KRONİK C HEPATİTİ TEDAVİSİ ÇÖZÜLEMEMİŞ SORUNLAR

Transkript

1 KRONİK C HEPATİTİ TEDAVİSİ ÇÖZÜLEMEMİŞ SORUNLAR Prof.Dr. Yılmaz Çakaloğlu Memorial Şişli Hastanesi Gastroenteroloji-Hepatoloji Bölim Başkanı 15. Hepatoloji Simpozyumu 13 Ocak 2017, Wyndham Otel, Ankara

2 PERFECTOVIR CENNETTEMİYİZ? EVET HENÜZ DEĞİL! >%95 kür Koinfeksiyon (HBV) Pangenotipik etki HSK sorunu Oral tedavi Dekompanse hastalar Minimal yan etki İlaç etkileşimi Herkese tedavi Dirençli vakalar Daha potent ilaçlar Pahalı ilaçlar JENERİK İLAÇLAR Ulaşılamayan lüks*

3 EASL HBV Kılavuzu: HCV+HBV konifeksiyonlu hastalar paragrafı Klinik seyir Kronik HCV hastalarında HBV koinfeksiyonu %2-10 Karaciğer hastalığı daha ilerleyici seyirlidir Siroz gelişmesi ve HSK komplikasyonu riski artar. Etkileşim Aynı hepatositte bağımsız replikasyon Sıklıkla HCV baskın, HBV replikasyonu değişken Hastalar genel olarak HCV tedavisi alır. KVC; HCV monoinfeksyonu ile aynı oranlardadır. HCV kürü sonrası HBV reaktivasyonu riski vardır EASL CPG J Hepatol 2012

4 HBV, HCV ve HBV+HCV pozitifliği ile HSK riski ilişkisi: Meta-analiz. (HBV-, HCV- olanlarda OR 1.0 ) HBV+,HCV- HBV-,HCV+ HBV+,HCV ,3 140 HSK riski için OR , ,4 38,9 45,3 9,2 17, Alan 1 Alan 2 Alan 3 Alan 1: Çin, Taiwan, Kore, Tayland, Gambia, Vietnam, Kuzey Afrika, Suudi Arabistan Alan 2: Japonya, İtalya, İspanya, Yunanistan, Mısır Alan 3: ABD ve Avuturalya Cho et al Int J Cancer 2011

5 Kronik C Hepatiti Hastalarında HBV İnfeksiyonu: Prevalans ve Klinik Özellikler (2 tıp merkezi, New York, ABD) 1257 HCV hastası; HBsAg (+)%5.8, anti-hbc IgG (+)%61.5 <40 yaş, Asyalı, IV uyuşturucu, riskli seks yaşamı HCV+HBV için risk HCV RNA yükü koinfeksiyonda düşük (1.3 vs 4.5x10 6 k/ml, p<0.001) HBV DNA (-) koinfeksiyonda (5 hasta) HCV RNA 5x10 6 k/ml) HCV monoinfeksiyon (658 hasta) HCV+HBV koinfeksiyon (26 hasta) Bini EJ, Perumalswami PV. Hepatology 2010

6 HBV+HCV Koinfeksiyonu: Klinik Seyir arası National Veterans Affairs HCV Registry %54 beyaz, %32 Afrikan-Amerikan, %8?, - %52 <50 yaş, %40<60 yaş HCV (+) hasta, 2009 yılı sonuna kadar izleme +HBV koinfeksiyonu 1370 hasta (%1.4) 677 sinde (%49.4) HBV DNA test edilmiş ve 303 hasta (%44.7) HBV DNA (+) HBsAg pozitif, HBV DNA negatif HBV li HCV hastalarında klinik seyir HCV monoinfeksiyonu ile aynı. Replikatif HBV ile risk artar; İnsidens* HCV (+) HCV+HBV (+)** HR Siroz HSK Ölüm *per person-years, **HBV DNA pozitif Kruse RL et al. Hepatology 2014

7 HBV+HCV koinfeksiyonu ve HSK riski HCV genotipi HSK riski açısından önemli mi? 6694 kişide ( person-years) - 50 HSK (36 erkek-%67)-kore çalışması HBsAg (+) %5.2, anti-hbs (+) %56.4 ve anti-hcv (+) %5.6 HSK insidens 79.2/ person-years Seroloji Sayı Person-years HSK sayısı HRs HBsAg (-)/anti-hcv (-) HBsAg (+) Anti-HCV (+) HBsAg (+)/anti-hcv (+) HCV genotipi Gt 1 HCV Gt 2 HCV Gt 1&2 HCV AST ( 30 U/L) ve ALT ( 35 U/L) ve ciddi alkol tüketimi HSK gelişimi ile ilgili diğer önemli risk faktörleri Oh J-K et al. BMC Cancer 2012

8 HCV Genotip ve Alt Genotipine göre kümülatif HSK riski Kümülatif yaşam boyu (30 75 years) Hepatosellüler karsinom (HSK) riski HCV GT1b (29.7%) ile enfekte hastalarda GT1a, 2a and 2b (19.2%) enfekte hastalardan daha yüksektir. 50 Alt tip 1b Diğer alt tipler (1a, 2a, 2b) HSK için kümülatif risk (%) Kümülatif yaşamboyu (30 75 years) HSK riski = 29.7% Δ10.5% p<0.001 Kümülatif yaşamboyu (30 75 years) HSK riski = 19.2% HR 1.85 for the Reveal Study Group Yaş (yıl) Lee MH, et al. Int J Cancer 2014; 135:

9 Anti-HCV pozitif HBsAg pozitif 133 hasta analizi Aktif HCV İnaktif HBV Aktif HCV Aktif HBV Aktif HBV İnaktif HCV İnaktif HCV İnaktif HBV 49 hasta (%48) 24 hasta (%23) 15 hasta (%15) 15 hasta (%15) 12 ay izleme; 32 hastada (%31) viremi düzeylerinde belirgin dalgalanmalar +HDV infeksiyonlu hastalar 30 HBV/HDV+HCV infeksiyonlu hasta; 15 inde HBV ve/veya HCV aktivasyonu var 8 hastada dalgalanma gösteren HBV ve/veya HCV viremi düzeyleri Etnisite Asyalı hastalarda HBV baskınlığı ön planda. Raimondo et al Hepatology 2006 Nguyen et al Hepatology 2011

10 HCV+HBV İKİLİ İNFEKSİYONDA TEDAVİ Genellikle HCV tedavisi ilk hedef >%50 HCV aktif replikatif olan virus PegIFN+RBV tedavisi ile eredikasyon >%50 HBV ye de etkili (HBsAg serokonverisyonu) Yeni DAA lar ie tedavide eredikasyon >%90 HBV Tedavisinin Öncelenmesi Replikatif HBV, inaktif HCV (HCV RNA PCR -) PegIFN ve/veya NUC ile tedavi

11 Anti-HCV pozitif HBsAg pozitif 103 hasta analizi Aktif HCV İnaktif HBV Aktif HCV Aktif HBV Aktif HBV İnaktif HCV İnaktif HCV İnaktif HBV 49 hasta (%48) 24 hasta (%23) 15 hasta (%15) 15 hasta (%15) PegIFN+RBV Dikkat -HBV aktivasyonu PegIFN+RBV±NUC Dikkat -HBV cevabı? -Reaktivasyon PegIFN veya NUC Dikkat -HCV aktivasyonu? İzle -spontan klirens -reaktivasyon Raimondo et al Hepatology 2006 Liu C-J. J Gastroenterol Hepatol 2013

12 İkili HCV+HBV İnfeksiyonu: PegIFN+RBV ile C Hepatiti Tedavisi KVC24oranları ; Gt 1 %70-77, Gt 2/3 %80-85 KVC kalıcılığı ; %95-%100 arası (%97.4) İkili HBV+HCV İnfeksiyonunda hepatit C için PegIFN+RBV tedavisi ile sağlanan KVC ve KVC nin kalıcılığı (%97.4) oranları HBsAg kaybı, serokonversiyon %11 HBsAg kaybı Yılda %5 HBsAg kaybı 5 yılda %30 HBsAg kaybı 48 hafta %33, 24 hafta %25 Anti-HBs (%) %37.5 Potthof et al J Hepatol 2008 Yu ML et al. Hepatolohy 2013 Liu C-J. J Formos Med Assoc 2016

13 HCV+HBV koinfeksiyonunada kronik C hepatiti tedavisi sonuçları- İTF Tecrübesi 612 HCV hastası havuzu: 52 HBsAg (+) %8.5 28/52 hastada kronik C hepatiti tedavisi PegIFN+RBV 15 hasta SIFN+RBV 6 hasta sifn mono 5 hasta (diyaliz hastaları) 14 hastada (%50) kalıcı viral cevap (KVC) HBV infeksiyonuna etkisi HBV DNA (+) 11 hastanın 8 inde (%73) negatifleşme HBV DNA (-) 7 hastada (%25) reaktivasyon (HBV DNA +) 2 hastada HBsAg klirensi ve 1 hastada anti-hbs (+) Uyanıkoglu A et al Clin Res Hepatol Gastroenterol 2013

14 SORUN: HBV REAKTİVASYONU 1 «FDA Drug Safety Communication» (04/10/2016) HCV/HBV ikili infeksiyon: DAA ile HCV tedavisi sonrası HBV reaktivasyonu önemli bir sorundur. Fulminan hepatit, karaciğer yetersizliği ve ölüm olabilir. Faz çalışmaları sırasında HBV reaktivasyonu deneyimi atlanmıştır (HBsAg pozitif olmak çalışmadan dışlanma kriteri olduğu için) İlaç kullanım bilgileri içinde belirtilmelidir. FDA Drug Safety Communication 2016

15 ALT (U/L) HCV RNA (IU/ml) DAC+ASV Entecavir HCV RNA HBV DNA Virus saptama sınırı Kc biyopsisi HBV DNA (k/ml) Total bilirubin (mg/dl) Daclatasvir / Asunaprevir Tedavisi Sırasında HBV İnfeksiyonu Reaktivasyonu DAA Tedavisi sırasında İlk 4 haftada -HCV RNA (-) -ALT normalleşmesi 4-8 hafta içinde -HBV DNA artışı -ALT düzeyinde yükselme Dx Bazal HCV HBV Tedavisi (Hafta) Nonsirotik, naif, Gt 1b KCH: DAC+ASV tedavisi sırasında HBV reaktivasyonuna bağlı alevlenme ve ETV tedavisi 6.haftada HCV tedavisi kesiliyor, HBV tedavisi başlıyor. Takayama et al Hep Res 2016 FDA Safety Document 2016

16 DAA Tedavisi Alan 327 KCH Hastası: Akut Hepatit (Endemik bölge/ Çin: HCV+HBV %8.4, Occult HBV %12-44) Kronik HCV + HBV koinf: 10 (%3.1), Occult HBV inf. (OBI) 124 (%39.1) 30% 25% 20% 15% 30% 3/10 hasta* HBsAg (+) HR 15.0 Akut Hep 10% 5% 0% HBsAg (+) 2,10% 2,40% Occult HBV No HBV *1 er anikterik, ikterik ve fulminan hepatit 4,50% 7/317 hasta HBsAg (-) Wang C et al Clin Gastroenterol Hepatol

17 HBV Reaktivasyonu (FDA Verileri) 2 Kasım 2013 ile Temmuz 2016; 24 HBV reaktivasyon vakası Dekompanse 2 hasta ölmüş, 1 hastaya kc nakli yapılmıştır. Farklı HCV genotipleri söz konusudur. HBV infeksiyonu açısından farklı profiller HBsAg ve HBV DNA pozitif (7 hasta) HBsAg pozitif, HBV DNA negatif (4 hasta) HBsAg negatif, HBV DNA negatif, anti-hbc IgG pozitif (3 hasta) HBV serolojisi verileri yetersiz (başlangıçta) 10 hasta HCV tedavisi yapılacak her hastada; HBV serolojisi (HBsAg, anti-hbc IgG, anti-hbs), anti-hiv ve anti-hav IgG bakılmalıdır. Mevcut veya geçirilmiş HBV infeksiyonu bulgusu olan HCV hastaları DAA tedavisi ve sonrasında dikkatle izlenmelidir. FDA Drug Safety Communication 2016

18 Herpesvirus (HV) Reaktivasyonu HCV-DAA Tedavisi Sonrası LT Alıcılarında HCV-HV İlişkisi HCV-DAA Tedavisi 576 hasta -HV reaktivasyonu 10 hasta (%1.7) 7 hastada siroz 3 hasta LT alıcısı HCV (+) kontrol grup 230 hasta -HV reaktivasyonu - 10 HV reaktivasyonu: Klinik -7 Kütanöz Herpes -2 Oküler Herpes -1 Herpes Labialis 7 hasta >65 yaş, 5 hasta >70 yaş. Açıklama: HCV klirense; İmmunolojik değişiklikler; HV reaktivasyonu Parello C et al Clin Gastroenterol Hepatol 2016 Humar A et al Liver Transpl 2007

19 2 HCV-DAA TEDAVİSİ HEPATOSELÜLER KARSİNOMA İLE İLGİLİ SORUNLAR?

20 Kalıcı Viral Cevaplı HCV hastaları: Tedavi Sonrası HSK Gelişmesi 10/1999 8/209 arası 33,005 HCV Tedavisi Alan-10,817 KVC (+) hasta 30,562 py izleme -100 hastada HSK Kümülatif insidens-hsk Siroz (-) Siroz (+) Yıllık HSK insidensi %0.33 -Sirozda %1.34 HR 6.7 ->64 yaş %0.95 HR 2.1 -DM (+) HR 1.9 -Gt 3 inf HR 1.6 KVC sonrası yıllar El-Serag HB et al Hepatology 2016; 64:

21 Kanada çalışması; : 8147 hasta -PegIFN/RBV ± TPV/BOC tedavisi KVC (+) 4663 (%57) KVC (- ) 3484 (%43) Yaklaşık 6 yıl izlemede HSK insidensi KVC (+)/HSK 1.1/1000 py KVC (-) /HSK 7.2/1000 py Sirozlu hastalarda HSK insidensi KVC (+) Sirotik 6.4/1000 py KVC (- ) Sirotik 21.0/1000 py KVC anlamlı derecede daha az HSK riski KVC(+) vs KVC (-) HR 0.20 Siroz, >50 yaş ve erkeklerde HSK riski yüksek Sirotiklerde HSK HR 2.61 >50 yaş, erkek cinsiyet, Gt3 HCV bağımsız risk faktörleri Janjua NZ et al J Hepatol 2016

22 IFN suz HCV Tedavisi: Yüksek Oranda Erken HSK Nüksü Daha önce başarılı HSK tedavisi görmüş 103 hasta; DAA ile HCV tedavisi ( Çok Merkezli İspanyol Çalışması ) HSK tedavisi: RF ablasyon, TACE veya rezeksiyon ile radyolojik tam cevap Tam cevap : Rezidüel tümör yok, tümör dokusunda tam nekroz, Karekterize edilemeyen nodül yok HCV tedavisi: All Oral DAA Treatment hafta 58 hasta HSK: BCLC 0 (16 hasta), BCLC A (42 hasta), 55 hasta sirotik Ortalama 6 aylık izlemede 3 hastada ölüm 16 hastada (%28) radyolojik HSK nüksü HSK başarı ile tedavi edilmiş sirotik hastalarda beklenmedik derecede erken HSK nüksü önemli bir bulgudur. Teyid gerekir. HCV eredikasyonu her sorunu halletmiyor. Belirli hasta gruplarının küratif tedavi sonrası ciddi olarak izlenmesi gerekir. Reig M et al J Hepatol 2016

23 DAA ile tedavi edilen HCV-Siroz hastalarında erken HSK nüksü ve yeni tümör gelişimi 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 28,80% 7,60% 3,20% Total Nüks Yeni TM HSK sıklığı Çok merkezli İtalyan çalışması 334 DAA tedavisi alan HCV hastası -59 HSK tedavisi gören hasta Toplam 24 hafta takip HSK gelişmesi -Bütün grup 26/334 (%7.6) -HSK öyküsü (+) 17/59 (%28.8) -HSK öyküsü (-) 9/285 (%3.2) HSK riskini arttıran etmenler CPT B grubu İleri fibrozis derecesi Düşük trombosit sayısı Daha önce HSK olması Conti F et al J hepatol 2016

24 DAA ile HCV Tedavisi-HSK İlişkisi Diğer Çalışmalar 443 HCV-HSK (BCLC 0/A); DAA öncesi tam tedavi (İtalyan çalışması) 57 IFN (+), 58 IFN (-) tedavi alan 115 hasta analizi HSK nüksü- TTR ( time to recurrence ); Fark yok IFN (+), 1086 IFN(-) tedavi alan çok merkezli Japon çalışması HSK gelişen hasta sıklığı IFN (+) tedavi- KVC (+) hasta grubunda %3.09 (%3.01)* IFN (-) tedavi-kvc (+) hasta grubunda %7.29 (%6.23)* DİKKAT: Tedavi öncesi yaş, AFP düzeyi, trombosit sayısı, ileri fibrozis açısından IFN(-) grup aleyhine önemli farklılıklar var. *Öncesinde HSK için küratif tedavi görenler çıkarıldığında Petta et al Aliment Pharmacol Ther 2016 Toyoda et al J Viral Hep 2016

25 DAA ile HCV Tedavisi: HSK nüksüne etkisi yok! The ANRS collaborative study group on HCC Fransa DAA ile tedavi edilen 6000 hastalık havuz; 267 HSK tedavisi almış hasta; 78 i tedavisiz, 189 u DAA tedavisi sonrası izlenmiş HSK nüks sıklığı sırasıyla 0.66/100 ve 0.73/100 person-months CirVir cohort Sirozlu HSK tedavisi almış 79 hasta; 66 tedavisiz, 13 DAA tedavisi HSK nüksü sıklığı sırasıyla 1.73/100 ve 1.11/100 person-months Cupilt Trial : 314 (HSK+) LT alıcısı; Post LT DAA tedavisi -70 ayda 7 nüks (%2.2) The ANRS Study, J Hepatol 2016

26 Pre-transplant HCV-DAA Tedavisi Posttransplant Hepatoselüler Karsinoma (HSK) Nüksü 112 HCV-HSK vakası; Transplantasyon listesinde (Mayo Klinik) 28/112 (%25) pre-lt DAA tedavisi almış 81 inde (%72) kadaverik karaciğer nakli (%99 Milan içi). Pre-LT DAA tedavili grupta HCV nüksü 9/18 (%50) Kontrol grubunda HCV nüksü 63/3 (%100) Pre-LT DAA tedavi grubu Kontrol grubu Posttransplant HSK nüksü 5/18 (%28) / 4 ü ilk 6 ayda 6/63 (%10) / 2 si ilk 6 ayda DAA alan grupta HSK nükslü 5 hastada da ekstrahepatik odak pozitif (Hepsi Milan kriterleri içinde hastalar) Yang JD et al J Hepatol 2016

27 HCV Eredikasyonu - Tedavi Rejimi Yeni HSK gelişmesi / HSK Nüksü İlişkisi: ÖZET HCV kürü HSK riskini sirozlu hastada %75 azaltır (Yılda <%1) BCLC 0/A HSK; küratif tedavi- nüks görece sık (ilk yılda %30) HSK riski açısından tedavi tipini tartışmak artık gereksizdir DAA alanlarda görece yüksek HSK gelişmesi veya nüks eşlik eden (yandaş) faktörlerle ilişkilidir. Diğer mekanizmalar araştırılmalıdır. İlerlemiş fibroz ve sirozu olan hastalar (+dekompanse siroz) İleri yaş, erkek cinsiyet, alkol tüketimi, obesite, DM, sigara HSK için önemli risk faktörleridir. SONUÇ: Ne kadar erken tedavi, o kadar yüksek (%100 e yakın) ve kalıcı başarı ve sağlıklı yaşam.. D Ambrasio et al Int J Mol Sci 2015

28 3 HCV-DEKOMPENASE SİROZ DAA TEDAVİSİ-SORUNLAR Verdin icterus

29 HCV-Dekompanse Sirozda Tedavi Kc hast-ölüm/lt KVC(+) %0 KVC(-) %19 Kontrol %30 months 1) 66 hasta pifn a2b+rbv/24 hafta; 27 hasta (%41)* - TSC ve KVC %83-%44 (Gt 2/3), %30-%7 (Gt 1/4) 2) 63 kontrol hastası (1 ve 2: CTP B %67-%71, C %30-%23) Tedavinin ilk 6 ayında; Tedavi gr. Kontrol gr. -Mortalite 5 4 -İnfeksiyon Assit, kanama, ensef. benzer oranlarda *PegIFN a2b 1.0 ug/kg/hafta, RBV mg/gün 75 hasta PegIFN a2b+rbv tedavisi/6 ay KVC (+): 24 hasta (%32) -Gt 1/4; 7 (%16), Gt 2/3; 17 hasta (%55) Sağkalım süresi -KVC (+) - 73 ay, -KVC (-) -53 ay (p<0.004) Iacobellis A et al J Hepatol 2007, Clin Gastroenterol Hepatol 2011

30 HCV-Dekompanse Siroz; DAA Tedavisi ile KVC oranları 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 91% 92% 92% 86% 81% 79% CTP grupları 50% DKS (B+C) DKS B DKS C 35/43 5/10 190/207 Solar 2 Ally 1 Astral 4 LDV/SOF±RBV SOF+DAC+RBV SOV/VEL±RBV Curry MP et al N Eng J Med 2015 Manns M et al Lancet Infect Dis 2016 Poordad F et al. Hepatology 2016

31 HCV-Dekompanse Siroz: DAC+SOF+RBV Tedavisi ile Klinik Düzelme MELD Purgatory? MELD Limbo Çok Merkezli Avrupa Çalışması (ELITA) 103 LT adayı; DAA tedavi -İnaktivasyon %30 - Delisting %20 Poordad F et al. Hepatology 2016 Belli LS et al J Hepatol 2016

32 Dante s Purgatorio (MS1300)

33 HCV-Dekompanse Siroz; DAA Tedavi Sonuçları: English Expanded Access Program (EAP)Data 406 DAA tedavisi (12 hafta); (CPT %73 B, %10 C, %17 dekompansasyon öyküsü) LDV/SOF±RBV (18/228) ve SOF/DAC±RBV (11/149) Gt (%49), Gt (%42) ve diğerleri 37 (%9) 317 hastada KVC (%78), 89 KVC(-) / 53 virological failure 15 aylık izlemede; 406 hastada 40 (%10) ölüm ; 9/317 KVC (+) hasta %3 31/89 KVC (-) hasta %35 HSK gelişmesi/nüksü (15 ayda) 317 KVC (+) 17 HSK* % KVC (-) 10 HSK % Kontrol 11 HSK %4.2 (ilk 6 ayda) *15 de novo, 2 recurrence Cheung MCM et al J hepatol

34 Fig. 2 İlk 6 ayda tedavi edilen ve edilmeyen DKS de HSK riski açısından anlamlı fark yok Tedavi alan ve KVC (+) olan DKS de HSK riski KVC (-) olan Hastalara göre anlamlı Derecede daha az (p<0.02). Cheung MCM et al J hepatol

35 DAA tedavisi ile KVC sağlanan Fig. HCV-DKS 3 hastalarında komplikasyonlar, transplantasyon ve ölüm gelişmesi sıklığı KVC +) KVC (-) Sayı Dekompansasyon %16 %29* OLT %12 %8 HSK %5.4 %11.2 Ölüm %2.8 %34.8 Dekompansasyon, HSK, sepsis, hospitalizasyon, karaciğer nakli ve ölüm *0-6 ay izleme, diğerleri 0-15 ay için Journal of Hepatology , DOI: ( /j.jhep ) Cheung MCM et al J hepatol

36 HCV-DKS için DAA Tedavisi: İngiliz Tecrübesi DAA ile tedavi %80 KVC sağlar. KVC; daha az komplikasyon ve daha iyi prognoz HSK gelişimi olumsuz etkilenmez (nüks/ de novo ) Uzun süreli (>6 ay) izlemede HSK sıklığı azalır. KVC (+): Sağkalım anlamlı derecede yüksek KVC; Hastaların önemli bir kısmında MELD skorunda iyileşme ile briliktedir. KVC (-) olanlarda bütün parametreler olumsuz. Daha etkili ilaçlarla daha olumlu sonuçlar Cheung MCM et al J hepatol 2016 Foster GR et al J hepatol 2016

37 Dekompanse Sirozda DAA Tedavi; KVC ye Etkili Klinik ve Viral Özellikler 42 Hastada (35 Child B, 7 Child C) 12 hafta SOF/SIM ± RBV Tedavisi (Retrospektif Çalışma) KVC: Negatif Etki MELD 20 T bil 2.5 Tromb. < Tedavi cevapsız Genotip 1a Modi AA et al Liver Transpl 2016

38 Mortality in hepatitis C patients who achieve a sustained viral response compared to the general population İskoçya. KVC (+) Bütün Hastalar (1824 kişi) Siroz Tanısı Almamışlar (1717 kişi) Beklenen 42 ölüm Gözlenen 78 ölüm Beklenen 37 ölüm Gözlenen 58 ölüm SMR: 78/42: 1.86 (%95 CI ) SMR: 58/37: 1.55 (%95 CI ) Araştırılan ölüm sebepleri: 1)primer kc kanseri, 2)Diğer kc problemleri, 3)İlaca (+Alkol)bağlı, 4) Diğer sebepler (kaza, intihar vb), 5) kc dışı kanse, 6) Kardiyovasküler, 7)Diğerleri Beklenen ölüm (SMR: 1.0): Hastalarla benzer yaş, cinsiyet ve zaman dilimine sahip genel popülasyonda saptanan ölüm oranı. CI: Confidence Interval Innes H et al J hepatol 2016

39 Ölüm sebebpleri için ayrı ayrı SMR oranları 1) Primer Kc Kanseri 2) Alkol/uyuşturucu Innes H et al J hepatol 2016

40 HCV-Karaciğer Nakli Adayı Hastalar DAA Tedavinin Zamanlaması (Solar 1, 2 çalışmaları) Chhatwal J et al Hepatology 2017

41 Chhatwal J et al Hepatology 2017

42 HCV-Karaciğer Nakli Adayı Hastalar DAA Tedavinin Zamanlaması Karaciğer Nakli Öncesi DAA ile HCV Tedavisi MELD skoru 25 (23-27 arası) olan hastalarda Canli Vericili Karaciğer Nakli Hastalarında Karaciğer Nakli Sonrası Erken DAA ile HCV Tedavisi MELD skoru >25 olan hastalarda (post-lt 3-6 ay) Transplant adayı olan HSK lı hastalarda Njei B et al Aliment Pharmacol Ther 2016 Chhatwal J et al Hepatology 2017

43 DAA ile HCV TEDAVİSİ: ÇÖZÜM BEKLEYEN SORUNLAR Bugün için HCV RNA (+) ve genotipi bilinen ve MELD skoru<25 olan Yarın sadece HCAg + olan ve beklenen yaşam süresi >12 ay olan herkesi ulaşılabilir PERFECTOVIR ile tedavi edersek cennetteyiz diyebiliriz. Alkolizm/IV uyuşturucu ve diğer günahları olanları Dante arafta (Dante nin Purgatoria sı) bekliyor olacak

44 PORT of PURGATORIA Dikkatiniz için teşekkürler.