KOÇ ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ VE DİYABET BÖLÜMÜ İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİ REHBERİ*

Transkript

1 KOÇ ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ ÇOCUK ENDOKRİNOLOJİ VE DİYABET BÖLÜMÜ İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİ REHBERİ* Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinoloji ve Diyabet Ekibi İsim Telefon Prof. Dr. Şükrü Hatun sukruhatun@gmail.com Doç. Dr. Gül Yeşiltepe Mutlu gulyesiltepe@gmail.com Diyetisyen Tuğba Gökçe g.tugb@hotmail.com Hemşire Gizem Bayrakçı gbayrakci@ku.edu.tr Psikolog Serra Küpçüoğlu skupcuoglu@ku.edu.tr *Bu rehber Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrin ve Diyabet Ekibi tarafından hazırlanmış, daha sonra Prof. Dr. Ali Süha Çalıkoğlu ( UNC Çocuk Endokrinoloji, ABD) ve Doç. Dr. Eda Cengiz ( Yale Çocuk Diyabet Programı, ABD) tarafından gözden geçirilmiştir. Koç Üniversitesi Hastanesi ( Maltepe Mah. Davutpaşa Cad. No:4 Topkapı İstanbul +90 (850)

2 Sağlıklı kişilerde, vücudun glikozu enerji olarak kullanabilmesi ve karaciğerde glikoz yapımının engellenebilmesi için sürekli düşük miktarda insülin salınımı olur. Bu insüline bazal insülin adı verilir. Yemek yediğimizde ise, kan glukozu hızlı bir şekilde yükselir ve kan glukozunu normal sınırlarda tutmak için pankreastan 2 fazlı insülin salınımı gerçekleşir ve bu bolus insülin olarak adlandırılır. İlk fazda pankreasın beta hücrelerinde daha önce yapılan ve depolanan insülin dolaşıma geçer ve bu nedenle ilk fazda hızlı bir insülin salınımı gerçekleşir. İlk fazdan sonra ise, yavaş ve uzun süreli ( yaklaşık 60 dakika) bir insülin salınımı olur. Bu da dolaşımdaki glikozun beta hücresine geçişiyle uyarılan yeni insülin yapımından kaynaklanır. İnsülin pompaları, bazal ve bolus insülini vücuda en uygun/benzer/fizyolojik şekilde vermek üzere tasarlanmış küçük elektromekanik sistemlerdir. İlk olarak 1970 li yıllarda kullanımına başlanmıştır. İnsülin pompaları, insülin akışını kontrol eden ana makinenin yanı sıra, insülini depolamaya yarayan rezervuar ve cilt altına verilmesini sağlayan infüzyon setinden oluşur. Günümüzde insülin pompa tedavisinde hızlı etkili insülin analogları kullanılmaktadır. İnsülin pompası, diyabetlinin vücuduna insülin uygulamak için kullanılan bir araç olup, pompa tedavisinin başarısı öncelikle diyabetlinin diyabetini kontrol etme ve öğrenme isteğine (buna diyabet bakım bilinci diyebiliriz) bağlıdır. Bir başka deyişle, insülin pompası, diyabetlinin sorumluluklarını ortadan kaldırmaz. İNSÜLİN POMPA TEDAVİSİNİN AVANTAJLARI ve DEZAVANTAJLARI 1. İnsülin uygulaması diyabetlinin gereksinimlerine ve yaşam tarzına göre yapılabilir, yani tedavi daha iyi bir şekilde bireyselleştirilebilir. 2. Yaşam tarzında (uyanma, yemek ve egzersiz zamanları gibi) esneklik getirir. 3. Özellikle ergenlik dönemimde sorun olan sabah kan şekeri yükseklikleri üzerinde olumlu etkisi vardır. 4. Hipoglisemi sıklığını ve şiddetini azaltır. 5. Diyabete bağlı komplikasyonların önlenmesi ya da başlamış ise ilerlemesinin durdurulmasına katkıda bulunur. 6.Glisemik kontrolün düzelmesini sağlar. Pompa kullananlarda, çoklu doz insülin tedavisi kullananlara göre ortalama HbA1c %0,5-%0,6 daha düşüktür. Glisemik kontrollü kötü olanlarda pompa kullanımı sonrası HbA1c düzelmesi daha belirgindir. İnsülin pompa tedavisinin bu avantajları yanında, pompa sisteminde fark edilmeyen arızalara ve/veya infüzyon setinin tıkanması gibi mekanik nedenlere bağlı olarak insülin akışının bozulması ve buna bağlı ketoasidoz riski, lokal lezyonlar ve bazen esnekliğin başıboşluk olarak değerlendirilerek tedaviye uyumun aksatılması gibi dezavantajları da vardır. POMPA TEDAVİSİ DEĞERLENDİRME, EĞİTİM VE UYGULAMA SÜRECİ 1. İnsülin pompa tedavisi adayı diyabetlilerin özellikleri 2

3 a. Hastanın çoklu doz insülin tedavisi kullanıyor olması ve bu tedavi altında iyi metabolik kontrol sağlanamaması b. Kapsamlı bir temel eğitim almış olması ve karbonhidrat sayımını uyguluyor olması c. Diyabet kontrollerine düzenli olarak geliyor olması d. Günde en az 4-6 defa kan şekerini ölçüyor olması 2. İnsülin pompa tedavisine hazırlık ve eğitim süreci (Günlere göre yapılacaklar Ek-1 de yer almaktadır) a. Pompa ile ilgili genel bilgilerin verildiği bir konuşma yapılır. b. Diyabetli çocuk ve ailesi en az 3 günlük kan şekeri ölçüm çizelgesi ile gelir. Parmaktan günde 6-8 kez yapılan ölçümler veya Sürekli Glukoz Ölçüm Sistemi (CGMS) verileri olabilir. Kullanmakta olduğu insülin dozları kaydedilir, diyabetle ilgili bilgi düzeyi, akut ve kronik komplikasyonlar değerlendirilir. HbA1c düzeyi ölçülür. c. Firma yetkilisine bilgi verilir ve demo takılır. Firma yetkilisi pompa ile ilgili teknik bilgileri verir. d. İnsülin doz ayarları diyabet ekibi tarafından yapılır e. Demo pompa ile birlikte mümkünse CGMS takılır. En az saat ayaktan gözlemlenir. f. Teknik eğitime devam edilir (aile ve /veya çocuk tarafından infüzyon setinin yerleştirilmesi), pompanın diğer fonksiyonları anlatılır. g. Diyetisyen tarafından değerlendirilir. i. Temel beslenme eğitimi, karbonhidrat sayımı 1. ve 2. basamak eğitimi verilir. Günlük beslenme planı yapılır. ii. 3 günlük detaylı besin tüketim bilgisi elde edilir. Buna göre insülin karbonhidrat oranı (İ/K), insülin duyarlılık faktörü (İDF) ortak oturumda belirlenir. h. Ailenin/çocuğun/diyabet ekibinin kararı kesinleşir. i. Pompada bazal ve bolus insülin dozları ayarlanır, bolus sihirbazı açılır. Bu bilgiler insülin pompa tedavisi formuna (Ek-2) kaydedilir ve aileye verilir. j. Heyet raporu çıkarılır ve sonra reçete yazılır. k. İnsülin pompası firma yetkilisi tarafından getirilir ve demo pompa yerine orijinal pompa takılır. l. İki hafta sonra (insülin pompa tedavisi gününde) eğitim tekrarı yapılır ve ayarlar gözden geçirilir. 3. Eğitimin içeriği a) Teknik eğitim b) Bazal ve bolus insülin tedavisinin ilkeleri c) Hipoglisemi d) Hiperglisemi/Ketoasidoz e) Hastalık günleri f) Spor/egzersiz g) Karbonhidrat sayımı pratik uygulamalar 3

4 4. İnsulin doz ayarlaması ile ilgili konular a) Hastanın bazal insülini, pompa takılmadan önce sabaha çekilmeli ve pompa takıldığı gün sabah bazal insülin yapılmamalıdır. b) İnsülin dozunun hesaplanması i. Pompa başlangıç insülin dozu hesaplaması, beslenmesine dikkat ettiğinden emin olunarak ve kan şekerinin düzenli seyrettiği günler dikkat edilerek yapılmalıdır. c) Bazal insülin infüzyon hızının ayarlanması i. HbA1C % 6-7 arasında ise total doz %30 oranında azaltılır. ii. HbA1C % 7-8 arasında ise total doz %20 oranında azaltılır. iii. HbA1C % 8-9 arasında ise total doz %10 oranında azaltılır. iv. Hesaplanan dozun %40-50 si bazal doz olarak ayarlanır ve 24 saate bölünerek saatlik bazal insulin hızı hesaplanır. v. Başlangıçtan itibaren 5 bazal hız ayarlanır (saat dilimleri bireysel farklılıklara göre düzenlenebilir) vi. Bazal hızlarda değişiklik yapılması gerekirse değişiklik miktarı mevcut bazal hızlara göre düzenlenir: o Eğer bazal hız <0.2 ise değişikliği +/ olarak o Bazal hız arasında ise +/ olarak o Bazal hız >0.4 u/sa ise +/- 0.1 olarak yapıyorlar. vii. Yeni modeller düzenlenirken de aynı kurala göre hareket edilir. Modeller günlük rutin hayatın dışına çıkıldığı zamanlarda insülin hızlarında değişiklik yapılması(artırılması veya azaltılması) gereken durumlarda (örneğin tatil, kamp, kızlarda regl dönemi, enfeksiyonlar sırasında) uygulanabilir. Standard bazal hız ayarlarından çıkılarak diğer modellere geçilebilir. Bu süre zarfında standart bazal ayarları cihaz hafızasında kayıtlı bulunmakta olup kişi istediği anda yeniden bu ayarlara geri dönebilir. d) Bolus insülin dozlarının ayarlanması i. Bolus sihirbazı açılır. ii. Yemek öncesi bolus, yemek bolusu ve düzeltme bolusu toplamı kadardır. iii. Yemek bolusu: İnsülin/Karbonhidrat (İ/K) oranına göre belirlenir. İ/K oranı, o kişi için 1 ünite insüline karşılık gelen KH miktarını tanımlamaktadır iv. İ/K oranı 500/toplam insülin dozu şeklinde hesaplanabilir, ama küçük çocuklarda (5 yaş altında) bu oranı hesaplamak için 500 yerine 300 rakamını kullanmak gerekir. Çocuklarda bu oran genellikle arasında iken adolesan ve erişkinlerde 7-15 arasında değişir. v. Daha sonraki izlemlerde İ/K oranı yemek sonrası 2. saat kan glukozuna göre ayarlanır ve her öğün için farklı İ/K oranı uygulanabilir. 4

5 vi. Düzeltme bolusu: İnsülin duyarlılık faktörü (İDF) ve hedef kan glukozu dikkate alınarak hesaplanır vii. İnsülin duyarlılık faktörü (İDF): 1 Ünite insulinin kan şekerini kaç mg/dl etkilediğini(düşürdüğünü) gösterir viii. Düzeltme bolusu = Mevcut kan şekeri Hedef kan şekeri/insülin duyarlılık faktörü ix. 1800/toplam insülin dozu) ( 1700 rakamı büyük çocuklar ve erişkinler için kullanılabilir) formülüne göre hesaplanır. x. İnsülin duyarlılık faktörü öğünlere göre ve gece yatmadan önceki düzeltmeler için ayrı belirlenebilir. xi. Hedef kan glukozu değeri: Açlıkta (küçük çocuklarda ) mg/dl Toklukta (küçük çocuklarda ) mg/dl xii. Öğün bolusları yemekten dakika önce uygulanır. xiii. Normal bolus, yayma bolus ve ikili yayma bolus olarak 3 şekilde bolus verilebilir. xiv. Normal bolus Genellikle günlük ara ve ana öğünlerde kullanılan bolustur. Yüksek kan glukozunu düzeltmek için kullanılır. Belirli dozda insülin 2 dakika gibi kısa bir sürede verilir. Karbonhidrat zengin öğünlerde tercih edilir. xv. Yayma bolus (Kare dalga bolus) 30 dk ile 8 saat arasında değişen (genellikle 3-5 saat) belirli bir süre içinde bolus eşit hızla verilir Öğünün yağ ve protein içeriği yüksek, karbonhidrat içeriği düşükse, Gastroparezi (mide boşalma zamanı uzaması) varsa Brunch gibi uzuna yayılmış öğünlerde tercih edilir. xvi. İkili yayma bolus (Çift dalga bolus) Normal ve kare dalga bolusun birleşmesinden oluşur. Hem karbonhidrat hem de protein yağ içeriği yüksek öğünlerde tercih edilir. Pizza bolus olarak da bilinir. Protein ve yağ içeriğine göre %70-80 bolus, %20-30 yayma olarak ayarlanır. xvii. Süper bolus Karbonhidrat içeriği yüksek öğünlerden sonraki (özellikle kahvaltı sonrası) 1-2 saat süresince kan şekeri yüksek seyredebilir. Bu durumu yönetmek için daha yüksek yemek bolusu verildiğinde öğle yemeğinden önce hipoglisemi yaşanabilir. Bunu önlemek için süper bolus uygulanabilir. Bunun için kahvaltı sonrası ilk 3 saat için geçici bazal hız %30 olarak ayarlanır. Kalan %70 lik bazal insulin miktarı da bolus sihirbazından hesaplanan yemek öncesi bolusun 5

6 üzerine ilave edilir. Örneğin bazal insulin hızınız 1ü/ saat ise, 3 saat süreyle alacağınız bazal insulin miktarı 3 ü dir. Bazal hızı 3 saat süreyle %30 a düşürdüğünüzde 3 Ünite yerine 2.1 ünite daha az bazal insulin alacaksınız demektir. Yemek öncesi BS ndan hesaplanan bolus miktarınız 6.5 Ü ise bunun üzerine 2.1 Ü yi ilave edip = 8.6 Ü bolus yaptığınızda süperbolus vermiş olursunuz. 5. Pompa takıldıktan sonraki kontroller a) İlk kontrol i. İnsülin set değişimi ii. Karbonhidrat sayımı pratik dersler iii. Kan şekeri ölçümlerinin değerlendirmesi iv. Sorular ve cevaplar b) İkinci kontrol i. İlk kan şekeri dökümü gözden geçirilir (her poliklinik vizitinde mutlaka download veya ölçüm çizelgesi ile değerlendirme yapılır) ii. Karbonhidrat sayımı iii. Modeller in geliştirilmesi (örnek: hafta sonu veya kızlarda menstürasyon dönemi için) 6. İzlemde doz ayarı a) Bazal hızları ayarlamak için pompa takılmasını takiben 2 hafta sonra, daha sonrasında 4-12 haftada bir kan şekeri çizelgesi(sensör kullanmayanlar için bir hafta süre ile açlık-tokluk kan şekeri ölçümü) ile diyabet ekibine ulaşması istenir. İlk hafta, yemek öncesi ve yemekten sonra ve gece yatmadan önce, uykuda 2-4 arasında kan şekeri ölçülerek çizelge doldurulur. Bunlara göre günlük olarak hekim ile temas kurar ve bu kan şekeri bilgisine göre insülin dozları ayarlanır. Genel olarak yemek öncesi ölçümler bazal hızı, 2 saat sonraki ölçümler, İnsülin/KH oranını ayarlamak için kullanır. Yemek sonrası ve her gün gece ölçümlerinden ayarlar oturduktan sonra vazgeçilir. b) Bazal hızlar kan şekeri seyrine göre ayarlanır. c) Bazal hızlar ayarlandıktan sonra yemek öncesi ve yemek sonrası 2. saat kan glukozu ölçülerek bolus dozları ayarlanır. d) Yemekten 2.saat sonraki öçümlere göre insülin/karbonhidrat oranları değiştirilir. b. Bolus Sihirbazı (BS) (Bolus Wizard): Yeni tip pompalarda önemli bir kazanım olan BS fonksiyonu, daha önce kağıt kullanılarak yapılan düzeltme sisteminin yerine geçmiştir. Pompadaki bu fonksiyonla elektronik düzeltme imkanı sağlanmıştır. Önce, pompada BS fonksiyonu ile besin değerlendirme şeklini gireriz (karbonhidrat sayımı) ve bundan sonra 1U insülini karşılayan karbonhidrat miktarını belirleriz. İ/K oranı gün dilimlerinde değiştirilebilir. Örneğin bir çocuğun İDF sabah saatlerinde 10 diğer saatlerde 15 olabilir. Sonra, 1 ünite insülinin kan şekerini mg/dl olarak azalma miktarını ifade eden insülin duyarlılık faktörü (İDF) ile devam edebiliriz. İDF de saat dilimlerine göre farklılık gösterebilir. Son olarak, hedef kan şekeri ayarının yapılması çok 6

7 önemlidir. İlk önce hedef kan şekeri olarak 110 mg/dl rakamı girilmesini öneriyoruz. c. Aktif insulin (insulin on board): Bir önceki bolustan sonra vücutta halen aktif olan insulin miktarıdır. Bolus sihirbazının bir diğer faydası da aktif insulini hesaba katarak bolus dozu hesaplamasıdır. d. BS nın aktif insulini hesaba katarak bolus dozu hesaplaması hipoglisemiden koruyucu bir önlemdir. Örneğin, akşam yemeğinde bolus sihirbazından bolus insulin göndermek için 220 mg/dl kan glukozu ve 60 gr karbonhidrat girmiş olalım. BS, mevcut BS ayarlarına göre bolus dozunu 6 ünite olarak hesaplar, ancak o anda bir önceki bolustan arta kalan 2 ünite aktif insulin göründüğü için BS, 6 ünite yerine 4 ünite bolus gönderir. Bunun nedeni hesaplanan bolus dozundan aktif insulinin düşülmesidir (6-2= 4 ünite). 7. Hiperglisemi yönetimi a) Hiperglisemi nedenleri incelenir. i. Pompa ile ilgili teknik nedenler ii. Yetersiz insülin dozu ( Yetersiz bazal insülin/ yetersiz bolus insülin) b) Pompanın hafızasından bir önceki öğün dozunun verilip verilmediği kontrol edilir. c) İnsülin verilen tüp ve kateter kontrol edilir ( tüp içinde hava kabarcığı olabilir ya da kateter çıkmış olabilir) d) Kateter giriş yerinde bir sorun var mı? (bükülme, ciltten çıkmış olabilir.) e) Yukarıdaki sorunlar yoksa aşağıdaki gibi hareket edilir. KŞ> 250 ise keton bakılır KŞ >250 ve keton negatif ise: - Düzeltme bolusu yapın. - Saatlik kan glukozu kontrolü yapın. - Düşük kalorili sıvılar tüketin. - 1 saat sonra kan glukozu düşmeye başlamışsa, 1-2 saat sonra tekrar kanglukozini kontrol edin ve buna göre yeni bir düzeltme bolusuna ihtiyaç olup olmadığına karar verin. - Eğer 1-2 saat sonra baktığınız kan glukozu yüksek devam ediyorsa kalem veya enjektör ile bolus yapın (kan glukozu düşmüyorsa pompadan tekrarlayan boluslar yapmayın). KŞ>250 ve keton pozitif ise: - Ya pompada problem var ya da hastalık söz konusu olabilir. - Düzeltme bolusu yapmak için pompayı değil kalem veya enjektör kullanmak gerekir. - Toplam günlük dozun %10-20 si kadar ek insulin yapın veya bolus sihirbazından hesaplanan bolus miktarını %10-20 oranında arttırarak kalemle yapın. 7

8 - İhtiyaç halinde 2 saatte bir ekstra hızlı etkili insulin uygulanabilir. - Sıvı tüketimini arttırın (şekersiz sıvılar) - Durum kontrol altına alınıncaya dek pompayı kullanmayın. Keton negatifleşip, tekrar pompa kullanılacağı zaman yeni set ve kateter kullanılmalıdır (set değiştirilmelidir). - 2 saat sonra kan şekeri düzeyinde iyiye gidiş yoksa diyabet ekibi ile temas kurun. - Kalem ile enjeksiyon yaptıktan sonra 3 saat geçmediyse pompanın verdiği düzeltme dozlarını azaltarak yapmanız gerekir (kalem ile enjeksiyon yapıldığı için pompa ne kadar aktif insulin olduğunu bilemeyecektir) - Hiperglisemide izlenecek adımlar Ek-3 deki algoritmada özetlenmiştir 8. Hastalık durumlarında yönetim a. Hastalıklar kan glukozu düzeylerinde yükselme (ateşli enfeksiyon hastalıkları) veya düşüşe (özellikle kusma-ishal) neden olabilir. b. Hasta olduğunuz günlerde kullanmak üzere bir sağlık seti oluşturun. Bu sette keton stripi, insulin kalemi/enjektörü, hızlı etkili insulinler, glukozlu içecekler, düşük kalorili ve glukozsuz içecekler, termometre, ateş düşürücüler (parasetamol) ve diyabet ekibinin iletişim bilgileri bulunmalıdır. c. Hastalık dönemlerinde asla insulin dozlarınızı atlamayın, insulin infüzyonunu kesmeyin. Az yemek yeseniz dahi pompanızı -kalemle enjeksiyon yapmıyorsanız- asla kapatmayın. d. Hastalık boyunca kan glukozunu daha sık ölçün (en az 2 saatte bir) e. Kan şekeri 250 ve üzerinde çıkarsa mutlaka keton bakın. Kan glukozunu düzeltmek için bolus insulin gönderin. Keton pozitifse bolus insulini pompayla değil kalemle yapın. 2-3 saatte bir ekstra dozlar gerekebilir. f. Genellikle bazal hızlarda da artış gerekir. Bazal insulin hızı, geçici bazal hız ayarı ile 4-6 saatlik sürelerle % ye çıkarılır. g. Kan şekeri düşerse: Hipoglisemi yönetimi farklılık göstermez. Yemeklerle verilen bolus insulin miktarını azaltmak gerekebilir. İlk aşamada %25 oranında azaltma önerilir. Hipoglisemi devam ederse bazal hızda da geçici olarak azaltma yapmak gerekebilir, 4-6 saatliğine %50-75 e düşürülebilir. Aşağıdaki durumlarda derhal hastaneye başvurunuz: 1- Israr eden bulantı-kusma varsa 2- Kendi çabalarınızla ketonu negatifleştiremiyorsanız 3- Kan şekerini 250 mg ın altına düşürmek veya 70 mg ın üzerine çıkarmak mümkün olmuyorsa 4- Aşırı endişeliyseniz ve ne yapacağınızı, hangi adımları izleyeceğinizi bilemiyorsanız 9. Hipoglisemi yönetimi a. Kan şekeri 70 mg/dl nin altında ölçülürse 10 kg başına 3 gr glukoza denk gelecek şekilde basit şeker (meyve suyu, kesme şeker gibi) alınır. Kan glukozu 60 mg altında ise 10 kg başına 5 8

9 gram basit karbonhidrat (meyve suyu, kesme şeker gibi) alınmalıdır. Bu miktarlar, kan glukozunu ortalama mg/dl yükseltecektir. b. Hipoglisemiyi düzeltmek için verilen bu ek karbonhidrat için bolus verilmez. c. 15 dakika sonra kan glukozu kontrol edilir. Hala 70 in altındaysa ikinci kez ek karbonhidrat verilir (yine meyve suyu, kesme şeker vb. şeklinde) d. İnsülin enjeksiyon tedavisinden farklı olarak pompa kullanan hastalarda ek olarak kompleks karbonhidrat vermeye gerek olmaz. e. İnsülin hızıyla ilgili olarak bazıları pompayı durdurmayı tercih edebilir. Bu tercih edilecekse 30 dk dan daha uzun sürmemelidir, çünkü alınan ek karbonhidratın da etkisiyle 1-2 saat sonra kan şekerinde ciddi yükselme görülebilir. f. Bir diğer seçenek insulin hızını azaltmaktır; bunun için geçici bazal hız ayarlanabilir. g. Bununla beraber çoğu durumda sadece karbonhidrat (basit şeker şeklinde) almak hipoglisemiyi düzeltmeye yeter. h. Ağır hipoglisemi söz konusuysa (bilinç bozukluğu varsa ) pompa geçici olarak durdurulmalı ve Glukagon uygulanmalıdır. Kan şekeri hedef aralığa ulaşınca pompa yeniden açılmalıdır. i. Hipoglisemi düzeltildikten sonra ana öğün saati (yemek bolusu) yakınsa, bolus dozu ü azaltılabilir. 10. Pompa ve Egzersiz a. Egzersiz sırasında ve sonrasında hipoglisemi sık karşılaşılan bir problemdir. b. Ancak, egzersizin hipoglisemi etkisi olduğu kadar adrenalin yanıtı yüzünden hiperglisemi etkisi de olabilir. c. Hiperglisemi olsa bile düzeltme bolusuna gerek kalmaksızın bu durum düzelir. d. Su aktiviteleri ve aşırı hareketli sporlar dışında pompanın vücuttan ayrılmaması önerilir. e. Egzersiz için pompa ayarlarında yapılacak düzenlemeler bireyden bireye değişkenlik gösterir, bu konuda en iyi öğretmen, kendi deneyimlerinizdir. f. Gerekli adımlar egzersizin yoğunluğu ve süresine göre belirlenmelidir. i. Hafif egzersiz: 30 dk yürüyüş veya bisiklet, 1 saatlik market alışverişi, ev işi ii. Orta şiddette egzersiz: 30 dk koşu, 1saat yüzme veya tenis iii. Ağır egzersiz: 2 saat futbol, tenis veya yüzme, 1 saat tempolu bisiklet Egzersiz öncesinde/sırasında/sonrasında aşağıdaki seçenekler tercih edilebilir. Pompa vücutta, azaltılmış bazal hız ± ekstra Karbonhidrat 1. En yararlı yöntem 9

10 2. Egzersiz sırasında ve bittikten sonra 1 saat süreyle bazal hız geçici bazal hız ile %50 yapılır. 3. Egzersiz önceden planlanmış ise egzersizden 1-2 saat önce bazal hız %50 ye azaltılır. 4. Egzersiz uzun ve ağır ise bazal hız gece boyunca azaltılmış olarak devam ettirilir. 5. Böyle durumlarda geçici bazal hızın %20-30 ve hatta daha bile düşük ayarlanması gerekebilir. 6. Egzersiz sırasında 30 dakikada bir ek KH (8-15 gr) -bolus yapılmaksızın ihtiyacı olabilir. En iyisi bu karbonhidratı meyve suyu veya sporcu içeceği formunda almaktır (Egzersiz sırasında alınması önerilen karbonhidrat miktarları ve içerikleri Ek-4 de belirtilmiştir) Egzersizde Bolus insulin Ayarı Ana öğünden sonraki ilk 2 saat içinde ağır ve uzun egzersiz yapılacaksa yemek öncesi bolus dozunun azaltılması gerekebilir. %25 oranında azaltma ile başlanıp daha sonraki kanglukozi değerlerine göre karar verilir. Pompadan ayrı kalınacaksa 1. Egzersiz sırasında 2 saate kadar pompadan ayrı kalınabilir saat sonra kan glukozu kontrol edilmeli. 3. Kan glukozu yükseliyorsa pompa yeniden takılabilir ve ayrı kalındığı süre boyunca gitmesi gereken bazal insulin miktarı manuel bolus ile verilir ve sonraki 1 saat için yeniden pompa çıkarılabilir. Pompa tekrar takıldığında yeniden aynı işlemi yapmak gerekebilir. 4. Egzersiz hafif değilse bazal hızların %50 si kadar insulin uygulanmalıdır. 5. Bazıları pompadan ayrı kalınan süre boyunca pompadan gitmesi gereken bazal insulin miktarının %50 sinin pompa takıldıktan sonra pompadan bolus olarak gönderilmesini önerir (örneğin 2 saat pompadan ayrı kalmışsa 2 saatte normalde pompa takılı iken gitmesi gereken bazal insulin miktarı 3 ü ise pompa takıldığında 1.5 ünite insulini bolus olarak gönderilebilir). Uyarılar 1- Egzersiz sonrası yaşanan hiperglisemilerin düzeltilmesine gerek yoktur. Çünkü bu yükseklikler geçicidir, dinlenme ve su tüketilmesi ile düzelecektir. Fazladan verilen bolus ciddi hipoglisemiye yol açabilir. 2- Egzersiz sonrası hiperglisemi durumlarında egzersiz sonrası geçici bazal hız % 50 yerine 8 saat süreyle %70 e ayarlanır ve sonraki adımlar glukoz izlemine göre atılır. 3- Egzersiz sırasında alınacak yiyecekler Ek-4 deki tablodaki önerilere göre seçilebilir 11. Seyahat Sırasında Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar: - Yolculuk esnasında kan glukozunu daha sık kontrol etmek gerekir. 10

11 - Mutlaka yedek set, rezervuar, insülin ve karbonhidratlı yiyecekler bulundurulmalıdır. - Güvenlik kontrolleri sırasında pompanızın x-ray e maruz kalmaması gerekir, bununla beraber metal dedektörlerin sakıncası yoktur. - Yükseklik değişiklikleri sette hava kabarcıklarının oluşumuna yol açabilir. Bu yüzden setin sık sık kontrol edilmesi önemlidir. - Uzun yolculuklar sırasında hareket azlığına bağlı glukoz düzeyleri yükselebilir, o nedenle bazal hızları %10-20 oranında artırmak gerekli olabilir. 12. Pompa İle Beraber Sensör (CGMS: Sürekli Glukoz Monitorizasyon Sistemi) de Kullanılacaksa Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar: - Sensör kullanımı pompadan göreceğiniz yararı optimum düzeye çıkarır. - CGMS ile glukoz düzeyleri ortalama 5 dakikada bir ölçülür ve pompa ekranına yansır. - Ölçülen bu glukoz değeri kandan değil de interstisyel sıvıdan elde edildiği için her zaman kandaki değer ile bire bir aynı olmayabilir. Bu cihazın hatalı ölçüm yaptığı anlamına gelmez. Farklılık aradaki zaman farkından (CGM sistemindeki dakikalık gecikmeden) kaynaklanmaktadır. - Sensör, kol-bacak-karın-kalça bölgesinde cilt altına yerleştirilir. İnsülin pompası infüzyon seti ile sensör arasında en az 5-6 cm mesafe olması gerekmektedir. - Pompa ile beraber kullanılan CGM sistemlerinden en doğru şekilde yararlanmak için günde en az 2 kez kalibrasyon gerekmektedir. - Kalibrasyon için parmak ucundan bakılan glukoz değerinin sisteme girilmesi gerekmektedir. - Bu işlem yapılırken glukoz düzeylerinin oynak olmadığı zamanlarda, mümkünse aç karnına yapılan ölçümler kullanılmalıdır. Parmak ucundan yapılan ölçümde hipoglisemi/hiperglisemi saptanırsa o değerin kalibrasyon için kullanılması önerilmez. - CGMS ölçümlerinde yüksek/düşük glukoz düzeyleri görüldüğünde parmak ucundan glukoz ölçümü yapılarak doğrulanması önerilir Sensör (CGMS) Alarmları Nasıl Ayarlanır? - İlk ay sensör alarmlarından sadece düşük alarmı açılır. Diğer alarmlar kapalı kullanılır - Düşük- yüksek alarmları: Belirlenen sınırın altında ve üstünde glukoz değeri saptandığında çalışır. Başlangıçta bu aralığı gece için mg/dl, gündüz için mg/dl olarak düzenliyoruz. Kademeli olarak bu rakamlar değiştirilir(gece için üst sınır tedricen 230 ve 210 a gündüz için ise 250, 230, 210 mg/dl ye düşürülür. Bu değişiklikler tercihen aylık olarak yapılır.) - Düşük alarmı (hipoglisemi düzelmediği sürece) 15 dk da bir, yüksek alarmı (hiperglisemi düzelmediği sürece) 90 dk da bir tekrar edecek şekilde ayarlanır. 11

12 - Beklenen (öngörülen) glukoz alarmları: dakika sonra glukoz değerinin sınırın üzerine çıkacağı veya altına düşeceğini gösterir. Bu alarmlar ancak düşük-yüksek alarmları uygun şekilde kullanılabiliyorsa açılır. - Oran alarmları: En son bu alarm açılır. O anda glukoz değeri hedef aralıkta olsa bile çok hızlı değişim izleniyorsa uyarı verir. Bu oran diyabet ekibi tarafından belirlenir (1.1-5 mg/dl/dk arasında düzenlenebilir). - Düşük bateri (pil) alarmı: Sensörün şarj edilmesi gerektiğini gösterir. -Kayıp sensör alarmı: CGM in sensörden aldığı sinyalin kaybolduğunu gösterir. - Zayıf sinyal alarmı: CGM in sensörden aldığı sinyalin zayıf olduğunu gösterir. 14. Sensör (CGMS) İle Elde Edilen Bilgi Nasıl Kullanılmalıdır? - Bütün CGM sistemleri glukoz düzeyindeki değişimlerle ilgili trend oklarını gösterir. - Bu oklar glukoz düzeyindeki hızlı düşüş ve yükselişleri izlemek açısından çok kullanışlıdır. - Tek ok yukarı ise dakikada 1 mg/dl yükselme, tek ok aşağı ise dakikada 1 mg/dl düşüş gerçekleşmiştir. - Yemek öncesi bolus dozu ayarlarken oklara göre doz ayarlaması yapılır. - Yemek öncesi kan glukozu normal sınırlarda ama tek ok yukarı ise hesaplanan bolus miktarını %10, iki ok yukarı ise %20 artırmak gerekir. Veya bolus verildikten sonra yemeğin daha geç yenmesi önerilir. - Aksine tek ok aşağı ise %10, iki ok aşağı ise %20 azaltmak gerekir. - Bolus uygulamalarında ekrandaki oklara göre nasıl hareket edilmesi gerektiği aşağıdaki tabloda özetlenmiştir: Oklar Şeker düzeyiyle ilgili Öneri uyarı Tek ok yukarı Yükseliyor Şeker değerini parmak ucundan doğrulayın. Düzeltme bolusu yaparken bolus miktarını %5-10 artırın. İki ok yukarı Hızlı yükseliyor Şeker değerini parmak ucundan doğrulayın. Düzeltme bolusu yaparken bolus miktarını %10-20 artırın. Tek ok aşağı Düşüyor Şeker değerini parmak ucundan doğrulayın. Bolus yapmanız gerekiyorsa bolus miktarını %5-10 azaltın. Geçici bazal hız ayarlayarak bazal hızı düşürün. Karbonhidrat alın. İki ok aşağı Hızlı düşüyor Şeker değerini parmak ucundan doğrulayın. Bolus yapmanız gerekiyorsa bolus miktarını %10-20 azaltın. Geçici bazal hız ayarlayarak bazal hızı düşürün. Karbonhidrat alın. 12

13 - Beklenen (öngörülen) glukoz alarmı çaldığında parmak ucundan glukoz düzeyini ölçmek gerekir. - Ölçülen glukoz hedef aralıkta ama beklenen (öngörülen) düşük alarmı var ise bazal hız geçici olarak (30-60 dk süreyle) azaltılır (örneğin %50 ye düşürülür) ve 30 dk sonra kontrol edilir, ok kayboldu ise geçici bazal iptal edilir, aksi takdirde devam ettirilir. Ölçülen glukozu <70 ise hipoglisemi kuralları uygulanır. - Ölçülen glukoz hedef aralıkta ama beklenen (öngörülen) yüksek alarmı var ise bazal hız geçici olarak (30-60 dk süreyle) arttırılır (örneğin %200 e çıkarılır). 30 dk sonra kontrol edildiğinde ok kaybolduysa geçici bazal iptal edilir. Kan glukozu hedef aralığın üzerindeyse bolus sihirbazından düzeltme bolusu gönderilir. 15. Sensör ve pompa kullanımında ortaya çıkabilecek cilt problemlerine nasıl müdahele edilmeli? - Hem set hem de sensor yerleşim yerlerinde oluşan cilt lezyonlarının tekrar etmemesi için dezenfektan olarak alkol kullanımından kaçınılmalı. - Tea-tree oil kullanılabilir. - Cilt enfeksiyonu varlığında antibiyotikli krem (fusidin gibi) - Steroidli kremler (advantan gibi) kullanılabilir. - Set ve sensörün yeri mutlaka değiştirilmeli. - Set değiştirilebilir (örneğin yatay sete geçilebilir: sure-t set). 13

14 - Cavilion veya Opsite spray kullanılabilir. Amaç: sensörün adhezif bandı ile cilt arasında bariyer görevi görmek. Tegaderm de kullanılabilir. (band barrier film) bunun için başka likid sprayler de var (örneğin Mastisol) - Sensörü sabitlemek için flaster yerine Hypafix kullanılabilir. Hypafix suya dayanıklı irritan olmayan bir üründür. Bu işlem için kinesiotape de kullanılabilir. 14

15 Kaynaklar 1. Type 1 Diabetes in children, adolescents and young adults. 5th ed Hanas R. 2. Caring for diabetes in children and adolescents. 3rd ed Ambler G, Cameron F. 3. Using insulin pumps in diabetes Rodgers J. 4. Understanding Insulin Pumps & Continuous Glucose Monitors by H. Peter Chase, MD & Laurel Messer, RN, MPH, CDE. 5. Insulin pumps and continuous glucose monitoring. A user s guide to effective diabetes management. 1st ed Kaufman FR. 6. An Expert Opinion on Advanced Insulin Pump Use in Youth with Type 1 Diabetes. Bruce W. Bode, Francine R. Kaufman, and Nan Vint. Dıabetes Technology & Therapeutıcs Volume 19, Number 3,

16 Ek-1 Koç Üniversitesi Hastanesi Çocuk Endokrinolji ve Diyabet bölümü Günlere Göre İnsülin Pompa Tedavisi Süreci 1. Gün (Salı sabah başlanır) Sabah Hemşire bu eğitimler için bir randevu defteri tutar, diyabetlinin 1. Gün öğleden önce için diyetisyen ve psikolog randevusu alması da sağlanır. KH sayımı ile ilgili durumu/eğitimi diyetisyen tarafından gözden geçirilir Diyetisyen besin tüketim verileri doğrultusunda I/K oranı, IDF ve öğünlerdeki bolus türü konularındaki önerilerini klinik portala yazar. Psikolog pompa süreci ve sonrası ile ilgili önerilerini klinik portala yazar. Öğleden sonra Pompa firma yetkilisi pompanın teknik özellikleri ve ücret konusunda bilgi verir SF ile demo pompa takılır. Diyabetli klinikten ayrılırken pompa rehberi verilir ve hem kendisi hem de ailesi tarafından okunması istenir. Evde yapacağı insulin dozları yeniden düzenlenir o Uzun etkili insülin akşam kullanılıyorsa dozu % 50 azaltılır, uzun etkili insülin sabah kullanılıyorsa iptal edilir. o Öğleden sonra pompaya insülin konacağı için sabah hızlı etkili dozu aynı kalır) Diyabetli sc insulin yapmaya devam eder. 2. Gün (Çarşamba) ( Hasta öğleden sonra a çağrılır) Varsa diyabetlinin CGMS veya glükometre verileri hemşire tarafından download edilir ya da parmaktan ölçüm sonuçları kaydedilir. Ekip oturumu yapılır (Saat ). Bu oturumda diyabetlinin primer hekimi bilgi verir. Alınan kararları hemşire not eder. Çocuk ve ailenin uyum göstermesi/kabul etmesi halinde ekibin onayı ile SF ten insuline geçilir Ekip in öneriler ile bazal hızlar ayarlanır (En başından 5 period için ayarlama yapılır) I/K oranı, IDF ve öğünlerdeki bolus türü değerlendirilir. Bolus sihirbazı hakkında eğitim verilir ve ayarları hemşire tarafından yapılır. Sensorlü pompa kullanılacaksa ilk 2 hafta sensor alarmları açılmaz (Ailenin eğitimi ve/veya isteğine göre bazı alarmlar önceden açılabilir) Doktor ve/veya diyabet eğitim hemşiresi tarafından hiperglisemi ve hipoglisemiye nasıl müdahale edileceği anlatılır. Pompa raporu çıkarılır (Diyabet hemşiresi raporu ve reçeteyi hazırlar), siparişler (firma yetkilisine haber verilerek) organize edilir. 3. Gün (Perşembe) İlgili hekimlerin katılımı ile önemli noktalar gözden geçirilir ve sorular cevaplanır ( saat ) Diyabetlinin seti değiştirilebilir ya da ailenin bir gün sonra evde değiştirmesi önerilir Hemşire tarafından egzersiz sırasında pompa yönetimi ile ilgili eğitim verilir. Ekip tarafından hazırlanan pompa tedavi formu ( order) aileye verilir. Primer hekim bu order ı klinik portala not olarak yazar. 16

17 2 hafta sonra ( Çarşamba öğleden sonra için primer doktora randevu alır) Diyabetli kontrole çağrılır Pompa downloadu doktor tarafından değerlendirilir. Modeller açılır ve aileye modeller hakkında bilgi verilir. Sensör ile ilgili kapsamlı eğitim verilir, alarmlar kapalıysa açılır. 1 ay sonra tekrar kontrole çağrılır. Download değerlendirilip gerekirse doz ayarlaması yapılır. Mümkünse bu randevuya çocuğun öğretmeni ve bakımında görev alan diğer kişiler (anneanne gibi) de davet edilir. 17

18 Ek-2: İNSULİN POMPA TEDAVİSİ FORMU AD-SOYAD: DOĞUM TARİHİ: TARİH: DOLDURAN: Insulin pompa ayarları ile ilgili yeni düzenleri lütfen kaydedin. A. BAZAL HIZ AYARLARI Aynı kalacak. Aşağıdaki gibi düzenlenecek: Zaman dilimi İnsulin hızı (U/Sa) C. BOLUS SİHİRBAZI AYARLARI İNSULİN DUYARLILIK FAKTÖRÜ (IDF) Aynı kalacak. Aşağıdaki gibi düzenlenecek : Zaman dilimi: B. BOLUS SİHİRBAZI AYARLARI İNSULİN/KH ORANI (1 ü/gr) Aynı kalacak. Aşağıdaki gibi düzenlenecek: Zaman dilimi: Ek eğitim verildi mi? Verildiyse hangi konuyla ilgili olduğunu lütfen belirtin. D. BOLUS SİHİRBAZI AYARLARI HEDEF KAN ŞEKERİ Aynı kalacak. Aşağıdaki gibi düzenlenecek: Zaman dilimi: Imza-kaşe: Tarih: Bir sonraki kontrol zamanı: 2 hafta / 1 ay / 3 ay sonra 18

19 KŞ>250 olunca mutlaka keton bak Ek-3 Hiperglisemi/ keton tedavi şeması Keton negatif ise Keton pozitif ise Pompadan bolus gönder Enjeksiyon ile insulin yap. (pompa kullanılmaz) Yeniden pompayı kullanmadan önce set değiştirilir. Saat başı 1-2 bardak su iç. 2 saat sonra kontrol et Her 2 saatte bir keton bak. Gerekirse keton negatifleşene dek 2 saatte bir insulin enjeksiyonunu tekrarla. Kş< 250 KŞ>250 İSE 19

20 Ek-4 Egzersiz sırasında alınacak yiyecekler Tahmini Egzersiz Süresi Kan glukozu (mg/dl) Yiyecek Önerileri A.Kısa (15-30 dk) B.Orta( dk) <80 **400 ml sporcu içeceği (powerade- R ) veya 150 ml meyve suyu+ 1 şişe maden suyu **15 gram karbonhidrat içeren taze/kuru meyve ve kuruyemiş karışımı ya da 3 adet galeta/grissini ya da 1 avuç leblebi, 1/2 tost >150 ek besine ihtiyac yok <80 **400 ml sporcu içeceği (powerade- R ) veya 150 ml meyve suyu+ 1 şişe maden suyu 1/2 sandviç (15 gr Karbonhidrat-peynirli/etli) ml sporcu içeceği (powerade- R ) veya 150 ml meyve suyu+ 1 şişe maden suyu veya 200 ml süt+1 adet bisküvi veya 2 adet galeta+200cc ayran **15 gram karbonhidrat içeren taze/kuru meyve ve kuruyemiş karışımı ya da 3 adet galeta/grissini ya da 1 avuç leblebi, 1/2 tost >150 **1/2 sandvic (peynirli, etli) <80 **400 ml sporcu içeceği (powerade- R ) veya 150 ml meyve suyu+ 1 şişe maden suyu 1 adet sandvic/tost (30 gr Karbonhidrat-peynirli/etli) C.Uzun (2-4 sa)*^ adet sandvic/tost (30 gr Karbonhidrat-peynirli/etli) 200 cc ayran >150 1 adet sandvic/tost (30 gr Karbonhidrat-peynirli/etli) *Su tüketimi unutulmamalıdır. Bu tablo orta dereceli egzersizler için hazırlanmıştır(yürüyüş, bisiklete binme, basketbol vb.). Ağır egzersiz yapılacaksa (jogging, yarış oyunları vb.) aynı süre egzersiz için ek karbonhidrat alımı gerekebilir. İçerik ve miktarlar kişiye göre değişiklik gösterebilir, ihtiyacı belirlemenin en iyi yolu egzersiz öncesi ve sonrası kan glukozu ölçümü yapılması ve kaydedilmesidir. **Her öneri 15 gr karbonhidrat içerir, sandviç/tost'un protein içermesi hipoglisemi riskini azaltacaktır. 20