir tekniktir (38,39). BİS çeşitli dokuların iletim özelliklerinin farklılıklarına dayanır. Kas veya kan gibi (büyük oranlarda su ve elektrolitler içeren) dokular iyi iletkenlerdir. Yağ kitlesi, hava veya kemik ise kötü iletkendir. BİS vücuttan geçerken bir akımın direncini ölçer. Ölçüm sırasında eller ve ayaklara yerleştirilmiş elektrotlar kullanılarak vücuda farklı frekanslarda bir alternatif akım gönderilir. Düşük frekanslarda akım bir kondansatör gibi davranan hücre membranını aşamaz. Ölçülen direnç ekstraselüler sıvıdaki iletkenliğin bir sonucudur. Daha yüksek frekanslarda akım hücre membranından geçebilir. Ölçülen direnç ekstraselüler sıvı ve intraselüler sıvının, böylece de total vücut sıvısının bir yansımasıdır. "Mixture sciences" düzeltmeleri kullanılarak iletken olmayan dokular için düzeltmeler yapılabilir. Sonuç olarak, ekstraselüler sıvının ve total vücut sıvısının hesaplanması için düşük ve yüksek frekanslarda ölçülen direnç kullanılabilir. İntraselüler sıvı total vücut sıvısından ekstraselüler sıvı çıkartılarak hesaplanabilir. Yağsız kitlenin hesaplanması için (yağsız kitlenin %73'ünün sıvıdan oluştuğu şeklindeki tahmin kullanılarak) sıvı kompartımanları kullanılabilir. Vücut ağırlığından yağsız kitle çıkartılırsa yağ kitlesini verir. Antropometrik Ölçümler: Antropometrik ölçümler de beslenme durumunun değerlendirilmesinde kullanılan yöntemlerdendir. Bu amaçla; Mutlak ağırlık (vücut ağırlığı) ve boya göre ağırlık(bmi) Zaman içinde ağırlık kaybı oranı (%) Kol ortası çevresi (akromiyon ve olekranon çıkıntılarıortasından ölçülür) Triseps cilt kalınlığı (subjektiftir ve hata payı yüksektir)kullanılır.

4 Hastaneye yatırılan hastaların nütrisyonel risk açısından değerlendirmek için çeşitli nütrisyonel değerlendirme aracı olmasına rağmen, hala en çok tavsiye edilebilecek ve üzerinde fikir birliği olan ideal bir test yoktur. Günümüzde yatan hastalarda nütrisyon risk değerlendirilmesinde kulanılan başlıca testler; Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, Şekil 2), Nutritional Risk Screening (NRS 2002, Şekil 3), Mini Nutritional Assessment (MNA), Short Nutritional Assessment Questionaire (SNAQ), Malnutrition screening Tool (MST, Şekil 4) ve Subjective Global Assessment dir (SGA, Şekil 5). Şekil 2

5 Şekil 3 Şekil 4

6 Şekil 5 Sonuç Hastanede yatan hastalar arasında malnütrisyon büyük oranda tanısız ve tedavisiz kalır. Bu asıl olarak personelin nütrisyonel eğitim ve bilincinin olmamasına bağlıdır, ancak aynı zamanda tarama, değerlendirme ve eylem için uygun protokollerin eksikliği de söz konusudur. Hemşirelerin, hastaların nutrisyonel değişikliklerini ilk fark etme potansiyeline sahip olmaları nedeniyle, bu süreçte aktif olarak rol almaları önemlidir.

7 KAYNAKLAR 1. Kara Yılmaz D, Sarkut P, Düzgün F, Kuzu C, Kılıçturgay S. Yatan hastaların nutrisyonel değerlendirme ve desteğine yönelik hemşirelerin görüşleri. Hemşirelikte Eğitim ve Araştırma Dergisi 2017;14 (2): Mowe M, Bosaeus I, Rasmussen HH, et al. Insuffi cient nutritional knowledge among health care workers?. Clinical Nutrition. 2008; 27: İnal MT, Memiş D, Kargı M, Süt N. Üniversite hastanesinde çalışan sağlık görevlilerinin beslenme hakkındaki bilgi düzeylerinin araştırılması. Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi. 2010; 8: Fletcher A, Carey E. Knowledge, attitudes and practices in the provision of nutritional care. British Journal of Nursing. 2011; 20: Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008; 27: Gündoğdu H. Malnütrisyon. İç Hastalıkları Dergisi 2010; 17: Hill GL. Surgical nutrition: time for some clinical common sense. Br J Surg 1988; 75: Yentür E. Beslenme durumunun değerlendirilmesi. Klinik Gelişim. 2011; 24: Demirel U, Aygün C. Yatan Hastanın Beslenme Durumunun Önemi ve Kalori İhtiyacının Belirlenmesi. Fırat Tıp Dergisi 2012; 17(2):00. Hazırlayan: *İzel Karadavut, **İlknur Dayanç Acıbadem Bodrum Hastanesi *Poliklinik Hemşiresi,**Eğitim ve Gelişim Hemşiresi Hazırlanma Tarihi: