BİRLİKTE ÇÖZELİM Mİ? NSAii. Dr Gözde KÖYCÜ BUHARİ Dr Ferda ÖNER ERKEKOL

Transkript

1 BİRLİKTE ÇÖZELİM Mİ? NSAii Dr Gözde KÖYCÜ BUHARİ Dr Ferda ÖNER ERKEKOL

2 HASTAYI POLİKLİNİKTE NASIL DEĞERLENDİRELİM? 1) Klinik özellikler ( semptom, bulgu, eşlik eden hastalıklar) Reaksiyon ilaç aşırı duyarlılık reaksiyonu mu? Olgu tanımı yapabiliyor muyuz?

3 2) Olası mekanizmaları tahmin edebiliyor muyuz? Cross reaktivite? İmmünolojik mekanizma?

4 3) Hangi ilaç testlerini planlayacağız? Tanısal provokasyon testleri Zayıf anamnezde tanıyı dışlamak Tek ajana bağlı immünolojik aracılı reaksiyon tanısını doğrulamak Alternatif provokasyon testleri Güvenilir öyküde güvenli alternatifler bulmak Çapraz rxn yok Çok yüksek dozlarda zayıf çapraz rxn var >1000 mg var Çapraz rxn var

5 4) Testler için uygunluk? Test yapılmasına engel durum var mı? Tanısal testler için kontrendikasyon var mı? Uygun zamanlama? Test öncesi kesilecek ilaçlar? Deneyimli personel Anaflaksiye müdahale şartları Hasta onamı

6 OLGU 1 32 yaş, kadın Başvuru nedeni: ilaç allerjisi 3 ay önce fluribuprofen 2 ay önce parasetamol en son 10 gün önce diklofenak 1 2 st Tüm vücutta yaygın kaşıntı ve deriden kabarık kızarık lezyonlar Son olayda 3 gün acil servise gitmek zorunda kalmış

7 Özgeçmiş: 1 yıldır vücutta kaşıntılı, kızarık, deriden kabarık döküntüleri olmaya başlamış, ürtiker tanısı almış Ürtiker etyolojisine yönelik araştırılmış fakat herhangi bir neden bulunamamış Dermatoloji takibinde Setirizin 10 mg 1x1 ile ürtikeri kontrol altında

8 Analjezik aşırı duyarlılık hikayesi güvenilir mi? Olgu tanımı yapabiliyor muyuz? Olası mekanizma? Hangi testleri planlayalım?

9 Ne zaman yapalım? Son rxn dan 4 6 hafta sonra Antihistaminikler kesildikten sonra en az 1 2 haftalık semptomsuz dönem olmalı

10

11 OLGU 2 46 yaş, erkek 2 yıl önce astım tanısı almış, IKS+LABA+LTRA kullanıyor non atopik Astım için hospitalizasyon yok Son 1 yılda 3 kere acil başvurusu var Başvuru nedeni: 1 haftadır nefes darlığında artış Gündüz aktivitesini yapmakta zorlanıyor Gece semptomu hemen her gece

12 7 8 yıldır rinosinüzit semptomları var Son 3 yıldır burun tıkanıklığı ve koku almada bozukluk, geniz akıntısı ön planda 3 yıl önce ve 1.5 yıl önce 2 kere nazal polip operasyon öyküsü var Nazal steroid düzensiz kullanıyor En son 3 ay önce KBB kontrolünde poliplerin tekrar oluşmaya başladığı söylenmiş

13 5 yıl önce aspirin 1.doz dk Gözlerde kızarıklık, burun akıntısı, burun tıkanıklığı, nefes darlığı Acil serviste müdahale edilmiş sonrasında naproxen, fluribuprofen ile benzer rxn öyküsü Toplam 3 reaksiyonu var

14 Fizik muayenesinde ekspirium uzun bilateral yaygın sibilan ronküs (+) Solunum fonksiyon testi: FVC: %80 FEV1: %65 (2730ml) FEV1/FVC: 66 MEF25 75: %33

15 Analjezik aşırı duyarlılık hikayesi güvenilir mi? ASA provokasyon yapmaya gerek var mı? Olgu tanımı yapabiliyor muyuz? Olası mekanizma?

16 Bundan sonraki aşamada ne yapalım? Astım atak tedavisi Nazal polip tedavisi / KBB konsültasyon İlaç allerjisi konusunda bilgilendirme Gerekli şartlar sağlandıktan sonra Alternatif analjezik bulunması Aspirin desensitizasyon açısından değerlendirme ve takip

17 Astım tedavisi: Mevcut ilaçları + 10 gün sistemik steroid (metil prednisolon 40 mg dan başlanıp kademeli doz azaltıldı) Semptomları düzeldi, ronküsleri silindi Solunum fonksiyon testinde FVC: %83 FEV1:%71 (2990 ml) FEV1/FVC:69 MEF 25 75: %43

18 Nazal polip tedavisi: KBB konsültasyon: polip nüks, operasyon için takipte değerlendirilecek Nazal steroidli damla İlaç allerjisi konusunda bilgilendirildi

19 Gerekli şartlar sağlandı mı? Hasta stabil semptom kontrolü sağlandı FEV1 >%70

20

21

22 Takiplerinde astım stabil Nazal semptomlar düzelmiyor İlk başvurudan 3 ay sonra 3. polip operasyonu yapıldı? Operasyondan 1 ay sonra aspirin desensitizasyon uygulandı.

23 OLGU 3 22 yaş, kadın 4 yıl önce metamizol (im) 2 3 dk Tüm vücutta kaşıntı, kızarıklık Nefes darlığı Bilinç kaybı Parasetamol ve etodolak ile kaşıntı ve biraz nefes darlığı oluyor, kendiliğinden düzeliyor En son 3 ay önce olmuş Naproxen içebiliyor!!! Başvuru sebebi diş absesi nedeniyle acil analjezik ihtiyacı

24 Ne yapalım? ÖNCELİKLE Acil ihtiyaca yönelik alternatif analjezik bulunması

25

26 SONRASINDA BİRŞEY YAPMAYA GEREK VAR MI?

27 4 yıl önce metamizol (im) 2 3 dk Tüm vücutta kaşıntı, kızarıklık Nefes darlığı Bilinç kaybı Parasetamol ve etodolak ile kaşıntı ve biraz nefes darlığı oluyor, kendiliğinden düzeliyor Naproxen içebiliyor!!! Tanısal ASA provokasyon yapmak gerekir mi?

28 ASA provokasyon genel dikkat edilmesi gerekenler Deneyimli personel Anafilaksiye müdahale şartları Hasta stabil olmalı Bazal FEV1 en az beklenenin %70 i İlaç kesim sürelerine uyulacak ASA provokasyon kontrendikasyonlar Ağır anafilaktik reaksiyon öyküsü Ağır kalp, sindirim sistemi, KC ve böbrek hastalıkları Son 4 haftada solunum yolu enfeksiyonu geçirmek Gebelik B Blokür kullanımı

29 Oral ASA Provokasyonu 1. gün (PlaseboGünü) 2. gün Aktif Provokasyon Günü Doz (mg) Kümülatif doz (mg) Plasebo 10* * Plasebo Plasebo Plasebo Plasebo FEV1 variabilitesi < %15 olmalı dk Semptom ve FEV 1 takibi Testin pozitiflik kriterleri: 500* * FEV1>%20 düşüklük PD 20 hesaplanması FEV1 de düşüklük olmaksızın anlamlı ekstrabronşial semptom

30 Reaksiyon olan hastada reaksiyona uygun tedaviyi ver!!!!!! Hastaneden ayrılmadan mutlaka semptomların düzelmiş FEV1 in bazal değerlerine dönmüş olması gerekli İdeal olan reaksiyon olan hastanın o gece hastanede izlenmesi. Ama mümkün değil ise PEF metre verilmesi ve ihtiyaç halinde acile başvurması.

31

32 4 yıl önce metamizol (im) 2 3 dk Tüm vücutta kaşıntı, kızarıklık Nefes darlığı Bilinç kaybı Parasetamol ve etodolak ile kaşıntı ve biraz nefes darlığı oluyor, kendiliğinden düzeliyor Naproxen içebiliyor!!! ASA provokasyon negatif? Metamizol ile tanısal test yapalım mı? Parasetamol ve etodolak ile tanısal test yapalım mı?

33

34 Metamizol ile anafilaksi öyküsü var Tanısal test yapmadık

35 Eğer anafilaksi öyküsü olmasaydı ve metamizol ile tanısal test yapmayı düşünseydik Ig E aracılı reaksiyon Cilt test protokolü Prick to prick %0.001 %0.01 intradermal negatif Oral provokasyon

36 OLGU 4 28 yaş, kadın Başvuru nedeni: ilaç allerjisi 6 ay önce ibuprofen+psödoefedrin 4 ay önce im diklofenak 2 ay önce naproxen 1 saat Tüm vücutta kızarıklık, gözlerde kızarıklık, hapşırık, burun akıntısı, nefes darlığı, bulantı

37 Özgeçmiş: 2 yıldır astım tanısı var IKS+LABA tedavisi altında stabil Son 1 yılda atak öyküsü yok FVC:%105 FEV1:%100 (2990ml) FEV1/FVC:83 MEF 25 75: %80

38 Yıl boyu olan kronik rinit yakınmaları var Prick test negatif İntradermal testte mould mix 10x12 mm pozitif Serum spesifik IgE: Mx2 class 2 pozitif Bilinen nazal polip yok Waters grafide sinüs havalanmaları normal

39 Analjezik aşırı duyarlılık öyküsü güvenilir mi? Olgu tanımı yapabiliyor muyuz? Mekanizma ne olabilir? Hangi testleri yapalım?

40

41 Nimesulid ¼ doz 20 dk Kulakta uğultu Bulantı kusma Hipotansiyon (80/40 mmhg) Adrenalin Metil prednisolon Ranitidin Fexofenadin İv hidrasyon X 1 AY SONRA Meloksikam Tam doz 2 st Hapşırık Burunda belirgin konjesyon Burun akıntısı TEST POZİTİF X?

42 ASA desensitizasyon uygulandı (Aspirin 1x300 mg/gün) 1 AY SONRA Nimesulid ve Meloksikam OPT negatif Diklofenak OPT negatif

43 TEŞEKKÜRLER