İnek Sütü Allerjisi. Prof.Dr. Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı 24.4.

Transkript

1 İnek Sütü Allerjisi Prof.Dr. Derya Ufuk Altıntaş Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Allerji ve İmmünoloji Bilim Dalı

2

3 Pediatrik allerjinin değişen yüzü Allerjik rinit Astım Akarlar Polenler Hayvan tüyleri Atopik dermatit Besin allerjisi Besinler (İnek sütü,yumurta, yer fıstığı.) 3 Warner JO,Feb

4 Allerjik Hastalıklarda İkinci Tsunami Paniği 2011 Allergy

5 Besin Allerjisinin Önemi Nedir? Sosyal kimlik etkisi Sağlıkta algılanma durumu Sosyal yük Tanı ve tedavi Besin alerjisi

6 Sunu Planı 1. Besin allerjisi sıklığı 2. Klinik bulgular 3. İnek sütü allerjisi modeli 4. Tanı yöntem ve algoritması 5. Tedavi ve prognoz

7 Besin Allerjisinde Sıklık Tüm toplumun % 25'i kendilerinde 5-16 yaş arasındakilerin %40 ında besin allerjisi olduğunu düşünülmektedir. Yükleme testleriyle % 5 i onaylanmaktadır Gerçek besin alerjisi Çocuklarda : % 5-7 Erişkinlerde: % 1-2 Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States:Report of the NIAID Sponsored expert panel. JACI 128:6,2010.

8 XVII.Ulusal Allerji-İmmunoloji Kongresi Poster No;065,068,069,071 ANKARA İnek sütü Yumurta Fındık/ceviz Fıstık DOĞU KARADENİZ Kırmızı et İnek sütü Kakao Yumurta ANTALYA İnek sütü Yumurta Muz Balık ADANA İnek sütü Yumurta Buğday Fıstık

9 Sık Görülen Kombinasyonlar İnek sütü-et İnek sütü- yumurta İnek sütü buğday ve diğer bazı tahıllar Yumurta tavuk Yumurta buğday ve diğer tahıllar Pirinç ve protein Buğday ve diğer tahıllar

10 İnek Sütü Allerjisi Tüm besin allerjileri içinde inek sütü allerjisi oranı Çocuklarda % 38.5 Erişkinde % 26 Kesitsel çalışmalarda tüm toplumda Okul Öncesi % Okul çağı % 0.3 Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: Report of the NIAID Sponsored expert panel. JACI 128:6,2010.

11 İSTENMEYEN BESİN REAKSİYONLARI Non-immün Besin intoleransı Immün aracılıklı Besin allerjisi Farmakolojik Metabolik IgE aracılıklı Non-IgE Mikst IgE-NonIgE Hücresel aracılıklı Kontak dermatit Toksik İdiopati/diğer J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-S58)

12 Klinik Bulgular

13 Pediatristler için önemli olan besin allerjisini akla getirmektir? Besin Allerjisi Ko-morbitleri Sıklığı ve ilişkisi bilinmeyen komorbitler % Atopik dermatit %34-49 Astım Kabızlık Kolik yada irritable kolon Hyper aktivite

14 Klinik bulgular Deri bulguları %50-60 GIS bulguları %50-60 Solunum sistemi bulguları %20-30

15 IgE İmmün Aracılıklı Besin Reaksiyonları mixed nonige Deri Ürtiker Anjioödem Morbiliform rash Flaşing GIS Oral allerji sendromu Gastrointest. anaflak. Solunum Rinokonjunktivit Bronkospazm Generalize Anaflaksi Şok eşlik eden ve etmeyen Deri Atopik egzema GIS Allerjik eosinofilik özefajit Allerjik eosinofilik gastrit Allerjik eosinofilik gastroenterit Solunum Astım Deri Kontakt atopik egzema Dermatitis herpetiformis GIS Besin proteini ile ind. enterokolit Besin proteini ile ind. Proktokolit Besin proteini ile ind. Enteropati Çölyak Solunum Besin ile indüklenen pulmoner hemosiderozis

16 Tanı

17 Tanı Öykü ve muayene Besin alımıyla ilişkili semptomlar Genellikle 2 semptom Genellikle 2 farklı organda bulgu Persistans yada rekürens Alerjik predispozisyon Diyet günlüğü Eliminasyon Diyeti Lab-yükleme testleri Serum Spesifik IgE Kantitatif Allerji Deri Testi Prick test Negatif prediktif değeri >%95 Pozitif prediktif değeri <%50 Atopi Patch test(apt) Oral besin yükleme testi

18 Öykü Akut besin reaksiyonlarında çok değerlidir. Atopik dermatit, astım ve eozinofilik gastroenterit gibi kronik olgularda öykünün değeri düşüktür.

19 IgE aracılıklı besin allerjisinde Önerilen Tanı Yöntemleri Süt tüketimi ile semptomların oluşma öyküsü Sütün diyetten çıkarılması belirgin düzelme Prik deri testi ödem çapı 3mm ve/veya Süt sp IgE 0.35 ku/l Pozitif oral süt challenge testi J Skripak J Allergy Clin Immunol 2007;120:1172-7

20 Skin Prick Testinde Prediktif Değerler Besinler 2 yaş üstü çocuklarda 2 yaş altı çocuklarda Süt 8 mm 6 mm Yumurta 7 mm 5 mm Yer fıstığı 6mm 4 mm

21 Spesifik IgE İnvitro Laboratuvar Yöntemleri Daha çok allerjist olmayanlar tarafından kullanılır Dermografizmi olanlarda Antihistaminik almayı bırakmayan olgularda Ağır deri hastalığı olanlarda, Belli bir besine duyarlılıktan şüphe edilen durumlarda tercih edilmelidir.

22 Spesifik IgE nin Değerlendirilmesi Sensitizasyon düzeyi Spesifik IgE (ku/l) Klas Klas I Klas II Klas III Klas IV Klas V Klas VI 100

23 Spesifik IgE İçin Prediktif Değerler Besin Gıda spesifik IgE için prediktif değerler (ku/l) Yumurta >2 yaş Süt <2 yaş >2 yaş <2 yaş Fıstık 14 Balık 20 Soya 30 Buğday 26 Tree nuts 15 5 Sampson HA. JACI 2001 Garcia-Ara C, JACI 2001

24 Besin Yükleme Testleri En önemli tanı yöntemlerinden biridir Üç şekilde yapılır. Açık ; doktor ve hasta yüklenen besin içeriğini bilir. Tek kör; hasta yüklenen besin içeriğini bilmez, doktor bilir. Çift,kör plesebo kontrollü (DBPCFC); doktor ve hasta yüklenen madde içeriğini bilmez. ALTIN STANDART TANI YÖNTEMİDİR

25 Standardize Edilmemiş ve Kanıtlanmamış Tanı Testleri Bazofil histamin salınımı ve aktivasyonu Lenfosit stimülasyonu Mide sıvı analizi Endoskopik allerjen provokasyonu Mediator salınım deneyleri Fasyal termografi Besin spesifik IgG4 Sitotoksik deneyler Elektrodermal testler

26 Allergy 2008;63:798.

27

28 Tanı İçin İzlenecek Yol Besinle oluşan anaflaksi öyküsü Besin allerjisi öyküsü Pozitif Serum spesifik IgE Serum spesifik IgE Değerlendiren doktor Pozitif Negatif Pratisyen/ pediyatrist Tarama testleri >2 yaş 15 Ku/ml <2 yaş 5 Ku/ml Çok yüksek spige Eliminasyon diyeti Düşük spige Kuvvetli öykü DBPCFC Pozitif Deri testi Pozitif Negatif Negatif Pediatrist Tarama testleri Riski düşük hastaya yükleme testi Allerji uzmanı Spesifik allerji testleri Riskli yükleme testleri

29 Anne Sütü Alan Bebek Anne sütü ile beslenen bebeklerde besin allerjisi gözden kaçabilir. Anne sütü akan bebeklerde İSA sıklığı;%0.5 Şüpheli klinik bulgular varlığında hastalar bu yönden değerlendirilmelidir.

30 Anne Sütü İle Beslenen Bebekte Tanı Besin allerjisi şüphesi Kilinik bulguları değerlendir (Atopik dermatit, GIS bulguları, infantil kolik, vs) Aile öyküsünü sorgula Spesifik IgE SPT,prick to prick test Anne sütüne devam et Annenin diyetini ayarla 2-4 hafta sonra değerlendir Düzelme var Annenin diyetine şüpheli besini ekle Düzelme yok Normal diyet ve diğer alerjik hastalıklar??r Semptom var Semptom yok Eliminasyon diyetine devam İSA ise anne sütü sonrası hidrolize mama veya şüpheli besin eliminasyonu İzle

31 Besin Yükleme Testleri J Allergy Clin Immunol 2009;123:S365-83

32 Oral Besin YüklemeTesti Endikasyonları İlk başvuruda tanı amaçlı İzlemde besin allerjisinin geçtiğini göstermek amaçlı Kronik hastalıklar: atopik dermatit, eozinofilik özofajit gibi hastalıklara besin allerjisinin neden olduğunu göstermek Çoklu besin allerjilerinde ve/veya subjektif semptomlar (başağrısı, hiperaktivite, bulantı,hafif karın ağrısı) varlığında Kros reaktif besinlere tolerans varlığını göstermek Besinlerin tolere edilebilir formlarını belirlemek amacıyla

33 Avantajları Kesin tanı Hasta ve ebeveyni olası semptomlar hakkında bilgilendirme Pozitif sonuç: Hasta ve ebeveyni besin eliminasyonu için daha kolay ikna ediyor Negatif sonuç: Diyette besinin açılmasını sağlıyor

34 Kontrendikasyonları Yüksek anafilaksi riski Geçirilmiş anafilaksi Ağır astım Kardiyovasküler has Anafilaksi/ Mortalite riski yüksek Β-blokör kullanımı Ağır egzema varlığında Ağır allerjik rinit varlığında Test sonucunu yorumlamak zor

35 Oral besin yükleme testi için reaksiyon geçirme risk analizi Düşük Risk Ağır reaksiyon öyküsü yok Test sonuçları düşük pozitif veya negatif Astım yok Kazara alımda reaksiyon yok Yüksek risk Ağır reaksiyon öyküsü var Test sonuçları pozitif Astım var Son 6 ayda kazara eser miktarda alımda reaksiyon var Entübasyon zorlaştıran durum var (KVS hastalığı beta bloker alımı)

36 Düşük riskli Hastada Besin Yükleme Testleri Nerede Yapılır? Negatif deri testi Sp IgE < 0.35 ku/l Erken dönem reaksiyon hikayesi yok Şüpheli davranış değişiklikleri veya geç dönemde ortaya çıkan GIS bulguları Negatif deri testi Sp IgE < 0.35 ku/l Erken dönem reksiyon hikayesi var Anafilaksi hikayesi Karışık besin alımına bağlı Oral Besin Yükleme Testi yap (Ofiste veya Evde olabilir) Oral Besin Yükleme Testi yap (Mutlaka hastanede ve anafilaksiye hazırlıklı ol)

37 Hastane ve Ofiste Hangi Koşullarda Yapılmalı? Mutlaka anafilaksi reaksiyonlarına müdahale edebilecek, resüsitasyon yapılabilecek koşullar, ortamda yapılmalı

38 Besin Yükleme Testinde Hipotetik Bulgular DOZ SUBJEKTİF DERİ SOLUNUM ŞOK Niggeman B.When is an oral food challenge positive? Allergy 2010:65:2-6

39 Oral besin provokasyon testi Hasta test öncesi nasıl hazırlanmalı? Riskler anlatılmalı Onam alınmalı Sağlıklı olmalı, ko-morbid hastalıkları varsa (astım, all rinit, egzema kontrol altında olmalı) İlaç kullanıyorsa kesilmeli Test edilecek besin en az 2 hafta önce diyetten çıkarılmalı

40 Kayıt ve Onam Çok Önemli

41 Besin Yükleme Testinde Başlangıç dozu ne olmalıdır? Süt: 0.1 ml Yumurta akı: 1 mg Fındık: 0.1 mg Fıstık: 0.1 mg Balık: 5 mg Buğday: 100 mg Soya: 1 mg

42 Miks ve non-ige aracılı İnek sütü proteinine bağlı enterokolit Semptomlar Laboratuvar bulguları Başlangıç yaşı Kanlı diare Emesis, abdominal distansiyon Protein kaybettiren eneteropati Büyüme geriliği Gaitada kan, ve lökosit Gaitada α1-antitripsin eksikliği Anemi, hipoalbuminemi IgE normal Methemoglobinemia İnek sütü alımı ile periferik lökositoz 1 gün-1 yaş Patoloji Tedavi İnflammatuar kolit Lenfoid nodüler hiperplazi Fokal vilus hasarı Besin eliminasyonu ve yoğun hidrolize mama veya amino asid bazlı mama, TPN Immunol Allergy Clin North Am 2005;25:369. DRACMA

43 Besin Poteini ile İişkili ENTEROKOLİT SENDROMU BESİN YÜKLEME TESTİ Bulguların düzelmesi daha uzun süre eliminasyon gerektirebilir. Protein miktarı gr/kg Toplam doz maksimum10 gr besin veya 3 gr protein Protein başka bir taşıyıcı besin içinde verilir. Volüm 200 ML (Örnek pirinç sütü). Hesaplanan volüm 30-45dk da bir bir defada veya 3 e bölünerek verilir.

44 Tedavi

45 Tedavide temel prensipler Doğru tanı Reaksiyonların tedavisi Diyet Destek tedavisi Gerekli durumlarda EpiPen Büyüme ve gelişmenin takibi Eğitim Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA): A summary report;jaci. 2010,126(Dec):

46 Klinik hedefler Semptomların remisyonu Kaza eseri alımının önlenmesi Hasta eğitimi ve uyumun sağlanması Büyüme-gelişmenin sağlanması 47 Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA): A summary report;jaci. 2010,126(Dec):

47 Tedavide Genel Prensipler İnek sütü proteinin kesin eliminasyonu Anne sütü alan bebeklerde annenin diyetinden süt ve süt ürünlerinin çıkarılması <2 yaş çocuklarda uygun mama kullanımı > 2 yaş çocuklarda diyetten süt ve süt ürünlerinin çıkarılması Tolerans gelişimine kadar eliminasyon diyetine devam edilmesi 3 yaştan sonra tolere etmeyenlere seçilmiş olgularda oral desensitizasyon denenbilir

48 Beslenme ile ilgili problemler 1. Farkedilmeden alım (etiket okuma vs) 2. Tat ile ilgili sorunlar, mamayı reddetme 3. Kısmen hidrolize mamaların güvenirliği 4. Diğer sütlerle hazırlanan mamalar (keçi sütü vs) 5. Sütün pişirilerek kullanılması(yoğurt,kurabiye vs)

49 Anne sütü alan bebeğin tedavisi-1 Anne sütüne devam edilmelidir. Klinik reaksiyonların annenin inek sütü alımı ile ilişkisi kesin olarak gösterilmişse annenin diyetinden süt ve süt ürünleri çıkarılmalıdır. Annenin protein ve kalsiyum alımı izlenmelidir (1.2 g/gün kalsiyum alımı sağlanmalıdır)

50 Anne sütü alan bebeğin tedavisi-2 Anne sütü alırken klinik bulgu yok, ancak inek sütü proteini içeren mama veya süt ürünü alımı ile reaksiyon varsa annenin diyeti kısıtlanmaz. Diagnosis and Rationale for Action against Cow s Milk Allergy (DRACMA): A summary report;jaci. 2010,126(Dec):

51 Anne sütü almayan bebekte tedavi Amino asit bazlı mamalar Yarı hidrolize mamalar Tam hidrolize mamalar Soya bazlı mamalar Pirinç bazlı mamalar

52 Mamalar arasında fark var mı? Meta analiz sonuçları AAF ile ehf lar arasında önemli fark olmadığını göstermiştir. AAF ile ehf ların GIS,deri bulgularının ve komplike olmayan hastaların tedavisinde benzer etki gösterdikleri bulunmuştur. Kilo alımı ve boy uzamasında yavaşlama olan olgularda AAF daha etkili bulunmuş. o Hill et al.clin Exp.Allergy

53 Hipoallerjenik Mamalar;Güvenirlik Sadece pure aminoaist mamalar non-alerjik Diğer mamalarda az da olsa reziduel alerjenler olabilir Reziduel antijenler Uygun olmayan hidroliz/filtrasyon İnek sütü proteini peptit veya epitopları Küçük peptidlerin agregasyonu Çapraz reaksiyon yapan epitoplar Kontaminasyon Diğer antijen kaynakları Host A. Allergy 2004;59(supp 78):

54 Diğer sütler ve mamalar Diğer hayvanların sütlerini alabilir mi?? Keçi sütü Koyun sütü At sütü Eşek sütü HER ZAMAN DEĞİL

55 Diğer sütlerle çapraz reaksiyon 56 Jarvinen K.Curr Opin Allergy Clin Immunol

56 İnek sütü pişirilirse? Bazı çocuklar yoğurt, kurabiye vs gibi inek sütünün ısıtıldığı durumlarda alımı tolere edebilmektedir. Bu durum bütün ISA olanlar için geçerli değildir Bazı çocuklarda bu besinlere karşı tolerans zaman içerisinde gelişmektedir Nowak-Wegrzyn A.JACI

57 Büyüme ile ilgili problemler 1. Beslenme güçlüğü ve az alım ile ilgili sorunlar 2. Büyüme hızında yavaşlama 3. Kalsiyum ve mineral eksikliği 4. Diğer besin alerjilerinin birlikteliği (yumurta,buğday,soya vs)

58 Beslenmenin Hazırlanması ve Takibi Çevre Hekimler Ebeveyn Bakıcı Büyükanneler Akrabalar Kreş/okul Allerjist Pediatrist Endokrin Psikiatrist Aile Hekimi Diyetisyen Hastanın Diyeti

59 PROGNOZ

60 Every food has its own story prevalans inek sütü yumurta fıstık,balık,deniz ürünleri, 6 ay 3 yaş 5 yaş yaş

61 Prognoz 1700 yenidoğan bebek bebek 2 yıl izlendi. 30 bebekte İSA düşündüren öykü ve bulgu 21 bebek (%1.55) yükleme testleri ile doğrulanan inek sütü allerjisi tanısı aldı. 2.yılda % 23.8 tolerans o Altıntaş DU.Acta Paediatr yılda %60 tolerans 16.yaş??

62 İSA saptanan 807 çocuk 4,8,12,16.yaşlarda İSA yönünden değerlendirilmiş 4.yaşta : %19 8.yaşta : %42 12.yaşta : %64 16.yaşta : %79 düzelme Skripak JM. JACI;2007:120:

63 Prognoz Aile öyküsü Astım,rinit birlikteliği Erken respiratuar bulgular Ağır klinik bulgular Başlangıçta yüksek süt sige(>19kua/l) Deri testinde geniş endurasyon (>5mm) Kalıcı ve yüksek casein spesifik IgE varlığı Çoklu besin alerjisinin varlığı ISA DEVAMLILIĞINDA ETKİLİDİR 64 DRACMA report;jaci 2010;126: Skripak JM. JACI;2007:120:1172 Vanto T J Pediatr 2004;144(2): Fiocchi A, Ann Allergy Asthma Immunol 2008;101: Saarinen KM.JACI 2005;116:

64 Kliniğimizin deneyimleri Risk Faktörleri Odds ratio %95 CI P <6 ay klinik bulguların başlaması <6 ay anne sütü alımı Aile öyküsü Yüksek SpIgE ( class 3 ; 3.5kUA/L) Yumurta alerjisi birlikteliği Karakoç G,Altintas D,Yılmaz M, Kendirli S.FAAM

65 Kliniğimizin deneyimleri Sonradan deri testinde inhalan allerjen duyarlılığı geliştirme oranı: Tüm besin allerji gurubunda %18.7 Birlikte astım semptomları olanlarda %58.7

66 ORAL TOLERANS İNDÜKSİYONU DESENSİTİZASYON Longo G, JACI 2008;Feb:

67 Oral Tolerans İndüksiyonu 1. İmmünoterapi oral yolla :Süt ve yumurta ile (heated antijen) 2. Peptit İmmünoterapi subcutan Fıstık için (ticari aşı) 3. Epicutanöz milk powder İT 4. Sublingual nature peanut allergen Kim.JJ JACI 2011 :127 suppl Nadeau. ImmClin Nort America 2012 Dupont JACI 2010

68 İnek sütü Allerjisinin Süt Çocukluğundaki Önemi Tanısını Doğru Koymaktır