Diyabetik Nefropatinin Fizyopatolojisi

Ebat: px

Şu sayfadan göstermeyi başlat:

Download "Diyabetik Nefropatinin Fizyopatolojisi"

Özgür Namli
5 yıl önce
İzleme sayısı:

Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp

1 Diyabetik Nefropatinin Fizyopatolojisi Klinik Belirtiler, Tipik ve Atipik Seyirli Olgular Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Bilim Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Nefroloji Bilim Dalı

2 Diyabet Hakkındaki İlk Belge Eski Mısır M.Ö. 1550

et al: J Metabolic Res 2: 767-792, 1922;

3 Tip 1 Diyabette İnsülin Tedavisi 1922 İnsülin Öncesi İnsülin Sonrası Geyelin et al: J Metabolic Res 2: , 1922; Polonsky: N Engl J Med 367: , 2012

4 Diyabetin Tanı ve Tedavisindeki Gelişim Polonsky: N Engl J Med 367: , 2012

5 Türkiye de Diyabet Prevalansı %13.7 %7.2 TURDEP (The Turkish Epidemiology Survey of Diabetes, Hypertension, Obesity and Endocrine Disease) TURDEP-I ( ); TURDEP-II (2010) Satman et al: Diabetes Care 25: , 2002; Satman et al: Eur J Epidemiol 28: , 2013

6 TURDEP-II (The Turkish Epidemiology Survey of Diabetes, Hypertension, Obesity and Endocrine Disease) Satman et al: Eur J Epidemiol 28: , 2013

7 Diyabetin Klinik Önemi Kardiyovasküler mortalitede 2-4 kat artış Son dönem böbrek yetersizliğinin en sık nedeni Erişkinlerdeki körlüğün en sık nedeni Travmatik nedenlere bağlı olmayan ekstremite ampütasyonlarının en sık nedeni

8 Diyabetik Hastadaki Nefrolojik Sorunlar Diyabetik nefropati Nörojen mesane İdrar yolu infeksiyonları

9 Diyabetik Nefropatisi Olan Hastalarda Mikrovasküler Komplikasyonlar Retinopati Polinöropati, otonom nöropati (gastroparezi, nörojen mesane, erektil disfonksiyon, ortostatik hipotansiyon) Makrovasküler Komplikasyonlar Koroner arter hastalığı Serebrovasküler komplikasyonlar (inme) Periferik arter hastalığı Mikst Komplikasyonlar Ek Sorunlar Diyabetik ayak (nöropatik, vasküler)

Türkiye de Hemodiyaliz Hastalarında Böbrek Yetersizliğinin Nedenleri Diabetes mellitus 34.6 Hipertansiyon 26.9 Kronik glomerulonefrit Polikistik böbrek hastalığı 4.6 5.

10 Türkiye de Hemodiyaliz Hastalarında Böbrek Yetersizliğinin Nedenleri Diabetes mellitus 34.6 Hipertansiyon 26.9 Kronik glomerulonefrit Polikistik böbrek hastalığı Amiloidoz Tubulointerstisyel nefrit Obstrüktif üropati 1.7 Renal vasküler hastalık Diğer nedenler Bilinmeyen nedenler Yüzde (%) Registry of The Nephrology, Dialysis and Transplantation in Turkey, Registry 2015

11 CREDIT (Chronic REnal Disease In Turkey) Süleymanlar G et al: Nephrol Dial Transplant 26: , 2011

12 Kronik Böbrek Hastalığının Evrelemesi KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcomes) 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Vol 3, Issue 1, January 2013

14 Tip 1 Diyabette Mikroalbüminüri Mikroalbüminüri (-) Mikroalbüminüri (+) Hasta sayısı 55 8 Erkek/Kadın 36/19 5/3 Yaş Diyabetin süresi (yıl) Sistolik KB (mm Hg) Diyastolik KB (mm Hg) Viberti et al: Lancet 1: , 1982 Mikroalbüminüri: >30 mg/dak

15 Mikroalbüminüri Diyabetik Nefropati 14 Yıllık Takip Sonrasında % % % 3.6 Mikroalbüminüri (-) Mikroalbüminüri (+) Viberti et al: Lancet 1: , 1982

16 Mikroalbüminüri Mortalite 14 Yıllık Takip Sonrasında % % % Mikroalbüminüri (-) Mikroalbüminüri (+) Viberti et al: Lancet 1: , 1982

17 Tip 1 ve Tip 2 Diyabette Proteinüri ve Böbrek Yetersizliği Riski Proteinüri Böbrek Yetersizliği Hasslacher et al: Nephrol Dial Transplant 4: , 1989

18 Diyabetik Nefropatinin Doğal Seyri Wolf, Sharma: Pathogenesis, Clinical Manifestations, and Natural History of Diabetic Nephropathy. Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

19 Diyabetik Nefropati Normal glomerül Diffüz glomerüler lezyon Nodüler lezyon (Kimmelstiel-Wilson nodülü) ve mezangial genişleme Matrikste nodüler genişleme

20 Tervaert et al.: J Am Soc Nephrol 21: , 2010

21 Sınıf I Sınıf I Sınıf IIa Sınıf IIb Tervaert et al.: J Am Soc Nephrol 21: , 2010

22 Sınıf IIb Sınıf III Sınıf IV Sınıf IV Tervaert et al.: J Am Soc Nephrol 21: , 2010

23 Tervaert et al.: J Am Soc Nephrol 21: , 2010

24 Posttransplant 5. Yıl Posttransplant 10. Yıl Mezangial genişleme İnterstisyel fibrosis Kapiller açıklık Fioretto et al.: N Engl J Med 339: 69-75, 1998

25 Diyabetik Nefropatide Patolojik Lezyonlar Reidy et al.: J Clin Invest 124 (6): , 2014

26 Diyabetik Nefropatinin Patogenezi Cao, Cooper: J Diabetes Invest 2: , 2011

27 Diyabetik Nefropatinin Patogenezinde Glomerüler Hiperfiltrasyon Wolf, Sharma: Pathogenesis, Clinical Manifestations, and Natural History of Diabetic Nephropathy. Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

28 Diyabette Glomerüler Hiperfiltrasyonu Etkileyen Faktörler Hemodinamik faktörler: Afferent arteriyoler dilatasyon Efferent arteriyoler konstriksiyon Nefron başına artmış plazma akımı İntraglomerüler basınçta artış Vazoaktif mediyatörler: RAAS sisteminin uyarılması ACE2 modülasyonu NO yapımının artışı COX-2 kaynaklı prostanoidlerin artışı Glomerüler Hiperfiltrasyon Tubuloglomerüler feedback : Hiperglisemi Sodyum alımında artış Sistemik faktörler: Hiperglisemi Sistemik hipertansiyon Yüksek proteinli diyet Obezite

29 Tip 2 Diyabetik OLETF* Sıçanı Prediyabetik Evre Diyabetik Evre Tedavi 4. Hafta 11. Hafta 50. Hafta Olmesartan Temokapril Olmesartan + Temokapril Hidralazin Nagai et al.: J Am Soc Nephrol 16: , 2005 *OLETF: Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty

30 Prediyabetik evrede geçici bir süre ile RAS blokajı yapılması, diyabetik evrede proteinüri gelişmesini baskılamıştır. Nagai et al.: J Am Soc Nephrol 16: , 2005

31 Nagai et al.: J Am Soc Nephrol 16: , 2005

32 RAS (Renin-Angiotensin System) Çalışması nı tamamlayan hastalar arasından seçilen 27 hasta (9: Plasebo; 9: Enalapril; 9: Losartan) Beş yıl süren RAS çalışmasını tamamladıktan 4 yıl sonra incelendiler. Mauer et al: N Engl J Med 361: 40-51, 2009 Cherney et al.: Kidney Int 84: , 2013

33 Cherney et al.: Kidney Int 84: , 2013

34 Mizuiri, Ohashi: World J Nephrol 4(1): 74-82, 2015 ACE ve ACE2

35 db/m db/db Diyabetik (db/db) farelerde diyabetik olmayan (db/m) farelere göre ACE, ACE2 Ye et al.: J Am Soc Nephrol 17: , 2006

36 Diyabetik (db/db) farelerde 24. haftada idrarda albümin/kreatinin oranı [8. haftadan 24. haftaya kadar vehicle, ACE2 inhibitörü (MLN-4760) veya ACE2 inhibitörü ve ARB (MLN Telmisartan) tedavisi verildi] *P<0.05 Ye et al.: J Am Soc Nephrol 17: , 2006 (ACE2 inhibitörü)

37 vehicle MLN-4760 Diyabetik (db/db) olan ve olmayan (db/m) farelerde MLN-4760 sonrasında fibronektin Ye et al.: J Am Soc Nephrol 17: , 2006

38 Diyabetik Nefropatinin Patogenezinde ACE ve ACE2 nin Rolü Diyabet Glomerüler ACE Glomerüler ACE2 Anjiyotensin II oluşumu Anjiyotensin II yıkımı Anjiyotensin II Albuminüri ve/veya Glomerüler Hasar Ye et al.: J Am Soc Nephrol 17: , 2006

39 Tubuloglomerüler Feedback Renal perfüzyon Makula densaya ulaşan NaCl Afferent arteriyolde dilatasyon Renal perfüzyon Makula densaya ulaşan NaCl Afferent arteriyolde konstriksiyon

40 Diyabette Tubuloglomerüler Feedback Mekanizmasının Bozulması ve Hiperfiltrasyon Cherney et al: Circulation 129: , 2014

41 Diyabetik Nefropatinin Patogenezi Cao, Cooper: J Diabetes Invest 2: , 2011

42 Diyabetik Nefropatinin Patogenezinde Hipergliseminin Rolü Toth-Manikowski, Atta: Journal of Diabetes Research, 2015

43 Diyabetik Nefropatinin Patogenezi Cao, Cooper: J Diabetes Invest 2: , 2011

44 Tip 2 diyabeti ve aşikâr nefropatisi olan 11 hastanın böbrek biyopsi örnekleri

46 Diyabetiklerde glomerül başına düşen podosit sayısı daha az; ortalama glomerül hacmi, podositin altındaki GBM alanı ve ayaksı çıkıntı kalınlığı daha fazla White et al: Nephrol Dial Transplant 19: , 2004

47 White et al: Nephrol Dial Transplant 19: , 2004 P=0.009

48 Diyabetik Nefropatide Podositlerin Rolü Reidy et al.: J Clin Invest 124 (6): , 2014

49 Diyabetik Nefropatinin İlerlemesi Glomerüler Hücre Hasarı Hipertansiyon Pgc SNGFR Glomeruloskleroz Proteinüri Böbrek Hastalığı Nefron Kaybı Tubulus Hücresi Hasarı Anjiyotensin II Tubulointerstisyel Fibrozis Proinflamatuar ve Profibrotik Faktörler Taal MW, Slowing the Progression of Chronic Kidney Disease, Current Diagnosis & Treatment Nephrology & Hypertension, 2009

51 Tip 2 Diyabet ve Hipertansiyon Çevresel Faktörler Genetik Faktörler Obezite Tip 2 Diyabet İnsülin Direnci, Hiperleptinemi Hiperglisemi Dislipidemi Sempatik Aktivite Artışı Mikrovaskülopati Makrovaskülopati Anjiyotensin II Hipertansiyon Wolf, Sharma: Pathogenesis, Clinical Manifestations, and Natural History of Diabetic Nephropathy. Comprehensive Clinical Nephrology, Fifth Edition, 2015

52 Diyabetik Nefropatinin Doğal Seyri

54 ACE I/D Polimorfizmi ve Diyabetik Nefropati I allelini taşıyan tip 1 veya tip 2 diyabetik hastalar ACE inhibitörü tedavisinden daha fazla yarar görürler (özellikle erken dönemde). Ruggenenti et al: Clin J Am Soc Nephrol 3: , 2008

55 Tip 2 diyabete bağlı kronik böbrek yetersizliği nedeni ile izlenen 270 hastanın retrospektif analizi ( ) Hastaların Demografik ve Klinik Özellikleri Altemtam et al: Nephrol Dial Transplant 27: , 2012

56 Altemtam et al: Nephrol Dial Transplant 27: , 2012 İlerleyenler: Yıllık GFR kaybı >2 ml/dak/1.73m 2

57 Bazal HbA1c, sistolik kan basıncı, proteinüri, serum ürik asit düzeyi ve vasküler komorbiditeler ile hızlı ilerleme arasında güçlü ve bağımsız bir ilişki saptanmıştır. Altemtam et al: Nephrol Dial Transplant 27: , 2012

59 Tip 2 Diyabette Nonalbüminürik Böbrek Yetersizliği P<0.001 MacIsaac et al: Diabetes Care 27: , 2004

60 Tip 2 Diyabette Nonalbüminürik Böbrek Yetersizliği GFR <60 ml/dak/1.73 m 2 olan 109 tip 2 diyabetik hasta MacIsaac et al: Diabetes Care 27: , 2004 Retinopati prevalansı, diyabetin süresi, glisemik kontrol, sigara hikayesi, vasküler hastalık hikayesi, lipid düzeyleri, kan basıncı kontrolü tüm gruplarda benzer. Tip 2 diyabete bağlı Nonalbüminürik böbrek yetersizliği yaşlı kadınlarda daha sık.

62 Perkins et al: Kidney Int 77: 57-64, 2010

63 Retrospektif çalışma ( ) Otopsi yapılmış olan tip 1 veya tip 2 diyabetik hastalar (n=168) 106 hastada diyabetik nefropatinin histopatolojik bulguları ile karşılaşıldı. Klessens et al: Kidney Int 90: , 2016

64 106 hastanın 20 sinde diyabetik nefropati düşündürecek klinik bulgu yoktu. Hiçbirinde mikroalbüminüri veya proteinüri yoktu! Klessens et al: Kidney Int 90: , 2016

65 Klessens et al: Kidney Int 90: , 2016

Benzer belgeler

ri ve Renal Korumada

Proteinüri ri ve Renal Korumada ACEİ ve ARB Farklı mı? Prof. Dr. Tevfik Ecder İstanbul Tıp T p Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı May 24, 1890 THE BRITISH MEDICAL JOURNAL TWO CLINICAL LECTURES ON ALBUMINURIA