KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI KAN TRANSFÜZYONLARI

Transkript

1 KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI KAN TRANSFÜZYONLARI HÜMEYRA DENİZ Erciyes Üniversitesi Şahinur Dedeman Kemik İliği ve Kök Hücre Nakli Hastanesi

2 NEDEN KAN VE KAN ÜRÜNÜ TRANSFÜZYONU YAPILIR? Kan hacmini sağlamak Dokulara oksijen taşınmasını sağlamak Kanama ve koagülasyon bozukluklarını düzeltmek İmmünolojik eksikliği gidermek

3 KÖK HÜCRE NAKLİ VE TRANSFÜZYON-I Transplant hastalarında nakil öncesi ve sonrası kan ürünleri transfüzyonu diğer hastalardan farklıdır. Öncelikle GVHD yi önlemek için transplant öncesi ve sonrası eritrosit ve trombosit süspansiyonları ışınlanarak verilmelidir.

4 IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI ENDİKASYONLARI-I HLA uygun vericilerden alınan kan ürünü Birinci veya ikinci derece akrabalardan transfüzyon Allogeneik kök hücre alıcıları: Hazırlama rejiminden nakil sonrası 6 ay veya kronik GVHH yokluğunda lenfosit sayısı >1x10 9 /L olana kadar Allogeneik kök hücre vericilerine transfüzyon Otolog kök hücre nakli hastaları: Kök hücre toplanmasından 7 gün önce-nakil sonrası 3 ay Granülosit konsantreleri

5 IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI ENDİKASYONLARI-II Hematolojik malignite(akut lösemiler, kronik lösemiler, MDS) Hodgkin hastalığı: Tedavinin herhangi bir aşamasında Pürin analogları ile tedavi edilen hastalar: Fludarabin vb. tedavinin herhangi bir aşamasında Konjenital immün yetmezlik hastaları İntrauterin veya düşük doğum ağırlıklı (1250 gramdan az) bebeklere transfüzyon yapıldığında

6 IŞINLANMIŞ KAN ÜRÜNLERİ!!!

7 Alloimmünizasyonu engellemek KÖK HÜCRE NAKLİ VE TRANSFÜZYON-II Febril reaksiyonları önlemek ve azaltmak CMV geçişini engellemek Transfüzyonun immünomodülatör etkisinin istenmediği durumlarda İmmün baskılanmanın istenmediği hastalarda lökositi azaltılmış kan ürünleri tercih edilmelidir.

8 LÖKOSİTİ AZALTILMIŞ KAN ÜRÜNLERİ Eritrosit süspansiyonunu yıkama işlemi steril serum fizyolojikle gerçekleştirilir. Sistem açık hale getirildiği için yıkanmış eritrosit süspansiyonu raf ömrü +4ºC de 24 saattir (Tercihen 4 saat içinde uygulanması tavsiye edilir).

9 LÖKOSİT DEPLESYONU SONRASI Plazma >%98 kaybolur Lökositler >%85 kaybolur Trombositler ve hücresel atıklar kaybolur Eritrositler %10-20 kaybedilir.

10 IŞINLAMA ve LÖKOSİT FİLTRASYONU

11 TRANSFÜZYON YAPILACAK KAN GRUBUNUN SEÇİMİ Nakil öncesi tüm hastalara kendi kan grubundan kan ürünleri verilmelidir. Nakil sonrası ise hastanın kan grubu yaklaşık 60 gün içinde verici kan grubuna değişir.

12 KÖK HÜCRE NAKLİ VE TRANSFÜZYON-III Kan transfüzyonu için mümkün olduğu kadar akrabalar verici olarak kabul edilmemelidir.

13 ERİTROSİT TRANSFÜZYONUNDA ENDİKASYON-I Sabit bir sınırı olmamakla birlikte Hematolojik malignitesi Kök hücre nakli olan hastalarda Hg 8.0 g/dl Htc % 25

14 ERİTROSİT TRANSFÜZYONUNDA ENDİKASYON-II Yetişkinde bir ünite eritrosit süspansiyonu Hb değerini yaklaşık 1 arttırır. Çocuklarda ise transfüze edilecek kan volümü için şu hesap yapılır: Volum = Gerekli Hb artışı (g/dl) x 4 x hasta kg

15 TROMBOSİT TRANSFÜZYON ENDİKASYON-I <10 Herhangi bir problem yoksa <20 Yaygın yüzeyel kanama Ateş/sepsis Hipertansiyon Anormal koagülasyon testleri Heparin veya platelet inhibe edici ilaç kullanımı Transjuguler karaciğer biyopsisi Splenomegali

16 TROMBOSİT TRANSFÜZYON ENDİKASYON-II <50 Hickman kateter takılması Endoskopi/bronkoskopi Lumbar ponksiyon Perkütan karaciğer biyopsisi <100 Majör cerrahi

17 TDP ve KRİYOPRESİPİTAT TRANSFÜZYONU TDP transfüzyonu kök hücre transplantasyonu sonrası TTP de plazma değişimi için replasman sıvısı olarak Belirgin koagülasyon defektine yol açan karaciğer hastalığı varlığında (kanama, invaziv işlem öncesi) Şiddetli DIC durumunda endikedir. TDP transfüzyonu masif kanama sonrası dilüsyonel koagülopatiyi önlemek için de kullanılabilir. Kryopresipitat transfüzyonu fibrinojen düzeyi 100 mg/dl den düşük olan şiddetli DIC vakalarında uygulanır.

18 GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-I Granülosit transfüzyonu için kesin kriterler olmamakla birlikte!!! Granülosit sayısı 0.2 x 10 9 /L den düşük olan Tahmini nötropeni süresi 7 günden daha uzun olması beklenen Dokümante bakteriyel veya fungal infeksiyonu olan ve en azından 3 günlük uygun antimikrobiyal tedaviye cevap vermeyen hastalarda mantıklı bir seçenek gibi görünmektedir.

19 GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-II Granülosit süspansiyonu toplama işleminden saat öncesinde!!! G-CSF (5 10 µg/kg) ve/veya Dexamethasone (8 mg) ile yeterli granülosit mobilizasyonu sağlanabilmektedir.

20 GRANÜLOSİT TRANSFÜZYONU-III Bu yöntemle x 10 9 /ünite granülosit elde edilir ve bu miktar 1 2 x 10 9 /L gibi belirgin oranda granülosit artışını sağlayabilir. Tüm granülosit ürünleri TA-GvHD gelişimini önlemek için ışınlanmalıdır. Cross-match işlemi de yapılmalıdır.

21 ALICI VE VERİCİ KAN GRUBU FARKLI OLAN ALLOJENİK KÖK HÜCRE NAKLİNDE TRANSFÜZYON

22 ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞI-I İmmünokompotent bireylerde doğumdan hemen sonra bireyde olmayan kan grup antijenlerine karşı A/B antikorları oluşturulmaktadır.

23 ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞI-II Eritrosit antijenleri doku uygunluk antijenlerinden farklıdır. Dolayısıyla alıcı ve verici arasında eritrosit antijen uyumsuzluğu hematopoietik kök hücre nakline engel değildir. Eritrosit antijenleri uyumsuzluğunda infüzyon esnasında ve geç dönemde gelişebilecek hemolizi önlemek önemlidir.

24 MAJÖR ABO UYUMSUZLUK-I Verici kırmızı küre hücreleri üzerinde eksprese edilen ABO antijenlerine karşı alıcının plazmasında izoaglütininlerin olmasıdır. Alıcı, donör hücrelerine karşı antikor üretir. Akut ve gecikmiş hemoliz Gecikmiş eritrosit engraftmanı Saf eritroid aplazi(sea) yol açan verici öncül eritrositlerinin yıkımı olabilir.

25 Majör uyumsuzluk-örnek-i Hasta 0 grubu Verici B,A veya AB grubu Hasta 0,A veya B grubu Verici AB grubu

26 MAJÖR ABO UYUMSUZLUK-II Eritrosit engraftmanı sonrasında verilecek eritrosit süspansiyonları hem verici hem de hasta ile uyumlu olmalıdır. Hasta kan grubu verici kan grubuna dönüşene kadar eritrosit süspansiyonu O grubu verilir. Plazma verici kan grubundan hazırlanır. Trombosit süspansiyonu ise yine verici kan grubundan hazırlanır.

27 Majör uyumsuzluk-örnek-ii HASTA VERİCİ HASTA AB VERİCİ

28 MİNÖR ABO UYUMSUZLUK-I Verici plazmasında alıcıya karşı anti-a/b antikorları bulunur. Alıcının eritrositlerinin gecikmiş yıkılımı olur. Verici kemik iliğinden plazma uzaklaştırılmalı. Nakil öncesi alıcının eritrositleri O grubu eritrositlerle dilüe edilmeli.

29 Minör uyumsuzluk-örnek-i Hasta A,B veya AB grubu Verici 0 grubu Hasta AB grubu Verici A veya B grubu

30 MİNÖR ABO UYUMSUZLUK-II Eritrosit süspansiyonları başlangıçta verici kan grubundan veya O grubu olmalıdır. Trombosit süspansiyonları alıcı kan grubu ya da AB grubu olmalıdır. Plazma ise hastanın kendi eritrositleri dolaşımdan uzaklaşana kadar alıcının kan grubu ya da AB grubu olmalıdır.

31 Minör uyumsuzluk-örnek-ii HASTA VERİCİ HASTA AB VERİCİ

32 İKİ YÖNLÜ UYUMSUZLUK-I Hem majör hem minör uyumsuzluk birlikte bulunur. Alıcı ve verici kanında antikorlar mevcuttur. Eritrosit süspansiyonları DAT(-) gelene kadar 0 grubundan verilmelidir, sonra verici kan grubundan verilmelidir.

33 İKİ YÖNLÜ UYUMSUZLUK-II Ancak izohemagulutuninlerden korunmak için yıkanmış olmalıdır. Hasta kaynaklı eritrositler kaybolana kadar plazma ve trombosit AB grubu olmalıdır.

34 İki yönlü uyumsuzluk-örnek-i Hasta A grubu Verici B grubu Hasta B grubu Verici A grubu

35 İki yönlü uyumsuzluk-örnek-ii HASTA O VERİCİ HASTA AB VERİCİ

36 Kök hücre nakli için hasta/ verici hazırlanma dönemi Evre I Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Tüm kan ürünleri A O Minör Alıcı B O Minör Alıcı AB O Minör Alıcı AB A Minör Alıcı AB B Minör Alıcı O A Majör Alıcı O B Majör Alıcı O AB Majör Alıcı A AB Majör Alıcı B AB Majör Alıcı A B Majör minör Alıcı B A Majör minör Alıcı

37 Hastanın ileri ve ters gruplaması verici ABO grubu ile uyumludur Evre III Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Tüm kan ürünleri A O Minör Verici B O Minör Verici AB O Minör Verici AB A Minör Verici AB B Minör Verici O A Majör Verici O B Majör Verici O AB Majör Verici A AB Majör Verici B AB Majör Verici A B Majör minör Verici B A Majör minör Verici

38 Miyeloablatif tedavi başlamasından sonraki dönem Evre II Alıcı Verici Uyumsuzluk tipi Eritrosit Trombosit TDP A O Minör O A, AB A, AB B O Minör O B, AB B, AB AB O Minör O AB AB AB A Minör A,O AB AB AB B Minör B,O AB AB O A Majör O A A, AB O B Majör O B B, AB O AB Majör O AB AB A AB Majör A,O AB AB B AB Majör B,O AB AB A B Majör minör O AB AB B A Majör minör O AB AB

39 RH (D) GRUBU RH(-) kan ürünü verilmesi gereken durumlar Donör ve alıcının RH(-) olduğu yetişkin hastalar Donör ve alıcının RH(-) olduğu tüm hastalar Bu hastalar engrafman sonrası verici RH(+) ise RH(+) ürünler kullanılmalıdır. Anti-D antikorlu tüm alıcılar. RH(+) kan ürünü verilmesi gereken durumlar Donör ve alıcı RH(+) ise yaşa ve cinsiyete bakmaksızın RH(+) ürünler kullanılmalıdır.

40 NAKİL SONRASI HEMOLİZ

41 AKUT HEMOLİZ-I Majör uyumsuz kök hücre naklinden itibaren birkaç gün içinde alıcı plazmasındaki verici karşıtı A/B antikorların varlığına bağlı olarak gelişir. Kemik iliği PKHN İmmün ilişkili hemoliz görülen vakaların çoğunda DAT(+).

42 AKUT HEMOLİZ-II Majör AB0 uyumsuzluk tüm HLA uygun nakillerin % inin oluşturur. Akut hemoliz alıcının plazmasından izoaglütininlerin uzaklaştırılması veya greftteki eritrositlerin deplesyonuyla önlenebilir.

43 GECİKMİŞ HEMOLİZ-I Minör AB0 uyumsuz kök hücre naklini takiben ilk iki hafta içinde görülür. Risk faktörleri ve görülme sıklığı tam olarak bilinmemektedir.

44 NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON DESTEĞİ-I Eritrosit desteği majör uyumsuzlukta alıcı tipinde, minör uyumsuzlukta verici tipinde olmalıdır. Plazma ürünleri majör uyumsuzlukta verici tipinde, minör uyumsuzlukta alıcı tipinde olmalıdır.

45 NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON DESTEĞİ-II ABO uygun alıcılarda majör uygunsuzluğu olan alıcılara göre transfüzyon ihtiyacı daha azdır. Majör AB0 uygunsuzluğu olan nakillerde plazmadaki verici antijenine karşı olan antikorlar kaybolana ve direk coombs testi negatif olana kadar alıcı tipi eritrosit verilmelidir.

46 NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON DESTEĞİ-III A veya B antikorlarının pasif transferini önlemek için plazma içeren ürünler verici tipinde olmalıdır. Minör ABO uygunsuz nakillerde alıcı tipi eritrositler kaybolana kadar eritrositler vericinin kan grubundan, plazma ürünleri ise alıcı tipinde olmalıdır.

47 NAKİL SONRASI TRANSFÜZYON DESTEĞİ-IV Hem majör hem minör uygunsuzluğu olanlarda tüm eritrosit transfüzyonları 0 grubundan, plazma ürünleri ise AB grubundan olmalıdır.

48 TRANSFÜZYON VE İZLEM

49 TRANSFÜZYON VE İZLEM-I Kök hücre nakli öncesi ve sonrası günlük laboratuvar bulguları takipleri Laboratuvar bulgularına göre transfüzyon replasmanları Gelen kan ürününün tarnsfüzyonu öncesinde onam alınması!!!

50

51 TRANSFÜZYON VE İZLEM-III Kan ürünü setleme ve hastaya takma işlemi öncesi, sırası ve sonrasında asepsi ve antisepsi Vital bulgu takibi Kan ürünü başlangıç ve bitişinde vital bulgu takibi İnfüzyon süreleri takibi Eritrosit süspansiyonu için kan bankasından çıkma ve transfüzyon dahil totalde 4/h gönderilmesi Trombosit süspansiyonu için 30/dk gönderilmesi TDP ve kriyopresipitat için 15-30/dk da gönderilmesi